UNIV. VLADIMIR VARGASDOCENTE: Dr. JUAN CARLOS PEREYRAUNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMONFACULTAD DE MEDICINA DR. AURELIO MELEAN

DEFINICIONPresencia de sangre en el espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular.

Epidemiologia

ETIOLOGA Y PATOGENIA.TraumticosEspontneos: AneurismasEl 80% por ruptura de la arteria comunicante anterior. Otras zonas son: la arteria comunicante posterior, la bifurcacin de la arteria cerebral media y la porcin ms distal de la arteria basilar. 20% son debidos a aneurismas mltiples

ANEURISMASSe denominan tambin aneurismas en cerezaSe localizan en las ramificacionesSe forman por defectos en el desarrollo de las tnicas media y elstica.Destruccin focal de la membrana elstica interna por fuerzas hemodinmicasTamao variableSu forma es variable

Factores de Riesgo de RupturaTamao del aneurisma. Aneurismas mltiplesLa localizacin. Los aneurismas sintomticos.La edad del paciente El tabaco y la hipertensin arterial Enfermedades sistmicas: poliquistosis renal, sndrome de Marfan, displasia fibromuscular, enfermedad de clulas falciformes y coartacin de aorta

Otras causas de hemorragia subaracnoideaRotura de una malformacin arteriovenosa (sospechar en pacientes jvenes, en la 2-4 dcadas de la vida)Anticoagulantes Embolismo por endocarditis Infecciones del sistema nervioso central.Tumores Cocana

CLNICA.Los sntomas y signos resultan de su expansin o su ruptura.En funcin de la localizacin

CLINICA1) Afectacin de tercer par con midriasis arreactiva en aneurismas de comunicante posterior, cerebral posterior o cerebelosa anterosuperior. 2) Oftalmopleja, afectacin de rama oftlmica del V par y cefalea retroocular en aneurismas del seno cavernoso.3) Afectacin de campo visual en aneurismas de la porcin supraclinoidea de la arteria cartida interna.

CLINICALa forma de presentacin ms frecuente es la que se deriva de la ruptura del mismo. Lo mas comn es que el paciente refiera: Cefalea sbita de gran intensidad. Rigidez de nuca Nuseas y vmitos. Fotofobia y la letrgica. En el momento de la ruptura, cerca de la mitad de los pacientes pierde transitoriamente la conciencia

CLINICAFondo de ojo se puede objetivar papiledema y hemorragias subhialoideas. No son frecuentes los sntomas focales, salvo la mencionada afectacin potencial de pares craneales. Puede existir una clnica de cefalea centinela, debido a pequeos sangrados subaracnoideos o dentro de la pared de la malformacin

CLASIFICACIONTienen valor pronstico. La ms utilizada es la de la World Federation of Neurologic Surgenos (WFNS), que proporciona un estadiage en funcin de:Nivel de conciencia. Presencia o no de focalidad neurolgica.

PRONSTICO.Es una patologa de alta mortalidad; alrededor del 50% fallecen. La mortalidad dentro de los primeros das es del 10%.La morbilidad es muy alta, la tercera parte de los pacientes que sobreviven van a tener secuelas neurolgicas moderadas o graves.Edad mayor de 70 tienen un peor pronstico.

DIAGNSTICO.TC sin contraste: Revela sangre en las cisternas basales en >95% de los casos dentro de las primeras 48 horas. La distribucin de la hemorragia subaracnoidea en la TC sin contraste puede sugerir la localizacin del aneurisma. El angioTC es una prueba emergente que se est utilizando para detectar aneurismas con una alta sensibilidad.

DIAGNOSTICOPuncin lumbar. Est indicada cuando la TC es negativa y existe una fuerte sospecha clnica.La presencia de xantocroma se detecta en todos los casos a partir de las 12 horas. La puncin traumtica se diferencia de la HSA por aclaramiento del LCR en la prueba de los tres tubos, y por la formacin de cogulo.

