Actualizacioacuten Obstetricia y Ginecologiacutea 2008

MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS EN LA PACIENTE ESTEacuteRIL

Caballero V

INTRODUCCIOacuteN

La endometriosis es una enfermedad que con frecuencia se asocia a la infertilidad y su valoracioacuten debe hacerse de un modo multidisciplinar e individualizado debido al impacto en la esfera reproductiva de las pacientes Se cree que afecta al 10 de las mujeres en edad feacutertil y se calcula que la padecen del 30 al 40 de las mujeres con infertilidad1

Las estimaciones iniacuteciales de incidencia de endometriosis en mujeres esteacuteriles se basaban en hallazgos histoloacutegicos de pacientes sometidas a laparotomiacutea por patologiacutea ginecoloacutegica A partir de los antildeos 80 estudios retrospectivos de mujeres sometidas a laparoscopia por esterilidad o para bloqueo tubaacuterico reafirmaban esta asociacioacuten al observarse una mayor incidencia de endometriosis (hasta 10 veces maacutes) entre las primeras)2 3

La infertilidad asociada a la endometriosis es clara en los estadios III y IV debido a una mayor o menor distorsioacuten anatoacutemica de los oacuterganos reproductores Se entiende peor la situacioacuten cuando se trata de estadios I y II donde se demuestra un estado de subfertilidad con iacutendice de fecundidad mensual de 002 a 01 (normal 015‐020) cuando se deja evolucionar sin tratamiento4La posible relacioacuten de causalidad entre los grados menores de la endometriosis ha sido investigada en mujeres sometidas a inseminacioacuten artificial de donante por factor masculino absoluto Mientras que un estudio encuentra una reduccioacuten de la fecundidad en las pacientes con endometriosis miacutenima5 otros estudios comunican que no existen diferencias entre la tasa de embarazos observada en mujeres con o sin endometriosis miacutenima6 7

MECANISMOS POR LOS CUALES LA ENDOMETRIOSIS PRODUCE INFERTILIDAD Aunque las teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro han aportado mucha informacioacuten sobre los posibles mecanismos por los cuales las pacientes con endometriosis tienen comprometida su fertilidad algunas teoriacuteas son meramente especulativas y se necesitan estudios muy bien disentildeados para llegar a clarificar dichos mecanismos

Existe una gran controversia sobre los resultados de fecundacioacuten in vitro en estas mujeres Aunque algunos autores opinan que la presencia de endometriosis no afecta a las tasas de gestacioacuten e implantacioacuten8 9 la mayoriacutea de los grupos comunican una disminucioacuten significativas de las mismas en estas pacientes10

Se ha manejado muchas hipoacutetesis

Factores endocrinos foliculogeacutenesis deficiente11 anovulacioacuten siacutendrome de luteinizacioacuten folicular (LUF)12 hiperprolactinemia y defectos luteiacutenicos

Maacutes recientemente la investigacioacuten baacutesica se ha centrado en los mecanismos moleculares que pueden estar alterados en el proceso ovulatorio de las mujeres con endometriosis La alteracioacuten de la funcioacuten ovulatoria puede ser la consecuencia de una secreccioacuten inadecuada de esteroides ovaacutericos o de una funcioacuten luacutetea insuficiente Harlow y cols describieron que estas pacientes presentaban una esteroidogeacutenesis alterada en las ceacutelulas de la granulosa consecuencia de una actividad aromatasa reducida asiacute como una menor produccioacuten de progesterona en las ceacutelulas granulosa‐luteiacutenicas que afectariacutea a la formacioacuten del cuerpo luacuteteo13

Factores inmunoloacutegicos aumento del volumen del liacutequido peritoneal aumento del nuacutemero y actividad de los macroacutefagos peritoneales14 asiacute como de las citokinas y prostaglandinas Esto tendriacutea efecto sobre el espermatozoide el ovocito la fecundacioacuten y las fases iniciales del desarrollo embrionario

Factores implantatorios La implantacioacuten del embrioacuten humano depende tanto de una buena calidad embrionaria como de un endometrio receptivo Gracias al desarrollo de las teacutecnicas de reproduccioacuten asistida se han podido estudiar por separado estos dos compartimentos intentando discernir si la endometriosis afecta o no a la implantacioacuten Si bien en una primera eacutepoca se consideraba que un microambiente endometrial hostil podiacutea ser la causa de las menores tasas de gestacioacuten en estas pacientes15 la participacioacuten endometrial ha perdido relevancia gracias a la interesante y uacutetil informacioacuten obtenida de los programas de donacioacuten de ovocitos Ellos han permitido separar claramente el componente endometrial del ovocitario y los resultados son bastante significativos

minus Las mujeres con endometriosis que estaacuten incluidas en un programa de donacioacuten de ovocitos debido a su baja respuesta en ciclos de fecundacioacuten in vitro van a tener una tasa de implantacioacuten y gestacioacuten similares a las de otras mujeres incluidas en este programa (bajas respondedoras fallo ovaacuterico precoz fallos repetidos de FIV etc)16

minus Las mujeres sin endometriosis que reciben ovocitos donados por mujeres con endometriosis tienen una menor tasa de implantacioacuten

Estos hallazgos demuestran que la endometriosis puede afectar al ovocito o al embrioacuten pero no al endometrio Sin embargo algunos autores han tratado de demostrar que pueda existir una miacutenima disminucioacuten de la receptividad endometrial a expensas de una posible alteracioacuten en la expresioacuten de algunas proteinas endometriales

estructurales intracelulares que estaacuten intimamente ligadas a los procesos del citoesqueleto interno17

Calidad ovocitaria y embrionaria

Una peor calidad ovocitaria da lugar a una disminucioacuten de la calidad embrionaria En estudios realizados en ciclos de fecundacioacuten in vitro de mujeres con endometriosis se ha observado un mayor nuacutemero de embriones con bloqueo espontaacuteneo en su desarrollo18 un menor nuacutemero de blastoacutemeras a las 72 horas de cultivo asiacute como un mayor nuacutemero de anomaliacuteas fenotiacutepicas en los dos primeros diacuteas del desarrollo 19

Como conclusioacuten podriacuteamos decir que tanto el crecimiento como la maduracioacuten ovocitaria estaacuten alterados en las pacientes con endometriosis y ello dariacutea lugar a embriones de peor calidad que tienen una menor capacidad de implantar en un endometrio parcialmente alterado La mala calidad ovocitaria de estas pacientes se refleja en defectos ovulatorios peor respuesta a la estimulacioacuten ovaacuterica peor calidad embrionaria y una tasa de implantacioacuten menor

OPCIONES DE MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS EN LA PACIENTE ESTEacuteRIL

Resulta difiacutecil exponer el manejo de una enfermedad con estas caracteriacutesticas desconocemos su biologiacutea e histogeacutenesis presenta una gran discordancia entre la extensioacuten de las lesiones y la intensidad de los siacutentomas y su relacioacuten con la fertilidad resulta auacuten desconcertante

Podemos decir que no existe un tratamiento ideal ni meacutedico ni quiruacutergico cuando hay que preservar la fertilidad de la mujer De hecho existe una gran diversidad de modalidades terapeacuteuticas ensayadas para su tratamiento Por otra parte existen importantes limitaciones a la hora de analizar de una forma criacutetica y objetiva la eficacia y resultados de los diferentes tipos de tratamientos propuestos para el fracaso reproductivo asociado a la endometriosis

Otra gran dificultad se refiere al estadiaje de la enfermedad De acuerdo con los resultados actuales no podemos rechazar la hipoacutetesis de que el sistema de clasificacioacuten de AFSASRM tiene capacidad inadecuada en discriminar entre las condiciones cliacutenicas con diversos resultados a largo plazo y por lo tanto tiene un papel limitado en la formulacioacuten de un pronoacutestico confiable Algunos

Autores incluso llegan a demostrar que la probabilidad de recidiva no tiene una relacioacuten directa con el estadio de la AFS‐r por lo que se llega a cuestionar esta clasificacioacuten desde el punto de vista de su bajo valor predictivo20

Podemos considerar las distintas opciones de manejo de la endometriosis asociada a la infertilidad

minus Manejo expectante

minus Tratamiento quiruacutergico

minus Supresioacuten ovaacuterica farmacoloacutegica

minus Tratamiento quiruacutergico y meacutedico combinado

minus Hiperestimulacioacuten ovaacuterica controlada + inseminacioacuten intrauterina

minus Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

Manejo expectante

Antes de indicar cualquier terapia especiacutefica habraacute que valorar la posibilidad de que una paciente con endometriosis pudiera conseguir una gestacioacuten en ausencia de cualquier intervencioacuten Es obvio que la probabilidad de embarazo espontaacuteneo en pacientes con enfermedad severa es limitada y que la distorsioacuten anatoacutemica y el estado de las trompas van a ser factores muy limitantes

De los estudios de algunos autores (Olive Berubeacute) se puede deducir que las pacientes con endometriosis auacuten sin una distorsioacuten anatoacutemica importante tienen una tasa de embarazo espontaacuteneo sensiblemente menor que la poblacioacuten general y semejante al grupo de esterilidad de causa desconocida21 Por otra parte los estudios que existen sobre esta opcioacuten son difiacuteciles de interpretar y tienen escaso valor

Tratamiento quiruacutergico

Podemos decir en general que el tratamiento quiruacutergico perlaparoscoacutepico procurando la menor destruccioacuten posible de tejido funcional

Ovaacuterico seriacutea de eleccioacuten en estas pacientes Sin embargo esta actitud debe estar muy individualizada en funcioacuten de los siacutentomas de la edad de la paciente del estadio de la enfermedad cirugiacuteas ovaacutericas previas etchellip

La medicina basada en la evidencia ha puesto un poco de orden acerca del tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes esteacuteriles La ESHRE elaboroacute en 2005 una guiacutea que junto con las guiacuteas NICE pueden ayudarnos en el dilema respecto al tto quiruacutergico

1048729La ablacioacuten de las lesiones endometrioacutesicas y la adheriolisis para mejorar la fertilidad en endometriosis miacutenima y leve es efectiva en comparacioacuten con la laparoscopia diagnoacutestica Nivel de evidencia 1a

