Acta Médica Costo 18(2) 65-87; 1975

EPIDEMIA DE BASEDOW YODICO EN COSTA RICA

Dr. Fernando Vinocour Granados (*) ; Dr. José L. Apuy Achío (**);Dr. Alvaro Ortiz Ortiz (**); Dr. Ernesto Miranda (***); Dr. W. Rivas Al­varado (**.); Dr. Walter Cavallini C. (***); Dr. M. A. Bruno G. (***) YJosé Miguel Rodríguez. (**)

I-INTRODUCCION

El "Basedow yódico" o "Hipertiroidismo inducido por yodo", ha sidoampliamente conocido en zonas de hipoyodismo, al administrar yodo a pa·cientes portadores de bocios adenomatosos. (',~, ") En 1925, Kimball re­portó su experiencia con 309 pacientes, cuyo hipertiroidismo se atribuyóa la administración de yodo C); la mayoría de ellos tenían bocios crónicosde tipo adenomatoso.

Costa Rica fue catalogada como zona de hipoyodismo, mediante de­terminaciones en la concentración de yodo en la sal, en la tierra y en laorina humana. (S) "También se ha demostrado en diversas encuestas(M.S.P.; O.I.R.; I.N.C.A.P.) de 1951 a 1966, C) que el bocio es endémico ennuestro país y constituye problema de salud pública, con una prevalenciapromedio del 20%. Para su prevención se decretó la "yodización de lasal" en 1970 (';), pero no fue sino hasta agosto de 1972 que se realizó.Inicialmente se hizo en una proporción de 1: 10.000 ("yodocal" por"ClNa",respectivamente), y desde agosto de 1973 se redujo al 1:20.000. La ingestapromedio de sal en el adulto, varía de 3 a 7 o más gramos diarios, conun promedio de 5 gramos al día. Los requerimientos diarios de yodo enel adulto son de 150 mcg. diarios. La glándula tiroides normalmente capta3 mcg. de yodo por hora, o sean 72 mcg. al día. La ingesta actual de yodopor persona, en 24 horas, es de 500 mcg. como promedio, equivalente ~

un 300% del requerimiento fisiológico.

• Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios y Cátedra de Medicina, Fa­cultad de Medicina, Universidad de Costa Rica.

•* Departamento de Medicina Nuclear, Hospital San Juan de Dios.•*. Sección de Medicina Hospital San Juan de Dios.

66 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

La súbita elevación en la incidencia de la Tirotoxicosis observadaen el Hospital San Juan de Dios, posterior a la "yodización de la sal",motivó este estudio retrospectivo del problema, que presentamos en sus dosetapas: "pre y postyodización": 1968-1972, y 1972 a 1974.

II-MATERIAL Y METODOS

Se revisaron 624 expedientes clínicos del Archivo Estadístico delHospital. En el protocolo de estudio se analizaron: Sexo y edad del pa­ciente; su procedencia por provincia; antecedentes familiares de bocio;bocio previo, o simultáneo con la tirotoxicosis; presencia de exoftalmos, ytiempo de evolución del hipertiroidismo, antes del diagnóstico y tratamien­to. Como exámenes de Laboratorio y Gabinete para confirmar el diagnós­tico clínico se practicaron: Colesterolemia; Metabolismo Basal; Fotomoto­grama aquíleo; Yodo Proteico; Captación de 1131, a las 3 y 24 horas; P.B.!.131 a las 72 horas. Estos exámenes se realizaron hasta 1972. Posteriormentecontinuaron practicándose algunos de ellos; otros se descontinuaron, y sesustituyeron por nuevos métodos "in vitro", como el "E.T.R.", "Ts" y"T." res-O-mat, de Mallinkrodt, desde agosto de 1972.

En el tratamiento médico se emplearon: Metimazol; reserpina; gua­netidina; propranolol; fenobarbital; diazepán, y ocasionalmente, solución.saturada de yoduro de potasio.

