PAUTAS DE INTERVENCIÓN EN NIÑOS GRAVEMENTE AFECTADOS DE 0 A 3 AÑOS

Desirée Moral Jiménez1 RESUMEN La estimulación temprana es decisiva en los primeros años de la vida y muy particularmente

en aquellos niños y niñas que sufren graves anomalías o patologías que dificultan su normal

desarrollo. Las propuestas de intervención que presentamos en este ámbito tratan de

relacionar lo establecido en las áreas curriculares con el proceso evolutivo equilibrado y se

exponen en dos partes. En primer lugar se aborda la evaluación del niño con vistas a

diagnosticar las posibles anomalías en el campo de los reflejos y otros hitos significativos.

Posteriormente se ofrecen unas pautas concretas de estimulación de niños gravemente

afectados, complementadas con una ilustración de terapia acuática.

Palabras clave: apoyos, reflejos primarios, patrón extensor, patrón flexor, hiperextensión,

patrón asimétrico, estimulación precoz, atención temprana. ABSTRACT Early stimulation is fundamental during the first years of children’s life, specially for those

undergoing serious anomalies or pathologies that prevent their normal development. Our

intervention proposals for this field try to relate the contents set up in the different subjects of

the curriculum with a balanced evolution process; all this is shown in two parts. On the one

hand, children’s evaluation is approached in the light of the diagnosis of possible anomalies

concerning reflexes and other important items. On the other hand, we offer some specific

stimulation guidelines for children gravely affected, complemented with a sample of water

therapy.

Key words: backup, primary reflexes, extensor pattern, flexor pattern, hyperextension,

asymmetric pattern, precocious stimulation, early attention.

1. JUSTIFICACIÓN En los últimos años se ha producido una gran sensibilización social y un auge de

investigaciones sobre la Atención Temprana, la prevención y tratamiento de personas con

discapacidades. No obstante, mientras que la educación normalizada es un campo bastante

conocido y tratado desde la escuela, en la Educación Especial son sensibles el vacío teórico y

legislativo, así como la ausencia de protocolos de actuación con personas discapacitadas

intelectuales en edades comprendidas entre los cero y tres años.

Los primeros indicios normativos que marcan la actuación profesional en edades tempranas

vienen fijados en las áreas curriculares de Educación Infantil (área de identidad y autonomía

personal, área de comunicación y representación, y área de conocimiento del medio físico y

social). Si analizamos el contenido de éstas, encontramos ciertos prerrequisitos a la hora de

acceder al currículo: un cierto grado de autonomía, capacidad de exploración e interacción con

el medio físico y los iguales, estrategias para el descubrimiento, para los aspectos lúdicos y

otros muchos aspectos con los que el niño cuenta a los tres años de vida. En el trabajo con

1 Licenciada en Psicopedagogía. Colegio Educación Especial Nuestra Señora de las Victorias.

necesidades educativas especiales, somos los educadores los que procuramos la aparición de

conductas tales como el asombro, la intención comunicativa, la capacidad de empatía o la

manipulación y exploración de objetos, etc. Por lo tanto, el currículo de Educación Infantil no es

válido ni accesible, pues no contamos con la madurez, ni con las estrategias de aprendizaje

necesarias para abordar los contenidos curriculares.

Este trabajo es una propuesta de intervención con niños gravemente afectados de 0 a 3 años.

La primera fase trata de la evaluación del bebé mediante la exploración de reflejos primarios

esenciales para su posterior desarrollo y reflejos patológicos que determinan posibles lesiones

neurológicas y la aparición de impedimentos a corto, medio y largo plazo, teniendo como

patrón el desarrollo normalizado de un niño en la primera etapa infantil. En la segunda parte se

muestran unas pautas de intervención, agrupadas por ámbitos de desarrollo, que se

corresponden a su vez con las áreas curriculares dirigidas a niños afectados por graves

problemas de desarrollo.

La aplicación de estas dos fases genera una retroalimentación que permite diseñar nuevas

fórmulas de actuación en función de las mejoras y progresos observados.

2. ATENCIÓN TEMPRANA. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN. El inicio de una intervención eficaz se basa en un diagnóstico temprano, ya que la evolución

de los niños con déficits o alteraciones en su desarrollo dependerá en gran medida de la

fecha de detección y del momento de inicio de la atención temprana. Cuanto menor sea el

tiempo de diferencia entre el diagnóstico y la intervención, menor será la posibilidad de

padecer alteraciones irreversibles en el desarrollo.

Cada profesional que trabaja en la atención a la diversidad posee protocolos, tests y

cuestionarios específicos de su ámbito. Desde las aulas, son muy escasos los materiales

específicos con los que el maestro puede establecer un perfil del alumno y diseñar un

programa de trabajo. Realizar un protocolo de evaluación o de intervención para la población

con necesidades educativas especiales, supone incluir a un extenso y variado grupo, con

características bien diferenciadas entre ellos, que van desde alumnos gravemente afectados

con dificultades para permanecer en un aula, a los que únicamente precisan medidas o

adaptaciones de acceso al currículo por limitaciones de tipo sensorial.

Una opción de trabajo es determinar el momento de desarrollo de nuestros alumnos a través

del referente normalizado y valorar los apoyos que dicho alumno precisa para diseñar

eficazmente la intervención.

La propuesta de trabajo en este punto de partida podría llevarse a cabo a través de la

exploración de reflejos primarios, la valoración de patrones patológicos y la identificación del

momento de desarrollo.

2.1. REFLEJOS PRIMARIOS Constituyen la primera conducta que el niño desarrolla para tratar con su entorno. La

aparición de los reflejos se produce desde los primeros momentos de vida, y es de vital

importancia tanto su aparición, como su extinción con la evolución de la persona y su

desarrollo. La importancia que se otorga a la estimulación del niño para el desarrollo de los

reflejos radica en que, aunque en un primer momento los reflejos aparecen como respuestas

automáticas a un estímulo dado, a medida que madura el sistema nervioso, van

modificándose hasta formar parte de un proceso de asimilación básico y voluntario; es decir,

pasan de ser respuestas automáticas a ser conductas conscientes.

REFLEJOS PRIMARIOS

Reflejo de succión

Reflejo de marcha

Reflejo de puntos cardinales

Reflejo de Grasping

Reflejo de búsqueda

Reflejo palpebral

Reflejo de prensión plantar (Babinsky)

2.2. REFLEJOS INDICADORES DE ANOMALÍAS Son conductas reflejas, que sirven como indicativo de anomalía o patología, si una vez que

aparecen no se extinguen en los tiempos indicados, pues permanecerían patrones arcaicos

en la interacción y conocimiento del entorno.

En la tabla se muestran algunos de estos reflejos con sus características y edad de

referencia.

NOMBRE DEL REFLEJO CARACTERÍSTICAS EDAD (meses)

TÓNICO CERVICAL ASIMÉTRICO

Ante una mínima situación estimular, el bebé reacciona con extensión cervical, apertura de escápulas y patrón asimétrico de brazos y piernas

Después

de 3

TÓNICO CERVICAL SIMÉTRICO

Al flexionar la cabeza del bebé, se estiran las piernas.

Después de 3

GALAN

Aparece ante la estimulación en posición lateral. El bebé se gira o encorva hacia el lado estimulado.

Después de 2 ó 3

BAKIN

Al estimular las manos se produce la apertura de la boca.

Después de 6

semanas SUCCIÓN Si se mantiene sin producirse estimulación

alimentaria. Después

de 3 EXTENSIÓN PRIMARIA -

PIERNA Al estimular el pie –equino patológico- teniéndolo cogido, se produce triple flexión.

Después de 3

EXTENSIÓN SUPRAPÚBICA

Al realizar estimulación en la zona púbica, se produce triple flexión.

Después de 3

PRESIÓN MANO Y PIE

Al estimular la mano o pie del bebé con una pequeña presión, el bebé cierra dichas extremidades durante varios segundos, como si no pudiera soltarnos. La mano se estimula en el centro de la misma; el pie a la altura del metatarso.

Después

de 3

TÓNICO LABERÍNTICO Al posicionar al bebé de pie y lo movemos hacia los lados, la cabeza sigue este movimiento sin caer.

Después de 3

FLEXOR RETARDADO En decúbito supino, se estimula la planta del pie con un bolígrafo u objeto similar, se

Después de 2

produce triple flexión. MORO Al soltar al bebé sujeto por la cabeza, se

produce la extensión de los brazos. Después

de 3 BABINSKI Al estimular la zona plantar del pie del bebé, se

produce la flexión de los dedos. Después

de 6 semanas

OJOS DE MUÑECA Si se desplaza la cabeza del bebé hacia un lado se observa que los ojos no siguen el movimiento, sino que parecen moverse en sentido inverso. Es un automatismo previo a la fijación ocular.

