ACUSE DE RECIBO · acuse de recibo declaracion de situacion patrimonial de inicio i x i conclusion...

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ACUSE DE RECIBO DECLARACION DE SITUACION PATRIMONIAL DE INICIO I X I CONCLUSION DE CARGO D CARGO QUE DECLARA: 'DE fuBu CA 4 Ol f""uS\ON AYUNTAMIENTO Y/0 DEPENDENCIA: C. PNDLEs 'RoeM:S ..$&.JQ{Ec.. Presente. Nlorelos AREA EXCLUSIVA PARA SELLO DE RECEPCION Se hace constar que con esta fecha se recibi6 su declaraci6n de situaci6n patrimonial, en cumplimiento a lo previsto en el articulo 133 bis; articulos 27 fracci6n XI, 77 fracci6n I y Ill de Ia Ley Estatal de Respon$abilidades de lqs servidores publicos; articulo 177 de Ia Ley Organica Municipal del Estado de More los; articulo 10 fracci6n XXI de Ia Ley de Fiscalizaci6n Superior del Estado de Morelos; articulos 52, 53 y 57 del Reglamento interior de Ia Auditoria Superior de Fiscalizaci6n. Por acuerdo de esta Auditoria Superior de Fiscalizaci6n del Congreso del Estado, acusamos de recibido su declaraci6n, formando parte del expediente a su nombre que obra en esta Auditoria. ATENTAMENTE AUDITORiA SUPERIOR DE FISCALIZACI6N DEL CONGRESO DEL ESTADO ESTE ACUSE DE RECIBO SOLAMENTE SERA VALIDO EN ORIGINAL Y CUANDO OSTENTE EL SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA RECEPCION

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ACUSE DE RECIBO

DECLARACION DE SITUACION PATRIMONIAL

DE INICIO I X I CONCLUSION DE CARGO D CARGO QUE DECLARA:

'DE fuBu CA 4 Olf""uS\ON

AYUNTAMIENTO Y/0 DEPENDENCIA:

C. PNDLEs 'RoeM:S ..$&.JQ{Ec.. Presente.

Nlorelos

AREA EXCLUSIVA PARA SELLO DE RECEPCION

Se hace constar que con esta fecha se recibi6 su declaraci6n de situaci6n patrimonial, en cumplimiento a lo previsto en el articulo 133 bis; articulos 27 fracci6n XI, 77 fracci6n I y Ill de Ia Ley Estatal de Respon$abilidades de lqs servidores publicos; articulo 177 de Ia Ley Organica Municipal del Estado de More los; articulo 10 fracci6n XXI de Ia Ley de Fiscalizaci6n Superior del Estado de Morelos; articulos 52, 53 y 57 del Reglamento interior de Ia Auditoria Superior de Fiscalizaci6n.

Por acuerdo de esta Auditoria Superior de Fiscalizaci6n del Congreso del Estado, acusamos de recibido su declaraci6n, formando parte del expediente a su nombre que obra en esta Auditoria.

ATENTAMENTE AUDITORiA SUPERIOR DE FISCALIZACI6N

DEL CONGRESO DEL EST ADO

ESTE ACUSE DE RECIBO SOLAMENTE SERA VALIDO EN ORIGINAL Y CUANDO OSTENTE EL SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA RECEPCION

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Lll LEGISLAT\IRA f'JilfWill lftW

DECLARACION DE SITUACI6N PATRIMONIAL

INICIO 0 CONCLUSI6N DEL CARGO D AYUNTAMIENTOY/0 DEPENDENCIA At\s.)N}f?rt'\\ eNID QC

C. AUDrTORIASUPERIOR DE FISCAUZACI6N DEL CONGRESO DEL EST ADO BAJOPROTESTA DE DECIRVERDAD YEN CUMPLIMIENTOA LO PREVISTO EN LOS ARTICULO$ 27 FRACCION XI, 75 Y n FRAOCION I Ylll DE LA LEY ESTATAL DE RESPONSAB/UDADES DE LOS SERVIOORES PUBUOOS, PRESENTO ANTE US TED Ml DE CLARA CION DE SITUACION PATRIMONIAL.

