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El acúfeno es una reacción del sistema nervioso ante una actividad eléctrica aberrante, auditiva o somatosensorial. El diagnóstico se basa en la exploración de la audición, las pruebas de imagen y el examen cervicomandibular. El consejo profesional respecto a la benignidad del proceso, la utilización de esteroides y psicofármacos, las terapias sonoras, el tratamiento osteomuscular o la estimulación transcraneal magnética pueden mejorar el control del acúfeno.

Puntos clave• El acúfeno es una reacción en la vía auditiva

ante una actividad eléctrica aberrante del sistema auditivo o somatosensorial.

• El diagnóstico se basa en la exploración de la audición, imagen y exploración osteomuscular cervicomandibular.

• Los acúfenos pulsátiles corresponden generalmente a alteraciones vasculares y requieren un protocolo individualizado.

• El tratamiento de la causa no siempre es resolutivo en el acúfeno. El consejo profesional respecto a las posibilidades de habituación es fundamental. La administración de esteroides (sistémicos o intratimpánicos), anticomiciales, antidepresivos o ansiolíticos pueden mejorar el síntoma.

• Las terapias sonoras (reentrenamiento, audífonos, terapias de discriminación auditiva) son una buena posibilidad. El tratamiento de la patología cervicomandibular mejora los casos relacionados con estas alteraciones.

• Las perspectivas terapéuticas futuras son la estimulación magnética transcraneal en áreas corticales hiperactivas y el desarrollo de fármacos antiglutaminérgicos.

Aproximación diagnóstica y terapéutica de los acúfenosCarlos HerraizUnidad de Acúfenos. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.Hospital Quirón. Madrid. España.

El acúfeno es la percepción de sonido en ausencia de una fuen-te externa de emisión acústica; es una percepción auditiva fan-tasma1. La contaminación acústica y el envejecimiento de la po-blación son las posibles razones para el incremento progresivo de su incidencia anual, que se ha establecido en torno al 1 o 2% según los autores, y su prevalencia entre el 10 y 15%. El 1% de la población refiere un acúfeno grave capaz de interferir en las actividades y calidad de una vida normal2.

La ciencia del acúfeno ha vivido en los últimos años un avan-ce en cuanto a la comprensión de los mecanismos implicados y el diseño de estrategias terapéuticas más eficaces. De su consi-deración como un fenómeno puramente coclear, el acúfeno se considera actualmente una manifestación del sistema nervioso central (SNC) en respuesta a una alteración generalmente pe-riférica3. Todo ello ha sido posible gracias al desarrollo de mo-delos animales, los avances en las técnicas electrofisiológicas y el advenimiento de la neuroimagen funcional (resonancia mag-nética funcional, tomografía por emisión de positrones [PET]).

Mecanismos fisiopatológicos en el acúfeno

Varios mecanismos se han implicado en la generación y cronifica-ción del acúfeno. La presencia de pérdida auditiva en la mayoría de pacientes con acúfenos nos hace sospechar una fisiopatología común para ambos síntomas. La deprivación auditiva secundaria a un daño en el órgano periférico (cóclea) es un potente induc-tor de cambios en el SNC mediados por la plasticidad neuronal. Las nuevas sinapsis, la eliminación de otras y los cambios en la síntesis proteica (mediadas por neurotransmisores como el ácido gammaaminobutírico [GABA] y el glutamato) son responsables de procesos de reorganización en la vía auditiva y de génesis de percepciones fantasma (acúfenos)4. Los mecanismos neuronales que han demostrado ser relevantes en el acúfeno en estudios electrofisiológicos son dos: el incremento de la tasa de disparo de la actividad neuronal espontánea o la sincronización de esta actividad. Las estructuras implicadas son el núcleo coclear dor-sal, el colículo inferior y el córtex5.

Cuando se altera un área en la cóclea, correspondiente a un rango de frecuencias auditivas, se produce un descenso en la es-timulación de las neuronas corticales asociadas a estas frecuen-cias y un incremento (desinhibición) de las neuronas en el límite de las frecuencias lesionadas. El resultado es una sobrerrepre-sentación cortical de los sonidos correspondientes a estas fre-cuencias límite. Algunos autores sugieren la implicación de estos cambios tonotópicos corticales en la cronificación del acúfeno, e incluso la intensidad del síntoma en función de una mayor o me-nor reorganización del córtex6,7. Para otros autores, la reorgani-zación sería una consecuencia del incremento o la sincronización de la actividad espontánea en lugar de la causa del acúfeno8.