Después

de 6 semanas

2.3. REFERENTE DE LAS PRINCIPALES ADQUISICIONES EN NIÑOS DE 0 A 3 AÑOS Para determinar los procesos de maduración y con carácter evaluativo existen unas tablas en

las que aparecen los hitos que alcanza un niño entre el nacimiento y los tres años de vida.

Nos servirá para identificar y ubicar el desarrollo actual de nuestros alumnos. El uso de este

material es enriquecedor a lo largo de toda la intervención, ya que constituye un proceso de

retro-alimentación: evaluamos, conocemos el momento de desarrollo, intervenimos

estimulando la aparición de las adquisiciones siguientes y valoramos nuevamente, al final del

proceso, el desarrollo del alumno. Los apartados que incluyen son: desarrollo motor, socio-

afectivo, perceptivo-cognitivo y comunicación y lenguaje. Pueden encontrarse en los

manuales de psicología evolutiva a partir de la bibliografía.

3. PAUTAS DE INTERVENCIÓN. CORRESPONDENCIA ENTRE ÁREAS CURRICULARES Y ÁREAS DE DESARROLLO

La mayor parte de los manuales y programas de intervención dirigidos a la estimulación

precoz de bebés y niños con necesidades educativas especiales, dividen en cuatro campos,

áreas o aspectos de trabajo y desarrollo: a)- área cognitiva, en la que se funden aspectos

sensoriales, perceptivos y de representación; b)- área de comunicación o del lenguaje, donde

se dan cabida elementos comprensivos y expresivos; c)- área motora, con aspectos motores

gruesos, finos y psicomotores; d)- área social, que además de los elementos de interacción

social y desarrollo emocional, incluye aspectos de adaptación, autonomía o autocuidado.

3.1. ÁREA DE COMUNICACIÓN Y REPRESENTACIÓN

ASPECTOS CURRICULARES • Conocimiento básico del medio en

relación con el cuerpo • Conocimiento de las propiedades de los

objetos. • Cuantificadores y concepto de

conservación de la materia. • Anticipación de respuestas contingentes. • Ley causa-efecto. • Memoria y atención. • Clasificación. • Seriaciones. • Categorización. • Juego simbólico. • Asociaciones y conceptualización.

ÁMBITOS DE INTERVENCIÓN

1. Percepción visual: búsqueda y permanencia de objetos y compresión espacial.

2. Percepción auditiva: búsqueda y permanencia de objetos.

3. Integración táctil: permanencia de objetos y comprensión espacial.

4. Memoria. 5. Relaciones: formación de conceptos y

representación. 6. Lenguaje: nivel comprensivo y nivel

expresivo.

PAUTAS DE INTERVENCIÓN

PERCEPCIÓN VISUAL

• FIJACIÓN DE LA MIRADA (DURANTE UNOS SEGUNDOS). Requisito indispensable para el

desarrollo del área. Si no se hubiera adquirido, es recomendable no realizar actividades en las que los objetos se desplacen de la línea media o de la altura de sus ojos. El niño en sedestación, con apoyo extenso (en cintura pélvica, cintura escapular y cabeza). Presentar un sonajero de colores intensos, haciéndolo sonar y llamándole la atención. Debe mirar al objeto y al profesor o estimulador alternativamente. Variación: en decúbito supino, fija la mirada en un móvil de colores.

• SEGUIR (VISUALMENTE) OBJETOS QUE SE DESPLAZAN EN LA LÍNEA MEDIA: desde la altura de los ojos hasta la cintura escapular, desde la altura de los ojos hasta la cintura pélvica, en movimientos circulares. Estando el niño en sedestación con apoyo extenso presentaremos una marioneta, jugando en interacción comunicativa y representando una situación de saludo.

• SEGUIR OBJETOS QUE SE DESPLAZAN ROMPIENDO LA LÍNEA MEDIA: desplazándose hacia los lados. Misma posición y material que la actividad anterior. Desarrollaremos juegos de interacción, donde la marioneta interpela al niño para captar su atención. Debe seguir con la mirada sus movimientos simulando que se esconde o que se apoya en su hombro para contarle algo.

• SEGUIR Y BUSCAR DE OBJETOS QUE SE OCULTAN. Materiales: pelota de color llamativo (rojo), y tres módulos de goma-espuma con forma de herradura. Los módulos se colocan a dos metros frente al niño, uno tras otro en paralelo y el último pegado a la pared. El niño en sedestación con apoyo extenso y tras haber presentado la pelota de forma visual y táctil, le indicaremos que ésta va a entrar en su casa. El estimulador empujará la pelota en dirección a los módulos, hasta que ésta desaparezca dentro de ellos. Repetir la actividad tres veces consecutivamente.

• MIRAR UN OBJETO QUE SOSTIENE CON SUS MANOS. Estimulador sentado en el suelo y con la

espalda apoyada en la pared. Situará al niño sentado delante de él, con la espalda apoyada en su pecho y las piernas agrupadas. Para proporcionarle apoyo a la sedestación e inhibir patrones patológicos de postura y movimiento, colocaremos nuestros brazos delante de sus hombros (apoyo en cintura escapular) y nuestras piernas cruzadas rodeando las suyas. El sostén cefálico, en caso de no estar adquirido, se le proporcionará colocando nuestra mano de la siguiente manera: el dedo pulgar se situará sobre la articulación de la mandíbula, el dedo índice entre el labio inferior y el mentón y el dedo corazón debajo del mentón. La cabeza del niño estará apoyada en nuestro pecho para evitar la hiperextensión del cuello -en el caso de los niños con todo elevado y patrón extensor-, y la pendulación de la cabeza – en el caso de los niños hipotónicos. Presentaremos un sonajero y lo haremos sonar. Posteriormente, pediremos al niño que coja el sonajero de nuestra mano y haga lo mismo que nosotros. En el caso de que el niño no tenga capacidad motriz para asir objetos, provocaremos la apertura de la mano,

presionando en la parte superior del talón de la misma. Le llevaremos la mano hasta el sonajero, en el caso de que no tenga capacidad de dirigir el brazo hacía un punto; para ello haremos presa en el brazo y bajaremos el apoyo a la mano para coger el sonajero. Para trabajar con ambas manos emplearemos una pelota en vez del sonajero.

• BUSCAR O DESPLAZARSE HACÍA LA DIRECCIÓN CORRECTA CUANDO UN OBJETO SE CAE O RUEDA

HACIA OTRO LUGAR. Después de haber realizado la actividad correspondiente al objetivo de búsqueda y seguimiento visual de objetos que se ocultan, le diremos al niño: “¿ vamos a buscar la pelota?, venga vamos a su casa a cogerla”. Ayudaremos al niño a pasar de la sedestación a decúbito prono dando apoyo en la cintura pélvica con nuestra mano, su pecho en el antebrazo y cabeza en el brazo. La otra mano dará apoyo en la zona lumbar para realizar correctamente el cambio de peso. El apoyo se retirará de forma ascendente, desde la cintura pélvica, hacía el pecho y por último la cabeza. Una vez tumbado en prono, le pediremos que mire la casa donde se metió la pelota y le daremos paso al desplazamiento. En el caso concreto de niños con hipotonía, y que no tienen adquirida la reptación, una de las formas por la que podemos provocar desplazamiento es situándonos detrás de él de rodillas, daremos apoyo plantar en nuestras piernas, estando las suyas semiflexionadas, y le animaremos a que avance hacía pequeñas metas que colocaremos a lo largo de los 2 metros de trayecto. Al procurar movimiento, el niño estira las piernas y se produce una pequeña propulsión que pudiera asemejarse a una reptación homóloga. Tener en cuenta que aun estando en decúbito prono, su punto de apoyo se desplaza ligeramente a un lado.

• COLOCAR PIEZAS DE DISTINTAS FORMAS EN EL HUECO QUE LE CORRESPONDE EN UN TABLERO. Material: puzzle de madera con dos piezas (una representando una pelota y la otra un oso). Se puede trabajar desde dos posiciones (en sedestación, o en decúbito prono). En ambas presentaremos las piezas y colocaremos una a cada lado del niño, de modo que sean accesibles para verlas y cogerlas. Le solicitaremos que nos indique dónde se encuentra una de ellas, y que la coloque en el hueco del tablero que le corresponda. Haremos lo mismo con la otra. En sedestación, daremos apoyo extenso, en caso de que lo requiera y en decúbito prono, situaremos al niño encima de una cuña de goma-espuma, con los brazos extendidos y separados y la cabeza libre de apoyo. Si no tiene adquirida la capacidad de dirigir los brazos o de asir objetos, le daremos los apoyos pertinentes.

PERCEPCIÓN AUDITIVA

• PERCIBIR Y REACCIONAR AL SONIDO, CESANDO EL LLANTO O LA ACTIVIDAD QUE REALIZA. Esta

actividad se realizará únicamente cuando el niño llore y antes de cambiar o iniciar una actividad nueva. Si el niño está llorando, nos aproximaremos a él y le calmaremos, tocándole la cara o las manos y dirigiéndole palabras de consuelo: “Chiquitín, no llores. Venga, no llores más” “Así, tranquilo”. Si queremos iniciar una actividad nueva o cambiar de actividad, anticiparemos información para que, no sólo tengamos indicios de integración de la información acústica, sino también para que se inicien anticipaciones de respuestas contingentes en situaciones significativas.

