Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la Epicondilitis

1. Etiopatogenia 2. Epidemiología

3. Síntomas y signos invalidantes

4. Diagnóstico

5. Tratamiento

6. Otros tratamientos

7. Bibliografía

La tecnología informática se ha convertido en un auxiliar indispensable en todos los ámbitos laborales. Sin embargo las mismas máquinas que agilizan y alivian nuestras tareas pueden producir padecimientos físicos, que en algunos casos llegan a ser invalidantes.   En la actualidad se cuentan por millones las personas que sufren desde leves a graves e invalidantes neuropatías (síndrome del túnel carpiano, tendinitis y epicondilitis) como resultado de sus tareas frente al teclado y otros problemas cervicales y lumbares motivados por malas posturas o por usar asientos inadecuados.Las lesiones que padecen quienes trabajan con computadoras se pueden dividir en dos grandes grupos:-Las que se producen por fatiga o esfuerzos repetidos con los músculos del brazo,-Los síntomas producidos por la mala postura al sentarse (encorvado en forma de C).Lo que está claro es que pasar demasiado tiempo frente a la computadora no es bueno para la salud, si se trabaja más de cuatro horas diarias ante una computadora será raro que al cabo de algunos años no desarrolle algún tipo de afección en el aparato osteomioarticular.Dentro de este grupo de afecciones está la epicondilitis que fue descrita por primera vez por Runge en 1883, posteriormente Bernhart se refirió a una lesión que denominó epicondilagia, epicondilitis humeral o codo de tenista, desde entonces y hasta ahora la denominación más común es codo de tenista, que se define como una afección extraarticular del codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo insertados en el epicóndilo.1-7 Es considerada una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. 3

Según Bellin y Codeau existen tres tipos de codo de tenis 2

Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del músculo del primer radial. Medio o articular por condritis del cóndilo o sinovitis. Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los supinadores.

EtiopatogeniaHan sido numerosas las teorías etiopatogénicas descritas por diversos autores, así Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa de esta afección 1

Osgood y Hughes señalaban la inflamación de la bolsa serosa extraarticular como etiología de las molestias. 1

Snack y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por mecanismos de compresión se inflamaba y provocaba dolor. 1

Hay quienes plantean la fibrositis microtraumática del radial en la arcada de Frohse como causa de la lesión. Bosworth le dio importancia capital al ligamento anular. 1

En la practica clínica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo, artropatía radio cúbito humeral o de causa cervical.En dependencia de la estructura anatómica lesionada se dividen en 1,5, 8:

Entesitis en la inserción de los epicondíleos por microtraumas, siendo la causa más frecuente.

Afectación de la articulación humero radial. Los movimientos repetidos de flexoextensión y pronosupinación pueden provocar a nivel del cartílago articular una alteración muy similar a la condromalacia de otras articulaciones con edema, resblandecimiento y fisuración, puede además existir afectación de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico. Al estar el ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento lateral externo en intima relación con la inserción de los epicondíleos sufren tracciones repetidas, por eso en los movimientos de rotación de la cabeza radial se provocan traumatismos reiterativos en el ligamento anular que por la inflamación pueden desencadenar retracción del mismo

Neuritis microtraumática de la rama interósea posterior por movimientos repetidos de dorsi-flexión de muñeca en hiperextensión de codo sobre todo en pronosupinación.

Alteración segmentaria de C5-C6-C7 provoca una disminución de la tolerancia al dolor del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de vital importancia en el brazo es el desfiladero toracobraquial que se traduce en dolor y debilidad del brazo y parestesisa de la mano.

En estudios recientes de Le Huec, Schaeverbeke et al, se ha comprobado mayor predisposición en atletas que tomaban antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas (ciprofloxacino), lo cual ya se había comprobado con las tendinopatías aquilianas. Se ha atribuido a una toxicidad directa sobre las fibras tendinosas. 8

Según Hohmann, la causa primigenia sería un desequilibrio entre la potencia de los músculos flexores y extensores de la mano a favor de los primeros. De las muchas causas involucradas parece tener mayor trascendencia la tensión del segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis); en su origen está insertado en el ligamento lateral externo, cápsula y ligamento anular Asimismo, la parte externa del codo es lugar de dolores referidos especialmente en la artrosis cervical y en la artritis reumatoide, enfermedades a tener en cuenta al establecer el diagnóstico. 8

Epidemiología

La mayor incidencia se presenta en deportistas y de un 1-3 % afecta a la población en general. 3,4, 9

Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 30-50 años y con preferencia el brazo dominante, raramente es bilateral. 1,8 Por otra parte, también constituye una patología laboral y puede encontrarse en obreros que realizan esfuerzos repetidos -construcción, jardinería, carpinteros, leñadores, los que trabajan con máquinas neumáticas vibratorias o aquellos que martillean plancha de acero o calderos. Es muy frecuente en la ama de casa, lo cual nos hace pensar en la rudeza de su trabajo y su causa desencadenante parece ser cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza. Es una afección característica de la edad media de la vida, pero el joven no está exento de ella. En estadísticas de Garden sobre población general, y en otras de Hansson entre jugadores profesionales, se dan cifras de edades de 35-49 años, respectivamente. En los estudios generales predomina casi el doble en el género femenino, mientras que entre las actividades deportivas predomina en los varones. Circunscribiendo el tema al deporte del tenis, estadísticamente se valora que un 40-50% de jugadores profesionales han presentado esta afección, y corresponde al 75-85% de los problemas del codo. La aparición de la lesión se ha relacionado con el peso y el material estructural de la raqueta, grosor de la empuñadura y tipo y tensión de las cuerdas. También han sido involucrados el tipo de suelo y la consistencia de la pelota, lo cual puede alterar su bote, con el resultado de un esfuerzo mayor desacostumbrado por el jugador. La técnica del golpe de revés reúne todas las características biomecánicamente idóneas para la presentación de la epicondilitis: codo, carpo y dedos flexionados con fuerte tensión,

estos últimos sobre la empuñadura de la raqueta; la musculatura extensora en este caso se encuentra en su máxima distensión y entonces de forma brusca y potente los músculos se contraen, pasando mano y codo a la extensión. Síntomas y signos invalidantesEl síntoma principal es el dolor localizado en el epicóndilo que se inicia de forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades físicas, con la extensión de muñeca y extensión de los dedos .Progresivamente puede aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición refleja y signos de rigidez matinal.1,2,4,7 se manifiesta por dolor localizado en la inserción de los músculos epicondíleos, sobre todo extensores, que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. Suele ser unilateral y tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento realizado. 3,10

Al examen físico muscularDolor a la presión en el epicóndilo lateral. Con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a más de 90º, la muñeca en flexión con la mano cerrada en pronación pendiendo fuera del borde de la mesa; la extensión de la muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo.Los movimientos de extensión y de supinación resistida de la muñeca con el codo en extensión son dolorosos en el epicóndilo 10

Está presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponiéndose el médico con su mano provocando dolor en el epicóndilo.2

Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el antebrazo en pronación. Si le hacemos realizar la supinación activa contra resistencia le produce molestia 2

Cuando el dolor se localiza sobre el epicóndilo o justo debajo de él no se irradia hacia el antebrazo y se provoca a la extensión contrarresistencia de la muñeca, dedos o del codo nos orienta hacia una lesión en la inserción de los epicondíleos.Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradiándose hacia el borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinación pasiva corresponde a lesiones del ligamento anular.Si el dolor se sitúa en al cara externa del codo de inicio brusco que aumenta con la presión en la articulación humero radial ya la forzar el valgo del codo en extensión o pronosupinación forzada y valgo del codo contrarresistencia son lesiones del rodete humero radial.Cuando se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia al antebrazo acompañado de parestesias y aumenta con las maniobras de contrarresistencia es una lesión de la rama Inter ósea posterior.Si existe un punto doloroso cervical es por lesión de C5-C6.DiagnósticoEs eminentemente clínico y no necesita pruebas de alta tecnología 8. Al tratarse de una entesopatía, el hueso no está afectado y la imagen tendinosa es transparente.Las pruebas analíticas no aportan datos de interés.Las radiografías son generalmente negativas, en vista oblicua de 45º se pueden encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo, espolones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito.1Sirven para descartar afectación radiohumeral 5, en ocasiones por delante del epicóndilo sugiere una avulsión en forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga evolución 2,8 o bien puede haber periostitis cuando la superficie del epicóndilo se muestra irregular.Ultrasonido de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en individuos sanos el tendón aparece como un triángulo hiperecogénico, la exploración bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón comparado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendrá aspecto más heterogéneo. 5,11-14

Resonancia magnética por imágenes puede verse en ocasiones un incremento de la señal en el tendón del músculo extensor común, y una pequeña acumulación de líquido rodeándolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero edema En la mayoría de casos no existe una imagen radiológica patológica8

Tratamiento

El tratamiento de esta enfermedad incluye un tratamiento.7,9

Preventivo. Conservador. Quirúrgico.

Tratamiento preventivo El tratamiento preventivo tiene como objetivos:

o Reducir las actividades causantes de dolor o Modificar aquellas actividades que agravan el dolor o Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad o Realizar descansos y estiramientos o Utilización de una codera elástica o una férula de muñeca y ocasionalmente la

inmovilización con yeso. o Un programa de estiramientos puede ser útil por disminuir la tensión del músculo

sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps.

Se logra disminuir las recidivas de la enfermedad

Utilización de materiales para la fabricación de raquetas que amortigüen el impacto de la bola en el tenis.

Disminuir la tensión del cordaje. Utilizar un grip o empuñadura acorde a cada deportista Practicar deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango adecuado para la

mano. Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar Colocar hielo en el codo después de hacer ejercicio y trabajar. Al realizar actividades laborales, usar la postura correcta y colocar los brazos de manera

que durante el trabajo el codo y los músculos de brazo no se usen excesivamente15 Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes con raquetas

u otras actividades que mueven el codo en forma repetida (martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que sus síntomas desaparezcan.

Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar el epicóndilo lateral excesivamente.

En el personal de informática sin duda el mejor remedio es reducir las horas ante la máquina, pero, si no hay otra opción, la mejor solución al alcance es hacer pausas frecuentes y aprender a usar adecuadamente el equipo de computación, donde las medidas preventivas para mejorar la postura, son de vital importancia.La postura para trabajar en la computadora debe considerar las siguientes recomendaciones16

Los antebrazos deben estar a la altura de la mesa y disponer de apoyo en posición horizontal, formando un ángulo con los brazos de entre 100 y 110º.

Muslos horizontales y los pies apoyados en el suelo o sobre un reposapiés. La espalda debe estar apoyada y formando un ángulo con la horizontal de unos 100 y

110º. Línea de hombros paralela al plano frontal, sin torsión del tronco. Línea de visión paralela al plano horizontal. Manos relajadas, sin flexión ni desviación lateral. Se deben establecer pausas y se recomienda realizar ejercicios visuales y de estiramiento

antes de que sobrevenga la fatiga. Resultan más eficaces las pausas cortas y frecuentes que las largas y escasas. Por ejemplo, es preferible hacer pausas de 10 minutos cada hora de trabajo continuo con la pantalla a realizar pausas de 20 minutos cada dos horas. Siempre que sea posible, deben hacerse lejos de la pantalla y deben permitir relajar la vista, cambiar de postura, dar algunos

pasos, etcétera. Lo habitual es establecer pausas de unos 10 ó 15 minutos por cada 90 minutos de trabajo. Si se requiere una gran atención, conviene realizar al menos una pausa de 10 minutos cada hora.

SillaLa silla es uno de los enseres más importantes para el trabajo del informático ya que fuerza a mantener una postura correcta y a que la circulación sea adecuada, se debe adaptar a la persona, por eso debe ser ajustable, los muslos han de permanecer horizontales para que apoyen a la parte inferior de la espalda, los pies deben reposar horizontalmente en el suelo mientras trabaja si no es posible, la causa más probable es que la silla es demasiado alta) 16 Se recomienda:

Un respaldo que permita un buen apoyo lumbar (preferentemente ajustable) y con regulación, al menos en inclinación.

Un asiento regulable en altura (de 38 a 54 cm) y borde redondeado para no dificultar la circulación sanguínea.

Mecanismos de ajuste fácilmente manejables en posición sentado y construidos a prueba de cambios no intencionados. Cinco apoyos para el suelo, preferiblemente con ruedas cuando se trabaje sobre superficies muy amplias.

Los reposabrazos son opcionales, pero permiten dar apoyo y descanso a hombros y brazos. No debe impedir el acercamiento a la zona de trabajo. Es recomendable que la distancia entre ambos sea mayor de 46 cm, tengan una longitud de al menos 21 cm, estén a una altura de 20 cm sobre el asiento y la superficie útil de apoyo sea, al menos, de 5 cm de ancho.

Es necesario en los casos donde no se pueda regular la altura de la mesa o la altura del asiento el uso de reposapiés.Cuando se utilice, debe reunir las siguientes características:

Inclinación ajustable entre 0 y 150 respecto al plano horizontal. Dimensiones mínimas de 45 cm de ancho por 35 cm de profundidad. Debe tener superficie antideslizantes, tanto en la zona superior para los pies como en sus

apoyos para el suelo.

El teclado

El uso correcto y confortable del teclado depende de la altura a que se encuentra, los brazos deben estar relajados y los antebrazos prácticamente en posición horizontal, las manos se deben desplazar por el teclado y no mantenerse en una posición fija porque obliga a la hiperextensión de los dedos y de la fuerza con que sea necesario teclear.

La altura de la tercera fila de las teclas (fila central) no debe exceder de 3 cm respecto a la base de apoyo del teclado.Es recomendable que exista un soporte para las manos cuya profundidad debe ser al menos de 10 cm. Si no fuera así se debe habilitar un espacio similar en la mesa delante del teclado. Con ello, se consigue reducir la tensión estática en los brazos y espalda. 16

El ratónEl ratón debe colocarse cerca del teclado de forma que se pueda utilizar sin tener que estirarse o torcerse hacia un lado del cuerpo. 16

El monitorLa localización y orientación de la pantalla depende de la iluminación del lugar del trabajo, la distancia a que se sitúe, el ángulo y el control de los reflejos. Normalmente, se considera que la distancia mínima a la que debe colocarse es de 30 centímetros. En la distancia influyen otros factores, como el tamaño de la letra o los símbolos utilizados.

La distancia recomendada es la mayor posible superior a los 40 cm con respecto a los ojos del usuario, porque necesita menos convergencia y, por tanto, reduce las probabilidades de causar cansancio en la vista, la altura adecuada en la pantalla se relaciona con la posición del ojo. 16

Debe ser orientable e inclinarse a voluntad, con facilidad, para adaptarse a las necesidades del usuario y debe verse dentro del espacio comprendido entre la línea de visión horizontal y la trazada a 600 bajo la misma. No obstante, esta altura tiene menor importancia que el hecho de que la posición de la pantalla obligue a mantener fija la cabeza durante muchas horas. 16

Por tanto:

La pantalla tiene que poderse orientar e inclinar. Debe situarla a unos 45 cms. de distancia, frente a los ojos (no a izquierda ni derecha) y a su altura, o ligeramente por debajo. El teclado debe estar bajo, para no levantar los hombros, o debe poder apoyar los antebrazos en la mesa. La elevación del teclado sobre la mesa no debe superar los 25º. Si es posible, la iluminación debe ser natural, y en todo caso se deben evitar los reflejos en la pantallaLas muñecas y los antebrazos deben estar rectos y alineados con el teclado, con el codo flexionado a 90º.Puede utilizar también un reposa manos de al menos 10 cm. de profundidad para reducir la tensión estática.Si usa prolongadamente el ratón, alterne cada cierto tiempo la mano con la que lo maneja. Coloque en un radio de 75 cms. los objetos que utilice frecuentemente, como el teléfono y el teclado, y a más distancia los que utilice menos a menudo, como las unidades de almacenamiento o la impresora. Así cambiará de posición cada cierto tiempo.Tratamiento conservadorIncluye:

o Medidas generales. o Tratamiento médico. o Tratamiento físico rehabilitador. o Otros tipos de tratamientos.

En la etapa aguda en un primer momento deben indicarse el reposo y la fisioterapia.Medidas generales

Reposo de la movilidad articular Colocar hielo en el codo por 20 minutos cada 3 o 4 horas durante 2 o 3 días. Use una banda elástica que se coloca alrededor del antebrazo justo debajo del codo para

evitar el dolor.

Tratamiento médicoAINES por vía oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse a miorelajantes con una alta efectividad 3,17

Esteroides por vía oral o infiltraciones que son efectivas en el tratamiento a corto plazo (2-6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo plazo. No está claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre otros tratamientos 8,18-20 En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor y en ocasiones se debe inmovilizar con yeso por una semana. 3

Tratamiento físico-rehabilitadorLos objetivos del tratamiento rehabilitador son:

Proteger la articulación Disminuir la inflamación. Disminuir el dolor

Fortalecer los músculos y tendones

1.-Medicina física 21-23

Termoterapia con onda corta y ultrasonidos. Laserterapia en puntos dolorosos a dosis analgésica o se aplica en puntos de acupuntura.Magnetoterapia local o con imanes permanentes.Corrientes analgésicas de baja y media frecuencia (Tens, Diadinámicas e Interferencial), buscando la analgesia por diferentes mecanismos.Iontoforesis con esteroides 2.-OrtesisBandaje para epicondilitis o férula de muñeca en casos rebeldes al tratamiento, colocar 2-3 traveses de dedos debajo del epicóndilo.3.-Masajes

Puede aplicarse una crema antinflamatoria con masaje circular o siguiendo la dirección tendinosa.

Masaje transverso profundo de Cyriax

Si persisten las molestias, puede utilizarse la manipulación forzada; el método es clásico desde la descripción de Mills en 1928, aunque también lo recomiendan autores como Cyriax (1936). La metodología es la siguiente: se coloca el codo flexionado con la mano flexionada, para pasar rápidamente a la extensión del codo, intentando pronar la muñeca al máximo; es decir, como si diésemos un puñetazo al aire. Originalmente era realizado con anestesia local superficial, aunque no lo encontramos necesario. La manipulación se repite varias veces y en días consecutivos. La intención de la maniobra es conseguir la distensión de la musculatura epicondílea, a expensas de micro roturas de las fibras musculares y de la inserción tendinosa. 4.-Cinesiterapia

Ejercicios de estiramientosPueden ser útiles para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps. Generalmente esto se hace después de que los pasos anteriores han conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuando el dolor no mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento conducirá a la resolución completa de los síntomas, estos ejercicios deben realizarse únicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad mediante los estiramientos.Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son necesarios para una rehabilitación apropiada. El estiramiento de los músculos flexores y extensores del antebrazo contribuirán a prevenir el desequilibrio muscular, se realizaran extendiendo firmemente la muñeca con el brazo estirado; manteniendose así durante 4-6 segundos y repetir de 4 a 6 veces. Repetir el mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la muñeca con el codo en extensión Ejercicios de fortalecimiento Se deben realizar flexiones y extensiones de la muñeca (rápido hacia arriba, lentamente hacia abajo) cogiendo un peso con la mano. Hacer dos tandas con 20 ó 30 repeticiones cada una. (Pueden añadirse ejercicios de prensión apretando una pelota de goma, pero limitándolos a 20 repeticiones).Otros tratamientosMultiperforaciones percutáneasExcepcionalmente en casos que no mejoran con tratamiento conservador, la desbridación quirúrgica de la zona puede ser resolutiva, estando indicada en casos crónicos. 10,24

Ondas de choque extracorpóreas 25

Existen estudios prospectivos donde han quedado demostrados los efectos beneficiosos de esta modalidad de tratamiento en la epicondilitis. Tratamiento quirúrgico

Es sólo de aplicación en casos muy determinados, según Epps únicamente en el 2% de los pacientes 8

Tratamiento para el hogarAplicar hielo después de los periodos de ejercicio/trabajo para reducir la inflamación y conseguir un alivio temporal del dolor. Para la aplicación del hielo, rodee el codo y el antebrazo con una tela humedecida y coloque una bolsa de hielo triturado sobre ésta. Mantener el hielo durante 15-20 minutos realizando movimientos a favor de las manecillas del reloj.El hielo y masaje de fricción se puede usar para disminuir la inflamación y promover la cicatrización de los tendones inflamados. El hielo provoca la constricción de los vasos de superficie; la fricción los dilata. Para el masaje de fricción, use las yemas del los dedos pulgar o índice. Frótese sobre el área dolorosa. Comenzar con una ligera presión y poco a poco ir aumentando hasta aplicar una presión firme. Continuar el masaje durante 3-5 minutos. Alternar el hielo y el masaje, siempre terminando con la aplicación de hielo de forma que el área afecta no se quede inflamada. Repetir 2 ó 3 veces al día.Bibliografía.

