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Introducción

Existe una gran diversidad de patologías con indica-ción quirúrgica de las que debe ocuparse la cirugíatorácica, como pueden ser las neoplasias, malforma-ciones de la pared torácica, traumatismos, infeccio-nes, etc.

Para una mejor comprensión de los procedimientosquirúrgicos es importante conocer tanto la anato-mía y fisiología del aparato respiratorio, como algu-nas nociones sobre los avances en anestesiología eneste campo, que han hecho posible una evolucióncasi paralela de la cirugía.

Anatomía y conceptos básicos

El aparato respiratorio está constituido por diver-sas estructuras cuya función es la ventilación y queen íntima relación con el sistema cardiovascular lo-gran el intercambio gaseoso. Mediante el trabajo

respiratorio se consigue una movilización del aire através del árbol traqueobronquial hasta los alvéo-los, en donde tiene lugar un proceso de difusión delos gases entre dichos alvéolos y los capilares pul-monares. Para favorecer esta misión son importan-tes ciertos factores como la capacidad de distensiónpulmonar y la propia estructura ósea que da so-porte al tórax.

Tórax óseo

Está compuesto por el esternón, doce pares de costi-llas y doce vértebras dorsales.

El esternón es un hueso de forma aplanada, situadoen la región ventral y media de la caja torácica. Sedivide en tres porciones:

◆ Manubrio: es la parte más craneal y ancha delhueso y está unida al resto del mismo medianteun fibrocartílago. En el borde superior, presentauna escotadura sobre la que la piel se deprime yque se denomina escotadura supraesternal.

Mª ÁNGELES JURADO GARRIDO

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◆ Cuerpo esternal.◆ Apéndice xifoides: es la porción caudal del hueso,

más delgada y estrecha.

Las costillas están formadas por una porción óseadorsal y otra de bastante menor tamaño cartila-ginosa ventral. Todas ellas se articulan con lasvértebras dorsales (articulaciones vertebro-costa-les). Sin embargo, en la región ventral del tóraxsólo los siete primeros pares de costillas se arti-culan con el esternón (articulaciones costo-ester-nales), mientras que la octava, novena y décimacostillas de cada lado se unen entre sí mediantesus cartílagos. El undécimo y duodécimo par nose articulan ventralmente, quedan libres sus ex-tremos y se les denomina costillas fluctuantes(Ver Imagen 1).

Musculatura del tórax

El mecanismo por el que se lleva a cabo la ventila-ción pulmonar tiene lugar gracias a la acción de losmúsculos del tórax y algunos músculos abdomina-les. La dilatación y contracción pulmonar se produ-cen por el movimiento del diafragma que acorta oalarga la caja torácica y por elevación-depresión delas costillas. De este modo se puede hablar de mús-culos de la inspiración, que elevan la caja torácica(aumentan su diámetro antero posterior y favorecenla expansión pulmonar) y músculos de la espiraciónque, por el contrario, la deprimen (Ver Imagen 2).

Entre los primeros, o de la inspiración, están los in-tercostales externos, escalenos, serratos anteriores yesternocleidomastoideos.

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Imagen 1. Tórax óseo, anterior (arriba) y posterior (abajo)Imagen 2. Musculatura del tórax, anterior (arriba) y posterior(abajo)

ClavículaAcromion

Escápula

TráqueaManubrio

Esternón

Xifoides

Pulmónderecho

Pulmónizquierdo

Músculosescalenos

Músculosintercostales

Músculosintercostales

Diafragma

Torácicotransverso

Rectoabdominal

Serratoanterior

Serratoposterosuperior

Serratoposteroinferior

Pectoralmenor

Esternocleidomastoideo

Costillas

ClavículaAcromion

Pulmónderecho

Costillas

Escápula

Vértebrastorácicas

Pulmónizquierdo

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Entre los segundos, o de la espiración, se encuentranlos intercostales internos y los rectos del abdomen.

El diafragma se contrae en inspiración y se relajadurante la espiración.

Músculos intercostales

Se localizan en los espacios intercostales y se extien-den desde cada costilla hasta la adyacente. Son oncea cada lado y se distribuyen en diferentes planos,por lo que se dividen en externos, intermedios e in-ternos.

