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Actualización en URO-RM: ¿técnica
condenada al olvido o futuro de la
Uroradiología Pediátrica?
Luis Riera Soler
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Apartados
1. Introducción• Generalidades• Indicaciones
2. Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?• Técnica:
• Protocolo Uro-RMf (morfológica y funcional)• Postprocesado morfológico y funcional • Análisis e interpretación de funcionalismo renal• Análisis e interpretación de funcionalismo renal
• Pros y contras de la técnica
3. En el futuro: • Posibles mejoras/innovaciones
4. Bibliografía
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Introducción
• Generalidades
• Hay que diferenciar:
• Uro-RM morfológica (+/- valoración funcional cualitativa)
• Uro-RMf «funcional» (morfológica + funcional cuantitativa)
considerada técnica “one-stop shop”
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Evolución histórica Uro-RMf
• La Uro-RMf se viene realizando des de hace una década
aproximadamente
• La valoración funcional requiere de programas específicos para la
obtención de datos cuantitativos similares a los de la medicina nuclear
• Tres equipos copan su evolución y desarrollo:
Dacher JN Vivier PH (Rouen, Francia)
Dargue K (Philadelphia, USA)Grattan-Smith JDJones RA (Atlanta, USA)
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• Indicaciones
• Las principales indicaciones consisten en:
• Valoración morfológica y/o funcional de hidronefrosis o
uropatía obstructiva
• Valoración morfológica y/o funcional de anomalías urinarias
congénitas complejas/específicas:
• Valoración de duplicaciones renales
• Localización de uréteres ectópicos
• Diferenciación de quistes vs divertículos calicilares
• La valoración de tumores renales y pélvicos, infecciones y
anomalías vasculares se realizan por Uro-RM, sin necesidad de
realizar estudio de funcionalismo
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Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?
Protocolo Uro-RMf
Preparación previa
• Valorar factores que contraindiquen la administración de Gd
• Calcular TFG mediante fórmula de Schwartz:
• Si <60 ml/min/1.73 m2, vigilar el Gd (agentes macrocíclicos!)
• Si <30 ml/min/1.73 m2 replantear la administración de Gd
• Citar al paciente 1 hora antes de la entrada en máquina. Colocar vía • Citar al paciente 1 hora antes de la entrada en máquina. Colocar vía
endovenosa e hidratar al paciente con suero salino (15 ml/kg peso)
durante 30-45 minutos
• Previo a la entrada a la máquina, asegurar que la vejiga esté vacía
• Si se requiere sedación, sondar al paciente
• Una vez en la máquina se administra furosemida e.v. a dosis 1 mg/kg de
peso (dosis máxima 20 mg). Protocolo F-15
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Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?
Protocolo Uro-RMf
• Procedimiento
• Secuencias morfológicas (sin Gd)
• Secuencias para funcionalismo (con Gd)
45 min
15 min
20 min15 min 25 min
Hidratación
Sedación
?
Secuencias
Morfológicas
Secuencias
Para
funcionalismo
Postprocesado
15 min
Furosemida
(F-15)10 min
Gd
Vaciar vejiga?Vaciar vejiga?
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Secuencia Plano
T2 TSE Half-Fourier Single-Shot Sagital
T2-2D TSE FSAxial de riñones de alta
resolución
T2-3D TSE FS con sincronización
respiratoria
Coronal oblicuo de alta
resolución de la vía urinaria
Secuencias morfológicas (sin Gd)
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Secuencia Plano
T1 3D GRE FS dinámico
(15 minutos)Coronal oblicuo
T1 3D GRE FS Sagital de alta resolución
T1 3D GRE FS retardado Coronal oblicuo
Secuencias para funcionalismo (con Gd)
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T1 3D GRE FS dinámico Coronal oblicuo
Secuencias Pausa entre secuencias
• La secuencia entera dura aproximadamente 14minutos
• Consiste en 50 repeticiones de la misma «caja», que consta siempre
32 imágenes
• Cada «caja» dura aproximadamente 10 segundos (variable según RM)
0-30 No
31-35 2 segundos
36-40 12 segundos
41-45 22 segundos
46-50 82 segundos
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Permite adquisiciones sin contraste (del orden de 7) muy útiles para
establecer una línea basal y también para mantener la linealidad entre la
concentración de Gd y la intensidad de señal
¡¡IMPORTANCIA DE LA INYECCIÓN DE CONTRASTE!!