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Volumen XI (3) 14. Valls PO; Hernández CJL; Anillo BR. Ecografía del aparato locomotor. Editorial Ciencias

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tenista, mediante multiperforaciones percutáneas. Rev Mex Ortop Traum 1999; 13(4): 338-340.Disponible en imbiomed .com.mx.

 

El tabaquismo: Teoría, repercusión para la salud y para el deportista fumador. Apuntes para su análisis

1. Resumen 2. Introducción 3. Desarrollo 4. Referentes Teóricos 5. El tabaco y los efectos para la salud 6. Importancia del deporte en la salud y para el deportista fumador 7. Que podemos hacer educativamente 8. Conclusiones y Recomendaciones 9. Bibliografía

RESUMENEl presente trabajo es una revisión teórica sobre el tabaquismo y su repercusión en el deportista fumador. Para el mismo se realizó el análisis de documentos y material bibliográfico así como entrevista a especialista del tema en la Educación para la salud, además de el criterio de deportista y entrenadores sobre el mismo. Se profundiza sobre todo en la adolescencia por ser esta etapa decisiva en la formación de actitudes y valores y por la representación social que de ella se tiene y por la importancia del grupo en la etapa trabajada y la tendencia imitadora del mismo así como por el aumento del índice en la comunidad internacional de fumadores en esta etapa.    Palabras clave: Deporte. Salud. Tabaco. Adolescente.

INTRODUCCION

El tabaco es una de las drogas más consumida por los escolares constituyendo, por tanto, uno de los problemas prioritarios de Salud Pública en la preadolescencia y adolescencia. (Villalbí, y cols., 1995).   En la práctica, el consumo entre los jóvenes sigue siendo muy elevado y la incorporación a este hábito se produce entre los 12 y los 14 años (Pérula de Torres y cols., 1998; Llave Gomero y cols., 2001; Sala Felis y cols., 1994). Incluso algunos estudios la edad de inicio alarmantemente entre los 9 y 11 años (Pascual Lledó y cols., 1996 y Sala Felis y cols., 1988).     Dentro del ámbito relacionado con otro tipo de drogas distintas al tabaco, Duque Alcuña y cols., (1995) indican que los adolescentes entre 12 y 16 años que han probado el alcohol, supera el 70% y más de un 30% bebe alcohol habitualmente.

    Estos datos indican que la educación para la salud es fundamental en el tratamiento este problema. Además el objetivo final de alcanzar calidad de vida pasa por aquí, por hacer que la población, más específicamente, los jóvenes, participen activamente, modificando sus comportamientos insanos, eliminando factores de riesgo y procurando alternativas preventivas, como la realización de práctica deportiva de forma habitual. Los efectos nocivos que sobre la salud tiene el cigarrillo, son conocidos por la población general debido a las campañas de prevención lideradas por organismos de salud; pese a esto, el hábito de fumar persiste y cada vez es menor la edad (11 a 13 años) en que los niños lo adquieren, por lo que se calcula que hoy menores de 18 años, pueden llegar a morir en un futuro por enfermedades asociadas con el tabaquismo.Es por esto que es interés nuestro acercarnos teóricamente a este flagelo que día a día cobra más fuerza en nuestro país, por lo que es objetivo de nuestro trabajo:

Referentes Teóricos. Relacionar el tabaco y los efectos sobre la salud. Declarar la importancia del no fumar para el deporte y los daños sobre el deportista

fumador. Fomentar el trabajo educativo extensivo.

Para darle cumplimientos a estos objetivos nos hemos propuestos realizar diferentes tareas: Análisis de documentos sobre la temática. Proyectar la temática sobre los programas nacionales anti-tabaco. Recoger información sobre el tema en otros documentos que traten la temática.

Exclusivamente, este trabajo aborda uno de los fenómenos que mayor incidencia tiene en las sociedades actuales, desde el punto de vista social y sanitario, como es el TABACO.No se trata de una elección casual. El uso y abuso que del tabaco hacen hombres y mujeres, y muy especialmente los más jóvenes y adolescentes, así como la política de lucro que sigue la industria tabaquera por encima de cualquier consideración hacia la salud, y los efectos que a medio y largo plazo provoca el tabaco en los fumadores así como en el resto de la sociedad, justifican sobradamente su presencia aquí.

DESARROLLOLa evidencia médica sobre los riesgos asociados al consumo de cigarrillo crece cada día; el daño del humo y la nicotina (además de otros compuestos del cigarrillo) sobre los pulmones y el corazón, es algo reconocido por la mayoría de las personas, pero pocos tienen conocimiento del perjuicio de fumar sobre otros órganos, como nariz, senos paranasales y laringe. Según afirman especialistas, el humo del cigarrillo es una de las principales causas de enfermedad a nivel de los senos paranasales, ya que provoca inflamación constante en los tejidos al interior de la nariz.Cuando esto ocurre, hay serias alteraciones con la respiración; en forma adicional, la nicotina es nociva para la membrana que recubre el interior nasal. El humo no afecta tan sólo a la persona fumadora, sino a niños y adultos alrededor ("fumadores pasivos").Diferentes estudios han comprobado ya la relación existente entre madres fumadoras y posterior desarrollo de asma en sus hijos; en este sentido, es alentador el informe presentado ante la Conferencia Internacional sobre el Tabaco y la Salud, realizada en fecha reciente, donde se afirma que las mujeres embarazadas son más receptivas a mensajes educativos para dejar de fumar.Debido a que el embarazo es un acontecimiento muy significativo para la mujer, 4 de cada 10 embarazadas fumadoras, decide dejar el cigarrillo durante este período; lo anterior se aplica principalmente a mujeres con alto nivel educativo.Sin embargo, otros datos no son tan alentadores; el consumo de cigarrillo ha aumentado en importante porcentaje en las mujeres en general, haciendo que el cáncer de seno haya sido desplazado por el de pulmón como primera causa de muerte por cáncer en mujeres (SaludHoy noticias, noviembre 5 de 1999 ).Pese a inversiones millonarias en campañas educativas, el número de fumadores continúa en aumento, pasando de 25 por cada 100 adultos entre los 18 y 24 años en 1990, a 29 por cada 100 en 1997.Información anterior había demostrado el lazo existente entre cigarrillo y enfermedad del corazón, sin embargo, según afirman los autores del reciente estudio, el cigarro es igualmente nocivo, y

personas que lo consumen en forma usual, tienen un riesgo incrementado de morir por problemas cardiovasculares.Se cree que los elementos tóxicos presentes en el tabaco aumentan la unión entre células encargadas de la coagulación en la sangre (plaquetas) y contribuyen a la formación de placas de ateroesclerosis (placas de lípidos o grasa en el interior de las arterias).

Referentes TeóricosLa planta del tabaco pertenece al género nicotiana, familia botánica de las solanáceas; es la única en la naturaleza capaz de sintetizar el potente alcaloide nicotina, que conserva aún en sus hojas

secas. Es originaria de América y conocida en Europa después del descubrimiento en 1492. Fueron Rodrigo de Jeréz y Luis de Torres los primeros en contar como los nativos de Cuba lo

consumian, enrollando las hojas en forma de mosquete e inhalaban su humo.Puede ser consumido de diferentes formas: en polvo, en cigarro puro, en pipa y para mascar.Inicialmente era usado con fines medicinales y fue introducido en Europa en 1570 por Jean Nicot (a quien debe su nombre la nicotina), que era embajador francés en Portugal.La nicotina fue aislada por primera vez por Poseel y Reiman en el año 1828 y fue Orfila quien inició en 1843 las primeras experiencias farmacológicas con ella.El uso del tabaco como placer comienza en Europa sólo a principio del siglo XVIII, e incialmente se consumía en pipas y en forma de rapé.La producción industrial del cigarro se inició a mediados del siglo XIX y la primera fábrica estuvo en Sevilla, España.Actualmente la producción industrial se hace cada vez más sofisticada, tratando de bajar los niveles de alquitrán y reducir el porciento de nicotina, sustituyendo su acción sobre el paladar con múltiples sustancias químicas (alrededor de 500) para conciliar las demandas de las productoras, la publicidad y los organismos internacionales de salud sobre la mención de advertencia de daño a la salud que deben llevar las cajetillas. Hoy, es este un tema agudo y polémico, que llega hasta anunciar los llamados "cigarros sin humo" (smokeless), ya que como es conocido, es en el proceso combustivo que se produce la mayor cantidad de tóxicos al organismo. También son llamados "cigarrillos ecológicos" o "cigarrillos limpios" (incluye el tabaco mascado y el que se esnifa) y su consumo es cada vez mayor entre adolescentes en occidente, aunque dañan menos el ambiente, no dejan de ser igualmente dañinos a la salud; especialmente a la orofaringe.

Nos sentimos obligados a ser promotores activos en la lucha contra el tabaquismo mundialmente, ya que en gran medida somos responsables del origen de este dañino hábito y su difusión en el mundo.

Componentes del cigarrillo.Hoy día el cigarrillo es el factor de riesgo a la salud más generalizado y con mayor suma de componentes irritantes tóxico y cancerígeno.Los fumadores deben conocer que la temperatura del tabaco incandescente (quemándose) es de 300 grados centígrados y cuando se fuma alcanza de 900 a 1100 grados centígrados, mientras que la temperatura del humo que se respira es de 55 a 60 grados centígrados.Las diferencias de la temperatura del humo respirado y del aire atmosférico actúan de modo destructivo sobre el organismo y ante todo, sobre el estado del esmalte dental, la mucosa, la cavidad bucal y nasofaringe, por lo que se crean así las llamadas "puertas de entrada" para innumerables microorganismos. Un cigarro encendido es una fábrica química única, que produce más de 4 mil compuestos diferentes, incluidas más de 40 sustancias generadoras directas de cáncer, y en menor grado, 12 sustancias que posibilitan el surgimiento del cáncer en determinadas condiciones. Los más importantes son la nicotina, el alquitrán y el monóxido de carbono y en general las sustancias irritantes.La nicotina es una sustancia química alcaloide, que al actuar sobre receptores específicos provoca a nivel de la médula suprarrenal secreción de catecolaminas con los consiguientes efectos deletéreos sobre el aparato cardiovascular como son: elevación transitoria de la presión arterial, vasoconstricción periférica, aumento del automatismo de la célula cardiaca, depresión de la conducción y disminución del umbral de febrilación ventricular e incremento de la agregación plaquetaria.Las acciones sobre el sistema parasimpático, fundamentalmente, determinan aumento de la secreción del ácido clorhídrico gástrico y disminución de la secreción pancreática de bicarbonato.

Esta estimulación aumenta también la velocidad del tránsito intestinal, por lo que los alimentos están menos tiempo en el estómago y duodeno, provocando episodios diarreicos e incluso vómitos.Asimismo, la nicotina actúa sobre el Sistema Nervioso Central como estimulante transitorio, lo que algunos perciben como mayor capacidad de concentración, seguido de depresión del mismo.La nicotina tiene efecto local irritante sobre las papilas gustativas y la mucosa bucal, con aumentos transitorios de la secreción salival seguido de inhibición, produce a la vez aumento temporal de la glucemia, inhibición de los centros del hambre y sed en el hipotálamo.Estas acciones farmacológicas de la nicotina la hacen responsable de los síntomas desagradables de abstinencia observadas, lo que la convierte en la sustancia crítica en la dependencia de esta droga socialmente aceptada: el cigarrillo.El alquitrán es una sustancia untuosa, de color oscuro, olor fuerte y sabor amargo, componente del cigarrillo, que se desprende fundamentalmente de la combustión del papel del cigarrillo y en menor medida, del tabaco. En la composición del alquitrán del humo del tabaco intervienen 38 hidrocarburos aromáticos cíclicos que provocan cáncer, incluidas las nitrosaminas, alienos asomáticos, isoprenales, pisenos, benzopirenos, crisenos, antrasenos y otros. Además, contiene ácidos débiles, que actúan como cancerígenos, estimulando el crecimiento de los tumores a disímiles niveles.Existen testimonios en cuanto a que en las condiciones de clima tórrido el fumador consume más alquitrán del tabaco, es decir, por regla general, fumar cigarrillos más fuertes, con frecuencia sin filtros, y en grandes cantidades. Por ejemplo, Cuba ocupa el tercer lugar en el mundo en cuanto a consumo de cigarros percápita, además, de que los cigarrillos de mayor consumo son los de tabaco negro, precisamente los de más contenido de alquitrán, aumentando la potencialidad de riesgo para la salud del tabaquismo.El monóxido de carbono es un gas incoloro, muy tóxico (es el que se expele por los escapes de un auto), que se produce en la combustión del tabaco y el papel del cigarrillo. El monóxido de carbono desplaza al oxígeno de la hemoglobina, formando un componente nocivo: la carboxi-hemoglobina. Como resultado de esto se impide un adecuado abastecimiento de oxígeno a células, tejidos y órganos. El monóxido de carbono aumenta el contenido total de colesterol así como su captación por el endotelio vascular a la vez que disminuye la concentración de lipoproteínas de alta densidad (LDH-C) de conocida acción cardioprotectora. La exposición al monóxido de carbono, la duración de la misma y los niveles de colesterol son factores interdependientes en el desarrollo de aterogénesis. Este gas incide de forma más ocusada en el feto, responsable de su bajo peso al nacer y de diversas lesiones en hijos de madres fumadoras. Igualmente, es el factor de mayor responsabilidad en producir enfermedades respiratorias crónicas.Las sustancias irritantes son aquellas que directamente dañan las vías respiratorias (tráquea, bronquios, pulmones), provocando hiperplasia e hipertrofia de las glándulas mucosas (lo que explica la tos y esputos abundantes en los fumadores); la inflamación y colapso de las vías aéreas, menores de 2 mm, y la destrucción de las paredes alveolares de la parte central del lóbulo pulmonar (enfisema centrolobulillar).Las sustancias irritantes alteran los procesos de purificación pulmonar, transforma el epitelio cilindrocelular de los bronquios en planocelular, contribuye a la aparición de células bronquiales atípicas, elevada secreción de flema, inflamación, hipertrofia de la musculatura lisa y alteraciones inmunológicas que reducen las funciones defensivas del organismo.El tabaco como droga.De forma similar, esta sustancia cumple con la definición de "adicción" que emite la Organización Mundial de la Salud, OMS, ya que el componente adictivo es cualquier sustancia que produzca dependencia física o psíquica y genere síndrome de abstinencia al dejarla. El hábito del cigarrillo está determinado por factores fisiológicos y psicológicos. Debido a que las sustancias que lo componen tienen acción adictiva los efectos de la retirada como irritabilidad, inhabilidad para concentrarse, e insomnio se observan con frecuencia después de suspender el hábito y duran algunas semanas. Sin embargo, cuando los síntomas agudos de retirada son importantes, otros factores psicosociales surgen en el mantenimiento de la abstinencia. Por lo anterior, algunas estrategias actuales para la suspensión del tabaquismo incluyen el uso del parche cutáneo o chicle de nicotina. La idea es impedir el descenso brusco de los niveles de nicotina y la aparición de síndrome de abstinencia y reducir en forma considerable el número de cigarrillos diarios, más tarde se va

"destetando" de la nicotina al paciente.Es posible que el tabaquismo bajo la influencia de una amplia variedad de circunstancias y situaciones, que están relacionadas, con frecuencia lleve a reforzar el hábito de fumar. Esto se acentúa por la manipulación oral, manual y respiratoria involucrada en el encendido, bocanada, y manejo del cigarrillo. Lo anterior se asocia al placer y la relajación del uso concomitante del alcohol, el terminar una comida, tomar un café, o la disminución percibida de estados de ánimo no placenteros como la ansiedad, tensión, aburrimiento y fatiga. Romper con estos patrones no es fácil.¿Cuándo hablamos de dependencia física?De acuerdo con la OMS, se entiende por drogodependencia "un esquema de comportamiento en el cual se da prioridad al uso de una sustancia frente a otros comportamientos considerados antes como más importantes". Hablamos de dependencia física cuando el uso recurrente de una droga genera una adaptación fisiológica por la cual el funcionamiento orgánico del sujeto se ve alterado si no se administra la sustancia, o si la dosis consumida se reduce por debajo de cierto umbral.Si una vez establecida esta dependencia, se interrumpe o reduce la administración de la droga, aparecerá un síndrome de abstinencia específico. La droga se ha incorporado al metabolismo del sujeto. El organismo se ha habituado a la presencia constante de la sustancia, de tal manera que necesita mantener un determinado nivel en sangre para funcionar con normalidad.¿Que es la dependencia psicológica?Se trata de aquel vinculo con una droga caracterizado por el deseo apremiante de experimentar sus efectos, sea porque favorece experiencias positivas [relajación, sensación de fuerza, inhibición del cansancio y el sueño, pérdida de apetito, etc.], sea porque permite rehuir reacciones negativas (aburrimiento, timidez, sensación de incapacidad, etc.). Además de su relación con los efectos farmacológicos de la sustancia, tiene que ver con el ajuste psicosocial que el sujeto establece con ella.La fase más trabajosa a la hora de aprender a vivir sin el recurso compulsivo a las drogas se centra en desactivar esta dependencia psíquica, propiciar cambios en la conducta, las emociones y, en general, los estilos de vi-da del sujeto, que le permitan funcionar psíquicamente (obtener satisfacción, superar el aburrimiento, afrontar la ansiedad, tolerar la frustración, establecer relaciones sociales, mejorar su rendimiento deportivo, etc.) sin necesidad de recurrir a las drogas.Ser fumador es el resultado de un proceso que tiene al menos dos momentos: iniciación y consolidación o uso regular, determinados por diferentes factores.Factores que determinan la Iniciación:Sociales:- Imitación de conductas de aceptación social.- Exigencias del grupo de pertenencia en la adolescencia.- Modelo familiar (padres y abuelos).- Aceptación social del consumo.- Desarrollo de habilidades sociales de afrontamiento.- Disponibilidad.- Publicidad.Personales:- Sistema de necesidades, valores y actitudes.- Efectos psicológicos y fisiológicos de los primeros cigarros.- Extroversión.- Creencias tabaco-salud.- Edad.- Sexo.- Formación de la autoestima y el concepto de autoeficacia.Factores implicados en el mantenimiento y consolidación del consumo:

Efectos psicofarmacológicos de la nicotina: - Efectos bifásicos sobre el sistema nervioso central (sedante-estimulante).- Poder reforzante de la nicotina, para reducir efectos negativos de la abstinencia y para facilitar efectos placenteros y estados positivos.

Sistema de condicionamientos asociados a la conducta de fumar:

- Hábitos y costumbres.- Asociación a estímulos externos (café, alcohol, actividades sociales, fiestas, juegos, reuniones).- Asociación a estímulos internos (sistema de creencias, necesidad de repetir un ritual).- Estilo de vida.- Aprendizaje social: Se refiere según explica Bandura (1982) a que la dependencia psicológica y física se produce no sólo por el efecto químico directo, producido por la sustancia en el individuo, sino que tiene determinantes culturales y sociales, dadas en las creencias aprendidas socialmente y que devienen en reforzadores directos y el aprendizaje inicial socialmente deformado se mantienen como problemático posteriormente.