• BUSCAR EL SONIDO O LA FUENTE SONORA CON LOS OJOS, GIRÁNDOSE O TENDIENDO HACIA ÉL, CON ACTIVIDAD MOTORA FINA O GRUESA Y EN LA LÍNEA MEDIA O ROMPIÉNDOLA. Procuraremos una situación libre y espontánea para desarrollar esta actividad. Mientras jugamos con el niño, aprovecharemos un estímulo sonoro, lo más significativo para él, para pedirle que

encuentre el origen del mismo o la localización de la fuente sonora; por ejemplo, la voz de un compañero, la voz de sus padres sonando tras él cuando van a recogerle, el sonido de un coche u otro objeto que pudiera ser su favorito.

• BUSCAR Y TENDER HACÍA UN SONIDO O FUENTE SONORA CUANDO NO LO ESTÁ VIENDO. Posicionamos al niño en decúbito prono. Frente a él, colocamos un módulo de goma-espuma cuadrado y tras éste un perro de juguete que ladra. Le pedimos localice el lugar donde está escondido el perro. En caso de no tener adquirida la reptación, observamos la dirección hacía donde miran sus ojos y podemos facilitarle el desplazamiento con las pautas de apoyos ya mencionadas en actividades anteriores.

• DIFERENCIACIÓN ENTRE DOS O MÁS SONIDOS. Materiales: dos pegatinas y dos juguetes

sonoros. El niño en sedestación con apoyo extenso si lo precisara. En una mano le colocamos una pegatina de un perro y en la otra mano le colocamos una pegatina de un tren. Sin que pueda verlas, haremos sonar alternativamente el perro de juguete ladrando y posteriormente, el pitido de un tren. Después de la emisión de cada sonido, le haremos referencia e indicaremos la ubicación de la pegatina que representa el juguete y su información acústica. Reproduciremos cada sonido tres veces y le pediremos que levante la mano en la que está la pegatina que le corresponde.

INTEGRACIÓN TÁCTIL

• LLEVARSE LAS MANOS A LA BOCA Y A LA CARA. En sedestación. Mira un objeto que mantiene

cogido en sus manos. Nos situaremos frente a un espejo. Primero exploraremos nuestra cara, verbalizando el nombre de cada parte de ésta. Si el alumno no tiene adquirido el desarrollo motor para llevarse la mano a la cara, o la capacidad de replicar los gestos que yo hago, daremos apoyo en barbilla con una mano, y la otra en su antebrazo para facilitar los movimientos de supinación y pronación de la mano, así como, para dirigirla a su cara. Utilizaremos una canción popular para el desarrollo de la actividad de exploración: “Carita redondita, blanca como la sal, con dos orejas para escuchar". Lo mimo con la boca, nariz y ojos.

• PERMANECER CON LAS MANOS ABIERTAS. Este objetivo es complejo, ya que las manos de la mayor parte niños gravemente afectados, permanecen cerradas en puño, y que éste es un patrón neurológico. Es muy sutil la variación que obtendríamos tras la intervención. Dos vertientes: masajes de relajación, que permitirían la liberación de tensión muscular de una forma más o menos duradera. A menos que vayamos a realizar una actividad meramente manipulativa después, es recomendable realizar el masaje de las manos tras haber relajado el resto del cuerpo; sobre todo debemos tener en cuenta, que puede ser ineficaz nuestro trabajo si no se relaja, como mínimo, antes el brazo. Para liberar tensión se comienza masajeando la palma (se realizan círculos con nuestros pulgares) y se termina en la punta de los dedos. Hay que ser concienzudo en las articulaciones movilizándolas. También se puede realizar el mismo recorrido, esta vez masajeando con los nudillos de los dedos índice y corazón, describiendo igualmente círculos. La segunda vertiente sería proactiva, y supondría cada una de las actividades que se pueden diseñar para que el niño coja objetos. Es mucho más fácil que éstos sean de forma alargada y

estrecha, tipo sonajeros, ya que requiere asir en puño, que es el patrón que poseen. De no estar adquirida la capacidad para abrir la mano, le ayudaremos presionando la parte superior del talón de la mano.

• COGERSE LAS MANOS EN LA LÍNEA MEDIA Y JUGAR CON ELLAS. Terapeuta y niño en sedestación, frente a un espejo. Después de realizar la actividad en la que el niño se llevaba las manos a la boca y a la cara, trabajaremos con los útiles del aseo, llevando el peine, la colonia. Le pediremos que realice movimientos de enjabonado de manos. Si el niño no tiene adquirida la capacidad de llevar las manos a la línea media, haremos presa de los brazos para cerrar la apertura de escápulas y mantener una posición simétrica, y bajaremos el apoyo a los antebrazos y manos para coger el jabón. Si el niño no posee control cefálico, esta actividad se tendría que realizar en una silla adaptada.

• PASAR OBJETOS DE UNA MANO A OTRA. En sedestación, le pediremos que se peine con la mano contraria a la que lo ha realizado: “Muy bien, ahora vas a peinarte con la otra mano. Mira, vamos a cambiarnos el peine de mano”. Si posee control cefálico, pero no puede abrir por sí mismo las manos, daremos apoyo en ambas. Si no posee control cefálico, realizaríamos la actividad en una silla adaptada.

• EXPERIMENTAR CON MATERIALES DE DISTINTA INFORMACIÓN TÁCTIL Y REACCIONAR ANTE SUS DIFERENCIAS. Será una actividad en grupo pues conlleva más motivación, se abordan más aspectos y con mayor número de recursos personales (tantos profesionales como niños participen).La actividad se llevará acabo en el arenero del patio o del parque más cercano. Los materiales serán: arena, agua fría, piedras, cubos, palas, agua templada, jabón y crema. Los estimuladores y niños estarán en sedestación. Presentaremos la arena, el agua (sin indicar la sensación térmica), las piedras, los cubos y las palas. Pondremos en contacto a cada niño con el material citado. Con las palas recogeremos arena hasta hacer un montón, y en el hueco echaremos agua fría. Invitaremos a que introduzcan los niños las manos en la montaña de arena, y después la transporten al hueco donde está el agua. Mezclarán ambos materiales y observaremos sus reacciones a través de la palabra, de los gestos faciales, o de la comunicación tónica. En los cubos introducirán las piedras que encontremos para llevárnoslas a clase y decorarlas. Luego nos lavaremos las manos con agua templada y jabón. Y finalmente daremos un masaje con crema. Observar el disfrute de la suavidad de los últimos materiales manipulados, por medio de los indicadores citados.

• SACAR Y METER OBJETOS DE RECIPIENTES. Con actividades similares a la anterior. • BUSCAR E IDENTIFICAR CON OBJETOS CON LOS QUE HA JUGADO Y CONOCE, Y QUE HAN SIDO

TAPADOS PARCIAL O TOTALMENTE. Materiales: una pelota, una silla pequeña, una sábana grande y la colaboración de un compañero. El niño en sedestación en una silla adaptada y a unos 2 metros de la disposición de los materiales. Una vez presentados éstos se extenderá la sábana delante del niño, para que no vea cómo distribuimos los objetos en el suelo; ocuparán una superficie de unos 4 metros cuadrados, y estarán bien separados entre sí. Posteriormente los taparemos extendiendo sobre ellos la sábana que actuaba de pantalla, procurando que se perfile al máximo la silueta de los objetos ocultos. Pediremos al niño que nos diga qué objeto es el que le señalamos. De no poseer lenguaje oral, podemos trabajar con fotos o fichas de los objetos y establecer la relación entre ambos.

MEMORIA

• RECONOCER EL ROSTRO DE SU MADRE. Es un requisito para trabajar este ámbito. Se valora

que el niño reconozca rostros familiares. Por ejemplo, observar la reacción facial del niño al ver a su madre, o padre, a la hora de venir a recogerle. También se puede trabajar con fotos e imágenes de familiares u objetos cotidianos para que los identifique, con señales o verbalmente.

• ANTICIPAR LOS ACONTECIMIENTOS HABITUALES QUE FORMAN PARTE DE LOS CUIDADOS COTIDIANOS. Una actividad realizada en situación significativa para el niño, sería anunciarle que vamos a comer, y observar si dirige su cabeza en dirección al comedor, o comienza a segregar saliva. Si el niño ha dado muestras de anticipación en la actividad anterior, podemos realizar otra algo más compleja: en la misma situación de partida que la anterior, le diremos al niño: “después de recoger los juguetes nos iremos a comer”. Además de observar respuestas de anticipación, podemos valorar la memoria a corto plazo. Hay que tener en cuenta, que en niños menores de dos años, es muy posible que olviden ir al comedor tras concluir la recogida de los juguetes.

