ACTUALIZACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL EN LA...

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BSCP Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3

ACTUALIZACIÓN DEL ASMA BRONQUIALEN LA INFANCIA

R.G. Suárez López de Vergara, A. Callejón Callejón, M. Dorta Suárez

Centro de Salud Finca EspañaUnidad de Neumología Pediátrica. Departamento de Pediatría

Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

RESUMEN: En el Curso de Actualización en Neumología Pediátrica tratamos eltema del Asma Bronquial en la Infancia, con sus aspectos más novedosos en losúltimos años. El concepto y la definición del asma no ha variado, aunque hoy día setratan de alcanzar mejores objetivos en el tratamiento, que logren un adecuado controldel asma. Asimismo, se han modificado los niveles de la gravedad del asma y laspautas de tratamiento, adecuándolas mejor al asma infantil. Hacemos una revisióndel Broncoespasmo inducido por ejercicio, dando pautas de diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: asma bronquial infantil, broncoespasmo inducido por ejercicio.

UPDATE IN BRONCHIAL ASTHMA IN CHILHOOD

ABSTRACT: The objetive in the Pediatric Pneumology Course is Bronchial Asthmain Children with its most important latest features. The concept and definition of asthmadoesn�t change, although nowadays it´s trying to reach better treatment objetives thatallow a correct asthma control. Also, it has changed the levels of severity in asthmaand the treatment guidelines, then this things are more adapted to children´s asthma.We make a revision of the diagnosis and treatment guidelines in bronchospasm exercise-induced.

Key words: Bronchial children asthma, bronchospasm exercise-induced.

Correspondencia: Rosa Gloria Suárez López de VergaraCentro de Salud Finca España. PediatríaCtra. Gral. Santa Cruz-Laguna 141 - 38205 La [email protected]

ACTITUD DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA

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DEFINICIÓNEl asma se define como la enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas

caracterizada por episodios recurrentes obstructivos que cursan con tos, sibilancias,dificultad respiratoria y opresión torácica1.

Sin embargo en la edad pediátrica la variabilidad del asma es una de las carac-terísticas más importantes y ello va a repercutir en la presentación clínica, en suhistoria natural, en la valoración de la prevalencia, y por lo tanto en su definición2.

Así, también podemos definir el asma como una enfermedad crónica de lasvías aéreas en la que se produce episodios recurrentes de sibilancias y/o tos persis-tente, en una situación donde el asma es muy probable y en la que se han descartadootras causas menos frecuentes3.

Sin duda alguna, hay variedad de definiciones que tratan de agrupar las diferentessituaciones que a lo largo de la evolución de la enfermedad, se van a ir presentando.

En resumen, esta enfermedad respiratoria crónica está caracterizada por:§ Inflamación de las vías aéreas§ Obstrucción bronquial reversible§ Hiperrespuesta bronquial§ Episodios recurrentes de tos, sibilancias y disnea

MANEJO DEL NIÑO ASMÁTICO: ESTRATEGIA ACTUALEl impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del niño es importante. El

número de exacerbaciones, visitas a urgencias, ingresos, faltas escolares, limitaciónen su actividad física, repercuten en el estilo de vida del paciente y de su familia.Debemos diagnosticar y determinar la gravedad del asma, para poder aplicar adecua-damente el tratamiento farmacológico. Sin olvidar que existen factores precipitantes,tales como infecciones vírica, alergenos ambientales, humo de tabaco y factoresirritantes en general, emociones, ejercicio, que debemos evitar.

Por último, es muy importante educar al paciente y a su familia acerca de loscuidados del niño asmático, siendo éste uno de los pilares en el manejo del niño asmá-tico (Figura 1).

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Figura 1. Manejo del niño asmático.

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DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de asma se basa en la clínica y en la demostración de una obs-

trucción reversible del flujo aéreo.Por medio de la historia clínica, la exploración física y los exámenes comple-

mentarios podemos acercarnos al diagnóstico de esta enfermedad.En la historia clínica haremos énfasis en los antecedentes personales y familia-

res del paciente, así como en la evolución de la enfermedad desde su inicio, síntomasy sus características, factores precipitantes, perfil de las exacerbaciones, factoresambientales, impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida, antecedentes familia-res y nivel de percepción de la enfermedad.

