ACTUALIZACION OFTALMOLOGIA

Estrella FernándezC.S. Pintores

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

• El globo ocular está dentro de la órbita • Es una cavidad profunda situada en el macizo

facial superior• Forma : pirámide cuadrangular cuyo eje

mayor está orientado hacia delante y afuera • La órbita tiene cuatro paredes y un vértice

LA ORBITA• Pared superior: frontal y ala menor del esfenoides• Pared interna: maxilar, unguis, etmoides y

esfenoides• Pared externa: malar y ala mayor del esfenoides• Suelo: maxilar, malar y palatino• Función: sostén y protección

EL GLOBO OCULAR• TUNICA EXTERNA: esclera y cornea, unidas

por el limbo• TUNICA MEDIA: coroides, cuerpo ciliar e iris• TUNICA INTERNA: retina

TUNICA EXTERNA: FUNCION

• ESCLERA: función protectora, “esqueleto” y punto de inserción de los músculos• CORNEA: función óptica (lente mas

potente del ojo)

• ESCLERA: función protectora, “esqueleto” y punto de inserción de los músculos• CORNEA: función óptica (lente mas

potente del ojo)

• ESCLERA: función protectora, “esqueleto” y punto de inserción de los músculos

• CORNEA: función óptica (lente mas potente del ojo)

TUNICA MEDIA: FUNCION

• IRIS: regula la entrada de luz ( pupila)

• CUERPO CILIAR: acomodación y producción de humor acuoso

• COROIDES: vascularización

TUNICA INTERNA: FUNCION

• Percepción de luz• Fototransducción• Emisión de señal hacia corteza

visual

ANEJOS DEL GLOBO OCULAR

• PARPADOS• CONJUNTIVA• APARATO LAGRIMAL

LOS PARPADOS

• GLANDULAS LAGRIMALES ACCESORIAS• PUNTOS LAGRIMALES• MUSCULO ORBICULAR

• FUNCION: - protectora - producción y distribución de

componentes de la lagrima

CONJUNTIVA

• CONJUNTIVA BULBAR Y TARSAL• FUNCION PROTECTORA - INMUNOLOGICA -ANTIBACTERIANA

SISTEMA LAGRIMAL: ANATOMIA

• Glándula lagrimal• Punto lagrimal• Conductos lagrimales• Saco lagrimal• Función: producción y drenaje de la lagrima

MEDIOS OPTICOS DEL OJO• CRISTALINO: enfoque• HUMOR ACUOSO: nutrición• HUMOR VITREO: sostén

CRISTALINO

• La acomodación nos permite ver bien de lejos y de cerca.

SISTEMA MUSCULAR EXTRINSECO• MUSCULATURA OCULAR EXTRINSECA: - Rectos superior, inferior, interno y externo - Oblicuos superior e inferior• Elevador del párpado superior

VASCULARIZACION DEL OJO

• LA ESCLERA se nutre por vasos propios y desde la coroides

• LA CORNEA es avascular, se nutre por la lagrima y el humor acuoso

• LA COROIDES es la capa vascular: arterias ciliares

• ARTERIA Y VENA CENTRALES DE LA RETINA

EXPLORACION OCULAR.MATERIAL• Paneles de optotipos para visión lejana y

cercana• Colirios: anestésicos, fluoresceína y midriáticos• Linterna• Lupa• Oftalmoscopio• Material para extracción de cuerpos extraños• Tiras de test de Schirmer• Oclusor con agujero estenopéico• Láminas de Ishihara

PASOS A SEGUIR EN LA EO

• Exploración externa• Agudeza visual• Reflejos pupilares• Campos visuales• Paralelismo de los ejes oculares y motilidad

extrínseca• Examen oftalmoscópico

EXPLORACION EXTERNA • FORMA OJO: exoftalmos,

endoftalmos, epicantus• PARPADOS:ectropión,

entropión, ptosis ,• ESCLEROTICA Y

CONJUNTIVA: color, manchas, nevus, hemorragias,pterigion

• CORNEA: arco senil, queratitis

• IRIS Y PUPILA: color, estructura ,tamaño

• CRISTALINO: existencia, opacidades, luxado

EVERSION PARPADOS

• Permite inspeccionar fondos de saco conjuntivales y conjuntiva tarsal y bulbar.

