ACERCA DEL PLAGIO EN LA CIENCIA - sarda.org.ar · La historia de la ciencia incluye varios casos de...

• 50 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

ACERCA DEL PLAGIO EN LA CIENCIANora Bär

Editorial

La historia de la ciencia incluye varios casos deideas “convergentes”: hipótesis o descubrimientosrealizados casi simultáneamente por diferentes per-sonas. Uno célebre es el de Alfred Russell Wallacey Charles Darwin, cuyas teorías sobre la selecciónnatural son sorprendentemente coincidentes. Elprimero desarrolló la suya en Indonesia, donde sehabía instalado en 1854. Pero cuando en 1858 sereunió con Darwin se encontró con que éste yatenía un manuscrito con su propia teoría de laevolución.

Mucho más cerca en el tiempo, a principios de ladécada del 80, el francés Luc Montagnier y el norte-americano Robert Gallo reclamaron cada uno parasí el mérito de haber descubierto el virus del SIDA(para dirimir la paternidad del hallazgo tuvieronque intervenir hasta los presidentes de ambos paí-ses, Reagan y Chirac).

Sin embargo, hay ocasiones en que dos trabajoscientíficos se parecen sospechosamente, y no por-que haya una fortuita “convergencia” de ideas...

Es más: el crecimiento de las publicacionescientíficas parece favorecer la duplicación de tra-bajos en todo el mundo. Es lo que proponen MounirErrami y Harold Garner, de la Universidad de Texas,en un artículo que se publica en el último númerode la revista Nature. Según los investigadores, queemplearon sistemas de búsqueda automática, des-de la reproducción sustancial de un trabajo sinhacer la correspondiente cita hasta el plagio –oincluso el autoplagio–, están creciendo escudadosen el crecimiento récord de la literatura académica.

En su trabajo, que se centró en trabajosbiomédicos, los investigadores utilizaron el soft-ware eTBLAST para comparar más de 2.000 suma-rios de la base de datos Medline publicados en losúltimos 12 años. Encontraron 421 potenciales du-plicados y los depositaron en la base de accesopúblico Déjà vu (http://spore.swmed.edu/dejavu).La extrapolación de sus resultados a todos losregistros de Medline, que tiene alrededor de 8,7millones de sumarios, arroja alrededor de 117.500potenciales duplicaciones.

A pesar de que el trabajo de Errami y Garner aúnestá en proceso, ellos estiman que los duplicadospotenciales en toda Medline podrían rondar los...200.000. “Es posible comenzar a identificar tenden-cias en la conducta de publicación –escriben losautores–. Tal vez la más obvia es un continuoaumento en la frecuencia de estas publicaciones enla literatura biomédica desde 1975”.

Y más adelante agregan que, dado que el avancede la ciencia depende de la replicación de las evi-dencias “la duplicación, particularmente de losresultados de las pruebas en pacientes, puede afec-tar negativamente la práctica de la medicina ypuede instalar un falso sentido de confianza acercade la eficacia y seguridad de nuevas drogas y proce-dimientos”.

Al parecer, la ciencia no es inmune a los pecadoshumanos...

La Nación,Miércoles 30 de enero de 2008

• 51 •Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.

RELACIÓN ENTRE ESTRÉS PSICOSOCIALY PARTO PREMATURO.

UNA INVESTIGACIÓN INTERDISCIPLINARIAEN EL ÁREA URBANA DE BUENOS AIRES

Dr. Carlos Grandia, Lic. María Aurelia Gonzálezb, Lic. Silvana Naddeob, Dra. M. NataliaBasualdoc y Lic. María Paula Salgadob*

Artículo original

ResumenObjetivo: Evaluar la asociación entre el estrés psico-

social y el parto prematuro.Hipótesis: El estrés psico-social antes y/o durante el

embarazo influencia la duración de la gestación.Material y métodos: diseño prospectivo, observa-

cional, tipo caso-control.Población: entre septiembre de 2005 y septiembre

de 2007 se identificó una cohorte de puérperas de laMaternidad Sardá de Buenos Aires. Criterios de selec-ción: madre de Recién Nacido vivo con una edad ges-tacional <37 semanas (prematuros, RNPT: casos) y delpróximo Recién Nacido de Término sano (≥ 37 sema-nas, RNT, controles).

Muestreo: por conveniencia.Se desarrolló un estudio exploratorio para cono-

cer la perspectiva de las madres sobre los factoresvinculados al estrés durante la gestación. Secategorizaron y triangularon los datos a fin de elabo-rar una encuesta que se aplicó en el puerperio inme-diato por personal entrenado a madres en los secto-res de internación conjunta y residencia para madres.La encuesta contenía las siguientes categorías: res-puesta del entorno al diagnóstico de embarazo, situa-ción económica, embarazo no planificado, trabajo,situaciones de vida, violencia/inseguridad, depresión,incertidumbre por el futuro, familia/amigos, pareja,percepción del propio bienestar, creencias, sistemade salud.

Resultados: Se incluyeron 102 madres de pretérminoy 100 de término. Las madres de RNPT se sintieron másfrecuentemente estresadas o angustiadas (p= 0,014) yreaccionaron llorando (p= 0,021) o fumando (p=0,047)mas que las madres de RNT. Entre las situaciones devida las madres de RNPT refirieron “llorar mucho”(p=0,021) y “estar nerviosa” (p= 0,043) y mostraron unafrecuencia elevada de eventos estresantes como “mu-danza” (34% vs. 26%), “episodios de violencia en casa”(15% vs. 9%) y “mala relación familiar” (15,6% vs. 13%)en comparación con las madres de RNT, aunque esta-dísticamente no significativas. En el análisis de regre-sión logística persistieron significativamente asocia-das al parto prematuro “estar muy estresada” (OR 1,70,IC 95% 1,08-2,31) y “llorar” (OR 1,98, IC 95% 1,32-2,65).

Conclusiones: El presente estudio brinda evidenciade que, según el modelo multifactorial del parto prema-turo, la perspectiva social y psicológica del estrés po-dría contribuir independientemente a este desenlace.

Palabras clave: parto prematuro, estrés, psicolo-gía, sociología, riesgo.

SummaryThe association between prenatal stress and

preterm delivery: an interdisciplinary research.Premature delivery (37 weeks of pregnancy) is the

leading cause of perinatal morbidity and mortality andother long term complications. Up to the present,most of the strategies developed have not been able toreduce the number of cases significantly. Evidencetaken from thorough observation studies show thatthere is a connection between perinatal life events,stress and adverse pregnancy results, includingpremature delivery.

This project aims at evaluating the relationshipbetween psycho-social stress, premature delivery andcoping strategies that pregnant women that give birthat Materno Infantil "Ramón Sardá" Hospital resort to inorder to face the demands of everyday life.

Quantitative and qualitative investigationtechniques (focus groups and semi-structure interviews)have been put into practice with the objective ofidentifying the life events such as premature delivery

a Investigador independiente, Consejo Investigación,GCABA. Sector Epidemiología Perinatal y Bioestadística,Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”, Buenos Aires.

b Psicóloga, Servicio de Salud Mental, H.M.I.R.Sardá.c Médica Obstetra, H.M.I.R.Sardá.Correspondencia: Dr. Carlos Grandi, [email protected]* Fuente de financiamiento: El presente trabajo de investi-

gación fue realizado con el apoyo de una Beca otorgada porel Ministerio de Salud de Ciudad Autónoma de BuenosAires, a través del Consejo de Investigación en Salud.


stress as well as due labour perceived by the puerperalwomen.

The outcome of the qualitative module was used todesign an anonymous auto-administrated survey thatwas applied to a representative number of mothers.The awareness of this data will allow us to identifythose psycho-social risk factors that put the course ofthe pregnancy in danger as well as develop strategiesaimed at preventing premature labour and improvingthe health of both the mother and the child.

Key words: preterm delivery, perinatal life events,stress, psycho-social, risk.

INTRODUCCIÓNEl parto prematuro (PP, nacimiento antes de

completarse las 37 semanas de edad gestacional)es la principal causa de morbi-mortalidad perinataly secuelas alejadas y todas las estrategias desa-rrolladas hasta la actualidad no han logrado dis-minuir significativamente su prevalencia (aproxi-madamente 8 -10% en nuestro país).1, 2

Diversos estudios sobre la salud materno-in-fantil han identificado una relación entre la morta-lidad infantil y las desventajas socioeconómicas.Se acepta que el PP idiopático es una entidadnosológica plurifactorial (“síndrome del parto pre-maturo”) y entre sus etiologías se postula al estrésantes y/o durante la gestación.3,4 En la Argentina seha intentado explorar las diferentes causas quepodrían asociarse al PP, entre ellas la infecciónintraamniótica5 y el enfoque de riesgo.6

Evidencias de varios estudios observacionalesindican que existe una relación entre eventosvitales perinatales, estrés y varios resultadosadversos del embarazo, incluyendo el parto pre-maturo. Wadhwa et al evaluaron la asociaciónentre hormonas, factores sociales y psicológicosconcluyendo que los niveles de hormonaadrenocorticotrófica (ACTH), deta-endorfina ycortisol en plasma sanguíneo estaban asociadosal estado psicológico de la madre.7 Ruiz et alrelatan que el desequilibrio de la homeostasishormonal materna causado por el estrés puedecontribuir a una proporción significativa de losPP.8 Nuckolls et al observaron que el estrés ma-terno estaba más comúnmente asociado a peoresresultados del embarazo en mujeres que tuvie-ron poco soporte social para morigerar los even-tos estresantes.9

Según Lobel et al valores elevados de ansie-dad, estrés crónico percibido y estrés asociado aacontecimientos de la vida (agudo) predicen,prospectivamente, el bajo peso (BP, <2500 g) yduración mas corta de la gestación, controlados

para riesgos médicos, paridad y abuso de drogaspor la madre.10

Cuatro publicaciones han documentado, re-solviendo las limitaciones metodológicas de in-formes previos, que el distrés psicológico al finaldel embarazo se asocia con un aumento del PP. Laprimera de ellas encontró una relación directaentre el distrés psicológico alrededor de la 30a

semana y el PP. Después de controlar para todaslas posibles variables confusoras, el riesgo rela-tivo de PP fue de 1.22 (IC 95% 0,84-1,79) para undistrés moderado y 1,75 (1,20-2,54) para el distréssevero en comparación con aquellas mujeres conbajo distrés.11

El segundo estudio es un detallado seguimien-to de 90 mujeres socio-demográficamente homo-géneas y provee información referente a distrésepisódico o crónico, tensión y ansiedades rela-cionadas al embarazo. Este estudio encontró quela ansiedad prenatal, independientemente de fac-tores de riesgo biológicos, se asoció significati-vamente con la duración de la gestación: porcada unidad en el aumento del puntaje de ansie-dad prenatal (para un rango posible de 5 puntos),la edad gestacional al parto disminuía 3 días(p<0,01).12

El tercero analiza los abordajes conceptualesy metodológicos que se han usado para investi-gar los efectos del estrés materno prenatal sobrelos resultados perinatales; concluye que la mayo-ría de los estudios “han fallado en conceptualizarrealmente el estrés” y, sumado a defectos comu-nes en sus metodologías y diseños han produci-do resultados erróneos sobre el rol del estrés enresultados como el PP o el Bajo Peso (BP, <2.500gramos).13

El último y más reciente estudio de revisión,en controversia con los anteriores, muestra quelos eventos estresantes durante el embarazo,aunque más comunes en poblaciones empobre-cidas, no aumentarían el riesgo del PP (OR noajustado = 1,6; p=0,06).14

Por otro lado Hogue y col. (15) proponen unmodelo epidemiológico basado en el clásico trián-gulo de causalidad epidemiológica. El huésped esla mujer individual, más o menos susceptible apatologías inducidas por estresores. El medioambiente incluye las condiciones sociales y cul-turales que son futuros estresores así como modi-ficadores sociales y culturales del estrés. El agentees el inmediato estresor emocional o físico querequiere su respuesta. Este modelo epidemiológi-co postula que si el individuo está abrumado por


los estresores depende no sólo de la intensidad delos agentes sino de la susceptibilidad del huéspedal estrés, así como del nivel de los estresoresagudos, ambientales y contextuales, y la influenciareguladora del huésped, medio ambiente y recur-sos contextuales para manejar el estrés.

Se propone entonces un modelo en que loseventos potencialmente estresantes son aprecia-dos como tales desencadenando respuestas fisio-lógicas (aumento de la contractilidad uterina) acambios emocionales, lo que llevaría al partoprematuro.

Se puede concluir, por consiguiente, que ele-vados niveles de distrés psico-social previos ydurante el embarazo pueden jugar un rol inde-pendiente en la incidencia del PP; sin embargo,las preguntas sin responder a la fecha por lasinvestigaciones son si los elevados niveles desíntomas depresivos afectan los resultados delembarazo, ya sea directamente o fomentandoconductas negativas de la salud, y si los eventosestresantes crónicos o “estresores” (vs. agudos)son dañinos.