• CONCLUIR UNA SECUENCIA DE ACCIONES DENTRO DE UNA RUTINA DIARIA. Planteamos un encadenamiento para aprender una rutina. Materiales: una pastilla de jabón y una toalla. La actividad se desarrollará en el cuarto de baño. En sedestación en una silla adaptada, le indicaremos que vamos a lavarnos las manos. Presentados los materiales, iniciamos nosotros la actividad, abriendo el grifo, tomando la pastilla de jabón, ayudándole a frotarse las manos, enjuagarlas y secarlas. Tras varios días desarrollando la misma actividad, le pediremos que sea él quien se seque y posteriormente, no le daremos la pauta verbal para que sea el niño quien concluya la rutina. El encadenamiento se puede realizar en sentido ascendente o descendente.

• REACCIONAR ANTE EL CAMBIO DE UNA RUTINA COTIDIANA. En el desarrollo de la actividad anterior, introducir un elemento, por ejemplo un tenedor, y valorar las reacciones de asombro.

• ACUDIR AL LUGAR DONDE SE GUARDAN LOS JUGUETES PARA COMENZAR UN JUEGO. Es necesario haber trabajado antes, hábitos de cuidado del entorno e integrar éstos en la percepción visual. Contaremos un cuento que hable de un osito, de un perro y una pelota. Una vez concluida la narración, pediremos al niño que nos indique dónde están los personajes del cuento que acabamos de oír, esperando que éste mire, señale o se desplace al baúl donde están guardados. De no ser así, seríamos nosotros los que se lo indicáramos y replicaríamos en distintos días situaciones semejantes: “vamos a bañar a nuestro amigo el osito. ¿Dónde está guardado?, vamos a buscarle”.

• REPLICAR ACCIONES QUE EL ADULTO DESARROLLA. Cantaremos una canción popular que tenga estipulados elementos de representación mímica; por ejemplo la canción de “Los patitos”. Frente al espejo, se sentarán el estimulador y el niño, con las pautas posturales ya citadas. Cantaremos la canción, acompañándola de su representación gestual. Tras varias ocasiones, observaremos si el niño imita nuestros gestos. De no ser así le indicaremos: Vamos, ahora lo vas a hacer tú. Seguro que lo haces muy bien”, o “Ahora yo canto y tú mueves los brazos, ¿de acuerdo?. Si no tuviera adquirida la capacidad de movimiento autónomo, nosotros lo induciríamos, esperando que concluyera alguno o lo iniciara.

RELACIONES: FORMACIÓN DE CONCEPTOS Y REPRESENTACIÓN

• DESARROLLAR OPERACIONES CIRCULARES PRIMARIAS. El niño en decúbito supino, colocaremos

un móvil multisensorial con estímulos a ambos lados y encima de él. Se procurará que la interacción del niño sea fortuita y que reaccione al contacto con ellos. De no ser así, se provocarían dichas reacciones, llevando la mano del niño hacia ellos. Al hacerlo, verbalizaríamos la acción, para que se produzca conceptualización de la experiencia.

• EXPLORAR LOS OBJETOS A TRAVÉS DE LOS SENTIDOS. Adecuar cualquier actividad de integración sensorial ya diseñadas.

• REACCIONAR ANTE LAS DIFERENTES CARACTERÍSTICAS SENSORIALES DE LOS OBJETOS. Adecuar actividades de integración sensorial ya diseñadas.

• IDENTIFICAR A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA IDENTIFICÁNDOLOS Y MOSTRANDO EXTRAÑEZA POR LA PERSONAS QUE NO CONOCE. Podemos trabajar con el niño en sedestación, con silla adaptada, o en decúbito prono, situado encima de una cuña de goma espuma con brazos estirados y cabeza libre de apoyo. Le presentaremos fotos de su madre, padre, abuelos y hermanos, diciéndole que estas fotos son de miembros de su familia y que tiene que decirnos quiénes son. Introduciremos otras dos fotos bien diferenciadas, a la vez que significativas para él, una del estimulador y otra de algún compañero con el que él prefiera la interacción. Al ir pasando las fotos, le pediremos que asienta o seleccione con la mano el miembro de su familia que le hemos nombrado. Observar las reacciones y separar las fotos que no pertenecen al grupo de trabajo en otro lugar a la vista del niño.

• DESARROLLAR OPERACIONES CIRCULARES SECUNDARIAS. Realizar una dinámica lúdica con varios juguetes, manipulándolos en sedestación en una silla adaptada. Entre todos los juguetes, cogemos una pelota y la hacemos rodar por la mesa hasta que se caiga. Luego preguntaríamos: “¿Dónde está la pelota? Se ha caído. Mira está ahí abajo”. En el caso de que el niño no pueda verla, le ofreceremos los apoyos necesarios para localizarla.

• USAR FUNCIONALMENTE LOS OBJETOS. Desarrollaremos la actividad con sonajeros, un

teléfono y una cuchara. En sedestación con silla adaptada, presentaremos los materiales y le preguntaremos: ¿Qué hacemos con la cuchara?, ¿para qué sirve la cuchara?, ¿cómo comemos con la cuchara? Igual pero con los otros dos objetos. Si no hay adquisición de movimientos voluntarios, poner en relación los objetos con fotos de personas que aparecen usándolos, poniendo el objeto encima de la foto con la que se corresponde.

• INICIAR JUEGO SIMBÓLICO E IMITACIÓN DE ACTIVIDADES Y RUTINAS SENCILLAS. Representaremos una conversación con los teléfonos de juguete; también podemos dar de comer a un muñeco, situándolo frente al niño.

• JUNTAR DOS OBJETOS QUE SUELEN APARECER JUNTOS, CUANDO NOSOTROS SE LOS PRESENTAMOS POR SEPARADO. Se presentarán: una cuchara, un teléfono y un plato. Posicionaremos al niño en sedestación con apoyo extenso. Presentamos los materiales y preguntamos: ¿Qué hacemos con la cuchara?, ¿cómo comemos con la cuchara? Si tras estas preguntas no dirige la cuchara al plato, volveremos a preguntar: ¿dónde está la comida? Si no establece relación entre los dos objetos, somos nosotros los que llevamos la cuchara hasta el plato y representamos el hábito de alimentación.

• AGRUPAR OBJETOS EN COLECCIONES ATENDIENDO A SUS CARACTERÍSTICAS DE SEMEJANZA Y DIFERENCIAS. Materiales: cuchara, tenedor, plato, vaso, lápiz, ceras blandas, ceras duras y rotuladores. En decúbito prono encima de una cuña de goma-espuma, presentaremos los materiales. El estimulador cogerá la cuchara y la presentará por separado a un lado del niño, haciendo referencia a su uso. Hará después lo mismo con una cera blanda, pero colocándola al otro lado. Después se pedirá al niño que haga lo mismo con el resto de los materiales. Estableciendo un grupo con los útiles de la alimentación, y otro con los del dibujo. Si el niño no realiza la actividad, somos nosotros los que la llevaremos a cabo, guiando sus movimientos.

• COMPARAR OBJETOS EN FUNCIÓN DE SUS PROPIEDADES. Materiales: Pelota grande de psicomotricidad y pelota pequeña (de un tamaño semejante a una pelota de tenis). Se posicionarán el estimulador y el niño en sedestación, con las pautas posturales ya indicadas. A una distancia de 2 metros situaremos la pelota grande y a su lado la pelota pequeña. Presentaremos los materiales, haciendo referencia a su diferencia de tamaño y representándolo de forma psicomotriz (grande: abriendo los brazos desde el centro del pecho hacia arriba, pequeño: juntando las manos en forma cóncava, como si tuviéramos entre ellas la pelota). Cambiaremos de sedestación a decúbito prono para manipular la pelota pequeña, y lo subiremos a la pelota grande posicionado de la misma manera. Una vez realizada la actividad, volveremos a la sedestación y diferenciaremos una de otra, valiéndonos como antes de la representación psicomotora.

• ATRIBUIR CUANTIFICADORES DE LA MATERIA A OBJETOS O GRUPOS DE MATERIALES. Es muy

compleja la atribución de cuantificadores de la materia en niños gravemente afectados, ya que la manipulación de la materia se realiza de un modo limitado y con integración de la información sensorial, en la mayoría de los casos, está distorsionada por la alteración de los patrones de postura y movimiento. Particularmente las manos, como ya hemos citado, permanecen cerradas en puño con grandes dificultades para lograr la oposición del pulgar; todo esto hace que la manipulación, además de guiada, sea incorrecta. Por lo tanto, las actividades que diseñemos, deberán realizarse a través del canal visual como herramienta principal y dejando la manipulación –que es el canal natural-, en un segundo plano. Alguna de las actividades podrían ser el reparto de caramelos o gusanitos en dos platos y que él eligiera el que más tenga.

