Actualizacin NAC Revisin Guas

Dr. Diego F. MedinaServicio de NeumologaHCIPSActualizacin NAC Revisin Guas

EpidemiologaEstrategia diagnsticaEvaluacin de la gravedadEtiologaRecomendacin tratamiento empricoFallas teraputicas

IntroduccinEs una enfermedad comn. Potencialmente grave. Causa frecuente de morbilidad y mortalidadGuas Herramienta IDSA/ATS ATS

Enfermedad inflamatoria aguda, de causa infecciosa que compromete el parnquima pulmonar, causada por virus, hongos y bacterias. Afuera del ambiente hospitalario o de unidades de atencin de la salud o que se manifiesta hasta 48 horas de la internacinEpidemiologaEn Estados Unidos fue responsable de 500000 admisiones hospitalarias en el ao 20095 causa de muerteIncidencia 5-11% poblacin adultaConsumo de alcohol, tabaco, malnutricin, uremia o EPOCSexo masculinoExtremos de la vidaOtoo e inviernoEstrategia diagnstica - ClnicaTosDisneaExpectoracinDolor torcicoFiebreConfusinMialgiaCefaleaExamen fsico: Hallazgos focalesRadiografa de trax

ddd6Anlisis laboratorialesNo: pacientes ambulatoriosS: HMG, Electrolitos, Perfil renal y heptico, Sat O2 Gasometra arterialBiomarcadores: PCR y procalcitonina. Cortisol, pro-adenomodulina,

Anlisis microbiolgicos:HMC: 5-14%. NAC grave. Deficiencia complemento, asplnico, hepatopatas crnicas y leucopnicoEsputo: GRAM, cultivo (cuantificacin)Antgeno urinario: St. Pneumoniae y Legionella pneumophila tipo 1 (80%) Inmediato alta sensibilidad No hay esputo No hay bacteremia AntibiogramaPCR: Patgenos atpicos y virus Costo alto No hay reactivos y no hay test de validacinSerologas: Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella Fase aguda o convalescencia

Evaluacin de la gravedad

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)

as a site-of-care tool. BUN, blood urea nitrogen; CHF, chronic heart failure; SBP, systolic blood pressure.PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEX FINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243 CLASE PUNTAJE IMPLICANCIASDE RIESGO CLNICAS I MANEJO AMBULATORIO

II < 70 MANEJO AMBULATORIO

III 71 - 90 MANEJO AMBULATORIO U HOSP CORTA

IV 91 - 130 NECESITA HOSPITALIZACION

V > 130 NECESITA HOSPITALIZACINPneumonia Severity IndexCLASIFICACIN DEL RIESGO DE MUERTE Categoria Edad/pts Mortalidad1 30 x min b) Pao2/FiO2 < 250 b) Infiltrados multilobares Confusin/Desorientacin Uremia(BUN>= 20mg/dl o >a 65 mg/dl) Leucopenia (< 4000 cel/mm3) Trombocitopenia(25%) de Spneumoniae resistente a macrlidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendacin)Pacientes ingresados fuera de UCI FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) Un Betalactmico + Macrlido ( Nivel I de evidencia)RECOMENDACIN EMPRICAIDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 RECOMENDACIN EMPRICAPacientes en UCI

Un Betalactmico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicilln/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alrgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

Consideraciones especiales

Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactmico antineumocccico y antipseudomnico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino

Betalactmico + Aminoglucsido + Azitromicina

Betalactmico + Aminoglucsido + FQ antineumocccica( Para alrgicos a Penicilina, sustituir Betalactmico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)

2. Si sospecha de Neumona Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid Cundo administrar la 1era dosis de Antibitico ?Deber ser administrada en el Departamento de Emergencia

Qu tiempo debe durar el tto Atb ?Deben ser tratados por un mnimo de 5 das, estando 48 72 horas sin fiebre, y no ms de 1 signo de inestabilidad clnica Estabilidad clnica (Temperatura< 37.8C, FC 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 Duracin del TratamientoCuenta- Comorbilidad.- Antibitico seleccionado.- Severidad.- Evolucin.Duracin- Respuesta Clnica.- Patgeno.- Bacteriemia.S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 10 das)M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 14 das)L. Pheumophila: (14 21 das)Neumona Necrotizante-Empiema: (14 21 das)PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TTO INICIALDETERIORATION OR PROGRESSION

EARLY (72 H OF TREATMENT)Severity of illness at presentationResistant microorganismUncovered pathogenInappropriate by sensitivityMetastatic infectionEmpyema/parapneumonicEndocarditis, meningitis, arthritisInaccurate diagnosisPE, aspiration, ARDSVasculitis (e.g., SLE)DELAYEDNosocomial superinfectionNosocomial pneumoniaExtrapulmonaryExacerbation of comorbid illnessIntercurrent noninfectious diseasePulmonary embolusMyocardial infarction Renal failureDiagnstico Incorrecto

- Falla cardiaca.- TEP.- TBCP.- Micosis.- Sarcoidosis.- Alveolitis alrgica intrinseca.- Neumona Eosinofilica.- Bronquiolitis obliterante.- Granulomatosis obliterante.- Aspergilosis.- Carcinoma broncognico .- Metastasis.RESISTENCIA ANTIBITICANeumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado en los ltimos 5 aos, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas, sin embargo contina incrementndose para Macrlidos, y Quinolonas como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto- Factor de riesgo ms importante: Tto Ab previo con BLM, Macrlidos o Quinolonas- Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Atb se puede lograr resultados en el tto2. SAMR como causa de NAC ( CA MRSA): Reciente incremento de su incidencia, con 2 patrones tpicos: el similar a la Nosocomial por SAMR y otro epidemiolgica, fenotpica, y genotpicamente diferente. - Este ltimo con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) que se asocia con Neumona NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y Fallo RespiratorioFrecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE !

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

DiscusinEl uso de escalas de severidad tales como el CURB-65 y PSI son de gran utilidad (nivel de evidencia I), por lo que se deberan emplear en nuestro medio.El CURB-65 sera ms til para emplearlo en la urgencia.El uso de estas escalas es recomendado, sin embargo siempre debe complementarse con el criterio del mdico (nivel de evidencia II) En cuanto a las recomendaciones sobre el tratamiento ATB emprico, es razonable utilizar las recomendaciones de la ATS 2007, sin embargo se deben esperar estudios prospectivos a nivel nacional para validarlos.

Muchas Gracias por su atencin!!!0991 701559@diegomedinamezadiegomedinameza@gmail.com