Mª Isabel Irizar Aramburu

C. S. Idiazabal (Gipuzkoa)

Grupo de Trabajo de Respiratorio de la svmFYC, Osatzen

El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes a nivel mundial (1 al 30% de la población)

La prevalencia va en aumento en la mayoría de los países, sobre todo en niños y jóvenes.

EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA

El asma puede ser tratada eficazmente en la gran mayoría de los casos hasta conseguir un control adecuado

La mortalidad por asma esta disminuyendo

9,36

2,22

0,12-0,15 en el grupo de 5-34 años

MORTALIDAD POR ASMA (estado español)

¡¡¡ PUEDES CONTROLAR TU ASMA !!!

OBJETIVO EN EL 2010: REDUCIR LOS INGRESOS POR ASMA EN UN 50% PARA

EL 2015

Graves Gran impacto Coste elevado Medibles

DIA MUNDIAL DEL ASMA

INFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACION

DEFINICIÓN DE ASMA (CONCEPTOS)

FACTORES DE RIESGO(para desarrollar asma)

HIPERREACTIVIDADBRONQUIAL

HIPERREACTIVIDADBRONQUIAL

OBSTRUCCIONVIAS AEREAS

OBSTRUCCIONVIAS AEREAS

FACTORES DE RIESGO(para exacerbaciones) SÍNTOMASSÍNTOMAS

FACTORES DE RIESGO DE ASMA

La ATOPIA (predisposición genética para desarrollar Ig E específicas) es el más potente factor de riesgo identificado para el

desarrollo de asma.

La ATOPIA (predisposición genética para desarrollar Ig E específicas) es el más potente factor de riesgo identificado para el

desarrollo de asma.

FACTORES DE RIESGO DE ASMA

GENÉTICOS Atopia (Ig E específicos)Respuesta a tratamiento (GCI, Beta adrenérgicos, antileucotrienos)

SEXO

OBESIDAD

INFECCIONES (VRS, rinovirus...)

“HIPÓTESIS HIGIENISTA”

LACTANCIA MATERNA

TABACO

PARACETAMOL

ALÉRGENOS (ácaros..)

FACTORES DE RIESGO DE ASMA

+

DIAGNÓSTICO DE ASMA INVESTIGACIONES ADICIONALES

Test metacolina

Test ejercicio

Variabilidad FEM

FeNO

Eosinófilos esputoNo hay suficiente experiencia para utilizar los

marcadores de inflamación bronquial en el

diagnóstico de asma

No hay suficiente experiencia para utilizar los

marcadores de inflamación bronquial en el

diagnóstico de asma

70-80% asma no tratada: FeNO > 25 ppbEosinófilos esputo > 2%

70-80% asma no tratada: FeNO > 25 ppbEosinófilos esputo > 2%

NO SON ESPECÍFICAS DE

ASMA

NO SON ESPECÍFICAS DE

ASMA

Beta 2 de corta a

demanda

Añadir GCI 200-800 mcg/día

(400 mcg)

Subir hasta conseguir el control

NOMBRE DOSISEFICACIA

SEGURIDAD

CICLESONIDAAlvesco Aerosol ®160 μg

> 12 años:

160-320 μg/día

1-2 inhalaciones

1 vez al día

SIMILAR a otros GCI en asma leve y moderada

Variables espirométicas

Estudios a corto plazo

MOMETASONAAsmanex Twisthaler ®200 μg 400 μg

> 12 años:

200-400 μg/día

1-2 inhalaciones

1 vez al día

SIMILAR a otros GCI en asma leve y moderada

Variables espirométicas

Estudios a corto plazo

¿Cuál es el tratamiento de elección a añadir en asmáticos mal controlados con GCI?

1.Betaadrenérgicos de larga duración (BALD)

2.Antileucotrienos (ALT)

3.Dosis altas de GCI

Mayo 2011

Terapia añadidaALT vs BALD

Trat. inicioALT vs GCI

2 ECAs abiertos, pragmáticos

658 pacientes de 12 a 80 años

Resultados: CdV (MiniAQLQ)

Análisis por intención de tratar a 2 meses y 2 años.

