Acta Reumatológica PortuguesaACPA defines two separate RA subgroups with a distinct pathophysiology...

Publicação Trimestral • ISS

N: 0303-464X

• 10

€

Acta

Reumatológica

Portuguesa

Vol 34 • Nº 3Julho/Setembro 2009

Acta Reumatológica Portuguesa

E D I T O R E S / E D I T O R S

Editor Chefe (Chief Editor)Helena Canhão

Editores Associados (Associated Editors)Catarina Limbert Luís GraçaElisabeth Benito Garcia Maria José LeandroJoão Eurico Fonseca Maria José SantosJoão Lameiras Campagnolo Patrícia NeroJosé António Pereira da Silva Raquel LucasJosé Carlos Romeu

Alfonse Masi (E.U.A.)Ana Rita Cravo (Portugal)Anisur Rahman (Reino Unido)Auli Toivanen (Finlândia)Dafna Gladman (Canada)David Isenberg (Reino Unido)Eliseo Pascual (Espanha)Emilia Sato (Brasil)Filipa Ramos (Portugal)Francisco Airton da Rocha (Brasil)Gabriel Herrero-Beaumont (Espanha)Gerd Burmester (Alemanha)Graciela Alarcon (E.U.A.)Hasan Yazici (Turquia)Ian Chikanza (Reino Unido)

Ivânio Alves Pereira (Brasil)Jaime Branco (Portugal)Jan Dequeker (Bélgica)JCW Edwards (Reino Unido)Joachim Kalden (Alemanha)Johannes Bijlsma (Holanda)John Isaacs (Reino Unido)Juan Gomez-Reino (Espanha)Loreto Carmona (Espanha)Lucia Costa (Portugal)Marcos Bosi Ferraz (Brasil)Maria Odete Hilário (Brasil)Mário Viana Queiroz (Portugal)Maurízio Cutolo (Itália)Maxime Dougados (França)

Michel Revel (França)Patricia Woo (Reino Unido)Paulo Coelho (Portugal)Paulo Nicola (Portugal)Paulo Reis (Portugal)Paul Peter Tak (Holanda)Piet van Riel (Holanda)Raashid Luqmani (Reino Unido)Rainer H. Straub (Alemanha)Ralph Schumacher (E.U.A.)Steffen Gay (Suiça)Tim Spector (Reino Unido)Tore Kvien (Noruega)Yehuda Shoenfeld (Israel)Yrjö Konttinen (Finlândia)

Administração, Direcção Comercial e Serviços de PublicidadeMedfarma - Edições Médicas, LdaAlameda António Sérgio 22, 4º BEdif. Amadeo de Souza-Cardoso1495-132 AlgésTel: 214 121 142Fax: 214 121 146

RedacçãoSociedade Portuguesa de ReumatologiaRua D. Estefânia 177, 1º D1000-154 Lisboa

RegistoIsenta de inscrição no I.C.S. nos termos daalínea a) do n.o 1 do artigo 12.0 do Decreto Regulamentar n.o 8/99, de 9 de Junho.

Assinaturas Anuais (4 Números)Yearly Subscriptions (4 Issues)Individual/Personal Rate

Portugal ..........................30 €Outside Portugal ..........50 €

Instituições/Institutional RatePortugal ..........................40 €Outside Portugal ..........60 €

Depósito Legal: 86.955/95

Tiragem: 7.500 exemplares

Impressão e AcabamentoSelenova – Artes Gráficas, Lda.Casais da Serra • 2665-305 Milharado

Produção GráficaRita Correia

PeriodicidadePublicação Trimestral

C O N S E L H O E D I T O R I A L / E D I T O R I A L B O A R D

Revista referenciada no Index Medicus, Medline, Pubmed desde Janeiro 2006.

Journal referred in Index Medicus, Medline, Pubmed since January 2006.

Revista incluída nos produtos e serviços disponibilizados pela Thomson Reuters,com indexação e publicação de resumos desde Janeiro de 2007 em:

• Science Citation Index Expanded (also known as SciSearch®)• Journal Citation Reports/Science Edition

Journal selected for coverage in Thomson Reuters products and custom information services.This publication is indexed and abstracted since January 2007 in the following:

• Science Citation Index Expanded (also known as SciSearch®)• Journal Citation Reports/Science Edition

Proibida a reprodução, mesmo parcial, de artigos e ilustrações, sem prévia autorização da Acta Reumatológica Portuguesa.Exceptua-se a citação ou transcrição de pequenos excertos desde que se faça menção da fonte.

O papel utilizado nesta publicação cumpre os requisitos da ANSI/NISO Z39.48-1992 (Permanence of Paper).The paper used in this publication meets the requirements of ANSI/NISO Z39.48-1992 (Permanence of Paper).

E D I T O R T É C N I C O / T E C H N I C A L E D I T O R

J. Cavaleiro

Presidente Dr. Rui André Santos

Vice-Presidente Dr.ª Viviana Tavares

Vice-Presidente Dr. Rui Leitão da Silva

Sec. Geral Dr.ª Patrícia Nero

Sec. Geral Adjunto Prof.ª Dr.ª Helena Canhão

Tesoureiro Dr.ª Maria Lúcia Costa

Vogal Região Norte Dr. Armando Filipe Brandão

Vogal Região Centro Dr.ª Margarida Oliveira

Vogal Região Sul Dr.ª Graça Sequeira Munoz

Vogal Ilhas Dr. Ricardo Ornelas Figueira

D I R E C Ç A O

Ó R G Ã O S S O C I A I S D A S P R

B I É N I O 2 0 0 9 - 2 0 1 0

Presidente Dr. Augusto Faustino

Secretário Dr.Walter Castelão

Secretário Dr. José Saraiva Ribeiro

M E S A D A A S S E M B L E I A G E R A L

Presidente Dr. José Vaz Patto

Relator Dr. José Miguel Bernardes

Vogal Dr.ª Maria Manuela Parente

C O N S E L H O F I S C A L

Dr. Luís Maurício Santos

P R E S I D E N T E E L E I T O

A Acta Reumatológica Portuguesa é o órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Reumatologia

ÓRGÃO OF IC IAL DA SOC IEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA

453


Vol 34 • Nº3 Julho/Setembro 2009

S U M Á R I O / C O N T E N T S

E D I T O R I A I S / E D I T O R I A L S

Immune-mediated inflammatory diseases: a new multidisciplinary concept 457Dominique Baeten, Martin van Hagen, Fernando Magro, Paulo Filipe, Joao Eurico Fonseca

Doenças reumáticas e trabalho: a actividade do doente versus a actividade da doença 465Rheumatic diseases and work: Patient activity versus disease activityLuís Cunha-Miranda, Teresa Cristóvam

Gravidez e anticorpos antifosfolípidos em doentes com lúpus eritematoso sistémico: 486uma avaliação do prognósticoPregnancy and antiphospholipid antibodies in systemic lupus erithematosus patients: an outcome evaluationAlexandra Cordeiro, Rita Lermann, Paula Ambrósio, Isabel Nogueira, Fátima Serrano

Os desafios da gravidez no lúpus 461Challenges of pregnancy in Lupus patientsMaria José Santos

Primary antiphospholipid syndrome: pregnancy outcome in a portuguese population 492Fatima Serrano, Isabel Nogueira,Augusta Borges, Jorge Branco

A epidemiologia e o impacto sócio-económico das fracturas da extremidade proximal do fémur. 475Uma reflexão sobre o padrão actual de tratamento da osteoporose grave

Epidemiology of hip fractures and its social and economic impact.A revision of severe osteoporosis current standard of care

Jaime C. Branco, Paulo Felicíssimo, Jacinto Monteiro

Safety and efficiency of influenza vaccination in systemic lupus erythematosus patients 498Liz Wallin,Wagner Quintilio, Felipe Locatelli,Albino Cassel, Marilia Barreto Silva,Thelma L Skare

Evaluation of bone mechanical strenght and fracture risk assessment (Frax®) in patients 504with hip joint replacement surgeryA. Rodrigues, J. Caetano-Lopes,A. Nery, E. Sousa, J. Polido-Pereira, M.Vale, P.Amaral,J.C. Romeu, M.Viana Queiroz, J. Monteiro, M.F.Vaz, J.E. Fonseca H. Canhão

A R T I G O S D E R E V I S Ã O / R E V I E W S

A R T I G O S O R I G I N A I S / O R I G I N A L PA P E R S


454




Síndrome febril indeterminado em doente com dermatomiosite 531Fever of unknown origin in a patient with dermatomyositisC Duarte, P Monteiro, S Serra, M João Salvador, A Malcata

Qualidade de vida e vivência da dor crónica nas doenças reumáticas 511Health-related quality of life and chronic pain experience in rheumatic diseasesPaula Oliveira, Paulo Monteiro, Margarida Coutinho, Maria João Salvador, Maria Emília Costa,Armando Malcata

Surgery for acute abdomen and MEFV mutations in patients with FMF 520Hale S, amlı, Fadime Mutlu I

•çduygu,Asuman Özgöz, Gökhan Akbulut, Kuyas, Hekimler, Necat I

•mirzalioǧlu

C A S O S C L Í N I C O S / C L I N I C A L C A S E S

Rash, fever and proteinuria after amoxicillin in a SLE patient 526M. Couto, C. Duarte, A. Geraldes, Colleen Medeiros, L. Inês,A. Malcata

Dermatose neutrofílica aguda febril – síndrome de Sweet 536Acute febrile neutrophilic dermatosis – Sweet´s syndromeAna Ribeiro, José Costa, Mónica Bogas, Lúcia Costa, Domingos Araújo

Artrite idiopática juvenil com sinovite seca: caso clínico e revisão da literatura 541Juvenile Idiopathic Arthritis with dry synovitis: clinical case and review of literatureBruno Leonardo Scofano Dias, Érica Ueno Imamura, Ana Paula Izumi, Lúcia Virgínia de Melo Pinheiro,Eliana Valverde Magro Borigato

Dermatomiosite juvenil e toxoplasmose: uma rara associação 546Juvenile dermatomyositis and toxoplasmosis: a rare associationBárbara Santos Pires da Silva, Rosa Maria Rodrigues Pereira, Jozélio Freire de Carvalho

Rasburicase no tratamento de gota tofácea 551Rasburicase for tophaceus gout treatmentAna Ribeiro, Mónica Bogas, José Costa, Lúcia Costa, Domingos Araújo


455



C A R TA S A O E D I T O R / L E T T E R S T O T H E E D I T O R

A G E N D A


Circulating cd4+ t cells levels in active and non active systemic lupus erythematosus patients 559Ernesto Cairoli, Alfonso Cayota, María José Iriarte, Sebastián Irureta, Alex Rocha