Esta recomendacioacuten tiene su base en una revisioacuten sistemaacutetica y en un metaanaacutelisis de dos RCTs semejantes pero contradictorios que comparan laparoscopia con ablacioacuten de las lesiones (con o si adheriolisis) con laparoscopia diagnoacutestica sola22 Aunque las diferencias resultaron estadiacutesticamente significativas existen varias limitaciones en

dicho estudio que hacen necesaria la confirmacioacuten de la eficacia mediante nuevas investigaciones

1048729No hay ninguacuten RCTs ni metaanaacutelisis en condiciones de responder a la pregunta de si la extirpacioacuten quiruacutergica de la endometriosis moderada‐severa aumenta las tasas de embarazo Basado sobre tres estudios (Adamson et al 1993 Guzick et al1997 Osuga et al 2002) parece existir una correlacioacuten negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo espontaacuteneo despueacutes del tratamiento quiruacutergico pero soacutelo se alcanzoacute significacioacuten estadistica en un estudio (Osuga et al 2002) Nivel de evidencia 3

1048729La quistectomiacutea laparoscoacutepica para el tratamiento de endometriomas ovaacutericos gt 4 cm de diacircmetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulacioacuten (Beretta et al 1998 Chapron et al 2002) La vaporizacioacuten con laacuteser o la electrocoagulacioacuten de los endometriomas sin la extirpacioacuten de la pseudo‐caacutepsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al 2003b) Nivel de evidencia 1b

Aunque la mayoriacutea de los autores comunican una menor tasa de gestacioacuten en estadios avanzados no se evidencia un incremento de las mismas tras el tratamiento quiruacutergico de los endometriomas previo a la realizacioacuten de FIV‐ICSI tanto en mujeres sintomaacuteticas como asintomaacuteticas 2324 Por ello previo al abordaje de un posible endometrioma ovaacuterico especialmente si se trata de una recurrencia se debe evaluar la reserva folicular mediante la determinacioacuten de FSH y Estradiol basales que junto con la edad de la mujer seraacuten elementos importantes a tener en cuenta para la toma de decisiones Si los valores estaacuten alterados se sugiere decidir con la paciente cirugiacutea vs FIV directa

Supresioacuten ovaacuterica farmacoloacutegica

1048729La supresioacuten de la funcioacuten ovaacuterica para mejorar la fertilidad en endometriosis miacutenima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad No hay evidencia de su efectividad en enfermedad maacutes avanzada25 Nivel de evidencia 1a

Tratamiento quiruacutergico y meacutedico combinado

1048729El tratamiento con Danazol o con agonistas de la GnRH tras la cirugiacutea no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante26 Nivel de evidencia 1b

Hiperestimulacioacuten ovaacuterica controlada + inseminacioacuten intrauterina

1048729El tratamiento con inseminacioacuten intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis miacutenima‐leve La IUI con el estiacutemulo ovaacuterico es efectiva pero el papel de la IUI sin estimulacioacuten es incierto27

Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

1048729La fecundacioacuten in vitro (FIV) es el tratamiento de eleccioacuten especialmente si estaacute comprometida la funcioacuten tubaacuterica si hay un factor masculino asociado yo si otros tratamientos han fallado Nivel de evidencia 2b

1048729Las tasas de gestacioacuten de FIV son maacutes bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubaacuterica28 Nivel de evidencia 1a

Dadas las limitaciones actuales de los tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos no es de extrantildear que actualmente el 50 de las mujeres esteacuteriles en las que se diagnostica una endometriosis acaben siendo candidatas a tratamientos de fecundacioacuten in vitro Existe bastante controversia en la literatura acerca de los posibles beneficios de extirpar los endometriomas ovaacutericos antes de practicar FIV con el fin de mejorar los resultados en cuanto a calidad de ovocitos y embriones implantacioacuten y gestacioacuten Algunos autores afirman que independientemente de la teacutecnica quiruacutergica elegida las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen su reserva folicular29 disminuyendo los resultados de la FIV30 Tambieacuten se ha observado que el tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes mayores de 35 antildeos reduce la respuesta ovaacuterica en posteriores ciclos de FIV‐ICSI aconsejando no intervenir a estas pacientes31 En general la mayoriacutea de los autores opinan que actualmente no se justifica la intervencioacuten sobre endometriomas en todas las pacientes esteacuteriles que van a ser sometidas a un teacutecnica de reproduccioacuten asistida

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Cramer DW Missmer SA The epidemiology of endometriosis Ann NY Acad Sci 200295511-22 2 Vanrell JA Deulofeu P Balasch J Diagnoacutestico de la endometriosis Avances en Obstetricia y Ginecologiacutea vol 10 Salvat 1987 pag75 3 Mahmood TA Templeton A Pathophysiology of mild endometriosis review of literatura Human Reprod 1990 5765 4 Fedele L Parazzini F Radici et al Buserelin acetate versus espectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis A randomiced clinical trail Am j Obstet Gynecol 166 1345-50 1992 5 Jansen RPS Minimal endometriosis and reduced fecundibility prospective evidence from

an artificial insemination by donor program Fertil Steril 1986 46 141-143 6 Portuondo JA Echanojauregui AD Herran C y cols Early conception in patients with untreated mild endometriosis Fertil Steril 1983 39 22-25 7 Rodriacuteguez-Escudero F Neyro JL Corcostegui B y cols Does minimal endometriosis reduce fertility Fertil Steril 1988 50 522-524 8 The effect of endometriosis its stage and activity and of utoantibodies on in vitro fertilization and embryo transfer success rates Fertil Steril 63555-5621995 9 Jones HJ Acosta A Andrews M et al Three years of in vitro fertilization at Norfolk Fertil Steril 42826-8341984 10 Simoacuten C Gutierrez A Vidal A et al Outcome of patients with endometriosis in assisted

reproduction results from in-vitro fertilization and embryo transfer success rates Hum Reprod 9725-7291994 11 Doody MC Rossavik IK Gibbons WE Wo m a n with endometriosis have significantly abnormal ultrasonographic follicular growth parameters Fertil Steril 46 (Suppl) 91 1986 12 Marik J Hulka J Luteinized unruptured follicle syndrome a subtle cause of infertility Fertil Steril 29 270-4 1978 13 Radwanska E Henig I Rana N Dmowsky WP Nocturnal prolactin levels in infertile women with and without endometriosis Presented at Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation March Abstract p 109 1985 14 Halme J Becker S Haskill S Altered maturation and function of peritoneal macrophages possible role in pathogenesis of endometriosis Am J Obstet Gynecol 156 783-7 1987 15 Arici A Oral E Bukulmez O Duleba A Olive D Jones E The effect of endometriosis on implantation results from the Yale University in vitro fertilization and embryo transfer program Fertil Steril 65603-6071996 16 Remohiacute J Gartner B Gallardo E Yalil S Simoacuten C Pellicer A Pregnancy and birth rates after oocyte donation Fertil Steril 67717-7231997 17 Nisolle M Cassanas-Roux F Donnez J Coexpression of cytokeratin and vimentin in eutopic endometrium and endometriosis throughout the menstrual cycle evaluation by a computerized method Fertil Steril 6469-751995 18 Pellicer A Oliveira N Ruiz A et al Exploring the mechanism of endometriosis-related infertility an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction Hum Reprod 10 (Supl 2) 91-7 1995 19 Brizek C Schlaff S Pellegrini VA et al I n c r e a s e d incidence of aberrant morphological phenotypes in human embryogenesis- an association with endometriosis J Assist Reprod Genet 12 106-112 1995 N Engl J Med 337 217-22 1997 20 Paolo Vercellini Luigi Fedele Giorgo Aimi Olga di Giorgi Dario Consonni and Pier paolo Crosignani Reproductive performance pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis the predictive value of the current classification system Human Reproduction 2006 21(10)2679-1685 21 Eric S Surrey MD Wiliam B Schoolcraf MD Management of endometriosis-associated infertility Obstetric and Gynecology Clinics of North America192-208

22 M a rcoux S Maheux R Berubeacute S Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosisN Engl J Med 337 217-22 1997 23 Demirol A Guven S Baykal C Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome a prospective randomized study Reprod Biomed Online 2006 12(5) p639- 643Biomed Online 2002 5 p162-166 24 Garciacutea Velasco Removal of endometriomas before in vitro fertilization doen not improve fertility outcomes a matched case-control study Fertil Steril 2004 81(5) p1194-1197 25 Hughes E Fedorkow D Collins J and Vandekerckhove P (2003) Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3 Art No CD000155 DOI 10100214651858 CD000155 Abstract 26 Vercellini P Crosignani PG Fadini R Radici E Belloni C and Sismondi P (1999b) A gonadotrophin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis Br J Obstet Gynaecol 106 27Tummon IS Asher LJ Martin JS and Tulandi T (1997) Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis Fertil Steril 68 8-12 Pubmed ID 9207576 28 Barnhart K Dunsmoor-Su R and Coutifaris C (2002) Effect of endometriosis on in vitro fertilisation Fertil Steril 77 1148-1155 29Somigliana E Ragni G Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cyst significantly affect ovarian reserve Insights from IVF cycles Hum Reprod 2003 18 p2450-2453 30 Somigliana E et al Should endometriomas de treated before IVF-ICSI cycles Hum Reprod Update 2005 9 31 Geber S Ferreira DP Spyer Prates LF Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment Reprod Biomed Online 2002 5 p162-166

Se ha manejado muchas hipoacutetesis

Factores endocrinos foliculogeacutenesis deficiente11 anovulacioacuten siacutendrome de luteinizacioacuten folicular (LUF)12 hiperprolactinemia y defectos luteiacutenicos

Maacutes recientemente la investigacioacuten baacutesica se ha centrado en los mecanismos moleculares que pueden estar alterados en el proceso ovulatorio de las mujeres con endometriosis La alteracioacuten de la funcioacuten ovulatoria puede ser la consecuencia de una secreccioacuten inadecuada de esteroides ovaacutericos o de una funcioacuten luacutetea insuficiente Harlow y cols describieron que estas pacientes presentaban una esteroidogeacutenesis alterada en las ceacutelulas de la granulosa consecuencia de una actividad aromatasa reducida asiacute como una menor produccioacuten de progesterona en las ceacutelulas granulosa‐luteiacutenicas que afectariacutea a la formacioacuten del cuerpo luacuteteo13