Por tal motivo resulta necesario enfocar lasinvestigaciones del tema en cuestión desde unaperspectiva social y psicológica del estrés, conla ayuda de un abordaje interdisciplinario.(16)

HipótesisEl estrés psico-social antes y/o durante el em-

barazo influencia la duración de la gestación.

Objetivo generalEvaluar la asociación entre el estrés psico-

social y el parto prematuro (Edad gestacional<37 semanas).

Objetivos específicos1) Relevar información de los eventos vitales

identificados por la puérpera en relación alparto prematuro o de término (EG ≥ 37semanas).

2) Indagar la vinculación que pueda estable-cer la puérpera entre estos eventos y lasrespuestas basadas en percepciones consi-deradas “estresantes”, reconociendo a lasrespuestas como síntomas.

3) El análisis de la interpretación de la puérpe-ra se orienta a conectar el hecho con lapercepción del malestar considerado comocircunstancia o hecho estresante vincula-do al resultado del parto (prematuro o detérmino).

4) Establecer la asociación entre los factoresde riesgo pre-gestacionales y gestacionales(biológicos y socio-demográficos) con elparto prematuro a fin de controlar su posi-ble efecto confusor o de interacción con laasociación propuesta (objetivo general).

Material y métodosDiseño: prospectivo, observacional, tipo

caso-control. Literalmente es un estudio caso-control “anidado” (nested)17 dentro de un estu-dio de cohorte retrospectivo (embarazadas). Seha demostrado que con este esquema demuestreo, también conocido como “muestreode la densidad de incidencia”, es posible pres-cindir del supuesto de que la enfermedad esinfrecuente (9% en la Maternidad Sardá).18,19 Ellopermite realizar estudios de casos y controlesválidos tanto para enfermedades raras comopara enfermedades frecuentes que estén carac-terizadas por intervalos de inducción agudos oprolongados.

Se puede, como en la presente investigación,recolectar nueva información de los casos y de loscontroles. Esto tiene la ventaja de que los casos ylos controles provienen de la misma cohorte perocomo los datos son recolectados después de que elresultado es conocido, el diseño pierde la ventajade la recolección prospectiva de los datos: no sepuede estar seguro que el estrés precede al PP, y elrecuerdo de los casos sobre sus situaciones per-sonales puede estar influenciado por el conoci-miento de que su hijo es prematuro (sesgo derecordatorio).20

Aunque existe evidencia que el estado emo-cional afecta el recuerdo y evaluación de los even-tos la evidencia no es enteramente consistente.21

Además existe evidencia que la ansiedad mater-na puede fluctuar durante el embarazo (por ejem-plo: cambios corporales, parto, cuidados de sunuevo hijo).22

PoblaciónEntre septiembre de 2005 y septiembre de

2007 se identificó una cohorte de puérperas de laMaternidad Sardá de Buenos Aires.

Criterios de InclusiónMadre de Recién Nacido (RN) vivo con una

edad gestacional <37 semanas (casos) y delpróximo RN de término sano (≥ 37 semanas,controles).


Criterios de ExclusiónMadres con antecedentes de:1. Metrorragia importante (placenta previa,

desprendimiento de placenta).2. Malformaciones congénitas3. Corioamnionitis clínica (según criterios de

Gibbs).23

4. Sufrimiento fetal agudo.5. Cualquier patología materna o fetal que im-

plicara necesidad de interrumpir el emba-razo (por ejemplo: hipertensión materna,eritroblastosis).

6. Madre con trastornos psiquiátricos.

Muestreo: no probabilístico, por conveniencia.

Mecanismo de admisiónLas puérperas que cumplían con los criterios

de selección mencionados fueron detectadasdentro de las 48 horas del parto por el investiga-dor principal e invitadas a participar del estudioprevia firma del consentimiento informado.

Se adoptó este criterio por dos motivos: enprimer lugar porque se deseaba evitar que loscasos (madres de prematuros) pudieran tomarcontacto con el medio en que se encuentra su bebé(Unidad de Cuidados Intensivos, personal médicoy paramédico, madres) e incorporar vivenciasmuy angustiantes sobre el pronóstico de su bebé.En segundo lugar porque en la Maternidad Sardá,debido al volumen de partos (>7.000 anuales), elperíodo de internación de los casos como de loscontroles (madres de RN de término) no se extien-de más allá de las 48 horas del puerperio.

Definiciones operacionalesEstrés: percepción o reconocimiento de que

un insulto ha ocurrido. Sinónimo: el completoproceso de experimentar, percibir y responder aun evento estresante (estresor).

Proceso de estrés: es aquel en que las deman-das del medio ambiente imponen o exceden lacapacidad adaptativa de un organismo, resultan-do en cambios biológicos y psicológicos que co-locan a las personas en riesgo de enfermar.24

Distrés o respuesta emocional: estados emo-cionales “negativos” que pueden resultar en lapercepción del estrés.

Estresores: eventos objetivables, agudos o cró-nicos, que ocurren a individuos.

Puede clasificarse como agudo para el caso enque persista menos de seis meses o crónico sidurara seis meses o más, aunque por definición

los síntomas deben desaparecer luego de quehubiera cesado el estresante. La especificación“crónica” puede aplicarse a un estresante conconsecuencias permanentes.

Los trastornos adaptativos fueron codifica-dos de acuerdo a los síntomas predominantes:

1. Con estado de ánimo depresivo.2. Con ansiedad.3. Mixto (con ansiedad y estado de ánimo

depresivo).4. Con trastorno de comportamiento.5. Con alteración mixta de las emociones y del

comportamiento.6. No especificado (quejas somáticas, aisla-

miento social, inhibición laboral).

Estresante psicosocial: “cualquier aconteci-miento o cambio vital que pueda asociarse tem-poralmente (y quizás causalmente) al inicio, ocu-rrencia o exacerbación de un trastorno mental”.

Existe otro tipo de trastorno, conocido comoTrastorno adaptativo, que requiere de la presen-cia de un estresante psicosocial (al igual que losanteriores) pero cuya intensidad es variable ypuede expresarse a través de una amplia gama desíntomas posibles.

Aquí el estresante puede ser un aconteci-miento simple (por ejemplo: terminar una rela-ción sentimental) o deberse a factores múltiples(dificultades en el trabajo y problemas conyuga-les). Los estresantes pueden ser recurrentes ocontinuos (por ejemplo: vivir en un barrio decriminalidad elevada). Puede afectar a una per-sona, una familia o una comunidad (como encaso de catástrofes naturales).

Estas consideraciones metapsicológicas ha-cen una referencia ineludible a la relación exis-tente entre los social y lo psíquico, la irrupcióndel orden de lo cultural y de lo fáctico sobre lascuestiones del deseo y las marcas de este en-cuentro-desencuentro sobre el cuerpo.

MétodosMódulo cualitativo

Se desarrolló un estudio exploratorio para co-nocer la perspectiva de las madres sobre los facto-res vinculados al estrés durante la gestación. Paraello se realizaron 4 grupos focales (2 casos y 2controles) y 10 entrevistas semi-estructuradas (5casos y 5 controles) que fueron suficientes parasaturar el discurso de las madres de los recién


nacidos pretérmino. Se categorizaron y triangularánlos datos a fin de elaborar una encuesta.

Ésta se aplicó en el puerperio inmediato porpersonal entrenado a madres internadas en lossectores de internación conjunta y residencia paramadres y contempló una etapa piloto de un mespara poner a prueba los instrumentos.

Entrevista psico-socioculturalLa encuesta contiene 12 ítems elaborados a

partir de las siguientes categorías: respuesta delentorno al diagnóstico de embarazo, situacióneconómica, embarazo no planificado, trabajo, si-tuaciones de vida, violencia/inseguridad, depre-sión, incertidumbre por el futuro, familia/ami-gos, pareja, percepción del propio bienestar,creencias, sistema de salud.

a) Objetivos de la entrevistaRelevar información de los eventos vitales

identificados por la madre en relación a circuns-tancias percibidas como estresantes para luegoobtener la interpretación acerca de los hechosmencionados. La interpretación se orientó a co-nectar el hecho con la percepción del malestarconsiderado como circunstancia o hechoestresante.

En el dialogo de la entrevista, el entrevistadorutilizó un lenguaje sencillo para que la entrevista-da pudiera expresar sentimientos de ansiedad odepresión en sus propios términos. De este modose alude a estas circunstancias estresantes como“hechos que la hayan puesto nerviosa”, “estarnerviosa”. Por otro lado la depresión fue indaga-da como “estar bajoneada”; “estar triste” “estardeprimida”.

b) Instancias de la entrevista1) Explicación de los objetivos y alcances del

estudio en términos sencillos y precisos,así como de la duración probable de laentrevista. Lectura, explicación y firma con-junta del consentimiento informado.

2) Dado que se trató de una entrevista semi-estructurada se presentaron dos preguntasdisparadoras (ver Anexo) y luego el entrevista-dor siguió un eje lógico según los hechos ocircunstancias enunciados por la entrevistada.Se debe tener en cuenta que la pregunta sobreel acontecimiento puede contemplar en la res-puesta no sólo la identificación de la situaciónsino que contenga ya su interpretación.

c) Instancias a relevar1) En la población que ha pasado por la expe-

riencia de un parto prematuro se indagó lastres dimensiones del problema:1.a) Eventos de vida considerados vincula-dos al parto prematuro.25

1.b) Vinculación entre este evento y lasrespuestas basadas en percepciones consi-deradas “estresantes” (vinculación entreevento y respuesta) reconociendo a las res-puestas como síntomas descritos como pro-ducidos por éstas.1.c) La interpretación efectuada por la ma-dre, considerada como registros o percep-ciones expresadas por las mujeres acercade las conexiones entre los eventos y lasrespuestas sintomatológicas.

2) En la población control que ha pasado porun embarazo cuyo producto es un reciénnacido a término.2.a) Eventos de vida considerados vincula-dos al parto reciente (Conexiones negati-vas o positivas con el resultado del parto).2.b) Vinculación entre estos eventos y lasrespuestas basadas en percepciones consi-deradas “estresantes” (vinculación entreevento y respuesta) reconociendo a las res-puestas como síntomas descritos como pro-ducidos por estas. Cabe consignar que cier-tas respuestas corresponden a síntomassomáticos comunes del embarazo.2.c) La interpretación efectuada por la ma-dre, considerada como registros o percep-ciones expresadas por las mujeres acercade las conexiones entre los eventos y lasrespuestas sintomatológicas en la ocurren-cia de ese parto.

Módulo cuantitativoEn la encuesta se registraron datos demográ-

ficos, clínicos y factores de riesgo para el PP (>2abortos espontáneos, feto muerto/RN fallecidoprevios, pretérmino anterior, RN de Bajo Pesoanterior, hipertensión, tabaquismo y comienzodel control prenatal después de la 24a semana)6,26

de cada paciente seleccionada.

Universo de variables1) Variable resultante ("outcome"): parto pre-

maturo: RN vivo con EG <37 semanas.2) Variables predictoras (independientes).14

2.1. Sociodemográficas: socioeconómicas (in-dicadores: procedencia, escolaridad, lugar


de residencia, ocupación), familiares (miem-bros, datos de filiación, ocupaciones) y labo-rales (ocupación del jefe de familia, ocupa-ción de la entrevistada, de los miembros de launidad doméstica).2.2. Soportes sociales: familiares, convivien-tes, vecinos, comunidades religiosas obarriales, otros.2.3. Biografía hasta el momento del naci-miento: hechos considerados significativospara la paciente en su vida que tuvieran rela-ción con el nacimiento (valores en relación ala maternidad, en relación al los hijos, enrelación a la familia, etc.).2.4. Acontecimientos percibidos como estre-santes: previos al embarazo, durante el emba-razo, acontecimientos que consideró estre-santes hasta el presente. Interpretación de laocurrencia y su vinculación posible con elresultado del o los nacimiento (s) ocurridos.Tamaño muestralPara un valor P = 0,05, un poder = 80%, una

relación caso control 1:1, una exposición al estrésen los casos del 10% y un riesgo de parto prematuro

en presencia de estrés de 2,0 se estimó un tamañomuestral de 99 casos y 99 controles (total: 198).

Elaboración estadísticaPara la comparación de dos medias indepen-

dientes se utilizó la prueba de t y para la compa-ración de medianas el Test de Mann-Whitney.Para la contrastación de proporciones la pruebade Chi 2, el cálculo del Odds Ratio (OR) con suintervalo de confianza del 95% y la fracción atri-buible poblacional (RAP).

El riesgo de parto prematuro asociado al estrésy ajustado para las variables potencialmenteconfusoras, se estimaron mediante modelos deregresión logística múltiple (OR ajustado y su in-tervalo de confianza al 95%). Se consideró comoestadísticamente significativo un valor P <0,05(una cola).

Para todos los cálculos se emplearán los pro-gramas EPI-INFO (versión 5.0,Stone Mountain,GA, USD Inc,1990), STATISTICA for Windows (ver-sión 6.0, Tulsa, OK, USA, 2000), SPSS 10.0 (Chicago,IL, USA) y Epidat 2.0 (PAHO/WHO y Xunta deGalicia).