N O R M A S D E P U B L I C A Ç Ã O / I N S T R U C T I O N S T O A U T H O R S

563

564

I M A G E N S E M R E U M AT O L O G I A / I M A G E S I N R H E U M AT O L O G Y

Spontaneous rupture of the extensor pollıcıs longus tendon due to a small osteophyte 555Mustafa Kürklü, Serkan Bilgic,Yüksel Yurttas,, I

•smail Safaz, Mahmut Komurcu

Vasculite livedóide 557Livedoid vasculitisAlmeida LA, Mota LMH, Kirchenheim RAV, Carneiro JN, Sousa FR, Simann CK, Lima RAC, Lima FAC

Pelvis without hip joints: fact or fiction? 558Emel Emlakçıoǧlu, Levent Özçakar

Do MTHFR mutatıons kıck ın durıng famılıal medıterranean fever attacks? 561Gürhan Dönmez,Arzu Duygu Dönmez, Levent Özçakar

ÓRGÃO OF IC IAL DA SOC IEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUMATOL PORT. 2009;34:457-459

457

E D I T O R I A L

I M M U N E - M E D I AT E D I N F L A M M AT O R Y D I S E A S E S : A N E W M U LT I D I S C I P L I N A R Y C O N C E P T

Dominique Baeten,* Martin van Hagen,** Fernando Magro,*** Paulo Filipe,**** Joao Eurico Fonseca*****

Rheumatology has traditionally been one of themost clinically based disciplines within internalmedicine. Careful history and physical examina-tion are the cornerstones of diagnosis, choice oftreatment, and follow-up. Not surprisingly, the clas-sification criteria for most of the rheumatic disea-ses heavily relies on phenotypic features such aspoly- versus oligo-articular disease, symmetric ver-sus non-symmetric arthritis, photosensitivity, skinrash, subcutaneous nodules, and sicca symptomsbetween others. With the exception of specific au-toantibodies, most laboratory findings have a poorspecificity and can occur in a wide variety of disor-ders. Imaging abnormalities such as subchondralcysts, pencil-in-cup deformities, and sacroiliitishave a much higher specificity but often appearonly in full-blown, established disease. Accordingly,the increasing focus on early diagnosis and treat-ment confronts rheumatologist with the limitationsof the traditional phenotypic approach and raisesthe question whether alternative approaches canovercome these limitations and thereby create ad-ded clinical value.

The field of rheumatic disorders and, more ingeneral, immune-mediated inflammatory diseases(IMIDs), has dramatically changed over the last de-cade due to rapid developments in cellular and mo-lecular biology. As a prototypical example, the dis-covery of citrulline as a crucial constituent of the

epitopes recognized by rheumatoid arthritis (RA)-specific serum reactivity has lead to major cli-nical innovations.1 Not only did anti-citrullinatedprotein antibodies (ACPA) turn out to be very use-ful as diagnostic tool in early arthritis but they alsoallowed for the first time to identify individuals atrisk of developing RA and thereby to study the pre-clinical phase of the disease.2 Moreover, there is in-creasing evidence that the presence or absence ofACPA defines two separate RA subgroups with adistinct pathophysiology and response to treat-ment.3,4 ACPA are certainly not the only example ofthe impact of molecular insights on the daily clini-cal practice. The identification of mutations in in-tracellular proteins involved in the inflammatoryreactions led to a molecular rather than phenotypi-cal classification of fever syndromes with directconsequences for treatment choice.5,6 At a differentlevel, genome-wide association scans (GWAS) incommon IMIDs have now identified a wide panelof risk-conferring SNPs. Interestingly these GWAShave teached us two paradoxical lessons. Firstly,the association of specific genes with a variety ofIMIDs points toward common or ‘public’ pathwaysof inflammation shared between different phe-notypic entities. Prototypical examples are SNPs inPTPN22 which are associated with multiple auto-antibody-associated autoimmune diseases andSNPs in the IL-23 receptor which are associatedwith ankylosing spondylitis, Crohn’s disease, andpsoriasis.7,8 Secondly, however, it appears that themultiple genes are associated with a single phe-notypic disease entity and that each of them con-fers only a very modest risk.9 This emphasizes thepathophysiologic heterogeneity within one singlephenotypic disease entity and the presence of ‘pri-vate’ pathways of inflammation in subsets of pa-tients. The challenge is now to translate these ge-netic and molecular patterns into clinical practicein order to rationally redefine disease entities ac-cording to pathophysiologic mechanisms ratherthan phenotype.

The importance of this challenge should be seen

*Clinical Immunology and Rheumatology, FOCIS Center of Excellence, Academic Medical Center/University of Amsterdam,The Netherlands**Internal Medicine, Erasmus Medical Center, Rotterdam,The Netherlands ***Institut of Pharmacology and Therapeutics and Department ofGastroenterology, Faculty of Medicine, University of Oporto,Portugal ****Clínica Universitária de Dermatologia, Faculdade de Medicinade Lisboa, Portugal*****Rheumatology Research Unit, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa,and Rheumatology Department, Hospital de Santa Maria, Lisbon,Portugal


458

in the context of a second major evolution in thefield of IMIDs over the last decade: the successfulintroduction of targeted therapies with prototypi-cal examples such as cytokine blockade, lympho-cyte subset depletion, and costimulation blocka-de. The availability of these powerful treatmentshas 3 major implications. Firstly, the potential oftargeted therapies to halt disease progression andeventually induce clinical remission has furtheremphasized the need for very early treatment. Ide-ally, one would like to treat before the transitionfrom early to chronic disease or even before thetransition of preclinical to early clinical disease.This approach implies a molecular rather thanphenotypic definition of diagnosis, prognosis, andremission. Secondly, as the biologic treatments tar-get very specific disease pathways, it becomes in-creasingly important to tailor the treatment to theindividual disease process by assessing whetherthe targeted pathway is really driving the diseasein an individual patient. Recent studies have indi-cated that clinical and phenotypic features fail topredict adequately who will respond well to a spe-cific targeted treatment. In contrast, molecular bio-markers related to the pathogenic mechanismsmay prove superior to address this challenge.10

Thirdly, the targeted therapies also allow for thefirst time to probe the pathogenesis of IMIDs invivo and to assess experimentally in our patientswhether a particular disease is TNF-, IL-6, IL-1, T cell-, or B cell-driven11. As such, these ‘humanknock-down models’ provided by the targeted in-terventions may contribute to redefine the tradi-tional disease concepts based on clinical and phe-notypic associations. A prototypical example hereis the relationship between skin psoriasis (PsO)and psoriatic arthritis (PsA). Although the phe-notypic association between both manifestationsdid suggest that they are pathogenetically linked,the responsiveness of skin but not joint disease toT cell-directed therapies such as alefacept and efa-lizumab now indicates that there are clear mecha-nistic differences which have direct relevance fortreatment.12-15

As demonstrated by the latter example, the in-creasing insights in molecular and cellular proces-ses as well as the use of targeted therapies also pul-led down the frontiers between organ-specific dis-ciplines and emphasized the added value of a mul-tidisciplinary approach of IMIDs. Besides thepreviously discussed link with skin disease, it isstriking that PsA displays large cellular and mole-

cular similarities with other peripheral spondylo-arthritides (SpA) despite clear phenotypic diffe-rences.16,17 Interestingly, the same cellular and mo-lecular pathways have been evidenced in the infla-med gut of patients with inflammatory bowel di-sease (IBD).18,19 Taken together with the overlapbetween gut and joint disease in the HLA-B27transgenic rat model and the shared responsive-ness to TNF blockade, these studies strongly pleafor a multidisciplinary translational approach ofSpA and IBD by rheumatologists and gastroente-rologists.20 Similar examples can be given for skin,eye, lung, kidney, and/or neurological involvementin systemic diseases such as systemic lupus erythe-matosus, systemic sclerosis, Behçet’s disease, orsarcoidosis. A multidisciplinary approach will notonly contribute to decipher the pathogenetic me-chanisms of disease but has direct clinical impli-cations for the optimal treatment of single patientsas well as for the rapid implementation of noveltherapeutic options to many related IMIDs.

In conclusion, the rapid developments in cellu-lar and molecular biology as well as the emergingtherapeutic possibilities with targeted treatmentsplea for a redefinition of the rheumatic disordersin particular and the IMIDs in general based ontheir pathogenic mechanisms rather than theirphenotype. This challenge requires intimate colla-boration between basic scientists and clinicians ina translational perspective as well as a multi-dis-ciplinary interaction between different organ-spe-cialists. Defragmentation of the knowledge and efforts in the field using this IMID concept will notonly create added scientific and clinical value butwill also allow to recruit broad public and politicalsupport for chronic inflammatory diseases as awhole at a similar level as for infectious diseases oroncology.

Correspondence toDominique Baeten, MD, PhD Clinical Immunology and Rheumatology, F4-102,Academic Medical Center/University of Amsterdam,Meibergdreef 9, 1105 AZ, Amsterdam, The Netherlands. E-mail: [email protected]

AcknowledgementsDominique Baeten is supported by the NetherlandsScientific Organization and the Dutch Arthritis Foun-dation.

References1. Peene I, De Rycke L, Baeten D, Hoffman I, Veys EM,


459

De Keyser F. History and diagnostic value of antibo-dies to citrullinated proteins in rheumatoid arthritis.Int J Immunopathol Pharmacol 2004;17:107-116.

2. Rantapaa-Dahlqvist S. What happens before the on-set of rheumatoid arthritis? Curr Opin Rheumatol2009;21:272-278.

3. Cantaert T, Brouard S, Thurlings RM, et al. Alterationsof the synovial T cell repertoire in anti-citrullinatedprotein antibody-positive rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 2009;60:1944-1956.

4. Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, etal. The efficacy and safety of rituximab in patientswith active rheumatoid arthritis despite methotrex-ate treatment: results of a phase IIB randomized,double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial.Arthritis Rheum 2006;54:1390-1400.

5. McDermott MF, Aksentijevich I, Galon J, et al.Germline mutations in the extracellular domains ofthe 55 kDa TNF receptor, TNFR1, defines a family ofdominantly inherited autoinflammatory syndromes.Cell 1999;97:133-144.

6. Goldbach-Mansky R, Dailey MJ, Canna SW, et al.Neonatal-onset multisystem inflammatory diseaseresponsive to interleukin-1 beat inhibition. N Engl JMed 2006;355:581-592.

7. Vamg T, Miletic AV, Arimura Y, Tautz L, Rickert RC,Mustelin T. Protein tyrosine phosphatases in autoim-munity. Annu Rev Immunol 2008;26:29-55.

8. Brown MA. Genetics and pathogenesis of ankylosingspondylitis. Curr Opin Rheumatol 2009;21:318-323.

9. Achkar JP, Duerr R. The expanding universe of in-flammatory bowel disease genetics. Achkar JP, DuerrR. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:429-434.

