ACUPUNTURA 1

8/6/2019 ACUPUNTURA 1

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Volumen 29, No. 2, abril-junio 2006 109

edigraphic.com

CASO CLNICO

Vol. 29. No. 2 Abril-Junio 2006

pp 109-115

CCOLEGIOM

EXICAN

O DEANESTESIOLO

GA

A.C.

ANTESSOC

IEDAD

MEXICANADEAN

ESTE

SIOLOGA

AnestesiologaAnestesiologaRevistaMexicana deAnestesiologaAnestesiologa

INTRODUCCIN

Los torus mandibulares son osteomas de origen desconoci-do que se localizan en la superficie lingual de la mandbula,

dificultan el libre movimiento de la lengua y al masticar,

traumatizan la mucosa que los recubre(1). El tratamiento es

quirrgico y se emplean anestsicos locales del grupo ster

(procana-novocana) y del grupo amida (xilocana-lidoca-

na), cuando existe alergia a estos frmacos se administra

anestesia general(2) con sus consecuentes riesgos.

En la literatura mundial se informan resultados satisfac-

torios usando analgesia acupuntural en exodoncias(4-6), en

procedimientos quirrgicos maxilofaciales y en pacientescon ditesis alrgica verdadera a xilocana o ditesis pseu-

doalrgica a anestsicos por la combinacin xilocana-adre-

nalina en exodoncias y homotrasplantacin dental.

El presente caso clnico documenta la aplicacin funcio-

nal de la electroacupuntura (EA) para la eliminacin de to-

rus mandibular en una paciente con antecedentes de reac-

cin secundaria a anestsicos locales.

Torusmandibular eliminado bajo analgesia acupunturalen paciente con alergia a anestsicos convencionales

MC Miguel Jess Reyes-Campos,* Livia Gabriela Daz-Toral,* Gloria A. Garca-Miranda,*

Ramiro Jess-Sandoval,* Mara Eugenia Zarza-Alcntara**

* Facultad de Estudios Superiores Iztacala,

UNAM.

** Universidad de Cuautitln Izcalli.

Abreviaturas

AA Analgesia acupuntural

EA Electroacupuntura

ODNs Oligodeoxinucletido antisentido

POMC Preopiomelanocortina

PPD Preprodinorfina

PPE Preproencefalina

Solicitud de sobretiros:

Miguel Jess Reyes-Campos

Venecia Nm. 15 Colonia Jurez

06600, Mxico, D.F.

Telfono: 52 (55) 55 14 15 30

Telfax: 52 (55) 55 11 42 67

E-mail: [email protected]

Recibido para publicacin: 07-11-05

Aceptado para publicacin: 23-01-06

RESUMEN

Se presenta el caso de paciente femenina de 28 aos de edad quien presenttorusmandibular con antecedentes de reaccin adversa a analgsicos loca-les, por lo que se le indic la aplicacin de analgesia acupuntural mediante

electroestimulacin para la ciruga maxilofacial. La paciente present una res-puesta analgsica satisfactoria con electroacupuntura y un postoperatorio fa-vorable. En la literatura de analgesia acupuntural o de ciruga maxilofacial no se

encontr publicado un caso similar.

Palabras clave: Torusmandibular, analgesia acupuntural, electroacupuntura,analgesia no farmacolgica.

SUMMARY

The paper presents the case of a 28-year-old female patient who had a man-

dibular torus and history of an adverse reaction to local anesthetics. In order toperform a maxillofacial surgical procedure, analgesia by acupuncture and elec-trostimulation was used. The patient had an adequate analgesic response and

an uneventful postoperatory recovery. No similar case was found in literaturedealing with acupuncture analgesia or maxillofacial surgery.

Key words:Mandibular torus, acupuncture anesthesia, electroacupuncture,non-pharmacologic anesthesia.
http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/medi-artemisa


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Revista Mexicana de Anestesiologa

Reyes-Campos MJ y cols.Analgesia acupuntural en torus mandibular MG

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PRESENTACIN DE CASO

Paciente femenina, estudiante de odontologa de 28 aos a

quien se le program ciruga para eliminacin de torus man-

dibular bilateral en la Escuela de Odontologa de la Univer-

sidad de Cuautitln Izcalli con el fin de practicarle poste-

riormente ortodoncia.