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La activación de vías neuronales no implicadas regularmen-te en el procesamiento auditivo puede provocar interacciones cruzadas entre los diferentes sistemas sensoriales y ser la cau-sa de la modificación de las características del acúfeno en fun-ción de los movimientos en la musculatura de cabeza y cuello. La vía extralemniscal podría estar activada en estos pacientes y podría explicar la asociación entre acúfeno, depresión y an-siedad4.

Diagnóstico del acúfeno

Acúfeno objetivo o somatosonido

La generación del acúfeno obedece a numerosas causas. En primer lugar, deberíamos distinguir entre acúfeno subjetivo y acúfeno objetivo.

El acúfeno objetivo o somatosonido es aquel que puede ser detectado u oído por el examinador y supone un 5-10% del total9. Existen 2 grupos que se diferencian en función de su pulsatilidad o no.

El somatosonido pulsátil (SP), generalmente de origen vascu-lar, es percibido como un sonido sincrónico con el pulso cardía-co. Su diagnóstico es crucial debido a su posible gravedad en al-gunos casos y sus posibilidades de curación en otros. La etiología relacionada con el SP puede dividirse en 5 grupos (tabla I):- Causas arteriales. La arterosclerosis carotídea, o de la ar-

teria vertebral, basilar o subclavia, afecta a pacientes con hipertensión, diabetes, hiperlipidemia o edad avanzada10. Debe descartarse también la posibilidad de arterias abe-rrantes o tortuosas, la dehiscencia del canal carotídeo junto al promontorio, las malformaciones y fístulas arterioveno-sas, aneurismas, disección arterial o compresiones externas de las arterias cervicales (fig. 1).

- Causas venosas. La entidad más frecuente es la hiperten-sión intracraneal benigna (HIB)11, que por lo general se aso-cia al sexo femenino, obesidad, alteraciones endocrinas o ciertos fármacos (tetraciclinas, cimetidina, esteroides). La dehiscencia del bulbo yugular puede ser otra causa de SP.

- Neoplasias como el glomus yugular o carotídeo (fig. 2).- Causas sistémicas que incrementen el gasto cardíaco: ane-

mias, hipertensión, embarazo, hipertiroidismo o alteracio-nes cardíacas.

- Causas otológicas. La presencia de líquido en el oído me-dio (otitis aguda o serosa) o bien la otosclerosis y el hydrops endolilnfático/enfermedad de Ménière pueden producir un

Principales causas de acúfenos pulsátilesTabla I.

Causas otológicasOtitis media aguda y otitis serosaOtosclerosisHydrops endolinfático y enfermedad de MénièrePersistencia de la arteria estapedial

Enfermedades sistémicasHipertensión arterial/fármacos antihipertensivos (enalapril, verapamil)ArteriosclerosisDiabetesArritmias y valvulopatíasEnfermedad tiroideaAnemiaEmbarazoMigraña

Enfermedades arterialesArteriosclerosis carotídea o subclaviaCarótida o arteria basilar tortuosa o aberrante Dehiscencia del canal carotídeoMalformación o fístula arteriovenosaAneurisma carotídeo. Displasia fibromuscularSíndrome de compresión vascular del VIII par Enfermedad de Paget (fístulas arteriovenosas)

Enfermedades venosasSíndrome de hipertensión intracraneal benignaBulbo yugular procidenteEstenosis del seno venoso transverso

CervicalCompresión vascular extrínseca por masa cervical NeoplasiasGlomus yugular/timpánico

Dehiscencia del canal carotídeo en el promontorio coclear, que contacta la pared de la arteria carótida interna con el laberinto membranoso.

Imagen de tomografía computarizada.Figura 1.

Imagen otoscópica de un glomus timpánico en oído medio que abomba la membrana timpánica.

Figura 2.

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SP. En algunas ocasiones, la presencia de bucles de la ar-teria cerebelosa anteroinferior, en el conducto auditivo in-terno, puede irradiar su pulso al oído interno a través del contacto con el hueso del peñasco (fig. 3).