10. Hueber W, Tomooka BH, Batliwalla F, et al. Blood au-toantibody and cytokine profiles predict response toanti-tumor necrosis factor therapy in rheumatoidarthritis. Arthritis Res Ther 2009;11:R76.

11. Baeten D, Kruithof E, Breban M, Tak PP. Spondy-loarthritis in the absence of B lymphocytes. ArthritisRheum 2008;58:730-733.

12. Lebwohl M, Tyring SK, Hamilton TK, et al. A noveltargeted T-cell modulator, efalizumab, for plaquepsoriasis. N Engl J Med 2003;349:2004-2013.

13. Ellis CN, Krueger GG, Alefacept Clinical Study Group.Treatment of chronic plaque psoriasis by selectivetargeting of memory effector T lymphocytes. N Engl JMed 2001;345:248-255.

14. Papp KA, Caro I, Leung HM, Garovoy M, Mease PJ.Efalizumab for the treatment of psoriatic arthritis. JCutan Med Surg 2007;11:57-66.

15. Mease PJ, Gladman DD, Keystone EC; Alefacept inPsoriatic Arthritis Study Group. Alefacept in combi-nation with methotrexate for the treatment of psori-atic arthritis: results of a randomized, double-blind,placebo-controlled study. Arthritis Rheum2006;54:1638-1645.

16. Kruithof E, Baeten D, De Rycke L, et al. Synovialhistopathology of psoriatic arthritis, both oligo- andpolyarticular, resembles spondyloarthropathy morethan it does rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther2005;7:569-580.

17. Vandooren B, Noordenbos T, Ambarus C, et al. Ab-sence of a classically activated macrophage cytokinesignature in peripheral spondyloarthritis, includingpsoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2009;60:966-975.

18. Baeten D, Demetter P, Cuvelier CA, et al.Macrophages expressing the scavenger receptorCD163: a link between immune alterations of the gutand synovial inflammation in spondyloarhropathy. JPathol 2002;196:343-350.

19. Demetter P, De Vos M, Van Huysse JA, et al. Colonmucosa of patients both with spondyloarthritis andCrohn's disease is enriched with macrophages ex-pressing the scavenger receptor CD163. Ann RheumDis 2005;64:321-324.

20. Rudwaleit M, Baeten D. Ankylosing spondylitis andbowel disease. Best Pract Res Clin Rheumatol2006;20:451-471.


461

E D I T O R I A L

O S D E S A F I O S D A G R AV I D E Z N O L Ú P U S

Maria José Santos*,**

Sendo o Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) umadoença que afecta predominantemente mulheresem idade fértil e sendo também conhecidas as in-teracções entre o lúpus e a gravidez, não é de estra-nhar que esta questão assuma grande relevânciaclínica.

Tempos houve em que uma gravidez tranquila ebem sucedida era um acontecimento pouco fre-quente na mulher com LES. Desde há décadas queestão relatados efeitos negativos da gravidez sobrea doença, nomeadamente as exacerbações do lú-pus durante a gravidez1 e no puerpério,2 levantan-do desde logo a hipótese de mecanismos hormo-nais estarem subjacentes à etiopatogenia do LES.Em 1956 Friedman e Rutherford descreviam destaforma a relação entre o lúpus e a gravidez: a ferti-lidade não parece estar comprometida, a taxa deabortos é cerca do dobro da média nacional e a pre-maturidade é de 15,8% comparada com uma médiade 7,8%.3 Apesar da gravidez ser então um eventotemido e fortemente desaconselhado numa mu-lher com lúpus, estes mesmos autores notaram quea gravidez era relativamente segura no LES benig-no e que poderia inclusive ter um efeito benéficosobre a evolução da doença.3 Pelo contrário, a exis-tência de nefrite lúpica foi precocemente identifi-cada como um marcador de mau prognóstico ma-terno e fetal, de tal forma que o agravamento daproteinúria no início da gravidez constituiu paraalguns uma indicação para a sua interrupção elec-tiva.

No entanto, nos últimos 20-30 anos o panoramamudou drasticamente. Foram pilares fundamen-tais dessa mudança a conjugação de um melhorentendimento da doença, do acesso a marcadoreslaboratoriais relevantes, um diagnóstico e inter-venção precoces e a melhoria substancial dos cui-dados obstétricos. Presentemente, o prognósticoda gravidez nas mulheres com LES aproxima-se dageneralidade das gestações, com taxas de sucesso

frequentemente superiores a 75%, sendo as inter-rupções por razões médicas excepcionais.4 Contu-do, alguma controvérsia persiste quanto ao efeitoda gravidez sobre a actividade lúpica. Enquantoque nalgumas séries se detectou um aumento dafrequência de exacerbações do lúpus, outras nãoevidenciaram maior número de flares comparati-vamente com as doentes não grávidas.5

Uma gravidez bem sucedida e sem aumento ex-cessivo do risco materno é actualmente possívelpara a generalidade das mulheres com LES, mas aavaliação e aconselhamento pré-concepcional de-vem constituir a regra. Ao planear uma gravidezdeverá ser avaliado o nível de actividade da doen-ça, o dano acumulado, os antecedentes obstétricos,a presença de anticorpos anti-SSA, anti-SSB, an-ticardiolipina, anti-beta2 glicoproteina I e do an-ticoagulante lúpico, assim como a terapêutica emcurso. Estão identificados vários factores associa-dos a um menor sucesso da gravidez (Quadro I), en-tre os quais se destaca o lúpus activo no períodopré-concepcional e que se associa predominante-mente a perdas embrionárias, isto é, até à 10ª se-mana de gestação. Entre os marcadores laborato-riais de prognóstico salienta-se a presença de an-ticorpos anti-fosfolípidos que constitui um factorde risco major para perdas fetais. A sua identifica-ção é mandatória não só em todos os doentes comdiagnóstico de LES, mas também em todas as mu-lheres com antecedentes de abortos de repetiçãono primeiro trimestre da gravidez, uma ou maismortes fetais, pré-eclâmpsia grave ou insuficiênciaplacentária. A instituição atempada de terapêuticacom aspirina em associação com heparina aumen-ta substancialmente a probabilidade de sucesso dagravidez. Todavia, alguma controvérsia persistequanto à necessidade de tratamento específico nocaso dos anticorpos antifosfolípidos serem positi-vos em primigestas sem antecedentes trombóticos.5

Os anticorpos maternos podem passar a placen-ta e ser responsáveis por manifestações de lúpusneonatal. O bloqueio aurículo-ventricular relacio-nado com os anticorpos anti-SSA/anti-SSB é a ma-nifestação mais severa, mas que pode ser detecta-

*Serviço de Reumatologia, Hospital Garcia de Orta,Almada**Unidade de Investigação em Reumatologia, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa


462

da precocemente com uma monitorização ade-quada. O LES per se não aumenta a taxa de malfor-mações, sendo que a prematuridade constituiactualmente o principal risco para o recém-nas-cido.

Assim, passámos de uma época em que a gravi-dez era desaconselhada para uma outra em que agravidez deve ser cuidadosamente planeada demodo a ocorrer preferencialmente num períodoem que o LES esteja bem controlado e a mulhernão necessite de fármacos potencialmente terato-génicos.

O seguimento regular destas grávidas em con-sulta especializada, a partilha de cuidados por pro-fissionais experientes e com protocolos de actua-ção definidos é a outra vertente que se mostrou ful-cral na redução da morbilidade obstétrica.6 Comesta vigilância é possível prevenir, detectar e actu-ar atempadamente nas exacerbações do LES e numeventual sofrimento fetal. As excelentes taxas desucesso da gravidez nas mulheres com LES7 e nasmulheres com síndrome antifosfolipídica primá-ria8 publicadas neste número da Acta Reumatoló-gica Portuguesa são disso exemplos. O seguimen-to do ponto de vista clínico, ecográfico e laborato-rial de forma regular e protocolada numa institui-ção de referência demonstrou uma vez mais serindispensável ao bom prognóstico materno e fetal.

Apesar dos progressos, a gravidez numa mulhercom LES não está isenta de riscos e ainda consti-tui um desafio. As complicações maternas (trom-bóticas, hemorrágicas, infecciosas, exacerbaçãodo LES, pré-eclâmpsia, parto distócico) e fetais(aborto, morte fetal, atraso do crescimento intra-uterino, prematuridade e lúpus neonatal) conti-nuam a ser mais frequentes nestas doentes do quena população em geral. Como tal, há que planearcada gravidez, avaliar caso a caso o risco mater-no/fetal, fazer o aconselhamento da mulher eadoptar as medidas adequadas antes da concep-ção e durante a gravidez e puerpério. O seguimen-to regular da grávida por equipas multidisciplina-res, em centros com experiência e acesso a cuida-dos obstétricos e neo-natais diferenciados é fun-damental para um bom prognóstico.

Correspondência paraMaria José SantosServiço de ReumatologiaHospital Garcia de OrtaAv. Prof Torrado da Silva2800 AlmadaE-mail: [email protected]

Referências1. Ellis FA, Bereston ES. Lupus erythematosus associa-

ted with pregnancy and menopause. AMA ArchDerm Syphilol 1952;65:170-176.

2. Harvey AM, Shulman LE, Tumulty PA et al.Systemiclupus erythematosus: review of the literature and cli-nical analysis of 138 cases. Medicine (Baltimore)1954;33:291-437.

3. Friedman EA, Rutherford JW. Pregnancy and lupuserythematosus.Obstet Gynecol. 1956;8:601-610.

4. Yuen SY, Krizova A, Ouimet JM et al. Pregnancy Out-come in Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is Im-proving: Results from a Case Control Study and Lite-rature Review. Open Rheumatol J. 2008;2:89-98.

5. Tincani A, Branch W, Levy RA et al. Treatment ofpregnant patients with antiphospholipid syndrome.Lupus. 2003;12:524-529

6. Lima F, Buchanan NM, Khamashta MA et al. Obste-tric outcome in systemic lupus erythematosus. Se-min Arthritis Rheum. 1995;25:184-192.

7. Cordeiro A, Lermann R, Ambrósio P et al. Gravidez eanticorpos antifosfolípidos em doentes com lupuseritematoso sistémico: uma avaliação do prognósti-co. Acta Reumatol Port 2009; 34: 486-491.

8. Serrano F, Nogueira I, Borges A et al. Primary Anti-phospholipid Syndrome: Pregnancy Outcome in aPortuguese Population. Acta Reumatol Port 2009; 34:492-497.

9. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Managing lupuspatients during pregnancy. Best Pract Res Clin Rheu-matol 2009;23:575-582.

