Via. ando por el mundo de la genética

Editor Invitado: Patricia Della Giovanna Arch. Argent. Dermatol. 56:103-105, 2006

Acidemia metií malónica, símil síndrome estafílococcico de la piel escaldada

Andrea F a i n \l Trujillo^, Andrea Kobrin^, Hernán Eiroa'*, Cristina De Gaetano^, Martín Valdez^ y Adrián M. Pierini^

RESUMEN: La Acidemia Metilmalónica es un transtorno metabólico, caracterizado por un in­adecuado metabolismo de los aminoácidos esenciales. Las manifestaciones cutáneas en esta entidad son poco frecuentes en relación a otras aminoacidopatías. Presentamos la ocurrencia de lesiones cutáneas semejantes al Síndrome Estafílococcico de la Piel Escaldada en un neo­nato de 13 días de vida con diagnóstico de acidemia metilmalónica que fueron tratadas con antibióticos sin respuesta clínica, observándose la resolución de las mismas al ser compensa­do su cuadro metabólico.

Palabras clave: acidemia metilmalónica - manifestaciones cutáneas - síndrome estafílococ­cico de la piel escaldada.

ABSTRACT: Methymalonic Acidemia is a rare metabolic disorder that is characterized by impai-red metabolism of essential amino acids. Many aminoacidopathies may have cutaneous mani-festations, but they are usually absent in this disorder. We report a case of a 13 day-oid giri with methyimalonic acidemia who presented Staphyiococcal Scalded Skin Syndrome-like cutaneous lesions. Despite the fact that she was treated with antibiotics, her skin lesions oniy improved when her episode of metabolic decompensation was over.

Key words: methyimalonic acidemia - cutaneous manifestations - Staphyiococcal Scalded Skin Syndrome.

INTRODUCCION

La acidemia meti lmalónica es un transtorno metabó­lico, caracter izado por un inadecuado metabol ismo de los aminoácidos esenc ia les .

Fue descrita por primera vez por Oberho lzer y co l . en 1967 y tiene una incidencia de 1: 48.000 recién naci­dos vivóse

Se transmite en forma autosómica reces iva; el gen se ha identificado en el c romosoma 6p12; es c a u s a d a por un déficit de la actividad de la enz ima metilmalonil C o A mutasa o su cofactor^

' Médica Residente Segundo Año. ^ Médica Becaria. ^ Jefa de Residentes. " Médico Becario del Servicio de Nutrición. = Médico Becario del Servicio de Neonatología. * Jefe Servicio de Dermatología Pediátrica. Servicios de Dermatología, Nutrición y Neonatología. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Pichinchia 1850. Buenos A i ­res.

La afectación cutánea es poco frecuente, describién­dose 3 patrones clínicos simi lares a :

a) acrodermatit is enteropát ica. b) psor iasis. c) síndrome estafí lococcico de la piel esca ldada .

CASO CLINICO

Se presenta una paciente de sexo femenino de 13 días de vida, recién nacida a término con peso adecuado para la edad gestacional, internada desde los 3 días de vida por deshidratación, acidosis metabólica y convulsiones.

Entre los antecedentes familiares se destaca un her­mano fallecido a los 7 días de vida con diagnóstico pos-mortem de acidemia metilmalónica.

Al examen físico, la paciente se encontraba en regular estado general y presentaba un rash macular confluente eritematoso en miembros superiores, inferiores, glúteos, vulva y cuello, con despegamiento epidérmico. Signo de Nikolski -I- (Fig. 1). Además, se observaban pseudorraga-díes periorales con costras hemáticas (Fig. 2) y una placa eritematosa y flogótica a nivel periumbilical (Fig. 3).

Recibido: 9-12-2005. Aceptado para pubiicación: 30-3-2006. 103

Andrea Fain y colaboradores

Fig. 1: Rash macular confluente eritematoso que compromete miembros superiores, inferiores, vulva y cuello, con despegamiento epidérmico.

Con diagnóstico presuntivo de síndrome estafilo-cóccico de la piel escaldada, se inició terapia con anti­bióticos intravenosos, cefalotina, que luego se rotó a vancomicina, con mala evolución, persistiendo las le­siones cutáneas luego de 10 días de tratamiento.

En el estudio histopatológico se observó despega­miento de la capa granulosa de la epidermis, con va-cuolización de células epidérmicas sin compromiso de la zona de membrana basal (Fig. 4).

El dosaje de aminoácidos permitió confirmar el diagnóstico de acidemia metilmalónica; se continuó con el tratamiento tendiente a normalizar el medio interno y aporte de dieta libre de aminoácidos esenciales, ob­servándose mejoría clínica de las lesiones cutáneas en coincidencia con la compensación del desequilibrio metabólico.