En la exploración física destacaremos la somatometría, los signos de atopia enla piel, así como la esfera otorrinolaringológica y cardiorrespiratoria.

En los exámenes complementarios disponemos de herramientas que ayudarana definir el cuadro clínico, tales como: hemograma, Ig E Rast, Prick test, radiografíade tórax, senos y cavum, mantoux y electrolitos es sudor.

Finalmente realizaremos en los niños mayores de 5 años el estudio de funciónpulmonar, a través de la espirometría en la que se valoran los parámetros de la capa-cidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV

1),

el flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC, la relación FEV1/FVC y

el flujo espiratorio máximo (FEM) o pico flujo espiratorio (PEF).El FEV

1 es la medida más específica y dependiente de la obstrucción bronquial,

y en el asma se observa un descenso de éstos parámetros espirométricos.Una vez se ha demostrado la obstrucción bronquial, a continuación se ha de

valorar la reversibilidad de la misma a través de una prueba broncodilatadora (PBD),que consiste en administras un agonista b

2 adrenérgico por vía inhalatoria y repetir la

espirometría a los 20 minutos, para determinar el aumento que se ha producido en elFEV

1.En el niño se admite como criterio de reversibilidad, es decir, una PBD positiva,

cuando se obtiene un incremento del FEV1 sobre un porcentaje del predicho del 9% 4,5.

FORMAS CLÍNICAS ATÍPICAS DE ASMAExisten otras muchas clasificaciones del asma según su etiopatogenia, según el

ritmo anual de presentación, según la edad de presentación.En este apartado hemos querido hacer una reseña a un hecho muy frecuente

en la clínica diaria que son las formas clínicas atípicas de asma, en las que debemoshacer diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas6.

Los cuadros que nos plantean problemas en el diagnóstico más frecuentementeson:

§ Tos recidivante: esta es la presentación atípica más frecuente de asma,sobre todo en la edad escolar y preescolar. Es un síntoma que se presentaaislado, sin ningún otro signo acompañante ni con datos objetivos radiológico.

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La tos es intensa, seca y de predominio nocturno, las crisis suelen ser breves,y puede ser desencadenada con la risa, el llanto y el ejercicio. El diagnósticodiferencial se debe realizar con el síndrome de goteo postnatal posterior.

§ Neumonías de repetición: esta es una complicación frecuente en el asma,sobre todo en niños de menor edad. También, puede ser una presentacióninicial del asma, aunque en este caso, el diagnostico se retrasa y es la evolu-ción, tras la recuperación del paciente, la que nos ayuda al diagnóstico. Esteproceso se produce por la obstrucción de la luz bronquial, causado por elmoco abundante y viscoso, que forma tapones provocando un cuadro agudode dificultad respiratoria, que en ocasiones puede ser una seria amenaza parala vida.

§ Atelectasias: su frecuencia oscila entre un 4-19% de los casos de asma. Sepresentan más a menudo en las crisis asmáticas, lo que agrava el proceso, enotras ocasiones pueden ser asintomáticas y ponerse de manifiesto tras unaradiografía de tórax rutinaria.

§ Síndrome de Lóbulo Medio: Es el cuadro de atelectasia que se presentaen este territorio del pulmón derecho, que cursa de modo prolongado y tieneun carácter recidivante. Está favorecido por las características anatómicasdel bronquio del lóbulo medio derecho, que es más largo y estrecho, y sale delbronquio intermedio formando un ángulo agudo, que dificulta su drenaje.

§ Catarro habitual descendente: como lo indica su definición este procesocomienza con un cuadro de vías altas, que en dos o tres días evolucionadesplazándose a la vías bajas, presentándose roncus, estertores húmedos ysibilancias. Afectan a un grupo de menor edad, 2-3 años, y en numerosasocasiones preceden en meses o años al diagnóstico de asma. El diagnósticoinicial de asma es difícil de realizar, ya que no podemos objetivar la existenciade obstrucción bronquial. No obstante, recientemente se han realizado estu-dios espirométricos en preescolares de 3-6 años de edad7, en los que obser-van que éstos realizan las curvas flujo volumen de forma tan correcta comolos niños mayores. Obtienen valores de referencia en la población estudiadade los parámetros FVC, Flujo espiratorio forzado al 25% de la FVC (MEF25)y flujo espiratorio forzado al 50% de la FVC (MEF50), para el estudio de laobstrucción bronquial en el preescolar, lo que abre un campo amplio para elestudio de estos cuadros catarrales tan frecuentes.