Tabela I. Factores associados a maior risco decomplicações na gravidez

Lúpus activo Nefrite lúpicaInsuficiência renalInsuficiência cardíacaHipertensão arterial pulmonarDoença pulmonar intersticialAntecedentes de aborto ou morte fetalElevado dano irreversívelDose elevada de corticóidesSíndrome antifosfolipídica ou anticorpos

anti-fosfolípidos positivosAnticorpos anti-SSA ou anti-SSB positivosGravidez múltiplaIdade superior a 40 anos

Adaptado de Ruiz-Irastorza G et al9


465

A R T I G O D E R E V I S Ã O

D O E N Ç A S R E U M ÁT I C A S E T R A B A L H O : A A C T I V I D A D ED O D O E N T E V E R S U S A A C T I V I D A D E D A D O E N Ç A

Luís Cunha-Miranda,* Teresa Cristóvam**

se activity management but also in facilitating thework station adaptation to the unique characteris-tics and ability of each patient.

Keywords: Employability; Work; Occupational; Di-sability.

Impacto socio-económico das doenças reumáticas

A actividade profissional representa um papel prin-cipal na vida de um indivíduo. É essencial para a in-dependência e auto-suficiência e contribui para asensação de produtividade e de valia para a socie-dade.1

Os custos de uma doença em termos sociais sãodivididos em directos, indirectos e intangíveis. Oscustos directos têm em conta a medicação, a mo-nitorização, as consultas médicas e as admissõeshospitalares. Os custos indirectos podem ser des-critos como perdas de produtividade e tempo per-dido em tarefas laborais, domésticas ou familiaresassociadas à doença. Os Custos intangíveis têm umgrande impacto no indivíduo e incluem a dor cró-nica a incapacidade e o impacto psicológico dadoença. Tais custos, apesar de muito relevantes sãopoucas vezes considerados pela sua difícil objecti-vação.2

As doenças reumáticas apresentam um grandeimpacto na população, sabe-se que na Europa 20%a 30% dos adultos são afectados ao longo da suavida por dor músculo-esquelética e estas doençasestão no top 10 de causas de incapacidade. Dadosda Organização Mundial de Saúde (OMS) indicamque a osteoartrose é a quinta causa de anos com in-capacidade passando a décima causa de incapaci-dade/anos de vida ajustados, por esta mediada in-cluir a mortalidade associada.3

Sabemos que 80% da população, ao longo davida, irá sofrer duma lombalgia, 40% das pessoascom mais de 70 anos terão osteoartrose do joelhoe 25% destes não conseguirão realizar as suas acti-

*Reumatologista, Médico do Trabalho - Instituto Português deReumatologia**Médico do Trabalho, Especialista em Saúde Pública – Centro deSaúde de Nisa

Resumo

As doenças reumáticas apresentam um tremendoimpacto não só em termos pessoais mas igualmen-te em termos laborais e sócio-económicos. Na Eu-ropa 25% dos custos com doenças são relacionadoscom as doenças reumáticas.

Cada vez mais encaramos a actividade da doen-ça como um desafio clínico a vencer, contudo aactividade laboral deve ser encarada como umobjectivo estratégico na gestão global do doente. Amais valia técnica do reumatologista tem igual-mente que ser demonstrada na melhoria do im-pacto sócio-económico destas doenças. A procurade soluções práticas para dotar o doente com umamelhor capacidade de trabalho assentam não só noseguimento e terapêuticas adaptadas mas igual-mente em facilitar a adaptação do posto de traba-lho às condições e características do doente.

Palavras-chave: Empregabilidade; Trabalho; Ocu-pacional; Incapacidade.

Abstract

Rheumatic diseases have a substantial impact onthe patient but also on the work status and on a so-cial-economical context. In Europe 25% of the costof disease is related with rheumatic diseases. We arefocusing more on disease activity as a clinical chal-lenge but we have to consider that patient occupa-tional activity is a main issue as a strategic gold forpatient management. Rheumatologists have toprove on a daily basis their positive impact on thesocio-economical impact of these diseases. The se-arch for practical solutions to empower patients intheir work status must be based not only on disea-


466

DOENÇAS REUMÁTICAS E TRABALHO: A ACTIVIDADE DO DOENTE VERSUS A ACTIVIDADE DA DOENÇA

vidades de vida diária sem auxílio. Cerca de 0,3% a1,1% da população terá uma artrite reumatóide(AR) e 2 milhões de pessoas no mundo sofrerãocada ano uma fractura osteoporótica da anca.4

Um em cada cinco europeus recebe tratamentopor uma doença reumática (DR) e estas represen-tam 25% dos custos totais em doenças nos paíseseuropeus, com clara tendência a aumentar peloenvelhecimento populacional.3

Os custos das DR para a sociedade são muitoimportantes. Em 1992, as condições músculo-es-queléticas custaram na globalidade nos EUA, 149,4biliões de dólares. Na Holanda os custos ascendema 0,7% do produto interno bruto, no Canadá a 1%e nos EUA a 1,2%. Os custos indirectos correspon-dem a 2,4% no Canadá e 1,3% nos EUA.5, 6 Em 1998as pessoas com baixa por incapacidade na Suéciaeram 470.000 com um custo de 7,1 biliões de eurose em 2002 eram quase o dobro. Esta incapacidadeassociava-se positivamente ao sexo feminino, de-semprego de longa duração e trabalho manual.Igualmente relacionava-se com maior intensidadeda dor e menor qualidade de vida.7

A osteoartrose sintomática atinge no mundo9,6% dos homens e 18% das mulheres com mais de60 anos sendo a prevalência da OA do joelho apósos 45 anos de 14,1% para os homens e 22,8% paraas mulheres. Nos EUA, os custos de saúde comDME afectam 40 milhões de pessoas com mais de45 anos e em 2030 prevê-se que afectarão mais de60 milhões. Com o envelhecimento progressivo dapopulação o impacto destas doenças não terá pa-ralelo.8, 9

A incapacidade laboral associada às DME é umacausa major de ausência ao trabalho apenas su-plantado pelas infecções do tracto respiratório su-perior nas ausências inferiores a 15 dias. Na Norue-ga, 33% das baixas por DME foram por lombalgia,20% por cervicalgias e omalgias e 3% por AR. NaSuécia 60% das pessoas com reforma antecipada oucom dias de incapacidade laboral prolongados sãopor DME.

A dor crónica músculo-esquelética com mais de3 meses de evolução é reportada por 30% a 50%dos adultos, sendo a lombalgia a localização maisfrequente atingindo 20% a 25% da população. A dorcrónica difusa atinge 11% da população adulta.10

As patologias músculo-esqueléticas implicamcerca de 10% a 20% de todas as consultas de cuida-dos primários, a utilização de recursos de saúde de20% a 22,6% e incapacitam as pessoas de forma si-milar às doenças cardíacas, neurológicas e pulmo-

nares.5,11,12

Os custos directos das DME estão a aumentarmuito pela existência de novos fármacos, mais efi-cazes, mas com custos bastante mais elevados, aosquais se associam necessidade de um maior núme-ro de visitas ao médico e de exames complemen-tares para monitorização da toxicidade associadaà utilização destes medicamentos.

A artrite reumatóide tem custos de cerca de 1 a2 biliões de dólares por ano, o que corresponde aduas a três vezes mais por doente que o custo napopulação geral com as mesmas característicassem a doença.

Para a OA, os custos para doentes com mais de65 anos são igualmente duas vezes mais que paraa população geral semelhante. A OA é responsávelpor cerca de 85% das próteses da anca com umcusto anual de 300 milhões de dólares. O custo to-tal da doença nos EUA é de 3,4 a 13,2 biliões de dó-lares/ano com metade de custos directos. Os cus-tos indirectos associam-se à perda de trabalho queé responsável por 52% dos custos totais das DMEe no caso da artrite estudos apontam para cerca de64%.8

Contudo, algumas doenças por ocorrerem jánum período de vida não produtiva, terão custosdirectos superiores. Estão neste caso as fracturasosteoporóticas.8 Para além disso a AR e outrasdoenças reumáticas inflamatórias consomemtempo ao doente: as actividades de vida diária de-moram mais tempo a serem desempenhadas emresultado da dor, da rigidez matinal e da incapaci-dade funcional. As consultas frequentes, o exercí-cio físico regular e a realização de exames tambémsão limitantes duma capacidade produtiva nor-mal. Em termos de tempo, por exemplo, o doentecom AR leva mais 1,15 horas por dia a realizar assuas actividades, a maior parte gasta na necessida-de de maior repouso. O tempo dispendido em idasao hospital combinado com consumo de temporelacionado com a doença em si sobe para 1,9 ho-ras com uma redução de tempo efectivo de traba-lho de 11,6%. As comorbilidades são responsáveisigualmente por um aumento do tempo extra gas-to. Este relaciona-se com a actividade da doença,pior índice funcional, dano radiológico, dano cu-mulativo da doença e velocidade de sedimentação(VS) e proteína C reactiva (PCR) elevadas.2

Para além de afectar a qualidade de vida dosdoentes e suas famílias, a incapacidade laboral temum impacto financeiro major com consequênciasdirectas para o indivíduo e para a sociedade quer


467

LUÍS CUNHA-MIRANDA E COL.

nismo através de medidas fisiológicas, biomecâni-cas, psicológicas, ambientais e da percepção dotrabalhador. Muitas vezes teremos de dividir a acti-vidade em tarefas e determinar nestas as dimen-sões que envolvem esforço muscular e físico, pos-turas, duração de tempo de trabalho e de pausa.Com isso poderemos eliminar ou alterar algumastarefas que poderão ser difíceis para determinadodoente. As modificações no local de trabalho po-dem efectuar-se através de ajudas mecânicas, cen-trando estas alterações no indivíduo e não na ta-refa ou na profissão. A intervenção, para ser com-pleta, deverá ser efectuada in loco com o médico,após visita do posto de trabalho e do seu estudo.

O trabalho, para além do papel monetário, temum papel social e de integração. Sabe-se que na ARtem um papel terapêutico benéfico. Ao manter otrabalho teremos menos dor e menos depressão.O trabalho com a sua actividade física apresentabenefícios económicos e psicológicos e tem umimpacto positivo na saúde.15

A perda de produtividade pode ser definida dediversas formas: incapacidade laboral, dias de in-capacidade laboral, perda de trabalho, limitaçãolaboral e instabilidade laboral.

A incapacidade laboral foi definida como «seteve que deixar o emprego ou foi obrigado a abdi-car do trabalho ou se foi forçado a reduzir o horá-rio de trabalho».16

A instabilidade laboral é um estado anterior à in-capacidade laboral onde a intervenção tem maiorpossibilidade de resultar. É «um estado em que asconsequências do emparelhamento entre as ca-pacidades funcionais individuais e as exigências doposto de trabalho podem ameaçar, se não resolvi-das, esse mesmo posto de trabalho».