Factores inmunoloacutegicos aumento del volumen del liacutequido peritoneal aumento del nuacutemero y actividad de los macroacutefagos peritoneales14 asiacute como de las citokinas y prostaglandinas Esto tendriacutea efecto sobre el espermatozoide el ovocito la fecundacioacuten y las fases iniciales del desarrollo embrionario

Factores implantatorios La implantacioacuten del embrioacuten humano depende tanto de una buena calidad embrionaria como de un endometrio receptivo Gracias al desarrollo de las teacutecnicas de reproduccioacuten asistida se han podido estudiar por separado estos dos compartimentos intentando discernir si la endometriosis afecta o no a la implantacioacuten Si bien en una primera eacutepoca se consideraba que un microambiente endometrial hostil podiacutea ser la causa de las menores tasas de gestacioacuten en estas pacientes15 la participacioacuten endometrial ha perdido relevancia gracias a la interesante y uacutetil informacioacuten obtenida de los programas de donacioacuten de ovocitos Ellos han permitido separar claramente el componente endometrial del ovocitario y los resultados son bastante significativos

minus Las mujeres con endometriosis que estaacuten incluidas en un programa de donacioacuten de ovocitos debido a su baja respuesta en ciclos de fecundacioacuten in vitro van a tener una tasa de implantacioacuten y gestacioacuten similares a las de otras mujeres incluidas en este programa (bajas respondedoras fallo ovaacuterico precoz fallos repetidos de FIV etc)16

minus Las mujeres sin endometriosis que reciben ovocitos donados por mujeres con endometriosis tienen una menor tasa de implantacioacuten

Estos hallazgos demuestran que la endometriosis puede afectar al ovocito o al embrioacuten pero no al endometrio Sin embargo algunos autores han tratado de demostrar que pueda existir una miacutenima disminucioacuten de la receptividad endometrial a expensas de una posible alteracioacuten en la expresioacuten de algunas proteinas endometriales

estructurales intracelulares que estaacuten intimamente ligadas a los procesos del citoesqueleto interno17

Calidad ovocitaria y embrionaria

Una peor calidad ovocitaria da lugar a una disminucioacuten de la calidad embrionaria En estudios realizados en ciclos de fecundacioacuten in vitro de mujeres con endometriosis se ha observado un mayor nuacutemero de embriones con bloqueo espontaacuteneo en su desarrollo18 un menor nuacutemero de blastoacutemeras a las 72 horas de cultivo asiacute como un mayor nuacutemero de anomaliacuteas fenotiacutepicas en los dos primeros diacuteas del desarrollo 19

Como conclusioacuten podriacuteamos decir que tanto el crecimiento como la maduracioacuten ovocitaria estaacuten alterados en las pacientes con endometriosis y ello dariacutea lugar a embriones de peor calidad que tienen una menor capacidad de implantar en un endometrio parcialmente alterado La mala calidad ovocitaria de estas pacientes se refleja en defectos ovulatorios peor respuesta a la estimulacioacuten ovaacuterica peor calidad embrionaria y una tasa de implantacioacuten menor

OPCIONES DE MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS EN LA PACIENTE ESTEacuteRIL

Resulta difiacutecil exponer el manejo de una enfermedad con estas caracteriacutesticas desconocemos su biologiacutea e histogeacutenesis presenta una gran discordancia entre la extensioacuten de las lesiones y la intensidad de los siacutentomas y su relacioacuten con la fertilidad resulta auacuten desconcertante

Podemos decir que no existe un tratamiento ideal ni meacutedico ni quiruacutergico cuando hay que preservar la fertilidad de la mujer De hecho existe una gran diversidad de modalidades terapeacuteuticas ensayadas para su tratamiento Por otra parte existen importantes limitaciones a la hora de analizar de una forma criacutetica y objetiva la eficacia y resultados de los diferentes tipos de tratamientos propuestos para el fracaso reproductivo asociado a la endometriosis

Otra gran dificultad se refiere al estadiaje de la enfermedad De acuerdo con los resultados actuales no podemos rechazar la hipoacutetesis de que el sistema de clasificacioacuten de AFSASRM tiene capacidad inadecuada en discriminar entre las condiciones cliacutenicas con diversos resultados a largo plazo y por lo tanto tiene un papel limitado en la formulacioacuten de un pronoacutestico confiable Algunos

Autores incluso llegan a demostrar que la probabilidad de recidiva no tiene una relacioacuten directa con el estadio de la AFS‐r por lo que se llega a cuestionar esta clasificacioacuten desde el punto de vista de su bajo valor predictivo20

Podemos considerar las distintas opciones de manejo de la endometriosis asociada a la infertilidad

minus Manejo expectante

minus Tratamiento quiruacutergico

minus Supresioacuten ovaacuterica farmacoloacutegica

minus Tratamiento quiruacutergico y meacutedico combinado

minus Hiperestimulacioacuten ovaacuterica controlada + inseminacioacuten intrauterina

minus Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

Manejo expectante

Antes de indicar cualquier terapia especiacutefica habraacute que valorar la posibilidad de que una paciente con endometriosis pudiera conseguir una gestacioacuten en ausencia de cualquier intervencioacuten Es obvio que la probabilidad de embarazo espontaacuteneo en pacientes con enfermedad severa es limitada y que la distorsioacuten anatoacutemica y el estado de las trompas van a ser factores muy limitantes

De los estudios de algunos autores (Olive Berubeacute) se puede deducir que las pacientes con endometriosis auacuten sin una distorsioacuten anatoacutemica importante tienen una tasa de embarazo espontaacuteneo sensiblemente menor que la poblacioacuten general y semejante al grupo de esterilidad de causa desconocida21 Por otra parte los estudios que existen sobre esta opcioacuten son difiacuteciles de interpretar y tienen escaso valor

Tratamiento quiruacutergico

Podemos decir en general que el tratamiento quiruacutergico perlaparoscoacutepico procurando la menor destruccioacuten posible de tejido funcional

Ovaacuterico seriacutea de eleccioacuten en estas pacientes Sin embargo esta actitud debe estar muy individualizada en funcioacuten de los siacutentomas de la edad de la paciente del estadio de la enfermedad cirugiacuteas ovaacutericas previas etchellip

La medicina basada en la evidencia ha puesto un poco de orden acerca del tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes esteacuteriles La ESHRE elaboroacute en 2005 una guiacutea que junto con las guiacuteas NICE pueden ayudarnos en el dilema respecto al tto quiruacutergico

1048729La ablacioacuten de las lesiones endometrioacutesicas y la adheriolisis para mejorar la fertilidad en endometriosis miacutenima y leve es efectiva en comparacioacuten con la laparoscopia diagnoacutestica Nivel de evidencia 1a

Esta recomendacioacuten tiene su base en una revisioacuten sistemaacutetica y en un metaanaacutelisis de dos RCTs semejantes pero contradictorios que comparan laparoscopia con ablacioacuten de las lesiones (con o si adheriolisis) con laparoscopia diagnoacutestica sola22 Aunque las diferencias resultaron estadiacutesticamente significativas existen varias limitaciones en

dicho estudio que hacen necesaria la confirmacioacuten de la eficacia mediante nuevas investigaciones

1048729No hay ninguacuten RCTs ni metaanaacutelisis en condiciones de responder a la pregunta de si la extirpacioacuten quiruacutergica de la endometriosis moderada‐severa aumenta las tasas de embarazo Basado sobre tres estudios (Adamson et al 1993 Guzick et al1997 Osuga et al 2002) parece existir una correlacioacuten negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo espontaacuteneo despueacutes del tratamiento quiruacutergico pero soacutelo se alcanzoacute significacioacuten estadistica en un estudio (Osuga et al 2002) Nivel de evidencia 3

1048729La quistectomiacutea laparoscoacutepica para el tratamiento de endometriomas ovaacutericos gt 4 cm de diacircmetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulacioacuten (Beretta et al 1998 Chapron et al 2002) La vaporizacioacuten con laacuteser o la electrocoagulacioacuten de los endometriomas sin la extirpacioacuten de la pseudo‐caacutepsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al 2003b) Nivel de evidencia 1b

Aunque la mayoriacutea de los autores comunican una menor tasa de gestacioacuten en estadios avanzados no se evidencia un incremento de las mismas tras el tratamiento quiruacutergico de los endometriomas previo a la realizacioacuten de FIV‐ICSI tanto en mujeres sintomaacuteticas como asintomaacuteticas 2324 Por ello previo al abordaje de un posible endometrioma ovaacuterico especialmente si se trata de una recurrencia se debe evaluar la reserva folicular mediante la determinacioacuten de FSH y Estradiol basales que junto con la edad de la mujer seraacuten elementos importantes a tener en cuenta para la toma de decisiones Si los valores estaacuten alterados se sugiere decidir con la paciente cirugiacutea vs FIV directa

Supresioacuten ovaacuterica farmacoloacutegica

1048729La supresioacuten de la funcioacuten ovaacuterica para mejorar la fertilidad en endometriosis miacutenima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad No hay evidencia de su efectividad en enfermedad maacutes avanzada25 Nivel de evidencia 1a

Tratamiento quiruacutergico y meacutedico combinado

1048729El tratamiento con Danazol o con agonistas de la GnRH tras la cirugiacutea no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante26 Nivel de evidencia 1b

Hiperestimulacioacuten ovaacuterica controlada + inseminacioacuten intrauterina

1048729El tratamiento con inseminacioacuten intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis miacutenima‐leve La IUI con el estiacutemulo ovaacuterico es efectiva pero el papel de la IUI sin estimulacioacuten es incierto27

Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

1048729La fecundacioacuten in vitro (FIV) es el tratamiento de eleccioacuten especialmente si estaacute comprometida la funcioacuten tubaacuterica si hay un factor masculino asociado yo si otros tratamientos han fallado Nivel de evidencia 2b

1048729Las tasas de gestacioacuten de FIV son maacutes bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubaacuterica28 Nivel de evidencia 1a