6· DATOS GENERALES )

AREAEXCLUSIVA PARA SELLODE RECEPCION

APELLIDO PATERNO EDAD 13151

ESTADO CIVIL ------=-----

APELLIDO MATERNO 10 '7 1 0 \ 1'.) I o.l 5{MEXo°F) ll"\l FECHA DE NACIMIENTO I I _] _ u _ DIA MES ANO

NOMBRE{S) _ _ NACIONALIDAD t-1\G)(\(.:t)NQ

GRADO MAXIMO DE ESTUDIOS, {En caso de tener grado universitario, favor de indicar Ia especialidad)

l-\c:,Gf\\C\AWt?A oc. Dls§9o , T(njLQ EN }{ZA.Ml\"G LUGAR DE NACIMIENTO {MUNICIPIOJESTADO)

IOLVCD- Eo11?C9 oc REG. FED. DE CONTRIB. 1-0\CQ..AVE

I . I

DOMICILIO PARTICULAR (CALLEY NUMERO)

C.P.

I I LADA TELEFONO PARTICULAR

I I

FOTO

CURP : CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION

. I I I

COLONIA

MlJIIICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

CORREO ELECTRONICO PERSONAL .

FIRMA DEL DECLARANTE

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DATOS DEL CARGO)

CARGO QUE VAADESEMPENAR 6 QUE CONCLUYE

FECHA DE INICIOO CONCLUSI6N DEL CARGO

101\ 101'2.1\ 13 1 DIA MES ANO

Q\(?.€gc:Q. DC \M.A§&l 'Q0C$.-\CA DEPENDENCIA6AYUNTAMIENTO

AuvNTI;?.M\eN\0 oe Cc..YEJZNP+-((::>..Cf.:>. I

AREA DE ADSCRIPCI6N

ex; DOMICILIO OFICIAL (CALLEY NUMERO) COLONIA

fficr\C(.,i.l'-lfA l\)o. ' l_ l3 C.P.

16 (l..10101DI MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

(Y\CQ.-ELOS LADA TELEFONO OFICIAL CORREO ELECTR6NICO OFICIAL

0· INGRESOS ) NOTA: ANOTAR CANTIDADES SIN CENTAVOS

A) REMUNERACION MENSUAL NETO DEL DECLARANTE I c I \ I & I z G I (A note Ia suma de sue/dos, honorarios, compensaciones, gratificaciones, bonos y otras prastaciones que reciba de manera mensual) ....... $ I

B)OTROSINGRESOSNETOS $ ID ,o 1010 1010 1 (Detallar en Ia secci6n 11 OBSERVACIONES) .................................................... ........ .. ................................................ ................. .

C) INGRESOS MENSUAL NETO DEL DECLARANTE SUMA (A+ B) ...................................................................................... $10 I\ I 812 1-61 D> INGREsos MENsuAL NEro DEL coNvuGE v1o DEPENDIENrEs .................................................................................... $ IC ,o,o 1-o 1 o ,a 1

SUMA (C + D) ........................................................................................................................................................................... $ p I \ IB 1'- l'i I bl

BIENES MUEBLES ) Deber(J anotar Ia clave y el valor del bien mueble que pose a at momento de causar ALTA o BAJA en el cargo.

CLAVE: (1) Menajetotal de casa (articulos del hogar) (2) Joyas. bienes suntuarios y obras de arte (3) Maquinaria (4) Semovientes (ganado y aves) (5) Otros no comprendidos (detallar en Ia parte de aclaraciones)

DEL DECLARANTE

CLAVE VALOR DEL BIEN MUEBLE

[QJ $ IC>IOIOIOIOIO IO IQIOI [Qj $ lo 101olo10 ICIOIO IOI

llli $ ldiOIOIOIDIOI010161

IQJ $ lo loiOIOIOioi OIO IOI

2

DEL C6NYUGE ylo D EPENDIENTES

CLAVE VALOR DEL BIEN MUEBLE

[QJ $ lo IOOIOIOiolololol

IQJ $ IOIO IOIQI016Ioi0IOI

LQJ $ lo IDIOIOIOIOIOIOIOI [Qj $ IOIOIOIOIOIOIOIOIOI

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@. VEHiCULOS ) [2gNINGUNO

CLAVE: (C) Compra (V) Venia (D) Donaoi6n (H) Herencia o Legado (5) Olro especifique