A instabilidade laboral é um estado reversível etransitório podendo ser avaliado entre outras poruma escala a Work Instability Scale que nos pode-rá definir, através dos seus 23 itens, o risco de ins-tabilidade laboral em baixo, médio ou alto, poden-do servir quer de rastreio quer de avaliação de in-tervenções ao longo do tempo.6

A maior perda de produtividade resulta de tra-balhadores que embora empregados não conse-guem, pela sua doença, manter a mesma capaci-dade laboral.

Um dos instrumentos mais utilizados é o WorkLimitations Questionnaire. É um dos poucos quese foca na presença efectiva e não no absentismoperguntando pela proporção de tempo de traba-lho com limitações, tendo diversas dimensões que

por falta de rendimento quer por anos de trabalhoperdidos.

Mulheres com artrite ou doenças músculo-es-queléticas (excluindo a lombalgia) perdem em mé-dia 3 a 4 anos de esperança de vida laboral, a quese associa a diminuição de rendimento daquelasque ainda trabalham. Os rendimentos de mulhe-res e homens com poliartrite inflamatória são ape-nas 27% e 48% respectivamente dos obtidos pelapopulação não doente.13

Formas de avaliação da incapacidade

A OMS classifica as consequências de uma pato-logia em três níveis: limitação, incapacidade e de-ficiência. A definição de limitação é a perda ouanormalidade de uma função ou estrutura anató-mica, fisiológica, cognitiva ou emocional. Limita-ção pode incluir mobilidade articular diminuída,dor com o movimento, depressão e baixa eficáciapara a função.

Incapacidade segundo a OMS está relacionadacom os desempenhos dum indivíduo que são ne-cessários para as actividades e tarefas da vida diá-ria. Como exemplos existem dificuldades em si-tuações de vida diária como comer, vestir tomarbanho e ir às compras. Estas, em conjunto, defi-nem a base dos papéis sociais. Se a incapacidadeem desempenhar tarefas for severa, a capacidadede realizar um papel social pode tornar-se disfun-cional e a pessoa poderá não conseguir ter um pa-pel satisfatório.

Deficiência envolve uma desvantagem social detal forma que um indivíduo está limitado ou im-pedido de realizar um papel social consideradoapropriado em relação à sua idade, sexo e às nor-mas sociais e culturais.14

A avaliação da capacidade laboral é fundamen-tal mas deveremos ter em atenção que tal deveráser individualizada e ter em conta não só a tarefalaboral desempenhada mas igualmente a capaci-dade física e mental no enquadramento da situa-ção social. Só entendendo o contexto laboral e a re-lação deste com a doença poderemos ter uma vi-são global se esta irá ou não causar incapacidade.

A avaliação do local de trabalho é algo que pelasua complexidade necessita de apoio especializa-do de ergonomistas, médicos do trabalho, técnicosde higiene e segurança entre outros. A avaliação doposto de trabalho individual poderá implicar o re-curso à avaliação dos efeitos do trabalho no orga-


468

incluem capacidade física, exigências cognitivas,gestão do tempo e níveis globais de produtivi-dade.17,18

A utilização de escalas para identificar os indi-víduos em risco vem limitar a menor percepçãoque os reumatologistas têm sobre as dificuldadeslaborais complementando as baixas por doençacomo indicador de incapacidade.

Factores de risco de incapacidade laboral nas DR

Factores relacionados com o trabalho como a car-ga física, a autonomia no trabalho e o controlo so-bre o ritmo e as actividades laborais são encontra-dos na literatura como predisponentes de incapa-cidade laboral. Outros factores como a gravidadeda doença, a idade mais avançada e o nível educa-cional são igualmente preditores dessa mesma in-capacidade.19

Sabemos que as doenças reumáticas inflamató-rias afectam muitas vezes as pequenas articula-ções das mãos afectando a sua função. Assim, é fá-cil de entender que o impacto laboral pode sermuito profundo, não de forma limitada no tempomas por vezes durando muitos anos.

Pequenas situações como o acesso ao local detrabalho, os transportes, estacionamento e umamaior flexibilidade do tempo podem influenciar deforma importante a integração de um trabalhadorcom uma doença reumática.

Existem diversos factores associados à incapa-cidade laboral: idade, pior valor do Health As-sessment Questionnaire (HAQ), baixo nível educa-cional. Outros factores com menor relação são ascaracterísticas do trabalho, quer específicas querambientais, e a especialização pessoal.

Os custos associados à incapacidade laboral nasDR são evidentes com menor rendimento em to-das as formas de artrite.6

Com a presença de DR os trabalhadores podemexperimentar dificuldades em cumprir as exigên-cias físicas do trabalho (32,5%), as exigências psi-cológicas do trabalho (31%), ou as exigências am-bientais do trabalho (17%).

Os doentes com DR sentem como barreiras parao trabalho a actividade física, as condições do tra-balho e algum tipo de tarefas, 38% dos doentesprecisa de pelo menos uma alteração no posto detrabalho. As dificuldades de um doente reumáticonão se ficam pelas barreiras laborais. A fadiga, a


dor, a utilização do teclado, a escrita, a exigênciafísica, ter de estar com boa disposição, horas extra-ordinárias, viagens de negócios, a necessidade depontualidade, não poder escolher as pausas e as-pectos do ambiente do trabalho foram razõesapontadas como limitativas de um bom desempe-nho laboral.

Entre doentes e os médicos que os seguem nemsempre há concordância de pontos de vista. Paraambos, num estudo, o doente, o ambiente e a ta-refa são importantes mas para o doente o mais im-portante é o empenho do empregador para o apoiode pessoas com doenças crónicas. Em contraste,para os médicos a formação dos profissionais desaúde que seguem este doentes é o mais relevan-te, o que reflecte o enfoque na própria actividadeprofissional e naquilo que se tem de oferecer aodoente. Os profissionais de saúde tendem em su-bestimar o impacto de factores psicológicos e daorganização do trabalho, mas apresentam solu-ções mais amplas e em colaborações com outrosprofissionais de saúde.20

Um dos pontos mais importantes quando se falaem doenças reumáticas é a acessibilidade e os re-cursos económicos dos doentes. Os indivíduoscom menos recursos e nível educacional mais bai-xo têm maior restrição da sua actividade, maiormudança de estatuto laboral e maior taxa de inca-pacidade em comparação com aqueles que têmum maior rendimento. Para além disso, os maispobres e menos educados, têm mais frequente-mente artropatias quando comparados a outroscom maiores recursos. As doenças reumáticas sãomais frequentes na população com menos recur-sos e estes doentes sentem as doenças com ummaior impacto que os doentes que têm maiores re-cursos económicos e educacionais. Tal associaçãopode basear-se no tipo de trabalho que esses doen-tes com menos recursos desenvolvem. Num doen-te com uma poliartrite, a profissão pode desempe-nhar uma influência muito mais abrangente que osimples papel de providenciar um meio de subsis-tência ou permitir um acesso a serviços de saúde.

Um trabalho com poucas regalias (económicase sociais), com maior solicitação das articulações,com maior carga física, é um trabalho de alto ris-co para o aparecimento e agravamento das DR.Um trabalho repetitivo, com cargas extremas, porvezes em condições de risco, mas igualmente a po-sição sentada prolongada, o andar grandes distân-cias, o mover ou levantar objectos pesados são fac-tores de risco de patologia da coluna mas igual-


469

mente de osteoartrose da anca e joelhos.Contudo os trabalhadores com menor rendi-

mento e formação académica têm menos capaci-dade para recorrer a consultas de especialidade ea cirurgias mas igualmente em entender a globa-lidade do impacto da doença a curto e longo prazo.

Para além disso a restrição do acesso generali-zado a consultas de especialidade de reumatolo-gia, substituídas muitas vezes por outras com mui-to menor grau de diferenciação e igualmente a di-ficuldade de acesso a novas terapêuticas mais ca-ras mas com muito boa resposta em termos deprogressão da doença fazem dos doentes reumá-ticos em geral, e nos Portugueses em especial,doentes excluídos em termos médicos. O desen-volvimento técnico e científico existente só se en-contra disponível para alguns com claras assime-trias de acesso aos cuidados médicos exigíveis.Essa assimetria ilegal e anticonstitucional vai pe-nalizar aqueles que por falta de recursos não con-seguem por si só receber o tratamento necessário.O aumento do número de especialistas e uma boareferenciação entre os cuidados primários e a reu-matologia poderá limitar essas desigualdades.

Uma sociedade justa deve mobilizar-se para dara mesma oportunidade aos seus cidadãos, e exis-te uma obrigatoriedade moral na prevenção dedoenças, no seu tratamento e na limitação das in-capacidades daí decorrentes, pois é através da pre-servação da normal função do indivíduo que po-deremos conceder a mesma oportunidade paratodos.

As pessoas que são privadas de cuidados de saú-de adequados são privadas da sua cidadania ple-na. Só um serviço de saúde funcionante a todos osníveis poderá permitir às pessoas atingir as suasoportunidades de vida, quaisquer que estas pos-sam ser. O atraso do diagnóstico duma doença reu-mática, a não utilização de todas as terapêuticasdisponíveis e o não seguimento por um reumato-logista pode ter um efeito nefasto a curto e médioprazo quer no potencial laboral quer na capacida-de de integração social.8,9

Programas e estratégias para redução da incapacidade laboral

Existem diversas estratégias empregues na redu-ção da incapacidade laboral associada às DR. To-das elas defendem que a intervenção deve ser ajus-tada ao trabalhador em questão e deve ser o mais

precoce possível por forma a poder aumentar ataxa de recuperação de trabalhadores para o mer-cado de trabalho.

Uma das novas estratégias mais utilizadas e commelhores resultados é a reabilitação vocacional.Esta representa um conjunto de actividades quetentam proporcionar aos doentes melhores recur-sos para lidar com um ambiente laboral hostil.

A existência de consultas de reabilitação voca-cional funciona noutros países em estreita ligaçãocom o médico do trabalho. O médico do trabalhoreferencía para essas consultas o trabalhador queele determina estar em risco.20

Alguns destes programas, desenhados para li-mitar a incapacidade laboral nas doenças reumá-ticas, permitiram taxas de sucesso de reingressono posto de trabalho que variaram entre 52% e69%.

Estes programas são na sua maioria multidisci-plinares e têm como objectivo tentar prolongar aempregabilidade o mais plena possível de doentescrónicos, nomeadamente dos doentes reumáticos.O sucesso deste tipo de abordagem depende daidentificação dos trabalhadores em risco elevado,sendo que a melhor opção será intervir na popu-lação empregada ao invés daqueles que já perde-ram o seu emprego.19

A adaptação do posto de trabalho é essencialpara garantir que os doentes com AR continuem atrabalhar. Sabemos que a 10 anos a maior partedos trabalhadores teve de fazer alterações quer nohorário quer na tarefa. A reabilitação vocacionaldeverá ser instituída o mais rapidamente possívelpara se poder melhorar o prognóstico da capaci-dade funcional e a capacidade para o trabalho.