Tabla 1. Características sociodemográficas.

Característica Total Pretérmino RN de término p(n = 202) (n = 102) (n = 100)

EG (semanas) media (DS) 36,7 (3,3) 34,2 (2,8) 39,2 (1,2) <0.001

PN (g) media (DS) 2.838 (744) 2.296 (558) 3.389 (444) <0,001

Edad materna (años) media (DS) 24,2 (6,1) 23,4 (5,9) 24,9 (6,2) 0,039

Madre adolescente (≤ 18 años) 31 (15%) 19 (18%) 12(12%) 0,117

Nacionalidad n (%) Argentina 150 (74) 82 (80) 68 (68) 0,026 Otras 52 (26) 20 (20) 32 (32) 0,027

Provincia argentina nac. n (%) Buenos Aires 132 (88) 72 (87) 60 (88) 0,427

Residencia habitual n (%) Gran Buenos Aires 140 (69) 75 (73) 65 (65) 0,110

Tiempo de residencia n (%) <1 año 18 (8,9) 10 (9,8) 8 (8) 0,327 1 a 5 años 40 (19,8) 16 (15,7) 24 (24) 0,070 >5 años 144 (71) 76 (74) 68 (68) 0,174

Escolaridad n (%) Hasta primaria completa 63 (32) 29 (28) 34 (34) 0,178 Hasta secundaria completa 119 (59) 60 (58) 59 (59) 0,442 Hasta terciaria y universidad completa 20 (10) 13 (12,7) 7 (7) 0,078


RESULTADOSLas mujeres argentinas tuvieron mayor riesgo

de PP en comparación con otras nacionalidades(Chi2 = 3,14, p= 0,076; OR = 1,88, IC 95% 0,98-3,58;fracción atribuible poblacional = 25%), que podríaatribuirse a diferentes estrategias de afrontamien-to en otras culturas (especialmente aymará). Elantecedente de nacionalidad extranjera tuvo unefecto protector (fracción prevenida poblacional =

12%) sobre el riesgo de PP, aunque estadística-mente en el borde de la significación (Chi2 = 3,7, p=0,053; OR = 0,53, IC 95% 0,27-1,01) (Tabla 1). Estopodría explicarse por la acción de “redes sociales”en estas comunidades.

Debido a que la mediana de la EG estuvo en36,7 semanas, este hecho explicaría parcialmen-te la adhesión de las madres a la frecuenciaindicada de los controles prenatales.

Tabla 2. Características sociodemográficas (continuación).


Estado civil, n (%) Sin pareja 9 (4,4) 4(4) 5 (5) 0,413 Casada 32 (16) 13 (12,7) 19 (19) 0,110 Pareja estable 145 (71) 77 (75) 68 (68) 0,135

Recibe subsidio, n (%) 25 (12,3) 10 (9,8) 15 (15) 0,142

Trabajo últ. 3 meses, n (%) 54 (26,7) 32 (31) 22 (22) 0,074

Tipo trabajo, n (%) Cuenta propia 21(10,4) 10(9,8) 11(11) 0,408 Empleada 31 (15,3) 22 (21,5) 9 (9) 0,007

Jefe hogar trabaja act., n (%) 180 (89) 92 (90) 88 (88) 0,325

Tipo trabajo padre, n (%) Cuenta propia 63 (31,1) 28 (27) 35 (35) 0,110 Empleado 104 (51,5) 58(56) 46 (46) 0,078

Tabla 3. Características sociodemográficas (Grupo familiar).


Número convivientes (med., rango IC) 3 (1-5) 3 (1-5) 3 (1,5-5) -

Vive sola, n (%) 0 0 0

Convive con pareja, n (%) 47 (23) 25 (24,5) 22 (22) 0,337

Otros, n (%) 76 (37) 42 (41) 34 (34) 0,152

Mamá convivido otra pareja, n (%) 32 (16) 16 (15) 16 (16) 0,428

Papá convivido otra pareja, n (%) 38 (19) 19 (18) 19 (19) 0,427

Hijos pareja, n (%) 23 (11) 11 (10) 12 (12) 0,325

Mamá ve hijos, n (%) 22 (11) 11 (10) 11 (11) 0,458

Papá ve hijos, n (%) 3 (1,5) 0 (0) 3 (3) -

Tiempo novios, años (med., IC) 2 (1-3) 2 (1-3) 1,2 (1-3) 0,247*

Tiempo vivir juntos, años (med., IC) 1,5 (0,6-4) 1 (0,5-3) 2,3 (0,7-6) 0,023*

Separación, n (%) 46 (22) 23 (22) 23 (23) 0,432

* Test U de Mann-Whitney.


El tiempo de residencia habitual no se asociócon la probabilidad de parto prematuro (Chi2

tendencia lineal = 0,269, p= 0,603), como así tam-poco el nivel de escolaridad (Chi2 tendencialineal = 1,76, p= 0,184); el alcanzar hasta el nivelsecundario completo (12 años) redujo levemen-te el riesgo de PP en comparación con primariacompleta (OR= 0,83, IC 95% 0,45-1,53).

Las mujeres que trabajaron en el ultimo tri-mestre del embarazo, particularmente aquellasbajo relación de dependencia, mostraron más deldoble de riesgo de parto pretérmino (OR 2,65, IC95% 1,14-6,1, p= 0,019) en comparación con lasmadres que no trabajaron, probablemente aso-ciado con la situación económica imperante (máscarenciadas), o el mismo hecho de que la rela-ción de dependencia genera más estrés que eltrabajar en forma independiente. Las madres depretérminos (PRET) presentaron mayor frecuen-cia de pareja estable, pero menor de estar casa-das (12.7 vs. 19%), recibieron casi la mitad desubsidios y habían trabajado más en los últimostres meses al parto, en comparación con las ma-dres de RNT. Estar empleada aumentó a más deldoble el riesgo de PP (OR 2,65, IC 95% 1,14-6,1, p=

0,019) en comparación con las madres que notrabajaron (Tabla 2).

El tiempo de convivencia con la pareja fuesignificativamente menor en las madres de prema-turos en comparación con las de término (1 vs.2,3 años, p= 0,023); esto podría asociarse a ma-yor incertidumbre y por lo tanto generar estrés(Tabla 3).

Como era esperable las madres de prematu-ros presentaron mayor frecuencia del antece-dente de parto prematuro (p= 0,002), muerte neo-natal (p= 0,049) e internación durante el cursodel embarazo actual por amenaza de parto pre-maturo (p <0,001), coincidente con lo reportadoen la literatura como factores de riesgo deprematurez4 (Tabla 5). Aunque no se pudo esta-blecer una explicación a esto último, creemosque podría vincularse a lo estrictamente orgáni-co, a la experiencia de haber tenido complica-ciones en un embarazo anterior (prematurez,feto muerto) o a ambas. A su vez y en madres deRNT, esto también explicaría la elección de laMaternidad Sardá para su subsiguiente embara-zo (p<0,001).

Además, las madres de prematuros comenza-

Tabla 4. Características sociodemográficas (vivienda).

Característica Total Pretérmino RN de término p(n= 202) (n= 102) (n= 100)

Vivienda propia, n (%) 90 (44,5) 47 (46) 43 (43) 0,334

Casa, n (%) 154 (76) 80 (78) 74 (74) 0,253

Departamento, n (%) 24 (12) 14 (13) 10 (10) 0,252

Hotel/pensión, n (%) 16 (8) 5 (5) 11 (11) 0,058

Agua corriente, n (%) 156 (77) 78 (76) 78 (78) 0,368

Agua de bomba, n (%) 46 (22) 24 (23) 22 (22) 0,432

Gas natural, n (%) 85 (42) 43 (42) 42 (42) 0,500

Gas de garrafa, n (%) 117 (50) 59 (57) 58 (58) 0,543

Cloaca, n (%) 113 (56) 54 (53) 59 (59) 0,195

Pozo ciego, n (%) 89 (44) 48 (47) 41 (41) 0,196

Baño instalado, n (%) 201(99) 101(99) 100 (100) 0,499

Sube escaleras, n (%) 61(30) 28 (27) 33 (33) 0,176

Electricidad, n (%) 201(99) 102 (100) 99 (99) 0,500

Kerosén, n (%) 2 (1) 1 0

Teléfono, n (%) 150 (74) 76 (74) 74 (74) 0,500

Número ambientes (med., rango IC) 3 (2-4) 3 (2-4) 3 (2-4) 0,500*

#Test U de Mann-Whitney.


Tabla 5. Antecedentes obstétricos.

Característica Total Pretérmino RN de término p(n= 202) (n= 102) (n= 100)

Embarazos anteriores* 117 (58) 57 (56) 60 (60) 0,236 Vaginales 81 (40) 41 (40) 40 (40) 0,500 Cesáreas 22 (11) 9 (8.8) 13 (13) 0,169 Fórceps 9 (4,4) 3 (3) 6 (6) 0,152

Abortos 41 (20) 22 (21,5) 19 (19) 0,299

Muertes fetales 5 (2,4) 2 (2) 3 (3) 0,324

Muertes neonatales 6 (3) 5 (5) 1 (1) 0,049

Muertes >1 mes 1 (0,5) 0 1 (1) —

Prematuro anterior 29 (14) 22 (21) 7 (7) 0,002

Control prenatal (SI) 193 (95) 96 (94) 97 (97) 0,153

Trim. 1er control (med., rango IC) 1(1-2) 1,3 (1-2) 1,5 (1-2) <0,001#

Lugar del control prenatal Maternidad Sardá 101(50) 48 (47) 53 (53) 0,197 Salita del barrio 44 (21,7) 20 (19) 24 (24) 0,194 Otro hospital 25 (12) 15 (14,7) 10 (10) 0,142

Tiempo de viaje hosp. <1 hora 109 (54) 57 (56) 52 (52) 0,284 1 a 2 horas 89 (44) 43 (42) 46 (46) 0,283

No medios transporte (mediana, rango IC) 1 (1-2) 1,4 (1-2) 1,3 (1-2) <0,001#

Razón elección Sardá Experiencia previa 44 (21,7) 15 (14) 29 (29) 0,005 Derivación 35 (17) 19 (18) 16 (16) 0,352 Recomendación 98 (48) 52 (51) 46 (46) 0,239 Otros 25 (12) 16 (15) 9 (9) 0,095

Terminación Vaginal 165 (81) 84 (82) 81 (81) 0,427 Cesárea 37 (18) 18 (17) 19 (19) 0,356#Cuando no está especificado se presenta n (%). *Test de la Suma de Rangos de Wilcoxon.

Tabla 6. Antecedentes obstétricos (deseo del embarazo e internación).

Característica Total Pretérmino RN de término pn (%) (n= 202) (n= 102) (n= 100)

Embarazo deseado

Por ambos padres 104 (51) 54 (53) 50 (50) 0,335

Por la madre 5 (2.4) 2 (2) 3 (3) 0,324

No deseado 93 (46) 46 (45) 47 (47) 0,388

Internación en el embarazo 26 (13) 19 (18) 7 (7) 0,009

Causas de Internación

Diabetes 2 (1)

Hipertensión arterial 2 (1)

Amenaza del parto prematuro 15 (7,4) 14 (13,7) 1 (1) <0,001


ron su control prenatal ligeramente antes quelas de término (primer trimestre), pero necesita-ron para llegar más medios de transporte(p<0,001), lo que sugeriría mayor esfuerzo físico.

Las madres de RN prematuros presentaronmás del doble de internación en el embarazo encomparación con las de término (18% vs. 7%),imputable casi exclusivamente a la amenaza delparto prematuro (Tabla 6).

Las madres de PRET estuvieron menos sor-prendidas al saberse embarazadas, en compa-ración con las de término. Las madres de RNTsintieron mayor influencia de la situación eco-nómica y que el trabajo seguro ayuda sobre elfuturo de su embarazo en comparación con lasde PRET (Tabla 7).

Las madres de RNPT se sintieron mas frecuen-temente estresadas o angustiadas (p= 0,014) yreaccionaron llorando (p= 0,021) o fumando (p=0,047) mas que las madres de RNT. Entre las situa-ciones de vida relevadas, son de destacar aquellasen que las madres de RNPT refirieron “llorar mu-cho” (p= 0,021) y “estar nerviosa” (p= 0,043). Asi-

mismo las madres de RNPT mostraron una fre-cuencia elevada de eventos estresantes como:“mudanza” (34% vs. 26%), “episodios de violenciaen casa” (15% vs. 9%) y “mala relación familiar”(15,6% vs. 13%) en comparación con las madres deRNT, aunque estadísticamente no significativas(Tablas 8 y 9).