III-RESULTADOS

Gráfica N? l.-Representa la casuística estudiada, que fue de 624pacientes en total. De éstos, 208 correspondieron a la "primera etapa"(preyodización), que fue de 4 años (1968-1972), con un promedio de 4pacientes por mes. En la "segunda etapa" (postyodización), hubo 416casos en un período de 2 años (1972-1974), con una incidencia promediode 16 pacientes por mes.

Gráfica N? 2.-Muestra la distribución de los pacientes por sexo. Enla "etapa preyodización" hubo 11 mujeres por 1 hombre, y en la "etapapostyodización" la relación fue de 7 mujeres por 1 hombre.

Cuadro N? l.-Presenta la incidencia de Tirotoxicosis por edad. Pre­dominó en ambas etapas del estudio, la casuística entre la segunda y lasexta décadas, con promedios de 85 y 76% respectivamente. La edad pro­medio fue de 39 años en la "primera etapa", y de 43 años, en la "segunda".

Gráficas N? J Y 4.-Ambas muestran la distribución de los pacientesde acuerdo con su procedencia por provincia, y que fue prácticamente igualen las dos etapas, con notable predominio (70 y 65%) de San José.

Gráfica N? 5.-Representa el porcentaje de hipertiroideos con ante­cedentes familiares de bocio, que fue similar en ambas etapas, con un pro­medio general del 15 % .

Cuadros N? 2 Y J.-Se consignó la presencia de bocio (modular odifuso) en 50% de los casos en ambas etapas del estudio, tanto previocomo concomitante con el hipertiroidismo.

VINCOUR y COL.: BOSEDOW YOD'ICO 67

Gráfica N'! 6.-En la "etapa preyodización" el 27% de los hiper­tiroideos presentó exoftalmos, mientras que en la "segunda etapa" sólo el18% tuvo exoftalmopatía.

Cuadro N'! 4 Y Gráfica N'! 7.-Presentan la distribución de los pa­cientes en laSo-dos etapas del estudio, según el tiempo de evolución delHipertiroidismo, Pl'e-~ al diagnóstico y tratamiento. Este fue de 3 añosen la "primera etapa", y ,de 2 años en la "segunda". Un 70% de los casostuvo una evolución menor de 2 años, en ambas etapas del estudio.

Cuadro N'! 5 Y Grú.jicas N'! 8 Y 9.-Muestran el porcentaje de cap­tación del radioyodo en lás dos etapas del estudio. Este fue, en promedio,de 51 % a las 3 horas y de 63% a las 24 horas, en la "etapa preyodiza­ción"; y de 33% a las 3 horas, y 46% a las 24 horas, en la "etapa post­yodización". Hubo un descenso promedio en las captaciones, del 18%, tantoa las 3 como a las 24 horas, en la "etapa postyodización".

Cuadro N'! 6.-Presenta el resto de los "exámenes complementarios"para el diagnóstico del Hipertiroidismo. No hubo diferencia significativa enel promedio de los resultados, entre ambas etapas del estudio. Con excep­ción de la colesterolemia que fue normal, el resto de los exámenes ratifi­caron el diagnóstico clínico de Tirotoxicosis.

Cuadro N'! 7.-Muestra el tipo de "tratamiento médico" practicado,similar en ambas etapas: Antitiroideos; simpático-pléjicos; sedantes; y enalgunos pocos casos, solución saturada de yoduro de potasio.

Gráfica N'! lO.-En ésta se aprecia cuánto se ha reducido el trata­miento ablativo (quirúrgico) del Hipertiroidismo. en los últimos años; del43% en la "primera etapa", bajó al 11 % en la "segunda".

En la casuística estudiada sólo hubo un caso de "crisis tirotóxica,post-tiroidectomía", en la "primera etapa". mientras que en la "segunda"se presentaron nueve casos de "tormenta tiroidea médica", sin mortalidadcon~ignada.