O controlo sobre o ritmo de trabalho é um doselementos mais importante para a manutenção doposto de trabalho. O equilíbrio da associação en-tre as exigências da tarefa laboral e a capacidadefísica do trabalhador deve também ser atingido.Questões práticas como presença de escadas no lo-cal de trabalho, tempo de início de trabalho de ma-nhã, dificuldades de acesso aos transportes públi-cos e fadiga laboral são igualmente importantes emuitas vezes são barreiras de reintegração laboral.No caso da AR, a força de preensão é igualmenteum ponto importante a considerar devido às limi-tações que podem decorrer da evolução dadoença.15,21

As intervenções deverão assentar em reduzir acarga física no trabalho e tentar reduzir a incapa-cidade funcional. A redução da carga pode ser obti-



470

da através de intervenções no local de trabalho outrocando por profissões ou tarefas menos intensasfisicamente.

O sucesso depende da empregabilidade, da exis-tência de empregos disponíveis e estratégias de re-educação laboral. Para reduzir a incapacidade fun-cional teremos de tratar de forma mais eficaz adoença desde o início da mesma.22 Mas nenhumprograma pode ter sucesso sem uma boa interli-gação entre o Médico do Trabalho, o Médico deFamília, o Reumatologista e igualmente de outrostécnicos que poderão ser solicitados a colaborar naresolução do problema: fisiatras, ergonomistas, te-rapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, psicólo-gos, entre outros.6

As alterações laborais definidas como interven-ções no posto de trabalho para melhor adaptar oposto de trabalho às capacidades de determinadotrabalhador parecem ter algum efeito positivo naretenção do posto de trabalho mas a literatura nãoé concordante. Se forem realizadas alterações er-gonómicas no posto de trabalho de forma preco-ce poderemos ter uma melhor resposta na dimi-nuição da incapacidade laboral.

A estratégia mais eficaz quando se pretende re-colocar um trabalhador parece ser uma interven-ção mais precoce intervindo na prevenção da in-capacidade laboral permanente. Estudos apontampara resultados de sucesso entre os 15% e 69%, em-bora saibamos que tais serviços, (inexistentes emPortugal), não são muito procurados por doentescom artrite crónica, mesmo estando disponíveis.

As estratégias de investigação esbarram com adificuldade de medir de forma eficaz outros parâ-metros para além da incapacidade laboral, comoa diminuição da produtividade ou outros objecti-vos relevantes como a satisfação laboral, o avançona carreira e a qualidade de vida enquanto se tra-balha. Uma das opções é a utilização de escalasdesenvolvidas para capacidade/incapacidadecomo o Work Limitation Questionnaire.

Um ponto importante é que trabalho não é só odesempenho laboral. Associa-se também ao traba-lho não pago realizado em casa nas tarefas domés-ticas ou em actividades de voluntariado, trabalhocomunitário ou no estudo.13

As intervenções no campo da reabilitação labo-ral deverão ser feitas o mais precocemente possí-vel para terem um maior sucesso, limitando as bai-xas prolongadas e as reformas por invalidez. Poroutro lado a referenciação precoce e a intervençãocom DMARDs apropriados de forma mais agressi-

va reduziu os dias de incapacidade laboral numtrabalho com a redução de 32,2 para 12,4 dias/ano.A supressão da actividade da doença relaciona-secom uma melhor capacidade laboral e deste modocom menores custos indirectos.21

A reabilitação vocacional deve acompanhar estaintervenção agressiva na redução da actividade dadoença. O médico deve ir para além da doença eentender o doente como um trabalhador. Algunsautores mostraram que mesmo os especialistas emreumatologia falham em perguntar ao doentequestões sobre a parte laboral ou falham em in-cluir tais dados na decisão terapêutica ou de segui-mento.23 Contudo, após saberem os resultadosduma avaliação vocacional alteram a terapêuticaem 15% dos casos.

A reabilitação vocacional tem de fazer parte dagestão da doença. Deveria incluir avaliação do tra-balhador doente, reabilitação, avaliação do postode trabalho com a ergonomia deste e possivelmen-te incluir também treino de tarefas e aconselha-mento laboral. A manutenção do posto de trabalhoé mais fácil que a troca, pois mesmo com limitaçõesas suas capacidades e formação são conhecidas eapreciadas ao invés duma situação nova em que emigualdade de circunstâncias os trabalhadores comdoença ou limitação dificilmente conseguirão oemprego. A segunda melhor opção para além damanutenção do posto original com adaptaçõesserá a recolocação noutro posto de trabalho namesma empresa.

A ligação entre especialistas que seguem o doen-te é fundamental e desta forma o médico do traba-lho terá um papel fulcral na gestão destes casos.

Os estudos apontam para uma taxa de sucessoimportante destes programas de reabilitação labo-ral com 15% a 69% dos doentes a voltarem ao tra-balho, muitas das vezes com a incapacidade labo-ral a ser atrasada no tempo. Em termos de avalia-ção alguns trabalhos apontam para uma menor dore uma melhor capacidade psicológica nestes doen-tes que fizeram este tipo de reabilitação.6

Uma das abordagens mais inovadoras nesta rea-bilitação é o chamado «enpowerment» ou capaci-tação no qual, ao invés duma situação passiva, édado ao trabalhador o papel principal na sua recu-peração. O objectivo é combinar um conjunto deconhecimentos, tarefas especializadas e auto-co-nhecimento tendo em conta valores e necessidadesdo trabalhador e entendidas por ele como objecti-vos essenciais para a sua recuperação. Este tipo dereabilitação foi conceptualizado para incluir com-



471

ponentes do próprio indivíduo como o auto-con-trolo ou auto-eficácia, factores relacionais comoum reconhecimento crítico dos recursos necessá-rios, do conhecimento e atributos para a gestãodestes recursos. Para além disso um componentecomportamental necessita de ser orientado atra-vés dum comportamento participativo e de meca-nismos de gestão do impacto destas situações.Os programas de intervenção têm como objecti-vos:– Aumentar o conhecimento (acerca da doença e

suas consequências, direitos legais e adaptaçõesno trabalho);

– Ter uma clara noção dos problemas relaciona-dos com o trabalho e as barreiras laborais;

– Aumentar a sensação de controlo (controlo ge-ral, auto-eficácia percebida na obtenção dasmodificações do posto de trabalho);

– Desenvolver atributos (atributos de gestão doimpacto, e competências sociais);

– Aumentar as actividades centradas na adapta-ção do e ao posto de trabalho.A equipa de reabilitação vocacional integra um

conjunto alargado de especialistas não médicos:psicólogo, especialista em trabalho, conselheiro dereabilitação, enfermeira ocupacional, assistentesocial.

Mas mesmo em países onde este tipo de inter-venção está disponível, os doentes reumáticos nãoprocuram tais estratégias de reorientação labo-ral.20,24

Para apoiar os doentes com DR e que tenhamproblemas laborais é importante os médicos te-rem atenção ao status laboral do doente, quais asdificuldades que o doente sente inerentes a essetrabalho e também tentar saber o que ele acha queé necessário para resolver a situação.

A idade, o baixo nível educacional, a baixa ca-pacidade funcional e o trabalho a tempo inteiro pa-recem estar relacionados com a incapacidade la-boral.20

As intervenções multidisciplinares devem sercentradas no doente, ou seja, mesmo doentes coma mesma doença irão experimentar dificuldadesmuito diferentes relacionadas com diferenças pes-soais, atitudes, capacidade, exigência do trabalhobem como devido às diversas características orga-nizacionais das empresas. Os objectivos da reabi-litação vocacional devem ser determinados emprimeiro lugar pelo doente.20

Nos doentes com AR um tema recorrente é a ne-cessidade de apoio por parte da entidade patronal

entendendo a doença, ter condições laborais ade-quadas e ter um apoio concreto de colegas e deprofissionais de saúde. Contrariamente, os profis-sionais de saúde sentem necessidade de maior in-formação, a capacitação dos trabalhadores para li-darem e se empenharem no trabalho e só depoisalguns dos temas sentidos pelos trabalhadorescom artrite. Assim, os profissionais de saúde cen-tram-se no trabalhador, na sua capacitação e em-penho e os trabalhadores na necessidade de apoiono local de trabalho.

Os trabalhos demonstram que as característicassociais do trabalho incluindo o controlo sobre o rit-mo e apoio de colegas e supervisores em vez decompromisso ao trabalho são preditores de de-semprego. Tal diz-nos que os trabalhadores estãomais certos na avaliação dos factores de risco parao desemprego.17

Na espondilite anquilosante, tal como noutrasdoenças reumáticas sistémicas inflamatórias, a ri-gidez matinal é um assunto importante e a cola-boração do empregador pode ter de ser solicitadapara além de um controlo apertado da doença. Emtermos laborais os doentes com EA poderão ter di-ficuldades acrescidas em situações que impliquema manutenção da mesma posição pela limitaçãoprogressiva dos movimentos mas igualmente difi-culdades acrescidas pela fadiga e dor. Uma das in-tervenções mais importantes na espondilite an-quilosante será ajustar a carga laboral e nesta o rit-mo de trabalho às capacidades destes doentes. Te-mos de ter em conta que a incapacidade laboral eos dias de incapacidade laboral são de causa mul-tifactorial e, por certo, existem causas fora do tra-balho que influenciam directamente o resultado fi-nal de qualquer intervenção.6

Na fibromialgia nas recomendações para redu-zir a incapacidade, o doente deverá ser incitado avoltar ao trabalho o mais rapidamente possível e,caso seja difícil, deverão ser propostos programasde reforço das capacidades físicas e laborais. Todasessas estratégias podem ajudar, mas os resultadosparecem modestos. Nem sempre as solicitaçõesno caso da fibromilagia podem ser respondidas deforma clara pelo médico à entidade patronal pordesconhecimento das condições de trabalho e asimples descrição de incapacidade demasiadosimplista para uma doença em que a componen-te psicológica e de descondicionamento muscularsão fundamentais. Se o médico se sente incapaz deaceitar a dor crónica como um ponto assumido outem reservas ao conceito de fibromialgia em si, não



472

deverá avaliar estes doentes sobre a sua incapaci-dade seja esta laboral ou outra. Outros técnicosdeveriam ser chamados a dar o seu contributo àavaliação desta doença, terapeutas ocupacionais,conselheiros vocacionais, médico do trabalho, psi-cólogos entre outros.25, 26

Reforma e Relatórios

A questão do doente «Qual é a minha doença?» émuito mais que uma simples curiosidade. Ela cor-responde a várias questões sendo a principal «Oque vai ser de mim?» «Que vida, que trabalho vouter?». A chave é o prognóstico e tentar responder aesta questão é em grande parte um desafio masigualmente uma obrigação.