§ Laringotraqueítis recidivante: es un cuadro clínico superponible a la larin-gitis aguda, pero que se presenta con mayor frecuencia, en niños entre 2 y 6años en los meses de cambio estacional, en el otoño y la primavera.

§ Rinitis alérgica: hoy día hay investigadores que sostienen, que la rinitisalérgica no es más que la expresión de la misma enfermedad inflamatoria8.

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CLASIFICACIÓN DEL ASMA PEDIÁTRICOLa clasificación del asma por niveles de gravedad es de gran utilidad didáctica

y tiene el objeto de clasificar al paciente según datos clínicos y de función pulmonar,para posteriormente establecer una mejor estrategia terapéutica.

Esta clasificación toma el símil de la escalera cuyos escalones están relaciona-dos con la frecuencia y la relación de los síntomas, el grado de obstrucción bronquialreflejado por los valores de función pulmonar y las necesidades terapéuticas paraconseguir el control de la enfermedad.

La clasificación del asma ha sido revisada con la intención de simplificarla ennumerosos Consensos9-15, pero los neumólogos infantiles se han mostrado siempremuy críticos con estas clasificaciones, ya que han sido dirigidas fundamentalmente alasma del adulto, y no han logrado una adecuada adaptación al asma del niño.

En el presente trabajo se expone la clasificación del asma tomando como refe-rencia la clasificación del Grupo de Trabajo de Asma Infantil de la Sociedad Españolade Neumología Pediátrica3 y la clasificación del último Consenso Pediátrico16. (Evi-dencia 4)14.

Se establecen cuatro escalones o niveles de gravedad en la clasificación delAsma pediátrico.

La mayoría de los niños asmáticos presentan asma leve, con episodios de obs-trucción bronquial más o menos frecuentes y con periodos intercrisis asintomáticos.Según sea esa frecuencia, se establecen dos niveles de gravedad, el asma episódicaocasional y el asma episódica frecuente. Se considera que el 75% de los niños conasma son del tipo esporádico ocasional y el 20% episódica frecuente.

Por otra parte, existe un número más reducido de niños (5%), que presentansintomatología repetidamente y en los periodos intercrisis presentan síntomas, querequieren medicación de rescate, estos están considerados como asma persistente,que a su vez, puede tener un carácter moderado o grave6.

En esta clasificación según los niveles de gravedad del asma, se agrupanparámetros subjetivos de la sintomatología que refiere el paciente y su familia, yparámetros objetivos de la función pulmonar del paciente (PEF, FEV

1 y variabilidad

del PEF) (Tabla I).

Asma episódica ocasional: El paciente presenta episodios de pocas horas odías de duración, menos de una vez cada 10-12 semanas (máximo 4-5 crisis/año).Esta asintomático en las intercrisis, con buena tolerancia al ejercicio. La exploraciónfuncional respiratoria es normal en intercrisis.

El PEF o el FEV1 es mayor o igual al 80% del valor de referencia o mejor valor

personal (MVP) y la variabilidad del PEF es menor del 20%.

Asma episódica frecuente: En este caso el paciente presenta episodios me-nos de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis/año) y sibilancias a esfuerzosintensos. Los períodos de intercrisis son asintomáticos. La exploración funcional res-piratoria es normal en las intercrisis.

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§ Episodios de pocas horas o días de duración, menos deuna vez cada 10-12 semanas (máximo 4-5 crisis/año).

§ Asintomático en las intercrisis con buena tolerancia alejercicio.

§ Exploración funcional respiratoria.Normal en intercrisis. PEF o FEV

1 ³ 80% del valor

de referencia o MVP*.Variabilidad del PEF< 20%.