DIAGNOSTICOAngiografa de cuatro vasos. Debe incluir los sistemas carotdeos y vertebrobasilar, dada la elevada incidencia de aneurismas mltiples. Sus objetivosDefinir la localizacin y morfologa del aneurisma Identificar otros posibles aneurismas no rotos Delinear los vasos adyacentes al aneurisma y valorar el grado de vasoespasmo. Si la angiografa no revela ningn aneurisma, debera ser repetida en 2-3 semanas

DIAGNOSTICOResonancia magntica. Su papel es muy limitado.La angioRM es una prueba indicada como mtodo de screening en pacientes de alto riesgo de tener un aneurisma

COMPLICACIONES.Mdicas. La hiponatremia (ms frecuente); se produce entre el 4 y 10 da y suele ser debido a un sndrome pierde-sal por liberacin del pptido natriurtico.Estimulacin simptica, (arritmias cardacas). Isquemia subendocrdica y reas de necrosis miocrdica focalDeterioro de la funcin cardaca y edema pulmonar.

COMPLICACIONESNeurolgicas. Hidrocefalia Resangrado por ruptura del aneurisma Vasoespasmo cerebral con isquemia.

HIDROCEFALIAPuede desarrollarse de forma aguda en las primeras 24 horas debido a que la sangre impide la normal circulacin de lquido cefalorraqudeo. Tx: Colocacin de un drenaje ventricular externo Un descenso rpido de la presin intracraneal est asociado con un mayor riesgo de resangrado.

Resangrado.Se postula que es debido a la ruptura del cogulo perianeurismtico. El 20% de los pacientes presenta resangrado en las primeras dos semanas, un tercio en el primer mes y el 50% dentro de 6 mesesExisten dos picos de incidencia a las 24 hrs y a la semana. Tiene una mortalidad del 75% y es ms frecuente en mujeres. Excluir el aneurisma de la circulacin general por va endovascular o mediante ciruga

VasoespasmoEs la principal causa de morbimortalidadSe desarrolla lentamente en horas o dasSe presenta entre el 4-12 da postsangradoSe debe a la presencia de sangre alrededor de las arteriasEn la profilaxis del vasoespasmo se utiliza un antagonista del calcio, el nimodipino 60mg VO cada 4 Horas.

TRATAMIENTO DE VASOESPASMOUna vez establecido el vasoespasmo, la principal lnea de tratamiento es la denominada terapia triple H. Los objetivos de esta terapia son:Aumentar la presin de perfusin cerebralMejorar la microcirculacin cerebral por medio de una disminucin de la viscosidad sangunea. Angioplastia transluminal percutnea

Tratamiento de la hemorragiaObjetivos principales son:Prevenir el resangrado y el vasoespasmo. Habitacin tranquila, con reposo absoluto en cama y la cabeza elevada 30 grados. Llevar un control estricto de la tensin arterial. Evitar el estreimiento y los vmitos. El paciente debe recibir una analgesia importante.Nimodipino para profilaxis del vasoespasmo.

Tratamiento del aneurismaDos procedimientos cuya finalidad ltima es excluir el aneurisma de la circulacin cerebralEmbolizacin por va endovascular Craneotoma con clipaje quirrgico. En los pacientes con buena situacin neurolgica (grados I-III), los aneurismas suelen tratarse de manera precoz (dentro de los primeros 4 das)Si la situacin neurolgica es desfavorable (grados IV-V), es aconsejable manejarlos de manera diferida (a partir de los 10 das).

RESUMENLa sucesin clnica de: cefalea intensa repentinaPreservacin relativa del conocimientoCon pocos signos de focalizacinRigidez de cuelloDx: 1.- TAC sin contraste 2.- Puncin lumbar Tx: 1.- Profilaxis con nimodipino 2.- prevenir complicaciones. 3.- Tratar la causa subyacente.