Esto explica la diferencia entre adicción y dependencia. La segunda responde al mecanismo descrito, es condicionamiento y la primera aparece cuando el organismo habiendo sufrido cambios fisiológicos a causa de la droga, tiene necesidad de su acción para continuar funcionando.

Factores personológicos:- Dificultades en el control de impulsos.- Baja tolerancia a la frustración.- Autorregulación determinantemente externa (deberías, tengo, culpabilidad vs responsabilidad).- Pobre desarrollo de la autoestima.- Necesidad infantil de placer y bienestar.- Pensamiento dicotómico (reconocimiento cognitivo del daño a la salud) y necesidad de abandono vs. Privación incapacidad para lograrlo).Fumar como herramienta psicológica:- Estrategía de afrontamiento de situaciones estresantes y resolución de problemas.- Pobre desarrollo de habilidades sociales y conductas asertivas.- Control del peso corporal.

La conducta resultante, independientemente de sus determinantes es automática y suele iniciarse en la adolescencia, así podríamos preguntarnos: si las primeras experiencias con el cigarro son generalmente desagradables, ¿cómo se automatiza esta conducta?El malestar inicial es rápidamente superado si continua el uso de la sustancia productora de dependencia, por establecerse cambios fisiológicos en el organismo, todo lo cual se refuerza por su asociación a situaciones sociales agradables y gratificantes. El análisis conductual del hábito de fumar explica que el aprendizaje se produce por condicionamiento operante (Manual de estudio en tecnología educativa. 1993), esto significa en términos del paradigma conductual Skinneriano, que la repetición de consecuencias gratificantes (C) del estímulo, (E) que es fumar, se convierten, además en nuevos estímulos y reforzadores de la conducta de fumar, simplificando la cadena conductual, es decir, las consecuencias (C) pasan a ser estímulos discriminativos (ED). Así las consecuencias de una respuesta se constituyen en un estímulo que produce dicha respuesta.E-----R-----C-----ED-----R-----C (E) Significa estímulos antecedentes, que en el caso del fumador pueden ser los cigarros propiamente, ante cuya presencia existe una alta probabilidad de que el sujeto fume.(R) Es respuesta que se asocia a consecuencias.(C) Efectos sedativos y estimulantes de la nicotina, valores asignados socialmente al cigarrillo. Siendo gratificantes esas consecuencias, como generalmente ocurre, se convierten en estímulos discriminativos (ED) y de esa forma el recuerdo de estas consecuencias (C) activa nuevamente la cadena conductual y el individuo vuelve a fumar (Aguilar,R. 1992).La conducta de fumar está multideterminada y multimotivada. Russell, describe 7 tipos de motivos de fumar que tipifican estilos de fumar, que son:

Psicosocial: Predominio de factores psicológicos y sociales asociados al hábito de fumar. Ej: búsqueda de aceptación. Anticipación de la adultez.

Sensorio-motriz: Predominan los rituales asociados al cigarro, tales como: la manipulación de la cajetilla, darle golpes, inhalar de una manera, pasarlo de mano, etc.

Indulgente: En este caso fumar se asocia a momentos agradables, sobremesa, después del café, etc. Se fuma muy poco, sólo en esos momentos.

Sedante: Fumar se emplea como mecanismo para la reducción de la tensión. Estimulante: Fumar aporta mayor cantidad de energía cuando el sujeto está cansado o

requiere concentrarse en algún trabajo. Adictivo: Aquí se encuentran los fumadores moderados y grandes fumadores, hay

dependencia de la nicotina, fuman cada 30 ó 45 minutos y en menos tiempo. Automático: Se refiere a fumadores que lo hacen automáticamente, ante cualquier señal

externa, a veces como imitación. Citada por Zaldívar, D. (1988).

Dentro de esta multicausalidad tiene un importante rol el pensamiento. Los estímulos discriminativos en la secuencia conductual devienen estímulos internos, dados por el pensamiento elicitador poderoso del deseo de fumar. Cuando le preguntamos al fumador ¿qué es el deseo?, ¿cómo es?, lo describen como una urgencia imperativa, incontrolable e inaplazable; de repetir esta conducta, ¿de dónde surge entonces el deseo?. El deseo designa una necesidad, la necesidad de un objeto capaz de asociarla, pero la existencia de un deseo no lleva necesaria ni obligatoriamente a la actuación de manera automática, ni mucho menos el deseo significa ya un acto volitivo.El acto volitivo en sí mismo implica no sólo una intención, sino una finalidad y una ejecución, precisamente, entre estos dos aspectos, se debate un complicado proceso de lucha interna, de pugna de motivos, o de "deseos" diferentes en el fumador que quiere dejar de fumar, existe la intención de hacerlo, pero el obstáculo para la ejecución de la decisión está justamente en que el abandono no es "deseado", y sí lo es el objeto de gratificación, el cigarro.El deseo muchas veces es fantaseado por la actividad imaginativa, y se le adjudican, cualidades inexistentes realmente en el objeto deseado. El deseo es un verdadero acto volitivo cuando se convierte en "querer" y cuando se tiene el conocimiento y el convencimiento de una postura respecto a la realización, la convicción de llegar a dominar los medios correspondientes que conducen a su realización. Justamente aquí se produce la disonancia en los fumadores, en que disminuye la autoimagén de eficacia y se crea una relación de ambilavencia respecto al objeto.Cuando la decisión de dejar de fumar es una acción volitiva y no intencionada, es decir, construida a partir del reconocimiento cognitivo del daño a la salud o de problemas económicos, etc. No expresa una real intención de abandono porque excluye la responsabilidad con la conducta conciente y esto obtura la ejecución. La intención no se convierte en actuación porque queda paralizada por la lucha de motivos en pugna -deseo de abandono-vs experiencias placenteras-necesidad de continuar fumando. Por eso afirmamos que la decisión de la cesación es un acto conciente, responsable y que además de cualidades volitivas, necesita de una clara y argumentada motivación interna que le dé a la actuación real carácter de intención y permita elaborar la lucha motivacional entre deseos en pugna.El trabajo con fumadores nos demuestra que el acto de fumar resulta de un ritual conductual aprendido, practicado, repetido y reforzante en sí mismo, y de una disposición actitudinal interna, resultado de una evaluación que despoja al pensamiento de su condición reflexiva, tornándolo deformado, automático e irracional.El pensamiento adictivo está descrito como una creencia irracional (Ellis, 1988). Las creencias pueden ser cogniciones, valoraciones, evaluaciones o juicios y son los determinantes primarios de las emociones. No son los sucesos propiamente los que causan nuestras reacciones emocionales, sino, la manera en que los evaluamos y percibimos (como amenaza, demanda, agresión, etc).Este sistema de juicios y valores deformados se estabiliza en el desarrollo histórico del individuo durante el aprendizaje social y actúa como un sistema de condicionamientos que activa otro sistema de respuestas o conductas (fumar, beber en exceso, comer compulsivamente, reaccionar con ansiedad ante las demandas del medio, etc) que se automatizan.Las creencias son irracionales cuando son absolutistas y carentes de evidencias empíricas de apoyo o están en contradicción con los datos existentes.En el caso del tabaquismo, el trabajo con fumadores nos ha permitido generalizar las siguientes creencias irracionales como las más frecuentes entre ellas:

Para poder dejar de fumar se necesita fuerza de voluntad o contar con algo más grande y más fuerte que uno mismo, que te ayude a controlarte.

El autocontrol se logra por la acción externa de sustancias químicas, medicamentos, agujas.

Es necesario que te den algo que te produzca rechazo al cigarro. No puedo abstenerme de fumar porque es insoportable hacerlo. No voy a tener suficiente voluntad para controlarme siempre. Los deseos de fumar me dominan, no puedo hacer otra cosa que ceder, o creo que me

vuelvo loco. No sé enfrentarme a los problemas si antes no fumo para calmarme.

Albert Ellis establece categorías de creencias irracionales que nos explican estas ideas tan arraigadas entre los fumadores y que comentamos a continuación: Apremio de la Exigencia: Se refiere a plantearse demandas rígidas, inaplazables y absolutistas respecto a sí mismo, los demás y el futuro. Presente en perfeccionistas y competitivos.Catastrofismo: Tendencia a evaluar las demandas externas como insuperables, exageradas, como retos, ante los cuales se carece de recursos para cubrirlas.Baja tolerancia a la frustración: Se desencadena ante la presencia de claves de estímulos que elicitan el deseo del comportamiento adictivo, generándose molestias emocionales y disminuyendo la autoimagén como abstinente. La frustración se atribuye a insuficiencias internas que aplastan la autoestima, la cual es necesaria recuperarla y la manera más inmediata es retomar la adicción. Frecuente entre las personas con dificultades en el control de impulsos.Evaluaciones del "yo" y de los "otros": Pensamiento autocensurante o autocompasivo en exceso, activador de la culpabilidad y la atribución de la causalidad de la conducta a las contingencias externas. Aparece la dicotomía autoevaluación-valoración de los demás. Frecuente entre personas con necesidad de autoafirmación y aprobación constante.Generalizaciones sobre el futuro: Se refiere a generalizar fracasos del presente, generando incertidumbre e inseguridad en el futuro. Las necesidades y preocupaciones se piensan en futuro, escapando del momento actual, del aquí y ahora, y obstaculizando las decisiones en el presente, por temor al fracaso en el futuro.Asimismo, el citado autor, utiliza el término "pensamiento adictivo", para referirse al sistema de creencias, autoafirmaciones y/o atribuciones que tiene el individuo dependiente, respecto a su problema de abuso del consumo de la sustancia con la cual tiene problemas, a las emociones perturbadoras que éste engendra y a las emociones resultantes del intento de cambio. Resumiendo las características del "pensamiento adictivo" afirmamos que son creencias emocionales automáticas, irreflexivas, rígidas, dicatómicas, compulsivas, generalizadas en exceso, absolutistas y elicitadoras directas de la llamada "ansiedad por el malestar".La ansiedad por el malestar es la expresión emocional de la dinámica cognitiva de las adicciones. Es un estado emocional que se siente como resultado de la anticipación subjetiva de dolor, malestar o desagrado; cuando la ansiedad actual es producto de fantasías sobre molestias futuras percibidas como amenazantes, desestabilizadoras y como sufrimiento insoportable, que hacen mucho más doloroso y resistente el proceso de cambio, actuando en el caso de la adicción al tabaco como obstaculizadora del proceso de cambio porque eleva la resistencia y hace más doloroso el síndrome de retirada. Está directamente relacionada con la generalización hacia el futuro como creencia irracional, es su traducción afectiva.La ansiedad por el malestar, también descrita por Ellis actúa como coadyuvante directo de la recaída; cuando durante el proceso de abstinencia no puede ser elaborado debidamente y por lo tanto no puede ser contenida eficazmente, ya que ningún proceso de intervención cognitivo-conductual reduce tan rápidamente el malestar, ni con menos esfuerzo que las sustancias químicas. De ahí la importancia de trabajar el problema de la responsabilidad individual en la modificación conductual, cuando este problema es abordado terapéuticamente.También en el orden afectivo los fumadores frecuentan la depresión que se convierte en duelo y fuerte sensación de pérdida durante la abstinencia y la ira que se comporta como hostilidad y agresividad verbal mediante la represión como intento fallido de elaboración.En cuanto a los factores personales presentes en la adicción nicotínica, en la literatura en general, se destacan: Problemas en el autocontrol efectivo de la impulsividad como expresión de trastorno

de la actuación volitiva y genera un bajo nivel de tolerancia al fracaso, dificultades en la subordinación y aceptación de la autoridad, y todo este malestar intenta ser reducido fumando como herramienta de afrontamiento, ya que el efecto farmacológico de la sustancia adictiva permite bajarlo a niveles "soportables", desbloquea emocionalmente al pensamiento y eleva las expectativas de autoeficacia percibida. Bandura (1987), define a ésta como "juicios de cada individuo sobre sus capacidades, en base a los cuales organizará y ejecutará sus actos, de modo que le permitan alcanzar el rendimiento deseado. Este juicio se forma también sobre la base de la autoestima, que disminuye paralelamente el descenso en la autoeficacia, mediada por sentimientos internos de minusvalía y culpabilidad, desplazando la responsabilidad personal en el éxito o fracaso de la conducta, al fatalismo de las circunstancias externas como responsable de nuestra conducta, la conducta es subordinada y se hace depender de lo exterior, se sustituye la autorregulación por "extra-regulación" o "regulación externa".Finalmente, otro de los factores personales descrito como predisponente y reforzador de las adicciones en general llamadas socializadas (tabaco-alcohol-comida) es la extroversión como expresión del ejercicio de los vínculos sociales y la comunicación.Quisiéramos dejar bien sentado que no existen perfiles psicológicos únicos, ni definidos para los fumadores, sino toda una serie de elementos psicológicos que permiten que reflexionemos y generalicemos sobre las adicciones de modo general, amén de la sustancia productora de dependencia. En este caso hemos tratado de particularizar la dramática psicológica del tabaquismo.En resumen podemos concluir que las determinantes de la conducta de fumar son tres básicamente: 1. Los procesos farmacológicos y de condicionamiento (aprendizaje social).2. Los procesos cognitivos-emocionales.3. Los factores personales y de autorregulación.Detenemos el análisis seguidamente en la recaída, ya que el mismo sería incompleto sino particularizamos también en sus determinantes.El proceso de abandono del hábito de fumar es también como la iniciación, eso, un proceso, es intermitente y finalmente resulta de varios ensayos de abstinencia-recaída.La recaída suele ser consecuencia directa de la no elaboración o elaboración insuficiente de la ansiedad por el malestar y del estado que Marlatt y Gordon (1983) llamaran "efecto de violación de la abstinencia" (EVA). Según estos autores, el EVA es una reacción cognitiva-afectiva que sigue al acto de transgredir la abstinencia y tiene dos componentes primarios:

1. La disonancia cognitiva (conflicto autoimagén abstinente vs actual autoimagén como fumador que emerge nuevamente). 2. Una atribución personal, en la cual el individuo atribuye la causa de la transgresión a una debilidad interna o a un fallo personal.

Más que atribuir el primer "resbalón" a una carencia de eficacia de enfrentamiento a una situación de alto riesgo el individuo puede suponer que su conducta es debida a deficiencias personales, como por ejemplo: una falta de voluntad o un control insuficiente de las tentaciones y urgencias que emergen a su lado. Aumentando con esto las probabilidades de una recaída definitiva. También facilitada por la activación fisiológica que la droga produce.En nuestra experiencia con fumadores hemos constatado que la recaída producida después de 3 ó 6 meses de abstinencia es resultado fundamentalmente de:

- Falta de asertividad para enfrentar las presiones sociales.- La reactualización de condicionamientos pasados ante la presencia de estímulos poderosos.- Modificación incompleta del estilo de vida y la autopercepción como exfumador.- Fallos o pérdida de la motivación inicial para la abstinencia.- Dificultades en la dinámica cognitiva-emocional que elicitan el deseo de fumar latente ante situaciones de estrés, amenaza, conflictos inter o intrapersonales, emociones positivas o negativas y frustración.- Disminución de la autoeficacia y el autoconcepto como exfumador ante la violación temporal de la abstinencia, no pudiendo separar recaída de transgresión de la abstinencia.- Necesidad de poner a prueba la capacidad personal de control y cuando se produce antes de los 3 meses la causa es fundamentalmente la insuficiente elaboración de la ansiedad por el malestar.

¿Cuáles son los riesgos asociados al uso de drogas?Hasta hace poco tiempo, al hablar de los riesgos del uso de drogas tendía a acentuarse de manera casi exclusiva la dependencia. Así, se hacia referencia al potencial adictívo de una sustancia, a su capacidad para generar dependencia, para involucrarse en el metabolismo y en el funcionamiento psíquico de un sujeto y hacerse imprescindible en su vida. La búsqueda compulsiva de las drogas se convierte en el centro de la vida del drogodependiente, provocando, incluso, comportamientos antisociales.Sin embargo, es preciso mencionar; además, los efectos no esperados que el consumo de toda sustancia conlíeva, diferentes al proceso de generación de una de-pendencia. Se trata de disfunciones y afecciones de los distintos sistemas orgánicos, que según el tipo de sustancia consumida se ven afectados, en muchos casos, de forma irreparable. No puede obviarse el riesgo provocado por las "sustancias de corte" o adulterantes con los que suelen mezcíarse algunas drogas ilegales.Otro de los riesgos asociados al consumo de drogas consiste en la adquisición de un esquema de funcionamiento conductual relacionado con la satisfacción inmediata de las necesidades percibidas. Dicho esquema es manifiestamente incompatible con la posibilidad de afrontar con garantías de éxito las situaciones y problemas de la vida cotidiana. Se trata de un modo de proceder que no considera comportamientos y actitudes que tienen que ver con la "tolerancia a la frustración", el aprendizaje de la "toma de decisiones de forma razonada", el ejercicio de la "responsabilidad" o la valoración del "esfuerzo personal" en la consecución de logros a medio y largo plazo.¿Existen distintos tipos de consumo de drogas?Podríamos distinguir los siguientes:

Experimental: seria el caso de aquella persona que, guiada por la curiosidad, se anima a probar una droga, pudiendo posteriormente continuar el consumo o interrumpirlo.

Ocasional: uso espaciado de drogas, con una frecuencia reducida. Generalmente se trata de personas que se limitan a aceptar de forma más o menos pasiva las invitaciones que reciben, sin tomar la iniciativa de buscar las drogas.

Recreativo/utilitario: consumo de drogas en momentos de diversión y búsqueda de placer; o en una tentativa de obtener alguna utilidad específica [estimulantes para poder estudiar; para evitar la sensación de cansancio, incrementar el rendimiento, etc.] Puede convertirse en problemática cuando la frecuencia de las "celebraciones" aumenta, o cuando se hace necesario recurrir a la sustancia como condición sine que non para mantener la actividad.

Compulsivo: forma de consumo característica de las personas que llamamos drogodependientes, quienes varias veces al día recurren a la droga o drogas de que se trate. Su vida se va estrechando hasta girar obsesivamente en torno a las drogas, mientras cualquier otra actividad va progresivamente perdiendo importancia.

¿Se conocen las causas del consumo de drogas?Más que de causas, preferimos hablar de condiciones [diversas] e itinerarios (múltiples) de inicio. Algunas cuestiones respecto al origen y desarrollo de este fenómeno:

El consumo de drogas es cada vez menos una cuestión marginal, aunque en condiciones sociales desfavorecidas puede adquirir unas connotaciones particulares.

Más que de causas especificas tenemos que hablar de conjuntos individualizados de causas, de redes, que en cada sujeto responden a una combinatoria singular.

No cabe solamente una lectura en clave de patología. Para un pequeño grupo de consumidores problemáticos, su relación con las drogas deriva en diversas alteraciones psicológicas y/o familiares y/o sociales. Para la mayoría de los usuarios de drogas, sus consumos están relacionados con sus particulares estilos de vida (la fiesta como valor supremo, exigencias deportivas desmedidas, etc.).