Para la realizacin de la ciruga, se aplic anestsico

local del tipo ster (novocana sin epinefrina), la paciente

present reaccin adversa al anestsico, manifestada por

lipotimia, ansiedad, hipotensin, taquicardia, palidez, frial-

dad, sudoracin y sensacin de obnubilacin; en un se-

gundo intento quirrgico se le aplic anestsico local del

grupo amida (lidocana sin epinefrina), volviendo a pre-

sentar las mismas reacciones adversas al frmaco. En nin-

guna de las dos ocasiones se realizaron pruebas alergni-

cas especficas a los anestsicos. Dada esta respuesta, la

paciente fue considerada candidata para analgesia con elec-

troacupuntura.

PRE OPERATORIO

Prueba preliminar de reaccin a la EA

Para evaluar la magnitud del alcance analgsico en esta pa-

ciente se realiz una prueba con EA una semana antes de la

ciruga, corroborndose la analgesia de la regin lingual de

ambas arcadas dentarias inferiores por la cirujana maxilofa-

cial mediante presin y manipulacin con el explorador

dental en la zona anatmica antes referida.

Tcnica analgsica

La analgesia con EA se realiz 30 minutos antes de la ciru-

ga, se aplicaron dos puntos de acupuntura locales en cara

denominados 24VC y 5E (Figura 1), adems de los puntos

de acupuntura distales en miembros superiores denomina-

dos 4IG y 6MC (Figura 2).

En el punto 24VC (Figura 1a) localizado en la lnea

media del mentn, se insertaron dos agujas en la misma

regin del punto, una aguja fue dirigida hacia el ngulo

mandibular derecho y otra aguja hacia el ngulo mandibu-

lar izquierdo, el espacio entre las agujas colocadas en el

punto 24VC slo es superficial, ya que subdrmicamentelos filamentos de las agujas se cruzan en el punto antes

referido (Figura 1a), ambas agujas se doblaron para mol-

dearlas a la curvatura anatmica del mentn y se inmovili-

zaron con microporo.

En el punto 5E localizado en el ngulo mandibular, se

insert una aguja de cada lado de la mandbula dirigida a la

regin del mentn (Figura 1b).

En el punto 4IG (Figura 2a) localizado entre las cabezas

proximales del 1 y 2 metacarpianos, entre los dedos pulgar

e ndice sobre la cara dorsal de la mano se insert una aguja

en cada mano en direccin hacia el dedo ndice.

En el punto 6MC (Figura 2b) localizado a tres dedos por

arriba del pliegue de flexin anterior de la mueca, entre los

tendones de los msculos palmares mayor y menor en lacara anterior del antebrazo se insert una aguja en cada an-

tebrazo con la punta dirigida hacia la mueca.

Todas las agujas en los puntos 24VC, 5E, 4IG y 6MC, se

insertaron en direccin oblicua, formando un ngulo imagi-

nario de 45 grados, introduciendo los 3 cm del filamento de

la aguja, excepto en el punto 4IG donde se introdujo el

filamento a profundidad de centmetro y medio.

Figura 1. Puntos faciales de acupuntura, a) punto 24VC yb) punto 5E

1a

1b


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Reyes-Campos MJ y cols.Analgesia acupuntural en torus mandibular

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Equipo utilizado

Para la analgesia se utilizaron agujas esterilizadas de acero

inoxidable con doble entorchado, con 6 cm de longitud

total, de los cuales, 3 cm son de filamento y 3 cm de

mango. Se emplearon estas agujas dado que producenmayores efectos termoelctricos y de conductividad que

otras, ya que producen una actividad elctrica de 450

picofaradios, segn lo establecido en los trabajos de in-

vestigacin del doctor Maurice Mussat(7). Se utiliz un

electroestimulador con salida de onda pulsante cuadrada

(Figura 3) y capacidad de oscilacin entre 2 y 200 Hz por

minuto.

Una vez que las agujas se insertaron se les conectaron

los cuatro cables del electroestimulador de la manera si-

guiente:

Primer cable: El polo negativo se conect al mango de la

aguja colocada en el punto 4IG de la mano izquierda y el

polo positivo en el mango de la aguja colocada en el punto

4IG de la mano derecha (Figura 4).

Segundo cable: El polo positivo se conect al mango dela aguja colocada en el punto 6MC del antebrazo derecho y

el polo negativo en el mango de la aguja colocada en el

punto 6MC del antebrazo izquierdo (Figura 4).

