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ACTUALIZACIONy --

VALORACION EN ESPANAGRUPO DE VERTIGO DE LA S.E.O.R.L.

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LA PUBLICACION DE ESTA OBRAHA SIDO POSIBLE GRACIAS

A LA COLABORACION DE

LABORATORIOS TECNOBIO, S.A.

-GRUPO-

A~AGRUPO AULA MEDICA,

GRUPOAula Médica, S, A.C. LVenecia 2, Isabel Colbrand, s/n.28050 Madrid (España)Teléfs.:358 86 57. Fax: 358 90 67

No puede reproducirse, almacenarse enun sistema de recuperación o transmitirseen forma alguna por medio de cualquierprocedimiento, sin previo permiso del editor.@Grupode Vértigode la S.E.O.R.L.,1996

ISBN: 84.7885-104-6Depósito legal: M-21.922-1996.Impreso en España.SVP: 243-l-CM

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XlI lndice general

~

Recuerdo anatómico del sistema

vértebro-basilar.........................................

Etiología ....................................................

Patogenia...................................................

Clínica.......................................................

Diagnóstico y diagnóstico diferencial......Tratamiento ..............................................

Bibliografía'................................................

14. Vértigo cervical.....................................

R. de España

Consideracionesgenerales.......................Experiencia personal................................

Evaluación del paciente............................a} Sistema vestibular """""""""""""'"

b) Columna vertebral: exploraciónfisica.

c} Columna vertebral: exploración

radiológica ..........................................

d) Exploración vascular..........................

Orientaciones terapéuticas ......................

Agradecimientos .......................................

Bibliografía................................................

15. Vértigo y enfermedades

neurológicas ...........................................

C. Ceruera Radigales

Procesosneurológicosque cursan

convértigo .................................................

Procesos infecciosos ..................................

Procesos vasculares ..................................

Cefalea.......................................................

Traumatismos """"""""""""""""""""'"

Trastornos deldesarrollo: disrafias .........

Tumores.....................................................

Enfermedades desmielinizantes ..............

Vértigo y epilepsia ....................................

Enfermedades metabólicas, tóxicas

y yatrogénicas ...........................................

Desequilibrio.............................................

Bibliografía "'"

115117117118118120120

16. Vértigo en el anciano............................

J. L. Pardal Refoyo y L. D. Beltrán MateosIntroducción ..............................................

Equilibrio enel anciano............................

La anamnesis y la exploraciónenelanciano"""""""""""""""""""""""""

Diagnóstico................................................

Tratamiento y conducta práctica ante lapatología del equilibrio del anciano .........

Bibliografia................................................121

121

123124124124

17. Tratamiento médico del vértigo ........F. Fernández Ceruilla,1. Ayalay M. Ciges

A. Tratamiento sintomático del vértigo..1. Sedantes vestibulares ....................

2. Ansiolíticos,sedantesy neurolépticos""""""""""""""'"

B. Tratamiento fisiopatológico................

1. Acción sobre los líquidoslaberínticos """""""""""""""""'"

2. Vasodilatadores..............................

C. Tratamiento etiológico del vértigo......

Bibliografia................................................

124

125125126

127

12918. Tratamiento rehabilitador del

vértigo......................................................

A. M. Q García Arumi y P. Quesada

Introducción ..............................................

Bases del tratamiento rehabilitador........

¿Qué ocurre al producirse un déficit

vestibularperiférico?"""""""""""""""

¿Qué es la compensación vestibular?....

Programa de rehabilitación vestibular

e indicaciones""""""""""""""""""""""

Líneas del tratamiento rehabilitador ....

Posturografía. Valoración del

tratamientorehabilitador"""""""""""

Bibliografía................................................

129129130131132132133133133

133134134

19. Comportamiento del médico de.atención

primaria y del especialista antera,.patología vertiginosa, 163

135

135136

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J!

Vértigoenelanciano

J. L. PARDAL REFOYO* y L. D. BELTRÁN MATEOS**

* Servicio de ORL. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.** Unidad de Neurootología y Vestibulometría. Servicio de

ORL. Hospital Universitario. Salamanca

Universidad de Salamanca. Cátedra de Otorrinolaringología(profesor doctor don Agustín del Cañizo Alvarez)

INTRODUCCION

En este capítulo intentaremos dar una vi-sión de conjuntoútil al otorrinolaringólogoy almédicogeneral que ayude en el manejo del pa-ciente senil que consulta por vértigo, mareo odesequilibrio.Aconsejamosal interesado la lec-tura de la monografíadedicada al equilibrioenel ancianocoordinadapor el doctorE. PerelW.