◆ Músculos intercostales externos: se originan en elborde caudal de cada costilla y se insertan en elborde craneal de la costilla subyacente.

◆ Músculos intercostales internos: al contrario quelos anteriores, se originan en el borde craneal decada costilla y se insertan en el surco costal de lacostilla suprayacente. Los vasos y nervios intercos-tales discurren en el espesor de estos músculos.

◆ Músculos intercostales intermedios: se extiendentambién entre costillas adyacentes y sus fibras tie-nen la misma dirección que las de los intercosta-les internos.

Serrato anterior

Se origina en las nueve primeras costillas de cada la-do y se inserta en la escápula; ayuda a fijarla duran-te la inspiración.

Serratos dorsales

◆ Serrato dorsal craneal o póstero-superior: se ori-gina en las apófisis espinosas de la sexta y séptimavértebras cervicales, y primera y segunda vérte-bras dorsales. Sus fibras se insertan en la cara la-teral de las costillas segunda a cuarta o quinta.

◆ Serrato dorsal caudal o póstero-inferior: se origi-na en las apófisis espinosas de las dos últimas vér-tebras dorsales y las tres primeras lumbares. Sus

fibras se insertan en la cara lateral de la novena ala duodécima costilla.

Esternocleidomastoideo

Se origina en la superficie ventral del manubrioesternal y el tercio medial de la clavícula de cadalado y se inserta en la cara externa de la apófisismastoides y la línea curva occipital superior. Ayu-da a la elevación del tórax en las inspiracionesprofundas.

Escalenos

Son músculos cervicales profundos que se encuen-tran en número de tres a cada lado y se denominan:músculo escaleno anterior, medio y posterior. Seoriginan en las apófisis transversas de las vértebrascervicales y se insertan en la primera y segunda cos-tillas. Su acción consiste en la elevación de dichascostillas durante la inspiración.

Recto del abdomen

Se origina en los cartílagos costales de la quinta a laséptima costilla, el apéndice xifoides y el ligamentocosto-xifoideo. Se inserta en el borde craneal delpubis entre el tubérculo y la sínfisis. Comprime elabdomen y colabora en la espiración rápida necesa-ria cuando se realizan respiraciones intensas.

Diafragma

Se le denomina también músculo tóraco-abdomi-nal. Tiene forma de bóveda y separa la cavidad torá-cica de la abdominal. Se origina en todas las estruc-turas que forman el marco caudal del tórax, tantoóseas como cartilaginosas. En la zona central delmúsculo hay una región tendinosa denominadacentro frénico o tendinoso, en el que se insertan susfibras y que presenta orificios para el paso de la ve-na cava, el esófago o la arteria aorta.

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En el diafragma se pueden distinguir tres porciones:esternal, costal y lumbar. Con su acción produce lainspiración y aumenta la presión abdominal.

Sistema respiratorio

El sistema respiratorio está constituido por las víasaéreas superiores (fosas nasales, senos, faringe ylaringe) y vías aéreas inferiores (tráquea y bron-quios).

Tanto la tráquea como los bronquios tienen una es-tructura cartilaginosa. La tráquea se bifurca a nivelde la carina en dos bronquios principales. Dichosbronquios son asimétricos, ya que el izquierdo es demayor longitud y menor calibre que el derecho. Ca-da uno de ellos da lugar a ramificaciones o bron-quios segmentarios lobulares, tres en el pulmón de-recho y dos en el izquierdo. A su vez, éstos sufrensucesivas subdivisiones hasta llegar a los bronquio-los terminales y alveolares.

Tráquea

Es un tubo elástico, formado por cartílagos a losque se denominan anillos traqueales, unidos entresí por tejido fibromuscular. Está revestida interna-mente por una mucosa provista de cilios vibrátiles,bajo la que se encuentra una submucosa con glán-dulas serosas y mucosas.

Tiene una longitud de 10-13 cm en el adulto, de-pendiendo del sexo (algo mayor en el hombre queen la mujer). Se extiende desde la laringe, a nivelde la séptima vértebra cervical, por delante delesófago y por detrás de la glándula tiroides, hastala carina; en esta región se bifurca en los dos bron-quios principales (Ver Imagen 3), a nivel de laquinta vértebra torácica. Está rodeada por tejidoconjuntivo laxo, que contiene numerosos ganglioslinfáticos.