§ Episodios menos de una vez cada 5-6 semanas (máxi-mo 6-8 crisis/año).

§ Sibilancias a esfuerzos intensos.§ Intercrisis asintomáticas.§ Exploración funcional respiratoria.

Normal en las intercrisis. PEF o FEV1 ³ 80% del

valor de referencia o MVP*.Variabilidad del PEF < 20%.

§ Episodios más de una vez cada 4-5 semanas.§ Síntomas leves en las intercrisis.§ Sibilancias a esfuerzos moderados.§ Síntomas nocturnos, menos 2 veces por semana.§ Necesidad de b2 AAC menos de 3 veces por semana.§ Exploración funcional respiratoria.

PEF o FEV1 > 70 % del valor de referencia o MVP*.Variabilidad del PEF entre 20-30%.

§ Episodios frecuentes.§ Síntomas en las intercrisis.§ Requerimiento de b2 AAC más de 3 veces por sema-

na.§ Síntomas nocturnos, más de 2 veces por semana.§ Sibilancias a esfuerzos mínimos.§ Exploración función respiratoria.

PEF o FEV1 < 70% del valor de referencia o MVP*.Variabilidad del PEF > 30%.

Tabla I. Clasificación clínica de la gravedad del asma

* MVP mejor valor personal.

Nivel de gravedad

Episódicaocasional

Episódicafrecuente

Persistentemoderada

Persistentegrave

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El PEF o el FEV1 es mayor o igual al 80% del valor de referencia o MVP y la

variabilidad del PEF es menor del 20 %.

Asma persistente moderada: Los episodios son más de una vez cada 4-5 se-manas. Los síntomas son leves en las intercrisis, las sibilancias aparecen a esfuerzos mo-derados y los síntomas nocturnos se presentan al menos dos veces por semana. El pacien-te necesita b2 agonistas de acción corta (b2AAC) menos de tres veces por semana.

El PEF o el FEV1 es mayor del 70% del valor de referencia o MVP. La varia-bilidad del PEF oscila entre el 20-30%.

Asma persistente grave: Los episodios son frecuentes, aparecen síntomasen las intercrisis y el paciente necesita b2 AAC más de tres veces por semana. Lossíntomas nocturnos están presentes más de dos veces por semana y las sibilanciasaparecen a esfuerzos mínimos.

El PEF o el FEV1 es menor del 70 % del valor de referencia o MVP. Lavariabilidad del PEF es mayor del 30 %.

TRATAMIENTO

Los tres pilares fundamentales del tratamiento del asma serán:

1. Educar al paciente y a su familia.

2. Realizar medidas de control de los factores que empeoran el asma.

3. Utilización de los fármacos adecuados12,14.

Los objetivos del tratamiento del asma tratan de lograr:

� Ausencia de síntomas del asma o disminución ostensible de los mismos.

� Conseguir el control del asma: mejor función pulmonar posible o nula va-riabilidad del PEF.

� Ausencia de limitación de las actividades habituales (escolar, deportiva,social).

� Ausencia de empeoramiento del asma: crisis agudas, visitas a urgencias,ingreso hospitalario, nula o mínima medicación de rescate.

� Buena tolerabilidad del fármaco y mínimos efectos secundarios

¿CÓMO MANEJAR LOS FÁRMACOS?Existen dos tipos de fármacos para la terapia asmática:Los fármacos aliviadores o de rescate; son aquellos que se administran para

�aliviar� los síntomas agudos (broncoconstricción) y síntomas acompañantes.

� Beta adrenérgicos de acción corta (b2 AAC).

� Anticolinérgicos.

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Los Fármacos controladores o de mantenimiento: aquellos que se administrandiariamente, a largo plazo, para alcanzar y mantener el control del asma.

� Glucocorticoides inhalados (GCI) y sistémicos

� Antileucotrienos

� Cromonas

� Metilxantinas

� Beta adrenérgicos de acción prolongada

El manejo farmacológico del paciente asmático se realiza a través de una tera-pia esclonada, al igual a la efectuada para la clasificación de la gravedad, y se basa enutilizar distintos pasos o escalones de tratamiento, según el grado de afectación clínicay funcional del paciente.