Dadas las limitaciones actuales de los tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos no es de extrantildear que actualmente el 50 de las mujeres esteacuteriles en las que se diagnostica una endometriosis acaben siendo candidatas a tratamientos de fecundacioacuten in vitro Existe bastante controversia en la literatura acerca de los posibles beneficios de extirpar los endometriomas ovaacutericos antes de practicar FIV con el fin de mejorar los resultados en cuanto a calidad de ovocitos y embriones implantacioacuten y gestacioacuten Algunos autores afirman que independientemente de la teacutecnica quiruacutergica elegida las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen su reserva folicular29 disminuyendo los resultados de la FIV30 Tambieacuten se ha observado que el tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes mayores de 35 antildeos reduce la respuesta ovaacuterica en posteriores ciclos de FIV‐ICSI aconsejando no intervenir a estas pacientes31 En general la mayoriacutea de los autores opinan que actualmente no se justifica la intervencioacuten sobre endometriomas en todas las pacientes esteacuteriles que van a ser sometidas a un teacutecnica de reproduccioacuten asistida

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Cramer DW Missmer SA The epidemiology of endometriosis Ann NY Acad Sci 200295511-22 2 Vanrell JA Deulofeu P Balasch J Diagnoacutestico de la endometriosis Avances en Obstetricia y Ginecologiacutea vol 10 Salvat 1987 pag75 3 Mahmood TA Templeton A Pathophysiology of mild endometriosis review of literatura Human Reprod 1990 5765 4 Fedele L Parazzini F Radici et al Buserelin acetate versus espectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis A randomiced clinical trail Am j Obstet Gynecol 166 1345-50 1992 5 Jansen RPS Minimal endometriosis and reduced fecundibility prospective evidence from

an artificial insemination by donor program Fertil Steril 1986 46 141-143 6 Portuondo JA Echanojauregui AD Herran C y cols Early conception in patients with untreated mild endometriosis Fertil Steril 1983 39 22-25 7 Rodriacuteguez-Escudero F Neyro JL Corcostegui B y cols Does minimal endometriosis reduce fertility Fertil Steril 1988 50 522-524 8 The effect of endometriosis its stage and activity and of utoantibodies on in vitro fertilization and embryo transfer success rates Fertil Steril 63555-5621995 9 Jones HJ Acosta A Andrews M et al Three years of in vitro fertilization at Norfolk Fertil Steril 42826-8341984 10 Simoacuten C Gutierrez A Vidal A et al Outcome of patients with endometriosis in assisted

reproduction results from in-vitro fertilization and embryo transfer success rates Hum Reprod 9725-7291994 11 Doody MC Rossavik IK Gibbons WE Wo m a n with endometriosis have significantly abnormal ultrasonographic follicular growth parameters Fertil Steril 46 (Suppl) 91 1986 12 Marik J Hulka J Luteinized unruptured follicle syndrome a subtle cause of infertility Fertil Steril 29 270-4 1978 13 Radwanska E Henig I Rana N Dmowsky WP Nocturnal prolactin levels in infertile women with and without endometriosis Presented at Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation March Abstract p 109 1985 14 Halme J Becker S Haskill S Altered maturation and function of peritoneal macrophages possible role in pathogenesis of endometriosis Am J Obstet Gynecol 156 783-7 1987 15 Arici A Oral E Bukulmez O Duleba A Olive D Jones E The effect of endometriosis on implantation results from the Yale University in vitro fertilization and embryo transfer program Fertil Steril 65603-6071996 16 Remohiacute J Gartner B Gallardo E Yalil S Simoacuten C Pellicer A Pregnancy and birth rates after oocyte donation Fertil Steril 67717-7231997 17 Nisolle M Cassanas-Roux F Donnez J Coexpression of cytokeratin and vimentin in eutopic endometrium and endometriosis throughout the menstrual cycle evaluation by a computerized method Fertil Steril 6469-751995 18 Pellicer A Oliveira N Ruiz A et al Exploring the mechanism of endometriosis-related infertility an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction Hum Reprod 10 (Supl 2) 91-7 1995 19 Brizek C Schlaff S Pellegrini VA et al I n c r e a s e d incidence of aberrant morphological phenotypes in human embryogenesis- an association with endometriosis J Assist Reprod Genet 12 106-112 1995 N Engl J Med 337 217-22 1997 20 Paolo Vercellini Luigi Fedele Giorgo Aimi Olga di Giorgi Dario Consonni and Pier paolo Crosignani Reproductive performance pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis the predictive value of the current classification system Human Reproduction 2006 21(10)2679-1685 21 Eric S Surrey MD Wiliam B Schoolcraf MD Management of endometriosis-associated infertility Obstetric and Gynecology Clinics of North America192-208

22 M a rcoux S Maheux R Berubeacute S Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosisN Engl J Med 337 217-22 1997 23 Demirol A Guven S Baykal C Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome a prospective randomized study Reprod Biomed Online 2006 12(5) p639- 643Biomed Online 2002 5 p162-166 24 Garciacutea Velasco Removal of endometriomas before in vitro fertilization doen not improve fertility outcomes a matched case-control study Fertil Steril 2004 81(5) p1194-1197 25 Hughes E Fedorkow D Collins J and Vandekerckhove P (2003) Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3 Art No CD000155 DOI 10100214651858 CD000155 Abstract 26 Vercellini P Crosignani PG Fadini R Radici E Belloni C and Sismondi P (1999b) A gonadotrophin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis Br J Obstet Gynaecol 106 27Tummon IS Asher LJ Martin JS and Tulandi T (1997) Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis Fertil Steril 68 8-12 Pubmed ID 9207576 28 Barnhart K Dunsmoor-Su R and Coutifaris C (2002) Effect of endometriosis on in vitro fertilisation Fertil Steril 77 1148-1155 29Somigliana E Ragni G Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cyst significantly affect ovarian reserve Insights from IVF cycles Hum Reprod 2003 18 p2450-2453 30 Somigliana E et al Should endometriomas de treated before IVF-ICSI cycles Hum Reprod Update 2005 9 31 Geber S Ferreira DP Spyer Prates LF Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment Reprod Biomed Online 2002 5 p162-166

estructurales intracelulares que estaacuten intimamente ligadas a los procesos del citoesqueleto interno17

Calidad ovocitaria y embrionaria

Una peor calidad ovocitaria da lugar a una disminucioacuten de la calidad embrionaria En estudios realizados en ciclos de fecundacioacuten in vitro de mujeres con endometriosis se ha observado un mayor nuacutemero de embriones con bloqueo espontaacuteneo en su desarrollo18 un menor nuacutemero de blastoacutemeras a las 72 horas de cultivo asiacute como un mayor nuacutemero de anomaliacuteas fenotiacutepicas en los dos primeros diacuteas del desarrollo 19

Como conclusioacuten podriacuteamos decir que tanto el crecimiento como la maduracioacuten ovocitaria estaacuten alterados en las pacientes con endometriosis y ello dariacutea lugar a embriones de peor calidad que tienen una menor capacidad de implantar en un endometrio parcialmente alterado La mala calidad ovocitaria de estas pacientes se refleja en defectos ovulatorios peor respuesta a la estimulacioacuten ovaacuterica peor calidad embrionaria y una tasa de implantacioacuten menor

OPCIONES DE MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS EN LA PACIENTE ESTEacuteRIL

Resulta difiacutecil exponer el manejo de una enfermedad con estas caracteriacutesticas desconocemos su biologiacutea e histogeacutenesis presenta una gran discordancia entre la extensioacuten de las lesiones y la intensidad de los siacutentomas y su relacioacuten con la fertilidad resulta auacuten desconcertante

Podemos decir que no existe un tratamiento ideal ni meacutedico ni quiruacutergico cuando hay que preservar la fertilidad de la mujer De hecho existe una gran diversidad de modalidades terapeacuteuticas ensayadas para su tratamiento Por otra parte existen importantes limitaciones a la hora de analizar de una forma criacutetica y objetiva la eficacia y resultados de los diferentes tipos de tratamientos propuestos para el fracaso reproductivo asociado a la endometriosis

Otra gran dificultad se refiere al estadiaje de la enfermedad De acuerdo con los resultados actuales no podemos rechazar la hipoacutetesis de que el sistema de clasificacioacuten de AFSASRM tiene capacidad inadecuada en discriminar entre las condiciones cliacutenicas con diversos resultados a largo plazo y por lo tanto tiene un papel limitado en la formulacioacuten de un pronoacutestico confiable Algunos

Autores incluso llegan a demostrar que la probabilidad de recidiva no tiene una relacioacuten directa con el estadio de la AFS‐r por lo que se llega a cuestionar esta clasificacioacuten desde el punto de vista de su bajo valor predictivo20

Podemos considerar las distintas opciones de manejo de la endometriosis asociada a la infertilidad

minus Manejo expectante

minus Tratamiento quiruacutergico

minus Supresioacuten ovaacuterica farmacoloacutegica

minus Tratamiento quiruacutergico y meacutedico combinado

minus Hiperestimulacioacuten ovaacuterica controlada + inseminacioacuten intrauterina

minus Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

Manejo expectante

Antes de indicar cualquier terapia especiacutefica habraacute que valorar la posibilidad de que una paciente con endometriosis pudiera conseguir una gestacioacuten en ausencia de cualquier intervencioacuten Es obvio que la probabilidad de embarazo espontaacuteneo en pacientes con enfermedad severa es limitada y que la distorsioacuten anatoacutemica y el estado de las trompas van a ser factores muy limitantes

De los estudios de algunos autores (Olive Berubeacute) se puede deducir que las pacientes con endometriosis auacuten sin una distorsioacuten anatoacutemica importante tienen una tasa de embarazo espontaacuteneo sensiblemente menor que la poblacioacuten general y semejante al grupo de esterilidad de causa desconocida21 Por otra parte los estudios que existen sobre esta opcioacuten son difiacuteciles de interpretar y tienen escaso valor

Tratamiento quiruacutergico

Podemos decir en general que el tratamiento quiruacutergico perlaparoscoacutepico procurando la menor destruccioacuten posible de tejido funcional

Ovaacuterico seriacutea de eleccioacuten en estas pacientes Sin embargo esta actitud debe estar muy individualizada en funcioacuten de los siacutentomas de la edad de la paciente del estadio de la enfermedad cirugiacuteas ovaacutericas previas etchellip