Pulmones

Los pulmones son dos órganos esponjosos y elásticosde forma cónica, cuyo vértice es redondeado y su ba-se es ancha y cóncava. En su interior se encuentranalojados los bronquios y sus ramificaciones.

El pulmón derecho es mayor que el izquierdo y estáconstituido por tres lóbulos: superior, medio e infe-rior; diferenciados gracias a las cisuras interlobaresque presenta y que se denominan: cisura horizontalo menor, que separa el lóbulo superior del lóbulomedio, y cisura oblicua o mayor, que separa el lóbu-lo inferior de los otros dos.

El pulmón izquierdo sólo consta de dos lóbulos, su-perior e inferior, separados por la cisura oblicua. Enocasiones estas cisuras no son completas y produ-cen dificultades en la diferenciación lobular.

A su vez, los lóbulos pulmonares pueden subdivi-dirse en segmentos anatómico-funcionales, cadauno de los cuales contiene su propia arteria, vena ybronquio, que se pueden resecar de forma indepen-diente.

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Imagen 3. Tráquea y bronquios

Tráquea

Bronquio principal derecho

Bronquio principal izquierdo

Bronquio subsegmentario

Bronquio segmentario

Bronquio segmentario

Bronquio subsegmentario

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El pulmón derecho tiene diez segmentos broncopul-monares y el izquierdo nueve. Esto facilita la locali-zación operatoria de las lesiones, lo que favorece laconservación de tejido funcionante en la resecciónpulmonar. También proporciona orientación para eladecuado drenaje postural en el postoperatorio (VerImágenes 4 y 5).

Los pulmones están recubiertos por una membranaserosa denominada pleura que consta de dos hojas:una interna o pleura visceral, íntimamente unida alparénquima, y otra externa o pleura parietal, quereviste internamente la pared torácica. Entre ambasexiste un espacio virtual en el que se encuentra unamínima cantidad de líquido surfactante que evitaque se produzca fricción.

Las dos pleuras se unen a nivel del hilio, que es laregión por la que penetran los bronquios, vasos ynervios en los pulmones, de manera que ambasmembranas forman un doble saco. A la vez, danlugar a la existencia de dos cavidades pleurales ce-rradas totalmente, cada una de las cuales alberga

un pulmón. Las cavidades están separadas por elmediastino, que es el espacio en que se alojan elcorazón, los grandes vasos, la tráquea y su bifurca-ción en bronquios principales, el conducto toráci-co, el esófago, el timo y diversos nervios del siste-ma nervioso simpático y parasimpático, así comoabundante tejido conjuntivo y linfático que rodeanestas estructuras. El mediastino se divide en cua-tro compartimentos: superior, anterior, medio yposterior.

El tejido pulmonar, por su elasticidad, tiene tenden-cia al colapso de una forma continua, es decir, aapartarse de la pared torácica. Por ello, es necesarioque exista una presión negativa en el espacio intra-pleural con respecto a la presión atmosférica.

Al abrir el tórax, desaparece esa presión negativa, secolapsa el parénquima pulmonar y se produce unadesviación del mediastino y como consecuencia, ladisminución de la capacidad vital (máxima canti-dad de aire que puede intercambiarse en una respi-ración) y alteraciones cardiovasculares.

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Imagen 4. Lóbulos y cisuras pulmonares (A: pulmón derecho, B: pulmón izquierdo)

Vértice del pulmón Vértice del pulmón

Lóbulo superior.Cara costal

Lóbulo superior.Cara costal

Lóbulo superior

Borde ant.Borde ant.

Cisura horizontal del pulmón derecho

Cisura oblicua

Cisura oblicua

Língula del pulmónizquierdo

Escotadura cardíacadel pulmón izquierdo

Cisura oblicua

Lóbulo superior

A B

Cisura oblícua

Lóbulo medio.Cara costal

Lóbulo inferior.

Cara costal

Lóbulo inferior.