• Eversión del párpado superior es maniobra fundamental

EXPLORACION APARATO LAGRIMAL

• La glándula no es visible ni palpable, sólo cuando está inflamada .

• Saco lagrimal: dedo índice del observador sobre la piel que recubre la fosita lagrimal. Normal: no sale nada por los dos puntos lagrimales

• Test Schirmer: papel filtro de 5x30 mm mide la cantidad de lagrima que segrega el paciente en 5 minutos

SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO POR PALPACION

• Para explorar zonas dolorosas y tensión ocular• Dedos índices de ambas manos por encima de la

piel que recubre el tarso• Ojo cerrado ,mirada hacia abajo• NORMOTENSION: fluctuaciones del globo ocular• HIPERTENSION: sensación de dureza• HIPOTENSION: se hunde ligeramente el ojo

AGUDEZA VISUAL• Optotipo de Snellen• Paciente situado a 6 m• AV es el resultado de una fracción: numerador

( distancia del paciente , denominador ( distancia que puede leer) ( 20/20, 20/40)

• Si el paciente no llega a la unidad tomamos de nuevo la AV con el agujero estenopéico

• -Si la AV mejora: defecto de refracción• -Si la AV empeora: alteración transparencia de

medios ( catarata, retina, nervio óptico)• Si es incapaz de ver la primera fila:• -cuenta dedos a X metros• -visión de bultos o movimiento de manos• -percepción y proyección de luz

AGUDEZA VISUALTabla de JaegerTabla de Jaeger Optotipo SnellenOptotipo Snellen

PRUEBAS DE VISION CROMATICA

• La retina tiene tres tipos de conos cuyos pigmentos visuales poseen diferentes sensibilidades espectrales: rojos, verdes y azules

• Láminas en color de Ishihara : consta de 6 láminas que deben leerse a una distancia de 35 cm, el tiempo invertido no superior a 3 segundos .

• La percepción del color puede afectarse en : - Procesos incipientes de la mácula - Enfermedades del nervio óptico - Fármacos ( cloroquina)

EXPLORACION REFLEJOS PUPILARES

• FOTOMOTOR O DIRECTO: ante el estímulo luminoso la pupila se contrae y al retirarlo, se dilata

• CONSENSUAL O INDIRECTO: cuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila del otro se contrae simultáneamente

• ACOMODACION-CONVERGENCIA: al mirar un objeto cercano , los ojos convergen y las pupilas se contraen

• Deberá ser realizada en toda perdida de visión, especialmente en ausencia de ojo rojo

CAMPO VISUAL• Rejilla de Amsler: se mantiene la tarjeta a 30

cm del ojo del paciente , quien mira fijamente al centro de los cuadrados con un ojo cada vez. Detecta maculopatias precoces (metamorfopsia, escotomas, degeneración macular

• Confrontación:

EXPLORACION PARALELISMO EJES Y MOE

• Cover test• No movimiento:

ortotropia• Hacia dentro: entropia• Hacia fuera: exotropia• Hacia arriba:

hipertropia• Hacia abajo:hipotropia• Ver si tiene nistagmus

OFTALMOSCOPIA DIRECTA

• Dirige una luz sobre la retina a través de un espejo

• Proporciona una imagen amplificada de 15D

• Lentes esféricas que giran mediante un disco (antihorario, numeros negros –hipermetropia- y horario numeros rojos –miopia-) compensan la ametropia del pcte y del examinador

• Diafragmas y filtros

OFTALMOSCOPIA DIRECTA

FARMACOLOGIA OCULAR• COLIRIOS -La superficie ocular tiene poca capacidad de

retener líquidos -La tasa de recambio lagrimal hace que a los 10

minutos la concentración en lagrima del colirio sea solo del 15% ( espaciar un mínimo de 10 minutos la aplicación de dos colirios).

