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Actualizacin en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2C. Marcuello Foncillas y A.L. Calle Pascual Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

ResumenLa prevalencia de la diabetes mellitus contina aumentando de forma alarmante. El manejo de la diabetes se ha ido volviendo ms complejo en los ltimos aos con la incorporacin de varios fr-macos orales nuevos que amplan mucho las posibilidades teraputicas. Parece claro que la met-formina es el primer frmaco que se recomienda utilizar, inicialmente en dosis bajas, simultnea-mente a inducir cambios en el estilo de vida. Sin embargo, existe poca evidencia acerca de las me-jores combinaciones a utilizar y por eso las recomendaciones de las guas de prctica clnica cada vez son menos prescriptivas. La tendencia en el momento actual es recomendar un tratamiento in-dividualizado para cada paciente, basado en su estilo de vida y hbitos, su edad, peso corporal y estado evolutivo de la enfermedad, siendo sta la clave del xito para obtener unos buenos resul-tados.

AbstractUpdate in the treatment of diabetes mellitus type 2

Prevalence of diabetes mellitus continues to increase at an alarming rate. Management of diabetes has become more complex in recent years with the incorporation of several new oral drugs that greatly increase the therapeutic possibilities. It seems clear that metformin is the first drug whose use is recommended, initially at low doses, while simultaneously inducing changes in the style of life. However, there is little evidence on the best combinations to use and thus the recommendations of the clinical practice guidelines are increasingly less prescribed. The current tendency is to recommend an individualized treatment for each patient, based on their style of life and habits, age, body weight and evolutive state of the disease, this being the key to success to obtain some good results.

Palabras Clave:

- Estilo de vida

- Glucosa capilar

- Estrategias farmacolgicas

Keywords:

- Lifestyle

- Capillary blood glucosa

- Phamacological strategies

ACTUALIZACIN

Introduccin

La prevalencia de la diabetes mellitus contina aumentando a nivel mundial de una forma alarmante. La Federacin In-ternacional de Diabetes predice que la prevalencia global aumentar de 366 millones en la actualidad hasta 552 millo-nes en el ao 2030, siendo los pases en desarrollo los que se vern ms afectados1.

En un estudio espaol publicado en el ao 2012 (di@bet.es) se estima que casi el 30% de la poblacin espaola pre-senta algn tipo de alteracin del metabolismo hidrocarbo-nado, siendo la prevalencia de la diabetes de casi un 14%. Lo que resulta ms preocupante es que casi el 50% de las personas afectadas por diabetes no estn diagnosticadas. Se observ un au-mento de la prevalencia con la edad y una mayor afectacin de los hombres. Este estudio incluy una muestra amplia y

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representativa de la poblacin espaola, y la mayora de diag-nsticos de diabetes fueron realizados mediante sobrecarga oral de glucosa, por lo que los datos obtenidos suponen un hallazgo veraz2.

La diabetes tipo 2 tiene una larga fase asintomtica y, cuando se diagnostica, una proporcin elevada de los pacien-tes ya presenta complicaciones derivadas de la enfermedad que pueden ser irreversibles. En el momento del diagnstico casi la mitad de sujetos en el United Kingdom Prospective Dia-betes Study (UKPDS) tena una o ms complicaciones3. Por lo tanto, es necesaria una modificacin de los programas de sa-lud para realizar una deteccin y tratamiento precoz de esta enfermedad.

En esta revisin se va a abordar el tratamiento de la dia-betes tipo 2 de acuerdo con la evidencia disponible en la li-teratura, pero basndose en la idea de individualizacin del tratamiento para cada paciente.

Objetivos de control

El abordaje del paciente con diabetes debe ser multifactorial, contemplando, adems del control glucmico, el control del resto de los factores de riesgo cardiovascular. Esta aproxima-cin ha demostrado ser muy eficaz en el estudio STENO-24, realizado con pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminu-ria, una intervencin simultnea e intensiva de todos los facto-res de riesgo con una combinacin de mltiples frmacos y modificacin del estilo de vida, demostrndose efectos benefi-ciosos sobre complicaciones vasculares y en cuanto a tasas de muerte cardiovascular o de cualquier etiologa. Este estudio ha servido de base para lo que conocemos como tratamiento multifactorial. En la tabla 1 se muestran los objetivos a conse-guir dependiendo de los diferentes factores de riesgo.