• EXPERIMENTAR E INTERIORIZAR SITUACIONES DE DESARROLLO PSICOMOTOR: ORIENTACIÓN ESPACIAL, CONTROL POSTURAL, SITUACIÓN Y DESPLAZAMIENTOS EN EL ESPACIO, DESARROLLO DE LA LATERALIDAD, CONOCIMIENTO GLOBAL Y SEGMENTARIO, UBICACIÓN EN EL ESPACIO Y RESPECTO A LOS OBJETOS. Necesidades: dos niños, dos estimuladores, una pelota y un cordón. Se posicionan los niños, sentándolos a horcajadas en el banco sueco y los estimuladores detrás de cada uno de ellos. Haremos presa en el centro de la tripa con una mano, y la otra en el mentón, como ya hemos indicado en otras actividades. Se colocará la pelota a la altura de los ojos y equidistante a ambos niños, colgando sujeta por un cordón. Pediremos a los niños que golpeen la pelota con su mano diestra y luego con la otra. Para que motive más el número de actuaciones, se establecerá la dinámica a modo de competición, anotando el resultado y otorgando reforzadores para ambos. En caso de no existir sedestación autónoma, ni posibilidad de golpear la pelota, llevaremos nosotros la mano hasta la pelota, y próxima a ésta, pediremos al niño que la toque. Para ello cambiaremos los apoyos dando sujeción al tronco con nuestro brazo en cintura escapular, mano en mentón y el otro brazo dando apoyo al brazo que efectúa el golpeo. El banco sueco inhibe el patrón cruzado de piernas en hiperextensión y nuestras piernas impedirán la apertura de las caderas. Es importante que la pelota esté en la línea media de ambos niños, para favorecer la simetría.

LENGUAJE

A)- ASPECTO COMPRENSIVO • CESAR EL LLANTO AL OÍR LA VOZ DE LA MADRE. Véase actividad diseñada en percepción e

integración auditiva. • RESPONDER A SU PROPIO NOMBRE. Pasar lista todos los días. Valorar las respuestas motoras

finas o gruesas, las respuestas de comunicación facial, las emisiones de sonidos, etc. que es capaz de producir el niño

• RESPONDER ACTIVAMENTE A INDICACIONES SENCILLAS Y BÁSICAS: “no”, “dame”, “adiós”. Con los indicadores de intención comunicativa que hemos valorado en la actividad anterior, establecer rutinas diarias de saludo, al entrar en el aula, y de despedida al irse a casa.

B)- ASPECTO EXPRESIVO • EMITIR SONIDOS INDIFERENCIADOS. Suelen aparecer por la maduración neurológica y por el

desarrollo evolutivo del niño. Las actividades que podrían facilitar su aparición, serían masajes de salutación y contacto visual, estimulando los músculos de la boca. También se pueden realizar actividades con la lengua, para mejorar su tono: poniendo algún alimento del agrado del bebé (mermelada, miel, chocolate) en la comisura de los labios, para que los busque con su lengua.

• MOSTRAR INTENCIÓN COMUNICATIVA EN SITUACIONES DE INTERACCIONES DIÁDICAS, PARTICIPANDO, ESTABLECIENDO UNA PETICIÓN DE CONTINUIDAD O DE INTERÉS A TRAVÉS DE GESTOS CORPORALES, MIRADAS O EMISIÓN DE VOCALIZACIONES. Posicionar al niño en sedestación a horcajadas encima de las piernas del estimulador y de frente a él. Hacer presa de los brazos cerca de los hombros para evitar apertura de las escápulas. Iniciar juego interactivo: aserrín-aserrán tres veces seguidas. En el desarrollo de la cuarta ocasión, paramos a mitad del juego. Observamos cualquier indicio de comunicación, como emisión de sonidos, sonrisa o respuestas tónicas. De existir éstas, le otorgaremos valor y

contenido, diciendo: ¡Ah, quieres que continúe cantando!. En caso de no observar indicios de intención comunicativa, diremos: ¿Quieres que continúe cantando?, ¿sí? Y esperamos nuevamente su interacción. De no darse, continuaremos la actividad un par de veces más como si nos hubiera pedido seguir jugando.

• EMITIR PALABRAS SUELTAS VINCULADAS A SUS NECESIDADES: “NO”, “DAME”, “MAMÁ”. Preguntaremos a los padres qué alimentos no son del agrado del niño, para ofrecérselo. Valoraremos como negativa el que el niño vuelva la cara hacía otro lado, que rechace el alimento empujándolo con la mano, o emita cualquier sonido.

3.2. ÁREA DE IDENTIDAD Y AUTONOMÍA PERSONAL

ASPECTOS CURRICULARES

• Leyes de desarrollo: céfalo-caudal y próximo-distal (determinan el modo y el orden de intervención en adquisición de habilidades y destrezas motoras).

• Equilibrio, tono, fuerza, control de la cintura escapular y pélvica.

• Bipedestación. • Conocimiento del cuerpo y las

sensaciones exteroceptivas.

ÁMBITOS DE INTERVENCIÓN 1. Desarrollo motor grueso. 2. Desarrollo motor fino. 3. Autonomía y autocuidado.

PAUTAS DE INTERVENCIÓN

DESARROLLO MOTOR GRUESO

A)- EN DECÚBITO SUPINO (BOCA ARRIBA) • GIRAR LA CABEZA HACÍA LOS LADOS, SIGUIENDO UN ESTÍMULO VISUAL O SONORO. En decúbito

supino, presentaremos en la línea media del niño, y a la altura de sus ojos, un sonajero. Una vez que haya establecido contacto ocular con éste, lo desplazaremos hacía los lados. Repetiremos la actividad, pero esta vez, posicionando al niño en decúbito prono encima de una cuña de goma-espuma, con los brazos en extensión y la cabeza liberada de apoyo. En ésta posición, los recorridos serán más cortos y lentos. Si se perdiera el control cefálico en el desarrollo de la actividad, partiremos de nuevo a la línea media para evitar asimetrías.

• MANTENER UNA POSTURA SIMÉTRICA Y LA CABEZA EN LA LÍNEA MEDIA. Es muy complicado mantener una postura simétrica, cuando los patrones están dañados neurológicamente. Las actividades que realicemos estarán diseñadas para dar calidad a la integración de los estímulos y de la información, y así mejorar el ajuste a la realidad en la formación de conceptos. La relajación a través del masaje total del cuerpo es una de las mejores opciones, así como se muy cuidadoso en la presentación de los materiales, ubicándolos en la línea media.

• PASAR DE DECÚBITO SUPINO A LA SEDESTACIÓN CON APOYOS. Posicionaremos al niño en decúbito supino con las piernas flexionadas y las rodillas y talones juntos. Haremos presa en los brazos, evitando la apertura de las escápulas; e impediremos la liberación del patrón extensor en piernas, situando nuestras piernas a ambos lados de las suyas y nuestro empeine delante de sus pies. Le llevaremos a la sedestación lentamente, mediante tracción sobre sus brazos, provocando que mantenga el cuello erguido y tendiendo a subir la cabeza. Repetiremos el ejercicio, dejando unidos los tobillos, pero separadas las rodillas; los brazos se extienden ahora entre sus piernas. Haremos presa de los brazos, igual que antes, y nuestras rodillas estarán delante de sus pies.

• REALIZAR DESPLAZAMIENTOS EN DECÚBITO SUPINO. Para realizar la actividad necesitamos un móvil de suelo o, lo que llaman comercialmente, un gimnasio infantil. Presentaremos el material al niño, y lo situaremos frente a él a un metro de distancia. Lo posicionaremos en decúbito supino flexionando sus piernas y situando los pies en un apoyo o superficie frontal, como pudiera ser la pared. Le pediremos que se empuje para situarse bajo el juguete y así poder manipularlo. La reacción que provocaremos será la extensión de las piernas y el desplazamiento se llevará a cabo a modo de propulsión.

• MANTENER LOS PIES EN ALTO PARA MIRÁRSELOS Y JUGAR CON ELLOS. Material: zapatillas o calcetines de muñecos con cascabeles. Se presentan los materiales, estando posicionado el niño en decúbito supino, y le pediremos que se mire los calcetines: “Mira que calcetines tan bonitos”, “escucha cómo suenan. ¿Te gustan?” “¿Quieres mirarlos?”, “vamos, levanta los pies para poder verlos y tocarlos”. En caso de no tener adquirida la fuerza motriz suficiente como para realizar la actividad, le prestaremos los apoyos necesarios para elevar las piernas: haciendo presa de los tobillos, provocamos la apertura de las caderas rotando las piernas, y posteriormente las elevamos y flexionamos. Una vez en esa posición, apoyaremos sus pies en nuestro pecho, para poder darle apoyo en las manos para tocar los calcetines y hacerlos sonar. Este objetivo es muy complejo en niños hipertónicos y de patrón extensor, pues cada segmento de su cuerpo tendría que ser inhibido por separado y en conjunto.