Cara costal

Borde inferior

Lóbulo inferior. Base del pulmón Lóbulo inferior. Base del pulmón

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Abordajes en cirugía torácica

El abordaje quirúrgico se elige en función de la téc-nica a realizar y tiene como objetivo el mejor accesoposible a las estructuras a intervenir, sopesando fac-tores como la posibilidad de que el paciente presen-te alteraciones en la función cardiorrespiratoria,sangrado, problemas anestésicos, buen acceso al hi-lio, mayor o menor sección muscular que afectará ala mecánica ventilatoria, rapidez en la apertura ycierre de la incisión, preferencias del cirujano, etc.

Toracotomía

Es la incisión que se efectúa en la pared torácica confines terapéuticos o de exploración para la obten-ción de muestras de biopsia. Existen distintos tipos:

◆ Toracotomía anterior: la incisión se lleva a cabo anivel del cuarto o quinto espacio intercostal, desde

la línea media axilar hasta la línea paraesternal. Enla mujer es submamaria. Permite mantener al pa-ciente en decúbito supino, con la ventaja que su-pone para la función cardiopulmonar. Los avancesen anestesiología y la práctica de la videotoracos-copia han hecho que descienda su uso. El accesoque proporciona es algo limitado.

◆ Toracotomía posterolateral o estándar: se realizacon el paciente en decúbito lateral. Suele efectuarsea nivel del quinto espacio intercostal, desde la líneaaxilar anterior y se prolonga dorsalmente hacia laregión infraescapular y se puede ampliar hasta laespina de la escápula. Produce una amplia secciónmuscular pero proporciona un buen acceso enbastantes procedimientos quirúrgicos.

◆ Toracotomía axilar: sus ventajas son la rapidez enla apertura y cierre, la pequeña afectación mus-cular y, por tanto, menor pérdida de volumensanguíneo y mayor confort para el paciente en elpostoperatorio. Se consigue una exposición de lasestructuras a intervenir más pequeña que en latoracotomía posterolateral.

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Imagen 5. Segmentos broncopulmonares

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Estereotomía media

Esta incisión se lleva a cabo en intervenciones en lasque la lesión afecta al mediastino y las estructurasque alberga, en algunas patologías pulmonares, etc.Se realiza desde el manubrio esternal hasta el apén-dice xifoides. Para seccionar el esternón se usará unmotor eléctrico provisto de una sierra.

Anestesia en cirugía torácica

La anestesia torácica ha evolucionado en los últi-mos años como consecuencia del incremento en elnúmero de intervenciones quirúrgicas hechas, enca-minadas tanto a la terapia como al diagnóstico deresecabilidad en las distintas patologías. Se han pro-ducido avances en el cuidado anestésico así comoen las técnicas de ventilación a un solo pulmón y eltratamiento del dolor postoperatorio.

Tomando como referencia la cirugía de resecciónpulmonar, la valoración preanestésica deberá serexhaustiva, contemplar la patología previa del pa-ciente y en qué medida la intervención puede com-prometer la función cardiopulmonar.

La anamnesis y el examen físico determinarán lapresencia de disnea, tos, consumo de tabaco, ciano-sis, hipocratismo digital (patrón respiratorio), obe-sidad, diabetes, etc. Se realizará una valoración delaparato cardiovascular y pruebas de función pul-monar, entre las que se encuentran las de funciónde pulmón dividido, que permitirán predecir si lacantidad de tejido funcionante tras la resección serácompatible con la supervivencia con una cierta cali-dad de vida del paciente.

Por otra parte, se tendrá en cuenta que si existe pa-tología pulmonar previa, ésta se verá reagudizadacon la intervención. El procedimiento de prepara-ción del paciente para la cirugía de resección pul-monar podrá incluir ejercicios para fortalecer y/orehabilitar la musculatura respiratoria, la adminis-tración de broncodilatadores, oxigenoterapia y la

eliminación del consumo de tabaco. Deberá tratarsela infección respiratoria tanto aguda como crónica,procurar que el estado nutricional del paciente seael mejor posible, así como lograr un equilibrio hi-dro-electrolítico.

Según la complejidad y duración de la técnica qui-rúrgica a realizar, se pueden aplicar diferentes tiposde anestesia, como la infiltración con anestésico lo-cal en procedimientos de corta duración, el bloqueointercostal, el bloqueo paravertebral, la anestesiaepidural así como para indicada en el control deldolor postoperatorio, para conseguir facilitar la ven-tilación y la tos eficaz, además de para prevenir laretención de secreciones y la aparición de atelecta-sias e infecciones.