Existen controversias acerca del objetivo ptimo de HbA1c. ste debe individualizarse para cada paciente, as pues, cifras menores del 6,5% es el nivel deseado en pacientes con prolongada expectativa de supervivencia, sin enfermedad cardiovascular significativa y corta duracin de la enferme-dad, siempre y cuando pueda obtenerse sin efectos adversos e hipoglucemias graves. Un objetivo menos estricto, en torno al 7,5% podra considerarse en el extremo opuesto, es decir, pacientes con una expectativa de vida limitada, complicacio-nes avanzadas y comorbilidades importantes, en los que in-tentos previos de optimizar el control se han asociado con un riesgo de hipoglucemia que resulta inaceptable.

Lgicamente, los objetivos ms ambiciosos son ms atractivos, especialmente si pueden conseguirse con regme-nes de tratamiento sencillos y mnimos efectos adversos.

Pozzili et al5 llegaron a la conclusin de que es impres-cindible tener en cuenta la edad biolgica del paciente. Consideran que en pacientes jvenes se debe buscar una HbA1c lo ms baja posible (incluyendo el rango de la norma-lidad) y actuando de una forma rpida, mientras que en an-cianos con comorbilidades se debe actuar ms despacio pri-mando la seguridad del tratamiento. No obstante, no se debe caer en la inercia teraputica (mantenerse en expectativa sin modificar el tratamiento) porque el paciente presente edad avanzada.

Ahora bien, si la persona de avanzada edad presenta un buen nivel funcional y cognitivo, con una expectativa de vida razonable, se debera perseguir el mejor control posible al igual que en los adultos jvenes, siempre que se realice de forma segura.

Tanto en el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)6, en la diabetes tipo 1, como en el UKPDS7, en la diabetes tipo 2 con una corta evolucin de la enfermedad, se observ un beneficio a largo plazo en el grupo que inicial-mente recibi un tratamiento intensivo, con respecto al gru-po estndar, que persista al menos por una dcada y aun cuando en los ltimos aos las cifras de HbA1c fueron simi-lares en ambos grupos de tratamiento8,9. Esto se denomina la memoria metablica.

Por tanto, no buscar valores de glucemia casi normales en diabticos tipo 2 de bajo riesgo es difcil de justificar, pues la experiencia del DCCT y UKPDS sugieren que individuos con un diagnstico reciente de diabetes sin otras enfermedades se benefician de un tratamiento intensivo precoz, permaneciendo este efecto positivo incluso aos despus. Esto se atribuye a la posible existencia de una memoria metablica10 que consistira en que la hiperglucemia transitoria podra inducir una activa-cin prolongada de cambios epigenticos. Se producira una alteracin de la funcin mitocondrial mediante glicacin proteica que sera un fenmeno irreversible.

Estudios ms recientes que se publicaron en 2008; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (ACCORD)11, el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)12 y el ADVANCE13 mostraron que esfuerzos teraputicos vigoro-sos aplicados demasiado tarde (los pacientes eran individuos con diabetes establecida y alto riesgo de evento cardiovascu-lar) pueden tener un beneficio a corto plazo limitado (no se pudo demostrar reduccin significativa de los end points car-diovasculares) e incluso causar algo de dao11. La causa del riesgo que acompaaba al tratamiento intensivo permanece incierta, aunque la ganancia de peso y la hipoglucemia son candidatas obvias.

TABLA 1Objetivos de control metablico

Factor Objetivo de control

HbA1c < 6,5 %*

Glucemia preprandial capilar < 110 mg/dl

Glucemia postprandial capilar < 140 mg/dl

Tensin arterial < 130/80 mm Hg

HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres

LDL < 100 mg/dl o < 70 si evento CV previo

Triglicridos < 150 mg/dl

Permetro de cintura Hombres 94,5 cm**

Mujeres 89,5 cm**

Tabaco Cese del hbito tabquico

Estado protrombtico Antiagregacin en prevencin secundaria

Antiagregacin en prevencin primaria si alto riego

CV: cardiovascular.*El objetivo de HbA1c a conseguir debe ser individualizado, en funcin principalmente de la edad, presencia de comorbilidades y riesgo de hipoglucemia grave.**Los datos deseables de cintura se han obtenido de un estudio espaol que determin puntos de corte especficos para que tuvieran la mayor sensibilidad y especificidad para detectar 2 componentes de sndrome metablico o resistencia a la insulina. Fuente: Martnez-Larrad MT, et al42.

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ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Por tanto, el objetivo de HbA1c debe ser individualizado y revisado peridicamente, teniendo en cuen-ta beneficios, seguridad y tolerabi-lidad.