Existen dos sistemas de tratamiento:

� Sistema escalonado ascendente, hoy día en desuso.

� Sistema escalonado descendente: iniciamos el tratamiento en un escalónsuperior al de su diagnóstico (clínico-funcional), logrando un control rápi-do del asma, y posteriormente descendemos progresivamente, hasta elnivel mínimo en donde tengamos controlada la enfermedad.

En la Tabla II se presenta a modo de esquema el tratamiento farmacológico autilizar según el nivel de gravedad del asma (Evidencia 4)14:

1. En el asma episódica ocasional el tratamiento de elección será elbroncodilatador b2 adrenérgico por vía inhalada a demanda. No es nece-sario utilizar una pauta estricta, ni pautar un mínimo de días, pero hay quetener en cuenta que si la necesidad de su uso es frecuente para el controlde los síntomas, tendremos que reevaluar el nivel de gravedad del pa-ciente y pautar el tratamiento adecuado.

2. En el asma episódica frecuente ya hay que instaurar una medicaciónde base, preferiblemente los glucocorticoides inhalados a dosis bajas, obien otros fármacos como los antagonistas de los receptores de losleucotrienos o las cromonas.

3. En el asma persistente moderada se deben emplear dosis medias deGCI o bien continuar con las dosis bajas de GCI y añadir un segundofármaco: antagonistas de los receptores de los leucotrienos o un b

2adrenérgico de acción prolongada. Si aún así, el paciente no se controla,se deberá subir los GCI a dosis media.

4. En el asma persistente grave se utilizará una dosis alta de GCI encombinación con otros fármacos, y en ocasiones, hay que asociarcorticoides orales17.

Para todos los escalones de gravedad se utilizará el b2 AAC como medicaciónde rescate.

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Tabla II. Tratamiento recomendado según el nivel de gravedad del asma enla infancia

Medicacióncontroladora diaria

Nivelde gravedad

Medicaciónrescate

No necesaria

b2

AACa demanda

Salbutamol oTerbutalinano más de

3-4 veces/día

Episódicaocasional

GCI: 100-400 mg/día budesonida ó100-200 mg/día fluticasona

óMontelukast

granulado 4mg/día (6m-2a) 4mg/día (2-5 años)

5 mg/día (6-14 años) 10 mg/día (>14 años)

óCromonas

b2 AACa demanda

GCI: 400-600 mg/día budesonida ó200-300 mg/día fluticasona

sólo o acompañado deMontelukast ó

b2 agonistas de larga acción óTeofilina de liberación retardada

GCI: > 600 mg/día budesonida ó> 300 mg/día fluticasona

junto b2 agonistas de larga acción+

Montelukast óTeofilina de liberación retardada:

13-24 mg/kg/día en dos dosis+

Corticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/día

b2

AACa demanda

b2 AACa demanda

Episódicafrecuente

Persistentemoderada

Persistentegrave

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SEGUIMIENTO DEL NIÑO ASMÁTICOEl asma es una enfermedad variable que se puede presentar de día o de noche,

en reposo o al ejercicio, durante las diferentes estaciones del año o bien de formaperenne. Además los síntomas pueden ser aislados, como por ejemplo presentar solotos, pero en otras ocasiones, pueden tener manifestaciones graves de dificultad respi-ratoria. Así mismo, a lo largo de la vida del paciente, pueden existir periodosasintomáticos y otros de múltiples recaídas.

Esta importante variabilidad de evolución del paciente asmático, implica quesea necesario un seguimiento del mismo, y que se informe y eduque al paciente y a sufamilia, para que con los conocimientos adquiridos a lo largo de la enfermedad delniño, puedan actuar con la terapia adecuada, obteniendo mejoría en los resultados(Figura 2).

Figura 2. Seguimiento y educación del niño asmático

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No existe una definición exacta de la pauta de seguimiento de estos niños, perose puede recomendar que las revisiones sean periódicas, cada 3 meses, o más amenudo si es necesario, en las que hay que valorar los siguientes aspectos:

Evolución Clínica: interrogar si el paciente ha tenido crisis, episodios de agu-dizaciones, o si ha tenido que asistir a urgencias. Durante los períodos de intercrisis,debemos valorar si el paciente está libre de síntomas o presenta tos, dificultad respira-toria o intolerancia al ejercicio. Preguntar por el absentismo escolar, y si los episodiosse acompañan de rinitis u otros síntomas alérgicos.