A descrição de incapacidade é quase sempreimpossível de forma correcta e por vezes livre deenviesamento. Quando é pedido um relatório paraincapacidade ou reforma, o médico frequente-mente adopta uma posição ou de advogado dodoente ou, admitindo uma total isenção, sabe quetal descrição irá impedir o doente de obter o quepretende. A opção de neutralidade dá a mesma im-portância ao importante e ao acessório.

Este tipo de opções são ainda mais importantesno que diz respeito a doenças crónicas, especial-mente se estas cursam apenas com dor crónica. Omédico pode na sua avaliação apoiar ou não aspretensões do doente, pois alguns dos itens de ava-liação duma incapacidade podem ter um grau im-portante de subjectividade. A dor, o sofrimento, aincapacidade, as limitações articulares são todaselas objectiváveis com um grau de variabilidademuito importante.

Cada vez mais o papel do médico tem sido dis-torcido no campo da incapacidade. Noutros paí-ses o controlo por parte das seguradoras de bene-fícios de incapacidade e reforma trazem impor-tantes pontos para reflexão, antecipando porven-tura o que se irá passar em Portugal.

A ficha clínica pessoal do doente e do médicoterá um maior acesso por outros médicos, porexemplo, pela informatização, mas porventura porseguradoras ou entidades reguladoras, por via le-gal por pré-autorização do doente, pelo que tudoo que se escreve pode ser retirado de contexto e serlesivo para o doente e para a boa prática clínica. Ouseja, escrever «o doente está melhor» pode repre-sentar que lida melhor com a incapacidade ou como seu sofrimento e pode ser entendido como sem

limitações ou cura.O cuidado ao nosso doente é a nossa principal

responsabilidade. Assim, numa avaliação de inca-pacidade, o médico deverá reportar todos os dadosrelevantes de forma ágil e não julgar.

Estes são os dados que devem constar num re-latório para determinação de incapacidade ou re-forma:– Todos os achados físicos (e as limitações), radio-

lógicos e laboratoriais;– Estado psicológico;– Resposta à terapêutica;– Evidência de limitações marcadas nas activida-

des de vida diária, na capacidade laboral, fun-cionamento físico e psicológico, relações fami-liares e sociais.27

Conclusões

A incapacidade laboral associada às DR é respon-sável pela maior parte dos custos associados a es-tas doenças, embora com o uso das terapêuticasbiológicas tal possa implicar que os custos direc-tos com a medicação possam vir a aumentar. Con-tudo, o uso destas medicações tem vindo a impli-car um maior estudo da incapacidade laboral e dosganhos de saúde directos e indirectos que possamprovar que tais fármacos são custo-efectivos.17

Em Portugal, a falta de visão dos empresários as-sociada à legislação não adaptada às dificuldadesinerentes a algumas condições crónicas fazem comque a reintegração laboral seja muito difícil ou qua-se impossível. As intervenções na adaptação doposto de trabalho são entendidas quase semprecomo custos e a precariedade do vínculo laboralimplica a substituição do trabalhador em vez dareabilitação do mesmo.

Tal assenta numa baixa especialização e forma-ção dos trabalhadores que assim são mais facil-mente dispensáveis. O médico do trabalho, quedeve assumir este tipo de problemas, é muitas ve-zes contratado pela empresa com contrato reno-vável sendo a sua posição débil na defesa das con-dições de trabalho. E mesmo com uma boa forma-ção na área e uma boa colaboração com outros es-pecialistas não consegue implementar umapolítica consistente de apoio aos trabalhadores emrisco pois para a maior parte das empresas a reo-rientação vocacional do trabalhador tendo custosnão é opção.

Por outro lado, o trabalhador crendo no paradig-



473

ma do estado social, arroga-se no direito de exigirbenefícios sociais, independentemente das limi-tações, gravidade da doença ou na possibilidadereal ou não de reintegração no mercado de traba-lho. É neste triângulo disfuncional estado-empre-gador-trabalhador que os médicos e os doentes semovem, procurando soluções para casos de exclu-são laboral, muitas vezes aceitando como únicasolução a reforma quando esta é apenas a últimaopção.

O futuro será ainda mais preocupante. O au-mento progressivo da idade da reforma, um teci-do empresarial pobre e descaracterizado, limita-ções de formação e uma mentalidade que dificil-mente se afastará da do estado previdência, leva-rão ainda a mais problemas sociais. Para mais, oenvelhecimento populacional com aumento dosrecursos para os problemas dos idosos e a não exis-tência de uma real assistência aos doentes reumá-ticos (a falta de reumatologistas)28 irão condicionaruma maior pressão no sistema de segurança sociale de saúde.

As soluções são escassas mas necessárias. A al-teração a nível legislativo promovendo o trabalhoem pessoas com incapacidades, a valorização dotrabalho sénior, a criação de trabalho em part-time, a articulação de diversos serviços e entidadespor forma a identificar os trabalhadores em riscodevido a limitações e incapacidades e a sua reabi-litação valorizando o papel das empresas que o fa-çam e penalizando de forma exemplar aquelas queo evitam fazer.

O lema para pessoas com limitações por doen-ças músculo-esqueléticas relacionadas ou nãocom o trabalho será a implementação de 4 R’s: Reintroduzir, Recolocar, Reabilitar, Recondicionarpara nunca se chegar antecipadamente ao quinto– Reformar.

Correspondência paraLuís Cunha Miranda Instituto Português de ReumatologiaRua da Beneficência Nº 7 r/c 1050-034 Lisboa E-mail:[email protected]

Referências1. Backman CL, Kennedy SM, Chalmers A, Singer J. Par-

ticipation in paid and unpaid work by adults withrheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:47-56

2. March L, Lapsley H. What are the costs to society andthe potential benefits from the effective manage-ment of early rheumatoid arthritis? Best Pract ResClin Rheumatol 2001;15:171-185

3. Woolf A. What healthcare services do people withmusculoskeletal conditions need? The role of rheu-matology. Ann Rheum Dis 2007;66:281-282

4. Smolen J. Combating the burden of musculoskeletalconditions. Ann Rheum Dis 2004;63:329

5. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskele-tal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646--656

6. Gobelet C, Luthi F, Al-Khodairy AT, Chamberlain MA.Work in inflammatory and degenerative joint disea-ses. Disabil Rehabil 2007;29:1331-1339

7. Lydell M, Baigi A, Marklund B, Mansson J. Predictivefactors for work capacity in patients with muscu-loskeletal disorders. J Rehabil Med 2005;37:281-285

8. Lubeck DP. The costs of musculoskeletal disease:health needs assessment and health economics. BestPract Res Clin Rheumatol 2003;17:529-539

9. Mackenzie CR, Miller FG, Fins JJ. Justice and healthcare in the rheumatic diseases. HSS J 2005;1:58-63

10. Bergman S. Public health perspective-how to impro-ve the musculoskeletal health of the population. BestPract Res Clin Rheumatol 2007;21:191-204

11. Loza E, Abasolo L, Jover JA, Carmona L. Burden of di-sease across chronic diseases: a health survey thatmeasured prevalence, function, and quality of life. JRheumatol 2008;35:159-165

12. Urwin M, Symmons D, Allison T, Brammah T, BusbyH, Roxby M. Estimating the burden of musculoskele-tal disorders in the community: the comparative pre-valence of symptoms at different anatomical sites,and the relation to social deprivation. Ann RheumDis 1998;57:649-655

13. Lacaille D. Arthritis and employment research: whereare we? Where do we need to go? J Rheumatol Suppl2005;72:42-45

14. Holm MB, Rogers JC, Kwoh CK. Predictors of functio-nal disability in patients with rheumatoid arthritis.Arthritis Care Res 1998;11:346-355

15. Shanahan EM, Smith MD. Rheumatoid arthritis, di-sability and the workplace. Baillieres Best Pract ResClin Rheumatol 1999;13:675-688

16. Yelin E, Meenan R, Nevitt M, Epstein W. Work disabi-lity in rheumatoid arthritis: effects of disease, social,and work factors. Ann Intern Med 1980;93:551-556

17. Yelin E. Work disability in rheumatic diseases. CurrOpin Rheumatol 2007;19:91-96

18. Beaton DE, Kennedy CA. Beyond return to work: tes-ting a measure of at-work disability in workers withmusculoskeletal pain. Qual Life Res 2005;14:1869--1879

19. de Buck PD, Schoones JW, Allaire SH, Vliet VlielandTP. Vocational rehabilitation in patients with chronicrheumatic diseases: a systematic literature review.Semin Arthritis Rheum 2002;32:196-203

20. Varekamp I, Haafkens JA, Detaille SI, Tak PP, van DijkFJ. Preventing work disability among employees withrheumatoid arthritis: what medical professionals canlearn from the patients' perspective. Arthritis Rheum2005;53:965-972



474

21. Geuskens GA, Burdorf A, Hazes JM. Consequences ofrheumatoid arthritis for performance of social roles--a literature review. J Rheumatol 2007;34:1248-1260

22. de Croon EM, Sluiter JK, Nijssen TF, Dijkmans BA,Lankhorst GJ, Frings-Dresen MH. Predictive factorsof work disability in rheumatoid arthritis: a systema-tic literature review. Ann Rheum Dis 2004;63:1362--1367

23. Gilworth G, Haigh R, Tennant A, Chamberlain MA,Harvey AR. Do rheumatologists recognize their pa-tients' work-related problems? Rheumatology (Ox-ford) 2001;40:1206-1210

24. Varekamp I, Verbeek JH, van Dijk FJ. How can wehelp employees with chronic diseases to stay atwork? A review of interventions aimed at job reten-tion and based on an empowerment perspective. IntArch Occup Environ Health 2006;80:87-97

25. White KP, Harth M, Teasell RW. Work disability eva-luation and the fibromyalgia syndrome. SeminArthritis Rheum 1995;24:371-381

26. Wolfe F, Potter J. Fibromyalgia and work disability: IsFibromyalgia a disabling disorder? Rheum Dis ClinNorth Am 1996;22:369-391

27. Ehrlich GE, Wolfe F. On the difficulties of disabilityand its determination. Rheum Dis Clin North Am1996;22:613-621

28. Cunha-Miranda L. A realidade da Reumatologia Por-tuguesa em 2009: Uma Janela até 2019. Acta Reuma-tol Port 2009;34:337-347


II Jornadas de Reumatologia Prática em Cuidados Primários

Algarve, Portugal24 a 26 de Setembro de 2009

10th International Symposium on Sjogren's Syndrome

Brest, França 1 a 3 de Outubro de 2009


475

A R T I G O D E R E V I S Ã O

A E P I D E M I O L O G I A E O I M PA C T O S Ó C I O - E C O N Ó M I C O D A SF R A C T U R A S D A E X T R E M I D A D E P R O X I M A L D O F É M U R

U M A R E F L E X Ã O S O B R E O PA D R Ã O A C T U A L D E T R ATA M E N T O D A

O S T E O P O R O S E G R AV E

Jaime C. Branco,* Paulo Felicíssimo,** Jacinto Monteiro***

existindo mesmo um fármaco, o ácido zoledróni-co, que demonstrou uma redução efectiva das re-fracturas clínicas e da mortalidade após uma FEPF.Pode, assim, esperar-se que o aumento do núme-ro de doentes com FEPF devidamente tratados paraa OP se traduza num benefício significativo em re-sultados de saúde e redução de encargos públicos.Esta revisão sistemática demonstra que o cenárioactual é dramático, tanto do ponto de vista clínicocomo epidemiológico, representando um proble-ma de saúde pública que está longe de ser contro-lado e que deverá constituir uma preocupação co-mum a todos os profissionais e sectores de saúdeque lidam com estas fracturas osteoporóticas.