La medicina basada en la evidencia ha puesto un poco de orden acerca del tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes esteacuteriles La ESHRE elaboroacute en 2005 una guiacutea que junto con las guiacuteas NICE pueden ayudarnos en el dilema respecto al tto quiruacutergico

1048729La ablacioacuten de las lesiones endometrioacutesicas y la adheriolisis para mejorar la fertilidad en endometriosis miacutenima y leve es efectiva en comparacioacuten con la laparoscopia diagnoacutestica Nivel de evidencia 1a

Esta recomendacioacuten tiene su base en una revisioacuten sistemaacutetica y en un metaanaacutelisis de dos RCTs semejantes pero contradictorios que comparan laparoscopia con ablacioacuten de las lesiones (con o si adheriolisis) con laparoscopia diagnoacutestica sola22 Aunque las diferencias resultaron estadiacutesticamente significativas existen varias limitaciones en

dicho estudio que hacen necesaria la confirmacioacuten de la eficacia mediante nuevas investigaciones

1048729No hay ninguacuten RCTs ni metaanaacutelisis en condiciones de responder a la pregunta de si la extirpacioacuten quiruacutergica de la endometriosis moderada‐severa aumenta las tasas de embarazo Basado sobre tres estudios (Adamson et al 1993 Guzick et al1997 Osuga et al 2002) parece existir una correlacioacuten negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo espontaacuteneo despueacutes del tratamiento quiruacutergico pero soacutelo se alcanzoacute significacioacuten estadistica en un estudio (Osuga et al 2002) Nivel de evidencia 3

1048729La quistectomiacutea laparoscoacutepica para el tratamiento de endometriomas ovaacutericos gt 4 cm de diacircmetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulacioacuten (Beretta et al 1998 Chapron et al 2002) La vaporizacioacuten con laacuteser o la electrocoagulacioacuten de los endometriomas sin la extirpacioacuten de la pseudo‐caacutepsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al 2003b) Nivel de evidencia 1b

Aunque la mayoriacutea de los autores comunican una menor tasa de gestacioacuten en estadios avanzados no se evidencia un incremento de las mismas tras el tratamiento quiruacutergico de los endometriomas previo a la realizacioacuten de FIV‐ICSI tanto en mujeres sintomaacuteticas como asintomaacuteticas 2324 Por ello previo al abordaje de un posible endometrioma ovaacuterico especialmente si se trata de una recurrencia se debe evaluar la reserva folicular mediante la determinacioacuten de FSH y Estradiol basales que junto con la edad de la mujer seraacuten elementos importantes a tener en cuenta para la toma de decisiones Si los valores estaacuten alterados se sugiere decidir con la paciente cirugiacutea vs FIV directa

Supresioacuten ovaacuterica farmacoloacutegica

1048729La supresioacuten de la funcioacuten ovaacuterica para mejorar la fertilidad en endometriosis miacutenima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad No hay evidencia de su efectividad en enfermedad maacutes avanzada25 Nivel de evidencia 1a

Tratamiento quiruacutergico y meacutedico combinado

1048729El tratamiento con Danazol o con agonistas de la GnRH tras la cirugiacutea no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante26 Nivel de evidencia 1b

Hiperestimulacioacuten ovaacuterica controlada + inseminacioacuten intrauterina

1048729El tratamiento con inseminacioacuten intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis miacutenima‐leve La IUI con el estiacutemulo ovaacuterico es efectiva pero el papel de la IUI sin estimulacioacuten es incierto27

Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

1048729La fecundacioacuten in vitro (FIV) es el tratamiento de eleccioacuten especialmente si estaacute comprometida la funcioacuten tubaacuterica si hay un factor masculino asociado yo si otros tratamientos han fallado Nivel de evidencia 2b

1048729Las tasas de gestacioacuten de FIV son maacutes bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubaacuterica28 Nivel de evidencia 1a

Dadas las limitaciones actuales de los tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos no es de extrantildear que actualmente el 50 de las mujeres esteacuteriles en las que se diagnostica una endometriosis acaben siendo candidatas a tratamientos de fecundacioacuten in vitro Existe bastante controversia en la literatura acerca de los posibles beneficios de extirpar los endometriomas ovaacutericos antes de practicar FIV con el fin de mejorar los resultados en cuanto a calidad de ovocitos y embriones implantacioacuten y gestacioacuten Algunos autores afirman que independientemente de la teacutecnica quiruacutergica elegida las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen su reserva folicular29 disminuyendo los resultados de la FIV30 Tambieacuten se ha observado que el tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes mayores de 35 antildeos reduce la respuesta ovaacuterica en posteriores ciclos de FIV‐ICSI aconsejando no intervenir a estas pacientes31 En general la mayoriacutea de los autores opinan que actualmente no se justifica la intervencioacuten sobre endometriomas en todas las pacientes esteacuteriles que van a ser sometidas a un teacutecnica de reproduccioacuten asistida

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Cramer DW Missmer SA The epidemiology of endometriosis Ann NY Acad Sci 200295511-22 2 Vanrell JA Deulofeu P Balasch J Diagnoacutestico de la endometriosis Avances en Obstetricia y Ginecologiacutea vol 10 Salvat 1987 pag75 3 Mahmood TA Templeton A Pathophysiology of mild endometriosis review of literatura Human Reprod 1990 5765 4 Fedele L Parazzini F Radici et al Buserelin acetate versus espectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis A randomiced clinical trail Am j Obstet Gynecol 166 1345-50 1992 5 Jansen RPS Minimal endometriosis and reduced fecundibility prospective evidence from

an artificial insemination by donor program Fertil Steril 1986 46 141-143 6 Portuondo JA Echanojauregui AD Herran C y cols Early conception in patients with untreated mild endometriosis Fertil Steril 1983 39 22-25 7 Rodriacuteguez-Escudero F Neyro JL Corcostegui B y cols Does minimal endometriosis reduce fertility Fertil Steril 1988 50 522-524 8 The effect of endometriosis its stage and activity and of utoantibodies on in vitro fertilization and embryo transfer success rates Fertil Steril 63555-5621995 9 Jones HJ Acosta A Andrews M et al Three years of in vitro fertilization at Norfolk Fertil Steril 42826-8341984 10 Simoacuten C Gutierrez A Vidal A et al Outcome of patients with endometriosis in assisted

reproduction results from in-vitro fertilization and embryo transfer success rates Hum Reprod 9725-7291994 11 Doody MC Rossavik IK Gibbons WE Wo m a n with endometriosis have significantly abnormal ultrasonographic follicular growth parameters Fertil Steril 46 (Suppl) 91 1986 12 Marik J Hulka J Luteinized unruptured follicle syndrome a subtle cause of infertility Fertil Steril 29 270-4 1978 13 Radwanska E Henig I Rana N Dmowsky WP Nocturnal prolactin levels in infertile women with and without endometriosis Presented at Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation March Abstract p 109 1985 14 Halme J Becker S Haskill S Altered maturation and function of peritoneal macrophages possible role in pathogenesis of endometriosis Am J Obstet Gynecol 156 783-7 1987 15 Arici A Oral E Bukulmez O Duleba A Olive D Jones E The effect of endometriosis on implantation results from the Yale University in vitro fertilization and embryo transfer program Fertil Steril 65603-6071996 16 Remohiacute J Gartner B Gallardo E Yalil S Simoacuten C Pellicer A Pregnancy and birth rates after oocyte donation Fertil Steril 67717-7231997 17 Nisolle M Cassanas-Roux F Donnez J Coexpression of cytokeratin and vimentin in eutopic endometrium and endometriosis throughout the menstrual cycle evaluation by a computerized method Fertil Steril 6469-751995 18 Pellicer A Oliveira N Ruiz A et al Exploring the mechanism of endometriosis-related infertility an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction Hum Reprod 10 (Supl 2) 91-7 1995 19 Brizek C Schlaff S Pellegrini VA et al I n c r e a s e d incidence of aberrant morphological phenotypes in human embryogenesis- an association with endometriosis J Assist Reprod Genet 12 106-112 1995 N Engl J Med 337 217-22 1997 20 Paolo Vercellini Luigi Fedele Giorgo Aimi Olga di Giorgi Dario Consonni and Pier paolo Crosignani Reproductive performance pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis the predictive value of the current classification system Human Reproduction 2006 21(10)2679-1685 21 Eric S Surrey MD Wiliam B Schoolcraf MD Management of endometriosis-associated infertility Obstetric and Gynecology Clinics of North America192-208

22 M a rcoux S Maheux R Berubeacute S Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosisN Engl J Med 337 217-22 1997 23 Demirol A Guven S Baykal C Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome a prospective randomized study Reprod Biomed Online 2006 12(5) p639- 643Biomed Online 2002 5 p162-166 24 Garciacutea Velasco Removal of endometriomas before in vitro fertilization doen not improve fertility outcomes a matched case-control study Fertil Steril 2004 81(5) p1194-1197 25 Hughes E Fedorkow D Collins J and Vandekerckhove P (2003) Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3 Art No CD000155 DOI 10100214651858 CD000155 Abstract 26 Vercellini P Crosignani PG Fadini R Radici E Belloni C and Sismondi P (1999b) A gonadotrophin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis Br J Obstet Gynaecol 106 27Tummon IS Asher LJ Martin JS and Tulandi T (1997) Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis Fertil Steril 68 8-12 Pubmed ID 9207576 28 Barnhart K Dunsmoor-Su R and Coutifaris C (2002) Effect of endometriosis on in vitro fertilisation Fertil Steril 77 1148-1155 29Somigliana E Ragni G Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cyst significantly affect ovarian reserve Insights from IVF cycles Hum Reprod 2003 18 p2450-2453 30 Somigliana E et al Should endometriomas de treated before IVF-ICSI cycles Hum Reprod Update 2005 9 31 Geber S Ferreira DP Spyer Prates LF Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment Reprod Biomed Online 2002 5 p162-166

minus Supresioacuten ovaacuterica farmacoloacutegica

minus Tratamiento quiruacutergico y meacutedico combinado

minus Hiperestimulacioacuten ovaacuterica controlada + inseminacioacuten intrauterina

minus Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

Manejo expectante

Antes de indicar cualquier terapia especiacutefica habraacute que valorar la posibilidad de que una paciente con endometriosis pudiera conseguir una gestacioacuten en ausencia de cualquier intervencioacuten Es obvio que la probabilidad de embarazo espontaacuteneo en pacientes con enfermedad severa es limitada y que la distorsioacuten anatoacutemica y el estado de las trompas van a ser factores muy limitantes