Los GCI son más efectivos que los antileucotrienos MENOS CRISIS, menos síntomas, similar efectos adversos

20042004

20112011

17 ECAs (7032 pacientes)En adultos mal controlados con dosis bajas de GCI (con PBD +) los BALD son superiores a los antileucotrienos: MENOS CRISIS tratadas con CORR 0.83 (95% CI 0.71 - 0.97) NNT: 38

Arch Dis Child 2010;95:365-370 Arch Dis Child 2010;95:365-370

18 ECAs (n=3757 pacientes)

27 ECAs

El nuevo estudio no cambia el papel de los

antileucotrienos en asma

Nelson HS, Weioss ST, Bleecker BR, et al. SMART Study Group. The salmeterol multicenter asthma research trial: acomparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest. 2006;129:15-26.Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, et al. Meta-analysis: effect of long-acting â-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006;144:904–1.

SMART 2006

Exacerbaciones con hospitalización OR: 2.6 [95% CI, 1.6 to 4.3] Exacerbación con riesgo para la vida OR: 1.8 [95% CI, 1.1 to 2.9] y Muertes por asma OR: 3.5 [95% CI, 1.3 to 9.3]

Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol versus regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3

Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3)

Cates Christopher J, Lasserson Toby J, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3.

Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with formoterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012

Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol and an inhaled corticosteroid versus regular treatment with salmeterol and an inhaled corticosteroid for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2010

Salmeterol y formoterol VS placebo mayor riesgo de eventos adversos graves no mortales

Salmeterol: OR: 1,14 (IC95% 1,01-1,28) Formoterol: OR: 1,57 (IC95% 1,06-2,31)

Salmeterol-GCI y Formoterol-GCI VS GCI monoterapiaNo hubo aumento significativo de efectos adversos graves

pero…..los intervalos de confianza eran demasiado amplios para

dar por buenos los resultados.

Salmeterol-GCI y Formoterol-GCI VS GCI monoterapiaNo hubo aumento significativo de efectos adversos graves

pero…..los intervalos de confianza eran demasiado amplios para

dar por buenos los resultados.

Metaanalisis. Dic 2011

Afroamericanos vs blancos: Mas fracasos OR = 1,7 (IC 95% 1,2-2,5 p=0,007)

Afroamericanos tratados con BALD, doble posibilidad fracaso OR = 2,1 (IC 95% 1,3-3,6 p = 0,004) incluso junto con otras terapias controladoras

Metaanalisis. Nov 2011

Incidencia eventos graves grupo de 4 a 11 años:

30.4 más/1000 pacientes/año (95% CI: 5.7-55.1) con BALD

La edad alcanzó significación estadística P = 0.020

2010

1. Contraindicar los BALD sin uso concomitante de GCI

2. No usar BALD en pacientes cuyo asma se controla adecuadamente con una dosis baja o media de GCI

3. Iniciar BALD con dosis bajas y revisar su eficacia antes de subir dosis

4. Bajar de escalón (suspender BALD si es posible) una vez conseguido y mantenido el control del asma y mantener GCI

5. Se recomiendan las combinaciones fijas de LABA-GCI para garantizar el cumplimiento en pacientes pediátricos y adolescentes que requieren la adición de un LABA al GCI

2010

Beta 2 de corta a

demanda

Añadir GCI 200-800 mcg/día

(400 mcg)

Añadir BALD y evaluar control:

BUEN CONTROL

MANTENERINSUFICIENTE GCI a 800 mcgMAL CONTROL RETIRAR y probar otros…antileucotrienos..

2006

2005

2007

Terapia SMART vs GCI-BALD (dosis fija)

Reducción exacerbaciones severas en un 28-47%

Terapia SMART vs GCI-BALD (dosis fija)

Reducción exacerbaciones severas en un 28-47%

2007

Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis altas)

NO diferencias significativas en el tiempo hasta 1º exacerbación

Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis altas)

NO diferencias significativas en el tiempo hasta 1º exacerbación

Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis fija)

Reducción 0,7 exacerbaciones/paciente/6 meses

NNT = 14

Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis fija)

Reducción 0,7 exacerbaciones/paciente/6 meses

NNT = 14

Pacientes asma moderada-severa tratados con GCI-BALD y mal controlados (> 1 exacerbación año previo, Beta2 varios días/semana)

Los pacientes que usaban > 10 inhalaciones a demanda se excluyeron

En la mayoría de los estudios el grupo de comparación llevaba menor dosis de GCI

Pacientes asma moderada-severa tratados con GCI-BALD y mal controlados (> 1 exacerbación año previo, Beta2 varios días/semana)

Los pacientes que usaban > 10 inhalaciones a demanda se excluyeron

En la mayoría de los estudios el grupo de comparación llevaba menor dosis de GCI

Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y esteroide inhalado versus agonista beta2 como medicación de alivio para el asma crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009

Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y esteroide inhalado versus agonista beta2 como medicación de alivio para el asma crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009

Asma leve: No diferencias significativas

Asma mas severa > 1 exacerbación (2 ECAs):Menos crisis (SMART vs Bude-Formo + Terbasmin)OR: 0,54 (IC del 95%: 0,44 a 0,65) NNT: 15

Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y budesonida como tratamiento de mantenimiento y alivio versus mantenimiento con esteroides inhalados para el asma crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.

Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y budesonida como tratamiento de mantenimiento y alivio versus mantenimiento con esteroides inhalados para el asma crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.

5 ECAs. 5 378 adultos:

SMART VS mejor práctica actual

3 ECAs. 4 209 adultos:

SMART VS Budesonida + Terbasmin

No diferencias significativas

Menos crisis OR: 0,54 (IC del 95%: 0,45 a 0,64) NNT: 14

Puede ser una opción en pacientes seleccionados (pacientes con asma moderada-severa mal controlados con

GCI-BALD, sobre un 5%) pero no es adecuado en los que no reconocen síntomas de asma ni en los que usan

rescate con frecuencia (riesgo de sobredosificar GCI)

Puede ser una opción en pacientes seleccionados (pacientes con asma moderada-severa mal controlados con

GCI-BALD, sobre un 5%) pero no es adecuado en los que no reconocen síntomas de asma ni en los que usan

rescate con frecuencia (riesgo de sobredosificar GCI)

Beta 2 de corta a

demanda

Añadir GCI 200-800 mcg/día

(400 mcg)

Probar:

GCI 2000 mcg

Añadir ALT, teofilina, beta2 orales

Corticoides orales (mínima dosis posible)

Mantener GCI 2000 mcg

Otras opciones para bajar CO

Derivar

Bajar para mantener el control con la mínima medicación

Bajar para mantener el control con la mínima medicación

Añadir BALD y evaluar control:

BUEN CONTROL

MANTENERINSUFICIENTE GCI a 800 mcgMAL CONTROL RETIRAR y probar otros…antileucotrieno

A: EVALUACIÓN CONTROL ACTUAL (ultimas 4 semanas)

Niveles de Control del Asma

B: EVALUACIÓN RIESGO FUTURO (exacerbaciones frecuentes, ingresos, deterioro rápido, FEV1 bajo, tabaco, altas dosis fármacos)

CONTROLADAPARCIALMENTE CONTROLADA

NO CONTROLADA

Síntomas diurnos

NO (< 2/semana) > 2 / semana

3 o mas

características

del ASMA

PARCIALMENTE

CONTROLADA

Limitación actividades

NO ALGUNA

Síntomas noche

NO ALGUNA

Medicación rescate

NO (< 2/semana) > 2 / semana

FEM / FEV1 Normal< 80% del mejor (cualquier día)

Entrevistas telefónicas a 2.803 pacientes de 7 países europeos

Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000 Nov;16(5):802-7.

46% Síntomas (4 semanas previas)7% Ingresos año previo10% Visitas urgencias año previo

45% nunca espirometríaPercepción paciente/gravedad

Ultimas 4 semanas

-1

5

3

1

-3

-5

1 2 3 4

Simon Rietveld, Ilja van Beest. Rollercoaster Asthma: When positive emotional stress interferes with dyspnea perception. Behaviour Research Therapy vol 45 2007 pp977-87

Síntomas ACT (Test de control del asma) ACQ (Cuestionario de control del asma)

Espirometría: Monitorización del FEV1 FEM: Monitorización FEM

FENO Eosinofilia en el esputo

Función pulmonar

Valoración clínica

Marcadores de inflamación bronquial

ASTHMA CONTROL TEST

> 20

5 25

Arch Bronconeumologia 2010 46(7):370-377

GINA

FEV1

FeNO

El papel del ACT en predecir crisis

no esta establecido

El papel del ACT en predecir crisis

no esta establecido

ACT>20

Síntomas ACT (Test de control del asma) ACQ (Cuestionario de control del asma)

Espirometría: Monitorización del FEV1 FEM: Monitorización FEM

FENO Eosinofilia en el esputo

Función pulmonar

Valoración clínica

Marcadores de inflamación bronquial

Fracción exhalada de oxido nítrico

UTILIDAD FeNO/EOSINOFILOS EN ESPUTO: valorar si aportan un valor añadido a síntomas/FP en:

Eosinófilos en esputo inducido

Helen L Petsky, Christopher J Cates, Albert Li, Jennifer A Kynaston, Cathy Turner, Anne B Chang. Intervenciones individualizadas con óxido nítrico espirado versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos. (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4.