• PASAR DE DECÚBITO SUPINO A POSICIÓN DE COSTADO. Este objetivo es complicado de adquirir por niños que tienen un elevado tono muscular y patrón extensor. La actividad irá dirigida a niños de tono muscular bajo, con apertura en escápulas y caderas. Trabajaremos con dos niños y un sonajero de cascabeles con asa. Posicionamos ambos niños en decúbito supino, en paralelo y con los brazos estirados, a unos 45º del tronco. La mano izquierda de uno estará debajo de la mano derecha de su compañero (si miráramos de frente, el primer niño estaría tumbado a nuestra izquierda y el que tiene la mano encima a nuestra derecha). Presentaremos el sonajero. Les explicaremos que vamos a jugar pasándonos el sonajero los unos a los otros. Empezará el estimulador poniéndolo en la mano derecha del primer niño. Le pediremos que lo haga sonar y después que lo pase a su compañero. Cuando su compañero lo tenga en su mano derecha, se lo devolverá al estimulador que se encontrará situado en su lado izquierdo. Repetir el ejercicio tres veces. Para facilitarla torsión, colocaremos la pierna contraria al lado del giro flexionada encima de la que tiene apoyo en el suelo. De esta manera la disociación de la cintura pélvica es más sencilla. Nos aseguramos que no sea completado el cambio en decúbito supino a prono, por la oposición del brazo que está apoyado en el suelo estirado. Si mantuviera dificultades para depositar el sonajero en la mano del compañero, seríamos nosotros quién dirigiríamos el movimiento de su mano, acompañándolo con el de la cabeza.

• PASAR DE DECÚBITO SUPINO A DECÚBITO PRONO. Misma actividad, pero trabajando

individualmente para completar el cambio de posición. Para facilitarlo, pegaríamos el brazo del lado hacía el que se quiere girar, en el costado de su mismo lado, y flexionaríamos la pierna contraria encima de la que permanece en contacto con el suelo. En caso de no completar la acción, le daríamos apoyo en la mano que sujeta el sonajero, acompañándolo del movimiento de la cabeza.

B)- EN DECÚBITO PRONO (BOCA ABAJO) • PRODUCIR REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO DEL TRONCO Y LEVANTAR LA CABEZAA UN ÁNGULO

DE 45º. En una cuña de goma- espuma se posiciona al niño en decúbito prono, con los brazos en extensión y la cabeza libre de apoyo. Nos situamos frente a él, haciendo presa en los brazos para evitar la apertura de las escápulas y así facilitar la pronación de la cabeza. Le llamaremos por su nombre y le pediremos que nos mire.

• PERMANECER EN APOYO SIMÉTRICO DE CODOS. Posicionar al niño en decúbito prono con un rulo de cartón forrado con tela bajo sus axilas. El diámetro del rulo estará alrededor de unos 15 cm. El niño tendrá los codos y antebrazos apoyados y en paralelo a la disposición

del rulo. Se presentará un estímulo visual y/o sonoro frente a él y en su línea media. Si el niño perdiera la simetría, le daremos apoyo a la altura de las escápulas, liberándolas de vez en vez, para permitirle actividades de reequilibración y fuerza.

• PASAR DE DECÚBITO PRONO A DECÚBITO SUPINO (DISOCIACIÓN DE LA CINTURA ESCAPULAR). Utilizaremos la mima actividad que hemos diseñado para pasar de decúbito supino a prono; diferenciando, que ahora se debe producir la apertura de la escápula que está libre, y que se facilita el cambio de posición cerrando la escápula que está en contacto con el suelo (para ello cruzaremos el brazo sobre el que se gira, entre su pecho y el suelo). Este objetivo es más complejo desarrollarlo por niños hipotónicos, siendo más fácilmente llevado a la práctica por niños con patrones extensores hipertónicos.

• ADQUIRIR APOYO ASIMÉTRICO: APOYADO EN UN CODO, EXTENDER EL BRAZO CONTRARIO, POSICIONAMOS AL NIÑO EN DECÚBITO PRONO. Presentaremos una pelota y la colocaremos encima de un cajón de madera (de unos 20 cm de alto), al alcance del niño. Pediremos a éste que empuje la pelota para que ruede por cajón y caiga. Al ser niños gravemente afectados, es muy posible que esta actividad tenga que realizarse con apoyo extenso. Primeramente se apoyará en los codos y antebrazos; modificará el punto de equilibrio hasta llevarlo a un lateral y poder liberar el brazo del lado contrario. Le proporcionaremos estabilidad, dando apoyo en el codo que toca el suelo y la cadera que está libre. Llegado el momento de la interacción con el objeto, daremos apoyo en mentón (con las pautas citadas), y en la mano que efectúa el empuje.

• ADQUIRIR APOYO EN EL TALÓN DE LA MANO, ELEVANDO EL CENTRO DE GRAVEDAD DE LA HIPÓFISIS PÚBICA AL APOYO ABDOMINAL. Material: módulo de goma espuma de 30cm de altura y oso de peluche. Posicionaremos al niño en decúbito prono. Sin presentar el material, colocaremos el osito encima del módulo, que se encontrará a un metro del niño y le diremos: “Mira, hay un amigo tuyo encima de este módulo; mira a ver quién es”. Si el niño no manifestara capacidad para elevar la cabeza y parte del tronco, le daremos apoyo en las escápulas cuando inicie la reacción de enderezamiento. Cuidaremos que los brazos estén extendidos y no excesivamente separados, pues impediría hacer fuerza para elevar la parte superior de su cuerpo.

• REALIZAR DESPLAZAMIENTOS CIRCULARES DENTRO DE ESTE PLANO. En decúbito prono, pediremos al niño que siga el desplazamiento de un coche que desplazamos lentamente alrededor de él. Tener en cuenta que para realizar correctamente esta actividad, los brazos deberían cruzarse o ponerse alternativamente en paralelo uno con otro para producir el desplazamiento; pero hay niños con un elevado tono muscular y con patrones flexores, que tienen claras dificultades para llevar a cabo este movimiento de miembros superiores, y sin embargo consiguen desplazarse así separando el brazo del lado hacía el que giramos y uniendo la otra mano en la línea media. Describen circunferencias más pequeñas estos recorridos, pero válidas igualmente.

• ADQUIRIR REACCIÓN DE ENDEREZAMIENTO COMPLETO, ESTABLECIENDO LOS APOYOS EN MANOS Y RODILLAS. Válida la actividad de adquirir apoyo en el talón de la mano, daremos apoyo en la zona sacra y cuello.

• DESARROLLAR LE REPTACIÓN HOMÓLOGA Y POSTERIORMENTE CRUZADA. Posicionar el niño en decúbito prono. Presentarle un coche u otro juguete de arrastre. Colocar el juguete a unos 20 cm de la punta de sus dedos. Pedirle que lo alcance. Para trabajar la reptación homóloga, el juguete se situará próximo a una de las manos, procurando que sea la correspondiente al lado que el niño posee mayor fuerza. Para trabajar la reptación cruzada, situaremos el juguete a una distancia equidistante entre sus manos. Si el desplazamiento no se llegara a producir o, éste fuera infructuoso, se daría apoyo en los pies en contacto con nuestras rodillas, y con sus piernas flexionadas le indicaríamos que se desplazara a modo de propulsión.

C)- EN SEDESTACIÓN • MANTENER LA CABEZA AL ELEVARLE LOS BRAZOS. Ver la actividad de “pasar de decúbito

supino a la sedestación con apoyos”. • ADQUIRIR TONO EN LA CINTURA ESCAPULAR. Ver las actividades de“adquirir apoyo simétrico en

codos” y “adquirir apoyo en el talón de la mano”. • ADQUIRIR TONO EN LA CINTURA PÉLVICA. Sentaremos al niño a horcajadas en un rulo de goma

espuma. El rulo será de tal altura, que permita al niño permanecer con ambos pies apoyados en el suelo. A través de una dinámica de juego simbólico, representaremos que vamos montados en un tren. Aprovechando la representación de los movimientos vaivén,

desequilibraremos la posición del niño, moviendo el rulo hacía los lados. Si perdiera el equilibrio, daríamos apoyo a la altura escapular, poniendo la mano en el hombro del lado hacía el que cae.

• PERMANECER ERGUIDO EN SEDESTACIÓN CON APOYO EN LA CABEZA, CINTURA ESCAPULAR Y PÉLVICA. Sería con apoyo extenso, pues requeriría ayuda en todos los puntos clave de sujeción. Véase todas las actividades en las que trabaja el estimulador y el niño sentados juntos en la línea media.

• PERMANECER ERGUIDO EN SEDESTACIÓN CON APOYO EN LA CINTURA ESCAPULAR Y PÉLVICA. En este objetivo no precisaríamos apoyo extenso, pues se entiende que el niño posee control cefálico o está asentándolo.