Tercer cable: El polo negativo se conect al mango de

la aguja colocada en el punto 24VC y el polo positivo en

el mango de la aguja colocada en el punto 5E derecho

(Figura 5).

Cuarto cable: El polo positivo se conect al mango de

la aguja colocada en el punto 24VC y el polo negativo en

el mango de la aguja colocada en el punto 5E izquierdo

(Figura 5).

TRANSOPERATORIO

Una vez que se constat mediante la presin y pinchado

con el explorador quirrgico que la paciente no senta do-

lor, estado reconocido como nulo en la escala de categoras

de Wong y Baker, 1988(8), se realiz la incisin circundante

al cuello de los rganos dentarios en su porcin lingual

desde el primer molar inferior izquierdo al primer molar in-

Figura 2. Puntos de acupuntura en miembros superiores.a) punto 4IG y b) punto 6MC.

2a

2b

Figura 3. Electroestimulador


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:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidmoiB arut aretiL :cihpargideM

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

ferior derecho, con levantamiento del colgajo mucoperis-

tico. Una vez expuesto cada torus, se realiz la osteotoma

con pieza de baja velocidad y fresones quirrgicos hasta

dejar una superficie regular y tersa, se repleg el colgajo y

se colocaron puntos de sutura en forma de U alrededor de

los cuellos de los rganos dentarios(1).

Debido a que durante el proceso quirrgico fue necesa-

rio extender el levantamiento del colgajo del piso lingual

anterior y la paciente refiri un dolor leve, fue necesaria la

adicin de una aguja en cada pie en el punto 44E (Figura

6) para lograr el efecto analgsico en la regin anterior del

piso mandibular, el punto 44E es distal a la cara y se ubica

en la regin interdigital del primero y segundo dedos del

pie, en este punto se insert una aguja dirigida perpendi-

cularmente en direccin a la regin plantar, para despus

estimular el punto moviendo la aguja de manera manual,

rpida y continua. Posterior a esta maniobra, el dolor ce-

di en aproximadamente tres minutos y el proceso quirr-

gico se reanud una vez logrado el efecto analgsico.

Cuando la paciente refera dolor causado por determina-das tracciones quirrgicas, el botn del aparato que regula

la frecuencia se gir de manera manual, continua y en senti-

do de derecha a izquierda para lograr frecuencias variables

(altas y bajas), una vez que la paciente se encontraba esta-

ble, se mantuvo esta maniobra a intervalos de dos a tres

minutos, regulando la intensidad del estmulo elctrico a

tolerancia de la paciente.

Figura 5. Conexin del electroestimulador a las agujas encara. Figura 6. Puntos de acupuntura en pie.

Figura 4. Conexin del electroestimulador a las agujas enmiembros superiores.

Punto 44E

en 4IGen 4IG

Polo (+) Polo (-)

en 6MCen 6MC

Polo (+)en 5E

Polo (-)en 5E

Polo (-)

en 24VCPolo (+)en 24VC


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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

POSTOPERATORIO

La ciruga dur 35 minutos, a cuyo trmino se retir la EA.

No obstante, el efecto anestsico evaluado por la aplicacin

de la escala referida(8), perdur hasta 15 minutos posteriores

al retiro de las agujas.

El trauma quirrgico se manifest en el postoperatorio

por dolor local leve (misma escala de dolor), ocho horas

despus del procedimiento quirrgico, por lo que se le ad-

ministr una dosis nica de 500 mg de paracetamol como

rescate analgsico. Al valorarse a los cinco das posteriores

a la ciruga no se encontraron datos de edema local y la

cicatrizacin fue adecuada.

DISCUSIN

El efecto analgsico de la EA est plenamente comprobado,

tanto por los trabajos desarrollados en el campo de las neu-

rociencias en la bsqueda de dilucidar los mecanismos de

accin de la acupuntura, as como a travs de investigacio-nes clnicas llevadas a cabo en diferentes partes del mundo

en pacientes con padecimientos diferentes.

En relacin con los avances en neurociencias, se acepta a

nivel mundial que existen diferentes mecanismos neuroqumi-

cos involucrados en la induccin de analgesia por EA a dife-

rentes frecuencias. Estudios experimentales de inmunoelectro-

qumica en ratas corroboran que existen reas cerebrales

especficas involucradas en la mediacin del dolor por EA a

diferentes frecuencias, como el ncleo arcuato con frecuencias

bajas y los ncleos paravertebrales con frecuencias altas(9).