Por todo ello, más que hablar de factores de riesgo, parece conveniente hacer referencia a las condiciones que favorecen este proceso, tales como la presión de grupo, la disponibilidad de drogas, la publicidad, la exigencia irracional de resultados deportivos, o ciertas actitudes inherentes a un determinado proceso evolutivo, como la curiosidad, la experimentación, etc.El tabaco y los efectos para la salud

Tabaco y enfermedades.Hace cerca de 40 años, la comunidad científica mundial estableció la relación entre ciertas enfermedades cardiopulmonares y otras entidades con el hábito de fumar. En 1950, Wynder y Graham publicaron suficiente evidencia acerca de la relación entre el tabaquismo y el cáncer pulmonar. Años más tarde, hacia la década de los 60, las investigaciones y publicaciones del Doctor Auerbach alertaron a la comunidad científica sobre los riesgos clínicos asociados al tabaquismo. En la actualidad este concepto no ha cambiado y numerosos estudios han demostrado que el tabaquismo es un factor de riesgo de enfermedad coronaria y otras. De la misma manera, el fumador pasivo quien no tiene el hábito de fumar pero respira el aire contaminado de los fumadores que están a su alrededor tienen documentado de manera clara el riesgo y desarrollo de las mismas enfermedades que el fumador activo.A pesar de estas advertencias, son innumerables las personas que continúan fumando. Sin embargo, en los últimos decenios se ha notado una marcada disminución de este hábito, producto de campañas muy intensas y nuevas políticas en los sistemas de salud alrededor del mundoAunque la relación causal entre el cigarrillo y las enfermedades cardiopulmonares está muy sustentada, hay considerable variabilidad en la respuesta al cigarrillo. Se considera que solo un 10% de las personas que hoy en día fuman desarrollarán con el tiempo algunas de las enfermedades asociadas al tabaquismo. Investigadores de los Centros Nacionales para Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, informan en la edición del 9 de marzo de la Revista Médica de Nueva Inglaterra (New England Journal of Medicine) que los fumadores y aún las personas que no fuman, pero que pasan tiempo en lugares donde otras personas están fumando, presentan mayor tendencia a desarrollar infecciones invasivas por neumococo, la bacteria que causa neumonía.El neumococo es una bacteria que habitualmente infecta las vías respiratorias o los pulmones pero que en forma ocasional puede invadir otros lugares como la sangre o provocar meningitis (inflamación de las membranas del cerebro), produciendo complicaciones graves. En el estudio, los científicos encontraron que más del 50% de los pacientes que presentaron la infección fueron fumadores. Esto implica que el tabaquismo aumenta la posibilidad de que una persona sufra la enfermedad casi 5 veces en comparación con los no fumadores. Además, el riesgo de presentar la infección fue mayor en sujetos que habían fumado por mucho tiempo y en gran cantidad, viéndose que éste disminuía cuando el paciente dejaba de fumar, volviendo a sus valores normales 13 años después de abandonar el habito.No es clara la razón por la cual el tabaquismo aumenta la probabilidad de presentar la infección, pero puede ser porque produce deterioro de los mecanismos de limpieza de las vías respiratorias o por que daña el recubrimiento de las vías respiratorias, permitiendo que pueda entrar la bacteria (SaludHoy , Fumar sí cuesta ).De cualquier manera es claro que el cigarrillo posee muchos efectos negativos, sumándose el ya mencionado a mayor riesgo de presentar varios tipos de cánceres (siendo más frecuente el de pulmón), infarto cardíaco, tensión arterial alta, entre otros, datos que han sido similares para los fumadores de cigarro o habano. De aquí la importancia de aumentar las medidas que prohíban fumar en espacios públicos y de la información dada por el médico al paciente del peligro potencial que conlleva el cigarrillo para motivarlo a dejar el hábito.Enfermedades en que el hábito de fumar aumenta los riesgosI- Enfermedades cardiovasculares:- Coronomopatía- Enfermedad vascular periférica- Enfermedad cerebrovascular- Aneurisma de la aorta - Hipertensión arterialII- Enfermedades pulmonares:- Enfisema pulmonar- Bronquitis crónica- Neumonía- Insuficiencia respiratoria crónicaIII- Cáncer:

- Pulmón, tráquea, bronquios- Labio, cavidad oral, laringue- Esófago- Vejiga, riñón- Cérvix uterinoIV- Enfermedades gastrointestinales:- Ulcera péptica- Gastritis crónica- Reflujo gastroesofágicoV- Afectaciones al embarazo:- Bajo peso al nacer- Alta mortalidad perinatal- Placenta previa- Parto prematuroDespués de conocer todos los efectos negativos que origina el tabaquismo, sólo existe la opción de salirle al paso a esta epidemia, que constituye una forma lenta de suicidio masivo ante una escopeta de perdigones, cuyos proyectiles pueden tocar cualquier sitio de nuestro organismo.Importancia del deporte en la salud y para el deportista fumadorRelación de la práctica de ejercicio físico con la salud     Los estudios en población general indican que la práctica de una actividad física regular, estable y moderada ayuda a mejorar tanto la salud física como la psicológica, incrementando así la calidad de vida. La práctica de ejercicio regular contribuye a instaurar estilos de vida más saludables y a reducir o eliminar factores de riesgo asociados al sedentarismo. (Dishman, y cols., 1985).     Estudios recientes señalan un 54% de actividad en la práctica deportiva (Ariza, y cols., 2001), y un 57,2% (Cantera-Garde, y Devís-Devís, 2000) en los jóvenes. Otros estudios muestran un porcentaje de población inactiva superior al de la población activa adolescente (Aarón y cols., 1993; García Ferrando, 1993 y Mendoza y cols., 1994).     El tipo de deporte practicado según el sistema energético a utilizar tiene diferentes efectos sobre la salud. Así podemos diferenciar entre deportes aeróbico, anaeróbicos o mixtos. (Tabla I) Para ver el gráfico seleccione la opción ¨Descargar trabajo¨ del menú superior    El ejercicio aeróbico es una actividad física que incrementa la acción de los sistemas pulmonar y cardiovascular. Durante el ejercicio aeróbico el organismo utiliza y transporta oxígeno a los músculos para mantener la actividad. El ejercicio aeróbico incluye actividades como paseos rápidos, carreras, natación, subir y bajar escaleras, ciclismo, danza aeróbica, esquí de montaña y remo.     En contraste con ello el ejercicio anaeróbico es de corta duración y generalmente de una alta intensidad, por lo que la demanda de energía a los músculos se produce mediante el sistema ATP-PC o la glucólisis, con la consiguiente acumulación de ácido láctico.     El ejercicio físico mejora el rendimiento cardiovascular debido a cambios hormonales, metabólicos, neurológicos y de la función respiratoria. La perfusión de los pulmones se intensifica gracias a las adaptaciones inducidas por el ejercicio, y se facilita el paso de oxígeno de los alvéolos a los capilares pulmonares (F.I.M.S., 1989). Las adaptaciones inducidas por el ejercicio contrarrestan las modificaciones del sistema respiratorio típicas de la persona fumadora. Interviene en la modificación de los factores de riesgo cardiovascular y, en consecuencia, desempeña un papel relevante en la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica. Prevención del hábito tabáquico mediante el ejercicio físico    El ejercicio físico contribuye al abandono de los hábitos tóxicos (especialmente el tabaco), al mantenimiento de dietas equilibradas y al menor consumo de alcohol. En un estudio efectuado por Hartley (1985) en individuos aparentemente sanos, se observó que muy pocos participantes con nivel de actividad física alto eran fumadores y tenían sobrepeso. En la misma línea Hickey y cols. (1975) comprobaron que los hombres físicamente activos en tiempo de ocio eran menos fumadores y con menores índices de obesidad.     Por consiguiente, la actividad física regular promueve cambios generalmente muy importantes en el estilo de vida, caracterizados por una mejoría espontánea en los hábitos higiénico-dietéticos. El efecto inmediato es la sensación subjetiva de bienestar, que a largo plazo se traduce en un estado de salud y condición física superiores.

    Diferentes estudios han demostrado una reducida incidencia de enfermedades arteriales coronarias, hipertensión arterial, diabetes y otras enfermedades prevalentes entre personas físicamente activas frente a las inactivas (Berlin y Goldtiz, 1990; Gordon y cols., 1990; Hagberg, 1990; Morris y cols., 1990; Schneider y Ruderman, 1990; Schwartz, 1990) citados por Aztaráin y De Luis 1994.     Como se puede comprobar en estos estudios el ejercicio físico realizado con unas determinadas condiciones es beneficioso para prevenir numerosas enfermedades, ayuda en la mejora de la condición física de los sujetos practicantes y ofrece una ayuda más favorable.     Bouchard establece un modelo donde se concibe la mejora de la salud gracias a las relaciones entre la práctica física y la mejora de la condición física. La salud se traduce en mejorar del funcionamiento de los sistemas orgánicos (cardiorrespiratorio, locomotor, nervioso, endocrino) en relación con la prevención de determinadas enfermedades, algunas de ellas relacionadas con los estilos de vida sedentarios. La salud es una finalidad alcanzable a través de la actividad física y este modelo trata de determinar la dosis de aplicación apropiada de dicha actividad física en función de algunos parámetros como la frecuencia, la intensidad, la cantidad de trabajo, el tiempo, el tipo de actividad. (Bouchard y cols., 1990; Devis y Peiró, 1992) en Pérez Samaniego (2001). Para ver el gráfico seleccione la opción ¨Descargar trabajo¨ del menú superior    Los programas de ejercicio supervisados se recomiendan ya desde la infancia con el objetivo de estimular el hábito hacia el deporte, una de las medidas más adecuadas para ocupar el tiempo de ocio y, paralelamente, mejorar el estado de salud.     La evidencia de los beneficios del ejercicio físico a través de revisiones de efectos fisiológicos, ensayos epidemiológicos y documentación clínica ha promovido numerosas iniciativas de ámbito público y privado con el objetivo de sensibilizar a la población sobre la conveniencia de cambiar el estilo de vida hacia costumbres más saludables. La modificación de los hábitos dietéticos y la eliminación del tabaquismo constituyen dos de las piezas fundamentales en la mejora y promoción de la salud. El ejercicio físico constituye el tercer elemento sobre el que recae una parte importante de la responsabilidad en alcanzar ese objetivo.     En nuestro contexto l, la investigación en materia de actividad física relacionada con la salud no es limitada pero no suele centrarse específicamente en la infancia y la adolescencia.¿Se prohíbe el uso del tabaco en el deporte?No se prohíbe expresamente, pero lo mismo para el deportista que para el que no lo es, la OMS advierte que su uso puede dañar seriamente la salud. De sobra conocidos son los efectos nocivos del consumo de tabaco para el organismo. La disminución de la capacidad pulmonar en un fumador habitual es obviamente constatable. Aparece la fatiga, mayor riesgo de afecciones respiratorias, tos, expectoraciones, pérdida de apetito, arritmias cardíacas, afecciones cardiovasculares. Los fumadores, además, tienen una tasa de mortalidad superior en un 70% a los no fumadores como consecuencia del desarrollo de distintas patologías.Que podemos hacer educativamente¿Que se entiende por prevención?Llamamos así al conjunto de estrategias (recursos, servicios, programas) que una comunidad ensaya para promover la salud de sus miembros y reducir a mínimos socialmente aceptables la probabilidad de que aparezcan problemas relacionados con los consumos de drogas.No es la prevención asunto que competa únicamente a especialistas, sino responsabilidad compartida por toda la comunidad en su quehacer cotidiano (los padres, los maestros, los políticos, los monitores deportivos, las asociaciones de padres, los técnicos municipales, los policías, etc.). Canalizar el esfuerzo de todos en un proyecto común es el objetivo último de quienes dedican su tiempo (profesional y/o voluntario) a la tarea preventiva, con la doble estrategia de controlar la oferta y disponibilidad de drogas en el escenario social, y reducir la demanda que de las mismas realice la población. ¿Qué persigue la educación para la salud?Se trata de una estrategia educativa orientada a favorecer estilos de vida saludables, a través de la promoción de actitudes y hábitos de responsabilización con la salud propia y la de la comunidad en la que se vive. Constituye el marco idóneo de la prevención de las drogodependencias, en el sentido de que no resulta tan importante que los niños y adolescentes dispongan de información acerca de las distintas sustancias, sus usos y su nocividad, como que desarrollen una actitud

favorable hacia el cuidado de la salud. Una actitud que les lleve a desentenderse de conductas de riesgo, y a tomar decisiones responsables ante las invitaciones a consumir unas u otras drogas.Desde que comienza la escolarización hasta la entrada en la preadolescencia (en torno a los 11 ó 1 2 años), se instalan de una manera genérica las conductas y actitudes que conforman un estilo de vida saludable, y aquellas que lo amenazan, como por ejemplo el consumo de alcohol y tabaco. Es a partir de la adolescencia cuando, continuando con criterios amplios de promoción de la salud, se puede empezar a hacer un mayor énfasis en las demás drogas. Las drogas, en cualquier caso, como pretexto para entrenarnos en procesos de toma de decisiones racionales, resolución de problemas, habilidades sociales, etc.

Los entrenadores pueden ayudar

 

a) Recuerda el problema, el tabaco…

Retarda el desarrollo pulmonar Disminuye la capacidad pulmonar Reduce la cantidad de oxígeno en circulación y disponible para la

función muscular Disminuye el rendimiento deportivo La elección es: tabaco o deporte

b) No olvides las consecuencias, la nicotina crea adicción…

Los jóvenes que no empiezan a fumar antes de los 18 posiblemente nunca fumen

Los jóvenes que fuman tienen más probabilidades de beber y usar otras drogas

El tabaco es la principal causa aislada de muerte prematura en España

c) Toma la iniciativa, reconoce tu influencia…

Nunca fumes en presencia de tus deportistas Recuérdales constantemente la importancia de no fumar Repite la relación entre tabaco y deporte (menor rendimiento

deportivo) Trata de conseguir su compromiso de que no fumarán Impón la norma de NO FUMAR en todas los acontecimientos

deportivos en que participes

Invita a tus pupilos a anunciar y propagar que no les interesa el tabaco

¿Quiere ayudar a sus hijos?

 

a) Aprenda a reconocer los síntomas. Los jóvenes que fuman:

Tosen más

Se resfrían con más frecuencia Pierden más días de clase por enfermedad Alcanzan menor rendimiento deportivo Son más propensos a beber y usar otras drogas Gastan más

b) Tome la iniciativa. Hable con sus hijos, cuanto antes mejor:

Empiece a discutir el tema del tabaco a los 5 ó 6 años y siga hablando sobre el tema al menos hasta los 18

Discuta los riesgos del fumar y explique claramente que la nicotina del tabaco crea adicción, pero no lo enfoque exclusivamente en el tema de salud

Asegúrese que entienden también que el tabaco mancha los dientes y la piel, produce mal aliento, envejece la piel, estropea la ropa y sobre todo les hace gastar dinero que podrían usar para comprar otras cosas

c) Dedique tiempo a sus hijos. Observe y pregunte:

Entérese si sus amigos fuman Practique con ellos cómo decir que NO a alguien que les ofrece un

cigarrillo Enséñeles a entender cómo los anuncios y la propaganda del

tabaco trata de vender imágenes falsas Si usted fuma, no lo haga cuando ellos estén presentes Nunca fume dentro de la casa

Si está intentando dejar de fumar, explíqueles sus intenciones y el porqué

CONCLUSIONES- El hábito de fumar es resultado de un proceso con diferentes fases: iniciación-mantenimiento- abandono-recaída-abstinencia, condicionado por factores farmacológicos, psicológicos y sociales.- Dentro de los factores psicológicos que determinan el tabaquismo merecen especial atención los conductuales y cognitivo-afectivos.

o La recaída es el reto de cualquier programa de intervención de la deshabituación y debe ser su más importante objetivo de trabajo y por lo tanto exige un conocimiento profundo de sus mecanismos psicológicos, dados en un pensamiento dicotómico del adicto como abstemio y como adicto, y en un sentimiento de atribución de la violación de la abstinencia a fallas internas, personales e involuntarias que disminuyen su autoeficacia y sitúan la autorregulación a expensas de las contingencias ambientales.

o El deporte constituye un ejercicio físico que estimula la deshabituación tabáquica. o El deportista fumador puede contribuir junto a sus entrenadores y la familia a

disminuir la actividad y también hacer labor educativa y de promoción junto con trabajadores de salud especialistas en el tema.

o El Tabaquismo constituye una droga legal que causa innumerables riesgos para la salud y disminuye en alguna medida el rendimiento deportivo óptimo en el deportista fumador y e l que no lo es constituye un riesgo para su salud.

o Es en la adolescencia donde mayor incidencia existe en el consumo del tabaco.

RECOMENDACIONES

Fomentar el trabajo interdisciplinario para optimizar la calidad del deportista y lograr mayores resultados en la disciplina correspondiente.

Que se le de continuidad a este trabajo mediante las estrategias educativas a entrenadores, alumnos y personal no docente en vínculo con los mismos.

Síndrome Burn Out

1. Prólogo 2. Estrategia de investigación 3. Antecedentes de la problemática 4. Desarrollo teórico 5. Características generales 6. Los efectos del Burn Out 7. Evolución natural de la enfermedad 8. Manejo del Síndrome Burn Out 9. Prevención 10. Análisis cuantitativo 11. Criterio de fijación de parámetros de evaluación y metodología de análisis de los

resultados 12. Conclusión general 13. Anexos 14. Bibliografía y fuentes consultadas

"Que las personas declinen en su rendimiento a una edad temprana, se debe a un agotamiento emocional relacionado con el tipo de actividad que realiza""La libertad es uno de los más preciosos dones que a los hombres dieron lo cielos. Por la libertad, así como por la honra, se puede y debe aventurar la vida."

Libertad, Don QuijotePrólogo

Nuestro interés se ha volcado en encontrar la respuesta a una problemática que nos viene afectando con el correr del tiempo y que nos planteamos como impulsor de la presente investigación.En la actualidad las personas dejan de trabajar a una edad temprana debido a un agotamiento que repercute en su rendimiento laboral, al igual que acontecía en el tiempo de la Era Industrial.A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, en pleno advenimiento de la Era Industrial, la máquina se instaló en el centro de la economía. Su presencia en los distintos sectores productivos y de servicios, como hilados, carbón, transporte movilizaron enormes cantidades de personas y recursos modificando la estructura de las comunidades, sus valores, la naturaleza del trabajo y hasta el uso del tiempo. La división de tareas que se derivaba de la concepción del hombre como extensión de la máquina dejaba poco margen para realizar contribuciones individuales.Lo cual nos permite inferir que ése agotamiento padecido por el hombre era corporal, debido a que cada tarea demandaba un esfuerzo físico, ya que el hombre estaba considerado como extensión de la máquina. En la Era de los Servicios - que surge con posterioridad - las reglas no se modifican demasiado, y las personas en las organizaciones siguen adaptando su trabajo a las directivas de alguien que conoce y ordena la totalidad del juego.

Hasta hace no mucho los paradigmas implícitos en un modelo económico propio de la Era Industrial y luego de la Era de los Servicios, sostenían la vigencia de reglas de juego que no sólo focalizaban en la construcción de riqueza para los dueños o sus accionistas a cualquier precio y sin importar demasiado los medios, sino que ignoraban o desestimaban el poder de la contribución individual al destino de la empresa.Las experiencias de fracasos empresarios por graves faltas éticas cometidas, el empobrecimiento de la tarea, cuando no el desempleo, los problemas de stress y sus efectos sobre el rendimiento, ponen en tela de juicio estas reglas y aparecen numerosas voces que ponen al hombre, con su dignidad y talento y a la ética en el centro de la escena.Coincidiendo con Peter Senge y otros autores, Alberto Levy señala que en la Era del Conocimiento, la mentalidad de la gente es el motor de cualquier empresa. "Para ello el líder crea un clima de crecimiento personal, de estímulo intelectual, y actúa como consejero, como entrenador, como Adalid de los empleados. El verdadero liderazgo ya no consiste en dar órdenes, sino en ayudar a las personas a crecer, es proponer valores, puesto que las personas además de dinero aspiran a un crecimiento personal, aprecio y sentido de pertenencia".

Hoy, en la organización de las empresas de la Era del Conocimiento, las reglas cambian sustancialmente. Quien dirige ya no tiene - por lo general - todo el conocimiento técnico necesario, sino que su gestión depende en gran medida de la contribución que cada empleado hace al negocio. En este contexto, el foco de quien dirige está puesto en las condiciones ambientales motivadoras que estimulan a que cada uno haga su mejor aporte. Esto requiere el conocimiento de las fortalezas y potencialidad de los liderados, para que cada uno llegue a ser lo mejor que puede ser y llevar al grupo a su mejor nivel. Por todo lo dicho consideramos que en la actualidad el agotamiento que sufren las personas en cuanto a su rendimiento laboral es puramente emocional.Muchos expertos dicen que es una enfermedad de la sociedad moderna, donde el trabajo deja de ser una fuente generadora de bienestar, para transformarse en un causal de desilusión y que es la sociedad quien debe deshacer el camino mal transitado.