Acúfeno y pérdida de audición

La mayoría de pacientes con acúfenos presentan además pérdi-da auditiva. La exploración de la audición es obligada en todos los casos. Un simple tapón de cerumen puede provocar un acú-feno, que en ocasiones persistirá tras la extracción del tapón, debido a los cambios que se han producido en el SNC durante el período de deprivación auditiva. También puede aparecer un acúfeno en las otitis medias (aguda, crónica, serosa) o en la otosclerosis (65% de los pacientes). Las enfermedades del oído interno son las que con más frecuencia generan acúfenos: traumatismo acústico o crónico, hipoacusia genética, presbia-cusia (el 20% de las personas en la tercera edad presentan acúfenos). En la sordera súbita y la enfermedad de Ménière, el acúfeno, generalmente fluctuante, está presente en más del 80% de los casos. En casos de hipoacusia unilateral, debemos descartar con resonancia magnética (RM) la presencia de un tumor en el VIII par craneal o en la fosa posterior cerebral.

Modulación somatosensorial

La interrelación entre la vía auditiva y la somatosensorial en va-rios niveles neuronales puede ser responsable de que una agre-sión en la zona cervical o craneal genere acúfenos (síndrome de latigazo cervical, contractura de la musculatura, patología den-taria o de la articulación temporomandibular). Se conoce con el término de “acúfeno somatosensorial”12. Por otro lado, el 65% de los acúfenos, independientemente de la causa que los haya pro-ducido, sufren variaciones en intensidad o frecuencia según esti-mulemos movimientos orofaciales o puntos gatillo musculares.

Alteraciones neuropsiquiátricas

La presencia de neoplasias, traumatismos, enfermedades is-quémicas, metabólicas o degenerativas en el SNC pueden ge-nerar acúfenos. El hecho de que una proporción importante de pacientes describe la aparición de su acúfeno en el contexto de un cuadro de ansiedad o depresión podría relacionar etiológi-camente ambas entidades.

El acúfeno puede aparecer como efecto secundario de algu-nos fármacos (antidepresivos, anticomiciales) o manifestarse tras la interrupción brusca de benzodiacepinas. Una correcta anamnesis en la relación temporal entre fármaco y acúfeno po-dría ayudarnos en el diagnóstico.

Alteración en los procesos de habituación

Más del 80% de pacientes no refieren una molestia importante debido a su acúfeno. La habituación es una función cerebral au-tomática que minimiza o bloquea las señales no significativas. Si el acúfeno no se asocia a una idea catastrofista o negativa y no altera la realización de actividades cotidianas (concen-tración, sueño), la habituación tiene lugar y la percepción del acúfeno se minimiza. Cuando el acúfeno genera incapacidad, su percepción se amplifica1. Un consejo negativo por parte del profesional puede provocar un incremento desbordante de la atención del paciente hacia su acúfeno.

Estrategias en el tratamiento

El tratamiento del acúfeno se basa en 2 estrategias: el trata-miento de la etiología (si se conoce) y el tratamiento de la reacción del SNC a esta etiología. Reducir al máximo el daño en el órgano periférico limita los cambios compensatorios que hace el SNC y, por lo tanto, prevendrá la aparición del acúfeno. Sin embargo, no siempre se cumple este principio y debemos recurrir a tratamientos sintomáticos que actúan directamente en el SNC. En el diseño del tratamiento debemos ser capaces de individualizar el mismo para cada paciente atendiendo a sus características y síntomas, así como de disponer de un equipo multidisciplinario (otorrinolaringólogo, audiólogo, audioprote-sista, psiquiatra y psicólogo) para cubrir todas las posibilidades terapéuticas (fig. 4).

Consejo terapéutico

Para facilitar la habituación al acúfeno y reducir su atención, es fundamental desmitificar las falsas ideas que el paciente asocia a su acúfeno.

Nuestro consejo, basado en el modelo neurofisiológico, incluye una explicación detallada sobre el funcionamiento del sistema auditivo incidiendo en las posibles causas concretas que afectan a cada paciente13. Se expone el papel del reflejo de alarma que genera el acúfeno cuando lo asociamos a ideas de mal pronóstico y de incapacidad, y cómo la habituación, y en consecuencia la reducción de su percepción, tiene lugar cuando eliminamos es-tas falsas creencias. La función del sistema límbico es relevante en la reacción psicológica (ansiedad, depresión, insomnio) y su tratamiento debe ser prioritario. Se recomienda la utilización de sonido ambiental confortable en todos los pacientes, con el fin de reducir la presencia del acúfeno (fig. 4).