Las frecuencias bajas de EA favorecen la liberacin de

beta-endorfinas y encefalinas, las cuales bloquean a los re-ceptores opioides al dolor gamma y delta, las frecuencias

altas de EA favorecen la liberacin de las dinorfinas, mis-

mas que bloquean a su vez los receptores al dolor kappa (9).

El trabajo experimental de Hui-Fu Guo y cols. valida la

hiptesis de que la EA induce la transcripcin de los genes

opioides, a travs de la activacin de las protenas Fos y

Jun. En uno de sus experimentos(10) el oligodeoxinucleti-

do antisentido (ODNs) de los genes c-Fos y c-Jun se han

usado para investigar la funcin de las protenas Fos y Jun

en la EA, puesto que estas protenas inducen la transcrip-

cin de los genes opioides de la preproencefalina (PPE), la

preprodinorfina (PPD) y la preopiomelanocortina (POMC),

por lo que la expresin Fos y Jun, inducidas por EA fueespecfica y eficientemente bloqueada por el ODNs respec-

tivamente, por lo que estos resultados sugieren que las pro-

tenas Fos y Jun estn involucradas con PPD y no en la

transcripcin gentica de PPE que es activada por la EA(10).

Otro trabajo que pone de manifiesto la importancia de la

expresin de la protena Fos en la analgesia por EA es aquel

que a travs del empleo de la tcnica de inmunohistoqumi-

ca permiti el mapeo de la distribucin de la protena en los

ncleos del tallo cerebral y de la mdula espinal que partici-

pan en la AA. Tambin se observ que aunque las regiones

cerebrales son mediadas por 4 y 100 Hz, el tallo cerebral

tiene sensibilidad opioide a 4 Hz(11).

Tambin se ha observado que las diferentes frecuencias

de EA modifican la respuesta analgsica. Ching-Liang

Hsieh(12) al estudiar los mecanismos analgsicos involucra-

dos en la respuesta a la electroestimulacin a frecuencias de

2 Hz, 15 Hz y 100 Hz, encontr que la electroestimulacin a

2 Hz tiene gran efecto analgsico sobre la induccin de

formalina en la respuesta nociceptiva, por lo que el autor

concluy que la electroacupuntura a 2 Hz aplicada antes de

la aparicin del dolor puede ser un mtodo efectivo para

inducir analgesia y tratar el dolor postoperatorio.

Young-bae Kwon(13) a su vez, demostr que tanto las

frecuencias altas como las frecuencias bajas incrementaron

la aparicin simultnea de la protena Fos y la serotonina en

el rafe dorsal. La frecuencia alta de la EA potencializa el

incremento de la actividad serotoninrgica del rafe dorsal,ms que la frecuencia baja, lo que sugiere que las vas sero-

toninrgicas del rafe dorsal juegan un papel importante en

la analgesia por EA.

La demostracin experimental de que la naloxona, como

un antagonista efectivo de los opioides endgenos, revierte

la accin analgsica de la acupuntura, comprueba la hipte-

sis de que esta accin en la acupuntura es mediada por ence-

falinas(14).

En relacin a la efectividad de la EA en el mbito clni-

co, en el Noveno Hospital Popular de Shanghai se realiza-

ron estudios que verificaron la eficacia de la tcnica en 1,802

casos clnicos sometidos a observaciones experimentalespreliminares de operaciones quirrgicas oro-maxilo-facia-

les bajo analgesia acupuntural, corroborando la efectividad

del procedimiento(15).

Otras publicaciones chinas reportan la eficacia de la EA

en ciruga torcica, abdominal y ortopdica(16,17). Yang QG

concluye que la anestesia general combinada con electro-

acupuntura tiene mejor efecto que cuando se usan por se-

parado anestesia general y analgesia acupuntural (18). En

otra investigacin experimental con animales se concluy

que la analgesia por electroacupuntura es efectiva en pun-

tos dorsales, dorso-lumbares y lumbares en procesos qui-

rrgicos(19).