"El término Burn Out se tomo de la industria aeroespacial que significa agotamiento del carburante de un cohete, como resultado del calentamiento obsesivo, la traducción literal

de este término es estar quemado""Burn Out o también llamado "Síndrome de Tomas", lleva su nombre por el personaje de la

novela "La Insoportable Levedad Del Ser" (del director Checo Kundera) donde el protagonista Tomas era un individuo que había perdido su autoestima, su actitud

evidenciaba desánimo, tedio en la labor diaria y ausencia de expectativas de mejoría.""El Burn Out es un estado de agotamiento físico, emocional y mental causado por

involucrarse en situaciones emocionalmente demandantes durante un tiempo prolongado""El Síndrome del Burn Out es definido como un proceso caracterizado por el agotamiento,

decepción y pérdida de interés, consecuencia del trabajo cotidiano desarrollado por profesionales dedicados a las denominadas profesiones de servicios"

Estrategia De InvestigaciónPara introducirnos en el presente trabajo presentaremos a continuación nuestro campo de investigación. Para comenzar definimos el universo en función de las necesidades de datos a obtener para comprobar o refutar la hipótesis que le dio origen al mismo, considerando al universo como el conjunto de observaciones definidas por las variables sobre individuos u objetos. A los fines de esta investigación el universo se compone de aquellas personas que se desempeñan en mandos medios del ámbito público y privado de la Provincia de Buenos Aires y Capital Federal, el género de las personas es indistinto, mientras que la antigüedad en el puesto de trabajo es de 4 años como mínimo y en con relación a la edad de las personas encuestadas de 25 a 35 años. A fin de realizar la recolección de datos se define la muestra de la población analizada.

Entendiendo por muestra, la porción representativa de la población que ha sido extraída en condiciones tales que permite mediante su estudio extender sus conclusiones en función de la población de donde esta proviene. El método utilizado para cumplir con éste objetivo fue el método al azar, cuyo tamaño de muestra es de 90 personas.El método de recolección de datos fue a través de encuestas, las características de las mismas fueron:

o Encuesta escrita o Encuesta Anónima o 28 preguntas con respuestas cerradas

Las encuestas se realizaron a fines de octubre de 2005 y se enviaron vía e-mail en un lapso de 72 horas. Las respuestas se terminaron de recibir a los 4 días de enviadas las mismas. El feedback obtenido fue muy bueno porque de 90 encuestas, obtuvimos 65 personas que respondieron a nuestro pedido. La información obtenida fue ingresada a una grilla para poder identificar gráficamente las tendencias y evaluar si confirman o refutan la hipótesis propuesta y el marco teórico que estamos presentando.Antecedentes De La ProblemáticaA pesar de que el Síndrome de Burn Out está estrechamente relacionado con el stress laboral, constituyendo una etapa final en la que el individuo queda en una situación de agotamiento de los propios recursos, este padecimiento tiene características propias que lo diferencian cualitativamente de un stress laboral agravado.Recién en la década del 70 comenzaron a construirse modelos teóricos e instrumentos capaces de registrar este sentimiento crónico de desánimo, de apatía, de despersonalización. La primera constatación: se trata de un problema, un síndrome que afecta principalmente a los trabajadores encargados de cuidar. Burn Out fue el nombre escogido. Es un síndrome a través del cual el trabajador pierde el sentido de su relación con el trabajo, de modo que las cosas ya no le importan más y cualquier esfuerzo le parece inútil. Wanderley Codo conjuntamente con Iône Vásquez-Menezes, en el Capítulo 13: "¿Qué es Burn-Out?" Del libro "Educaçao: carinho e trabalho, Burn Out, A Síndrome Da Desistencia Do Educador" hacen un poco de historia:"...A pesar de que es un concepto nuevo (década del 70), en cierto sentido el estudio del Burn Out tiene la edad de la Psicología. Por ejemplo, Pavlov, al inicio del siglo, forzó a perros a la distinción entre un círculo y una elipse; después, al tornarse la diferencia paulatinamente cada vez menor, provocaba una ruptura en el comportamiento que acreditó tratarse de una "neurosis experimental". El can, forzado por la escuela y al mismo tiempo imposibilitado de realizarla, sería un modelo para el desarrollo de las neurosis humanas. Contemporáneamente, Freud desarrollaba su psicoanálisis, y con él el concepto de frustración (Versagung), "la satisfacción efectiva de su deseo que el sujeto se niega a sí mismo" (Diccionario del psicoanálisis, 204, Laplanche). Así, paradójicamente, el sujeto se enferma justamente en el momento en que obtiene éxito. El behaviorismo, con Watson, después Skinner, desarrollan un concepto semejante, el que para este último se aproximaría al descubrimiento del behaviorismo y del psicoanálisis. Un recorrido por las diversas teorías psicológicas, diversas épocas, en la etiología de las neurosis, de la depresión, de la ansiedad, en fin, un problema candente, latente: ¿Por qué las personas desisten?, ¿Por qué fracasan?, ¿Cómo y cuándo lo hacen si no hay una razón aparente?, ¿Qué está inmovilizando al sujeto?. Falta de motivación, desamparo, desesperación, pasividad, alienación, depresión, fatiga, stress y ahora Burn Out, en última instancia se enfrentan con una misma cuestión: ¿Por qué las personas desisten?. El problema sigue quitando el sueño a psicólogos y afines, siempre insoluto y siempre trayendo contribuciones que van poco a poco ayudando a montar un cuadro explicativo.

Los estudios sobre "mecanismos de control interno y externo", llevados a cabo por Rotter en 1961 y muchos otros, nos enseñan que podemos desarrollar una actitud frente a la vida, acreditando la posibilidad del control sobre el medio (mecanismos de control interno) o acreditando en el control por la suerte, destino u otros poderes externos (mecanismos de control externos). La teoría de desamparo de Seligman, la cual asegura que aprendemos a no responder, o que nuestras respuestas no son capaces de librarnos de nuestros problemas, que tanto hacen responder de una u otra forma. Con anterioridad, la teoría de alienación, surgida con Marx y tantas veces apropiada por la psicología, resaltando las consecuencias objetivas, económicas, empujando a los ciudadanos al camino de la pasividad, la pérdida de la crítica.""Una teoría entra en moda," continúa el texto, "promete explicar el problema, sale de escena sin cumplir lo que prometió, pero aumentando la comprensión del ser humano y particularmente de sus flaquezas. Pero las modas no son fortuitas, responden de alguna manera a las demandas sociales, dirigen los ojos del investigador hacia los tiempos en que vive. La teoría del stress no coincide simplemente con la explosión de producción y consumo que siguió a Berton Wood, la productividad a cualquier costo en que el mundo se encuentra atrapando cotidianamente al ser humano y sus propios límites.La teoría del Burn Out tampoco surge por casualidad, teoría que se dispone a comprender las contradicciones en el área de prestación de servicios, exactamente cuando la producción del sector primario desciende y el sector terciario viene a ocupar su lugar. La teoría del ser humano solitario, en la época en que parece desvanecerse la solidaridad, el énfasis en la despersonalización cuando la ruptura de los contratos sociales parecen haber eliminado a la persona."Sin ilusiones, es preciso reconocer que Burn Out es otra moda, otra promesa a intentar comprender nuestro ancestral sentimiento de vacío. Otra vez ligada a su tiempo: Burn Out es un síndrome de fin de siglo, y, otra vez trajo y traerá contribuciones importantes. El síndrome de final de siglo atacando a los trabajadores de final de siglo. En los primeros años de la década del 70, un estudio con profesionales relacionados al tratamiento de usuarios de drogas mostró que, después de algunos meses de trabajo, estos profesionales compartían algunos síntomas que ya habían sido observados y estudiados, pero en forma aislada (Freudenberger, 1974). Se podía observar el sufrimiento. Algunos decían que ya no veían a sus "pacientes" como personas que necesitasen de cuidados especiales, dado que ellos no se esforzaban por dejar de usar drogas. Otros decían que estaban tan cansados que a veces ni deseaban despertar para no tener que ir al trabajo. Otros afirmaban que no lograban cumplir los objetivos que se habían imaginado. Se sentían incapaces de modificar el status quo; se sentían derrotados. A estos síntomas, ahora buscados y analizados en conjunto, se le atribuye el nombre de Burn Out. Imposible decir desde cuando existe el Burn Out.La importancia del trabajo de Freudenberger fue exactamente nombrar un sentimiento que ya estaba allí. La rosa es el nombre de la rosa (Humberto Eco), al nombrar lo que sentimos podemos luchar con lo que sentimos, podemos entenderlo, enfrentarlo, saber de sus límites."Una investigación llevada a cabo en la Universidad de Extremadura (España), traduce al término anglosajón Burn Out, como "estar quemado", desgastado, exhausto y perder la ilusión por el trabajo. Estos investigadores, coordinados por Eloísa Guerrero Barona, también coinciden en que aunque no existe una definición unánimemente aceptada sobre Burn Out, sí parece haber consenso en que se trata de una respuesta al estrés laboral crónico, una experiencia subjetiva que engloba sentimientos y actitudes con implicaciones nocivas para la persona y la organización, para lo cual hacen referencia a diferentes autores. Gil-Monte y Peiró han afirmado que el síndrome del quemado puede estudiarse desde dos perspectivas, clínica y psicosocial.

La perspectiva clínica asume el Burn Out como un estado (concepción estática) a la que llega el sujeto como consecuencia del stress laboral y la psicosocial, lo define como un proceso con una serie de etapas que se generan por interacción de las características personales y del entorno laboral.Fue desde la perspectiva clínica que Freudenberger utilizó el término por primera vez en 1974. En esta misma línea, Fischer (1983) consideró el Burn Out como un estado resultante del trauma narcisista que conllevaba una disminución en la autoestima de los sujetos, mientras que Pines y Aronson, lo conceptualizan como un estado en el que se combinan fatiga emocional, física y mental, sentimientos de impotencia e inutilidad y baja autoestima. Iba acompañado de un conjunto de síntomas que incluía vacío físico, sentimientos de desamparo y desesperanza, desilusión y desarrollo de un autoconcepto y una actitud negativa hacia el trabajo y hacia la vida misma. En su forma más extrema, el Burn Out representa un punto de ruptura más allá del cual la capacidad de enfrentarse con el ambiente resulta severamente disminuida y es especialmente duro para personas entusiastas e idealistas.Desde una perspectiva psicosocial, la mayoría de sus adeptos, aceptan hoy la definición de Burn Out elaborada por Maslach y Jackson en1986, quienes lo consideran como una respuesta, principalmente emocional, situando los factores laborales y los organizacionales como condiciones y antecedentes.Los estudios de Maslach y Jackson defienden que Burn Out es un síndrome tridimensional que se desarrolla en aquellos profesionales cuyo objeto de trabajo son personas (usuarios) y añaden tres dimensiones características (Agotamiento emocional, despersonalización y bajo logro o realización profesional y/ o personal).Se experimentan sentimientos de fracaso personal (falta de competencia, de esfuerzo o conocimientos), carencia de expectativas y horizontes en el trabajo, y una insatisfacción generalizada. Como consecuencia: la impuntualidad, el ausentismo y el abandono de la profesión, son síntomas habituales y típicos de esta patología laboral. En opinión de Álvarez y Fernández, el bajo logro puede, también, estar encubierto por una sensación paradójica de omnipotencia.Si bien, la mayoría de las investigaciones actuales aceptan la perspectiva psicosocial, algunos autores discrepan de los supuestos planteados por Maslach y Jackson, entre los que se encuentran Price y Murphy, Farber, Golembiewski y col., Leiter y Maslach y Gil-Monte y Peiró. Por ejemplo, Golembiewski y col. aseguran que el Burn Out afecta a todo tipo de profesiones y no sólo a las organizaciones de ayuda. De lo que no parece haber dudas es de que el síndrome de Burn Out comprende una serie de alteraciones físicas, comportamentales y emocionales que tienen su origen en factores individuales, laborales y sociales. Los adeptos de la perspectiva psicosocial afirman que el síndrome hay que entenderlo como un proceso que se desarrolla secuencialmente, en lo referente a la aparición de sus rasgos y síntomas globales. En cambio, algunos autores van a discrepar en el síntoma que se presenta en primer lugar, la secuencia del proceso, el protagonismo que conceden a cada uno de sus síntomas globales, en la explicación de sus mecanismos explicativos y en las estrategias que el individuo puede emplear para manejarlo. De ahí que hayan surgido varios modelos procesales que traten de explicar el desarrollo de este proceso. Los modelos etiológicos explicativos del síndrome, siguiendo la revisión de Gil-Monte y Peiró, han quedado estructurado en tres grandes teorías: Socio cognitivo, teoría del intercambio social y la teoría organizacional que a su vez engloban los modelos de Spaniol y Caputo, Harrison, Cherniss (1980); Edelwich y Brodsky.Los instrumentos de medida de este síndrome se basan en la evaluación de la disminución o pérdida de recursos emocionales. El cuestionario más usado es la escala de Maslach de 1986. Para el Dr. Capilla Pueyo, médico especialista en medicina familiar y comunitaria en Madrid, no hay ninguna estrategia simple, capaz de prevenir o tratar este síndrome. Se utilizan modelos complementarios que tratan al individuo, al grupo social y a la

administración. En el ámbito personal, se han utilizado técnicas de afrontamiento de stress y ensayo conductual.Pueden utilizarse técnicas de entrenamiento en relación y autocontrol. Es fundamental la orientación a los nuevos profesionales, estableciendo cursos de formación continua, mejorar las relaciones interpersonales y el soporte social entre compañeros y superiores. Para afrontar el Burn Out, es imprescindible fortalecer los vínculos sociales entre los trabajadores. Por último, sugiere que a escala institucional debería fomentarse el soporte real al profesional afectado, constituyendo grupos de expertos afectados capaces de ofrecer la ayuda necesaria.Al igual que el Dr. Pueyo, autores como Enric Renau, Editor de la página Educaweb.com, Isabel Arimany, D. Suaya, y otros, coinciden en la formulación de propuestas que puedan ayudar a evitar o prevenir el Síndrome de Burn Out como: evitar sobrecargarse de tareas y menos si no forman parte de las tareas habituales, utilizar los canales de comunicación, averiguar si otras personas han pasado por lo mismo y preguntarles cómo lo solucionaron, delimitar las funciones, aprender a controlar las emociones, etc.¿Cuál es la diferencia entre estrés laboral y Síndrome de Quemarse por el Trabajo? El estrés laboral tiene aspectos positivos y negativos; en ocasiones la gente tiene que estar estresada en su trabajo para poder funcionar. Y eso es bueno en cuanto la persona pueda controlar el nivel, frecuencia y duración del estrés. El Síndrome de estar Quemado por el Trabajo es sólo una de las maneras que tiene de progresar el estrés laboral. Es muy frecuente en profesionales de servicios por las condiciones de trabajo que tienen. -Muchas de las acciones de las empresas -programas de balance vida-trabajo, planes de motivación, capacitación e incorporación de nuevas Tecnologías- buscan el beneficiar a los trabajadores. Sin embargo, se dice que el Síndrome de estar Quemado por el Trabajo se está expandiendo. ¿No es contradictorio? La aparición del Síndrome de estar Quemado por el Trabajo, entendido como una respuesta al estrés laboral crónico, se debe a cambios sociodemográficos, organizacionales e interpersonales. En el nivel social hay nuevos fenómenos que afectan el mundo laboral. El más llamativo es la sociedad de la queja, por la que los ciudadanos, dentro de la cultura de acceso a los servicios, exigen, a veces, cosas imposibles. Los trabajadores se ven incapaces de poder atender esas demandas, entre otras cosas porque en ocasiones no tienen los recursos para dar respuesta. El ciudadano hace responsable a la persona que tiene enfrente porque entiende que es la institución. Por otro lado, el crecimiento de la población desbordó la posibilidad de dar servicio. Hospitales, colegios, prisiones, policías y trabajadores sociales ven cómo se deteriora la relación con los clientes. Además, se produjo una pérdida de prestigio de algunas profesiones. Desarrollo TeóricoEl término Burn Out se tomó de la industria aeroespacial, que significa agotamiento del carburante de un cohete como resultado del calentamiento excesivo. La traducción literal de este término es "estar quemado".Se trata de un síndrome clínico descripto en 1974 por Herbert Freudenberger, psiquiatra que trabaja en una clínica para toxicómanos en NY, este término alude a la idea de quemar, arder o consumirse que sufren los que están superados por las situaciones que deben enfrentar. Las "victimas" suelen ser personas con actitudes de hiperresponsabilidad y que en las organizaciones de trabajo cumplen funciones para tapar falencias o agujeros.El Burn Out es una patología severa que suele derivarse de stress laboral. Es una cuadro crónico en el que se experimenta agotamiento emocional, falta de realización y una despersonalización.

Agotamiento emocional: cuando aparece una disminución y/ o pérdida de los recursos emocionales.

Despersonalización O Deshumanización: cuando aparecen actitudes negativas, de insensibilidad.

Falta De Realización Personal: suele evaluarse al trabajo de forma negativa, con vivencias de insuficiencia profesional y baja autoestima personal.

Características Generales

1. Aparece De Forma Brusca: aparece de un día para otro, lo que varía es la intensidad dentro del mismo individuo. Es frecuente que sea difícil precisar hasta que punto padece el síndrome o es el propio desgaste profesional, y donde está el límite entre una cosa y la otra.

2. Negación: se tiende a negar, ya que suele vivirse como un fracaso profesional y personal. Los compañeros son los primeros que lo notan y esto es muy importante para un diagnóstico precoz.

3. Fase Irreversible: entre el 5 y el 10% de los casos el síndrome resulta irreversible. Por lo tanto, es importante la prevención ya que, normalmente, el diagnóstico precoz es complicado y la línea que separa el desgaste del Burn Out es muy delgada.

Los Efectos Del Burn Out Afecta negativamente la resistencia del trabajador, haciéndolo más susceptible al desgaste por Empatía.Gradualmente el cuadro se agrava en relación directa a la magnitud del problema, inicialmente los procesos de adaptación protegen al individuo, pero su repetición los agobia y a menudo los agota, generando sentimientos de frustración y conciencia de fracaso, existiendo una relación directa entre la sintomatología, la gravedad y la responsabilidad de la tareas que se realizan. El concepto más importante es que el Burn Out es un proceso (más que un estado) y es progresivo.El proceso incluye:

1. Exposición gradual al desgaste laboral 2. Desgaste del idealismo 3. Falta de logros

Los síntomas observados pueden evidenciarse como:

1. Físicos: fatiga, problemas del sueño, dolores de cabeza, impotencia, gastrointestinales, etc.

2. Emocionales: irritabilidad, ansiedad, depresión, desesperanza, etc.

3. Conductuales: agresión, actitud defensiva, cinismo, abuso de sustancias, etc.

4. Relacionados con el trabajo: absentismo, falta de rendimiento, robos, etc.

5. Interpersonales: pobre comunicación, falta de concentración, aislamiento, etc.

El sentirse usado, menoscabado o exhausto debido a las excesivas demandas de energía, fuerza o recursos personales, crea además intensas repercusiones en la persona y en su medio familiar.Estados de fatiga o frustración son el resultado de la devoción a una causa, estilo de vida, o relación que fracasó en producir la recompensa esperada. La progresiva pérdida del idealismo, de la energía y el propósito que experimentan muchos profesionales son el resultado de sus condiciones de trabajo.El síndrome de agotamiento, es el último paso en la progresión de múltiples intentos fracasados de manejar y disminuir una variedad de situaciones laborales negativas.La lista de síntomas psicológicos que puede originar este síndrome es extensa, pudiendo ser leves, moderados, graves o extremos.