De los estudios de algunos autores (Olive Berubeacute) se puede deducir que las pacientes con endometriosis auacuten sin una distorsioacuten anatoacutemica importante tienen una tasa de embarazo espontaacuteneo sensiblemente menor que la poblacioacuten general y semejante al grupo de esterilidad de causa desconocida21 Por otra parte los estudios que existen sobre esta opcioacuten son difiacuteciles de interpretar y tienen escaso valor

Tratamiento quiruacutergico

Podemos decir en general que el tratamiento quiruacutergico perlaparoscoacutepico procurando la menor destruccioacuten posible de tejido funcional

Ovaacuterico seriacutea de eleccioacuten en estas pacientes Sin embargo esta actitud debe estar muy individualizada en funcioacuten de los siacutentomas de la edad de la paciente del estadio de la enfermedad cirugiacuteas ovaacutericas previas etchellip

La medicina basada en la evidencia ha puesto un poco de orden acerca del tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes esteacuteriles La ESHRE elaboroacute en 2005 una guiacutea que junto con las guiacuteas NICE pueden ayudarnos en el dilema respecto al tto quiruacutergico

1048729La ablacioacuten de las lesiones endometrioacutesicas y la adheriolisis para mejorar la fertilidad en endometriosis miacutenima y leve es efectiva en comparacioacuten con la laparoscopia diagnoacutestica Nivel de evidencia 1a

Esta recomendacioacuten tiene su base en una revisioacuten sistemaacutetica y en un metaanaacutelisis de dos RCTs semejantes pero contradictorios que comparan laparoscopia con ablacioacuten de las lesiones (con o si adheriolisis) con laparoscopia diagnoacutestica sola22 Aunque las diferencias resultaron estadiacutesticamente significativas existen varias limitaciones en

dicho estudio que hacen necesaria la confirmacioacuten de la eficacia mediante nuevas investigaciones

1048729No hay ninguacuten RCTs ni metaanaacutelisis en condiciones de responder a la pregunta de si la extirpacioacuten quiruacutergica de la endometriosis moderada‐severa aumenta las tasas de embarazo Basado sobre tres estudios (Adamson et al 1993 Guzick et al1997 Osuga et al 2002) parece existir una correlacioacuten negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo espontaacuteneo despueacutes del tratamiento quiruacutergico pero soacutelo se alcanzoacute significacioacuten estadistica en un estudio (Osuga et al 2002) Nivel de evidencia 3

1048729La quistectomiacutea laparoscoacutepica para el tratamiento de endometriomas ovaacutericos gt 4 cm de diacircmetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulacioacuten (Beretta et al 1998 Chapron et al 2002) La vaporizacioacuten con laacuteser o la electrocoagulacioacuten de los endometriomas sin la extirpacioacuten de la pseudo‐caacutepsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al 2003b) Nivel de evidencia 1b

Aunque la mayoriacutea de los autores comunican una menor tasa de gestacioacuten en estadios avanzados no se evidencia un incremento de las mismas tras el tratamiento quiruacutergico de los endometriomas previo a la realizacioacuten de FIV‐ICSI tanto en mujeres sintomaacuteticas como asintomaacuteticas 2324 Por ello previo al abordaje de un posible endometrioma ovaacuterico especialmente si se trata de una recurrencia se debe evaluar la reserva folicular mediante la determinacioacuten de FSH y Estradiol basales que junto con la edad de la mujer seraacuten elementos importantes a tener en cuenta para la toma de decisiones Si los valores estaacuten alterados se sugiere decidir con la paciente cirugiacutea vs FIV directa

Supresioacuten ovaacuterica farmacoloacutegica

1048729La supresioacuten de la funcioacuten ovaacuterica para mejorar la fertilidad en endometriosis miacutenima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad No hay evidencia de su efectividad en enfermedad maacutes avanzada25 Nivel de evidencia 1a

Tratamiento quiruacutergico y meacutedico combinado

1048729El tratamiento con Danazol o con agonistas de la GnRH tras la cirugiacutea no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante26 Nivel de evidencia 1b

Hiperestimulacioacuten ovaacuterica controlada + inseminacioacuten intrauterina

1048729El tratamiento con inseminacioacuten intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis miacutenima‐leve La IUI con el estiacutemulo ovaacuterico es efectiva pero el papel de la IUI sin estimulacioacuten es incierto27

Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

1048729La fecundacioacuten in vitro (FIV) es el tratamiento de eleccioacuten especialmente si estaacute comprometida la funcioacuten tubaacuterica si hay un factor masculino asociado yo si otros tratamientos han fallado Nivel de evidencia 2b

1048729Las tasas de gestacioacuten de FIV son maacutes bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubaacuterica28 Nivel de evidencia 1a

Dadas las limitaciones actuales de los tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos no es de extrantildear que actualmente el 50 de las mujeres esteacuteriles en las que se diagnostica una endometriosis acaben siendo candidatas a tratamientos de fecundacioacuten in vitro Existe bastante controversia en la literatura acerca de los posibles beneficios de extirpar los endometriomas ovaacutericos antes de practicar FIV con el fin de mejorar los resultados en cuanto a calidad de ovocitos y embriones implantacioacuten y gestacioacuten Algunos autores afirman que independientemente de la teacutecnica quiruacutergica elegida las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen su reserva folicular29 disminuyendo los resultados de la FIV30 Tambieacuten se ha observado que el tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes mayores de 35 antildeos reduce la respuesta ovaacuterica en posteriores ciclos de FIV‐ICSI aconsejando no intervenir a estas pacientes31 En general la mayoriacutea de los autores opinan que actualmente no se justifica la intervencioacuten sobre endometriomas en todas las pacientes esteacuteriles que van a ser sometidas a un teacutecnica de reproduccioacuten asistida

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Cramer DW Missmer SA The epidemiology of endometriosis Ann NY Acad Sci 200295511-22 2 Vanrell JA Deulofeu P Balasch J Diagnoacutestico de la endometriosis Avances en Obstetricia y Ginecologiacutea vol 10 Salvat 1987 pag75 3 Mahmood TA Templeton A Pathophysiology of mild endometriosis review of literatura Human Reprod 1990 5765 4 Fedele L Parazzini F Radici et al Buserelin acetate versus espectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis A randomiced clinical trail Am j Obstet Gynecol 166 1345-50 1992 5 Jansen RPS Minimal endometriosis and reduced fecundibility prospective evidence from

an artificial insemination by donor program Fertil Steril 1986 46 141-143 6 Portuondo JA Echanojauregui AD Herran C y cols Early conception in patients with untreated mild endometriosis Fertil Steril 1983 39 22-25 7 Rodriacuteguez-Escudero F Neyro JL Corcostegui B y cols Does minimal endometriosis reduce fertility Fertil Steril 1988 50 522-524 8 The effect of endometriosis its stage and activity and of utoantibodies on in vitro fertilization and embryo transfer success rates Fertil Steril 63555-5621995 9 Jones HJ Acosta A Andrews M et al Three years of in vitro fertilization at Norfolk Fertil Steril 42826-8341984 10 Simoacuten C Gutierrez A Vidal A et al Outcome of patients with endometriosis in assisted

reproduction results from in-vitro fertilization and embryo transfer success rates Hum Reprod 9725-7291994 11 Doody MC Rossavik IK Gibbons WE Wo m a n with endometriosis have significantly abnormal ultrasonographic follicular growth parameters Fertil Steril 46 (Suppl) 91 1986 12 Marik J Hulka J Luteinized unruptured follicle syndrome a subtle cause of infertility Fertil Steril 29 270-4 1978 13 Radwanska E Henig I Rana N Dmowsky WP Nocturnal prolactin levels in infertile women with and without endometriosis Presented at Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation March Abstract p 109 1985 14 Halme J Becker S Haskill S Altered maturation and function of peritoneal macrophages possible role in pathogenesis of endometriosis Am J Obstet Gynecol 156 783-7 1987 15 Arici A Oral E Bukulmez O Duleba A Olive D Jones E The effect of endometriosis on implantation results from the Yale University in vitro fertilization and embryo transfer program Fertil Steril 65603-6071996 16 Remohiacute J Gartner B Gallardo E Yalil S Simoacuten C Pellicer A Pregnancy and birth rates after oocyte donation Fertil Steril 67717-7231997 17 Nisolle M Cassanas-Roux F Donnez J Coexpression of cytokeratin and vimentin in eutopic endometrium and endometriosis throughout the menstrual cycle evaluation by a computerized method Fertil Steril 6469-751995 18 Pellicer A Oliveira N Ruiz A et al Exploring the mechanism of endometriosis-related infertility an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction Hum Reprod 10 (Supl 2) 91-7 1995 19 Brizek C Schlaff S Pellegrini VA et al I n c r e a s e d incidence of aberrant morphological phenotypes in human embryogenesis- an association with endometriosis J Assist Reprod Genet 12 106-112 1995 N Engl J Med 337 217-22 1997 20 Paolo Vercellini Luigi Fedele Giorgo Aimi Olga di Giorgi Dario Consonni and Pier paolo Crosignani Reproductive performance pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis the predictive value of the current classification system Human Reproduction 2006 21(10)2679-1685 21 Eric S Surrey MD Wiliam B Schoolcraf MD Management of endometriosis-associated infertility Obstetric and Gynecology Clinics of North America192-208