Monitorización domiciliaria del PEF: Existe un grupo de paciente con asmaque requieren un seguimiento de su función pulmonar domiciliaria. En la actualidad elestudio de la función pulmonar en el niño asmático, habitualmente se realiza mediantela espirometría y el test de broncodilatación, no obstante esta técnica nos ofrece unavaloración puntual, informándonos de cómo se encuentra el paciente en el momentoconcreto en que se realiza la prueba, pero no nos determina la distintas variacionesque puede sufrir el enfermo, por diferentes motivos, a lo largo de las 24 horas del día.

Por ello surgen los medidores de pico flujo Peak-flow (PEF) que son útilespara medir el grado de obstrucción bronquial, para observar la reversibilidad de lamisma, así como, para valorar la variabilidad del PEF a los largo del día o durante unperiodo de tiempo determinado, ayudándonos a detectar posibles factores desencade-nante de asma.

El PEF se correlaciona con índices de obstrucción bronquial en la Espirometría,especialmente con el FEV

1, sin embargo ninguno de los dos parámetros es sustituidopor el otro.

La utilización de estos medidores puede iniciarse a la edad de 4 ó 5 años siem-pre que el niño colabore, debiendo efectuarlo al levantarse por la mañana y 12 horasdespués, siempre antes del uso del broncodilatador.

En numerosas ocasiones, los niños tienen unos valores del PEF que son másbajos o más altos que los de referencia para su talla, edad y sexo, expresados en lastablas elaboradas al efecto por la empresa que fabrica el medidor. No obstante, serecomienda determinar en cada paciente su mejor valor personal (MVP), que nosservirá de base para calcular el porcentaje de variabilidad del mismo, y que secorrelaciona más adecuadamente con la realidad del paciente. Por ello, es importantehacer el registro de los datos, y en aquellos casos que sea necesario, el niño y sufamilia debe se instruido para efectuar las modificaciones del tratamiento siguiendo elsistema de zonas, colores o semáforo (Figura 3).

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Los valores del PEF recogidos diariamente aportan información útil sobre laestablecer el grado de severidad del asma18, y se acepta que una variabilidad superioral 20% entre la mañana y la noche, o entre un día y otro, son un parámetro significa-tivo de asma19.

Existen trabajos que demuestran que los resultados del control del asma mejo-ran cuando los pacientes han llevado a cabo un programa de autocontrol, y en los quese incluía la monitorización domiciliaria del PEF20-22. Sin embargo, en estos estudiosno solamente se incluye la monitorización domiciliaria del PEF, sino también la educa-ción del paciente23,24 (Evidencia 2)14. Por ello, hoy se plantea la validez de estamonitorización del PEF frente a un diario de síntomas para el control del asma, sinduda alguna ambos sistemas se complementan y cada uno puede tener su lugar en elmanejo del niño asmático.

Un importante problema que se plantea, cuando indicamos el seguimiento delpaciente con asma mediante un medidor portátil del PEF en domicilio, es el cumpli-miento del mismo y la veracidad de los datos registrados, por ello, cuando acuden a laconsulta, hay que valorar si la técnica empleada para la medición del PEF es la co-rrecta, debiendo revisarla junto con el niño.

Conocimiento del tratamiento y de las técnicas de inhalación: el pacien-te y la familia deben ser capaces de distinguir entre los fármacos antiinflamatorios ylos que son broncodilatadores, recordándoles la utilidad de estos últimos como medi-cación de rescate, para aliviar rápidamente los síntomas.

Figura 3. Sistema de zonas, colores o semáforo para el control del asma

ZONA VERDE: Asma controlada, sin sintomatología

§ PEF entre 80-100% del mejor valor personal.§ Seguir el mismo tratamiento.

ZONA AMARILLA: Precaución

§ PEF entre 50-80% del mejor valor personal.§ Presencia de síntomas.§ Tratamiento: b2 AAC, iniciar GCI o doblar su dosis.§ Seguimiento médico.