Existe tambin controversia en cuanto a los niveles de glucosa ca-pilar deseables. Mientras la Ameri-can Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomiendan al-canzar valores de glucemia en ayu-nas y preprandial entre 70 y 130 mg/dl y 2 horas postprandial entre 70 y 180 mg/dl, la American Associa-tion of Clinical Endocrinologists (AACE/ ACE) considera entre 70 y 110 mg/dl y entre 70 y 140 mg/dl respecti-vamente14,15.

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: estilo de vida

Existe evidencia suficiente en la li-teratura acerca de la efectividad del tratamiento nutricional y la activi-dad fsica en la prevencin y mane-jo de la diabetes tipo 2. Diferentes estudios han comunicado descen-sos en la HbA1c entre el 1-2%, de-pendiendo de la duracin de la dia-betes y el nivel de control glucmico16. En el UKPDS17 la intervencin inicial nutricional fue muy efectiva en el des-censo de los niveles de glucemia tras el diagnstico, y algu-nos pacientes fueron capaces de mantener un buen control glucmico durante muchos aos, slo con modificaciones nutricionales. El principal problema es que la modificacin del estilo de vida es difcil de mantener a largo plazo.

Se debe aconsejar al paciente incrementar el consumo de frutas enteras y verduras, frutos secos, pescado azul y fibra, y reducir el consumo de grasa saturada y trans, as como ali-mentos con carga glucmica elevada. El consumo de caf se ha demostrado que puede ser beneficioso para reducir la apa-ricin de diabetes. En cuanto al alcohol, aunque en dosis ba-jas es saludable, no se debe recomendar su consumo, si el paciente no lo tomaba previamente.

El estudio Look AHEAD es un ensayo clnico que ha de-mostrado que una intervencin intensiva sobre el estilo de vida y la prdida de peso consigue una reduccin significati-va de HbA1c y de varios factores de riesgo cardiovascular que se mantienen en el tiempo al menos durante 4 aos18.

En un estudio espaol realizado en sujetos de elevado riesgo se demostr que una dieta mediterrnea era capaz de reducir la incidencia de diabetes an en ausencia de prdida de peso en un 52%, comparado con el grupo control de die-ta baja en grasas19.

Nuestro propio grupo ha elaborado un cuestionario que rene una serie de 16 tems sobre actividad fsica y ejercicio (tabla 2), recogidos en orden de importancia, que se le da a cada uno de los hbitos para su modificacin. A cada tem del cuestionario se le asigna una puntuacin de 1 si la recomen-dacin beneficiosa se realiza de forma regular, -1 si no se lleva a cabo y 0 si se realizan ingestas intermedias o ejercicio intermedio entre individuos saludables y no saludables. El cuestionario se dise en base a las recomendaciones nutri-cionales de la ADA20, adaptado a la poblacin espaola y pre-viamente validado21. Esta herramienta es til para programar estrategias con el fin de mejorar el estilo de vida de las per-sonas en riesgo y con diabetes tipo 2. El cuestionario se com-pleta con 6 tems que evalan la frecuencia de consumos de alimentos que no tienen una evidencia definitiva o son neu-tros, para recomendar de forma alternativa su consumo en sustitucin de alimentos cuyo consumo es desfavorable, y tambin para diferenciar el consumo de los alimentos ms desfavorables (carnes procesadas) dentro de las carnes rojas o grasas, para limitar su consumo especfico.

Asimismo, la realizacin de ejercicio fsico es una parte primordial para un buen control metablico. Prdidas de peso modestas, entre un 5 y un 10 % ya suponen una mejora en el control glucmico. Antes de recomendar la realizacin de un tipo de ejercicio fsico se debe evaluar al paciente para descar-

TABLA 2Cuestionario para la evaluacin y seguimiento de los cambios en el estilo de vida

Actividad fsica (A +1) (B, 0) (C, -1) Puntos

Pasea al da 1 h > 1/2 h < media hora

Subo pisos por da > 16 Entre 4 y16 < 4

30 minutos o ms de deporte moderado (por semana)

> 3 das > 1 da 1 da

Alimento (nmero de veces que se consume por semana) (A +1) (B, 0) (C, -1) Puntos

Verduras y/o ensaladas de 12 veces Entre 6 y 12 < de 6

Piezas de frutas 12 piezas Entre 6 y 12 < de 6

Frutos secos > de 3 das Entre 1 y 3 < de 1 da

Aceite de oliva virgen 6 das 3 das < 3 das

Pescado azul y/o embutidos ibricos > de 3 das Entre 1 y 3 < de 1 da

Pan y cereales integrales 6 das Entre 3 y 6 < de 3 das

Legumbres > de 2 das Entre 1 y 2 < de 1 da

Lcteos/quesos desnatados de 6 veces Entre 3 y 6 < de 3 das

Carne roja < de 3 das Entre 3 y 6 > de 6 das

Salsas mostaza o similares de 2 das Entre 2 y 4 > de 4 das

Bebidas azucaradas de 2 das > 2 das > de 4 das

Galletas/molde de 2 veces > 2 das > de 4 das

Alcohol (nmero de bebidas cada da) Entre 1 y 4 Ninguna, o entre 4 y 6 Ms de 6

No puntan (n/semana)