PLACAS FECHA DE OPERACI6N DIA ME$ ANO

CLAVE MARCA I TIPO DE VEHICULO MODELO

u ID 10 IO 10 IO!OI NoDE SERlE NoDE MOTOR ENTIDAD FEDERATIVA MONTO DE LA OPERACI6N

$ 101010io!DI{)I0 1010I

PLACAS FECHA DE OPERACI6N DIA ME$ ANO

CLAVE MARC A I TIPO DE VEHiCULO MODELO

u IDIOIOIOIOIOI No DE SERlE NoDE MOTOR ENTIDAD FEDERATIVA MONTO DE LA OPERACI6N

$ k=> IOIOioiOioiDIDI

PLACAS FECHA DE OPERACI6N OIA MES ANO

CLAVE MARCA I TIPO DE VEHICULO MODELO

u r:> P lo 1o1o 101 No DE SERlE NoDE MOTOR ENTIDAD FEDERATIVA MONTO DE LA OPERACI6N

$ ICIC10IOIC>IOI0190I

PLACAS FECHA DE OPERACI6N DIA MES Al'lO

CLAVE MARCAI TIPO DE VEHlCULO MODELO

u 1610101010101 NoDE SERlE NoDE MOTOR ENTIDAD FEDERATIVA MONTO DE LA OPERACI6N

$ IO!CidOID !dOIOIOI

PLACAS FECHA DE OPERACI6N DIA ME$ ANO

CLAVE MARCAITIPO DE VEHICULO MODELO

u blolo!C)IOIOI NoDE SERlE NoDE MOTOR ENTIDAD FEDERATIVA MONTO DE LA OPERACI6N

$ b P !C>Iololo loiOIO I

PLACAS FECHA DE OPERACI6N DIA MES Al'lO

CLAVE MARC A I TIPO DE VEHiCULO MODELO

u b lolo1olo1ol NoDE SERlE NoDE MOTOR ENTIDAD FEDERAl IVA MONTO DE LA OPERACI6N

$ loiOIOIOIOIOIOIOIOI

3

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BIENES INMUEBLES)

CLAVE: FORMA DE OPERACION (1) Casahabitaci6n (2) Departamento (3) Terrano (4) Local Industrial/ comercial (5 ) Rancho (6) Granja (7) Bodega (8) Otro especifique

(C) Compra (CC) Compra a Credito (D) Donaci6n (H) Herencia

CLAVE FORMA DE FECHA DE OPERAC16N OPERACION DIA MES ANO

DATOS DE INSCRIPCI6N ANTE EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE)

UBICACION DEL INMUEBLE CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, EST ADO, MUNICIPIO Y C.P.

CLAVE FORMA DE FECHA DE OPERACI6N OPERACI6N DIA MES ANO

l.Q.l I.QJ I01olo10I010l

DATOS DE INSCRIPCI6N ANTE EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE)

UBICACION DEL INMUEBLE CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, EST ADO, MUNICIPIO Y C.P.

CLAVE FORMA DE FECHA DE OPERACI6N OPERACI6N DIA MES ANO

lQJ I£J I o 1o I o1o lo 101

DATOS DE INSCRIPCION ANTE EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE)

UBICACION DEL INMUEBLE CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, EST ADO, MUNICIPIO Y C.P.

CLAVE FORMA DE FECHA DE OPERACI6N OPERACI6N DIA MES ANO

DATOS DE INSCRIPCION ANTE EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE)

UBICACION DEL INMUEBLE CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, EST ADO, MUNICIPIO Y C.P.

CLAVE FORMA DE FECHA DE OPERAC16N OPERACI6N DIA MES ANO

I_QJ loiOIQIOiolol

DATOS DE INSCRIPCI6N ANTE EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE)

UBICACION DEL INMUEBLE CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, ESTADO, MUNICIPIO Y C.P.

4

SUPERFICIE TERRENO

m2

SUPERFICIE TERRENO

m2

SUPERFICIE TERRE NO

m2

SUPERFICIE TERRENO

m2

SUPERFICIE TERRENO

m2

TITULAR (1) Declarante (2) C6nyuge o concubina(o) (3) Dependiente (4)Ambos (5) Otro

SUPERFICIE CONSTRUIDA

m2 TITULAR

VALOR DEL BIEN MUEBLE

$ IOIOicloiOIOIOIOid

SUPERFICIE CONSTRUIDA

m2 TITULAR

VALOR DEL BIEN MUEBLE

SUPERFICIE CONSTRUIDA

m2 TITULAR

VALOR DEL BIEN MUEBLE

$ IO!ololo!OIOIO !O!d

SUPERFICIE CONSTRUIDA

m2 TITULAR

VALOR DEL BIEN MUEBLE

$lop lo lo iOiolclolol

SUPERFICIE CONSTRUIDA

m2 TITULAR

VALOR DEL BIEN MUEBLE

$ l6 1o1olo 10 1olo 1010

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INVERSIONES BANCARIAS) gjNINGUNO

NOTA: DEBERAANOTAR ELSALDO DE SU CUENTAQUE POSEAAL MOMENTO DE CAUSARALTAO BAJA.