En cuanto a la anestesia general en este tipo de ciru-gía, presenta particularidades en relación con las al-teraciones fisiológicas que se producen y que supo-nen un riesgo intra y postoperatorio.

En la mayor parte de las intervenciones es precisoque la posición del paciente sea decúbito lateral oantero-lateral. En estas posiciones, la ventilación aun solo pulmón, necesaria para la resección y el usode relajantes musculares unido a la apertura de lacavidad torácica, producen alteraciones en la venti-lación-perfusión y provocan una tendencia a la hi-poxemia. También se ve incrementado el riesgo deaparición de arritmias por efecto de la manipula-ción quirúrgica, por lo que es precisa una vigilanciacontinua.

Con respecto a la colocación del paciente en la mesaquirúrgica, deberán prevenirse las lesiones nervio-sas por compresión o estiramiento almohadillandolos puntos de apoyo.

Monitorización

La monitorización precisa durante la intervenciónvariará teniendo en cuenta la técnica quirúrgica ylas necesidades del paciente. La vigilancia electro-cardiográfica es muy importante, por la probabili-

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dad de que se produzcan arritmias, así como la oxi-metría de pulso y la capnografía por la tendencia ala hipoxia.

En la cirugía de resección pulmonar, el control de lapresión arterial se lleva a cabo mediante técnica in-vasiva, que permite mayor precisión y facilita la fre-cuente extracción de muestras para analítica y gaso-metría. Se monitorizará además la diuresis y la tem-peratura corporal.

La vigilancia de la presión venosa central y el catete-rismo de la arteria pulmonar pueden ser necesariostambién en algunas técnicas y según la patología delpaciente.

Ventilación a un solo pulmón

La complejidad de los procedimientos quirúrgicosen cirugía torácica hace necesario que la exposiciónde las estructuras sea la adecuada y que el campoquirúrgico sea estable. Por otra parte, es precisoconseguir aislar el pulmón sano o no operado deuna posible contaminación en caso de infección, delpaso de secreciones o de sangre si se produce unahemorragia. Todo esto se consigue gracias a la ven-tilación selectiva o de un solo pulmón.

Para lograr la separación pulmonar se usan diferen-tes tipos de material para intubación endotraqueal:

Bloqueador bronquial Univent®

Es un tubo endotraqueal de una luz que contieneun conducto delgado y móvil, el cual puede progre-sar más allá del extremo del propio tubo hasta elbronquio que interese bloquear. Se inserta de la for-ma habitual y se infla el manguito traqueal. Des-pués, con ayuda de un fibrobroncoscopio para veri-ficar la adecuada posición, se progresa el bloquea-dor hasta el bronquio principal y se infla elmanguito distal. Suele utilizarse en casos de intuba-ción difícil. Al terminar la cirugía no es precisocambiarlo si se necesita mantener la ventilación me-

cánica. No es fácil conservarlo en la misma posicióny puede ser preciso recolocarlo.

Tubo endotraqueal de Robertshaw

Es la sonda de doble luz más utilizada. Una de lasluces alcanza un bronquio principal y la otra llegahasta la tráquea. Constan de un manguito cada unay el bloqueo del pulmón se obtiene por el inflado deambos manguitos (traqueal o proximal y bronquialo distal). Por su diseño, adecuado para adaptarse alos bronquios principales, puede ser derecho o iz-quierdo (Ver Imagen 6).

Los calibres oscilan entre 26 y 41 F. Suelen ir provistosde fiador. La elección del calibre adecuado se realizaen función de la estatura del paciente.

El tubo para el lado derecho posee una abertura pa-ra la ventilación del lóbulo superior, pues el bron-quio principal de este lado es corto como para in-cluir el extremo del tubo con el manguito. General-mente suele intubarse el bronquio del pulmón nooperatorio; de esta forma, el tubo no interferirá conla resección. Para su inserción, tras revisar los man-guitos, las conexiones y lubricarlo, realizada la la-ringoscopia, se coloca la curvatura distal en sentidoanterior; al llegar a la tráquea, se retira el fiador y segira el tubo para colocar la luz bronquial en el ladodeseado. Después se progresa, se infla el manguitotraqueal y se inicia la ventilación.