Pescado blanco Cules

Marisco/concha Cules

Carnes procesadas Cules

Productos funcionales Cules

Caf (de cualquier tipo) > 3 cada da < 3

Agua con comidas Exclusiva Mixta Nunca

A: efecto favorable; B: neutro; C: desfavorable, se debe modificar.Objetivo: puntuacin deseable; actividad fsica: al menos 1 punto; nutricin: al menos 7 puntos. En caso de no beber alcohol, no se recomienda iniciarlo.Adaptada de Duran A, et al35.

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

tar enfermedad coronaria. En pacientes de elevado riesgo hay que comenzar con ejercicio de baja intensidad durante cortos periodos de tiempo e ir incrementndolo de forma paulatina. Hay que tener cuidado si existe hipertensin no controlada, neuropata autonmica grave, neuropata perifrica, lesiones en los pies o retinopata proliferativa. Un ejercicio muy vigo-roso podra aumentar el riesgo de hemorragia vtrea o des-prendimiento de retina en pacientes con retinopata.

Se aconseja realizar al menos 150 minutos a la semana de ejercicio aerbico de intensidad moderada, repartidos en 3 das por semana. Para que sea beneficioso no debe estar ms de 2 das sin realizar ejercicio22 Asimismo, el ejercicio de resistencia realizado al menos 2 veces por semana mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes diabticos mayores igual o ms que el ejercicio aerbico, independientemente de los cambios en el peso22-24 Pacientes mayores o con alguna discapacidad deben mantenerse lo ms activos fsicamente que les sea posible.

Terapia farmacolgica

El tratamiento se iniciar habitualmente con un frmaco, que si no existe intolerancia o contraindicacin ser metfor-mina. Tanto la ADA como la EASD14 abogan por el inicio conjunto de metformina y modificaciones del estilo de vida desde el diagnstico de diabetes, excepto si existe contraindi-cacin para el uso de la misma. Esta recomendacin se basa en los efectos favorables de metformina sobre el peso, bajo riesgo de hipoglucemia y un posible efecto beneficioso sobre eventos cardiovasculares, aunque los datos en este aspecto no son consistentes. Es importante monitorizar la intolerancia gastrointestinal y la funcin renal. Se aconseja no utilizar metformina en caso de aclaramiento inferior a 60 ml/minu-to, aunque las guas NICE25 son menos restrictivas en este aspecto, aconsejando una titulacin de dosis si el aclaramien-to es menor de 45 ml/minuto y no utilizarlo slo en caso de que exista insuficiencia renal grave (filtrado glomerular infe-rior a 30 ml/minuto). Se debe empezar con dosis pequeas de medio comprimido de 850 mg diario e ir aumentado de forma progresiva cada 4-5 das hasta llegar a una dosis de 850 mg 2 o 3 veces al da. Si no se consigue el objetivo se requie-re una intensificacin del tratamiento. Un metaanlisis su-giere que la mayora de las combinaciones de dos frmacos descenda la HbA1c en un porcentaje similar (en torno a un 1%)26. No hubo datos concluyentes acerca de la efectividad de los diferentes grupos de antidiabticos orales (ADO) en cuanto a mortalidad cardiovascular o de prevencin de even-tos a nivel microvascular. No existen consensos ni estudios comparativos que se decanten claramente por una combina-cin de frmacos a la hora de elegir un segundo escaln26 y, por tanto, los algoritmos no podrn estar basados en la evi-dencia. La eleccin de un segundo frmaco debe hacerse con carcter individual y depender del riesgo de inducir hipo-glucemias, de la influencia en el peso corporal, del impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial, de las compli-caciones o patologas asociadas que presente el paciente y del riesgo de efectos adversos relacionados con el frmaco5,27.