CLAVE: TITULAR (1) Cheque (2)Ahorro (3) Valoros (4) Bonos (5) Acciones (S)OIIo espedfique (1) Oedarante (2) C6nyvge o concubina(o) (3) Dependiente (4)Ambos (5) Otro

CLAVE NUMERO DE CUE NTA FECHA DE APERTURA INSTITUCION DIA MES AfiO

bploclool MONEDA (PESO, DOLAR, EURO, ETC)

LA INSTITUCION DDNDE TIENE SU INVERSION ES DE NACIDNALIDAD k:2J MEXICANA IQl EXTRANJERA

----------------------------TITULAR SALOO

$ lo IOIOioiOIC>Ioplcj

CLAVE NUMERD DE CUENTA FECHA DE APERTURA INSTITUCI6N DIA MES AND

lOP IOIObiOI MONEDA (PESO, DOLAR, EURO, ETC)

LA INSTITUCION DDNDE TIENE SU INVERSION ES DE NACIONALIDAD lQJ MEXICANA EXTRANJERA

----------------------------TITULAR SALDD

CLAVE NUMERO DE CUENTA FECHA DE APERTURA INSTITUCION DIA MES AND

IOIOIO!OIO!OI MDNEDA (PESO, DOLAR, EURD, ETC)

LA INSTITUCION DDNDE TIENE SU INVERSION ES DE NACIONALIDAO l.QI MEXICANA [.Qj EXTRANJERA

-----------------------------TITULAR SALDO

CLAVE NUMERO DE CUENTA FECHA DE APERTURA INSTITUCION DIA MES ANO

ld6l o lololol MONEDA (PESO, DOLAR, EURO, ETC)

LA INSTITUCION DDNDE TIENE SU INVERSION ES DE NACIONALIDAD [QJ MEXICANA IQ1 EXTRANJERA

-----------------------------TITULAR SALDO

LaJ --------------- $loloPIOIOiololold

CLAVE NUMERO DE CUENTA FECHA DE APERTURA INSTITUCION DIA MES AND

loploblot;:>l MDNEDA (PESO, DOLAR, EURO, ETC)

LA INSTITUCION DON DE TIENE SU INVERSION ES DE NACIONALIDAO l.oJ MEXICANA lQj EXTRANJERA

----------------------------TITULAR SALDO

I1Ll ---------------

5

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8. OTROS (NEGOCI6S, EMPRESA, BUFETE, ETC.) IR) NINGUNO

TITULAR (1) Oeclarante (2) C6nyuge o concubina(o) (3) Oependiente (4)Ambos (5) Otro especifique