- Pasan al torrente sanguíneo - Están en forma de solución preservada

(conservantes, que producen conjuntivitis irritativas) excepto unidosis

• UNGUENTOS• - Sustancia oleosa• - Mayor tiempo de contacto del principio activo con la

lágrima• - Inconveniente: la visión se vuelve turbia,

administración nocturna

• GELES• -El gel aumenta la permanencia en el ojo , permite

administrar dos veces /día ( antibióticos)• -Se licua al contactar con el ojo, penetra bien en

cornea y humor acuoso

CORTICOIDES

• Indicados en procesos inflamatorios que afecten a conjuntiva, epiesclera y/o segmento anterior.

• Efectos secundarios: glaucoma, queratopatía tóxica, catarata subcapsular posterior, infecciones secundarias.

• Precauciones: glaucoma crónico simple, DM, antecedentes de herpes, embarazo, lactancia.

• Contraindicaciones: afecciones oculares víricas, fúngicas, tuberculosas, ulceras corneales

AINES• Tratamiento de inflamaciones superficiales leves y

prolongadas : -Ulceras corneales -Queratoconjuntivitiss fotoeléctricas,

postoperatorios oculares -Tratamiento y prevención del edema macular - Inhibición de la miosis intraoperatoria

ANESTESICOS LOCALES• Irritantes que producen escozor• Efecto anestésico en segundos y permanece varios

minutos.• Nunca como tratamiento mantenido: epiteliotóxicos

ANTIBIOTICOS• Elegirlo en función de su mayor o menor toxicidad

epitelial: conjuntivitis bacterianas ( escasa trascendencia), infección bacteriana cornea

• Posología: frecuencia menor a 5 o 6 veces / día eficacia reducida .Solo los geles 1/12h.

• Cloranfenicol: amplio espectro, • Tetraciclinas: poco tóxicos, bien tolerados , mejor

formulación en ungüento, combinados con corticoides• Aminoglucósidos: amplio espectro, mejor tolerado

tobramicina • Quinolonas: potentes, amplio espectro, menor

concentración para ser efectivos

LAGRIMAS ARTIFICIALES• No se conoce bien el mecanismo de acción:

lubricar, reducir osmolaridad, dilución de sustancias proinflamatorias

• Escasas publicaciones de pruebas de eficacia, no hay ensayos comparativos .

• Muchas clasificaciones:según principio activo, osmolaridad ..

• Soluciones salinas, mono y disacáridos, polisacárido, polímeros sintéticos, lipidos..

PRESENTACIONES ACTUALES

• Frasco multidosis (conservantes )• Frasco multidosis con sist. ABAK sin

conservantes• Envases monodosis (sin conservantes ): en sd

graves • Pomadas: por la noche• Geles

MIOPIA.TRATAMIENTO

• Gafas: lentes negativas y cóncavas• Lentes de contacto: proporcionan mejor

imagen ,evitan las aberraciones de los cristales y el tamaño de la imagen es más similar al real

• Cirugía refractaria: láser excimer ( reduciendo el poder dióptrico de la cornea) o mediante técnicas intraoculares ( focoemulsificación más implante intraocular o implante de lentes intracamerulares)

HIPERMETROPIA. TRATAMIENTO

• Gafas:lentes positivas o convexas• Corrección: niños si presentan síntomas ,

estrabismo o defectos > 3D, se prescriben menos de lo que tienen. Adultos en función de la clínica y se prescribe la máxima graduación.