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Imagen 6. Tubo endotraqueal de Robertshaw

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Tras comprobar que no hay fugas aéreas, se pinza larama traqueal del adaptador del tubo y se abre laluz traqueal al aire ambiente. Tras el inflado delmanguito bronquial se ausculta de nuevo al pacien-te, pues en estas condiciones sólo deberían escu-charse ruidos respiratorios en el pulmón intubadoselectivamente.

Tubos de doble luz de Carlens y White

Su diámetro interno es inferior al de Robertshaw. Eltubo de Carlens está diseñado para intubar el bron-quio izquierdo y el tubo de White para el derecho.

Tienen un gancho carinal que contribuye a su colo-cación correcta y fijación. Existe una gama de tama-ños similar a la anterior. Su introducción en la víaaérea es algo más compleja debido a la presencia delgancho, que podría lesionar la laringe a su paso yexige realizar más rotaciones del tubo hasta quedaradecuadamente situado (Ver Imagen 7).

Precauciones generales

Como la inducción anestésica se realiza en decúbitosupino, debe verificarse de nuevo que el tubo estácorrectamente situado después de colocar al pacien-te en la posición quirúrgica requerida. Es necesarioventilar ambos pulmones al principio de la inter-vención, hasta que sea preciso colapsar el pulmón aoperar por apertura de la cavidad pleural.

El pulmón colapsado está perfundido aunque norecibe ventilación y el pulmón ventilado tiende a laatelectasia, porque debe soportar el peso del me-diastino y la presión que ejercen las estructuras ab-dominales y el diafragma relajado.

Por efecto de la gravedad, el pulmón declive va a re-cibir mayor aporte sanguíneo, que se verá incre-mentado por la vasoconstricción pulmonar hipóxi-ca, que desvía el flujo de sangre a las zonas mejorventiladas; esto mejora la saturación de oxígeno.

Una vez colapsado el pulmón será preferible no uti-lizar óxido nitroso y fármacos como la nitrogliceri-na, los antagonistas del calcio, dopamina y dobuta-mina, porque inhiben este fenómeno. Otra medidapara prevenir la hipoxemia es aplicar una FiO2 ofracción de oxígeno inspirado alta. Esto permite unmargen de seguridad, pero puede ocasionar riesgosque se reducen combinándola con la aplicación deuna presión positiva al final de la espiración (PEEP)en el pulmón declive, lo que hace posible usar unaFiO2 algo más baja.

Al final de la intervención se produce una reexpan-sión pulmonar, se comprueban las posibles fugas deaire, se introducen los drenajes torácicos y si no esposible la extubación, se cambiará el tubo de dobleluz por un tubo endotraqueal normal. El control deldolor en el postoperatorio puede efectuarse conanestesia locorregional o analgesia intravenosa.

Cirugía endoscópica

Broncoscopia

Es la técnica que permite el diagnóstico y terapéuticade patologías traqueales y bronquiales mediante eluso de un broncoscopio rígido o flexible, que propor-ciona una visualización directa de las estructuras a in-tervenir; consta de un canal de trabajo, a través delcual puede introducirse el instrumental necesario pa-ra cada procedimiento y posee orificios para adminis-tración de oxígeno y gases anestésicos al paciente.

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Imagen 7. Tubos de doble luz de Carlens y White

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Puede emplearse junto con el láser para el trata-miento de lesiones traqueales tumorales en fase ini-cial o tardía; su uso se combina con la colocación deendoprótesis, así como en algunos tipos de estenosistraqueal, extracción de cuerpos extraños, realiza-ción de biopsias, etc.

El tipo de anestesia utilizado puede ser local con se-dación o general.

El broncoscopio flexible o fibrobroncoscopio se usacon más frecuencia, porque la técnica es mejor tole-rada por el paciente y se accede a distintos puntosdel árbol bronquial con mayor facilidad, además deser un instrumento muy útil en relación con la in-tubación endotraqueal y la ventilación mecánica.Sin embargo, ante la necesidad de extraer cuerposextraños o controlar una hemorragia, se suele utili-zar el broncoscopio rígido.