Se interpreta el cuadro dermatológico como mani­festaciones cutáneas de la acidemia metilmalónica con un patrón similar al síndrome estafílococcico de la píe! escaldada.

DISCUSION

La ac idemia meti lmalónica es un defecto meta­bólico de los aminoácidos de cadena ramificada (leu-c ina, iso leuc ina, metionina, treonina, entre otros) deb ida a un déficit de la enz ima mitocondrial metil

Fig. 3: Placa eritematosa y flogótica a nivel periumbilical.

Fig. 4: (HE lOx). Despegamiento de la capa granulosa de la epi­dermis con vacuolización de células epidérmicas sin compromi­so de la zona de membrana basal.

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Acidemia metil malónica, símil síndrome estafílococcico de la piel esca ldada

malonil coA mutasa que tiene como cofactor la adenosi l cobalamina, que a su vez usa como coenz ima formas de cobalamina (derivado de la vi tamina B12) y cata l iza el paso de metil malonil C o A a succini l C o A .

El acumulo de metil malonil C o A como consecuenc ia de este bloqueo enzimático conduce a la presenc ia ele­vada de ácidos orgánicos en or inad

Las manifestaciones clínicas se observan general­mente en el primer año de v ida con vómitos, ac idos is metabólica, hipotonía, letargo, convu ls iones, hipogluce-mia y deshidratación que puede llevar al c o m a y a la muerte durante el período de descompensación meta­bólica.

Las manifestaciones cutáneas son poco frecuentes, aproximadamente el 3 0 % de los pacientes^, y pueden presentarse en el período neonatal o en los primeros años de vida.

Se han descrito tres patrones clínicos: - similar acrodermatit is enteropática. - patrón psoriasiforme. - similar al síndrome estafílococcico de la piel esca l ­dada.

La forma de presentación más frecuente es la similar a la acrodermatitis enteropática, en la cual las les iones suelen desarrol larse en pocas semanas con dolor y eri­tema erosivo pr incipalmente en glúteos, p l iegues del cuello y cara. El compromiso de mucosas suele ser leve excepto por la presencia de queilitis angular^.

Algunos autores postulan que el déficit de aminoáci­dos, especialmente de isoleucina, produciría una disfun­ción epidérmica con la aparición de les iones cutáneas", en cambio otros proponen como c a u s a de esta forma de presentación a una alteración del metabol ismo de las prostaglandinas^

El patrón psoriasiforme se presenta en forma de pla­cas er i temato-escamosas, a lgunas con márgenes circi-nados de comienzo gradual que afectan principalmente tronco y miembros.

Las lesiones similares al síndrome estafi locóccico de la piel esca ldada, como en nuestra paciente, aparecen abruptamente sobre una base er i tematosa; inicialmente están limitadas a pl iegues y puntos de presión y luego se general izan. L a piel afectada es dolorosa y presenta erosiones superf iciales, el compromiso de mucosas es poco frecuente y no se ev idencia infección estafi locócci-ca . La patogenia propuesta es el exceso de metaboli tos tóxicos durante la descompensación metabólica, actuan­do en individuos genéticamente predispuestos. Histoló­gicamente se observa paraqueratosis, despegamiento epidérmico, espongios is e inf lamación^

El diagnóstico de ac idemia meti lmalónica se real iza a partir de la medición de ácido meti lmalónico y sus me­

tabolitos en orina por cromatografía espectroscópica de m a s a y el dosaje de aminoácidos plasmáticos^.

El tratamiento está dirigido a la corrección del medio interno, dieta con restricción de aminoácidos de cadena ramif icada y un adecuado aporte calórico.

CONCLUSION

Las les iones cutáneas asoc iadas a la ac idemia me­ti lmalónica son poco f recuentes, s iendo aún más rara la forma de presentación similar al s índrome estafi locócci­co de la piel esca ldada .

Ante un recién nacido con un cuadro de ac idos is me­tabólica y les iones cutáneas de piel esca ldada , que no responde al tratamiento habitual con antibióticos y sin aislamiento de un germen responsable del cuadro, esta entidad debe ser sospechada .

En nuestro caso se observó mejoría de las les iones dermatológicas una vez compensado el cuadro meta­bólico tal cual lo descri to en la bibliografía^.

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Dirección postal: Andrea V. Fain Nazca 1937 2° "D" 1416. Buenos Aires Emai l : avfain@hotmail .com

Tomo 56 n° 3, Mayo-Junio 2006 105