Varios parámetros del "protocolo de estudio" no pudieron anali­zarse por falta de información en los expedientes clínicos. Uno de ellos,"el porcentaje de mujeres que tomaban contraceptivos", nos interesa espe­cialmente; ya 10 incluimos en el "estudio prospectivo" que iniciaremos des­pués de publicado este trabajo.

IV.-DISCUSION y COMENTARIO

Cuando iniciamos este trabajo nos propusimos dos objetivos: a)­Comprobar y cuantificar la súbita elevación de la Tirotoxicosis en CostaRica a partir de agosto de 1972; y b)-Investigar su etiología.

Entre los "tipos inusuales de hipertiroidismo" C) se incluye el "Ba­sedow-yódico", o "hipertiroidismo inducido por yodo exógeno". Este sepresenta principalmente en zonas de hipoyodismo y de bocio endémico. ysobre todo en los portadores de bocios adenomatosos crónicos, generalmen­te mayores de 40 años, cuando reciben yodo en dosis "supra~fisiológicas".En la literatura hay amplia información al respecto (8, 9, 10, 11). Es bienconocido el incremento de la Tirotoxicosis en Tasmania del Sur, estado in­sular de Australia, posterior al aumento del aporte de yodo en la dieta(80 a 270 mgs. diarios), después de la yodización del pan, a partir de 1966

68 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

(12). En el reClen pasado "Congreso Médico Centroamericano" (1973), losDres. P. Fletcher e Isaacs Freddy, presentaron la "Explosión Tirotoxicósicaen Panamá". (13)

Nuestro país, zona de hipoyodismo y de bocio endémico, ha tenidoun ascenso de 400% en la incidencia de Tirotoxicosis, asociado a un des­censo promedio del 18% en las captaciones del radioyodo, a partir deagosto de 1972, después de la "yodización de la sal". Nuestro estudio loha comprobado.

Además de la "yodización de la sal", que consideramos el principalfactor etiológico de la epidemia de "Basedow-yódico nacional", creemosnecesario analizar la probable participación de otros factores. Entre ellos,el "stress emocional que vivimos, capaz de actuar a través del eje "cortico­hipotálamo-hipófiso-tiroideo", mediante la "T.R.H." y de la "T.S.H.", sobre­estimulando la función tiroidea. (H. ''-',lG, 1')

Otro factor que analizaremos en un futuro estudio prospectivo, esla probable participación de los contraceptivos en la etiología de este pro­blema. De todos es conocido que los anovulatorios, por su fracción estro­génica elevan el nivel plasmático de la T.B.G., con disminución de la T.libre, provocando un aumento de la T.S.T. (1").

Entre los "tipos infrecuentes de hipertiroidismo" debemos conside­rar la "Tirotoxicosis por T/', que al igual que el "Basedow-yódico", dis­minuye la captación tiroidea del radioyodo, por frenación hipofisaria dela T .S.H. (6). Pero en la "tirotoxicosis por T/' no se eleva el nivel séricodel E.T .R. (1", "", 21, "", "," 24), que justamente fue de los principales pará­metros diagnósticos en la "etapa postyodización" de la sal. Por las razonesexpuestas excluimos la posible participación de "tirotoxicosis por Ta" ennuestra casuística de "Basedow-yódico".

V.-SUMARIO Y CONCLUSIONES

A-Costa Rica, zona de hipoyodismo y de bocio endémico, ha su­frido, y está sufriendo aún, una "epidemia de Basedow-yódico", aparente­mente provocada por la "yodización de la sal", desde agosto de 1972.

B-Ante un mayor aporte de yodo -como substrato-, los bociososresponden con un aumento de la tiroxinogénesis e incidencia de la tirotoxi­cosis, con disminución en la captación tiroidea del radioyodo debida aprevia saturación del organismo. Los resultados de este estudio lo hancomprobado.

C-En la "etapa postyodización de la sal" disminuyó la incidenciadel exoftalmos. Clínicamente podemos presumir que en esta etapa no au­mentó la incidencia del "Graves-Basedow".