De aquéllas situaciones que superaron unafrecuencia del 50%,como indicadores del caminode la causalidad, solamente tres alcanzaron sig-nificación estadística (llorar mucho, estar ner-viosa y sentirse muchas veces mal, estresada oangustiada), llamando la atención que las madresde prematuros tuvieron menor incertidumbreluego del parto. En madres de PRET las respues-tas pudieran haber estado condicionadas por elsesgo de recordatorio así como el momento delembarazo en que estas situaciones se presenta-ron.

El hallazgo de que la frecuencia de madres dePRET que desconocían el hecho de que “eventosnegativos del embarazo pudieran adelantar lafecha probable de parto” fue significativamente

Tabla 7. Sensaciones personales.

Característica Total Pretérmino RN de término pn (%) (n= 202) (n= 102) (n= 100)

Sentimientos saberse embarazada Muy sorprendida 75 (16) 43 (42) 32 (32) 0,696 Sorprendida 65 (32) 27 (26) 38 (38) 0,034 Algo sorprendida 24 (12) 12 (11.7) 12 (12) 0,500 Nada sorprendida 37 (18) 20 (19) 17 (17) 0,356

Reacción de convivientes Muy bien 80 (39) 39 (38) 41 (41) 0,331 Bien 108 (53) 58 (56) 50 (50) 0,197 Mal 12 (6) 3 (3) 9 (9) 0,036

Influencia situación económica Siempre 47 (23) 18 (17) 29 (29) 0,021 Casi siempre 37 (36) 14 (13) 23 (23) 0,032 A veces 93 (46) 54 (53) 39 (39) 0,023 Nunca 23 (11.4) 15 (14) 8 (8) 0,087

Trabajo seguro ayuda Siempre 114 (56) 54 (53) 60 (60) 0,158 Casi siempre 25 (12) 13 (12) 12 (12) 0,500 A veces 46 (22) 26 (25) 20 (20) 0,198

Estar en pareja ayuda Siempre 153 (75) 71 (69) 82 (82) 0,016 Casi siempre 27 (13) 17 (16) 10 (10) 0,103 A veces 20 (10) 13 (12,7) 7 (7) 0,088


Tabla 8. Situaciones vividas durante el embarazo.

Característica Total Pretérmino RN de término pn (%) (n = 202) (n = 102) (n = 100)Mudanza 61 (30) 35 (34) 26 (26) 0,108Enf. familiares o conocidos 44 (22) 21 (20) 23 (23) 0,302Episodios de violencia casa 24 (12) 15 (15) 9 (9) 0,095Estar triste 130 (64) 67 (66) 63 (63) 0,328Muerte familias o conocido 47 (23) 27 (26) 20 (20) 0,156Realizar muchas actividades 91 (45) 42 (41) 49 (49) 0,127Estar sin pareja 17 (8,4) 6 (8) 11 (11) 0,418Inseguridad 26 (13) 11 (10) 15 (15) 0,141Viajar mucho 57 (28) 26 (25) 31 (31) 0,171Mala relación familiar 29 (14) 16 (15,6) 13 (13) 0,299Embarazo buscado (sí) 97 (48) 48 (47) 49 (49) 0,388Llorar mucho 122 (60) 69 (67) 53 (53) 0,021Estar preocupada 144 (71) 74 (72) 70 (70) 0,377Embarazo no planificado 80 (39) 41 (40) 39 (39) 0,442Incertidumbre luego del parto 93 (46) 41 (40) 52 (52) 0,044Falta de trabajo 54 (26) 26 (25) 28 (28) 0,314Estar nerviosa 133 (65.8) 73 (71) 60 (60) 0,043Violencia en calle/barrio 26 (12) 10 (9,8) 16 (16) 0,094Agresión verbal 29 (14) 14 (13) 15 (10) 0,252Pareja o familia preso 15 (7,4) 9 (8,8) 6 (6) 0,224Abuso sexual 2 (0,9) 1(0,9) 1(1) 0,500Presa en el embarazo 1 0 1 —

mayor que las madres de RNT de término (Tabla9) puede asociarse con que alcanzaran menornivel de educación secundaria completa, indica-dor indirecto de nivel socioeconómico, pobrezay mayor riesgo de la salud reproductiva.

Las variables significativas en el análisis uni-variado relacionadas con situaciones vividasdurante el embarazo y sus reacciones (mecanis-mos de afrontamiento) fueron consideradas comoindicadores de estrés materno e ingresadas en unmodelo de regresión logística (Tabla 10).

La situación “llorar mucho durante el emba-razo” fue la única experiencia negativa que per-sistió estadísticamente significativa, luego deajustar para variables reconocidamente aso-ciadas al parto prematuro (edad materna, nivelde educación, estado civil y antecedentes defeto muerto y PP anteriores). Como mecanis-mos de afrontamiento (coping) “sentirse muyestresada” y “llorar”, persistieron como esta-dísticamente significativas (Tabla 10). En to-dos los casos los riesgos ajustados fueron casi

dos veces mayor en comparación con las ma-dres de RNT. El ajuste del modelo logístico fueadecuado (-2 Log likelihood= 257,47).

DiscusiónDado que el embarazo conforma un momento

del proceso embarazo-parto-puerperio y que éstereviste una significación social en todos los gru-pos humanos, por la valorización social asigna-da a la llegada de un nuevo ser a una comunidad,fue relevante preguntarse cuáles son los motivospor los que una mujer embarazada entra en unasituación de estrés que provocan el desenlace deun parto prematuro.

Este estudio presenta evidencias de que elestrés psico-social antes y/o durante el embarazopuede influenciar la duración de la gestación. Denuestro conocimiento este es el primer estudio enla Argentina que explora y cuantifica con suficien-te tamaño muestral el riesgo de parto prematuroasociado con situaciones vividas por las madresdurante el embarazo y sus reacciones. Los objeti-


vos están en consonancia con nuevas líneas deinvestigación sobre el parto prematuro.27

Existe un creciente interés epistemológico-médico por enfermedades consideradas resulta-do del estrés, como ser hipertensión, enfermeda-des cardiovasculares, depresión y el “síndromede estar enfermo”.16

En general, en la bibliografía de las CienciasSociales el estrés y su relación con el génerofemenino no vincula a éste con la salud reproduc-tiva sino entre condiciones de trabajo y saludreproductiva,28,29 lo que induce a pensar en unárea aún no explorada del estrés como categoríamás amplia que excede su asociación a las condi-ciones de trabajo. Esto se observó en las madresde prematuros, donde el riesgo se duplicó al estarempleadas y recibir menos subsidios (Tabla 2).

Pero desde una perspectiva socio-antro-pológica, los motivos forman parte de lo que lesucede a la mujer y de los que la mujer percibecomo “problema”, como por ejemplo ‘nervio’’

que alteran su vida (frigidez, neurosis del ama decasa, depresiones reactivas femeninas, etc.).30

Esta perspectiva es fundamental puesto que desu registro puede entenderse la conexión entre elpadecimiento y el daño, y se vio reflejado en laasociación hallada entre parto prematuro consituaciones vividas durante el embarazo y susreacciones (Tabla 10).

La Antropología y la Sociología han trabaja-do arduamente estos últimos veinte años en laproducción de conocimiento relativo al cuerpoen las distintas culturas.31,32 En la sociedad occi-dental se enfatizó el cuerpo y los niveles dedesgaste y fatiga en relación al trabajo. Las con-diciones de vida en los grandes conglomeradosurbanos han demostrado que sus habitantessufren las consecuencias del hacinamiento, con-taminación ambiental y situaciones de desem-pleo, como los factores que promueven malesta-res físicos y psíquicos.33-35

Por otro lado, desde la perspectiva biológica

Tabla 9. Reacciones ante sentimientos y apoyo recibido.

Característica Total Pretérmino RN de término pn (%) (n = 202) (n = 102) (n = 100)Sentirse mal, estresada, angustiada 37 (67) 71 (69) 66 (66) 0,324 Muchas veces 73 (36) 44 (43) 29 (29) 0,014Charlar con la pareja 142 (70) 71 (69) 71 (71) 0,378Charlar con la madre 74 (36,6) 37 (36) 37 (37) 0,441Charlaba con amigos 78 (38,6) 37 (36) 41 (41) 0,280No hablar con nadie 51 (25) 25 (24,5) 26 (26) 0,371Llorar (excluidos S/D) 139 (69) 76 (74) 63 (63) 0,046Gritar, enojarse (excluidos S/D) 73(42) 38 (42) 35 (41) 0,447Rezar (excluidos S/D) 100 (57) 45 (51) 55 (64) 0,042Fumar (excluidos S/D) 19 (10,2) 13 (14) 6 (6,5) 0,047Tomar alcohol 3 (1,6) 3 (3,2) 0 —Pensaba en el bebé 190 (96) 92 (93) 98 (100) 0,004 Sentirse religiosa Poco a muy religiosa 184 (91) 90 (88,2) 94 (94) 0,069 Nada 18 (9) 12 (11,8) 6 (6) 0,075Control prenatal Siempre 157 (88,6) 79 (77) 78 (78) 0,432 Casi siempre 22 (11) 11 (10,7) 11 (11) 0,472 A veces 14 (69) 6 (5.8) 8 (8) 0,269 Nunca 9 (4,4) 6 (5,8) 3 (3) 0,167Puede adelantarse la fecha Sí 132 (65) 64 (62,7) 68 (68) 0,214 No sabe 53 (26) 32 (31,3) 21 (21) 0,048Ayuda profesionales 151 (74) 74 (72,5) 77 (77) 0,231


el mecanismo hormonal (glucocorticoides máscatecolaminas y CRH) liga potencialmente elestrés materno con el retardo del crecimientointrauterino (RCIU) y el parto prematuro.14

Es conocida la relación entre circunstanciasde la vida estresantes y pobres conductas desalud (por ejemplo: fumar, controles prenata-les insuficientes) que pueden contribuir indi-rectamente al PP. En una amplia revisión deltema14 solamente uno de once estudios mostróasociación positiva entre eventos vitales y EG oPP (OR no ajustado= 3,2).

Como técnica de medición de estresores agu-dos y crónicos y trastornos adaptativos se utilizóuna encuesta estructurada diseñada a continua-ción de un estudio exploratorio. En relación aestudios de los efectos directos del estrés psicoló-gico (ansiedad, depresión) se han utilizado desdeesquemas estandarizados con aceptables pro-piedades psicométricas aunque no específicas36,37

hasta análisis factorial o puntajes combinadosen que los efectos adversos de la exposición aestresores crónicos se observaron solamenteentre las mujeres proclives a la depresión.38

Cuatro de seis estudios asociaron elevadosniveles de distrés con aumento del riesgo departo prematuro38 utilizando el Beck DepressionInventory (BPI, OR= 2,53, IC 95% 2,42-2,65), Centerfor Epidemiological Studies Depresión Scale o elGeneral Health Questinaries. Concluyen que elautorreporte de “problemas con la depresión olos nervios” podría clasificar mejor a las embara-zadas que las escalas de síntomas de depresión

que incluyen síntomas somáticos comunes delembarazo, lo que coincide con lo observado en elpresente estudio en que “estar nerviosa” o “sen-tirse angustiada” estuvieron significativamenteaumentadas en las madres de pretérminos (Ta-blas 8 y 9).

Es casi seguro que las mujeres con PP reinter-pretan eventos pasados o estados emocionalescomo más estresantes. No existen estudios quehayan relevado datos basales para comparar ni-veles de ansiedad durante el embarazo o diferen-cias preconcepcionales entre mujeres con dife-rentes niveles de ansiedad a través de la gesta-ción.39

De 19 estudios recopilados entre 1950 y 1980,solamente en 9 se hallaron evidencias de que lasperturbaciones emocionales afectan más los re-sultados obstétricos que los neonatales (PN,Apgar).40 Además, la literatura no es concluyentecon respecto a la asociación entre eventos vita-les negativos y pobres resultados obstétricos oneonatales. En ningún estudio revisado se infor-mó la magnitud de la asociación; típicamente elcoeficiente de determinación (R 2) osciló en 10%.

Posibles explicaciones incluyen la impor-tancia de contextualizar hechos específicos querodean la ocurrencia de un evento de vida nega-tivo, instrumentos inadecuados de medición yel rol de los estresores crónicos más que even-tos vitales específicos.41

Características sociodemográficas y facto-res de riesgo sobre una base poblacional pue-den perder poder discriminatorio dentro de gru-

Tabla 10. Riesgo ajustado de parto prematuro asociado a estrés (análisis de regresión logística).