Palavras-chave: Fracturas da Extremidade Proxi-mal do Fémur; Excesso de Mortalidade; Fracturasde Fragilidade; Fracturas Provocadas por TraumaLigeiro de Baixa Energia; Revisão Sistemática.

Abstract

Hip fractures (HF) following low-impact trauma arethe most visible and dramatic consequences of os-teoporosis (OP). It is estimated that within one yearafter HF, 10 to 20% of the patients die, 50% becomedisabled and only 30% fully recover their previousfunctional levels. Therefore, its medical, societaland economic impact is huge and it is not fully de-livered by the event itself, but rather by its conse-quences. This systematic review aims to collectavailable epidemiology data about HF and to revi-se the national data regarding the current OP treat-ment of patients after HF. In Portugal, over 9500 HFoccur every year and have been growing along withdue associated refracture and mortality rates. Des-pite the high vulnerability of patients and their con-tinuous loss of bone mineral density, only 4.5 to14.4% of them receive any OP medication. This lack

*CEDOC, Serviço de Reumatololgia, Faculdade de Ciências Médicas, FCM, Universidade Nova de Lisboa, 1099-085, Lisboa;Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (Hospital Egas Moniz), Lisboa, Portugal**Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, 1099-085, Lisboa; Serviço de Ortopedia do Hospital Fernando Fonseca,Amadora, Portugal ***Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Serviço deOrtopedia do Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE (HospitalSanta Maria), Lisboa, Portugal

Resumo

As fracturas da extremidade proximal do fémur(FEPF) provocadas por trauma ligeiro de baixaenergia são uma das consequências mais graves daosteoporose (OP). É estimado que após um ano daFEPF, 10 a 20% dos doentes acabam por falecer,50% apresentam perda funcional e/ou motora esomente 30% dos doentes obtêm recuperação fun-cional para os níveis anteriores à fractura, pelo queo seu impacto médico e socioeconómico é imensoe não se restringe ao evento em si, mas sobretudoàs suas consequências. Esta revisão tem comoobjectivos rever os dados epidemiológicos dispo-níveis sobre as FEPF e rever a situação actual donosso país relativamente ao padrão de tratamentofarmacológico destes doentes. Em Portugal ocor-rem anualmente mais de 9.500 FEPF, um númeroque tem vindo a aumentar e que é acompanhadodo aumento das taxas de refractura e de mortalida-de. Apesar da imensa vulnerabilidade dos doentesque sofreram uma FEPF e da sua contínua perda demassa óssea, somente 4,5% a 14,4% destes doen-tes recebe medicação para a OP. Esta lacuna tera-pêutica constitui um problema de saúde públicaque não deverá ser ignorado e que tenderá a agra-var-se com o envelhecimento da nossa população.De acordo com as normas de orientação clínica,são várias as opções farmacoterapêuticas para es-tabilizar as perdas de massa óssea destes doentes,


476

A EPIDEMIOLOGIA E O IMPACTO SÓCIO-ECONÓMICO DAS FRACTURAS DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO FÉMUR

of treatment represents a public health issue whichis rising along with the ageing of populations andthus should not be disregarded.

According to the clinical guidelines there are se-veral pharmacological options available to stabili-ze bone mineral losses. This includes zoledronicacid which is associated with a significant reducti-on in the rate of new clinical fractures and impro-ved survival after HF. Therefore, it is expected thatby increasing the number of patients treated for OPafter suffering a HF will translate in a significant be-nefit in terms of health outcomes and due publicexpenditure. This article illustrates how negativethe current scenario is, not only from a clinical pers-pective, but also from an epidemiological one. Thisrepresents an unrestrained public health problemwhich should concern all health professionals andsectors related with OP fractures.

Keywords: Hip Fracture; Osteoporosis; Excess Mor-tality; Fragility-related Fracture; Low-impact Trau-ma Fractures; Systematic Review.

Introdução

As fracturas da extremidade proximal do fémur(FEPF) provocadas por trauma ligeiro de baixaenergia são uma das principais consequências daosteoporose (OP) e aquelas que têm maior impac-to clínico e sócio-económico na sociedade. Estãoassociadas a elevada morbilidade e mortalidade,representando por isso, um importante problemade saúde pública que não deve ser ignorado.

A OP é uma doença esquelética sistémica queafecta predominantemente as mulheres após a me-nopausa e se caracteriza pela redução da densida-de mineral óssea (DMO) e degradação da microar-quitectura do tecido ósseo que causam um aumen-to da fragilidade do osso e da susceptibilidade paraas fracturas.1

De acordo com a Organização Mundial da Saú-de (OMS), as FEPF resultam em dor crónica, perdade mobilidade e capacidade funcional, e aumentode mortalidade. Todos os doentes com este tipo defractura requerem internamento hospitalar maisou menos prolongado e praticamente todos sãosubmetidos a intervenção cirúrgica. É estimadoque, após um ano da FEPF, 10 a 20% destes doen-tes acabam por falecer, 50% apresentam algum tipode perda funcional e/ou motora e somente 30%dos doentes obtêm recuperação funcional para os

níveis anteriores à fractura. A maioria requer cui-dados assistenciais de longo prazo.2,3

As FEPF tendem em aumentar, estando intima-mente relacionadas com a perda de DMO nosdoentes com OP,4 patologia que globalmente tam-bém tem vindo a crescer. Neste contexto, a incidên-cia mundial de FEPF osteoporóticas duplicou nosúltimos 25 anos,5 resultado sobretudo do aumen-to global da esperança média de vida das popula-ções. Porém, agravando este cenário já de si nega-tivo, a incidência das FEPF parece aumentar a umataxa que excede o crescimento da população pos-menopáusica e idosa,6,7 emergindo progressiva-mente como uma «epidemia» ortopédica e umproblema grave de saúde pública.3

Objectivos

As FEPF, pelos enormes custos clínicos e sócio--económicos associados, são, sem dúvida, as frac-turas decorrentes da OP, médica e epidemiologica-mente, mais importantes. Este trabalho pretenderever os dados nacionais e internacionais disponí-veis sobre a epidemiologia e o impacto das FEPFna saúde pública, na perspectiva essencialmenteclínica (i.e. morbilidade e mortalidade) e sócio--económica (i.e. recursos económicos e humanos).Pretende-se adicionalmente rever a situação actualdo nosso país no que diz respeito ao padrão de tra-tamento farmacológico dos doentes com OP gra-ve. Serão ainda apresentados os desafios queactualmente os profissionais de saúde enfrentamnesta importante área da saúde pública.

Epidemiologia das FEPF

Com o aumento da esperança média de vida e oenvelhecimento gradual da população, é esperadoque as complicações associadas à OP se acentuem.De facto, tem vindo a ser reportado, em diversospaíses, um aumento consistente na ocorrência defracturas atribuídas à OP.

No caso concreto das FEPF, Johnell e Kanis esti-maram, no ano de 2000, uma incidência mundialde 1,6 milhões destas fracturas em doentes osteo-poróticos com mais de 50 anos e é estimado queesta incidência venha a aumentar para 2,6 milhõesem 2025 e 4,5 milhões em 2050.8,9 Outros autoresesperam um aumento ainda maior, estimando 6,26milhões de FEPF em 2050.10


477

JAIME C. BRANCO E COL.

osteoporose e consequentemente ao aumento dasFEPF.16

De facto, alguns estudos epidemiológicos na-cionais demonstraram que o contínuo aumentoda incidência das FEPF em Portugal é percentual-mente superior ao aumento do envelhecimentoda população, o que deixa supor a existência de ou-tros factores condicionantes, como por exemploum maior sedentarismo, o aumento da estatura ediminuição do IMC e o próprio aumento da pre-valência da OP.10 Em concordância, estimou-se queem Portugal no ano de 1989 tenham ocorrido 5.600FEPF, o que equivale a praticamente metade da-quelas registadas pela DGS 17 anos depois, em2006.17 Em 1994, a DGS declarou a ocorrência de6.718 FEPF.18 O crescimento absoluto deste tipo defracturas em Portugal é portanto bastante evi-dente.

Epidemiologia das Refracturas após primeira FEPF

Está bem estabelecido que praticamente todo otipo de fracturas osteoporóticas causa um aumen-to no risco de fracturas subsequentes (refracturas).Por exemplo, qualquer doente que tenha sofridouma FEPF por impacto ligeiro de baixa energia(fractura de fragilidade) aumenta significativa-mente o risco de sofrer novas fracturas em qual-quer localização esquelética (RR: 9,97; IC a 95%:1,38-71,98).19-23

Este aumento no risco absoluto de fracturassubsequentes a uma FEPF inicial de baixo impac-to é similar entre homens e mulheres, permane-cendo aumentado durante, pelo menos, os 10 anosseguintes a essa primeira fractura de fragilidade.20

Num Estudo de Coorte de base populacionalprospectivo, realizado somente em mulheres comidade superior a 65 anos, estimou-se uma taxa deincidência de refracturas da extremidade proximaldo fémur 4 vezes superior àquela calculada para ataxa de incidência das primeiras FEPF na mesmapopulação.22

Em outro estudo, Schroder et al. estimaram umrisco de segunda FEPF, em pessoas com idade su-perior a 40 anos, nove vezes superior ao estimadopara a primeira fractura do mesmo tipo nos ho-mens e seis vezes nas mulheres. Estes autores es-timaram ainda que o intervalo médio de tempoentre a primeira e a segunda FEPF era de 3,3 anos.24

Em 2007, Berry et al. estimaram que, após uma

Segundo a Direcção-Geral da Saúde (DGS), em2006, ocorreram em Portugal 9523

Acta Reumatológica PortuguesaACPA defines two separate RA subgroups with a distinct pathophysiology...

Documents

Transcript of Acta Reumatológica PortuguesaACPA defines two separate RA subgroups with a distinct pathophysiology...