Número de pacientes con > 1 exacerbaciónNúmero de pacientes con > 1 exacerbación

Adultos

Niños-Adolescentes

FeNO – AJUSTE TRATAMIENTO

Exacerbaciones del asma: NSSíntomas, CdV y espirometría (NS) Dosis GCI: Significativamente mayores en niños y menores en adultos (post-hoc)

2 ECA adultos y 4 ECA niños (1.010 pacientes)

Helen L Petsky, Christopher J Cates, Albert Li, Jennifer A Kynaston, Cathy Turner, Anne B Chang. Intervenciones individualizadas con óxido nítrico espirado versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos. (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4.

Adultos con > 1 crisis/año: 30% (control síntomas)27% (control FeNO)

LIMITACIONESPocos estudiosDefinición crisis variablePunto de corte variable (entre 15 y 30 ppb)

Valores normales FeNO??Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinicalpractice guideline: Interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:602-15.

Mejor valor personal FeNO??Smith AD, Cowan JO, Taylor DR. Exhaled nitric oxide levels in asthma: Personal best versus reference values. J Allergy Clin Immunol 2009;124:714-8.

La evidencia disponible no permite recomendar la

monitorización del FeNO para el ajuste de

tratamiento en el asma

La evidencia disponible no permite recomendar la

monitorización del FeNO para el ajuste de

tratamiento en el asma

CONCLUSIONLa combinación de FENO y el FEV1% es útil para estratificar el riesgo de exacerbación del asma.

CHEST 2006; 129:1492–1499

RIESGO BAJO

RIESGO ALTO

OR: 0,49 (IC95%: 0,28-0,87)

NNT: 6 (IC95%: 4-32)Menos pacientes con > 1 exacerbaciónMenos pacientes con > 1 exacerbación

Menor tasa exacerbaciones/paciente Menor tasa exacerbaciones/paciente OR: 0,54 (IC 95%: 0,37 a 0,78)

Petsky HL, Kynaston JA, Turner C, Li AM, Cates CJ, Lasserson TJ, Chang AB. Intervenciones específicas basadas en el recuento de eosinófilos en el esputo versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Número 2.

EOSINOFILOS – AJUSTE TRATAMIENTO

OTROSSíntomas, CdV y FP (NS)

Dosis GCI similar (NS)

La revisión apoya el uso de EE en ajuste tratamiento en adultos con asma severa

con exacerbaciones frecuentes

La revisión apoya el uso de EE en ajuste tratamiento en adultos con asma severa

con exacerbaciones frecuentes

LIMITACIONES3 estudios en adultos (221 pacientes)Definición exacerbación no uniformePunto corte recuento EE no uniforme

LIMITACIONES3 estudios en adultos (221 pacientes)Definición exacerbación no uniformePunto corte recuento EE no uniforme

2012;67:199-208.

Recuento de EE en ajuste del tratamiento del asma: eficaz en disminución de las exacerbaciones del asma en adultos.

Recuento de EE en ajuste del tratamiento del asma: eficaz en disminución de las exacerbaciones del asma en adultos.

FeNO en ajuste del tratamiento del asma: NO ha demostrado ser eficaz en mejora de los resultados del asma en niños y adultos

FeNO en ajuste del tratamiento del asma: NO ha demostrado ser eficaz en mejora de los resultados del asma en niños y adultos

No hay justificación suficiente para abogar por el uso rutinario

del análisis de eosinófilos en esputo (falta de conocimientos

técnicos necesarios) ni del FeNO en la práctica clínica diaria

Can Respir J Vol 19 No 2 March/April 2012

Se recomienda el recuento de EE añadido a las medidas de control estandar en adultos con asma severa en centros especializados (GRADE 1B)

NO se recomienda el uso del FeNo (en lugar de ni añadido a las medidas de control estandar) en niños ni adultos con asma (GRADE 2B)

El diagnóstico de asma debe basarse en la clínica, anamnesis (FR de asma) y espirometría (PBD)

Los GCI en monoterapia son los fármacos de elección en el inicio del tratamiento del asma

Es imprescindible un seguimiento regular para ajustar el tratamiento en función del grado de control

Para la mayoría de asmáticos el control basado en síntomas puede ser suficiente (preguntas directas o ACT) pero….

Los pacientes con FEV1 bajo o exacerbaciones en el año previo precisan un control más estricto

No hay información suficiente para utilizar el FeNO y/o eosinófilos esputo para ajuste del tratamiento