Preparación del quirófano

Se revisará con suficiente antelación todo lo necesa-rio para la anestesia y la intervención y se asegurarála disponibilidad de los fármacos que pudieran nece-sitarse. El aparataje y material tanto fungible comono fungible incluirá una torre provista de monitor yfuente de luz fría y será conveniente disponer de losdos tipos de broncoscopio para su utilización combi-nada. En el caso del broncoscopio rígido, se necesitaun cable de fibra óptica que lo conecte a la fuente deluz, adaptador ocular y conexiones para administraroxígeno y gases anestésicos. El broncoscopio flexiblesuele llevar incorporado el cable de luz.

Si se va a utilizar el láser, el personal deberá llevargafas de protección adecuadas al tipo de láser deque se trate. Será necesario revisar el aparato, la dis-ponibilidad de gas y se prepararán sondas o catéte-res de láser. En el caso de una estenosis traqueal, hayque preparar prótesis de varios números.

Se dispondrá de accesorios para cada broncoscopio,tales como diferentes pinzas de biopsia, cánulas deaspiración, cepillos y dispositivos de lavado bron-

quial. También es preciso un aspirador con alarga-dor para su conexión al broncoscopio, abrebocas yrecipientes para muestras, portaobjetos, fijador, asícomo lo necesario para el tratamiento y envío de lasmismas para su análisis, todo ello determinado porlos departamentos de Anatomía Patológica y Mi-crobiología.

El fibrobroncoscopio se sumerge en agua bidestila-da antes y después de su introducción en la vía aé-rea y el broncoscopio rígido en suero caliente paraevitar que se empañe la óptica.

Preparar jeringas de 20 cc para introducir anestési-co local si precisa (suele usarse lidocaína al 2%) ysuero de lavado. Puede ser necesario utilizar adre-nalina diluida (si sangrado), atropina, metilpredni-solona y salbutamol.

Preparación del paciente

El paciente deberá estar en ayunas desde 6 a 8 horasantes de la intervención y es posible que se le hayaadministrado en su unidad premedicación sedante.

Realizada la revisión de la historia clínica y las com-probaciones precisas en cuanto a preparación en launidad hospitalaria de referencia, tales como verifi-car el ayuno previo, higiene, retirada de prótesis,premedicación administrada, alergias, antecedentespersonales de interés, etc., hay que mitigar su ansie-dad proporcionándole la información que precise,dentro de los límites de nuestra responsabilidadprofesional.

Posteriormente hay que colocar al paciente en decú-bito supino para proceder a la monitorización elec-trocardiográfica, presión arterial no invasiva, satura-ción de oxígeno y canalización de vía venosa periféri-ca. Si la técnica se realiza con anestesia local, seelevará el cabecero 30º y, a criterio del anestesiólogo,se le administrará oxígeno en gafas nasales. Si es bajoanestesia general, tras colaborar en la inducción, secolocará el cuello del paciente en hiperextensiónsiempre que no exista contraindicación para ello.

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Desarrollo de la intervención

El cirujano o endoscopista introduce el broncosco-pio vía nasal u oral y va guiándolo a través de la víaaérea del paciente. La enfermera instrumentista leentregará los accesorios que solicite, facilitará la in-troducción de los mismos en el canal de trabajo delbroncoscopio y recogerá las muestras de tejido ex-traídas utilizando una aguja intradérmica o intra-muscular para retirarlas de la pinza de biopsia.

Al final de la técnica, desechará el material fungibleutilizado y entregará el instrumental desmontado ala auxiliar de enfermería para su limpieza y desin-fección de alto nivel y/o esterilización si procede.

La enfermera circulante proporcionará todo lo nece-sario durante la intervención al equipo, colaborandocon el anestesiólogo en el cuidado y el despertar delpaciente. Además, etiquetará adecuadamente y en-viará las muestras a Anatomía Patológica. Por últi-mo, cumplimentará los registros de enfermería.