En torno al 14 % de la población españolacensada en 1991tiene más de 65 años, varian-doenormemente esta proporciónde unas zonasgeográficas a otras. En nuestra experiencia,cerca del 4 % de los pacientes atendidos en lasconsultas de ORLson mayores de 65 años y deéstos, alrededor del 37 % consultan por patolo-gía del equilibri02.La evaluación de estos pa-cientes en una consulta de ORL general es

comprometida,puesto que la suma de incapaci-dad y diversas patologías lleva al incrementode dificultades en el diagnósticoy en el manejoterapéutic02,3.En el anciano las alteracionesdel equilibrio obedecen a una etiopatogeniamúltiple en la que se implican alteraciones enel sistema vestibular, visual, propioceptivo,neuromuscular, esquelético y yatrogénico (far-macológico). Si añadimos el escaso tiempo pres-tado, las dificultades en la ejecución e interpre-tación de las maniobras exploratorias nossituaremosante pacientesen los que se incre-menta la imposibilidad para establecer undiagnóstico.Entre los episodioscon manifesta-cionesde máxima intensidad (períodosintercrí-ticos), los pacientes no suelen estar completa-mente asintomáticos ya que el 90 % refierenalgún tipo de queja y más del 80 % tienen al-

135

136 J. L. PARDALREFOYO y L. D. BELTRÁN MATEOS

gún tratamiento médico prescrito que puedeparticipar en la alteración del equilibrio o tie-nen alguna patología asociada (en la poblaciónanciana se da una elevada prevalencia de dis-funcionesmetabólicasy cardiovasculares}2.

Solamente una pequeña proporción de an-cianos con alteraciones del equilibrio son aten-didos por el otorrinolaringólogo (la asistenciase distribuye entre el médicogeneral, neurólo-go, traumatólogo y rehabilitadores,principal-mente). En nuestra experiencia, los pacientessuelen consultar porque ha habido un cuadro ovarios vértigos con sensación rotatoria o dedesplazamiento, otras veces porque coexistesintomatología coclear (hipoacusia y/o acufe-nos), un tercer grupo consultan por desequili-brio incapacitante y otros porque han sufridocaídas.

EQUILIBRIOENELANCIANO

El equilibrio es el resultado de las activida-des somatosensoriales y de las respuestas mo-toras que conducen al mantenimiento de la bi-pedestación (ortoposición estática y dinámica,manteniendo el centro de gravedad dentro dela base de sustentación) evitando la caída ymanteniendo la información del individuo con

respecto a su posición en el espacio. El sistemanervioso central organiza la información senso-rial procedente de los diversos sistemas (vesti-bular, visual y propioceptivo) con el fin de de-terminar la posición del centro de gravedad delcuerpo y adaptarlo continuamente a los diver-sos cambios de situación mediante respuestasneuro-músculo-esqueléticas con modificacionescompensatorias en tobillos, rodillas, caderas ycuell04. Mediante los sistemas vestíbulo-oculo-

motor y visual-vestíbulo-oculomotores posiblemantener la estabilidad del campo visual y me-diante el sistema vestíbulo-espinal el adecuadotono antigravitatorio y la respuesta rápida deestabilización corporal.

En el anciano se producen alteraciones delas aferencias somestésicas y sensoriales (vi-

sual, vestibular, auditiva), de las eferencias(vía piramidal, extrapiramidal, vestíbulo-espi-na!), del control cerebeloso por pérdida progre-siva de células de Purkinje y de la elasticidaddel sistema osteoarticular (osteoporosis, artro-sis, deformidades articulares y óseas). En el re-ceptor vestibular se producen cambios en elneuroepitelio y en las vías vestibulares (pérdi-da de células ciliadas, degeneración quística encrestas y máculas, pérdida del número de fi-bras aferentes primarias) pero que suelen man-tener simetría por lo que raramente se producevértigo exclusivamente por esta causa5, siendomás probable que, cuando el paciente presentasíntomas sea debido a alteraciones en otros sis-

temas, (flujo vascular, mecanoceptores cervica-les, déficit perceptivo sensorial múltiple)2. Porestas modificaciones, el anciano presenta untiempo de respuesta más prolongado y mayordificultad para resolver las situaciones quecomprometen el equilibrio y es más susceptiblede padecer caídas.