Se dispone de una amplia variedad de frmacos: sulfoni-lureas (SU), glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de la di-

peptildipeptidasa tipo 4 (IDPP4), anlogos de pptido gluca-gn like (GLP) 1, inhibidores de las alfa glucosidasas y anlogos de dopamina como la bromocriptina y glucosricos (estos dos ltimos de uso muy limitado en EE. UU. y todava no aprobados en Europa para el tratamiento de la diabetes). Todava se encuentran en vas de estudio frmacos glucos-ricos que actan como inhibidores selectivos del cotranspor-tador sodio-glucosa en el tbulo renal proximal. En la tabla 3 se detallan las caractersticas y dosificacin de cada uno de los antidiabticos, que puede resultar de ayuda a la hora de elegir un frmaco como segundo escaln, y pueden guiar la individualizacin del tratamiento.

La Sociedad Espaola de Diabetes (SED) en un consen-so elaborado en 2010 propone en determinados casos (si la Hba1c es mayor del 8,5%) iniciar el tratamiento con dos frmacos en el momento del diagnstico si se considera que es poco probable que un solo frmaco logre los objetivos de glucosa deseados27.

Las SU presentan las desventajas de la posibilidad de hi-poglucemia, ganancia de peso e incluso algunos estudios in-dican que podran inducir el fallo secundario de la clula beta antes que la metformina o las glitazonas28. Dado que la hipo-glucemia puede exacerbar la isquemia miocrdica y causar arritmias, es aconsejable evitar frmacos que predispongan ms a la hipoglucemia en pacientes con isquemia coronaria. Las glinidas tienen un perfil similar, aunque con accin prin-cipalmente postprandial.

Los IDPP4 resultan una alternativa atractiva para su uti-lizacin como primer escaln en caso de intolerancia a met-formina, ya que prcticamente no presentan riesgo de hipo-glucemia, son neutras con respecto al peso y su tolerancia es buena27. Es necesario reducir la dosis en los casos de enfer-medad renal avanzada, excepto para linagliptina que se elimi-na por va enteroheptica.

Los agonistas de GLP 1 son frmacos de administracin subcutnea, cuya principal ventaja es que son capaces de con-seguir una prdida de peso mantenida en un porcentaje im-portante de pacientes, e incluso algunos estudios han sugeri-do descensos discretos en la tensin arterial y mejora en el perfil lipdico29. Por tanto, son una opcin atractiva en pa-cientes con obesidad que no consiguen ninguna prdida de peso con dieta y ejercicio. Exenatide est contraindicado en estadios con aclaramientos menores a 30 ml/minuto. Todava no existen datos con liraglutide, aunque parece que no re-quiere funcin renal para su aclaramiento.

El perfil de seguridad de los nuevos grupos farmacolgi-cos, como los inhibidores DPP4 y anlogos de GLP 1, toda-va requieren de estudios observacionales a largo plazo.

En la enfermedad heptica avanzada, los secretagogos de-beran evitarse por mayor riesgo de hipoglucemia. En la enfer-medad heptica leve, las incretinas pueden prescribirse, excep-to si hay historia previa de pancreatitis. En pacientes con insuficiencia heptica es preferible el tratamiento con insulina.

Los efectos secundarios de las tiazolidindionas y dudas con respecto a su seguridad han llevado a una disminucin en su utilizacin y retirada de rosiglitazona en Europa a fina-les del 2010. Los efectos adversos ms comunes de rosiglita-zona eran la ganancia de peso y la retencin de lquidos, que puede ocasionar un edema perifrico e insuficiencia cardiaca

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ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

congestiva. Se ha observado un incremento de fractura, espe-cialmente en las mujeres. La pioglitazona no se ha asociado con un incremento del riesgo cardiovascular, y el estudio PROactive detect una reduccin modesta de eventos car-diovasculares mayores en pacientes con enfermedad macro-vascular establecida30. Pero recientemente se ha descrito que pacientes tratados con pioglitazona durante ms de un ao podran tener un mayor riesgo de cncer de vejiga31.

En las figuras 1 y 2 se muestran algoritmos para intentar la prescripcin de un segundo frmaco en funcin de los nive-les de glucosa pre y postprandial capilar, ya que pensamos que se trata de una forma mejor de ajuste que la basada nicamen-te en las cifras de HbA1c que es emprica, y coloca al segundo frmaco en funcin de la experiencia del mdico o su precio.

Por ltimo, si no se consigue el grado de control desea-ble, ser necesaria la insulinizacin o la adicin de triple te-rapia, en cualquier caso individualizada al paciente. Debido a

la prdida progresiva de clulas beta, especialmente en dia-betes de muchos aos de evolucin, en pacientes con 2 fr-macos y con HbA1c mayores de 8,5% estara indicado aadir insulina, ya que probablemente la adicin de un tercer fr-maco ser insuficiente para lograr objetivos.