Uno de los primeros síntomas de carácter leve pero que sirven de primer escalón de alarma es la dificultad para levantarse por la mañana o el cansancio patológico, en un nivel moderado se presenta distanciamiento, irritabilidad, cinismo, fatiga, aburrimiento, progresiva perdida del idealismo que convierten al individuo en emocionalmente exhausto con sentimientos de frustración, incompetencia, culpa y autovaloración negativa.Los graves se expresan en el abuso de psicofármacos, ausentismo, abuso de alcohol y drogas, entre otros síntomas.Es la repetición de los factores estresantes lo que conforma el cuadro de crónico, que genera baja de la autoestima, un estado de frustración agobiante con melancolía y tristeza, sentimientos de impotencia, pérdida, fracaso, estados de neurosis, en algunos casos psicosis con angustia y/ o depresión e impresión de que la vida no vale la pena, llegando en los casos extremos a ideas francas de suicidio.Evolución Natural De La EnfermedadPodemos establecer 4 estadios de evolución de la enfermedad aunque estos no siempre están bien definidos:Forma leve: los afectados presentan síntomas físicos, vagos e inespecíficos (cefaleas, dolores de espaldas, lumbalgias), el afectado se vuelve poco operativo.Forma moderada: aparece insomnio, déficit atencional y en la concentración, tendencia a la auto-medicación.Forma grave: mayor en absentismo, aversión por la tarea, cinismo. Abuso de alcohol y psicofármacos.Forma extrema: aislamiento, crisis existencial, depresión crónica y riesgo de suicidio. El diagnóstico se establece a través de la presencia de la tríada sintomatología constituida por el cansancio emocional, la despersonalización y la falta de realización personal, elementos que pueden ser puestos en evidencia por diferentes tests, el paradigma de los cuales es el cuestionario socio demográfico MBI (Maslach Burnout Inventory).El diagnóstico diferencial debe realizarse con el síndrome depresivo, el síndrome de fatiga crónica y los sucesos de crisis.Dicha escala (1986) es el método de medición más utilizado. Mide los tres aspectos del Burn Out: cansancio emocional, despersonalización y realización personal.Se trata de un cuestionario autoaplicable y tiene una fiabilidad cercana al 0.9. Es autoadministrado, lo constituyen 22 ítems en forma de afirmaciones, sobre los sentimientos y actitudes del profesional en su trabajo.Manejo Del Síndrome De Burn-OutEl manejo de este síndrome, según Gómez Sancho y Bondjale Oko, opera en varios niveles:1. Gestión Individual:

Trabajar mejor en vez de más; realizar pequeños cambios que pueden hacer el trabajo menos estresante y más eficiente. Maslach recomienda una serie de estrategias que pueden ser útiles:

Establecer objetivos realistas, conseguir cosas factibles y realistas, teniendo en cuenta nuestra capacidad y nuestras limitaciones.

Realizar lo mismo de forma diferente, intentar huir de la rutina, ya que esto proporciona psicológicamente un mayor sentido de autonomía y de libertad personal.

Hacer una pausa, ya que es la oportunidad de darse un respiro o de reflexionar, antes de dar una respuesta ante una pregunta impertinente.

Tomar las cosas con más distancia, ya que el agotamiento emocional aumenta cuando se implica demasiado con la gente, tomar una cierta distancia puede ayudar, procurar no llevarse el trabajo a casa, ni en las manos ni en la cabeza.

2. Cuidarse A Uno Mismo Además De A Los Otros:

Acentuar los aspectos positivos, pensar en los éxitos y gratificaciones personales que obtenemos de nuestro trabajo, así contrarrestaremos las frustraciones y los fracasos.

Conocerse a sí mismo, analizar nuestras propias reacciones y reflexionar sobre el por qué de tales reacciones. El autoanálisis debe ser constructivo, no destructivo. Reconocer nuestros límites y aprender de nuestros errores, ya que esto será un paso hacia el crecimiento personal.

Reposo y relajación, ya que la aparición del stress significa que existe una sobrecarga y será preciso identificar y tratar su causa.

Establecer las fronteras, diferenciando lo que es el trabajo y lo que es el hogar. Mantener la vida privada, ya que muchos obtienen una descarga de su tensión con amigos

o con una pareja comprensiva. Es importante también tener aficiones que ocupen nuestro tiempo libre y nos ayuden a olvidar el trabajo.

Cambiar de trabajo, aunque sería la última alternativa, aunque se trata de una decisión que hay que meditar llegado el momento.

2. Gestión Social:

En la mayoría de los casos de agotamiento, un buen apoyo es la pareja, los compañeros y los amigos, ya que es una ayuda en la reducción de la tensión emocional o ayudándonos a afrontar la situación de forma distinta.4. Gestión Institucional:Esto ya depende de las instituciones, más que del propio personal. A veces es muy difícil, ya que las instituciones pueden ser muy conservadoras, además de ser los responsables directos de estos cambios. Sin embargo, se consiguen cosas, por lo que hay que poner el esfuerzo en ello. Con más medios, con más recursos humanos, se reduciría el riesgo de llegar a una situación de Burn Out, pero como esto no es fácil de conseguir habrá que utilizar y analizar la manera de mejorar los recursos disponibles:

División del trabajo, que el personal realice diferentes trabajos de vez en cuando, aún en el mismo sector. Esto cambia el hábito y rompe la rutina.

Limitar la contaminación del tiempo libre. Tomarse periodos de descanso. Tipo de relación del personal con sus superiores. La incidencia del Burn Out es menor en

los trabajadores que tienen buenas relaciones laborales con los superiores y que obtienen de ellos apoyo y reconocimiento.

Análisis de casos puntuales. Aunque se dan consejos generales, en ocasiones es bueno analizar en cada situación individual los factores que en un momento dado pueden provocar un exceso de estrés.

Otras posibilidades son discutir en equipo los casos difíciles, dar más apoyo o recompensas particulares a los profesionales, promover y favorecer la formación profesional continuada.

PrevenciónSegún Maslach, las estrategias anteriormente citadas para el manejo de este síndrome pueden y deben ser utilizadas para su prevención.A este síndrome se le puede hacer frente más fácilmente en la fase inicial que cuando ya está establecido, ya que en las primeras fases es posible que los compañeros se den cuenta antes que el propio sujeto. Por lo que, amigos, compañeros o superiores suelen ser el mejor sistema de alarma precoz para detectar el Burn Out y por lo tanto todos los profesionales del equipo tienen que darse cuenta que son ellos mismos los que representan la mejor prevención de sus compañeros.Como método preventivo, existen diferentes técnicas:

o Información sobre la existencia del síndrome de agotamiento profesional. o Información anticipada sobre los requerimientos emocionales del trabajo a las

personas que se incorporan. o Programas de formación sobre el Síndrome de Burn Out y las fuentes de stress

emocional.

Análisis CuantitativoMi puesto requiere trabajar a un ritmo

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 45% de los encuestados trabaja a un ritmo rápido, el 39% a un ritmo muy rápido y solamente el 16% tiene un ritmo de trabajo regular.

Mi trabajo demanda un grado de atención

El 91 % de los encuestados tienen un grado de atención alto, mientras que solamente el 9 % confirma que su grado de atención es medio y ninguna persona trabaja con un bajo grado de atención.Me siento presionado al tener que tomar decisiones de mucha responsabilidad

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 70 % de los encuestados a veces se sienten presionados al tener que tomar decisiones de mucha responsabilidad, mientras que el 13% casi siempre se siente presionado y en los extremos sólo el 6% nunca se siente presionado y el 11% siempre se siente presionado.

Los valores que se privilegian en la empresa coinciden con los de mi vida personal

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 53 % de los encuestados siente que los valores de la empresa a veces coinciden con los de su vida personal mientras que el 27 % siente que casi siempre y en los extremos el 3 % siempre y el 17% nunca.

Si los objetivos propuestos por la empresa no son alcanzados me siento responsable.

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 41 % de los encuestados casi siempre se siente responsable si los objetivos de la empresa no son alcanzados, siguiendo con un 31% a veces, 19% siempre y un 9% que nunca se sienten responsables.Mis superiores reconocen mi trabajo

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 55 % de los encuestados casi siempre percibe que sus superiores reconocen su trabajo, mientras que el 32% a veces, el 11% nunca y el 2% siempre.

Traslado los problemas laborales a mi casa

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 68 % de los encuestados a veces traslada los problemas laborales a su casa, mientras que el 22% casi siempre, el 5% nunca y el otro 5% siempre traslada los problemas laborales a su casa.

Me tomo los descansos correspondientes dentro de la jornada laboral

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 45 % de los encuestados a veces se toma los descansos correspondientes dentro de la jornada laboral, mientras que el 38% casi siempre y en los extremos el 15% nunca y el 2% siempre. Fuera del horario de trabajo realizo actividades recreativas (deportes, espectáculos varios)

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 45 % de los encuestados desarrolla a veces actividades recreativas fuera de la jornada laboral, mientras que el 40% casi siempre y en los extremos el 12% nunca y el 3%

siempre.Existen relaciones informales donde tengo contacto personal con mis compañeros de trabajo

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 57 % de los encuestados a veces tiene contacto con sus compañeros de trabajo (en situaciones informales), mientras que el 25% nunca, el 16% casi siempre y e 2% siempre.

Puedo establecer prioridades en el uso de mi tiempo

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 55 % de los encuestados casi siempre puede establecer prioridades en el uso de su tiempo, mientras que el 36% a veces, y en los extremos el 6 % nunca, y el 3% siempre.Siento al trabajo como el centro de mi vida

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 72% de los encuestados a veces siente el trabajo como el centro de su vida, mientras que el 18% casi siempre y en los extremos el 8% nunca y el 2% siempre.

Me siento agotado al final de la jornada laboral

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 53 % de los encuestados a veces se siente agotado al final de la jornada laboral, mientras que el 24% casi siempre, el 18% siempre y el 5% nunca.

A causa de mi actividad me agoto emocionalmente

De acuerdo a los resultados obtenidos a través de la muestra podemos identificar que el 51 % de los encuestados a veces se agota emocionalmente a causa de su actividad, mientras que el 27% casi siempre y en los extremos el 13% nunca y el 9% siempre.

Criterio De Fijación De Parámetros De Evaluación Y Metodología De Análisis De Los ResultadosDesde el punto de vista de la psicología existen dos maneras que permiten determinar si una persona está estresada, una es por síntoma y la otra por estructura.Se puede determinar la presencia de estrés porque el paciente manifiesta determinados síntomas asociados al estrés, como ser: Físicos: fatiga, problemas del sueño, dolores de cabeza, impotencia, gastrointestinales, etc. Emocionales: irritabilidad, ansiedad, depresión, desesperanza,

etc. Conductuales: agresión, actitud defensiva, cinismo, abuso de sustancias, etc. Relacionados con el trabajo: absentismo, falta de rendimiento, robos, etc. Interpersonales: pobre comunicación, falta de concentración, aislamiento, etc. (POR SÍNTOMA)O bien, se lo puede diagnosticar debido a la presencia de diversos factores externos a la persona presentes en el ambiente de trabajo, comúnmente llamados estresores: trabajo de alto grado de dificultad, trabajo de gran demanda de atención, actividades de gran responsabilidad, creatividad e iniciativa restringidas, exigencia de decisiones complejas, ausencia de seguridad laboral, carencia de reconocimiento, desinformación y rumores, ritmo de trabajo apresurado, condiciones físicas de trabajo inadecuadas, jornadas de trabajo excesivas, incongruencia de valores personales y organizacionales, imposibilidad de alcanzar objetivos personales, etc. (POR ESTRUCTURA)Los parámetros de evaluación elegidos para nuestra investigación, que nos permitirán diagnosticar el grado de Burn Out que poseen las personas que trabajan en mandos medios en las empresas seleccionadas para la recolección de los datos, son los relacionados con LA ESTRUCTURA, es decir, todas aquellas variables – estresores - que presentes en el puesto de trabajo producen efectos negativos sobre la población trabajadora.Luego del análisis del contenido teórico y la realidad de la fuerza de trabajo, planteamos lo siguiente como punto de partida de nuestra etapa de análisis:Si luego del relevamiento de datos, encontramos la presencia de la mayoría de estos factores en el puesto de trabajo, entonces la persona estaría estresada con riesgo de desencadenar Burn Out y retirarse de la actividad laboral a una edad temprana (considerando temprana una edad de 25 a 30 años).Por otra parte consideramos prudente analizar una población de 4 o más años de antigüedad debido a que el estado de agotamiento de una persona con menos años de trabajo en el puesto podía llegar a confundirse con un estado psicológico propio del individuo que se encuentra con una realidad laboral –nueva- que resulta incompatible con sus expectativas.Dicho esto y frente a los datos recolectados, estamos en condiciones de transmitir nuestras conclusiones finales.ConclusionesAl analizar la información obtenida, observamos en primera instancia que los resultados arrojados por la muestra definida no son congruentes con la hipótesis planteada.¿Que queremos decir con esto? Las posibles causas de Burn Out mencionadas con anterioridad (agentes estresores) no están presentes en su mayoría en el ámbito laboral y social de las personas encuestadas; así como tampoco se relacionaron con la variable edad-antigüedad, como supusimos al plantear la hipótesis.Partiendo de la base que para la gran mayoría de los encuestados el trabajo no es el centro de su vida, podemos concluir lo siguiente:Entre los estresores analizados encontramos que si bien el ritmo de trabajo es muy rápido y el grado de atención que requiere la tarea es alto, el tiempo disponible es suficiente para cumplir con las tareas desarrolladas y a su vez pueden establecer prioridades en el uso de su tiempo, lo cual no disminuye su rendimiento. Si nos basamos en las investigaciones realizadas para estudiar la relación entre el stress y el rendimiento, podemos encontrar el fundamento de la "U" invertida. En donde un grado bajo a moderado de stress estimula el organismo y aumenta su capacidad de reacción. Por todo esto podemos aportar que las personas organizadas que están en esta situación realizan mejor sus actividades con mayor intensidad o rapidez, por el contrario el exceso de stress les impone demandas inalcanzables o limitaciones dando por resultado un menor rendimiento. Sin embargo, a largo plazo, incluso los grados moderados de stress pueden ejercer una influencia negativa en el rendimiento, de acuerdo a la intensidad del stress, éste va agotando al individuo consumiéndole su energía. Es notorio también que el 82% de los encuestados estuvieron de acuerdo en que no sienten presión al tomar decisiones de gran responsabilidad. Usualmente lo opuesto a dicha conducta genera stress en gran parte porque los empleados sienten incertidumbre en cuanto a las metas, las expectativas, al cómo serán evaluados y demás, pero en este caso al dar a los empleados participación en la definición de objetivos y decisiones que afectan su rendimiento laboral, los administradores pueden delegar el control correspondiente a los empleados y reducir el stress causado por la incertidumbre.

Cuando se aumenta la comunicación con los empleados se reduce la incertidumbre porque se reduce la ambigüedad de los roles y sus conflictos. Dada la importancia que las percepciones tienen para moderar a la relación que hay entre el estrés y la respuesta, la administración también puede emplear la comunicación efectiva como medio para dar forma a las percepciones de los empleados. Hay que recordar que lo que los empleados consideran demandas, amenazas u oportunidades no son sino una simple interpretación, y que dicha interpretación se puede ver afectada por los símbolos y los actos que comunique la Administración. Un punto importante para destacar es que en su mayoría las personas encuestadas manifestaron tener un alto grado de participación en la definición de los objetivos, como así también contar con la información necesaria para poder realizar sus tareas y por lo tanto cumplir las metas propuestas.La existencia de reconocimiento por parte de los superiores alcanzó al 60% de los encuestados. Resultado que nos permite afirmar que el hacer partícipe a las personas en el proceso de definición de objetivos, sumado al reconocimiento cotidiano, refuerza el sentido de pertenencia, mejorando la contribución de los empleados a la organización con bajos niveles de tensión.Por otra parte la posibilidad de perder la estabilidad laboral juega un papel muy importante dentro de los agentes estresores debido a que en la actualidad existe una feroz competitividad e inseguridad en el ámbito laboral. Sin embargo es notorio que en nuestra muestra el 80% de los encuestados sienta estabilidad en su puesto de trabajo.Luego de un análisis de la situación actual de la Argentina, consideramos que nuestro país está pasando por una etapa en que las empresas de producción y las que brindan servicios han obtenido un crecimiento muy considerable luego de la crisis del año 2001. En ese tiempo el desempleo fue un tema prioritario, siendo una de las mayores preocupaciones el cómo conseguir un empleo o conservar el que sé tenia. Es probable que ese temor haya "neutralizado" exigencias que en otras oportunidades se hubiesen visto como abusivas. La negación de una inestabilidad laboral – siempre latente – tal vez sea utilizada como mecanismo de defensa para "soportar" las tensiones laborales.La pregunta relacionada con las actividades recreativas que desarrollan en su tiempo libre, denota poca importancia para las personas encuestadas, al ser "a veces" la respuesta predominante. Se debería dar valor a este tema ya que en cualquier profesión es importante equilibrar nuestras áreas vitales, familia, amigos, aficiones, descanso y trabajo evitando que la profesión absorba a éstas siendo protectores del Síndrome de Burn Out. El 65% de los encuestados reconoce no poder alcanzar sus objetivos personales dentro de la empresa, sin embargo el 60% se siente responsable si los objetivos de la empresa no son logrados. Si nos detenemos un momento en estos resultados podemos observar que de ellos se desprende lo siguiente: las personas priorizan los objetivos de la organización por sobre los propios. En el mundo organizacional caracterizado por las reducciones, las expectativas de mayor productividad de los empleados, y la dura competencia en el mercado, de ningún modo sorprende que muchos trabajadores se sientan presionados a cortar curvas, romper reglas y dedicarse a otras prácticas cuestionables.Los miembros de las organizaciones se encuentran cada vez más frente a dilemas éticos, situaciones en las que tienen que decidir entre la conducta buena y mala, aunque todavía no se halla definido con claridad qué constituye el comportamiento ético. En los últimos años, la línea que separa lo correcto de lo incorrecto se ha ido borrando.La mayor parte de los encuestados manifestó que sus valores no coinciden con los de la organización, pero éste resultado no puede ser tomado en cuenta aisladamente para diagnosticar Burn Out. Ya que dicho factor es parte de un conjunto de estresores (causas) que sólo si se dan en su mayoría indicarían un grado de stress.Por otra parte, si evaluamos el agotamiento al final de la jornada laboral la mayoría coincide en tener un alto grado de agotamiento. En el presente trabajo de investigación dicha variable sólo se podría corresponder con el factor ritmo de trabajo y grado de atención cuyo resultado fue alto, pero al no encontrar relación con los demás factores, inferimos que este estado puede deberse a la época del año en la que fue realizada la recolección de datos.Tampoco resulto tangible que ambas situaciones se traduzcan en Burn Out.