La alteración del equilibrio producida por loscambios involutivos en el receptor vestibular sedenomina presbivértig05 y la alteración del equi-librio, consecuencia de alteraciones en los diver-sos sistemas que participan en su mantenimien-to, la denominamos presbiastasia4,6.

La degeneración y alteración funcional mul-tisistémica en el anciano no suele tener reper-cusión sobre la realización de sus actividades

habituales, por lo que las pequeñas alteracio-nes sobre el equilibrio son consideradas por élcomo normales; sin embargo, cuando se produ-ce repercusión y limitación en su vida cotidia-na, la autonomía se ve seriamente mermada!.En la figura 1 resumimos algunos mecanismosimplicados en la alteración del equilibrio en elanciano y las consecuencias.

LAANAMNESISy LAEXPLORACIONENELANCIANO

La anamnesis y exploración del paciente an-ciano requieren más tiempo que en el joven. En

.! Volumenplasmático.! Retornovenoso.Alt. equilibrio hidroelectrolítico.Insuficiencia cardíaca, renal, hepática....! Sensibilidadbarorreceptores.Alteraciónestructura vascular.Alteración autorregulación cerebral

Vértigo en el anciano 137

Déficit multisensorial aferenteDéficit efector osteoneuromuscular

Patologías antiguasAlteración de los centros y vías nervíosas

Alteración de las funciones corticalest Tiempo de reacción

! Reflejodeenderezamiento

! Mecanismos de controldel equilibrio

y corrección postural(aferentes/ eferentes)

Riesgo de caída,.-CAlDA

fReacción psicoafectiva(ansiedad, depresión)

fLesiones

(fracturas,dolor,hospitalización)

.J,Autonomía

yAislamiento

EncamamientoInstitucionalización

Sobreprotección familiar

Figura I..-Mecanisrnos que intervienen en la alteración del equilibrio en el anciano.

más del 80 % de los pacientes mayores de 65años hemos hallado dificultades en la anamne-

sis (lentitud en la exposición, olvido de situacio-nes, falta de concreción de los síntomas, sinto-matología abigarrada, deformación porcriterios erróneos)3.Los síntomas pueden serpocoo insuficientemente manifiestos y con fre-cuencia asociados a síntomas cocleares7,8,Esaconsejable,además del interrogatorio biográfi-co, hacer una anamnesis dirigida estandariza-da que no pase por alto datos que pudieran te-ner interés predictiv09-11,Al menos han derecogerse los datos señalados en la tabla 1 en-

tre los que se incluyen los síntomas referentesa la pérdida del equilibrio (sensación, circuns-tancias desencadenantes -como esfuerzo, cam-bios posturales y posicionales-), el patrón evo-lutivo (episodio único, iterativo, continuo o malsistematizado), los síntomas intercríticos, lossíntomas asociados (ver tabla 1) y los preexis-tentes (meses o años antes) tanto vestibularescomo cocleares. Han de recogerse las posiblespatologías asociadas (de otros órganos o siste-mas, especialmente cardiovasculares, neuroló-gicos y endocrinometabólicos), los tratamientosfarmacológicos a que esté sometido (hipnóticos,

138 J. L. PARDAL REFOYO y L. D. BELTRÁN MATEOS

TABLA1

1. AnamnesisSensación referida

Desencadenantes (esfuerzos, postura, posición)Patrón evolutivo: único, iterativo, continuo, inclasificableSíntomas en los períodos intercríticosSíntomas asociados (cocleares; neurológicos -eaídas, pérdida de conciencia-)Síntomas preexistentes (cocleares; vestibulares; neurológicos)

2. Tratamientos farmacológicosactuales3. Patologías de otros órganos o sistemas4. Patología psicoafectiva5. Exploración sistemática

ORL -VESTIBULAR - Bipedestación(actitud general, Romberg)

- Marcha (características, braceo)- Unterberger (oscilacioneslaterales, braceo, rotación)- Desviación segmentaria (brazos extendidos)- Búsqueda del nistagmo espontáneo- Búsqueda nistagmo provocado (maniobras posicionales, prueba neumática,

bamboleo cefálico)~ Deformidadesarticulares/Rx columna cervical- Toma de TA en decúbito y bipedestación- ECG