Variables Coeficiente ß ES Wald OR IC 95% p

Edad materna -,052 ,026 3,873 ,950 0,88-0,99 ,049

Escolaridad ,074 ,121 ,371 1,076 0,83-1,31 ,543

Estado civil ,020 ,190 ,011 1,020 0,64-1,39 ,917

Feto muerto anterior -,479 ,939 ,260 ,620 -1,22-2,46 ,610

PP anterior 1,220 ,438 7,751 3,388 2,53-4,24 ,005

Llorar mucho ,668 ,307 4,754 1,951 1,35-2,55 ,029

Incertidumbre -,538 ,300 3,217 0,584 ,004-1,17 ,291

Estar nerviosa ,324 ,313 ,414 1,382 0,76-1,99 ,520

Muy estresada ,535 ,313 2,922 1,707 1,08-2,31 ,087

Llorar ,687 1,034 ,284 1,988 1,32-2,65 ,042

Constante ,335 1,049 ,102 ,749


pos de bajo nivel socioeconómico; el aumentodel riesgo puede confundirse con las desventa-jas sociales (pobreza). De aquí que en el modelologístico observado, una sola experiencia nega-tiva y dos mecanismos de afrontamiento persis-tieron significativamente asociadas al PP, luegode ajustar para factores de riesgo. Sin embargo,los modelos que incluyen la combinación defactores médicos y sociodemográficos son máspredictivos del PP y capaces de disminuir lasdiferencias étnicas.42

Algunos resultados semejantes fueron obteni-dos en un estudio desarrollado por el NationalInstitute of Child Health and Human Developmentcon 2.593 embarazadas, donde la ansiedad y elestrés se asociaron tanto con el BP como con el PP,controlando para variables sociodemográficas.43

En una muestra de 865 embarazadas de SanPablo (Brasil) entre 1997 y 2000 donde se evaluóel estrés en los tres trimestres de la gestación severificó una asociación entre el estrés, prematurezy bajo peso al nacer.44

Algunos estudios postulan la hipótesis deque los efectos del estrés materno durante lagestación sobre los resultados perinatales ydesarrollo post-natal están relacionados con eltiempo de exposición a factores estresantes eintensidad de los mismos.45

En general los estudios publicados son in-consistentes y extremadamente difíciles de in-terpretar debido a dos factores: 1) controver-sias en la definición de estrés, y 2) debilidadmetodológica que agrega “ruido” al patrón delos hallazgos.46

El enfoque de Lazarus47 solicita a los investiga-dores en estrés que usen la información sobre losestímulos estresantes así como la información per-sonal de los estímulos y sus respuestas emociona-les (“única” variable multidimensional), ya queno existe un indicador que abarque todas lasdimensiones. De allí que en el presente estudio seindagó sobre situaciones vividas por las madresdurante el embarazo y sus reacciones.

Lo ideal en la investigación prenatal sobreestrés sería examinar los efectos de una solaconstrucción latente subyacente de una variedadde indicadores medioambientales, perceptivos yde respuesta, diseñando la “amplia red” (widenet) que es aconsejada por los metodólogos paraestablecer la validez constructiva de un concep-to tan abstracto como el de estrés.48

Entre los problemas hallados en los métodosy diseños de estudios prenatales sobre estrés sedestacan:

1) Medición estandarizada de las variables in-dependientes que permite la comparacióncon otros estudios.

2) Momento de la medición: antes (ansie-dad) o después del parto (eventos vita-les). La principal limitación de los estu-dios retrospectivos es el sesgo de recorda-torio. Sin embargo, aunque existe eviden-cia que el estado emocional afecta el re-cuerdo y evaluación de los eventos, éstano es enteramente consistente.49

3) Medición del resultado: los resultadosperinatales pueden ser afectados diferen-temente por el estrés prenatal debido adiferencias en los mecanismos fisiológicoso conductales a través del cual opera elefecto.

4) Control para características sociodemográ-ficas y factores de riesgo: utilizar el análisismultivariado para controlar potencialesefectos confusores e investigar interacción.Su omisión puede haber oscurecido inte-racciones significativas entre variables enlos casos donde las relaciones univariadasdel estrés emergían o en casos donde lasvariables analizadas aisladamente no al-canzaban significación estadística.

Los resultados de la medición del número deeventos vitales, el más numeroso de la literatura,demuestran clara consistencia y mejor documen-tada con el bajo peso (<2.500 g), baja consisten-cia con la edad gestacional o PP, aunque podríantener un significativo efecto, y escasa evidenciacon complicaciones del trabajo de parto yneonatales.50

Lobel encontró una correlación negativa en-tre eventos vitales y complicaciones perinatales;solamente las mujeres “socialmente más aisla-das” (indigentes, hospitalizadas) tenían mayorriesgo de complicaciones perinatales. Concluyeque los eventos vitales, tanto objetivamente comosubjetivamente ponderados, no tenían relacióncon la EG, PN, PP o morbilidad neonatal.46

Utilizando la medición multidimensional(análisis factorial, regresión) del estrés prena-tal, definido como un factor compuesto por esta-do ansiosos crónico, percepción crónica de estrésy eventos vitales subjetivos, Lobel51 halló en 130mujeres de nivel socioeconómico bajo, latinoa-


mericanas y negras que el estrés prenatal era unpredictor de BP y PP (p<0,05), concluyendo queeste enfoque sería invaluable en futuras investi-gaciones para encontrar si hay diferentes efec-tos de los estímulos del estrés, evaluación yrespuestas en el embarazo.

Implicancias para futuras investigacionesImportancia de examinar el marco temporal en

el que ocurrió el estrés prenatal: existen períodoscríticos durante los cuales el feto es más sensibleal estrés materno debido a que el crecimiento ydesarrollo de los sistemas orgánicos ocurren adiferentes edades gestacionales.

Incluir los precisos mecanismos (pathways)del estrés sobre el embarazo y parto, a saber:

1) Efectos fisiológicos adversos del estrés ma-terno, como cambios hormonales que pro-vocan aumento de de la actividad uterina;restricción del oxígeno y sangre placenta-rias; interferencia con la utilización calóri-ca y la respuesta inmune.

2) Factores conductales como compromisocon las recomendaciones en Salud (fumaro drogas), actividades extenuantes queproducen hipertensión arterial, alteracio-nes del hambre y del sueño y disminuciónde la adherencia con regímenes terapéuti-cos o recomendaciones.46

VentajasLa información obtenida a través de este estu-

dio ayudará al diseño apropiado de intervencio-nes institucionales: capacitación al personal deadmisión y de consultorios externos para detec-tar eventos estresantes que puedan llevar a estrésen la embarazada y oferta de un servicio de asis-tencia por parte de un equipo interdisciplinario(obstetra, neonatólogo, psicólogo y trabajadorsocial) orientado al tratamiento precoz de lasembarazadas detectadas por el indicador estrésprenatal, cuyo último objetivo es la prevencióndel PP, única estrategia válida para países comoel nuestro, donde la prevalencia del PP no sólo semantiene elevada (± 9%) sino que con las políti-cas sanitarias reparadoras actuales no se hanobservado cambios notables.

LimitacionesDado que el estudio se centró en la población

asistida en el Hospital Sardá adonde se refierenembarazadas de alto riesgo o con amenaza del

parto prematuro, surge el interrogante sobre larepresentatividad de la muestra estudiada y laposibilidad de sesgo de referencia y de selección.52

Sin embargo, la Maternidad Sardá cubre un árearazonablemente extensa de la ciudad de BuenosAires y el Gran Buenos Aires, por lo que parecenimprobables estos potenciales sesgos.

La utilización de un cuestionario con medidasno estandarizadas para medir la ansiedad y otrascondiciones maternas hacen difícil la compara-ción con otros estudios (consistencia). Losestresores no pueden ser objetivamente determi-nados ya que el mismo conjunto de eventos ocondiciones no producen distrés en todos losindividuos que lo experimentan.53

Además, los estudios retrospectivos demues-tran que la experiencia del parto y el resultadodel embarazo podrían influenciar la informaciónde la madre sobre sus sentimientos anteparto.54

Este aspecto se intentó controlar mediante lasentrevistas dentro de las 48 horas del parto.

Por último, los modelos psicológicos del estréstienden a ser imprecisos en su valor predictivode las medidas así como en la naturaleza de lasrelaciones entre los resultados.

ConclusionesNingún problema de salud afecta más profun-

damente a nuestros niños que el parto prematuroy sus secuelas alejadas (63.000 nuevos prematu-ros por año en nuestro país), especialmente enlas poblaciones marginales y pobres. A pesar delimpresionante crecimiento en el conocimientode casi toda dimensión de la biología humana anivel celular y genético las tasas de prematurezsiguen aumentando en casi todas las regiones delmundo. El presente estudio brinda evidencia deque, según el modelo multifactorial del partoprematuro, la perspectiva social y psicológicadel estrés podría contribuir sustancialmente aeste desenlace.

Consideramos que el esfuerzo por estableceruna clara asociación entre estrés materno y PPmerecen una revisión profunda de las variablesque intervienen en la constitución del estrés ma-terno y la variabilidad que ésta pueda contener enla población de un mismo conglomerado urbano.Esta variabilidad implica diferencias sociales,étnicas, religiosas y regionales comprendidas endiferencias culturales (sistema de valores, creen-cias y prácticas sociales sustentadas por los miem-bros de una sociedad dada).


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ANEXO

Esquema tipo de entrevista

Preguntas disparadoras

1. Soporte social(Datos Personales: Código de identificación,

edad, lugar de residencia, escolaridad).1

Datos biográficos:¿Dónde nació? ¿Estuvo en Buenos Aires siem-

pre? ¿Cuánto hace que está en Buenos Aires? (Encaso de que el entrevistador evalúe que la entre-vistada pertenece a un sector socioeconómicobajo o que no es habitualmente hispanoparlante,el lenguaje de las preguntas deberá ser muysencillo y cuidadosamente efectuado) ¿Pudo ir ala escuela? ¿Hasta qué grado? ¿dónde? En casode migración: ¿por qué vino a Buenos Aires?¿vino sola o acompañada?¿Hace cuánto que vinoy desde dónde? ¿Qué le pareció Buenos Aires enese momento? ¿Qué le parece ahora?

Datos sociodemográficos:¿En dónde vive? (localidad, barrio) ¿es suya la

vivienda? ¿cómo es: piezas, agua, luz u otrosservicios? Vivió siempre allí?¿Qué otras perso-nas viven con Ud.? ¿Siempre vivieron con Ud.?¿Está cómoda en donde vive? ¿Qué cosas le gus-taría cambiar de donde vive o de las personas conlas que convive?

Situación económica:¿Con cuántas personas vive? ¿Trabajan ac-

tualmente las personas que viven con Ud.? ¿Quéhacen? Trabajan siempre? ¿Cómo se arreglan paracubrir los gastos de todos los días? ¿Recibenalguna otra ayuda? Si lo hacen: ¿siempre, a veces?¿Ud. trabaja? ¿Qué hace? Cuántas horas? ¿Desdehace cuánto?

Datos familiares:¿Tiene otros hijos? ¿Cuántos? ¿Viven con Ud.?

(Si no: ¿con quién están?) ¿El papá de los chicoses la persona que vive con Ud.? (Si no: ¿el papá vea los chicos? ¿cómo se lleva con Ud.?) ¿Qué otras

personas de su familia viven con Ud.? ¿Qué miem-bros de su familia viven cerca de Ud.? ¿Cómo essu relación con ellos? Si tiene familiares queviven lejos: ¿si los ve? ¿cada cuánto? ¿Cómo selleva con ellos?

2. Acerca de el matrimonio,la maternidad, la familia y los hijos

¿Qué cosas se le ocurren cuando piensa en elmatrimonio? ¿Y acerca de tener un marido?¿Ysobre ser madre? ¿Cómo imaginaba a su propiafamilia antes de tenerla? ¿Qué pensaba antes desu primer embarazo acerca de "tener un hijo" yqué piensa hoy? ¿Cuándo pensaba Ud. que seríaimportante tener un hijo? ¿En qué momento desu vida?

3. Acerca de este embarazo¿De qué forma se dio cuenta que estaba emba-

razada? ¿Cómo lo confirmó? ¿Cómo tomó la noti-cia? (Indagar si hubo "sorpresa")

¿Las personas que viven con Ud. cómo latomaron? (Si mencionó previamente a lafamilia)¿Y el resto de su familia? (Si mencionadisgusto) ¿Por qué la tomó mal? (Abrir a expe-riencias anteriores, abrir a situaciones familiaresprevias: económicas, afectivas, enfermedadesprevias, otras). ¿Pensó siempre en seguir con elembarazo, por qué?

Datos sobre el embarazo actual:¿Si fue el primero? ¿Si tuvo anteriores? ¿Se

acuerda cuánto duraron? ¿Dónde los tuvo? ¿Cómofueron? ¿Quién o quiénes estaban con Ud. en losotros embarazos? ¿Cómo sintió a estas personas?

¿Recuerda cómo era un día suyo durante esteembarazo? ¿Qué cosas hacía desde que se levan-taba y hasta que terminaba su día? ¿Con quépersonas compartía esos momentos?

3.1. Controles institucionalesCuando supo que estaba embarazada: ¿qué

sintió?¿qué hizo? ¿Se hizo atender en algún lado?(sí: ¿dónde? ¿por qué?; no: ¿por qué?). Cuandoconsultó por primera vez a un médico o fue a unhospital ¿se acuerda en qué momento del emba-razo estaba?¿Que le explicaron? ¿Se hizo algo alrespecto?