• PERMANECER ERGUIDO EN SEDESTACIÓN CON APOYOEN LA CINTURA PÉLVICA. En este objetivo, el niño tiene sujeción de los hombros y control cefálico; únicamente precisaría adquirir sostén a la altura de las caderas para llevar a cabo la sedestación autónoma. Véase actividad diseñada para el siguiente objetivo: “Adquirir tono en la cintura pélvica”. También se puede proporcionar apoyo, colocando un módulo de goma espuma con forma de medio círculo rodeando la zona lumbar; de este modo se proporciona sostén únicamente en la zona sobre la que queremos trabajar y deja autonomía de movimiento para manipular objetos. Otra actividad muy utilizada para adquirir la sedestación autónoma cuando todavía no hay dominio del equilibrio a la altura pélvica, es mantener en sedestación al niño con las piernas abiertas y las manos apoyadas delante. Colocaremos un estímulo visual y/o sonoro delante y con relación a la línea media.

D)- EN BIPEDESTACIÓN Plantearemos un par de objetivos como referencia para iniciar la adquisición del desarrollo motor en bipedestación, ya que raramente los niños menores de tres años gravemente afectados, poseen una evolución tan rápida en el desarrollo motor, como para permitirnos trabajar con dichos objetivos. • MANTENER EL TRONCO FIRME CUANDO SE LE SUJETA POR LAS CADERAS. Colgaremos una pelota

sujeta por un cordón y que quede ubicada a la altura de los ojos del niño cuando está de pie. Posicionaremos al niño en bipedestación, haciendo presa de las caderas. Le pediremos que golpee la pelota.

• SOSTENER PARTE DE SU PESO CUANDO SE LE SUJETA POR LAS CADERAS. Ver la actividad en ejercicio anterior y similares.

DESARROLLO MOTOR FINO

• AGARRAR UN OBJETO QUE EL ADULTO LE ACERCA A LA MANO. (R. de Graspin). • LLEVAR SU MANO A LA BOCA. Ver actividad en“llevarse las manos a la boca y a la cara”. • PERMANECER CON LAS MANOS ABIERTAS. Misma actividad en integración táctil. • JUNTAR SUS MANOS EN LA LÍNEA MEDIA MOVIÉNDOLAS. Misma actividad en integración táctil. • MANIPULAR OBJETOS CON LAS MANOS Y CON LOS DEDOS. Ver actividad en “experimentar con

materiales de distinta información táctil y reaccionar ante sus diferencias”. Como ya hemos comentado, es compleja la manipulación en niños gravemente afectados, de objetos con la palma de la mano y con los dedos por el patrón neurológico en puño. La manipulación de objetos pequeños es más cómoda (una canica, por ejemplo, no se le caería y tendría contacto completo con su superficie), aunque son los objetos grandes, los que inhiben el patrón patológico (a la hora de sujetar un balón de fútbol, es más fácil trabajar con las manos abiertas y que las palmas establezcan contacto con la superficie del objeto).

• PASAR OBJETOS DE UNA MANO A OTRA. Misma actividad que en aspectos de integración táctil.

AUTONOMÍA Y AUTOCUIDADO

La adquisición de los hábitos de autocuidado, va a requerir apoyo generalizado para su desarrollo en niños menores de tres años gravemente afectados. A)- HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN

Formas de posicionar al niño a la hora de alimentarle: 1) En brazos, inhibiendo los patrones patológicos de extensión y flexión, posicionándolo en sedestación en nuestras piernas (concretamente en la izquierda, en caso de ser diestros, y, al contrario, si somos zurdos). Sus piernas quedarán presas entre las nuestras. Nuestro brazo (izquierdo si somos diestro, y derecho si somos zurdos), será el apoyo de la nuca. La mano, del mimo lado, hará presa en el mentón (como ya se ha explicado en otros ejercicios), para direccionar la cabeza y movilizar los labios y, por último, la mano que está libre, llevará la cuchara a la boca del niño. 2) Supondría dar de comer en una silla adaptada con los apoyos pertinentes y posicionando al niño frente a nosotros. En este caso la movilización de los labios se realizaría con el dedo índice en la parte baja del pómulo, el dedo pulgar en el mentón (para bajar la mandíbula inferior y cerrar labio inferior) y dedos corazón, anular y meñique bajo el mentón (para cerrar la boca o subir la mandíbula inferior). • SUCCIONAR REGULARMENTE. Reflejo primario que se estimula al contacto de una tetina o

chupete. Sólo si es para alimentarle. • VACIAR LA CUCHARA CON LOS LABIOS. Con la pauta de apoyo en mentón, abrir la boca del

niño. Introducir la punta de la cuchara en la boca. Cerrar la boca y provocar la oclusión de los labios, retirando a la par la cuchara.

• BEBER DE UN VASO QUE SUJETA EL ADULTO SIN ATRAGANTARSE. En un principio pautaremos las

pausas entre sorbo y deglución; y después retiraremos la pauta. • MASTICAR CON MOVIMIENTOS VERTICALES Y POSTERIORMENTE CIRCULARES. Con la pauta de

apoyo en mentón, abrir la boca del niño, introducir el alimento y colocarlo próximo a las muelas. Cerrar boca y abrirla repetidas veces. Cuando se automatice el movimiento, retirar la pauta. Comenzar con alimentos semi sólidos e introducir después sólidos.

• CONTROLAR EL BABEO. Ver las actividades en “producir sonidos indiferenciados”. • COMER, UTILIZANDO LOS ÚTILES DE ALIMENTACIÓN CON AYUDA DEL ADULTO. Realizar el hábito de

alimentación con el niño sentado frente a nosotros. Dar apoyo en el mentón, si no abre la boca; y en la mano con la que sujeta el útil de la comida. Variar la altura del apoyo según mejore la autonomía: cerrando el puño, si no sujeta el cubierto; en la muñeca, para ayudarle en los movimientos de pronación y supinación de la mano al llevarla del plato a la boca y en el codo, cuando realiza las dos acciones anteriores, pero no concluye el recorrido siempre.

B)- HÁBITOS DE VESTIDO Y DESVESTIDO • INTERIORIZAR Y REALIZAR LOS MOVIMIENTOS DE VESTIDO Y DESVESTIDO, COLABORANDO EN LA

TAREA. Estimulador y niño trabajarán en sedestación frente a un espejo. Se pondrá en relación los movimientos que el niño debe realizar para desvestirse con conceptos psicomotores: para quitarnos una camiseta, tendremos que “subir los brazos”,para quitarnos los calcetines, tendremos que “agacharnos”, y para ponernos las mangas de un jersey, tenemos que “meter las manos y subir los brazos”. Suelen resultar más fáciles automatizar los movimientos de desvestido que los de vestido, tal vez, por la simplicidad de los mismos. En el caso de niños que no puedan desarrollar esta actividad motora, debemos tener en cuenta, a la hora de vestirlos, que comenzaremos siempre por los miembros menos afectados.

• CONOCER LAS PRENDAS DE USO FRECUENTE Y RELACIONARLAS CON SU UBICACIÓN CORPORAL. Trabajar este objetivo a través de un puzzle, o en juego simbólico con un muñeco. También podemos mostrarle una prenda y pedirle que señale la parte del cuerpo en la que lo debemos colocar o llevamos puesto.

• QUITARSE PRENDAS DE FÁCIL ACCESO. Compréndase guantes, gorros y baberos con cierre de belcro, por citar algún ejemplo.

C)- HÁBITOS DE ASEO PERSONAL: • DISFRUTAR DEL BAÑO Y DE LA SENSACIÓN DE ESTAR LIMPIO Y SECO. El baño supone una de las

situaciones más habituales para trabajar gran cantidad de aspectos, minimizando el esfuerzo. La relajación, la integración de estímulos táctiles, acústicos, olfativos y visuales se dan cita en un medio atractivo para la mayoría de los niños. Es importante adecuar la temperatura del agua a las características tónicas del niño, pues tanto por exceso de grados, como por defecto, la reacción muscular es significativa. Para niños hipotónico, no debemos permitir que el agua esté a más de 28 grados, y en niños con tono muy elevado es un problema que el agua vaya perdiendo temperatura. A modo de actividad, podríamos desarrollar el hábito, a trasvés de juego simbólico, destacando el aspecto del muñeco, desaliñado y sucio, antes del baño, y el buen aspecto y olor que obtiene tras el mismo.

• COLABORAR CUANDO LE BAÑAN O LIMPIAN MANOS Y CARA. Ver la actividad en “concluir una secuencia de acciones dentro de una rutina cotidiana”.

• COLABORAR EN EL CEPILLADO DE DIENTES. Igual que la actividad anterior, pero realizando en el encadenamiento con los materiales y acciones que requiere la adquisición de este hábito.