- Fondode ojo~ Masajedelsenocarotídeo- Neurológica- Analítica:hemograma, glucemia, ionograma,Fe, transferrina, fosfatasas

alcalinas, funciónrenal, funciónhepática, funcióntiroidea6. Exploración audiológica

- Audiometríatonalliminar/timpanometría/PEATC7. Estudios morfológicos:TAC/RMN8. Estudios electrofisiológicos

- Electrooculografia- Miradas / rastreo ocular / sacadas / uisuosupresión

- Electronistagmografía- Estimulación calórica bitermal (conteo de frecuencia nistágmica central, tiempo de respuesta,

hipoualencia canalicular y preponderancia direccional).

- Estimulación rotatoriapendular o trapezoidal.- Posturografia dinámica

9. Juicio clínco

- Neurootológic%torrinolaringológico/neurológico- General-sistémico/psicopatológico

GENERAL

Vértigo en el anciano 139

diuréticos, nitratos, antagonistas del calcio, hi-poglucemiantes, beta-bloqueantes, aminoglucó-sidos, citostáticos). Incluimos preguntas dirigi-das a hallar sintomatología del sistemavertebrobasilary de enfermedad vascular cere-bral. La asociaciónde alteración del equilibriocon síntomas neurológicos(disartria, disfagia,parestesias faciales), síntomas visuales (amau-rosis, ambliopíabilateral, oscilopsias,diplopía),su repetición estereotipada y su relación conlos movimientos cervicales y cefálicos puedenorientar el diagnósticohacia insuficiencia ver-tebrobasilar hemodinámica12-14.Los factores deriesgo de enfermedad vascular (hipertensiónarterial, cardiopatía, diabetes), el padecimientopreviode accidentes isquémicostransitorios, laasociación con algún factor desencadenante(cambiopostural brusco, esfuerzo físico, trau-matismo craneal, traumatismo cervical, inges-ta de anticoagulantes, deshidratación, trata-mientos antihipertensivos) y la asociaciónconsíntomas motores y/osensitivoso cognoscitivos,nos orientan desde la anamnesis hacia patolo-gía vascular cerebra}15.El estado psicoafectivolo evaluamos en el interrogatorio por las conse-cuencias que tendrá en la autonomía del pa-cientey en el tratamiento16.

La reducción global de las reacciones moto-ras y psíquicas del anciano hacen que la eje-cución e interpretación de las exploracionestengan un valor diferente que en el joven. He-mos hallado alguna dificultad en la explora-ción en más del 90 % de los ancianos3.En laexploración vestibular básica evaluamos elequilibrio estático y el dinámico: la actitudfundamental, la necesidad de ayuda (aumentode base de sustentación, uso de bastón, nece-sidad de compañía para caminar), las limita-ciones y deformidades articulares. Esta valo-ración inicial permitirá una interpretaciónrelativamente diferente en las pruebas de des-viación global (Romberg, Unterberger) y seg-mentaria (brazos extendidos). Se anota la po-sible existencia de nistagmo espontáneo yprovocado por maniobras posicionales (Dix-Hallpike). A algunos pacientes se les solicita

-

exploración neurológica. En las exploracioneselectrooculográficas(rastreo pendular, sacadasde búsqueda, visuosupresióndel nistagmo,nistagmo optocinéticoy del nistagmo inducidomediante pruebas calóricas bitermales y prue-bas rotatorias) buscamos una posible asime-tría3. En las pruebas calóricas se describen re-sultados de normo, hiper o hipoexcitabilidad,esta última es la posibilidad más frecuente-mente publicada en ancianos con trastornosdel equilibrio. Tanto en las pruebas calóricascomo en las rotatorias pueden advertirse sig-nos de centralidad: almenas, micronistagmos,pequeña escritura, dismetría y disritmia oacusada hiperreflexia de liberación centrap,5.La posturografía dinámica computarizadapuede ser un instrumento, aún no generaliza-do, de gran ayuda para evaluar la latencia dela respuesta y la habilidad para utilizar losdiversos sistemas implicados en el manteni-miento del equilibrio en distintas situacio-nes17.Siempre ha de realizarse estudio audio-lógico mediante audiometría tonal liminar ypotenciales evocadosauditivos del tronco cere-bral (PEATC),especialmente necesarios y úti-les en pacientes con hipoacusia súbita o unila-teral progresiva (o claramente asimétrica).Cuando la anamnesis y la exploración orien-tan hacia patología central (síntomas motores,sensitivos, trastornos en el nivel de concienciao síntomas visuales) o el cuadro clínico estámal sistematizado o existen síntomas de oídomedio, completamos el diagnóstico medianteun estudio por imagen (tomografía axial com-putarizada - TAC- o resonancia magnética-RM-) de peñasco y de áreas supra e infra-tentoriales. La TAC es útil para estudiar lamorfologíadel hueso temporal y de la cadenade huesecillos en pacientes con signos y sínto-mas de afectaciónde oído medio (otalgias, oto-rreas y oídos operados previamente).