Después de esa primera consulta ¿ se acuerdacuánto tiempo después volvió a ir? (Si no: pre-

1 Estos datos se completarán una vez finalizada laentrevista.


guntar por qué) ¿Cada cuánto iba a ver al médico?¿Tenía alguna dificultad para ir a ver al médico?¿Cuál o cuales? ¿Le dieron alguna indicación es-pecial: comida, descanso, estudios u otros? ¿Porqué? ¿Qué le dijeron? ¿Las pudo cumplir? (Si no:por qué?) ¿Como la trataron: que cosas le dijerony como se sintió Ud.? (Relato desde el comienzodel embarazo).

3.2. Rutina en el embarazoCuénteme ¿Qué cosas hacía en el día desde

que se levantaba y hasta que se acostaba duranteel embarazo? (Indagar si las hacía sola o alguienla ayudaba) ¿Qué cosas le gustaba más hacer?¿Qué cosas le disgustaban? ¿Notó diferenciasentre las cosas que hacía antes y las que hacíadespués? ¿Cuáles?

Recorren la distintas instancias identificadaspor la entrevistada como significativas. La lógicasecuencial referida por la entrevistada será res-petada por la entrevistadora a fin de obtener unrelato con coherencia propia. [Se evitarán todaslas alusiones que puedan ser veladamente discri-minatorias: sobre la escolaridad, la procedenciao el estado civil].

3.3. Evento¿Podría decir si este parto tiene alguna co-

nexión con algo que le haya pasado durante elembarazo? ¿Con qué hecho le parece que estárelacionado? ¿Por qué? ¿Que le pasó? ¿Qué hizoen ese momento? [Intentar repreguntar solo si lainformación que recoge es contradictoria con larelevada en el punto 1. Evitar repeticiones inne-cesarias de preguntas que distraigan a la entre-vistada].

4. Percepción o registro e interpretaciónEste momento es simultáneo entre la identifi-

cación y la interpretación de los síntomas por loque no se presentará en forma separada sino enel análisis posterior de los datos.

¿Hay algún hecho próximo que Ud. considere"la puso muy mal" o "nerviosa"? ¿Podría mencio-nar alguno y explicar que sintió? ¿Por qué conside-ra Ud. que ocurrió este hecho? ¿Ocurre a menudoo fue circunstancial? ¿Desde cuándo ocurre?¿Sigueocurriendo? ¿Qué hace Ud. cuando ocurre lo queacaba de relatar? ¿Puede resolver los hechos men-cionados? ¿Lo hace sola o lo comenta con alguien?¿Con quién comenta lo que le pasa cuando "estanerviosa" o cuando "ocurren hechos que la ponenmal"? ¿Qué cosas hace cuando esta nerviosa? En elmomento, cuando piensa en lo que le esta ocu-rriendo. Cree Ud. que puede resolver o por lomenos enfrentar lo hechos que la ponen nerviosa?¿Por qué? ¿Cómo hace para enfrentar una situa-ción que la pone mal"? ¿Qué siente cuando estopasa? Cómo se siente después?

ProblemasDurante este embarazo, ¿tuvo algún problema

(orientar la pregunta para indagar si hubieroninternaciones por amenaza del parto prematuro,metrorragias, etc.)? ¿Qué pasó? ¿Qué hizo? ¿Re-cuerda haber tenido preocupaciones? ¿Cuáles?¿Pudo contar con alguien que la ayudara duranteel embarazo para lo que necesitara?

¿Qué sentía en relación a este embarazo? ¿Porqué cree que sentía eso? (Si refiere haber sentidopreocupaciones) (Ayuda sólo en caso de que nohable: nerviosa, bajoneada, deprimida? ¿Qué ha-cía cuando se sentía así?


PLAGUICIDAS ORGANOCLORADOSEN LECHE MATERNA*

Dra. Susana Der Parsehian**

Artículo original

ResumenEl objetivo del estudio es demostrar que la leche

materna de una muestra de puérperas que atendieronsu parto en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardáde Buenos Aires contiene plaguicidas organoclora-dos. Se incluyeron 248 puérperas desde mayo del año2000 a mayo del año 2001 y desde julio del año 2003hasta mayo del año 2004.

Metodología analítica: Se analizaron en total 23tipos de plaguicidas organoclorados: op DDE, pp´ DDE,op´ DDD, pp´DDD, po´DDT, pp´DDT, HCB, alfa, beta,gamma y delta Hexaclorociclohexano (HCH); HXT yHXT epóxido; Aldrín, Dieldrín, Endrín; oxi, alfa y gammaClordano ; alfa y beta endosulfan; metoxicloro, mirex.Por a) Cromatografía en columna de Florisil parcial-mente desactivado y elusión, b) Concentración de losextractos; c) Cromatografía gas líquido (CGL).

Resultados: El 91,5% (IC 95%- 87,4-94,4) de las 248muestras estudiadas tenía residuos de por lo menosun plaguicida. Los más frecuentes fueron p-p´DDE:86,7% (IC 95% 82-90) XppDDE: 8.98 ng/ml, elhexaclorobenceno: 26,6% (IC95% 21,5-32) XHCB: 1,50ng/ml; el heptacloroepóxido: 25,4%(IC95% I0-31) XHXT:1,27 ng/ml, el b-hexaclorociclohexano: 23,0% (IC 95%18-28) XHCH: 4,32 ng/ml y el Clordano: 15,7%(IC 95%11,7-20,8) XoxiCLD: 1,49 ng/ml.

Conclusión: En un elevado porcentaje (91,5%) deuna muestra de leche de puérperas estudiadas en elHospital Materno Infantil Ramón Sardá se encontraronresiduos de plaguicidas organoclorados (OC).

Palabras clave: leche humana, lactancia, saludpública, recién nacidos, contaminación, plaguicidasorganoclorados, salud ambiental, embarazo.

AbstractThe objective of the study was to demonstrate that

the maternal milk of a sample of women who werepuerperal and attended their childbirth at the Hospi-tal Materno Infantil Ramón Sardá have residues of

organochlorine pesticides. We studied 248 womenwho were in puerperium period and went spontane-ously to be attended at puerperium doctor‘s office atHospital Materno Infantil Ramon Sarda. From 05/ 2000to 05/ 2001 and from 07/2003 to 05/2004.

Methodology: It was studied 23 different kinds oforgan chlorines in human milk:opDDE, pp´DDE,op´DDD, pp´DDD, po´DDT, pp´DDT; HCB (hexachlo-robenzene); alfaHCH (hexachlorociclohexane), beta,gamma and delta HCH; Heptachlor (HXT) y HXTepóxide; Aldrín; Dieldrín; Endrín; Oxi Chlordane, AlfaChlordane and gamma CLD; alfa and beta endosulfan;metoxichlor, mirex.

Results: 91,5%(IC95%-87,4-94,4)of the 248 samplescontained at least one kind of the organochlorinepesticides. The most frequent was p-p´DDE: 86,7% (IC95% 82-90), hexachlorobenzene: 26,6% (IC 95% 21,5-32); heptachlor epoxide: 25,4% (IC 95% 20-31), b -hexachlorociclohexane: 23,0% (IC 95% 18-28) and Chlo-rdane: 15,7%(IC 95% 11,7-20,8).

Conclusion: Residues of organ chlorine pesticideswere found in most of the 248 samples of human milk(91,5% [IC: 95% 87,4-94,4]). The most frequent was p-p´DDE: 86,7% (IC 95% 82-90) Xpp-DDE: 8,98 ng/ml, thehexachlorbenzen: 26,6% (IC95% 21,5-32) X HCB: 1,50ng/ml; heptachlorepóxide: 25,4% (IC95% I0-31) X HXT:1,27 ng/ml, beta-hexachlorciclehexane: 23,0% (IC 95%18-28) XHCH: 4,32ng/ml and Clordane: 15,7% (IC 95%11,7-20,8) X oxiCLD: 1.49ng/ml.

Key words: human milk, breastfeeding, publichealth, newborn, contamination, organochlorine pes-ticides, environmental health, pregnancy.

IntroducciónHasta la mitad del siglo XX, contaminantes como

los plaguicidas organoclorados que integran la lis-ta de los doce químicos más peligrosos conocidoscomo compuestos orgánicos persistentes (COPs),eran virtualmente desconocidos en el ambiente yen los alimentos. Su aparición comienza luego de laSegunda Guerra Mundial con la introducción dequímicos sintéticos en el ambiente.

* Este trabajo recibió el subsidio de la beca Ramón CarrilloArturo Oñativia Año 2003-2007.

**Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá"[email protected]

• 71 •Plaguicidas organoclorados en leche materna • Der Parsehian

Si bien desde 19511 se sabe de la contamina-ción de la leche materna con plaguicidas organo-clorados del tipo del DDT (dicloro difeniltricloroetano) hace relativamente pocos años quese ha comenzado a comprender los efectos po-tenciales sobre la salud y sobre el desarrollo delniño y a relacionarlas con la exposición a tóxicosambientales.

La leche humana es una vía de eliminación delos plaguicidas organoclorados pero es tambiénuna importante vía de exposición para los lactantes.Los lactantes consumen importantes cantidadesde leche pudiendo alcanzar o superar la ingestadiaria admitida.*

De acuerdo con Kunz y Neifert (1999) la difusiónde estas sustancias acumuladas en el tejido adipo-so a la leche durante la lactancia depende de sutamaño molecular, del flujo sanguíneo, de su unióna las proteínas, del grado de ionización y de lacapacidad lipofílica, que facilita su paso a través delas membranas celulares ricas en lípidos.2,3

A diferencia de los adultos la exposición a sus-tancias químicas neurotóxicas –entre los que seencuentran algunos pesticidas organoclorados– enperíodos críticos del desarrollo puede hacer que elniño sufra una alteración sobre la función cerebralde por vida.2-7

Para comprender el grave problema de la conta-minación de la leche humana por plaguicidas orga-noclorados es menester conocer brevemente laspropiedades de la leche materna y las ventajas de lalactancia.

La lactancia natural es la mejor opción paraalimentar al niño durante el primer año devida.

Las ventajas para el lactante son: superioridadnutricional, ausencia de agresión físico-química yantigénica, apoyo inmunológico, apoyo al creci-miento y desarrollo del tubo digestivo y prevenciónde la morbimortalidad.

Las ventajas para la madre son: recuperaciónfísica posparto, separación de los embarazos ymenor probabilidad de cáncer mamario y ováricoy de osteoporosis en edades futuras. Además, lalactancia ofrece un espacio para mayor y mejorinteracción entre la madre y el niño, lo que influ-ye en el desarrollo psicomotor del lactante.

La leche materna es un alimento complejo yvivo, imposible de copiar, del cual todavía no seconocen todos sus elementos.2,3,5-7

Los plaguicidas organoclorados (POC) se con-centran en la cadena trófica acumulándose en eltejido graso de los mamíferos por bioacumulación.Las concentraciones de éstos en leche humana sonun buen indicador del grado de contaminaciónambiental a que está sometida la población, ya quela lactancia supone una continua movilización deestas sustancias desde el tejido adiposo a la leche.

Se ha demostrado que el feto es vulnerable a lacontaminación por biocidas organoclorados du-rante la gestación.8-11 Dicha situación se asocia a suvez con un inadecuado desarrollo, enfermedadesen la niñez y adultez, situaciones que en definitiva,afectan la calidad de vida del niño y su familia.12,13

Efectos tales como la carcinogénesis;14-18 la inmu-nodepresión;19-21 las manifestaciones tóxicas demo-radas sobre el sistema nervioso20-23 o sobre el siste-ma reproductivo24 han llamado la atención de losgobiernos, lo que los ha conducido a restringir oprohibir sus usos.25

Según lo estudiado por Boyle CA en 199426 éstospodrían ser niños con problemas de aprendizaje,déficit de atención, hiperactividad,27 en cualquierrango de problemas del neurodesarrollo depen-diendo de la calidad y severidad de sus síntomas.

El carácter omnívoro de la especie humana y suubicación en el extremo superior de la pirámidenutricional o cadena alimentaria animal, hacen queel aparato digestivo sea la mayor vía de penetra-ción de los plaguicidas en el organismo. Los nivelesde éstos en tejidos humanos y en la leche materna,pueden ser hasta diez veces más elevados que losexistentes en el tejido graso o en la leche de vaca ode otros mamíferos.28

En relación con la lactancia materna, ésta favo-rece un crecimiento y desarrollo adecuados funda-mentalmente durante el primer semestre de vida.29

Se ha descripto que el éxito en la lactanciamaterna puede verse afectado por la situación deintoxicación crónica por POC (plaguicidas organo-clorados) de la madre.30

De acuerdo con el informe “En la línea de fuego:amenazas tóxicas para el desarrollo del niño”,Schettler et al. (2000) afirma que “El desarrollo nor-mal del cerebro requiere de una cascada de proce-sos que va desde la proliferación celular hasta la

* El concepto de ADI se basa fundamentalmente en establecer un límite por debajo del cual un químico no produceefectos tóxicos en el ser humano. Su valor se obtiene mediante experimentación en animales de laboratorio de loscuales se obtiene el LOAEL o sea el nivel de tóxico más bajo en el cual se observan efectos adversos.


apoptosis durante la última fase del embarazo y elperíodo neonatal siendo especialmente vulnerablea la exposición de los contaminantes químicos.31

La importancia de esto radica en que la exposicióna tóxicos químicos en el período prenatal porinteracción de los factores ambientales con losdistintos sistemas-neurológico, inmunológico, en-docrino y reproductivo puede producir daños fun-cionales permanentes.

