(Espacio para colocar el cdigo de barras de la solicitud y el sello de recepcin de ser el caso)

SOLICITUD DE ACUMULACION DE DERECHOS MINEROS(Llene con letra imprenta. Presente un original y 01 copia en Lima. En las Oficinas Desconcentradas del INGEMMET 01 original y 02

copias)

I.- NOMBRE :

ACUMULACINSi el nombre esta compuesto por dos o ms palabras, deje un casillero en blanco entre las palabras y no utilice rayas, puntos, comas,

comillas u otro smbolo.

II.- SUSTANCIA DE LA ACUMULACIN Metlica No Metlica

III.- UBICACIN:

DISTRITO(S) :

PROVINCIA(S) :

DEPARTAMENTO(S) :

IV.- EXTENSION : HAS.

V.- ZONA : 17 ; 18 ; 19

VI.- NUMERO DE LA HOJA DEL IGN NOMBRE DE LA HOJA

- -

- -

VII.- ESCALA DEL PLANO :

Consigne todos los datos que se solicitan, a fin de no tener inconvenientes en el trmite de su solicitud.

(Tenga en cuenta que dicha sustancia debe corresponder a todos los derechos a constituir la acumulacin)

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VIII.- COORDENADAS UTM DE LOS VERTICES DEL AREA ACUMULADA (SISTEMA PSAD 56)(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VERTICE NORTE ESTE

1 . .

2 . .

3 . .

4 . .

5 . .

6 . .

7 . .

8 . .

9 . .

10 . .

11 . .

12 . .

13 . .

14 . .

15 . .

16 . .

17 . .

18 . .

19 . .

20 . .

21 . .

22 . .

23 . .

24 . .

25 . .

26 . .

27 . .

28 . .

29 . .

30 . .

NOTA: Si el rea a solicitar tiene ms de 30 vrtices, fotocopie esta pgina y consigne las coordenadas UTM de los vrtices que continuen.

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IX.- DERECHOS MINEROS A ACUMULAR(Escribir el nmero de los cdigos sin separacin de guiones o rayas)

CODIGO L/G P/T

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

L/G Situacin del Derecho: Consignar en el recuadro lo siguiente:

- L: Si el derecho Minero esta LIBRE de gravmenes

- G: Si el derecho minero tiene CARGAS o GRAVAMENES

- P: Si conforma la acumulacin en forma PARCIAL

- T: Si conforma la acumulacin en forma TOTAL

Partida/PadrnNOMBRE Extensin

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X.- DATOS DEL CONCESIONARIO

1.- PERSONA NATURAL

a) APELLIDO PATERNO b) APELLIDO MATERNO c) NOMBRES

d) N de D.N.I. o Carn de Extranjera e) NACIONALIDAD

f) RUC:

f) ESTADO CIVIL g) Telfono (*) h) E-mail (*)

j) FIRMA

DATOS DEL CONYUGUE:

a) APELLIDO PATERNO b) APELLIDO MATERNO c) NOMBRES

d) N de D.N.I. o Carn de Extranjera e) NACIONALIDAD

j) FIRMA (*) Opcional

2.- PERSONA JURIDICA

a) RAZON SOCIAL(Colocar el nombre con el que figura en la Escritura de Constitucin)

b) R.U.C. c) Telfono (*)

d) N de Resolucin e) E-mail (*)(Si se trata de SMRL constituidas de oficio por el INGEMMET ) (*) Opcional

f) Datos de Inscripcin

N de Asiento N de Partida Registral N de Ficha Registral

Zona Registral donde se inscribi (Sede):

g) REPRESENTANTE LEGAL

g.1 Apellido Paterno g.2 Apellido Materno g.3 Nombres

g.4 N de D.N.I. o Carn de Extranjera g.5 Nacionalidad

g.6 FIRMA

h) Datos de Inscripcin del Representante Legal

N de Asiento N de Partida Registral N de Ficha Registral

Zona Registral donde se inscribi (Sede):

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3.- DOMICILIO PROCESAL

Av./ Jr. / Calle N

Distrito Provincia Departamento

XI.- ANEXOS (Art. 138 del D.S. 014-92-EM; Arts. 45 al 49 del D.S. 018-92-EM; Art. 14 de la Ley 26615)

1.- Documentos que acrediten la titularidad de los Derechos Mineros.2.- Certificado negativo de gravamen o autorizacin expresa de interesados o acreedores.3.- Copia Literal de los asientos de Inscripcin de los derechos mineros.4.- Plano del rea de la ACUMULACION con la siguiente informacin:

4 Se graficar el perimetro del rea acumulada con indicacin de las coordenadas UTM desus vrtices.

4 Nombre de la acumulacin.4 Nombre del titular de las concesiones a acumularse.4 Sealar la demarcacin geografica del rea donde se encuentra ubicada la Acumulacin.4.1 Clase de sustancia de los derechos mineros4.1 Nombre y nmero de la(s) Hoja(s) IGN, y nmero de zona.4.1 Relacin de los derechos a ser acumulados, indicando la extensin de cada concesin.4.1 Nmero de hectreas que tiene el rea de la acumulacin.4.1 Se graficar e indicar de ser el caso, el perimetro y coordenadas, respectivamente, del derecho o

derechos prioritarios a respetar4.1 Se graficar e indicar de ser el caso, el perimetro y coordenadas, respectivamente, del rea

o reas libres a respetar5.- Acreditar estar al dia en el pago del derecho de vigencia y penalidad, en su caso.

6.- Boleta de pago originalBanco de la Nacin Caja del INGEMMET

N de recibo Fecha

Monto abonado

XII.- OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES:

1.- El interesado deber tener en cuenta que la concesin producto de la acumulacin tendr la antigedad del ttulo acumuladoms antiguo de acuerdo a lo establecido en el segundo prrafo de la Ley 26615 y el artculo 2 del D.S. 020-2003-EM

2.- La acumulacin deber adecuarse al sistema de cuadrculas en el rea o reas en que ello seaposible o podr adoptar la forma de un a poligonal cerrada cualquiera, no siendo aplicable a ellalas limitaciones de rea a que se refiere el artculo 11 del TUO. (Art. 14 de la Ley 26615)

Dr. Jos Nina Romero Ing. Olga Martnez Melo Eco. Yelena Alarcn Butrn

Director de UADA Coordinadora de Calidad Representante de la Direccin ISO 9001:2000

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