La RMofreceuna mayor seguridad en el es-tudio de la fosa craneal posterior, ángulo ponto-cerebelosoy del conductoauditivo interno y lasolicitamos cuando existe afectación neurológi-ca sensitiva o motora (pares craneales, nervios

140 J. L. PARDAL REFOYO y L. D. BELTRÁN MATEOS

periférico s O signos cerebelosos), cuando exis-ten signos de afectación central (nistagmo es-pontáneo central: direccional, disociado, múlti-ple o posicional inagotable o vértigo con cefaleacreciente u obnubilación) y, por último, si sedescubre algún signo de sospecha de patologíaretrococlear en los trazados de PEATC (ausen-cia de onda V, prolongación de la latencia de laonda V, aumento del intervalo I-V a más de4,60 msg)18.La arreflexia o hiporreflexia en laspruebas calóricas, el rastreo sacádico, el regis-tro de dismetrías en las sacadas de búsqueda yla ausencia de visuosupresión tras el registroelectrooculográfico pueden constituir tambiénindicación de estudio por RM. Los pacientescon patología del equilibrio sin signos de focali-dad neurológica y sin lesiones neurológicas de-tectables en los estudios por imagen, tan fre-cuentes entre la población senil, siguenconstituyendo una desesperante incógnita parael médico práctico; las publicaciones sobre eluso de la SPET «<singlephoton emission tomo-graphy») en el estudio de las isquemias cere-brales nos hacen concebir gratas esperanzas depoder contar en un futuro próximo con un mé-todo que ofrecerá nuevas posibilidades diagnós-ticas19.

Completamos el estudio con analítica de ori-na (sistemático) y sangre (hemograma, fórmulaleucocitaria, glucemia, función renal y hepática,hierro, transferrina, proteinograma, ionograma,calcemia, fosfatasas alcalinas, hormonas tiroi-deas), fondo de ojo, electrocardiograma, toma dela tensión arterial en reposo y en bipedestación yestudio radiográfico cervical (el papel de la ar-trosis cervical en los trastornos vertiginosos ydel equilibrio ha sido sobrevalorada25 y siempreha de demostrarse angiográficamente en los ca-sos en que se sospeche insuficiencia vertebroba-silar por esta causa14.

DIAGNOSTICO

Con frecuencia, en el joven con vértigo o ma-reo, la historia clínica orienta hacia un diag-

nóstico único; sin embargo, en el anciano la pa-tología suele ser multicausal y, a veces, es difí-cil situar la frontera entre el envejecimiento fi-siológico (con su incapacidad) y lo patológico.La mayoría de los pacientes mayores de 70años presentan una o varias enfermedades cró-nicas (hipertensión arterial, patologías cardía-cas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,artrosis, polimedicación). Es raro que el ancia-no consulte exclusivamente por sensación devértigo, es más frecuente que en sus quejas seasocien a mareos o desequilibrio, ataxia o caí-das. En la bibliografía revisada se admite quela patología que con mayor frecuencia se diag-nostica en el anciano es el vértigo posicionalparoxístico y en segundo lugar los accidentescerebrovasculares y la hipotensión ortostática(habitualmente yatrogénica)2O-22.Algunos auto-res estiman que el desequilibrio primario delanciano (presbiastasia) puede llegar a ser cau-sa de alrededor del 79 % de los cuadros de vér-

tigo, mareo o desequilibri06. No obstante, nopueden aportarse datos epidemiológicos conclu-yentes acerca de la incidencia y prevalencia dela patología del equilibrio en el anciano de posi-ble origen vestibular ya que éstos son muy va-riables de unos autores a otros y de unos hospi-tales a otros (muestras diferentes, diferentemetodología en la recogida de datos, diferentesáreas geográficas, enfoque de la patología dife-rente según la especialidad y la dedicación máso menos especializada a la patología del equili-brio).