Síndrome Metabólico

1. Introducción 2. Definición

3. Epidemiología

4. Fisiopatología

5. Componentes del Síndrome Metabólico

6. Síndrome Metabolico y riesgo cardiovascular

7. Síndrome Metabólico y Diabetes Mellitus tipo 2

8. Síndrome Metabólico y Diabetes Mellitus tipo 2 en jóvenes

9. Síndrome Metabólico y Adiponectina

10. Síndrome Metabólico y Leptina

11. Síndrome Metabólico y Síndrome de Ovario poliquístico

12. Tratamiento del Síndrome Metabólico

13. Conclusiones

14. Bibliografía

I. IntroducciónEs sorprendente como los "malos hábitos"se fueron incorporando, pasando a formar parte de la vida cotidiana. Así, hoy nos encontramos ante situaciones de: mala alimentación, como comidas rápidas con alto contenido de ácidos grasos saturados, de sodio, de azucares; altos grados de estrés; reemplazo de actividades físicas por actividades ociosas. Fortaleciéndose estas últimas por el uso masivo de maquinas y los trabajos de oficina. Por estos motivos el Síndrome Metabólico está cobrando cada vez mayor importancia y se vuelve un tema urgente a conocer, prevenir y tratar, siempre sujeto a nuevas investigaciones. II. DefiniciónNo hay una definición precisa del Síndrome Metabólico, también llamado Síndrome X, Síndrome de insulina-resitencia o de resistencia a la insulina, hay distintos enfoques que incluyen criterios para intentar diagnosticarlo.Los que adquieren mayor relevancia en la actualidad son:Síndrome Metabólico según la OMS. (Año 1998)

Alteración de la regulación de la glucosa (glicemia en ayunas ≥ a 110mg/dl y/o 2 hs poscarga ≥ a 140 mg/dl)

Resistencia a la Insulina (captación de glucosa por debajo del P25 en clamp .) Otros parámetros: -Presión arterial ≥ a 140-90 mmHg

-Dislipemia (TG> a 150 mg/dl y/o colesterol HDL <35 -39 mg/dl en hombres y mujeres

-Obesidad (índice cintura/cadera >0.9-0.85 en hombres y mujeres respectivamente y/o índice de masa corporal > 30 kg/m2)-Microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina ≥ 20 mg/min).La OMS señala que es indispensable para el diagnóstico de Síndrome Metabólico (SM) la presencia de resistencia a la insulina y/o alteración en la tolerancia a la glucosa. A esto debe sumarse al menos dos de los siguientes: hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, microalbuminuria. Es importante destacar que la microalbuminuria es, para la OMS un importante predictor de riesgo cardiovascular.Debido a que es necesario la aplicación de técnicas de alto costo, complejas, y de no tan sencilla aplicación, esta definición es una herramienta poco aplicable en la práctica médica diaria, resultando útil en investigación.Síndrome metabólico según NCEP (ATP III.)Año 2001

Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y >88 cm en mujeres

o TG ≥150 mg/dl o HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres. o Presión arterial ≥ 130-85 mmHg o Glicemia basal en ayunas ≥ 110 mg/

La definición de la National Colesterol Education Program (NCEP) se basa en la coexistencia de cualquier combinación de tres alteraciones: en la distribución de grasa corporal, presión arterial, triglicéridos, HDL, y glicemia en ayunas.

A diferencia de lo establecido por la OMS, la NCEP no recomienda una medición rutinaria de la insulinemia por no considerarla esencial para el diagnóstico de SM. Se tienen en cuenta parámetros clínicos mucho más accesibles y costo efectivo. Así, se puede arribar a un diagnóstico con tan sólo una cinta métrica y un tensiómetro.

Síndrome metabólico según AAEC. (Año 2002) Criterios mayores

Resistencia a la Insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de glucosa

Acantosis nigricans

Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >102 cm en hombres y > de 88 cm en mujeres).

Dislipemia (colesterol HDL < 45 mg/dl en mujeres y < 35 mg/dl en hombres o TG › 150 mg/dl)

Hipertensión arterial o Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo II o Hiperuricemia

Criterios menores Hipercoagulabilidad Síndrome del ovario poliquístico Disfunción endotelial Microalbuminuria Enfermedad cardíaca coronaria

En el año 2002 la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC) amplió aún más el concepto, sumándole algunas situaciones clínicas como el Síndrome de ovario poliquístico, Acantosis Nigricans, el Higado Graso no alcohólico, entre otros.Los criterios de la OMS incluyen obesidad, definida por el Índice de Masa Corporal (> de 30 kg/m2) y por el Índice Cintura/Cadera (> 0.9-0.85 en varón y mujer respectivamente.)En cambio, entre los criterios según la NCEP se destaca que la obesidad abdominal (medida por la circunferencia de la cintura) se relaciona mejor con el síndrome metabólico. Esta diferencia se ampliará más adelante.Teniendo en cuenta que la definición de obesidad según la OMS no se correlaciona equitativamente entre los diferentes grupos poblacionales, es necesario realizar ajustes. Es, por ejemplo, el caso de Asia, donde se comprobó que un Índice de Masa Corporal de 23-24 tiene un riesgo equivalente de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes tipo II que un índice de masa corporal de 25-29,9 en personas blancas.De esta forma se arribó a la conclusión que los valores indicativos de obesidad deben ser descendidos un 15-20% en personas asiáticas: Índice de Masa Corporal señala obesidad cuando supera 25 kg/m2 y el Índice Cintura/Cadera se redujo 0.05 cm en mujeres.III. EpidemiologíaDebido a que hasta el momento no se ha conseguido manejar una única definición de SM y no se ha llegado a un acuerdo entre los distintos criterios diagnósticos a tener en cuenta, es difícil comparar prevalencias entre países. Por esto en la actualidad se apunta a lograr una única definición estandarizada de uso internacional.Varios estudios concuerdan en que alrededor de un 25% de la población adulta padece síndrome metabólico, que la prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 24% a los 20 años, de un 30% o más en los mayores de 50 años y ya por encima de los 60 más del 40% de la población padece síndrome metabólico.Un estudio que adquiere relevancia en la actualidad es el NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey). Este evalúa la prevalencia de síndrome metabólico y Diabetes mellitus en personas con 50 años de edad o más y se realiza en dos fases: 1988-1991 y 1991-1994. Se determina la presencia de síndrome metabólico según los criterios de la NCEP y la presencia de Diabetes por la medición de glucosa basal en ayunas (≥ 126 mg/dl). De esta manera, se divide a la población estudiada en cuatro grupos:

Personas sin Diabetes mellitus – sin Síndrome metabólico Personas sin Diabetes mellitus – con Síndrome metabólico Personas con Diabetes mellitus – sin Síndrome metabólico Personas con Diabetes mellitus – con Síndrome metabólico

Y las conclusiones a las que se llegaron son las siguientes:

La prevalencia de síndrome metabólico varía entre individuos con alteraciones del metabolismo glucídico.

Un 25,8% de personas con normo glicemia basal y un 33.1% de personas con intolerancia a la glucosa tiene síndrome metabólico, las cifras superan el doble en individuos con glucosa alterada en ayunas y diabetes (siendo de 71.3% y 86% respectivamente)- Fig. 1

Fig 1: Age-adjusted prevalence of metabolic syndrome in the U.S population over 50 years of age categorized by glucose intolerance.NFG, normal fasting glucose; IGT, impaired glucose tolerance without impaired fasting glucose; IFG, impaired fasting glucose with or without impaired glucose tolerance; DM, diabetes mellitus. (Cuadro extraído y modificado de Diabetes, vol52,may2003,pg1211)También se estudia la prevalencia de eventos cardiovasculares (véase mas adelante). IV. FisiopatologíaLa patogénesis del síndrome metabólico es compleja y deja muchos interrogantes. Intervienen tanto factores genéticos como ambientales, que van a influir sobre el tejido adiposo y sobre la inmunidad innata- Fig. 2La obesidad juega un rol preponderante ya que el tejido adiposo, sobre todo el visceral o abdominal, es muy activo en la liberación de distintas sustancias: ácidos grasos, factor de necrosis tumoral α (FNTα), Leptina, Resistina, Factor inhibidor de la activaciσn de plasminógeno (PAI1), IL6, etc. Estos factores pudieran favorecer la aparición de un estado proinflamatorio, de RI y/o de daño endotelial.Por otro lado, la obesidad tiene una estrecha relación con la resistencia a la insulina (RI). Generalmente, la RI aumenta con el incremento del contenido de grasa corporal. Los ácidos grasos libres no esterificados (AG) que se generan aumentan en plasma y se encuentran con un hígado y un músculo resistentes a la insulina. Esta mayor oferta de AG en Hígado conduce a:

Aumento de gluconeogénesis Incremento en la producción de triglicéridos: aumento de VLDL, LDL, con efecto

aterogénico. Disminución de HDL Mayor producción de sustancias con actividad protrombótica como: Fibrinógeno, PAI1

Esteatosis hepática no alcohólica por deposito de triglicéridos.

En Músculo, se acumula tejido graso y se estimula la utilización de AG como fuente de energía en lugar de glucosa (favorecido por la RI). Esta glucosa no utilizada a nivel muscular, sumada a la mayor producción de glucosa hepática, genera hiperglicemia. En respuesta a esto, el páncreas incrementa la secreción de insulina (hiperinsulinismo) que compensa la situación manteniendo una glicemia basal normal. Esto es lo que se conoce como resistencia a la insulina (véase más adelante).La activación de la inmunidad innata conduce a la liberación de citoquinas por células del sistema inmune (macrófagos, monocitos). Estas contribuyen a la acción protrombotica y proinflamatoria.Produce también cambios en las lipoproteínas plasmáticas, enzimas, proteínas transportadoras y receptores tanto en animales como en humanos, especialmente en estos últimos puede producir incremento de la síntesis hepática de VLDL, disminuir su aclaración, reducir los niveles de colesterol HDL y modificar su composición.

Desde el punto de vista genético, una variedad de genes han sido asociados al desarrollo de síndrome metabólico: genes reguladores de lipólisis, termogénesis, metabolismo de la glucosa y del músculo.No se debe dejar de señalar la influencia de factores genéticos y ambientales sobre el peso al nacer; porque la subnutrición fetal puede ser negativa para el desarrollo de la función de las células β pancreáticas y de los tejidos sensibles a la Insulina cuya causa pudiera estar relacionada con la activación de genes vinculados con la RI (este tema también será abordado más adelante).

Fig 2: Fisiopatología del síndrome metabólico y su relación con el riesgo cardiovascular. Extraido de Reilly MP, Rader DJ. The metabolic síndrome:more than the sumo f its parts?. Circulation 2003; 108:1546-51.Otros importantes modificadores ambientales influyen sobre la expresión del síndrome metabólico: la inactividad física promueve el desarrollo de obesidad y modifica la sensibilidad a la insulina en el músculo. Las dietas con alto contenido graso son desfavorables para el síndrome metabólico y contribuyen al desarrollo de hipertensión arterial y obesidad.Fármacos como corticoides, antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos podrían tener como efecto adverso síndrome metabólico porque conducen a dos de sus características: obesidad e intolerancia a la glucosa. Otros como inhibidores de las proteasas, usados en pacientes con HIV usualmente generan un SM secundario a la lipodistrofia e Insulinoresistencia.V. Componentes del Síndrome MetabólicoA continuación se desarrollará los principales elementos del SM, y aquellos que hemos considerado importante destacar.

1. Hipertensión Arterial

Para que un paciente sea considerado hipertenso según los criterios de la OMS los valores de su presión arterial deben igualar o superar los 140-90 mmHg y según los criterios de la NCEP igualar

o superar los 130-85 mmHg. Si un paciente presenta una presión arterial menor a esta última pero con tratamiento antihipertensivo también será considerado hipertenso.En la patogenia de la hipertensión arterial se conoce que intervienen múltiples factores: genéticos, ambientales, endócrinos, metabólicos, etc. Se destacan aquellos relacionados a un estado de resistencia a la insulina/hiperinsulinismo:

Activación del sistema Renina-Angiotensina Efecto estimulador del sistema nervioso simpático Aumento del gasto cardiaco Incremento en la reabsorción de sodio y agua a nivel renal Disminución de la acción vasodilatadora de la insulina

Si bien la insulina es una hormona vasodilatadora, al generarse resistencia a esta acción se produce una tendencia a la vasoconstricción. Por otro lado, su efecto a nivel renal es mantenido.Es decir,La variación del contenido de sodio en la dieta también influye en los niveles de presión arterial. En un estudio donde se comparan dietas con diferentes concentraciones de sodio se demostró que altos contenidos de sodio en la ingesta, se compensa con aumento del Factor Natriurético Auricular, descenso de la actividad del Sistema Renina Angiotensina, Disminución de los niveles de Aldosterona, pero sobre todo, descenso del óxido nítrico (ON). Estos efectos dependen del grado de sensibilidad a la insulina. En un estado de RI, esta relación entre el contenido de sodio en la dieta y el ON se pierde y este ultimo es incapaz de compensar el incremento en los niveles de sodio plasmático.Se conoce una estrecha relación entre la hipertensión arterial y el tejido adiposo visceral. Esta puede ser atribuida a varias sustancias liberadas por el tejido graso en exceso, anteriormente nombradas:

o PAI o AG o Leptina

Esta última aumenta a medida que aumenta el Índice de Masa Corporal: En un simposio realizado por la American Society of Hipertensión se discutió la relación entre Diabetes, Obesidad Y RI con la hipertensión arterial. Ruiloge sugiere que la obesidad podría afectar la presión arterial a través de la Leptina, ya que ésta estimula la actividad del Sistema Nervioso Simpático y el Sistema Renina/Angiotensina.

1. Obesidad Abdominal

La obesidad es el aumento del tejido adiposo en el organismo como consecuencia de dietas ricas en calorías y del bajo consumo energético, asociado al sedentarismo creciente de los países occidentales. Cualquier aumento del depósito graso se asocia con un mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, pero la obesidad abdominal o de distribución androide y muy especialmente el cúmulo de tejido adiposo visceral abdominal es el mejor relacionado con éstos.

Tradicionalmente se ha utilizado como parámetro objetivo de obesidad el Índice de Masa Corporal (IMC) ,resultado de dividir el peso en kg por altura del individuo en m2. La desventaja es que no discrimina la grasa abdominal, considerando sólo la total.

Según éste, la masa corporal se clasifica en:

Índice de Masa Corporal (Kg/m2)

Bajo Peso < 18,5

Normopeso 18,5-24,9

Sobrepeso 25-30

Obesidad > 30

 

Otra medida que se utiliza para determinar obesidad es el Índice Cintura/Cadera (ICC), cuando supera los 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres. Este es indicativo, a diferencia del IMC, de obesidad abdominal.

Sin embargo, no se lo debe tomar como un parámetro aislado y es conveniente asociarlos. Por ejemplo, si una mujer luego de veinte años aumenta de peso, con un incremento simultáneo de las medidas de cintura y cadera, el ICC se conserva. No ocurre lo mismo con el IMC, que se incrementa. Fig 3.

Fig 3: Variaciones de las medidas antropométricas en una mujer luego de 20 años.

Extraido de Jean-Pierre, Despress Isabelle, Lemiewa, Denis Prud Homme. Treatment of obesity: need to focus on high intrabdominal obese patients. BMJ 2001; 322:717.

Para que sea considerado un criterio diagnóstico de síndrome metabólico según la OMS se debe establecer la presencia de obesidad (definida por IMC > 30 y/o ICC>0,9 en hombres y 0,85 en mujeres.) Se debe tener en cuenta que hay individuos que, aun estando fuera de este rango, padecen síndrome metabólico (ya se ha mencionado el caso de ciertas poblaciones asiáticas).

Actualmente se utiliza en la práctica diaria el perímetro abdominal o circunferencia de la cintura como indicador de obesidad central, siendo para muchos autores el que más se acerca al contenido de grasa abdominal.

Cuando los niveles del perímetro abdominal superan los 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres se considera obesidad abdominal, constituyendo un criterio diagnóstico para definir síndrome metabólico según la NCEP.

Esta es una práctica sencilla, simple y muy útil para predecir el riesgo cardiovascular de estos pacientes; pero que no diferencia el tejido graso subcutáneo del visceral abdominal (que es el realmente activo en la liberación de sustancias). Para determinar con certeza este último, se requieren técnicas más complejas y costosas que las medidas antropométricas mencionadas, como la TAC y la RMI. Ver Fig 4.

Fig 4: La TAC muestra con mayor precisión el cúmulo de grasa intraabdominal

visceral que la circunferencia de la cintura. Extraido y modificado de Jean-Pierre,

Despress Isabelle, Lemiewa, Denis Prud Homme. Treatment of obesity: need to focus on high intrabdominal obese patients. BMJ 2001; 322:717.

2. Dislipemia

Con el aumento del flujo de ácidos grasos al Hígado se produce:

Aumento de VLDL ricas en TG.

Aumento de la producción de Apo B.

El otro gran disturbio en el SM es la disminución del colesterol LDL. Esta reducción es una consecuencia de cambios en la composición y metabolismo de las HDL. En presencia de hipertrigliceridemia hay un decremento en el contenido de colesterol esterificado del núcleo de la lipoproteína, haciendo de estas partículas pequeñas y densas. Estos cambios en la composición de las lipoproteínas resultan en un incremento en el clearance de las las HDL por la circulación.

Las LDL se modifican en forma similar. Éstas, aunque pueden permanecer en igual número, presentan aumento en la proporción de partículas pequeñas, densas, aterogéncias y un incremento en la concentración de Apo B (un marcador de la concentración de lipoproteínas aterogénicas). Esto se asocia a un aumento en el riesgo de enfermendad coronaria cardíaca. Las LDL densas y pequeñas podrían ser más aterogénicas que las LDL comunes porque:

Son más tóxicas para el endotelio

Son más capaces de transitar a través de la membrana basal del endotelio. Se adhieren bien a los glucosaminoglicanos Tienen un aumento en la susceptibilidad a la oxidación.

Desde el punto de vista clínico, la concentración de Apo B, colesterol HDL y la concentración de TG son los parámetros mejor relacionados con la dislipemia del SM, pero sólo la medición de estos dos últimos parámetros se recomienda en la práctica clínica en el momento actual.

1. Resistencia a la insulina

Se define como la disminución de la capacidad de la insulina para producir la respuesta fisiológica sobre el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa (hiperinsulinismo con euglicemia).Aparece en la mayoría de los sujetos con SM y para muchos autores la resistencia a la insulina es un denominador común y el nexo del resto de las manifestaciones por lo que en algunos casos, el término "Sindrome de RI" y "SM" se llegan a utilizar como sinónimos.Ciertos investigadores creen que la RI tiene un papel preponderante en la patogénesis del SM porque de ésta, y del hiperinsulinismo, derivan los factores de riesgo metabolicos. Pero habría que recordar que para el diagnóstico de SM según el NCEP no es indispensable la presencia de RI, considerando sólo la glicemia basal alterada como un criterio más, que puede estar ausente.Por otro lado, la RI tiene una estrecha relación con la obesidad y la sobreabundancia de AG es la causa primordial de la misma.La RI no es fácil de medir en la práctica médica. La OMS aconseja la técnica de Clamp, y otras técnicas serían:

Modelo mínimo aproximado del metabolismo de la glucosa Test de supresión de la Insulina Test de tolerancia a la insulina modificado HOMA

CIGMA

Sin embargo, es suficientes dos mediciones de glicemia basal mayor o igual a 110 mg/dl para establecer glicemia basal alterada que es un criterio diagnóstico de SM según el NCEP. Este es un marcador indirecto, que junto con la clínica, nos acerca al diagnóstico de RI.La situación de RI/Hiperinsulinismo se asocia a una serie de desordenes metabólicos que se detallan en la siguiente tabla:

Tabla 1: Extraido de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP, Elisaf M. Prevention and treatment of the metabolic syndrome 2004; 55(6):595.

1. Estado protrombótico

Este factor de riesgo se caracteriza por elevaciones del Fibrinógeno, PAI1 y posibemente otros factores de la coagulación.

El plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinólisis, por tanto, un incremento en la concentración de su principal inhibidor (PAI) aumentará el riesgo de enfermedad cardiovascular de origen trombótico. El tejido humano, especialmete la grasa visceral, contribuye de manera importante a la elevación de los niveles plasmáticos de dicho factor.

2. Estado proinflamatorio

La obesidad parece estar relacionada a un estado inflamatorio de bajo grado, probablemente consecuencia de la secreción de citoquinas proinflamatorias por los adipositos.Estas citoquinas pueden ser la base de varios de los componentes del Síndrome de RI, de disfunción endotelial y potencialmente, de riesgo cardiovacular. Las principales son:

Proteína C Reactiva (PCR) FNTα IL6

La PCR es un reactante de fase aguda de la inflamación que aumenta en plasma en estados de inflamación crónica subclínica. Puede traer consecuencias negativas: disminución de angiogénesis, favorecer la apoptosis de las células endoteliales, disminución de la supervivencia y diferenciación de células endoteliales progenitoras e incrementar la expresión endotelial de moléculas de adhesión.El FNTα es sintetizado y liberado por mϊsculo esquelético y cardíaco, además del tejido adiposo. En cuanto a sus funciones, en el adiposito es capaz de inhibir por un lado la actividad y la expresión de la lipoproteinlipasa (…), y por el otro, la activación de la insulina, a través de la fosforilación de la serina del receptor de insulina.La IL6 es un importante marcador de infección y estados inflamatorios, siendo un regulador relevante de la producción hepática de PCR y otros reactantes de fase aguda.Estos marcadores de inflamación son factores de riesgo emergentes no considerados aún dentro de los criterios diagnósticos de SM porque su relación con este último no ha quedado claramente establecida.