TIPO DE INVERSION (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.) RAZ6N SOCIAL DE LA INVERSI6 N UBICACI6N

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO 0 INVERSI6N MUNICIPIO

VALOR INICIAL DE LA INVERSI6N VALOR ACTUAL

ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR u ___ _ MONEDA (PESO,

D6LAR, EURO, ETC) % PARTICIPACI6N FECHA DE OPERACI6N

DIA MES AND

$I0IOIOIOIOIOI OQid $IO!OI616 IOIOioo lol __________ lololoo bioi

TIPO DE INVERSI6N (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.) RAZON SOCIAL DE LA INVERS16N UBICACI6N

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO 0 INVERSI6N MUNICIPIO

VALOR INICIAL DE LA INVERSI6N VALOR ACTUAL

ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR

u ____ _ MONEDA (PESO,

D6 LAR, EURO, ETC) % PARTICIPACI6N FECHA DE OPERACI6N

DIA MES MD

$ 10 10 10 k) IO 161 0101oj $IOIOI'OioiOICbiOid __________ boiO'IOIOiol

TIPO DE INVERSION (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.) RAZON SOCIAL DE LA INVERSI6N UBICACI6N

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO 0 INVERSION MUNICIPIO

VALOR INICIAL DE LA INVERSI6N VALOR ACTUAL

ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR u ____ _ MONEDA (PESO,

D6LAR, EURO, ETC) % PARTICIPAC16N FECHA DE OPERACI6N

DIA MES AND

$IOIOIOiolololololol __________ lololoiOioiOI

TIPO DE INVERSI6N (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.) RAZ6N SOCIAL DE LA INVERSI6 N UBICACI6N

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO 0 INVERSI6 N MUNICIPIO

VALOR INICIAL DE LA INVERSI6N VALOR ACTUAL

ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR u ____ _ MONEDA (PESO,

DOLAR, EURO, ETC) % PARTICIPAC16N FECHA DE OPERACION

DIA MES AND

$ IOIOIDb iDioloiOd $IOIOIOIOIOioiOIO IOI __________ IOIOI OIO iolol

TIPO DE INVERSI6N (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.) RAZ6N SOCIAL DE LA INVERSI6N UBICAC16N

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO 0 INVERSI6N MUNICIPIO

VALOR INICIAL DE LA INVERSI6N VALOR ACTUAL

ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR u ___ _ MONEDA (PESO,

D6LAR, EURO, ETC) % PARTICIPACI6N FECHA DE OPERACI6N

DIA MES AND

$10 101olo 101 ol61 o 1ol $IO IOIOIOIOIO lop lnl __________ I610 ioo lopl

6

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GRAVAMENES 0 ADEUDOS)

(1} Credito hipotecario (2} Prestamo (3} Compras a credito (4) Embargos (5) • de credito (6) Otro especifique (7) Autofinanciamiento TITULAR (1) Declarante (2) C6nyuge o concubina(o) (3) Dependiente (4)Ambos (5) Otro

CLAVE NUMERO DE CREDITO 0 TARJETA FECHA EN EL QUE

ADQUIERE EL ADEUDO INSTITUCI6N OACREEDOR

DNINGUNO

PLAZOAPAGAREN

1M PORTE TOTAL DEL CREDITO

I DIA I ME$ I ANO I Z IS O[l. i 13 SALDO A LA FECHA DE LA

DECLARACI6N

____ l 161 ANos I TITULAR

51 SU ADEUDO 0 GRAVAMEN ES POR CREDITO HIPOTECARIO, EMBARGO 0 COMPRAA CREDITO DE UN INMUEBLE, DEBE ESPECIFICAR EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD.

CLAVE NUMERO DE CREDITO 0 TARJETA FECHA EN EL QUE

ADQUIERE ELADEUDO INSTITUCI6N 0 ACREEDOR PLAZOAPAGAR EN

u I DIA I MES I Aflo I ------------ .olc.ob .o r:s.

IMPORTE TOTAL DEL CREDITO SAL DO A LA FECHA DE LA DECLARACI6N

--------------1 MESES 161 ANOS I TITULAR

$1 O!O!OIDIO!Oio161ol $IO 161oiDIOIC>IOIOPI !Ql _____ _ $1 SU ADEUDO 0 GRAVAMEN ES POR CREDITO HIPOTECARIO, EMBARGO 0 COMPRA A CREDITO DE UN INMUEBLE, DEBE ESPECIFICAR EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD.

CLAVE NUMERO DE CREDITO 0 TARJETA FECHA EN EL QUE

ADQUIERE EL ADEUDO INSTITUCI6N 0 ACREEDOR PLAZOAPAGAR EN

u I DIA I ME$ I ANO I ------------

IMPORTE TOTAL DEL CREDITO SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACI6N

--------------1 MESES 161 ANOS I TITULAR

$lole>!OIO!o!ob!Oid $lolo loloblolobld rnJ _____ _ $1 SU ADEUDO 0 GRAVAMEN ES POR CREDITO HIPOTECARIO, EMBARGO 0 COMPRA A CREDITO DE UN INMUEBLE, DEBE ESPECIFICAR EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD.

CLAVE NUMERO DE CONTRA TO 0 TARJETA FECHA EN EL QUE

ADQUIERE EL ADEUDO INSTITUCION OACREEDOR PLAZO A PAGAR EN

u 1M PORTE TOTAL DEL CREDITO

I DIA I MES I ANO I _00_0!0_010. -------------1 MESES 161 ANOS I

SAL DO A LA FECHA DE LA DECLARACI6N TITULAR

$I<Plo 10 l6le>lolo1Diol $IO 10 lolo 1010 l61olol Lol _____ _ $1 SU ADEUDO 0 GRAVAMEN ES POR CREDITO HIPOTECARIO, EMBARGO 0 COMPRAA CREDITO DE UN INMUEBLE, DEBE ESPECIFICAR EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD.