Tratamiento de la etiología

Las enfermedades inflamatorias de oído medio deben tratarse sin demora (antibióticos, antinflamatorios o drenaje quirúrgi-

Estos bucles pueden provocar, en algunos casos, un síndrome de compresión del VIII par craneal.

Imagen de resonancia magnética con un bucle de la arteria cerebelosa anteroinferior en el conducto auditivo interno.

Figura 3.

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co). La otosclerosis requerirá una estapedo o estapedectomía o bien la utilización de un audífono. La hipoacusia del oído in-terno debe ser tratada con corticoides y vasodilatadores cuan-do se produce de forma brusca (sordera súbita o traumatismo acústico agudo). Pueden aplicarse corticoides vía intratimpá-nica en los casos resistentes a la terapia oral o intravenosa14. El uso de betahistina, esteroides, diuréticos, dietas pobres en sal y el control de las infecciones respiratorias pueden ayu-darnos a controlar las crisis de la enfermedad de Ménière15. El diagnóstico de un neurinoma del VIII par requiere cirugía en la mayoría de casos, aunque su resección no mejora el acúfeno en la mayoría de ellos. Los factores somatosensoriales (cervi-cales, mandibulares) requieren un tratamiento específico, pero pueden disminuir las fluctuaciones y la intensidad del acúfeno (anestésicos locales, electroestimulación, férulas de descarga, rehabilitación cervical, etc.).

Tratamiento del acúfeno agudo

La aparición súbita de un acúfeno debe ser tratada lo antes posible. Iniciar el consejo terapéutico es un arma eficaz en to-dos los casos. En algunos, puede ser el primer síntoma de un hydrops endolinfático, sobre todo si se acompaña de distorsión acústica y presión aural. Los esteroides son una buena posibili-dad. El acúfeno secundario a una crisis de ansiedad puede res-ponder al manejo de ésta. En los casos idiopáticos, utilizaremos los mismos tratamientos que en el acúfeno crónico.

Tratamiento farmacológico

Durante décadas, los vasodilatadores han sido y son los fárma-cos más utilizados en el abordaje del acúfeno. Su eficacia no

se ha demostrado en estudios clínicos aleatorizados (pentoxi-filina, nimodipino y ginkgo biloba16). El empleo de corticoides por vía oral, intravenosa o intratimpánica puede contribuir al control de enfermedades agudas o fluctuantes del oído interno (metilprednisolona, 1 mg/kg/día durante 2-3 semanas, con re-ducción progresiva).

Los anticomiciales, si bien con más efectos secundarios, pueden ser útiles en acúfenos recientes y con escasa pérdida auditiva. La gabapentina muestra resultados variables según los estudios17, y la pregabalina se encuentra actualmente en investigación en varios ensayos multicéntricos. El sulpiride o el acamprosato han resultado ser útiles en estudios aislados. El bloqueo de los receptores NMDA de la vía auditiva es la diana más prometedora hoy en día, y fármacos como el neramexano se encuentran ya en fase III de su ensayo18.

Terapias sonoras

Si la hipoacusia es la responsable de la reorganización de la re-presentación cortical del sonido y por tanto, de la aparición del acúfeno, la estimulación acústica podría revertir esos cambios y mejorar los síntomas. Además, el sonido externo reducirá el contraste del silencio con el acúfeno y éste será menos per-ceptible.

Estimulación acústica pasiva

El paciente no precisa mantener la atención en los sonidos que presentamos, sino que actúan como un ruido de fondo.

− Audífonos e implantes cocleares: el restablecimiento de la estimulación de todas las frecuencias auditivas gracias al audífono y al implante consigue la mejoría del acúfeno en la mayoría de los pacientes.

− Terapia de reentrenamiento para tinnitus (TRT): de-sarrollada por Jastreboff y Hazell en los años noventa, la TRT es actualmente el tratamiento acústico más exten-dido. Combina un abordaje cognitivo a través del consejo profesional con la terapia sonora. El counseling preten-de eliminar el componente negativo del acúfeno, su idea catastrofista y exponer las posibilidades de habituación. La terapia sonora se lleva a cabo utilizando audífonos si existe hipoacusia asociada o generadores de ruido blanco en los casos sin pérdida auditiva, siempre con un volumen inferior al acúfeno. Los resultados establecen una mejoría en torno al 80% de pacientes13,19,20. La terapia sonora se-cuencial utiliza un sonido enmascarador en las primeras fases y posteriormente el volumen se reduce por debajo de la intensidad del acúfeno, siguiendo el modelo de la TRT.