Habiéndose identificado a las mujeres comoportadoras de disruptores endocrinos, se está pres-tando especial atención a la exposición intrauterina,que podría alterar en el embrión-feto expuesto, eldesarrollo normal, aunque sus consecuencias nose manifiesten clínicamente hasta la pubertad o laedad adulta.32,33

Rogan en 1987 estableció una correlación entrehipotonía e hiporreflexia neonatal y niveles máselevados de este tipo de pesticidas en sangre decordón umbilical y en leche materna.11

Estudios llevados a cabo en la leche de ma-dres del Estado de Carolina del Norte-EEUU,10,11,34

y el norte de México8,9 mostraron que la duracióndel amamantamiento y la paridad estaban rela-cionadas con la concentración de organoclora-dos en la leche.

Las madres de mayor edad han presentadoniveles altos de plaguicidas organoclorados de-bido a un mayor tiempo de contacto con unmedio ambiente.8-10,34 La zona de residencia influ-ye en función de la proximidad a lugares agríco-las o industriales.35

Las madres fumadoras en general, y las queconsumen algún tipo de bebidas alcohólicas pue-den tener niveles mayores; ya que las plantacionespudieron recibir tratamiento con plaguicidas entiempo pasado.36 Esta particularidad ha sido estu-diada por otros investigadores con resultados notan concluyentes.37

Sin embargo Noren (1983); Czaja K. (1997) yDewailly E. (1996) postulan que la lactancia previay el número de partos condicionan menores nivelesde plaguicidas organoclorados al establecer unavía de excreción a través de la leche y placenta.

ObjetivoAnalizar si la leche materna de una muestra de

leche de puérperas que atendieron su parto en elHospital Materno Infantil Ramón Sardá de BuenosAires contiene plaguicidas organoclorados.

Material y métodosDiseño: observacional, descriptivo.

Población: Puérperas que concurrieron es-pontáneamente al Consultorio de Puerperio delHMIR Sardá.

Muestreo: no probabilístico, por conveniencia.Criterios de selección: Se incluyeron 256 puér-

peras que concurrieron de forma espontánea alConsultorio de Puerperio del Hospital Materno In-fantil Ramón Sardá de Buenos Aires desde mayo delaño 2000 a mayo del año 2001 y desde julio del año2003 hasta mayo del año 2004. Se excluyeron lasportadoras de HIV, Hepatitis B, y las medicadas conanticoagulantes.

Del total de 256 muestras se descartaron 8 por elescaso volumen recolectado. Por consiguiente eltamaño final de la muestra fue de 248 casos.

Variables predictoras (independientes)Variables sociodemográficas

Edad materna al ingreso, residencia, proceden-cia, estado civil, nivel de educación (último añoalcanzado), contacto con plaguicidas, característi-cas de la vivienda.

Variables clínicasPeso, talla, tabaquismo, no gestas anteriores,

abortos previos, ganancia de peso en el embarazo.

Variables resultadoDeterminación de Isómero orto-para, (op) DDE,

pp´ DDE(metabolito del DDT); op´ DDD, pp´DDD(metabolito del DDT); po´DDT, pp´DDT (metabolitodel DDT); HCB (hexaclorobenceno); Alfa HCH(hexaclorociclohexano), beta HCH, gamma HCH,delta HCH; Heptacloro (HXT) y HXT epóxido; Aldrín,Dieldrín, Endrín; Oxi Clordano (oxi CLD), AlfaClordano; y gamma CLD, alfa endosulfan, beta en-dosulfan; metoxicloro; mirex.

Mecanismo de admisión y metodologíaLas pacientes fueron enroladas en el Consulto-

rio de Puerperio y Consultorio de Pediatría delHospital. A la madre se la invitó a participar delestudio, el cual fue presentado y discutido con ellay se le entregó (previa lectura y firma) el Formulariode Consentimiento de Participación. Las muestrasde leche se guardaron al abrigo de la luz en laheladera a –4oC –8oC y fueron transportadas allaboratorio en recipientes térmicos debidamenterefrigerados.

Metodología empleadaSe empleo la técnica para determinación de

compuestos organoclorados y organofosforados


en leche fluida y leche en polvo, según el plan decalidad del CITIL (Centro de Investigaciones Tecno-lógicas de la Industria Láctea) PC01.19*20.01.LP*LF Ensayo bajo el alcance de la acreditación segúnla norma ISO 17025 por el United Kingdom Accredit-ation Service (UKAS).

Instrumental utilizadoCromatógrafos gas líquido Varian 3.300 y Varian

3.380 con detector de captura de electrones (ECD),columna capilar y sistema de adquisición y proce-samiento de datos Varian Star (computarizado consoftware provisto por la empresa Varian).

Procedimiento analíticoa) Cromatografía en columna de Florisil parcial-

mente desactivado y elusión;b) Concentración de los extractos;c) Cromatografía gas líquido (CGL). Como control

de calidad del ensayo se procesaron con cadatanda, controles de blancos y recuperados.Una alícuota de la leche humana se mezcló con

Florisil calcinado y parcialmente desactivado y fueeluído con una mezcla de cloruro de metileno y éterde petróleo. El eluído fue evaporado en un rotavapor(Rotavap) hasta llegar a volumen mínimo con unatemperatura de baño de 40oC. Se llevó a volumen (2ml) y se inyectó una alícuota en el cromatógrafogaseoso-líquido con detector de Captura de Elec-trones (CGL-ECD).

CuantificaciónSe inyectaron en el cromatógrafo los extractos

provenientes de las muestras analizadas con lasiguiente secuencia: a) standards, b) recuperado,c) blanco, d) muestras.

Se repitieron las inyecciones de los standardsal final del día. Se compararon los cromatogramasde los patrones y la muestra asignando cualitati-vamente los compuestos según concordancia de± 0,05 min. para los compuestos organoclorados.

Expresión de resultadosLa identidad de un compuesto se confirmó cuan-

do éste excedía el Nivel Mínimo Cuantificable (LMR)utilizando otra columna cromatográfica de diferen-te polaridad.

En el caso de tener concordancia en ambas co-

lumnas con el patrón se cuantificó en ambas y seinformó el resultado numérico menor en microgra-mos de compuesto OC/gramo o ml de muestraremitida.

Análisis estadísticoSobre la base de 7.000 partos anuales en la

Maternidad Sardá una prevalencia de contamina-ción de leche humana con plaguicidas organoclora-dos estimada en 43% (Allsopp, 1998) con un nivel deconfianza del 95%, una precisión absoluta del 5% yuna precisión relativa del 11% se estimó un tamañomuestral mínimo de 358 casos (paquete estadísti-co). Para el análisis estadístico y cálculo de lasmedias, medianas, mínimo, máximo, rango, errorestándar de la media y desvío estándar se emplea-ron los paquetes estadísticos STATISTICA 5.0 (Tulsa,Oklahoma, 1995), EPI DAT (OPS-OMS) y SPSS 10.0for Windows (1999).

Resultados

Tabla 1. Antecedentes ambientales ylaborales (n= 248) (Hospital Materno InfantilRamón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004)

n % (IC 95%)

Huerta familiar 39 15,7 (11,7-20,8)

Trabajo de jardinería 39 15,7 (11,7-20,8)

Labores agrícolas 28 11,3 (7,9-15,8)

Contacto con plaguicidas 53 21,3 (16,7-26,9)

Manipulación de plaguicidas 52 21,0 (16,4-26,5)

Consumo de vegetales 224 90,3 (86,0-93,4)

Consumo de leche

(vasos/día)

Mediana (1er-3er cuartil) 2 (1-3)

Tipo de agua

Red 198 79,8 (74,4-84,3)

Pozo 50 20,2 (15,6-25,6)

Cercanía a río 45 18,1 (13,8-23,4)

Cercanía a

establecimiento industrial

médico, veterinario 24 9,7 (6,6-14,0)

µg compuesto OC/ml leche =

Área muestra X concentración patrón (µg/ml) X

Vol. extracto (2 ml) Área patrón Vol. siembra (5 ml)


Tabla 2. Concentración de residuos de plaguicidas en leche humana (Hospital Materno InfantilRamón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004) (n= 248).

Plaguicida Muestras positivas Media +/- ES Rango Límite dedetección

n % (ng/ml) (ng/ml) (ng/ml)

pp´DDE 215 86,7 8,98 ± 15,3 0,5-200,4 0,5

HCB 66 26,6 1,50 ± 0,21 0,5-12,2 0,5

HXT 63 25,4 1,27 ± 1,8 0,6-12,5 0.6

betaHCH 57 23,0 4,32 ± 0,48 1,3-15,6 1,3

oxiCLD 32 12,9 1,49 ± 1,18 0,9-4,5 0,9

gammaHCH 12 4,8 1,06 ± 0,28 1,0-3,8 1,0

pp´DDT 10 4,0 4,60 ± 4,2 1,3-16,2 1,3

cis CLD 7 2,8 0,80 ± 0,15 0,3-0,9 0,3

Tabla 3. Concentración media de los plaguicidas según nacionalidad materna (Media [DS]).(Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 2000-2001 y 2003-2004, n= 248)

Nacionalidad n HCB bHCH Lindano OxiCLD CLD DDE DDT HXT

Argentina 181 1,63 4,67 1,26 1,53 0,78 7,0 1,9 1,14

(1,7) (4,0) (1,1) (1,2) (0,1) (9,1) - (1,3)

Boliviana 33 1,12 2,92 0,70 - - 17,9 5,81 0,57

(0,4) (0,8) (0,1) (35) (5,1) (0,5)

Peruana 10 0,70 3,9 0,60 1,80 - 17,6 1,90 0,65

(0,2) (0,3) - (1,8) - (14) - (0,07)

Paraguaya 18 1,30 4,3 0,60 1,20 - 10,8 3,60 6,55

(0,4) (4,1) - (0,4) - (9,3) (1,9) (8,4)

HCB bHCH Lind OxiCLD CLD DDE DDT HXT

ANOVA (1 vía, F) 0,368 0,560 0,44 - - 4,82 0,36 7,03

P 0,76 0,64 0,52 0,002 0,77 0,001

Post-hoc (Tuckey, p) Boliv. Parag.

(0,003) (<0,001)

Los resultados demuestran que la concentra-ción de DDE estaba significativamente aumentadaen las madres de nacionalidad boliviana (17,9±35,3ng/ml), mientras que la de HXT estaba significativa-mente aumentada en las madres de nacionalidad

paraguaya (6,55±8,4 ng/ml); el resto de los plaguici-das no mostraron diferencias estadísticas.

No hubo diferencias significativas en la concen-tración de plaguicidas en la leche humana segúnresidencia habitual de la madre.


Tabla 4. Concentración media de losplaguicidas según cercanía a fábricas (Media[DS]). (n: 248, Hospital Materno InfantilRamón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004).

HCB bHCB OxiCLD DDE DDT HXT

Sí 1,4 4,0 3,0 23,1 9,0 1,2

(0,8) (3,1) (1,5) (47,7) (10) (0,9)

No 1,5 4,3 1,3 8,0 3,4 1,3

(1,7) (3,1) (1,5) (7,5) (1,3) (1,9)

Test t (p) 0,853 0,841 0,014 <0,001 0,098 0,954

Se observó que las concentraciones de OxCLD yDDE estaban significativamente aumentadas en lasmadres que habitaban en las cercanías a estableci-mientos industriales, medicinales, veterinarios, etc.;el resto de los plaguicidas no mostraron diferen-cias estadísticas.

Tabla 5. Distribución según número deplaguicidas hallados (n =248 HospitalMaterno Infantil Ramón Sardá, 2000-2001 y2003-2004)

Número 0 1 2 3 4 5 Total

n 22 92 61 52 13 8 248

% 8,8 37,1 24,6 20,9 5,2 3,2 100

El 91,0% (IC 95%-87,4-94,4) de las 248 muestrasestudiadas tenía residuos de por lo menos unplaguicida.

Los más frecuentes fueron p-p´DDE: 86,7%(IC95% 82-90), el hexaclorobenceno: 26,6% (IC 95%21,5-32); el heptacloro epóxido: 25,4% (IC 95% 20-31), el beta hexaclorociclohexano: 23,0% (IC 95%18-28) y el Clordano: 15,7% (IC 95% 11,7-20,8) (VerFigura1).

En el 4,8% (IC 95% 2,8-8) de las muestras sedetectó lindano y en el 4,0% (IC 95% 2,2-7,3) de lasmismas, p-p´DDT.