Es imposible y no objetivo de este breve ca-pítulo, hacer una exposición pormenorizada detodas las entidades clínicas que se describen enla literatura, por ello aconsejamos al interesadola consulta de otros capítulos de este libro y dealgunas citas bibliográficas que pueden acla-rarle los conceptos9,18,23-26.Nos limitaremos a re-sumir y matizar algunos cuadros interesantespor su especial frecuencia o repercusión en elanCIano.

1. Paciente que consulta por sensacióndevértigo: si el episodio fue único con sordera sú-bita uno de los cuadros que puede observarse

Vértigo en el anciano 141

con frecuencia en el anciano es la laberintitisbacteriana en el contextode una otitis crónica.En ausencia de otitis se orientará el diagnósti-co hacia un accidente tomboembólicovascularagudo del oídointerno o a síndrome de la arte-ria cócleo-vestibular(las pruebas calóricas bi-termales suelen ser normales por la indemni-dad del conducto semicircular externo) enpacientes con criterios de riesgo de patologíavascular (enfermedades hematológicas que al-teran la viscosidad sanguínea o patología vas-cular previa del sistema vertebrobasilar). Si elepisodiofue único sin sorderaconcursolenta-mente regresivo con arreflexia en el calorigra-ma orienta hacia el diagnóstico de neuronitisvestibular o a síndrome de la arteria vestibular

anterior (síndrome de Lindsay-Hemenway). Enel segundo caso es característico el vértigo posi-cional paroxístico que aparece semanas des-pués del episodio agudo (a diferencia de la neu-ronitis vestibular). Si se trata de episodiosdevértigo iterativo no posicional consintomatolo-gía auditiva (fluctuante o progresiva) de cursoevolutivo similar a la enfermedad de Méniere,suele estar precedida de patología otológica(detectable mediante otoscopia o impedancio-metría) o de patología endocrinometabólica. Aestos cuadros los agrupamos bajo el epígrafecomúnde laberintopatía evolutiva sobrepatolo-gía previa. En el vértigo iterativo retardado«<delayed vertigo») el paciente presenta sínto-mas vestibulares años después de una lesión deoídointerno. Cuandoel vértigoes posicionalparoxístico puede ocurrir que sea explicadoporel anciano como vértigo espontáneo padecidodesde meses antes y sólo el interrogatorio deta-llado y la ejecución de maniobras posicionalespara desencadenar el nistagmo darán el diag-nóstico.

2. En el pacienteque consulta por sensa-ción de mareohan de evaluarse factores deriesgo de enfermedad vascular cerebrap5(pato-logía cardiovascular, endocrino-metabólica) ylos tratamientos farmacológicosa los que estésiendo sometido. Es necesaria con frecuenciauna detallada valoraciónpsicoafectiva.

3. En el paciente que consultapor desequi-librio ha de descartarse patología orgánica in-tracraneal supra e infratentorial.

4. Cuando el paciente ha sufrido caídas27,yéstas no se han acompañado de síncope debemostener en cuenta las crisis de Tumarkin en pa-cientes con historia previa de enfermedad deMéniere o el «drop attacks» en patología del sis-tema vertebro-basilar (es una queja infrecuen-te). La hipotensión ostostática, tan frecuente se-gún algunas publicaciones, puede observarse enpacientes encamados, deshidratados y en algu-nos tratamientos farmacológicos; la historia clí-nica y la medición de la tensión arterial en decú-bito y bipedestación orientarán el diagnóstico.Otras patologías neurológicas como la enferme-dad de Parkinson, la parálisis supranuclear pro-gresiva, la hidrocefalia a presión normal, los tu-mores intracraneales o el hematoma subdural

pueden manifestarse con caídas. Cuando las caí-das son producidas por síncope, en principio nosorientará hacia patología vascular y cardiológica(arritmias, miocardiopatía hipertrófica, infartoagudo de miocardio, síndrome del seno carotí-deo, síncope de esfuerzo) que precisará estudioespecializado.