− Musicoterapia: la música filtrada en distintas frecuencias es utilizada por algunos autores como fuente de estimula-ción acústica para el acúfeno.

− Técnicas de enmascaramiento: se aplican desde los años setenta. Utilizan un sonido blanco (que cubre todas las frecuencias). Consiguen un buen resultado a corto plazo, pero a largo plazo son menos eficaces que la TRT21.

Estimulación sonora activa: terapias de discriminación auditiva En la estimulación activa el paciente debe prestar atención al sonido presentado y realizar una tarea específica para mante-ner la atención en él.

Figura esquemática utilizada en el consejo médico que se ofrece al paciente con acúfenos.

Figura 4.

Córtex

rTMS

Nivel subcortical

Sistemasomatosensorial

Oído interno

Sistemalímbico

Consejo cognitivo

Terapia acústica

Reflejode alerta

Fármacos

Tratamientocervical y

mandibular

PsicologíaPsicofármacos

Se exponen de una forma gráfica los mecanismos implicados en la molestia y reacción del acúfeno y los diferentes aborda-jes terapéuticos. rTMS: estimulación transcraneal magnética repetitiva.

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La estimulación de las áreas de frecuencia dañadas a tra-vés de ejercicios de discriminación auditiva ha aportado una respuesta positiva en el tratamiento del acúfeno22. El entre-namiento en discriminación auditiva y multisensorial (visual) puede favorecer la capacidad del paciente para desfocalizar la atención sobre el acúfeno y reducir su impacto e intensidad.

Abordaje psicopsiquiátrico

El tratamiento de las enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad, neurosis obsesiva, etc.) es fundamental y debe ser prioritario en el manejo del acúfeno. Los antidepresivos redu-cen el componente emocional del acúfeno cuando éste es re-levante. Los ansiolíticos pueden mejorar el estado del paciente en fases iniciales y agudas, pero no deben mantenerse mucho tiempo, dado el efecto negativo que tienen sobre los procesos neuronales de habituación. La terapia cognitivo-conductual ha demostrado, en estudios multianálisis, su efectividad en el con-trol del acúfeno23.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS)

La rTMS es una moderna técnica empleada en otras altera-ciones psiquiátricas mediante la cual, generando un campo electromagnético, puede dirigirse una estimulación eléctrica a áreas corticales hiperactivas, en este caso, las auditivas. Los resultados son variables en cuanto a su eficacia (aproximada-mente el 50% de casos mejoran) y su duración (desde días has-ta 6 meses)24.

Como conclusión, la combinación de diferentes abordajes si-multáneamente puede ofrecer mejores resultados en el control del acúfeno y nuestro efecto debe orientarse a encontrar la me-jor combinación para cada paciente. J

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Revisión de 80 casos con acúfenos pulsátiles. Se expone el al-goritmo seguido para el diagnóstico, se comenta las entidades más frecuentes y las claves fundamentales para su reconoci-miento.

Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J Am Acad Audiol. 2000;11:162-77.

Artículo que expone detalladamente el modelo neurofisiológico del acúfeno, el papel de la habituación y la interrelación con los aspectos psicoemocionales. Describe los mecanismos y la práctica de la terapia de reentrenamiento para el acúfeno.

Kleinjung T, Steffens T, Londero A, Langguth B. Transcranial mag-netic stimulation (TMS) for treatment of chronic tinnitus: clinical effects. Prog Brain Res. 2007;166:359-67.

Revisión actualizada de los resultados de la estimulación mag-nética transcraneal en el acúfeno. Exposición de los diferentes estudios publicados en los últimos 5 años y discusión sobre las indicaciones y modo de aplicación para obtener resultados más eficaces.

Moller A. The role of neural plasticity in tinnitus. Prog Brain Res. 2007;166:37-45.

Interesante artículo que sintetiza los posibles mecanismos im-plicados en la generación del acúfeno, con énfasis en el papel de la plasticidad neural, los procesos de reorganización cortical y la activación de vías cerebrales secundarias en los síntomas asociados al acúfeno.

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