22 M a rcoux S Maheux R Berubeacute S Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosisN Engl J Med 337 217-22 1997 23 Demirol A Guven S Baykal C Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome a prospective randomized study Reprod Biomed Online 2006 12(5) p639- 643Biomed Online 2002 5 p162-166 24 Garciacutea Velasco Removal of endometriomas before in vitro fertilization doen not improve fertility outcomes a matched case-control study Fertil Steril 2004 81(5) p1194-1197 25 Hughes E Fedorkow D Collins J and Vandekerckhove P (2003) Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3 Art No CD000155 DOI 10100214651858 CD000155 Abstract 26 Vercellini P Crosignani PG Fadini R Radici E Belloni C and Sismondi P (1999b) A gonadotrophin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis Br J Obstet Gynaecol 106 27Tummon IS Asher LJ Martin JS and Tulandi T (1997) Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis Fertil Steril 68 8-12 Pubmed ID 9207576 28 Barnhart K Dunsmoor-Su R and Coutifaris C (2002) Effect of endometriosis on in vitro fertilisation Fertil Steril 77 1148-1155 29Somigliana E Ragni G Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cyst significantly affect ovarian reserve Insights from IVF cycles Hum Reprod 2003 18 p2450-2453 30 Somigliana E et al Should endometriomas de treated before IVF-ICSI cycles Hum Reprod Update 2005 9 31 Geber S Ferreira DP Spyer Prates LF Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment Reprod Biomed Online 2002 5 p162-166

dicho estudio que hacen necesaria la confirmacioacuten de la eficacia mediante nuevas investigaciones

1048729No hay ninguacuten RCTs ni metaanaacutelisis en condiciones de responder a la pregunta de si la extirpacioacuten quiruacutergica de la endometriosis moderada‐severa aumenta las tasas de embarazo Basado sobre tres estudios (Adamson et al 1993 Guzick et al1997 Osuga et al 2002) parece existir una correlacioacuten negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo espontaacuteneo despueacutes del tratamiento quiruacutergico pero soacutelo se alcanzoacute significacioacuten estadistica en un estudio (Osuga et al 2002) Nivel de evidencia 3

1048729La quistectomiacutea laparoscoacutepica para el tratamiento de endometriomas ovaacutericos gt 4 cm de diacircmetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulacioacuten (Beretta et al 1998 Chapron et al 2002) La vaporizacioacuten con laacuteser o la electrocoagulacioacuten de los endometriomas sin la extirpacioacuten de la pseudo‐caacutepsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al 2003b) Nivel de evidencia 1b

Aunque la mayoriacutea de los autores comunican una menor tasa de gestacioacuten en estadios avanzados no se evidencia un incremento de las mismas tras el tratamiento quiruacutergico de los endometriomas previo a la realizacioacuten de FIV‐ICSI tanto en mujeres sintomaacuteticas como asintomaacuteticas 2324 Por ello previo al abordaje de un posible endometrioma ovaacuterico especialmente si se trata de una recurrencia se debe evaluar la reserva folicular mediante la determinacioacuten de FSH y Estradiol basales que junto con la edad de la mujer seraacuten elementos importantes a tener en cuenta para la toma de decisiones Si los valores estaacuten alterados se sugiere decidir con la paciente cirugiacutea vs FIV directa

Supresioacuten ovaacuterica farmacoloacutegica

1048729La supresioacuten de la funcioacuten ovaacuterica para mejorar la fertilidad en endometriosis miacutenima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad No hay evidencia de su efectividad en enfermedad maacutes avanzada25 Nivel de evidencia 1a

Tratamiento quiruacutergico y meacutedico combinado

1048729El tratamiento con Danazol o con agonistas de la GnRH tras la cirugiacutea no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante26 Nivel de evidencia 1b

Hiperestimulacioacuten ovaacuterica controlada + inseminacioacuten intrauterina

1048729El tratamiento con inseminacioacuten intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis miacutenima‐leve La IUI con el estiacutemulo ovaacuterico es efectiva pero el papel de la IUI sin estimulacioacuten es incierto27

Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

1048729La fecundacioacuten in vitro (FIV) es el tratamiento de eleccioacuten especialmente si estaacute comprometida la funcioacuten tubaacuterica si hay un factor masculino asociado yo si otros tratamientos han fallado Nivel de evidencia 2b

1048729Las tasas de gestacioacuten de FIV son maacutes bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubaacuterica28 Nivel de evidencia 1a

Dadas las limitaciones actuales de los tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos no es de extrantildear que actualmente el 50 de las mujeres esteacuteriles en las que se diagnostica una endometriosis acaben siendo candidatas a tratamientos de fecundacioacuten in vitro Existe bastante controversia en la literatura acerca de los posibles beneficios de extirpar los endometriomas ovaacutericos antes de practicar FIV con el fin de mejorar los resultados en cuanto a calidad de ovocitos y embriones implantacioacuten y gestacioacuten Algunos autores afirman que independientemente de la teacutecnica quiruacutergica elegida las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen su reserva folicular29 disminuyendo los resultados de la FIV30 Tambieacuten se ha observado que el tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes mayores de 35 antildeos reduce la respuesta ovaacuterica en posteriores ciclos de FIV‐ICSI aconsejando no intervenir a estas pacientes31 En general la mayoriacutea de los autores opinan que actualmente no se justifica la intervencioacuten sobre endometriomas en todas las pacientes esteacuteriles que van a ser sometidas a un teacutecnica de reproduccioacuten asistida

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Cramer DW Missmer SA The epidemiology of endometriosis Ann NY Acad Sci 200295511-22 2 Vanrell JA Deulofeu P Balasch J Diagnoacutestico de la endometriosis Avances en Obstetricia y Ginecologiacutea vol 10 Salvat 1987 pag75 3 Mahmood TA Templeton A Pathophysiology of mild endometriosis review of literatura Human Reprod 1990 5765 4 Fedele L Parazzini F Radici et al Buserelin acetate versus espectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis A randomiced clinical trail Am j Obstet Gynecol 166 1345-50 1992 5 Jansen RPS Minimal endometriosis and reduced fecundibility prospective evidence from

an artificial insemination by donor program Fertil Steril 1986 46 141-143 6 Portuondo JA Echanojauregui AD Herran C y cols Early conception in patients with untreated mild endometriosis Fertil Steril 1983 39 22-25 7 Rodriacuteguez-Escudero F Neyro JL Corcostegui B y cols Does minimal endometriosis reduce fertility Fertil Steril 1988 50 522-524 8 The effect of endometriosis its stage and activity and of utoantibodies on in vitro fertilization and embryo transfer success rates Fertil Steril 63555-5621995 9 Jones HJ Acosta A Andrews M et al Three years of in vitro fertilization at Norfolk Fertil Steril 42826-8341984 10 Simoacuten C Gutierrez A Vidal A et al Outcome of patients with endometriosis in assisted

reproduction results from in-vitro fertilization and embryo transfer success rates Hum Reprod 9725-7291994 11 Doody MC Rossavik IK Gibbons WE Wo m a n with endometriosis have significantly abnormal ultrasonographic follicular growth parameters Fertil Steril 46 (Suppl) 91 1986 12 Marik J Hulka J Luteinized unruptured follicle syndrome a subtle cause of infertility Fertil Steril 29 270-4 1978 13 Radwanska E Henig I Rana N Dmowsky WP Nocturnal prolactin levels in infertile women with and without endometriosis Presented at Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation March Abstract p 109 1985 14 Halme J Becker S Haskill S Altered maturation and function of peritoneal macrophages possible role in pathogenesis of endometriosis Am J Obstet Gynecol 156 783-7 1987 15 Arici A Oral E Bukulmez O Duleba A Olive D Jones E The effect of endometriosis on implantation results from the Yale University in vitro fertilization and embryo transfer program Fertil Steril 65603-6071996 16 Remohiacute J Gartner B Gallardo E Yalil S Simoacuten C Pellicer A Pregnancy and birth rates after oocyte donation Fertil Steril 67717-7231997 17 Nisolle M Cassanas-Roux F Donnez J Coexpression of cytokeratin and vimentin in eutopic endometrium and endometriosis throughout the menstrual cycle evaluation by a computerized method Fertil Steril 6469-751995 18 Pellicer A Oliveira N Ruiz A et al Exploring the mechanism of endometriosis-related infertility an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction Hum Reprod 10 (Supl 2) 91-7 1995 19 Brizek C Schlaff S Pellegrini VA et al I n c r e a s e d incidence of aberrant morphological phenotypes in human embryogenesis- an association with endometriosis J Assist Reprod Genet 12 106-112 1995 N Engl J Med 337 217-22 1997 20 Paolo Vercellini Luigi Fedele Giorgo Aimi Olga di Giorgi Dario Consonni and Pier paolo Crosignani Reproductive performance pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis the predictive value of the current classification system Human Reproduction 2006 21(10)2679-1685 21 Eric S Surrey MD Wiliam B Schoolcraf MD Management of endometriosis-associated infertility Obstetric and Gynecology Clinics of North America192-208

22 M a rcoux S Maheux R Berubeacute S Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosisN Engl J Med 337 217-22 1997 23 Demirol A Guven S Baykal C Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome a prospective randomized study Reprod Biomed Online 2006 12(5) p639- 643Biomed Online 2002 5 p162-166 24 Garciacutea Velasco Removal of endometriomas before in vitro fertilization doen not improve fertility outcomes a matched case-control study Fertil Steril 2004 81(5) p1194-1197 25 Hughes E Fedorkow D Collins J and Vandekerckhove P (2003) Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3 Art No CD000155 DOI 10100214651858 CD000155 Abstract 26 Vercellini P Crosignani PG Fadini R Radici E Belloni C and Sismondi P (1999b) A gonadotrophin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis Br J Obstet Gynaecol 106 27Tummon IS Asher LJ Martin JS and Tulandi T (1997) Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis Fertil Steril 68 8-12 Pubmed ID 9207576 28 Barnhart K Dunsmoor-Su R and Coutifaris C (2002) Effect of endometriosis on in vitro fertilisation Fertil Steril 77 1148-1155 29Somigliana E Ragni G Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cyst significantly affect ovarian reserve Insights from IVF cycles Hum Reprod 2003 18 p2450-2453 30 Somigliana E et al Should endometriomas de treated before IVF-ICSI cycles Hum Reprod Update 2005 9 31 Geber S Ferreira DP Spyer Prates LF Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment Reprod Biomed Online 2002 5 p162-166

1048729El tratamiento con inseminacioacuten intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis miacutenima‐leve La IUI con el estiacutemulo ovaacuterico es efectiva pero el papel de la IUI sin estimulacioacuten es incierto27