ZONA ROJA: Peligro, crisis grave. Contactar con el pediatra

§ PEF < 50% del mejor valor personal.§ Empeoramiento de los síntomas.§ Tratamiento: b2 AAC en cámara 2-4 inhalaciones/20 min en la 1ª hora (máxi-

mo 3 dosis), iniciar o doblar dosis de GCI, añadir corticoides orales y contactarcon su pediatra.

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Una vez que conozca la utilidad de la medicación, se pasará a enseñar la co-rrecta técnica de inhalación, que se debe recordar en cada visita. Tenemos pues queasegurarnos de que realiza siempre una técnica adecuada, sobre todo, cuando con uncorrecto tratamiento no logramos un control de los síntomas y de la función pulmonar.

Cumplimiento del tratamiento: debido a los bajos índices de cumplimientodel tratamiento en los pacientes asmáticos, es muy importante insistir en el mismo,informando con exactitud el plan terapéutico a seguir, tanto el tratamiento de manteni-miento como de rescate, dando la información verbal y un plan de acción por escrito.

Seguimiento de las medidas de control ambientales y evitación alergé-nica: El control ambiental constituye uno de los pilares en el manejo del asma25,26.

Debemos hacer comprender a la familia y/o niño de la conveniencia de lasmismas, procurando que sean fáciles de seguir, y no cambien demasiado el estilo devida familiar.

Dentro de las medidas generales que debemos recomendar es fundamental elconsejo antitabáquico, con la prohibición de fumar en el domicilio del niño y delante delpaciente, aunque se encuentren en ambientes abiertos. Asimismo, se deben evitarirritantes, productos de limpieza, humos industriales etc.

Dentro de las medidas específicas, es la evitación de alergenos como los ácarosdel polvo doméstico, epitelios de animales, cucarachas, hongos y pólenes.

Reevaluar la enfermedad: siempre que acuda el paciente a consulta de se-guimiento debemos valorar su situación clínica desde la visita anterior, para ubicarloen el escalón de gravedad que le corresponda según sus síntomas y su función pulmonar,y actuar terapéuticamente, reduciendo o aumentando el tratamiento de base, paralograr el control de la enfermedad.

BRONCOESPASMO INDUCIDO POR EL EJERCICIOEl ejercicio es un desencadenante muy frecuente de asma en la infancia. Se

produce por aumento de osmolaridad periepitelial, secundaria al enfriamiento y dese-cación de la vía aérea por la hiperventilación secundaria al esfuerzo. El efecto es másintenso si se respira aire frío y seco. El enfriamiento y deshidratación de la vía aérea,estimulan la liberación de mediadores de la inflamación tales como la histamina y losleucotrienos27,28.

El término de Broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE), se prefiere hoydía al de asma inducida por el ejercicio(AIE), porque realmente el ejercicio no induceasma, pero sí que provoca broncoespasmo en pacientes asmáticos.

Los factores que determinan la severidad del BIE son la ventilación pulmonarmantenida durante el ejercicio y la temperatura y humedad del aire inspirado.

Hasta un 90% de los asmáticos experimentan BIE, a lo largo del curso de suenfermedad, el 35% de pacientes con rinitis alérgica experimentan también BIE. Lapoblación sin estas patologías, presentan una tasa de BIE del 3 al 10%.

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DefiniciónEl BIE es el estrechamiento brusco y transitorio de las vías aéreas después de

un ejercicio vigoroso. Ocurre a los 5-15 minutos después de realizar el ejercicio inten-so y continuo. Existe un periodo refractario (sin crisis) y se resuelve de modo espon-táneo a partir de los 20-60 minutos.

DiagnósticoFundamentalmente es clínico, caracterizado por tos, disnea y opresión torácica

después de un ejercicio, en paciente con historia clínica de asma, atopia, rinitis o dehiperrespuesta bronquial ya conocida.

La confirmación diagnóstica la obtenemos por medio de la prueba funcional debroncoprovocación por esfuerzo (test de carrera libre, tapiz rodante o bicicleta ergométrica).