CLAVE NUMERO DE CONTRA TO 0 TARJETA FECHA EN EL QUE

ADQUIERE EL ADEUDO INSTITUCI6N 0 ACREEDOR PLAZOAPAGAREN

I DIA bMEAf ANO I D D ------------- MESES 6 ANOS

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACI6N TITULAR

u 1M PORTE TOTAL DEL CREDITO

$lot? !OIC>!oloiO!olol $l©lolo le>lalololot61 lQ] _____ _ Sl SU ADEUDO 0 GRAVAMEN ES POR CREDITO HIPOTECARIO, EMBARGO 0 COMPRAA CREDITO DE UN INMUEBLE, DEBE ESPECIFICAR EL REGISTRO PUBLICO DE LA PROPIEDAD.

* En caso de Tarjetas de Credlto, debera dejar en blanco el Plazo a Pagar.

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00. DATOS DEL CONYUGE) DNINGUNO

<. VIVE USTEO CON SU C6NYUGE 0 EN CONCUBINATO? Slf)(j NOD

NOTA: Si su respuesta es AFIRMATIVA, favor de proporcfonar su nombre

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

<.SU C6NYUGE 0 CONCUBINA (0) PERCIBE INGRESOS? SID

Si su respuesta es AFIRMATIVA, por favor, descrlba el tipo de ingreso y su origen (Persona Fisica o Moral) DESCRIBA EL TIPO DE INGRESO ORIGEN DEL INGRESO (Persona Fisica 6 Moral)

(.SU C6NYUGE 0 CONCUBINA (0) vive en el mismo domicilio de USTEO? Sl 18] NO D Si su respuesta es NEGATIVA, indique su domicilio particular, RFC y tell!lono particular.

DOMICILIO PARTICULAR (CALLEY NUMERO) REG. FED. DE CONTRIB. I-Ov'OCtAVE

COLONIA MJNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA CODIGO POSTAL

LADA TELEFONO PARTICULAR LUGAR DE TRABAJO LADA TELEFONO DE LUGAR DE TRABAJO

CARGO Y/0 ACTIVIDAD QUE DESEMPENA DOMICILIO DE LUGAR DE TRABAJO

i_ TIENE USTED DEPENDIENTES ECON6MICOS? s11K) NOD

DATOS DE SUS DEPENDIENTES ECONOMICOS NOMBRE EDAD PARENTESCO 0 VINCULO

FIRMA DEL DECLARANTE

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11. OBSERVACIONES Y/0 DECL.ARACIONES [i(J NINGUNO

12. REFERENCIAS PERSONALES

Nombre completo empezando por Domicilio T elefono con I ada apellido paterno, materno y nombre (s) Calle, Numero, Colonia, Ciudad y Estado

AUDITOR/A SUPERIOR DE F/SCALIZACJ6N DEL CONGRESO DEL EST ADO, SOLIC/TO SE SIRVA TENER POR PRESENT ADA ESTA DECLARACJ6N, PIDIENDO ME SEA OTORGADO EL ACUSE DE RECIBO CORRESPONDIENTE.

AS/ M/SMO Y PARA EFECTOS DE LO SEf\/ALADO EN LOS ARTICULO$ 81 Y 82 DE LA LEY EST A TAL DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PUBLICO$ DEL ESTADO DE MORELOS; ARTICULO 56 DEL REGLAMENTO INTERIOR DE LA AUDITOR/A SUPERIOR DE FISCALIZACt6N, MANIFIESTO EXPRESAMENTE Ml AUTORIZACJ6N PARA QUE SE VERIF/QUE Y COTEJE EL CONTENIDO DE ESTA DECLARAC16N ANTE CUALQUIER INSTITUCI6N.

NOTA: EL SERVIDOR PUBLICO MAN/FIESTA BAJO PROTEST A DE DECIR VERDAD, QUE LO DECLARADO EN ESTE DOCUMENTO ES LO QUE CONSTITUYE SU HABER PATRIMONIAL; YA SE HACE SABEDOR DE LAS SANCIONES PARA QUIENES SE CONDUCEN CON FALSE DAD EN TERM/NOS DEL ARTICULO 221 DEL C6DIGO PENAL PARA EL EST ADO DE MOREL OS.

"AL QUE TENIENDO LEGALMENTE LA OBUGACJ6N DE CONDUC/RSE CON VERDAD EN UN ACTO ANTE LA AUTORIDAD, APERCIBIDO POR ESTA, EN CASO DE SER PROCEDENTE EL APERCIBIMIENTO, SE CONDUJERE CON FALSEDAD U OCULTARE LA VERDAD, SE LE IMPONDRA PRISI6N DE TRES MESES A DOS Ati!OS".

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