• Lentes de contacto: son más gruesas y difíciles de colocar

• Cirugía refractaria: láser excimer ( hasta 4-5D) o cirugía intraocular ( facoemulsificación con lente intraocular)

COMO LEER UNA RECETA

CATARATA• Cualquier opacidad del cristalino que dificulta la

llegada de luz a la retina empeorando la visión• Patogenia: agregados de proteínas que esparcen

los rayos luminosos y reducen su transparencia • Factores que contribuyen : edad , daños oxidantes,

lesiones por luz ultravioleta , enfermedades, fármacos y desnutrición

CLASIFICACION• A.-CONGENITAS • B.-ADQUIRIDAS Relacionada con la edad: Morfología: -Nucleares -Capsulares -Subcapsulares Madurez : -Maduras -Inmaduras -Hipermaduras Presenil : DM, hipocalcemia, distrofia miotónica, dermatitis atópica galactosemia, sd

Down. Traumáticas Fármacos: corticoides, tetraciclinas ,amiodarona, alopurinol, clorpromazina. Secundarias a patología ocular: uveítis, glaucoma de ángulo cerrado, retinosis

pigmentaria, desprendimiento de retina

• •

SINTOMAS

• Visión borrosa con disminución progresiva de AV .

• Alteración percepción de colores• Diplopia• Sensibilidad a la luz• Puntos negros o manchas en la visión• Miopización de la catarata, mejora la presbicia

TRATAMIENTO:FACOEMULSIFICACION

• Técnica quirúrgica que disuelve y aspira la catarata mediante una sonda que emite ultrasonidos , seguido de la colocación de una lente intraocular

• Ventajas:• -No requiere sutura• -Cicatrización rápida• -Reducida inflamación intraocular

OJO SECO

• Enfermedad multifactorial de la superficie ocular ( cornea y conjuntiva ) por una alteración en la producción y calidad de la lagrima .

• Prevalencia 7,5% en > 50 años y del 15% en > 70 años. Aumenta por el envejecimiento, mayor uso de medicamentos y por el incremento de irritantes y alergenos

• Las lagrimas se producen por estimulación neurológica y hormonal, se distribuyen por el parpadeo y se drenan por los conductos lagrimales hacía la nariz

CAPAS DE LA PELICULA LAGRIMAL

• Capa lipídica: glándulas de Meibomio, evitan la evaporación de la capa acuosa .

• Capa acuosa: glándulas lacrimales, nutre el epitelio corneal

• Capa mucosa: células conjuntivales , barrera física para agentes infecciosos y distribución de la capa acuosa

FISIOPATOLOGIA • Estímulos ambientales inciden en individuos

susceptibles• Por mecanismo neuropático/ hormonal/

inflamatorio se produce : -Inestabilidad película lagrimal -Disminución secreción lagrimal -Aumento de la evaporación -Alt. composición lagrima

CAUSAS MAS COMUNES• Envejecimiento: se atrofian las células• Cambios hormonales en las mujeres: embarazo, ACHO,

menopausia• Factores ambientales: viento, calefacción, aire

acondicionado • Ocupacionales • Lectura prolongada• Enfermedades sistémicas : sd Sjögren, LE, AR,

Parkinson, DM , Hepatitis C • Uso de lentes de contacto• Cirugía refractiva (LASIK)• Nutricionales: dieta pobre en ácidos grasos omega -3 • Fármacos: antihistamínicos, anticolinérgicos,

ansiolíticos…

SINTOMAS Y SIGNOS

• Escozor, irritación, picor• Sensación de cuerpo extraño o arenilla• Pesadez palpebral. Enrojecimiento conjuntival• Si afectación corneal: queratitis puntacta (fotofobia,

visión borrosa transitoria, lagrimeo paradójico y secreción mucosa.

• Dificultad para abrir los ojos por las mañanas

TRATRAMIENTO• Difícil e insatisfactorio• Lagrimas Artificiales : su función es lubricar, diluir las

sustancias proinflamatorias y disminuir la osmolaridad lagrimal

• Suero autólogo: factores de crecimiento• Endoret ( PRGF).• Higiene palpebral , evitar fármacos, ambientes hostiles • Retención lagrimal: oclusión punto-lagrimal ( tapones

de silicona, cauterización)• Estimular secreción lagrimal:anticolinérgicos

( pilocarpina)• AINES, corticoides, ciclosporina A tópica, tetraciclinas

orales ..