D-Esta "epidemia de Basedow-yódico nacional" que actualmenteafrontamos, deberá servir como experiencia para ser más cautos y pruden­tes en un futuro, al dictar "Normas de Medicina Preventiva" en escala na­cional.

E-Finalmente formulamos una pregunta: "El consumo de sal yo­dada deberá ser generalizado a toda la población, o destinado específica­mente para la gente sin bocio?" En éstos sí lograría su función "preven­tiva", mientras que en los "bociosos" provocaría, "yatrogénicamente", tiro­toxicosis, según los resultados de nuestro estudio.

G-I

VINCOUR y COL.: BOSEDOW YO[nCO

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VINCOUR y COL.: BOSEDOW YOO'lCO

CUADRO W 1

71

CASOS DE TIROTOXICOSIS DISTRIBUIDOS SEGUN LA EDAD

EDAD Período Preiodi:z;ación Período Postiodización

N° de Paco Porcentaje N° de Paco Porcentaje

10·20 23 1l,05% 32 7,86%

21·30 60 28,84% 75 18,42%

31·40 35 16,82% 76 18,67%

41·50 38 18,26% 79 19,41%

51·60 24 1l,53% 78 19,16%

61·70 19 9,13% 42 10,31 %

71·80 8 3,84% 22 5,28%

81·90 1 0,48% 3 0,73%

91-100 - - - -sin indicar (1) - - 9 -

TOTAL 208 100,00% 416 100,00%- -(l) No se tomaron en cuenta para los porcentajes.(2) En el período preiodi:z;ación la edad promedio de los 208 pacientes· fue de 39 años.

y en el período po~tiodización la edad promedio de los 416 ,acientes estudiadosfUt: de 43 años.

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VINCOUR y COL.: BOSEDOW YOO'ICO

CUADRO Nc;> 2

75

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DE ACUERDO CON LA

PRESENCIA DE BOCIO PRETIROTOXICOSIS, EN AMBOS PERIODOS

(Valores absolutos y relativos)

Período Preiodiución Período PostiodiuciónTipo y Grado

del bocioAbsolutos Relativos Absolutos Relativos

Nodular 47 47,47% 81 48,21%-I 8 8,08% 19 11,30%

11 32 32,32% 43 25,59%

111 7 7,07% 19 11,30%

Difuso 52 52,52% 87 51,78%- - -I 7 7,07% 32 19,04%

11 36 36,36% 44 26,19%

JlI 9 9,09% 11 6,54%

(*)No presentó o nose indicó 109 - 248 -- -TOTAL 208 100,00% 416 100,00%

(*) No se tomaron en cuenta para los porcentajes.

76 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

CUADRO N'? 3

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DE ACUERDO CON LA

PRESENCIA DE BOCIO SIMULTANEO CON LA

1'IR01'OXICOSIS, EN AMBOS PERIODOS

(Valores absolutos y relativos)

Período Preiodización Período postiodizaciónTipo y grado

del bocioAbsolutos Relativos Absolutos Relativos

Nodular ~ 44,94% 71 41,04%-I 6 6,74% 28 16,18%

II 30 33,70% 39 22,54%

III 4 4,49% 4 2,31%

Difuso 49 55,05% 102 58,95%-1 9 10,11 % 45 26,01 %

II 35 39,32% 51 29,47%

III 5 5,61% 6 3,46%

(*)

No presentó o nose indicó 119 - 243 --TOTAL 208 100,00% 416 100,00%

(*) No se tomaron en cuenta para los porcentajes.