Teacutecnicas de fecundacioacuten in vitro

1048729La fecundacioacuten in vitro (FIV) es el tratamiento de eleccioacuten especialmente si estaacute comprometida la funcioacuten tubaacuterica si hay un factor masculino asociado yo si otros tratamientos han fallado Nivel de evidencia 2b

1048729Las tasas de gestacioacuten de FIV son maacutes bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubaacuterica28 Nivel de evidencia 1a

Dadas las limitaciones actuales de los tratamientos meacutedicos y quiruacutergicos no es de extrantildear que actualmente el 50 de las mujeres esteacuteriles en las que se diagnostica una endometriosis acaben siendo candidatas a tratamientos de fecundacioacuten in vitro Existe bastante controversia en la literatura acerca de los posibles beneficios de extirpar los endometriomas ovaacutericos antes de practicar FIV con el fin de mejorar los resultados en cuanto a calidad de ovocitos y embriones implantacioacuten y gestacioacuten Algunos autores afirman que independientemente de la teacutecnica quiruacutergica elegida las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen su reserva folicular29 disminuyendo los resultados de la FIV30 Tambieacuten se ha observado que el tratamiento quiruacutergico de la endometriosis en pacientes mayores de 35 antildeos reduce la respuesta ovaacuterica en posteriores ciclos de FIV‐ICSI aconsejando no intervenir a estas pacientes31 En general la mayoriacutea de los autores opinan que actualmente no se justifica la intervencioacuten sobre endometriomas en todas las pacientes esteacuteriles que van a ser sometidas a un teacutecnica de reproduccioacuten asistida

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Cramer DW Missmer SA The epidemiology of endometriosis Ann NY Acad Sci 200295511-22 2 Vanrell JA Deulofeu P Balasch J Diagnoacutestico de la endometriosis Avances en Obstetricia y Ginecologiacutea vol 10 Salvat 1987 pag75 3 Mahmood TA Templeton A Pathophysiology of mild endometriosis review of literatura Human Reprod 1990 5765 4 Fedele L Parazzini F Radici et al Buserelin acetate versus espectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis A randomiced clinical trail Am j Obstet Gynecol 166 1345-50 1992 5 Jansen RPS Minimal endometriosis and reduced fecundibility prospective evidence from

an artificial insemination by donor program Fertil Steril 1986 46 141-143 6 Portuondo JA Echanojauregui AD Herran C y cols Early conception in patients with untreated mild endometriosis Fertil Steril 1983 39 22-25 7 Rodriacuteguez-Escudero F Neyro JL Corcostegui B y cols Does minimal endometriosis reduce fertility Fertil Steril 1988 50 522-524 8 The effect of endometriosis its stage and activity and of utoantibodies on in vitro fertilization and embryo transfer success rates Fertil Steril 63555-5621995 9 Jones HJ Acosta A Andrews M et al Three years of in vitro fertilization at Norfolk Fertil Steril 42826-8341984 10 Simoacuten C Gutierrez A Vidal A et al Outcome of patients with endometriosis in assisted

reproduction results from in-vitro fertilization and embryo transfer success rates Hum Reprod 9725-7291994 11 Doody MC Rossavik IK Gibbons WE Wo m a n with endometriosis have significantly abnormal ultrasonographic follicular growth parameters Fertil Steril 46 (Suppl) 91 1986 12 Marik J Hulka J Luteinized unruptured follicle syndrome a subtle cause of infertility Fertil Steril 29 270-4 1978 13 Radwanska E Henig I Rana N Dmowsky WP Nocturnal prolactin levels in infertile women with and without endometriosis Presented at Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation March Abstract p 109 1985 14 Halme J Becker S Haskill S Altered maturation and function of peritoneal macrophages possible role in pathogenesis of endometriosis Am J Obstet Gynecol 156 783-7 1987 15 Arici A Oral E Bukulmez O Duleba A Olive D Jones E The effect of endometriosis on implantation results from the Yale University in vitro fertilization and embryo transfer program Fertil Steril 65603-6071996 16 Remohiacute J Gartner B Gallardo E Yalil S Simoacuten C Pellicer A Pregnancy and birth rates after oocyte donation Fertil Steril 67717-7231997 17 Nisolle M Cassanas-Roux F Donnez J Coexpression of cytokeratin and vimentin in eutopic endometrium and endometriosis throughout the menstrual cycle evaluation by a computerized method Fertil Steril 6469-751995 18 Pellicer A Oliveira N Ruiz A et al Exploring the mechanism of endometriosis-related infertility an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction Hum Reprod 10 (Supl 2) 91-7 1995 19 Brizek C Schlaff S Pellegrini VA et al I n c r e a s e d incidence of aberrant morphological phenotypes in human embryogenesis- an association with endometriosis J Assist Reprod Genet 12 106-112 1995 N Engl J Med 337 217-22 1997 20 Paolo Vercellini Luigi Fedele Giorgo Aimi Olga di Giorgi Dario Consonni and Pier paolo Crosignani Reproductive performance pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis the predictive value of the current classification system Human Reproduction 2006 21(10)2679-1685 21 Eric S Surrey MD Wiliam B Schoolcraf MD Management of endometriosis-associated infertility Obstetric and Gynecology Clinics of North America192-208

22 M a rcoux S Maheux R Berubeacute S Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosisN Engl J Med 337 217-22 1997 23 Demirol A Guven S Baykal C Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome a prospective randomized study Reprod Biomed Online 2006 12(5) p639- 643Biomed Online 2002 5 p162-166 24 Garciacutea Velasco Removal of endometriomas before in vitro fertilization doen not improve fertility outcomes a matched case-control study Fertil Steril 2004 81(5) p1194-1197 25 Hughes E Fedorkow D Collins J and Vandekerckhove P (2003) Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3 Art No CD000155 DOI 10100214651858 CD000155 Abstract 26 Vercellini P Crosignani PG Fadini R Radici E Belloni C and Sismondi P (1999b) A gonadotrophin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis Br J Obstet Gynaecol 106 27Tummon IS Asher LJ Martin JS and Tulandi T (1997) Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis Fertil Steril 68 8-12 Pubmed ID 9207576 28 Barnhart K Dunsmoor-Su R and Coutifaris C (2002) Effect of endometriosis on in vitro fertilisation Fertil Steril 77 1148-1155 29Somigliana E Ragni G Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cyst significantly affect ovarian reserve Insights from IVF cycles Hum Reprod 2003 18 p2450-2453 30 Somigliana E et al Should endometriomas de treated before IVF-ICSI cycles Hum Reprod Update 2005 9 31 Geber S Ferreira DP Spyer Prates LF Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment Reprod Biomed Online 2002 5 p162-166

reproduction results from in-vitro fertilization and embryo transfer success rates Hum Reprod 9725-7291994 11 Doody MC Rossavik IK Gibbons WE Wo m a n with endometriosis have significantly abnormal ultrasonographic follicular growth parameters Fertil Steril 46 (Suppl) 91 1986 12 Marik J Hulka J Luteinized unruptured follicle syndrome a subtle cause of infertility Fertil Steril 29 270-4 1978 13 Radwanska E Henig I Rana N Dmowsky WP Nocturnal prolactin levels in infertile women with and without endometriosis Presented at Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation March Abstract p 109 1985 14 Halme J Becker S Haskill S Altered maturation and function of peritoneal macrophages possible role in pathogenesis of endometriosis Am J Obstet Gynecol 156 783-7 1987 15 Arici A Oral E Bukulmez O Duleba A Olive D Jones E The effect of endometriosis on implantation results from the Yale University in vitro fertilization and embryo transfer program Fertil Steril 65603-6071996 16 Remohiacute J Gartner B Gallardo E Yalil S Simoacuten C Pellicer A Pregnancy and birth rates after oocyte donation Fertil Steril 67717-7231997 17 Nisolle M Cassanas-Roux F Donnez J Coexpression of cytokeratin and vimentin in eutopic endometrium and endometriosis throughout the menstrual cycle evaluation by a computerized method Fertil Steril 6469-751995 18 Pellicer A Oliveira N Ruiz A et al Exploring the mechanism of endometriosis-related infertility an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction Hum Reprod 10 (Supl 2) 91-7 1995 19 Brizek C Schlaff S Pellegrini VA et al I n c r e a s e d incidence of aberrant morphological phenotypes in human embryogenesis- an association with endometriosis J Assist Reprod Genet 12 106-112 1995 N Engl J Med 337 217-22 1997 20 Paolo Vercellini Luigi Fedele Giorgo Aimi Olga di Giorgi Dario Consonni and Pier paolo Crosignani Reproductive performance pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis the predictive value of the current classification system Human Reproduction 2006 21(10)2679-1685 21 Eric S Surrey MD Wiliam B Schoolcraf MD Management of endometriosis-associated infertility Obstetric and Gynecology Clinics of North America192-208

22 M a rcoux S Maheux R Berubeacute S Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosisN Engl J Med 337 217-22 1997 23 Demirol A Guven S Baykal C Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome a prospective randomized study Reprod Biomed Online 2006 12(5) p639- 643Biomed Online 2002 5 p162-166 24 Garciacutea Velasco Removal of endometriomas before in vitro fertilization doen not improve fertility outcomes a matched case-control study Fertil Steril 2004 81(5) p1194-1197 25 Hughes E Fedorkow D Collins J and Vandekerckhove P (2003) Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3 Art No CD000155 DOI 10100214651858 CD000155 Abstract 26 Vercellini P Crosignani PG Fadini R Radici E Belloni C and Sismondi P (1999b) A gonadotrophin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis Br J Obstet Gynaecol 106 27Tummon IS Asher LJ Martin JS and Tulandi T (1997) Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis Fertil Steril 68 8-12 Pubmed ID 9207576 28 Barnhart K Dunsmoor-Su R and Coutifaris C (2002) Effect of endometriosis on in vitro fertilisation Fertil Steril 77 1148-1155 29Somigliana E Ragni G Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cyst significantly affect ovarian reserve Insights from IVF cycles Hum Reprod 2003 18 p2450-2453 30 Somigliana E et al Should endometriomas de treated before IVF-ICSI cycles Hum Reprod Update 2005 9 31 Geber S Ferreira DP Spyer Prates LF Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment Reprod Biomed Online 2002 5 p162-166