Mediastinoscopia

Consiste en la exploración quirúrgica del mediastinoutilizando un mediastinoscopio conectado a unafuente de luz fría. Se trata de una técnica mínima-mente invasiva, que permite realizar principalmentela biopsia de tejido linfático para el estadiaje de tu-mores. Los ganglios linfáticos pulmonares drenanhacia la región subcarinal y paratraqueal, por lo queel examen del tejido linfático a este nivel resulta muyútil, sobre todo para el diagnóstico de patología tu-moral del pulmón derecho. En el caso del pulmón iz-quierdo, la diseminación tiene lugar hacia los gan-glios subaórticos y para acceder a ellos se realiza latécnica de Chamberlain o mediastinoscopia anteriora nivel del segundo o tercer espacio intercostal.

La técnica descrita a continuación hace referencia ala mediastinoscopia cervical. Las complicacionespostquirúrgicas son escasas tanto a corto como a lar-go plazo siempre que no se haya producido ningunaincidencia durante el procedimiento, que se lleva a

cabo con una especial atención a la proximidad delos grandes vasos con respecto a la zona examinada.

Preparación del quirófano

Se revisará el respirador y el aparataje específico: mo-nitor, vídeo, fuente de luz fría, cámara e impresorapara fotografías si se dispone de ella. Conviene tenerpreparado el instrumental de toracotomía por si fue-se preciso ante una complicación durante la técnica.

El instrumental quirúrgico básico para la apertura ycierre de la incisión es el siguiente:

◆ Mango de bisturí del 3 con hoja nº 10.◆ Pinzas de disección sin dientes.◆ Tijera de Mayo recta y curva.◆ Tijera de Metzembaum.◆ Pinzas de Allis.◆ Portaagujas de Hegar.◆ Pinzas de mosquito.◆ Pinzas de Cryle curvas.◆ Kocher con dientes.◆ Pinzas de Backhaus para fijar los paños del cam-

po estéril.◆ Separadores de Farabeuf.

Se necesitará un equipo textil, preferiblemente dematerial desechable, terminal de bisturí eléctrico yconsola que disponga de pedal, así como materialfungible (como aspirador, directores de luz, agujasintramuscular e intradérmica, funda estéril para lacámara, gasas con contraste y torundas de pequeñotamaño, frascos estériles para muestras, suturas,apósito y antiséptico para la herida quirúrgica).

Además del mediastinoscopio provisto de su cablede luz, se utilizará instrumental para endoscopia(Ver Imagen 8):

◆ Pinzas de biopsia.◆ Pinzas de prensión.◆ Aspirador con posibilidad de conectar aguja

fina en su extremo o bien aguja larga con trócary jeringa.

Cirugía torácica

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◆ Aspirador-coagulador (con un cable de bisturíconectado).

◆ Pinza portatorundas (podría utilizarse una pinzade Cradford larga, dada la longitud del mediasti-noscopio).

◆ Endoclips.◆ Endotijera.

Preparación del paciente

Una vez hecha la revisión de la historia clínica y lapreparación previa a la cirugía, ya en la mesa qui-rúrgica, se le coloca en posición de decúbito supinoy se procede a la monitorización básica previamenteexpuesta, canalización de vía venosa periférica yoxigenación previa a la intubación endotraqueal,pues la técnica se hace con anestesia general.

Fase intraoperatoria

Tras colocar el instrumental en la mesa y com-probar que está completo, se procede a la cone-

xión del cable de luz fría al mediastinoscopio,adaptando la funda que aislará la cámara (no es-téril) una vez la conecte la enfermera circulantedesde fuera.

La instrumentista colabora con los cirujanos en elmontaje del campo estéril y viste una segundamesa de Mayo o Pasteur en donde dispondrá elinstrumental que se va utilizando para tenerlomás cerca.

Efectuadas las conexiones precisas para disponerde aspiración y electrocoagulación, se inicia la in-tervención. El cirujano lleva a cabo una incisiónpor encima de la escotadura supraesternal conbisturí frío (mango del 3 y una hoja montada delnº 10). A continuación, va profundizando a travésdel tejido subcutáneo y muscular utilizando tijerade Metzembaum y pinzas de disección sin dientes.Realiza hemostasia de los puntos sangrantes conbisturí eléctrico y el ayudante utiliza separadoresde Farabeuf para facilitar la disección. Al llegar ala fascia pretraqueal, procede a la apertura de lamisma con tijera de Metzembaum y posterior di-

ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA FACIAL, VASCULAR Y TORÁCICA

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Imagen 8. Mediastinoscopio y material

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