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78 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

CUADRO N" 4

DISTRIBUCION DE LOS CASOS ESTUDIADOS SEGUN EL TIEMPO

DE EVOLUCION COMPARANDO AMBOS PERIODOS

Período Preiodización Postiodi:z:aciónTiempo deEvolución

N° pacientes Porcentaje N° pacientes. Porcentaje

6 meses 59 39,33% 139 47,27%

6 m. a 1 año 29 19,33% 69 23,46%

2 años 19 12,66% 21 7,14%

3 años 5 3,33% 13 4,42%

4 años 5 3,33% 7 2,38%

5 años 6 4,00% 7 2,38%

6 años 4 2,66% 4 1,36%

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8 años 4 2,66% - -9 años 2 1,33% 12 4,08%

10 años 6 4,00% 5 1,70%

10-20 años 9 6,00% 14 4,76%

20-30 años 2 1,33% 1 0,34%

(*)sin indicar 58 - 122 -

TOTAL 208 100,00% 416 100,00%

(*) No se tomaron en CUenta para los porcentajes.

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84 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

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Reserpina 208 100,00% 416 100,00%

recibió: 64 30,76% 143 34,37%

no recibió: 144 69,24% 273 65,63%

Guanetidina 208 100,00% 416 100,00%

recibió: 7 3,36% 8 1,92%

no recibió: 201 96,64% 408 98,08%

Propranolol 208 100,00% 416 100,00%

recibió: 13 6,25% 156 37,50%

no recibió: 195 93,75% 260 62,50%

Fenobarbital 208 100,00% 416 100,00%

recibió: 106 50,96% 133 31,97%

no recibió: 102 49,04% 283 68,03%

Diazepan 208 100,00% 416 100,00%

recibió: 47 22,59% 213 51,20%

no recibió: 161 77,41 % 203 48,80%

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86 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

VI.-RESUMEN

La elevada incidencia de Tirotoxicosis desde la yodización de la sal(agosto de 1972) motivó este estudio retrospectivo, que analizamos en lasdos etapas: "Pre y postyodización". Revisamos 624 expedientes clínicos.En lo "etapa preyodización" hubo 208 casos, en 48 meses (1968-1972),con un promedio de 4 pacientes por mes. En la "etapa postyodización"la casuística se duplicó (416 casos), en la mitad del tiempo (24 me­ses: 1972-1974), con una incidencia promedio de 16 por mes. Las cap­taciones de 1 131 fueron más altas en la "etapa preyodización", con un pro­medio de 51 % a las 3 horas y de 63 % a las 24 horas, en contraste conlas de la "etapa postyodización", de 33% a las 3 horas y de 46% a las24 horas. La presencia de bocio fue similar en ambas etapas. El exoftalmosestuvo presente en 27 % de los pacientes en la "primera etapa", y sólo en18% ,en la "segunda"; clínicamente no aumentó la incidencia de Graves­Basedow. En el 50% hubo bocio previo al hipertiroidismo en las dos eta­pas. La distribución por sexo fue de 11 mujeres por 1 hombre, en la "pri­mera etapa", y de 7 mujeres por 1 hombre, en la "segunda". La máximaincidencia de Tirotoxicosis, en ambas etapas, estuvo entre la segunda y laquinta décadas.

SUMMARY

The increased incidence of Thyrotoxicosis since the compulsory iodi·nation of table salt (August 1972) moved us to plan this retrospective studyin two stages: pre and post iodination. We went over 624 charts. In thepre iodination stage we had 208 patients in a period of 48 months (1968­1972) with an average of 4 per month. In the post iodination stage therewere 416 cases in 24 months (1972-1974), with an average of 16 permonth. The l';¡¡ uptake were higher in the pre iodination stage, with an.average of 51 % at 3 hours and 63% at 24 hours, against 33% and 46%in the post iodination stage. The presence of goiter was similar in bothstages. Exophthalmus was present in 27 % of patients from the first stageand in 18% in the second stage. Clinnically there was no increase in theincidence of Graves-Basedow disease. In 50% of the cases there wasgoiter before hyperthyroidism in both stages. The sex distribution showeda female : mal e ratio of 11 : 1 in the first stage and 7 : 1 in the second.The highest incidence of thyrotoxicosis in both stages was between the se·cond and fifth decades.

Agradecimiento.-Al Sr. Roberto Lotía, Director de Archivo y Esta·dística del Hospital San Juan de Dios, y a su personal, por su valiosacolaboración en este trabajo.

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