El primer paso sera la adicin de una insulina basal (NPH), glargina o detemir, en dosis de 0,1-0,2 U/kg de peso, o si presenta mayor hiperglucemia a 0,3-0,4 U/kg peso. To-das las insulinas se asocian con ganancia de peso. Las dos primeras se asocian de forma modesta con algo menos de hipoglucemia nocturna y detemir con menor ganancia de peso. No se debe caer en la inercia a la hora de la modificacin del tra-tamiento y retrasar innecesariamente el inicio de la insulinizacin. Se puede continuar con metformina, y si la nica insulina utilizada es basal tambin se pueden mantener otros frma-cos orales de accin sobre la glucemia postprandial. Algn estudio ha demostrado una menor ganancia de peso cuando

TABLA 3Caractersticas de los principales antidiabticos

Frmaco (dosis mxima/da) Ventajas Desventajas Contraindicaciones

Biguanidas No hipoglucemia Efectos secundarios gastrointestinales Insuficiencia renal (FG < 60 ml/min)

Metformina (850 mg/8-12 horas con las comidas)

No aumento de peso Acidosis lctica (raro) Insuficiencia cardiaca aguda grave

Reduccin en eventos cardiovasculares y mortalidad (UKPDS)

Malabsorcin de vitamina B12 Insuficiencia heptica

Insuficiencia respiratoria

Alcoholismo

Sulfonilureas

Gliclazida (30-120 mg/da)

Glimepirida (1-4 mg/da)

Glibenclamida/gliburida (2,5-15 mg/da)

Glipicida (5-20 mg/da)

Reduccin en eventos cardiovasculares y mortalidad (UKPDS)

Riesgo de hipoglucemia que puede ser prolongada

Aumento de peso

Duracin de la eficacia hipoglucemiante inferior a metformina

Si existe isquemia previa puede producir arritmias si hipoglucemia

Insuficiencia renal grave

Insuficiencia heptica grave

Alergia a sulfamidas

Glinidas Control de hiperglucemia postprandial Hipoglucemia

Aumento de peso

Coste elevado

Insuficiencia heptica grave

Repaglinida (2 mg cada 8 horas 15 minutos antes de las comidas)

Nateglinida (60-120 mg/8 horas)

Inhibidores de DPP4

Sitagliptina100 mg/da

Vildagliptina 50 mg /12 horas

Saxagliptina 5 mg/24 horas

Linagliptina (5 mg/da)

No hipoglucemia

Efecto neutro sobre el peso

Buena tolerancia

Seguridad a largo plazo no conocida

Coste elevado

Urticaria

Insuficiencia heptica

En insuficiencia renal con FG < 30 reducir dosis a la mitad

Anlogos de GLP 1

Exenatide (10 mcg/12 horas subcutneo, 1 hora antes de las comidas)

Liraglutide (1,2-1,8 mg/da subcutneo independiente de la ingesta)

Reduccin de peso

Posible incremento de clulas beta

No hipoglucemia

Acciones protectoras cardiovasculares?

Efectos secundarios GI (diarrea, nuseas)

Casos de pancreatitis

Hiperplasia medular tiroides en animales

Administracin subcutnea

Eficacia a largo plazo no conocida

Insuficiencia renal FG < 30 ml/min para exenatide

Liraglutide pendiente evaluar

Tiazolidindionas o glitazonas No hipoglucemia Aumento de peso

Pioglitazona (15-45 mg/da) Disminucin de TG, aumento de colesterol HDL

Edema/Insuficiencia cardiaca

Fracturas seas

Cncer de vejiga?

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia hepticaDisminucin de eventos cardiovasculares?

Inhibidores de las alfa glucosidasas Disminucin hiperglucemia postprandial Efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, flatulencia)

Dosificacin frecuente

Efecto modesto sobre HbA1c

Enfermedad intestinal crnica

Insuficiencia heptica grave

Insuficiencia renal (< 60 ml/minuto miglitol y < 30 ml/minuto acarbosa)

Acarbosa (50-100 mg/8 horas antes de las comidas)

Miglitol (50-100 mg/8 horas)

Agonistas dopaminrgicos -2 No hipoglucemia Mareo Cardiopata isqumica grave

Bromocriptina Nusea HTA no controlada

Astenia

Efecto modesto sobre la hiperglucemia

Modificada de ADVANCE Collaborative Group13 y Bennett WL26.FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial; TG: triglicridos

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

se mantiene metformina en pacientes con insulinizacin ba-sal32. El tratamiento insulnico debera ser diseado de forma individual para el paciente y acoplar la insulina a sus hbitos de dieta y ejercicio, segn los datos de monitorizacin de glucosa capilar, realizndose la intensificacin en la insulino-terapia segn las necesidades.