1. Microalbuminuria

La microalbuminura, o, la presencia de proteinas en orina, es un fuerte predictor de mortalidad cardiovascular. En un estudio prospectivo de individuos sin Diabetes, la presencia de microalbuminuria predice el desarrollo de diabetes tipo 2. Ésta ha sido relacionada con un incremento en la salida transcapilar de albúmina y con el stress oxidativo.VI. Síndrome metabólico y riesgo cardiovascularLa importancia clínica del SM y de su detección temprana no sólo se debe a su creciente prevalencia, sino también a su elevado riesgo cardiovascular.En un estudio ya mencionado (NANHES III) se investigó la prevalencia de enfermedad cardiovascular en personas mayores de 50 años. Se comprobó que ésta es de 19,2% en aquellos con SM y Diabetes mellitus, seguido por aquellos con SM pero sin Diabetes mellitas (13,9%) y éstos fueron muy superiores al grupo sin SM pero con DM (7,5%) y al último sin SM ni DM (8,7%) Fig 5

Fig 5: NS, Metabolic Syndrome; DM, Diabetes Mellitas. Cuadro extraído y modificado de Diabetes, vol52,may 2003, pg1211.Se desprende del gráfico lo siguiente:

Cuando a la presencia de SM se le suma Diabetes, la prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta considerablemente.

Sin embargo, también se puede observar, que aquellos pacientes sin SM pero con Diabetes mellitus tienen una prevalencia muy similar al grupo con ausencia de ambos.

El aumento del riesgo cardiovascular asociado al SM puede deberse a la suma de sus partes, ya que cada uno de sus componentes constituye un factor de riesgo independiente:

o Dislipemia o Obesidad o Hipertensión o RI

Dislipemia: El perfil aterogénico, con aumento de VLDL, disminución de HDL y presencia de LDL con partículas pequeñas y densas, se relaciona con mayor probabilidad de eventos cardiovasculares.Obesidad: Es un factor de riesgo conocido para ateroesclerosis, pero no todas las personas obesas presentan el mismo riesgo cardiovascular. Los estudios epidemiológicos de las últimas dos décadas han demostrado que el verdadero factor pronóstico independiente de riesgo para la salud no es tanto el exceso de peso, sino la distribución de grasa corporal y su localización intraabdominal en exceso.Hipertensión: ha sido incluida como criterio diagnóstico en todas las definiciones de SM, desde que a este último se lo ha relacionado fuertemente con riesgo cardiovascular.Resistencia a la Insulina: Por todos los efectos ya mencionados que conducen a disfunción endotelial y estrés oxidativo, es que se la incluye en este apartado.La combinación de estos cuatro elementos fundamentales del SM pueden terminar en ateroesclerosis, complicaciones de placa, y finalmente, eventos cardiiovasculares (ver fig 2).El estado protrombótico y proinflamatorio contribuye también a desarrollar eventos aterotrombóticos y ateroescleróticos.La microalbuminuria (considerado como criterio diagnóstico según la OMS y el AAEC) y la PCR son importantes predictores de riesgo cardiovascular tenidos en cuenta. VII. Síndrome Metabólico y Diabetes tipo 2Como ya se describió en fisiopatología, el hiperinsulinismo puede compensar inicialmente la hiperglicemia y la RI. Pero se cree que por un "agotamiento" de las células β pancreáticas, sumado al exceso de ácidos grasos ( tóxicos para ellas), esta situación no puede ser mantenida. Así es

como sobrevienen las alteraciones metabólicas como glicemia alterada de ayuno, intolerancia oral a la glucosa, ó Diabetes tipo 2. Para prevenir y tratar esta situación se adoptan diferentes medidas, descriptas en el apartado correspondiente al tratamiento.VIII. Síndrome metabólico y Diabetes tipo 2 en Jóvenes Debido a la occidentalización del estilo de vida es alarmante el crecimiento de RI, obesidad y Diabetes tipo 2 en jóvenes. Distintos factores son los que interactúan tanto en la vida fetal como en la infancia desencadenando RI y Diabetes tipo 2. Entre ellos se destacan:

Factores genéticos Factores familiares Factores ambientales fetales Diabetes gestacional materna Disminución o falta de actividad física en niños y adolescentes Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU).

En cuanto a lo genético, se describen desordenes monogénicos causantes.La historia familiar de Diabetes se explica porque aumenta la prevalencia en aquellos sujetos con uno de sus padres diabéticos, y más aún, con ambos.Finalmente, el RCIU merece una mención especial ya que éste, junto con el bajo peso al nacer, se asocia a un aumento en el riesgo de SM por varias causas:

1. Hipótesis del Fenotipo Ahorrador : Se ha sugerido que la baja nutrición intrauterina puede resultar en adaptaciones en el desarrollo de distintos tejidos (páncreas, tejido adiposo, fibras musculares) y predispone a los individuos a disturbios cardiovasculares y metabólicos en la vida adulta. Es decir, que ante una situación de baja nutrición fetal se programa un sistema tendiente a "ahorrar" energía y nutrientes para preservar la función de organos vitales. Cuando este sistema se expone en la vida adulta a una situación contraria a la anterior (exceso de comidas grasas, sedentarismo, tabaco, alcohol) se desarrolla RI y mayor probabilidad de eventos cardiovasculares.

2. Hipótesis de la insulina fetal: Sugiere que la determinación genética de insulinoresistencia podría resultar en bajo peso al nacer y en resistencia a la insulina en la vida adulta.

3. Mixta: Por combinación de los dos anteriores.

En un consenso entre la American Diabetes Association y American Academy of Pediatrics se recomienda testear a la edad de diez años o más a aquellos con un IMC al PC85, en grupos étnicos de riesgo o con signos de insulino-resistencia: acantosis nigricans, hipertensión arterial, síndrome de ovario poliquístico, dislipemia.El screenning consiste en medir glucosa plasmática en ayunas. Otras técnicas son: prueba oral de tolerancia a la glucosa o glucosa postprandial o la determinación de Hb A1c. Además, como los chicos tienen niveles mas bajos de glucosa, los criterios usados para el dianóstico de Diabetes, glucosa en ayunas alterada, e intolerancia oral a la glucosa en adultos puede no ser lo suficientemente bajas para una completa apreciación de hiperglicemia en personas jóvenes.Debido a esto es que algunos autores sugieren la modificación de los criterios diagnósticos del síndrome de insulino-resistencia para poder ser aplicados en jóvenes. Así resultaría:

TG: 110 mg/dl HDL: 40 mg/dl Circunferencia de la cintura: PC90 Glucosa basal: 110 mg/dl Presión arterial: 120-68 en chicos y 116-70 en chicas.

IX. Síndrome metabólico y AdiponectinaLa adiponectina es una citoquina producida exclusivamente por el adiposito que tiene múltiples biofunciones: antinflamatoria, antidiabetogénica, anti atero-esclerótica.

Tiene una relación inversa con el tejido adiposo visceral. Se desconoce su causa, pero se cree que el FNT (que aumenta a medida que se incrementa la grasa visceral) inhibiría promoteres activos de la adiponectina.Es una proteina poco estudiada hasta el momento, pero hallazgos recientes sugieren:

Fuerte correlación entre niveles plasmáticos de adiponectina y sensibilidad a la insulina. Tiene un rol importante en la acción de la insulina. La disminución de adiponectina podría resultar en RI y Diabetes(...). Aumento de la adiponectina deberían proteger contra alteraciones en el metabolismo de la glucosa.

(...)Sujetos con hipertensión tienen niveles mas bajos de adiponectina en plasma. Varios reportes relacionan las bajas concentraciones de adiponectina a infarto agudo de

miocardio y a la progresión de enfermedad cardíaca coronaria subclínica.

X. Síndrome metabólico y LeptinaLa leptina es una hormona de 167 aminoácidos, sintetizada en mayor parte por el tejido adiposo, pero también por placenta y estómago. Su concentración depende del sexo, edad, IMC e ingesta calórica.Sus funciones, además de las ya mencionadas: (...)Se ha comprobado que estimula el sistema nervioso simpático, sobre todo en riñón, glandulas suprarenales y el tejido adiposo, además de ser una hormona reguladora del balance energético y del peso corporal. En personas obesas, hay una situación de resistencia a la Leptina. Esta tiene la capacidad de bloquear la secreción de insulina y parece disminuir la resistecia periférica a ella.XI. Síndrome metabólico y Síndrome de Ovario Poli- quísticoEl síndrome de ovario poliquístico(SOP) puede ser la endocrinopatía más común entre pacientes jóvenes y es un síndrome de anovulación crónica e hiperandrogenismo que afecta un 6-10% de mujeres en edad fértil y da cuenta del 50-60% de infertilidad femenina debido a la anovulación.Tanto el SOP como el SM comparten la resistencia a la insulina como elemento fundamental en la fisiopatología, debido a esto presentan similares características clínicas. La insulina juega un rol directo e indirecto en la patogénesis de la hiperandrogenemia en el SOP. Este actúa sinergicamente con la hormona luteinizante aumentando la producción de estrógenos en las células tecales. También inhibe la síntesis hepática de globulina ligadora de hormonas sexuales, proteína circulante clave que liga testosterona, y así aumenta la proporción de testosterona que circula en estado libre, biologicamente activa.Entonces, el ovario poliquiquistico ha sido vinculado a una serie de alteraciones no sólo a nivel reproductivo, sino también metabólico y cardiovascular: obesidad, intolerancia a la glucosa y RI, dislipemia e hipertensión, entre otros. Una proporción importante de estas mujeres tienen sobrepeso, y muchas son obesas, con una obesidad principalmente abdominal, reflejada a través de una elevada circunferencia de la cintura ( 88 cm.) e incremento en la relación cintura/cadera. La dislipemia e hipertensión se presentan de la misma manera que en el síndrome metabólico.XII. Tratamiento del Sindrome Metabólico

1. Principios Básicos del tratamiento

Como primera medida debería apuntarse a conseguir modificaciones en el estilo de vida (disminución de peso, dieta y actividad física) y solamente añadir drogas cuando las medidas anteriores son insuficientes.

2. Reducción de peso

La pérdida de peso tiene una importancia primaria en el manejo del SM. Estudios han demostrado que aún una reducción moderada de peso (en un rango de 5-10% del peso corporal inicial) está asociado a una mejora significativa en varios de los componentes del SM (hipertensión, dislipemia y niveles de glucosa).

Esta reducción de peso debe resultar de una menor ingesta calórica (con disminución de 500-1000 cal/día), también de una adecuada actividad física que aumente las pérdidas energéticas seguidas por una modificación de la conducta a largo plazo.

3. Dieta

Según un acuerdo general, las personas con SM deberán adherirse a un contexto de principios dietarios:

Baja ingesta de grasas saturadas, grasas trans, y colesterol. Reducción en ingesta de azúcares simples. Aumento en la ingesta de frutas, vegetales y granos enteros.

Mas controvertida es la relativa cantidad de ingesta de hidratos de carbono y grasas no saturadas. Algunos investigadores están a favor de bajas ingestas en grasas, mientras otros recomiendan dietas con alto contenido graso.La composición nutricional de la dieta propuesta recientemente por la NCEP se muestra en la tabla 2.

Tabla 2: Extraida de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP, Elisaf M. Prevention and treatment of the metabolic syndrome 2004; 55(6):592.

1. Actividad Física

(…) ejercicio físico aeróbico regular debe recomendarse a los sujetos con SM en ausencia de complicaciones mayores para ello. El ejercicio mejora todos los componentes del SM, además, contribuye a la pérdida de peso. La recomendación más establecida es la del ejercicio aeróbico moderado a intenso al menos 30 minutos al día, e idealmente, más de una hora al día.

2. Obesidad

Si no se consigue luego de doce semanas una reducción de peso importante con cambios en la conducta, se puede recurrir a depresores del apetito, como:

Cibutramina: Disminuye la recaptación de Serotonina y Noradrenalina. Su efecto apunta a aumentar la saciedad, la termogénesis y la velocidad del metabolismo.

Orlistat: Inhibe la lipasa y disminuye la absorción intestinal de grasas.

Esta medicación para el tratamiento de la obesidad está aprobada para el uso en adultos con un IMC ≥ 27 kg/m2 con sobrepeso relativo (…) o un IMC ≥ 30 kg/m2 sin comorbilidades. El tratamiento farmacológico siempre se debe acompañar de la actividad física y las modificaciones en la dieta antes mencionadas.

1. Dislipemia

El blanco principal es corregir los niveles de LDL, siendo las drogas de elección para éstos las Estatinas, que mejoran también las alteraciones en los TG y las HDL (ver tabla2). Otras drogas empleadas en la modificación de estas últimas son los Fibratos y la Niacina.Las estatinas:

Benefician el metabolismo de los Hidratos de Carbonono Tienen efectos antiinflamatorios Inducen un modesto descenso de los TG

La guía de la NCEP introdujo un segundo blanco de tratamiento en pacientes con TG desde 200-499 mg/dl. En estos casos, algunas de las lipoproteínas ricas en TG son tan aterogénicas como las LDL y deberían ser descendidas.Los niveles de VLDL (normal: 30 mg/dl) son confiables marcadores de la concentración de estas partículas aterogénicas.Estudios han mostrado que la administración de dosis relativamente altas de estatinas descienden no sólo los niveles de LDL, sino también de triglicéridos, en pacientes con dislipemia mixta. El de las estatinas sobre los TG está relacionado con las dosis (altas dosis producen grandes cambios).La NCEP también establece que ante un nivel de TG 500 la prioridad del tratamiento deja de ser las LDL, para pasar a corregir la trigliceridemia. Esto es por el alto riesgo de Pancreatitis Aguda.

 Tabla 3: Extraida y modificada de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP, Elisaf M. Prevention and

treatment of the metabolic syndrome 2004; 55(6):591En cuanto a las HDL no se ha establecido un nivel a alcanzar, pero buscar su aumento resultaría beneficioso debido a que disminuye la mortalidad y morbilidad en pacientes con SM.Para alcanzar este objetivo pueden utilizarse drogas como: Fibratos y Niacinas. En cuanto a los primeros, su uso en combinación con las Estatinas es particularmente atractivo, pero acarrea algún incremento de riesgo de miopatía

1. Hipertensión Arterial

Moderadas elevaciones de la presión arterial pueden ser controladas con modificaciones del estilo de vida, pero si la hipertensión persiste a pesar de estas terapias, drogas antihipertensivas son usualmente requeridas.

Algunos autores creen que los Inhibidores de la Enzima Convertidota de Angiotensina (IECA) o los Antagonistas de los Receptores de Angiotensina (ARA) son la mejor terapia de primera línea para pacientes con SM, especialmente cuando la Diabetes tipo 2 está presente (…).

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la presión arterial a cifras menores de 140-90 mmHg.

Para elegir un fármaco antihipertensivo correcto debe tenerse en cuenta el efecto de éste sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y Sistema nervioso central:

o Los diuréticos a altas concentraciones estimulan al SNC y SRA, y a largo plazo están asociados a dislipemia y RI.

o Los IECA reducen el riesgo de desarrollar Diabetes . Estas drogas pueden ejercer sus efectos beneficiales sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, mejorando el flujo de sangre al músculo esquelético por medio de la entrega de Insulina y glucosa o por mejoras en la acción de la insulina a nivel celular. Los IECA pueden ser drogas de elección en pacientes obesos, hipertensos, con RI que exhiben hiperfiltración renal con microalbuminuria, Insuficiencia cardíaca congestiva e hipertrofia ventricular izquierda, condiciones que se conocen son mejoradas por los IECA.

o Los β Bloqueantes reducen el rendimiento cardíaco y la actividad de la renina, la mortalidad y morbilidad en pacientes hipertensos, incluyendo diabéticos. Además los β Bloqueantes son drogas de elección en pacientes con enfermedad cardiovascular; sin embargo, esta droga puede interferir con el metabolismo lipídico y de carbohidratos.

Pueden inducir ganancia de peso, atenuar la liberación de las células pancreáticas mediadas por receptores β. Además parecen atenuar el clearance de Insulina en pacientes con RI, resultando en hiperinsulinemia..El Sistema Nervioso Simpático está implicado en la patogénesis de la hipertensión en el Síndrome de resistencia a la insulina. Agentes con actividad central, como Monoxidina, puede potencialmente ser útil en estos casos.

1. Resistencia a la Insulina e Hiperglicemia

Intervenciones en el estilo de vida pueden reducir el riesgo de conversión de la intolerancia de la glucosa, glicemia alterada de ayuno a Diabetes tipo 2.El uso de drogas hipolipemiantes, antihipertensivas e hipoglucemiantes pueden modificar la sensibilidad a la insulina y el peso corporal. La Metforminas y las Tiazolidindionas mejoran la sensibilidad a la insulina pero tienen efectos discrepantes sobre el peso corporal: la primera disminuye el peso corporal y las segundas lo aumentan.Las Tiazolidindionas son agentes insulina sensibilizadores actualmente utilizados para el tratamiento de la Diabetes tipo 2, pero se cree que actuarían mejorando el estado de hiperinsulinemia, RI en pacientes con Síndrome metabólico.El efecto protector de estas drogas sobre las células β se debe a que preservan su función, reduciendo la demanda de Insulina.. Tienen varias funciones útiles en pacientes no diabéticos:

o Pueden mejorar el perfil lipídico (disminuyendo los TG y LDL densas y pequeñas. Aumenta las HDL).

o Disminuyen la presión arterial. o Reducen la expresión de marcadores inflamatorios como los niveles de PAI1,

agregación plaquetaria, microalbuminuria. o Disminuyen de la secreción de Angiotensina II. o Mejoran la disfunción endotelial.

Otra droga que puede resultar efectiva en pacientes con intolerancia oral a la glucosa es la Acarbosa. Esta es un inhibidor de la α glucosidasa, que disminuye la hiperglicemia postprandial y decrece significativamente la incidencia de Diabetes.

1. Estado proinflamatorio

Drogas que influyen en la sensibilidad a la insulina pueden alterar los niveles de PCR. Por ejemplo, en diabéticos tipo 2 bien controlados que toman Metformina tienen un nivel significativamente más bajo de PCR que aquellos que toman Glibenclamida.

Las Tiazolidindionas tienen un efecto antinflamatario y antiesclerótico. La Metformina además mejora los disturbios en el Síndrome de Ovario Poliquístico.

2. Estado protrombótico

A pesar de que las Estatinas no parecen tener efectos significativos sobre los niveles de fibrinógeno y PAI1, los fibratos (con la excepción del Gemfibrozil) pueden disminuir significativamente los niveles circulantes de factores de la coagulación. Sin embargo, los efgectos de ambos hipolipemiantes sobre el PAI1 no ha sido aún bien establecido.

XII. ConclusionesUna vez expuesto el tema, las conclusiones a las que se pueden llegar son varias:

Teniendo en cuenta sus múltiples definiciones sería importante hallar una sóla que reúna todos y cada uno de los desórdenes metabólicos a que suele asociarse el Síndrome Metabólico. Por otro lado, Debería poder ser aplicable no sólo a los adultos sino también a los jóvenes y tanto personas en riesgo como el resto de la población. La determinación de los criterios del SM deberá ser alcanzada a través de métodos prácticos, sencillos y fácilmente accesiblesAparentemente, hasta el momento, el Síndrome Metabólico está siendo considerado por el médico clínico desde un punto de vista reduccionista. Es decir, cada uno de los componentes del SM son abordados por separado (se diagnostica y se trata la hipertensión arterial, la dislipemia, la obesidad...), perdiéndose la noción de SÍNDROME. Esto puede estar favorecido porque no se conoce claramente el nexo que asocia cada uno de sus componentes.La base del Síndrome Metabólico no es su tratamieno, sino su prevención. De aquí se desprende la importancia de un serio cambio en el estilo de vida, que es a lo que el médico debe apuntar siempre.