En el Servicio de Oftalmologa del Hospital Militar deCamagey se presentaron los resultados obtenidos en 100

pacientes de ciruga mayor, 82 con cataratas, 17 con glauco-

ma y uno con ectopia pupilar, adems de 41 cirugas meno-

res de pterigin, realizados todos con analgesia quirrgica

acupuntural. Los resultados oftalmolgicos fueron excelen-

tes en 90 pacientes, buenos en tres y regulares en siete; los

resultados analgsicos acupunturales fueron buenos en el


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97% de los pacientes y el postoperatorio inmediato y tardo

fueron satisfactorios(20).

En Cuba reportan que la AA es un mtodo eficaz para

realizar la biopsia de mdula sea, el 70% de los pacientes

estudiados presentaron dolor mnimo o nulo, el 20% dolor

moderado y el 10% dolor intenso(21).

El caso clnico-quirrgico presentado aqu tuvo una res-

puesta analgsica adecuada con EA durante la ciruga y una

evolucin postoperatoria satisfactoria con dolor y edema m-

nimos, condicin que ratifica la efectividad de la analgesia

acupuntural con dos ventajas adicionales. La primera, es que

se puede intervenir aumentando agujas durante el acto quirr-

gico en caso de que se necesite incidir sobre otras regiones

anatmicas no programadas como ocurri en este caso, sin que

el incremento del nmero de agujas provoque una saturacin y

una toxicidad como podra ocurrir en la anestesia convencio-

nal. La otra ventaja de la analgesia acupuntural sobre la aneste-

sia farmacolgica es que durante la ciruga el sangrado es me-

nos abundante y el dolor y edema postquirrgico se presentan

con menor intensidad observndose una rpida cicatrizacin.A partir de lo documentado aqu se propone ampliar la

aplicacin de la analgesia por EA. Algunos candidatos para

recibir EA seran: pacientes con alergia a los anestsicos,

pacientes con diabetes mellitus en quienes el estrs previo a

la ciruga puede aumentar los niveles de glucosa en sangre;

pacientes con hipertensin reactiva para evitar que la ten-

sin arterial se eleve durante el acto quirrgico y conse-

cuentemente aumente el sangrado. Pacientes que no tienen

respuesta satisfactoria al anestsico local, o en casos some-

tidos a cirugas maxilofaciales que ameriten dosis elevadas

de anestsicos, ya que la EA con mnimas dosis de anestsi-

co disminuye el dolor y la inflamacin postquirrgica.Dada la propuesta anterior y puesto que en Mxico exis-

ten pocos mdicos cirujanos y cirujanos dentistas que utili-

cen esta tcnica, en este documento se explica la tcnica de

la EA paso a paso para que pueda realizarse en otros pacien-

tes y as contribuir a la formacin de los mdicos y odont-

logos que la practiquen para que incrementen sus recursos

teraputicos en beneficio de los pacientes para los que la

anestesia farmacolgica implica limitaciones en su uso de-

bido a sus potenciales complicaciones.

No obstante el beneficio de la EA demostrado en el caso

clnico que se presenta aqu, queda un campo abierto para

investigar y documentar en series de casos mexicanos, la

respuesta analgsica de la EA en ciruga odontolgica.

AGRADECIMIENTOS

Al Lic. Miguel Alarcn Molina

Por su trabajo de edicin en las fotografas de este artculo.

Al Mtro. Refugio Ruiz Mares

Por haber credo en las bondades clnicas de la electro-

acupuntura y consecuentemente por haber cedido el espa-

cio en la Clnica de Odontologa de la UCI para realizar la

analgesia acupuntural en ciruga odontoestomatolgica.

Lista de abreviaturas y significados con respecto a pun-

tos y meridianos de acupuntura utilizados; de acuerdo a lamedicina tradicional china.

24VC Punto nmero 24 del meridiano vaso-concepcin

cuyo trayecto anatmico se localiza sobre la lnea media

anterior de la mandbula.

5E Punto nmero 5 del meridiano de estmago cuyo tra-

yecto anatmico ceflico se encuentra proyectado en el n-

gulo mandibular.

6MC Punto nmero 6 del meridiano maestro del corazn

cuyo trayecto anatmico se encuentra en la lnea media an-

terior del antebrazo en el miembro superior.

4IG Punto nmero 4 del meridiano del intestino grueso

cuyo trayecto sigue la superficie posterior y lateral del miem-

bro superior.

44E Punto nmero 44 del meridiano de estmago

cuyo trayecto se localiza en la cara antero-externa de la

pierna.

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