Dado los mecanismos fisiopatológicos del BIE se recomienda que el test deejercicio se realice a temperatura constante (alrededor de 25º) y con una humedadrelativa de aire inspirado inferior al 50%, respirando el paciente por la boca, con unapinza de oclusión nasal.

El ejercicio debe realizarse durante un periodo de 4-6 minutos, y debe ser losuficientemente intenso, como para incrementar la frecuencia cardiaca hasta al me-nos el 80% del valor máximo para su edad (210 l/min-edad en años)29.

Realizaremos una espirometría basal antes de realizar el ejercicio, y cada 5minutos, hasta 30 minutos después de cesar el mismo (Espirometría a los 0,5,10,15,20y 30 minutos). Finalmente, habrá que administrar un broncodilatador si se produce undescenso significativo del FEV

1.

El diagnóstico funcional es positivo si hay una caída del FEV1 ³ 15% del valorbasal30,31. Otros parámetros que se consideran positivos son las caídas del flujo es-piratorio entre el 27-75% de la Capacidad Vital Forzada (FEF

25-75%) o del Pico Flujo

Espiratorio (PEF) superior al 25% del basal.

Cálculo del porcentaje de descenso:

FEV1 basal � FEV

1 post-ejercicio

FEV1 basal)

Clasificación del BIE según los resultados funcionales31:

Broncoconstricción leve: descenso del FEV1 o del PEF 10-20%

Broncoconstricción moderada: descenso del FEV1 o del PEF 20-40%

Broncoconstricción grave: FEV1 o del PEF más del 40%

TratamientoEn la mayoría de los niños asmáticos el ejercicio provoca crisis breves de asma1.

La tolerancia al ejercicio en un buen indicador de que el tratamiento de base delpaciente es correcto. Por lo tanto el tratamiento del BIE estará dentro del tratamientointegral del paciente asmático.

X 100

245


No debemos evitar la práctica de ningún deporte, y sólo la desaconsejamosdurante las reagudizaciones asmáticas, infecciones respiratorias o en presencia deabundantes alergenos a los que esté sensibilizado32-33.

Medidas generales:§ Control medioambiental: evitar ambientes fríos, secos y contaminados.

§ Calentamiento previo adecuado, sobre todo en deportes de competición.

§ Efectuar una respiración nasal.

§ Tras el ejercicio, realizar un enfriamiento gradual.

Tratamiento farmacológico:§ Utilizar medicación inhalada de un b

2 agonista de corta acción 5 a 10 mi-

nutos antes del ejercicio.

§ Una alternativa es el uso de nedocromil sódico 15-20 minutos antes delejercicio.

El problemas que se nos plantea con este esquema de tratamiento en los niños,es que éstos realizan el ejercicio de una manera no reglada y varias veces al día.

Por este motivo, en determinadas ocasiones se ha indicado el uso de b2 agonistasde larga acción (formoterol y salmeterol, en dosis única matinal), que protegen delbroncoespasmo inducido por ejercicio durante 9-12 horas12. Sin embargo, se ha ob-servado un fenómeno de tolerancia con el uso continuado de estos fármacos, en cuan-to a su capacidad de proteger frente al broncoespasmo inducido por el ejercicio.

Los antileucotrieneos pueden ser una alternativa al tratamiento de este cuadroclínico por su rápida acción, que dura 24 horas13. No obstante, los antileucotrienos noparecen tener una acción superior a los corticoides inhalados a largo plazo, que tam-bién tienen un efecto protector del broncoespasmo inducido por el ejercicio, por elmejor control de la inflamación bronquial suyacente 12.

Dosis de la medicación:§ b2AAC (Salbutamol, terbutalina): 2 puff/dosis, 5-10 min. antes del ejerci-

cio.

§ Nedocromil/cromoglicato 2-4 puff 15-20 minutos antes del ejercicio. (man-tienen su acción 2 h).

§ Antileucotrienos: protección prolongada (24 h)33,34.

§ b2 agonistas de acción prolongada: protección 12 h35.

§ GCI estabiliza el asma subyacente, efecto a la semana de iniciar el trata-miento, no es útil previo al ejercicio.

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