� Dosis Gadolinio endovenoso (0.1 mmol/kg peso). Valorar tipo de Gd a usar
� Flujo bajo ( 0.15-0.2 ml/s)
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T1 3D GRE FS Sagital de alta resolución
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T1 3D GRE FS retardado Coronal oblicuo
• Si no excreción en un
uréter:
• Si nivel en pelvis en
sagital, poner al sagital, poner al
paciente en prono y
repetir retardada
• Si no nivel en pelvis en
plano sagital, repetir
en 5 minutos
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T2-3D TSE FS con sincronización respiratoria
T1 3D GRE FS sagital de alta resolución
Reconstrucciones VR y MIP de
toda la vía urinaria
Postprocesado: Postprocesado morfológico
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T1 3D GRE FS dinámico
DICOM (1600 imágenes)
Postprocesado funcional. Análisis e interpretación de funcionalismo usando
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Obtención de valores cuantitativos e interpretación del funcionalismo
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Curvas Uro-RM (F-15) vs Curvas renográficas con MAG3 (F+20)
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Tipos de curvas y su interpretación
Curva normal
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Curva obstructiva
Cedido por Dra. Lourdes Prat. CETIR CM- Hospital General de
Catalunya
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Curva equívoca
Cedido por Dra. Lourdes Prat. CETIR CM- Hospital General de
Catalunya
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Valores funcionales numéricos y su interpretación
Tiempos Volúmenes
Función renal
diferencial
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Tiempos
CTT “calyceal transit time” (tiempo Aorta-Cálices) . Parece depender de la TFG y función
tubular. Se clasifica como simétrico, retardado o rápido en comparación con el
contralateral sano
RTT ”Renal transit time”(tiempo aorta-uréter proximal por debajo del polo inferior renal)
RTT > 490 s (8 min)� obstrucción RTT 245-490 s equívoco RTT< 245 s normal
TTP ”Time-to-peak” (tiempo hasta realce máximo)
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Volúmenes
Whole volume: Volumen renal total, incluyendo sistema colector y parénquima no
realzado (cálculo con segmentación semi-automática o manual)
Parenchymal volume: Volumen de parénquima renal (cortex y médula) que se realza con
Gd, excluyendo cálices y pelvis
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Función renal
diferencial
vDRF Función renal diferencial en % en base al volumen de parénquima renal realzado
pDRF Función renal diferencial en % en base a los números Patlak
vpDRF Función renal diferencial en % en base al promedio entre los dos valores
anteriores
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• Existen diferentes maneras de estimar la TFG en Uro-RM: AUC y la técnica
Rutland-Patlak. Esta última es la más simple y utilizada en medicina nuclear
• Esta técnica se basa en un modelo bicompartimental con un flujo unilateral del
trazador des del primer compartimiento (vascular) hasta el segundo (nefronas)
• Mediante el programa se elabora una gráfica (Patlak Plot). De la pendiente de la
curva se obtiene el número Patlak [(ml/min)/ml de tejido] para cada riñón,
considerado un índice de la TFG
• Al contrario que en adultos los números Patlak no han sido validados en
Números Patlak
• Al contrario que en adultos los números Patlak no han sido validados en
pediatría, por lo que no se puede considerar una medida fiable de la TFG
absoluta
• Aún así, según la literatura parece mas interesante el cálculo de pDRF y vpDRF
que los números Patlak
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Siempre la determinación del funcionalismo renal se realiza con
Importante!!!
Siempre la determinación del funcionalismo renal se realiza con
una valoración conjunta de todos los valores cuantitativos y los
hallazgos morfológicos
Ej: un RTT alargado puede corresponder a una retención de Gd en
pelvis no obstructiva (capacitativa, con unión pieloureteral
anterior). Hay que realizar prono…
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• Sus ventajas son evidentes:
• Nos da en un solo acto información concluyente morfológica y funcional
del tracto urinario
• No hay exposición a irradiación
• Su introducción y generalización está siendo compleja y hasta el momento
no se ha consolidado por:
Pros y contras de la Uro-RMf
• Necesidad de sedación en niños no colaboradores (frente a medicina
nuclear)
• Tiempo de máquina (45 min sin anestesia, 50 min con anestesia)
• La aparición de la Fibrosis Nefrogénica Sistémica, generando dudas
sobre la administración de Gd en pacientes con afectación previa del
funcionalismo renal
• Protocolo de la técnica relativamente complejo/confuso
• Postprocesado e interpretación del funcionalismo desconocido
/complejo
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En el futuro: Posibles mejoras/innovaciones
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