Si el paciente se presenta con sntomas importantes de hiperglucemia o tuviera cifras muy elevadas de glucosa, 300-350 mg/dl o cifras de HbA1c entre 10 y 12% se recomienda iniciar un tratamiento con insulina en un primer momento. Esto es obligatorio si existe cetonuria o clnica catablica.

Automanejo o self management y monitorizacin capilar de la glucosa

La educacin en el paciente diabtico es una pieza fundamental para un buen control metablico, que se debe realizar de forma

continuada por el equipo diabetolgico. Ha cambiado desde una aproximacin ms terica a otro modelo que persigue propor-cionar al paciente diabtico los recursos suficientes para tomar decisiones propias. Si esto se lleva a cabo de forma adecuada, se ha demostrado en diversos estudios un mejor control glucmico, del peso y perfil lipdico, especialmente a corto plazo33.

La monitorizacin capilar de glucosa (MCG) est am-pliamente aceptada como una parte integral del manejo au-tnomo del paciente en tratamiento con insulina. Sin embar-go, existe controversia sobre su utilizacin en pacientes en tratamiento con dieta, ejercicio y/o frmacos orales.

Existen datos a favor del beneficio de la MCG en pacien-tes sin insulina. En una revisin sistemtica de ms de 3.200 pacientes se asoci a una reduccin significativa en la HbA1c. Este efecto tenda a ser mayor en pacientes con pobre con-trol glucmico. Adems, se asoci con una mayor deteccin de hipoglucemia leve y moderada34.

La MCG debera ser considerada como una parte inte-gral del tratamiento de los pacientes desde el momento del diagnstico, ya que le permiten adaptar su estilo de vida de una forma ms efectiva para obtener un buen control gluc-mico (una herramienta educativa), as como detectar hipo-glucemias. En un estudio publicado por nuestro grupo35 se demostr que la MCG mejoraba el control glucmico en pacientes con reciente diagnstico de diabetes, consegua mayores tasas de regresin de diabetes y tena como resulta-do una mayor adherencia a las recomendaciones nutriciona-les saludables. Adems, sirve de ayuda para la seleccin del tratamiento ms adecuado, para el control de glucosa pre o postprandial segn corresponda y para realizar un ajuste de dosis de una forma ms precoz que basndose en la HbA1c. La HbA1c traduce un riesgo cardiovascular pero no provee de informacin en tiempo real y no puede ser utilizada para adaptar el tratamiento a las oscilaciones de la glucosa.

Por otro lado, la variabilidad glucmica representa un riesgo cardiovascular independiente36,37, y la MCG permite monitorizar las excursiones glucmicas minimizndolas.

La frecuencia ptima de la monitorizacin capilar tampoco est establecida. En el momento del diagnstico o tras una mo-dificacin en el tratamiento se aconseja realizar al menos un perfil de 6 puntos (pre y postcomidas) cada 3 das y, posterior-mente, un perfil completo cada 2 semanas en caso de pacientes con frmacos orales. Si la realizan con menos frecuencia de la anteriormente citada, se debe medir por parejas (pre y post-prandial) en relacin con cada comida que se quiera monitori-zar, de forma escalonada, para que aporte informacin til.

En los pacientes con insulina basal o premezclada estn indicadas entre 2-4 determinaciones cada da.

Para personas con un rgimen intensivo bolo-basal se recomiendan entre 4-8 determinaciones diarias y especial-mente preprandial y antes de dormir. Las determinaciones postprandiales se deberan realizar entre 7 y 10 a la semana y una determinacin nocturna una vez por semana38.

Aspectos psicolgicos

El bienestar psicolgico es un objetivo importante en el cui-dado de la diabetes. Se debera explorar la situacin social y

DosificarIgual

Se alcanzan objetivos

S No

Aadir/sustituirinsulina basal

Igual

Alcanza objetivos

S No

GLP-1Aadir insulina basal

< 30 Kg/m2 > 30 Kg/m2

IMCIgual

Se alcanzan objetivos

S No

Dosificar metformina hasta alcanzar dosis

mxima tolerada

Igual

Cambios en el estilo de vidaMetformina 1/2 - 0 - 1/2

Considerar Ciruga Baritricasi IMC > 30 Kg/m2

Se alcanzan objetivos

S No

Fig. 1. Algoritmo de decisin en funcin de la glucosa capilar en ayunas. IMC: ndice de masa corporal. Adaptada de Durn A, et al35.