Por lo expuesto en otros apartados de estecapítulo, una vez realizada la anamnesis y laexploración estaremos en condiciones de hacer,al menos, una valoración global interpretandosi existen síntomas y signos que orienten eldiagnóstico hacia patología vestibular periféri-

ca o cócleo-vestibular, hacia patología del siste-ma vertebrobasilar o hacia enfermedad vascu-lar cerebral.

El juicio clínico lo realizamos en diversosapartadosll que ayudan a mantener un enfoquemás global de las patologías de cada enfermo(que pueden tener relación o no con la patolo-gía del equilibrio que estemos investigando).Distinguimos un diagnóstico otoneurológico(patología cócleo-vestibular), otorrinolaringoló-gico (otras patologías de la esfera ORL), neuro-lógico (patologías neurológicas no cócleo-vesti-billares), general-sistémico (patologías de otrosórganos o sistemas no cócleo-vestibulares ni

li

142 J. L. PARDAL REFOYO y L. D. BELTRÁN MATEOS

ORL ni neurológicas) y, por último, un diagnós-tico psicopatológico (patologías psiquiátricas).

Como mero ejemplo en la tabla 11recogemoslas características generales de una muestra depacientes mayores de 65 años que acudieron arevisión entre junio de 1994 y diciembre de1994 en la Unidad de Neurootología del Hospi-tal Universitario por patología del equilibrioasí como los diagnósticos que se establecieron.

TRATAMIENTOY CONDUCTAPRACTICAANTELAPATOLOGIADELEQUILIBRIODELANCIANO

Sería inútil dar reglas fijas en un campoenel que existe tan ampliomargen de incertidum-bre. Por ello, igual que para establecer el diag-nóstico, para llevar a cabo un tratamiento efi-caz del anciano con patología del equilibrio sehace necesaria la coordinaciónentre los distin-tos médicosimplicadospuesto que, en la mayo-ría de los casos, va a ser necesario un trata-miento multidisciplinar según las necesidadesindividuales de cada enfermo.Por seguir un or-den expositivo haremos mención a algunospuntos concretosque pueden ser útiles.

1. Tratar y controlarla patología(olas pato-logías)de base (endocrino-metabólica,cardiovas-cular, renal, patologíavisual, artropatías, etc.).Si existe algún fármacoque pudiera ser el cau-sante del trastorno delequilibriodebe solicitarseal médico prescriptor que sea revisado y ajus-tado a las dosis adecuadas, cambiado por otrocon menosefectossecundarios,evaluar las posi-bles interaccionesfarmacológicaso suprimido sise consideraineficazonoimprescindible.

2. Advertir al enfermo y a sus familiaresdel riego de caída e informades de algunos mé-todos para evitar las caídas27,mediante entre-namiento de la marcha, fortalecimientomuscu-lar, empleo de ayudas en la deambulación(bastón), uso de calzado adecuado, correcciónde las posturas incorrectas y entrenamiento enlas tareas habituales (acostarse-levantarse,sentarse-levantarse). Debe aconsejarse la eli-

minación de obstáculos que pudieran facilitarlas caídas (alfombras, irregularidad del firmedel suelo, escalones) y la realización de las mo-dificaciones arquitectónicas necesarias para ladeambulación y las actividades cotidianas (pa-samanos en las paredes, adecuación del baño).

3. El tratamiento de la patología vestibularva encaminado a eliminar la etiología (cuando esposible), a mejorar el equilibrio estático y diná-mico y a favorecer la compensación vestibular.Cuando la causa es corregible se realizará trata-miento médico o quirúrgico específico (patologíainfecciosa, tumoral o vascular). Cuando esto noes posible se intentará la eliminación de los sín-tomas mediante diversos protocolos de reeduca-ción vestibular (giros en sillón rotatorio, estimu-lación optocinética, empleo de la plataforma deposturografía dinámica)28que no están al alcan-ce de todos los hospitales; no obstante en la prác-tica general pueden indicarse al paciente diver-sos protocolos de ejercicios que él mismo puede irejecutando de forma progresiva ejercitándose enlos movimientos que le desencadenan los sínto-mas (ejercicios de Cawthorne, Cooksey, Brandt-Daroff).

El tratamiento farmacológico debe realizar-se mediante una selección individual de los pa-cientes teniendo en cuenta que en el anciano sealteran la farmacocinética y la farmacodinamia(alteración de la absorción intestinal, altera-ción del transporte sanguíneo y de la distribu-ción) y que habitualmente toma otros medica-mentos con los que puede haber interacción.