• INICIAR EL CONTROL DE ESFÍNTERES EXTERNO Y DIURNO. Raramente se inicia el proceso de control de esfínteres en niños gravemente afectados con menos de tres años. Si se diera el caso, observaríamos si las micciones se espacian mínimamente y retiraríamos el pañal para que el niño obtenga información sensorial en el caso de liberar orina o heces. Con periodicidad se le llevará al cuarto de baño, no permaneciendo sentado más de cinco minutos. Reforzar este trabajo, con representación a través de juego simbólico.

3.3. ÁREA DE CONOCIMIENTO DEL MEDIO FÍSICO Y SOCIAL

ASPECTOS CURRICULARES • Desarrollo emocional. • Desarrollo del conocimiento y vivencia de

los intercambios sociales en agrupación diádica o de más miembros.

• Aceptación de normas que rigen las relaciones interpersonales.

ÁMBITOS DE INTERVENCIÓN

1. Dimensión social 2. Dimensión experimental con el

entorno (reflejada en el área de comunicación y representación)

NOTA: sólo abordaremos los aspectos sociales, ya que en edades tan tempranas, los aspectos de interacción con el medio quedan reflejados en el área anterior (área de comunicación y representación).

PAUTAS DE INTERVENCIÓN

DIMENSIÓN SOCIAL

• CONSOLARSE CON LA PRESENCIA Y VOZ DE LA MADRE. Véanse las actividades diseñadas en los primeros objetivos de percepción e integración auditiva y en desarrollo del lenguaje comprensivo.

• RECONOCER Y REACCIONAR ANTE ESTÍMULOS EMOCIONALES Y DE COMUNICACIÓN. Igual que el objetivo anterior, añadiéndole la reacción ante muestras de afecto de sus iguales.

• DESARROLLAR LA SONRISA SOCIAL. Posicionaremos al niño en decúbito supino. Realizaremos un masaje de salutación y contacto visual. Nos detendremos en masajear las mejillas y tensar los músculos de los labios superior e inferior, moviendo nuestros dedos índices en paralelo y situados encima de los labios. Acompañar este ejercicio de palabras agradables empleando el “baby talk”. También le acariciaremos las mejillas y pellizcaremos con suavidad en la zona del mentón.

• SOLICITAR CONTACTO Y PROTECCIÓN DEL ADULTO, TENDIÉNDOLE LOS BRAZOS, SONRIÉNDOLE, LLORANDO O MIRÁNDOLE. Ante una interacción entre iguales disputándose un juguete, esperaremos que el niño establezca contacto ocular con nosotros para hacernos partícipes de la situación. De no ser así, esperaremos y procuraremos una actuación ecuánime para ambos, destacando nuestro papel mediador.

• SONREÍR ANTE LA ACTIVIDAD DE LOS IGUALES. Mientras realizamos un masaje en decúbito prono, orientaremos su cabeza en la dirección dónde se encuentran jugando sus

compañeros en dinámica de grupo con otro estimulador. Llamaremos la atención sobre las dinámicas más vistosas y divertidas, y le diremos: ¡Qué bien lo están pasando!, ¿es muy divertido ese juego, verdad?.

• PARTICIPAR ACTIVAMENTE EN JUEGOS DE INTERCAMBIO DIÁDICO E INTERACTIVOS CON EL ADULTO. Desarrollar actividades como el Aserrín- aserrán, el Cucú- tras, y semejantes. Cuidar el control postural, dando apoyo en puntos de sujeción escapular, pélvico y cefálico.

• MOSTRAR CURIOSIDAD Y TENDENCIA A RELACIONARSE CON SUS IGUALES. En el desarrollo de la actividad en la que pretendemos que el niño sonría ante los iguales, le pediremos al otro estimulador que reclame la presencia del niño. Nosotros le preguntaremos: ¿te apetece jugar con ellos?, ¿nos vamos allí?, mira, ellos están pidiendo que tú vayas. Se lo van a pasar muy bien contigo. Venga, vamos a jugar con ellos”.

4. TERAPIA ACUÁTICA El medio acuático supone un entorno enriquecedor de trabajo para las personas con

alteraciones y patologías del desarrollo. El aprendizaje del movimiento está basado en las

experiencias sensoriales y motoras que se integran en el sistema nervioso central a través de

los propioceptores y los esteroceptores. Si las experiencias sensoriomotoras condicionan los

patrones de movimiento del niño, cambiando éstas también lograremos modificar el

movimiento. En el agua se experimentan sensaciones de desequilibrio y antigravitatorias, al

igual que la postura y el movimiento permanecen y se perciben muy distintos respecto al medio

terrestre. Todo esto unido a la facilidad de manejo de los cuerpos en el agua, hacen del medio

acuático un lugar privilegiado para el desarrollo sensorio-motriz de bebés y niños con o sin

impedimentos, al mejorar con nuestra intervención las experiencias perceptivas y motoras.

PAUTAS DE INTERVENCIÓN 1. El proceso de flotación es actividad de reequilibración constante y compleja determinada

por los siguientes factores: SENSACIONES VISUALES, LABERÍNTICAS, PROPIOCEPTIVAS, CINESTÉSICAS, PLANTARES.

2. En el suelo, estamos acostumbrados a tener un punto de apoyo y a manejarnos en él. Al entrar en el agua, no tenemos el mismo punto de apoyo y utilizamos el PUNTO DE FLOTACIÓN.

3. Cuando la densidad corporal es mayor que la del agua, los cuerpos SE HUNDEN. 4. La situación típica de algunas personas con parálisis cerebral es baja capacidad pulmonar,

mínimos niveles de grasa corporal y espasticidad muscular. Por lo tanto, se debe hacer hincapié en el buen VACIADO PULMONAR.

5. Cuando trabajamos con niños muy pequeños, una postura que ayuda a la adaptación es hacer PRESA DE LA CABEZA Y TUMBADO EN NUESTROS BRAZOS. Evita la espasticidad y la ingravidez.

6. Cuando trabajamos con niños muy afectados motóricamente, el sostén se debe realizar en

flexión máxima. 7. Es más complejo controlar la espasticidad de los miembros superiores e inferiores, que del

cuerpo en general. Debemos procurar respuestas globales (VOLTEOS Y ROTACIONES) frente a respuestas segmentarias (PATADAS Y CHAPOTEOS).

8. Cuando trabajemos con una hemiplejia, debemos compensar de manera pasiva el miembro afectado. Se trabajará sobre el miembro sano y se compensará el miembro afectado (braceo, chapoteo, pataleo).

9. En casos de ataxia (problemas cerebelosos) hay que cuidar la simetría trabajando con estímulos que estén de frente.

10. La temperatura del agua debe oscilar entre los 28 y los 34 grados centígrados. 4.1. EJERCICIOS APLICADOS

ADAPTACIÓN AL MEDIO Se sitúa una colchoneta próxima al bordillo de la piscina. Se sienta al bebé y se le ofrece jugar con objetos del medio acuático, como manguitos, churros, el gorro de baño y todos ellos mojados ya. Tras este primer contacto, el monitor se introduce en la piscina y chapotea el agua mojando la colchoneta. De forma dirigida, chapoteará el bebé el agua de la colchoneta y se le aproximará para que introduzca los pies o, si es muy pequeño, se agarre a nosotros para introducirse a la piscina en nuestros brazos e ir mojándose poco a poco.

CHAPOTEOS Dentro y fuera del vaso o piscina, con pies y manos.

SERPENTEOS El monitor se situará detrás del niño. Si éste tiene poca flotación, apoyar su cuello en nuestro hombro y hacer presa de las caderas. Si tiene algo más de flotación, sobretodo en piernas, hacer presa de la cintura escapular y en escápulas.

VOLTEOS Se agudiza el serpenteo hacia el lado que deseamos realizar el volteo. Si tememos que el niño traga agua, damos apoyo a su mandíbula con la mano del monitor en el momento de la recepción del volteo; para ello, se sitúa el brazo del monitor entre el brazo y el torso del niño y en el lado donde se produce el volteo. Se ayuda al giro con apoyo en la cadera.

MEDIA ROTACIÓN Se da apoyo en cuello/occipital y pelvis/sacro. Se realizan serpenteos y la media rotación. Se emplea poca fuerza y se aprovecha la inercia. Para relajar se realiza lo mismo, pero con torsiones leves.

PASAR DE DECÚBITO SUPINO A PRONO Dos modos: El primero, hacer presa con mano en la cintura escapular, antemano en muslo y mano en las nalgas. El segundo, se hace presa en patrón asimétrico en el cuello y muslo. Si es muy espástico se hace presa en ambas piernas y cintura escapular.

LÍNEA MEDIA Hacer presa en cintura pélvica en ambas caderas y cuello del niño apoyado en nuestro hombro. Cambiar el peso hacía un lado y hacía el otro. 5. BIBLIOGRAFÍA ALEXANDER, T., ROODIN, P. y GORMAN, B. (1994). Psicología evolutiva. Madrid: Pirámide.

CABRERA, Mª C. y SÁNCHEZ PALACIOS, C. (1998). La estimulación precoz. Un enfoque

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