Medicine. 2012;11(23):1397-405 1403

ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

las creencias del paciente. En un medio con los suficientes recursos econmicos el equipo debera ser entrenado en tc-nicas de comunicacin y motivacin para que fueran capaces de establecer una comunicacin sin juicios. En un metaan-lisis la presencia de diabetes supona el doble de riesgo para desarrollar depresin con respecto a la poblacin general39.

Ciruga baritrica

La ciruga baritrica puede ser considerada como una opcin para adultos con ndice de masa corporal (IMC) igual o su-perior a 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si presen-ta otras comorbilidades y la diabetes es difcil de controlar a pesar del tratamiento farmacolgico adecuado. Necesitan un

seguimiento de por vida para de-tectar la aparicin de osteoporosis y deficiencias de vitaminas y mine-rales. Algn estudio ha mostrado beneficio en el IMC entre 30 y 35 kg/m2 cuando la diabetes no puede ser bien controlada con tratamien-to mdico ptimo y especialmente en presencia de factores mayores de riesgo cardiovascular, pero to-dava no existen datos suficientes para recomendarlo. Las tasas de remisin de diabetes parece que son menores en las tcnicas restric-tivas que en las derivativas. Ade-ms, se ha postulado que los proce-sos de bypass intestinal pueden tener efectos beneficiosos sobre la glucemia, independiente de la pr-dida de peso y quiz en relacin con el eje incretnico40.

Direcciones futuras

1. Los datos comparativos entre frmacos orales son escasos y no permiten la elaboracin de algorit-mos teraputicos basados en la evi-dencia. Dado que nuevos frmacos han sido introducidos en el trata-miento de la diabetes tipo 2, su be-neficio y seguridad debe ser de-mostrado en estudios a largo plazo.

2. Es necesario realizar estudios acerca de la durabilidad del control glucmico, que sera equiparable a evaluar el potencial para la conser-vacin de clulas beta de los dife-rentes frmacos. Algunas eviden-cias sugieren que la funcin de la clula beta puede conservarse me-jor tras un tratamiento inicial in-tensivo con insulina para el control de la diabetes tipo 2, seguido de

una terapia oral, frente al tratamiento oral nicamente41. Un extenso estudio est en marcha para estudiar el efecto de la utilizacin de una insulina basal de forma precoz en pacien-tes diabticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular, la mayo-ra de los cuales ya han tenido un evento cardiovascular. Se trata del estudio Origin (The Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention) que ha reclutado ms de 12.500 pa-cientes con diabetes tipo 2 tratados con un cambio en el es-tilo de vida con o sin un agente oral. Los resultados de este estudio tienen el potencial de definir los riesgos y beneficios del uso precoz de insulina basal en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Dicho estudio ha demostrado ser eficaz para controlar la glucemia y el peso corporal sin inducir efectos indeseables cardiovasculares.

Insulina prandialIgual

Se alcanzan objetivos

S No

DosificarIgual

S No

Aadir GLP1Aadir glidinao inhibidor DPPT4

Aadir glidinao inhibidor DPPT4

Aadir Su

G > 200 mg/dl G < 200 mg/dl

< 25 Kg/m2 < 25 Kg/m2 > 30 Kg/m2

IMCIgual

Cambios en el estilo de vidaMetformina 1/2 - 0 - 1/2

Considerar ciruga baritricasi IMC > 30 Kg/m2

Se alcanzan objetivos

Se alcanzan objetivos

S No

Fig. 2. Algoritmos de decisin en funcin de la glucosa capilar postprandial. IMC: ndice de masa corporal; Su: sulfonilurea. Adaptada de Durn A, et al35.

1404 Medicine. 2012;11(23):1397-405

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

3. Es necesario utilizar dianas teraputicas sobre el peso corporal y los permetros de cintura adaptado a las poblacio-nes locales42.

4. La farmacogentica podra guiar la toma de decisiones en el futuro, basndose en diversos predictores de respuesta y susceptibilidad a efectos adversos.

5. La Federacin Internacional de Diabetes (IDF) reco-noce diferentes estrategias de tratamiento de la diabetes tipo 2 adaptado a los niveles de desarrollo del sistema sanitario donde reciben asistencia los pacientes con diabetes tipo 243.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Actualizacin en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2IntroduccinObjetivos de controlTratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: estilo de vidaTerapia farmacolgicaAutomanejo o self management y monitorizacin capilar de la glucosaAspectos psicolgicosCiruga baritricaDirecciones futurasConflicto de intereses