En pacientes con vértigos iterativos y com-pleta recuperación intercrítica se justifica elempleo de fármacos sedantes en las fases agu-das (neurolépticos como el sulpiride o antiemé-ticos como la tietilperacina) y el empleo de ago-nistas histamínicos (betahistina) en los

períodos intercríticos. En aquellos casos de vér-tigo único destructivo o iterativos con sintoma-tología en los períodos o en el vértigo posicionalparoxístico benigno no está justificado el uso desedantes y si la realización de reeducación ves-tibular al que se puede asociar un fármaco noo-tropo (piracetam). En pacientes con patología

I

Vértigo en el anciano 143

n =41 pacientes (20 varones, 21 mujeres)

edad: ~.65 años

1. Motivode consultaVértigo (rotatorio o desplazamiento)Mareo, inseguridadDesequilibrioCaídas relacionadas con los episodios

2. Patrón evolutivo de los síntomasBnicoIterativoPosicionalContinuo/fluctuante

3. Patologíaaudio-otológicapreexistenteOtitis media crónicaOtosclerosisSordera súbitaSordera fluctuante

Otras hipoacusias neurosensorialesAlteraciones otoscópicas y/o timpanométricas

4. Hipoacusia5. Pruebascalóricas.patológicas(conteo de frecuencias)

Hiporreflexia- Unilateral- BilateralArreflexiabilateralHiperreflexiabilateral

6. Patologíasasociadas7. S.depresivoen.tratamiento.farmacológico7. Diagnósticodela patología

Vértigo posicional paroxístico benignoEnfermedad de Méniere

Laberintopatía secundaria a patología previaInsuficiencia vertebro-basilar

Desequilibrio primario del ancianoOtros- SíndromedeJa arteria vestibular anterior~ Vértigo.retardado«<delayedvertigo»), Degeneraciónespino-cerebelosa- Laberintopatía por aminoglucósidos- Ortostatismo (enrelación con nitroglicerina)

; Psicógeno

32 (78,05%)4 (9,75%)5 (12,2%)6 (14,63%)

8 (19,5%)16 (39 %)15 (36,6%)2 (4,9%)

12 (29,27%)43122

1437222019111

3010

(34,14%)(90,2 %)(53,66%)(48,78 %)

(2,4%)(2,4%)(73,2%)(24,39%)

11 (26,83%)6 (14,63%)6 (14,63%)3 (7,3%)6 (14,63%)6 (14,63%)111111

.144 J. L. PARDALREFOYO y L. D. BELTRÁN MATEOS

vestibular recurrente o crónica fluctuante ysíndrome depresivo asociado hemos logradobuenos resultados con la utilización de antide-presivosheterocídicos(amitriptilina)29.

En resumen, ante un anciano que consultapor trastornos del equilibrio han de investigar-se, al menos,los siguientes datos:

1. Existencia de patología vestibular y co-dear previa.

2. Existencia de patologías ORL previas(en especiallas otológicas).

3. Establecer la situación de incapacidadactual (sensorial! sensitiva! actitud! coordina-ción de la marcha! deformidadesy dolores os-teoarticulares).

4. Existencia de otras patologías.5. Tratamientos farmacológicos.6. Otras circunstancias que pudieran in-

fluir en la pérdida del equilibrio: síntomas deinsuficienciavertebrobasilar y factores de ries-go de enfermedadvascular cerebral.

Los objetivosque hemos de perseguir son:1. Llegar al diagnóstico de patologías que

tengan tratamientos eficaces(tumorales, infec-ciosas,metabólicas,cardiovasculares).

2. Descartar y tratar, en su caso, la sinto-matología psicoafectiva (ansiedad/depresión)como causa o coadyuvante de la incapacidadcrónicadel enfermo.

3. Evitar las circunstancias que puedenfacilitar la caída mejorando las condicionesambientales (luz, evitar obstáculos, escaleras,alfombras) y las condiciones físicas (calzadoadecuado, educación de posturas incorrectas,empleo de ayudas durante la bipedestación-bastón, andador-).

4. Orientar al paciente y a los familiarespara que se les proporcionela informacióny elapoyopsicosocialnecesario.

5. Incrementar la colaboracióninterdisci-plinar en todas las etapas de la atención.

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