Tanto la concentración media más elevada (8,98ng/ml) como el valor máximo detectado (200,4 ng/ml) correspondió al p-p´DDE.

Como la frecuencia observada con respecto alMirex y al Endosulfan fue de un caso cada uno, nofueron incluídas en el análisis de este trabajo.

DiscusiónLos resultados de la presente investigación con-

firmaron el objetivo del estudio, ya que se encon-traron plaguicidas organoclorados en la leche ma-terna de la población estudiada.

El DDT total y sus metabolitos p,p´DDT y p,p´DDEson contaminantes ampliamente distribuidos entejidos humanos. El p,p´DDE ha sido detectadoprácticamente en todas las muestras de leche ma-terna tanto en este trabajo como en el de numero-sos países.38

Figura 1. Distribución porcentual de los residuos de los POC encontrados en la leche materna(n = 248, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004).

op´DDE HCB HXT beta HCH oxi CLD cisCLD Indano pp´DDT

Plaguicidas

%


Se trata de compuestos orgánicos persistentescuya permanencia en suelos y en aguas superficia-les así como su bioacumulación atenta contra lasalud de la población.39 Por su pasaje al feto –através de la placenta– es un peligro para las genera-ciones futuras ya que éste es también un disruptorhormonal.

A pesar de ello, éste se emplea en los países endesarrollo debido a su eficacia costo-beneficio y asu toxicidad de amplio espectro.

En el mundo, en general, las concentracionesde plaguicidas en la leche humana han ido experi-mentando un descenso a lo largo de los últimos 10-15 años.

Este concepto se fundamenta en el uso inicial-mente masivo e indiscriminado de estos productosquímicos y de su posterior regulación, a partir delas medidas adoptadas por cada país y por organis-mos internacionales que limitaron y prohibieron suempleo.

Cabe mencionar que si bien en conjunto la con-centración media encontrada fue menor que enotros países de América Latina, la mayoría de lasmuestras estudiadas contenían más de un plaguicidaorganoclorado, desconociéndose el mecanismo deacción de los mismos en el organismo del reciénnacido y del feto.

Tanto la antropometría, la ganancia de peso, elpeso al nacer como la tendencia del bajo peso alnacer del neonato (<2.500 gramos) coincidieroncon los datos de la población asistida en el mismoperíodo.

Del análisis de las variables podemos mencio-nar que la concentración media de DDE y HXTestaba significativamente aumentada entre lasmadres de nacionalidad boliviana y paraguaya res-pectivamente.

Las madres que habitaban en las cercanías –nomás de 20 cuadras– de establecimientos industria-les, medicinales o veterinarios tenían niveles de oxiclordano y DDE significativamente aumentados.

Cabe mencionar que no hubo diferencias esta-dísticamente significativas entre los POC encontra-dos y la residencia habitual de la madre, la gananciade peso gestacional, tabaquismo materno, paridad,la provisión de agua domiciliaria (de red o de pozo)o la cercanía a ríos.

Una de sus limitaciones ha sido el no haberalcanzado el tamaño muestral estimado en el pro-yecto original (358 casos), siendo la principal que ennuestro país este tipo de determinaciones bioquími-cas toxicológicas que emplean solventes y patronesde elevada calidad analítica y extremada pureza son

importados. Los elevados costos son limitantes delnúmero de determinaciones posibles.

Con respecto a aquellas pacientes intoxicadascon un alto nivel de organoclorados se trató deencontrarlas especialmente en el primer períododel estudio, pero la escasez de recursos humanos yeconómicos hizo imposible llevar adelante el pro-yecto de seguimiento de las madres y los niños.

Como investigadores se nos plantea el dilemaético de tener conocimiento sobre un problemareal y no haber hecho nada más que detectar unaproblemática que estuvo durante más de veinteaños sin ser estudiada ya que este es el primerestudio de este tipo que se llevó a cabo en unhospital materno infantil público en el ámbito de laciudad de Buenos Aires.

La lactancia materna es capaz de satisfacertodas las necesidades nutritivas del recién nacidodurante los 6 primeros meses de vida, proporcio-nándole un desarrollo y crecimiento óptimos. Elenfoque de las preocupaciones científicas debe-rían dirigirse a tratar de eliminar o minimizar losefectos de estos productos químicos del medioambiente, no poniendo en duda al único recurso denutrición perfecta para el niño que es la lechehumana. Debemos resaltar las ya bien documenta-das insuficiencias nutricionales de nuestra pobla-ción y las consecuencias nocivas del uso de lossucedáneos de leche materna, los cuales puedenestar contaminados tanto porque son productosdel mismo medio ambiente como por los procesosindustriales utilizados en su producción.40

A través de la divulgación del conocimientocientífico es necesario comenzar la etapa de“concientización ciudadana de los profesionales”sobre los peligros invisibles a los que el medioambiente y la salud de todos están expuestos.

ConclusiónEn un elevado porcentaje de una muestra de

leche de puérperas estudiadas en el Hospital Ma-terno Infantil Ramón Sardá entre los años 2000 a2001 y 2003 a 2004 se encontraron residuos deplaguicidas organoclorados (OC) que están prohi-bidos en el país.

AgradecimientosPor la colaboración de la Lic. en Obstetricia

Margarita Vilar en la etapa de recolección de mues-tras y llenado de encuestas, de la Lic. PatriciaPagatti del INTI donde se llevaron a cabo las deter-minaciones y del Dr. Carlos Grandi por el asesora-miento estadístico.


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40. Wiles R, D.K. 1995. Pesticides in U.S Baby Food, in EWGand National Campaign for Pesticide Policy Reform,E.P. Release, Editor.

• 79 •El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos • Tovo y col.

EL LABORATORIO DE URGENCIAEN LA DETECCIÓN DE ERRORES PREANALÍTICOS

Exceso de Heparina en una muestra de sangre arterial paraevaluación de gases, electrolitos y equilibrio ácido-base

Dras. Ana Tovo*, Susana Der Parsehian* y Graciela Briozzo**

Artículo original

ResumenIntroducción: La utilización de solución de heparina

sódica como anticoagulante en muestras de sangre paradeterminación de gases y electrolitos, si bien es unapráctica muy empleada en nuestro medio, no es aconse-jable ya que es la causa más importante de múltipleserrores pre-analíticos de distinta magnitud.

Objetivo: describir la detección de errores pre-analí-ticos en el laboratorio de urgencia en un caso clínico.

Material y métodos: Dos muestras de sangre de unpaciente para determinación de gases en sangre yelectrolitos.

La muestra N° 1 de sangre arterial fue tomada en unajeringa descartable Prexajet con solución de heparinasódica 25.000 UI/5ml siguiendo el método usual de obte-ner dicha solución directamente de la ampolla y descar-tando el exceso de líquido de la jeringa antes de realizarla punción a la paciente.

La Muestra N° 2 se obtuvo con jeringa heparinizadapara extracción de sangre arterial tamponada con calcioy liofilizada (BD A-Line, Becton-Dickinson).

Las determinaciones fueron efectuadas con el equipoautomático multiparamétrico de gases en sangreRAPIDLAB 865 (Bayer).

Resultados

(Ver Tabla 1)

Estos datos no se validaron por falta de lectura del Caiónico, evidencia de error preanalítico por exceso desolución de heparina.

(Ver Tabla 2)

Estos datos se validaron y enviaron inmediatamenteal profesional tratante.

Conclusiones: El procedimiento adecuado propues-to es:

a) Toma de muestra en jeringas con heparinato delitio liofilizado tamponado con calcio, anulandopor completo los errores causados por la dilución.

b) Saturación de la molécula de heparina con ionescalcio para minimizar el error en la determinaciónde calcio iónico.

Palabras clave: urgencias, heparina, error preanalíti-co, gases en sangre, electrolitos.

* Bioquímicas. Área de Urgencia.** Bioquímica. Jefe de Sección Bioquímica Clínica.

Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá".

Tabla 1. Muestra 1 con Heparina sódica como anticoagulante.

pH pCO2 pO2 HCO3- EB Hbt Na+ K+ Ca iónico

7,44 13,4 117,4 9,0 +15,1 7,6 156,8 1,0 No registra dato

Tabla 2. Muestra 2 con Heparinato de litio tamponado con calcio como anticoagulante.

pH pCO2 pO2 HCO3- EB Hbt Na+ K+ Ca iónico

7,46 25,7 118,5 18,1 -5,6 13,1 135 3,0 1,16


IntroducciónSegún la OMS se entiende por urgencia “la

aparición fortuita en cualquier sitio de un proble-ma de etiología diversa y gravedad variable quegenera la vivencia de necesidad de atención porparte del sujeto o de su familia”.

Los bioquímicos y los médicos de guardiadesempeñan un papel vital en la medicina deemergencias, especialmente en un hospital ma-terno infantil, dadas las especiales característi-cas de las poblaciones asistidas.

El principal objetivo de un servicio de labora-torio de urgencias es proporcionar al médicotratante un apoyo importante en el diagnósticode sus pacientes, con la máxima calidad y a lamayor brevedad posible (menor TAT-turnaround time), lográndose así obtener una mayorsatisfacción en el servicio total prestado. He ahíla importancia del bioquímico de guardia pararealizar la validación analítica y fisiopatológicade las determinaciones analizando la coheren-cia interna del conjunto de datos obtenidos ydetectando así posibles errores, principalmentepreanalíticos.

“Error” es cualquier defecto durante el proce-so completo que puede influir de algún modo enla calidad del resultado, y por ende en la calidadde los servicios brindados por el laboratorio.

De acuerdo con la Norma ISO 15189: 2003 losprocesos preanalíticos abarcan “por ordencronológico una serie de etapas que se iniciancon la solicitud por parte del médico e incluyenlos requisitos del análisis, la preparación delpaciente, la recogida de la muestra primaria, eltransporte de la muestra al laboratorio y dentrodel laboratorio, y acaban cuando se inicia elanálisis”.

Por lo tanto, el error preanalítico es cualquierdefecto que se produce desde el momento en queel médico solicita el análisis hasta que la muestracomienza a ser procesada.

Debe recordarse además que el aseguramien-to de la calidad en el laboratorio clínico comienzaen la etapa preanalítica o premetrológica, asícomo también la trazabilidad de pacientes ymuestras.

Según la NCCLS1 la etapa preanalítica incluyetodas las actividades que se llevan a cabo desdeel momento de la solicitud del examen hasta elmomento en que los especímenes o muestras sonobtenidas y enviadas al laboratorio de guardiapara su procesamiento en tiempo y forma. De lacorrecta implementación de cada uno de estos

pasos va a depender el resultado de los análisisefectuados, ya que el mismo puede modificarsepor múltiples variables involucradas, así comopor el sitio y técnica de punción que se emplea,uso de anticoagulantes o condiciones de conser-vación de la muestra, siendo éstas variablespreanalíticas de suma importancia.

La determinación de gases en sangre y equili-brio ácido-base de un paciente se realiza en mues-tra de sangre arterial anticoagulada, para lo cuallas normas publicadas por el CLSI (Clinical andLaboratory Standards Institute) -basadas en es-tudios científicos y en revisión permanente- pro-veen recomendaciones específicas sobre la jerin-ga a utilizar, el anticoagulante, el traslado y con-servación de la muestra.

No obstante, en la práctica cotidiana, llegan allaboratorio muestras obtenidas y/o conservadasen forma incorrecta (hecho no siempre evidenteen principio para el profesional bioquímico), cuyoprocesamiento analítico conduce a resultadoserróneos.

La calidad de una muestra de sangre está dadapor la representatividad de la condición del pa-ciente en el momento en que se recolecta lamuestra.

La presentación del presente caso tiene porfinalidad ejemplificar la importancia de que lasmuestras que llegan al Laboratorio de Guardiasean representativas en calidad y cantidad parael conocimiento de la verdadera condición delpaciente.

ObjetivoEvidenciar mediante la presentación de un

caso clínico la importancia de la detección de unerror en la fase preanalítica de extracción desangre por exceso de heparina en las muestrasarteriales para determinación de gases, electroli-tos y equilibrio ácido-base.

Presentación del caso clínicoProcedente del quirófano ingresa al Laborato-

rio de Guardia una muestra para la determina-ción de gases en sangre, electrolitos y calcioiónico, extraída de una paciente sometida a unaoperación cesárea de urgencia. El resultado deesta muestra no pudo validarse ni informarse,por lo cual en el acto se requirió nueva muestracambiando los materiales de la extracción y pro-cediendo a su procesamiento. Esta muestra sevalidó e informó de inmediato.


Material y métodosLa muestra N° 1 de sangre arterial fue tomada

en una jeringa plástica descartable marca Prexajetcon una solución de heparina sódica de concen-tración 25.000 UI/5ml como anticoagulante si-guiendo el método usual de obtener dicha solucióndirectamente de la ampolla (Northia) y descartan-do el exceso de líquido de la jeringa antes derealizar la punción a la paciente.

La muestra N° 2 se obtuvo con jeringa heparini-zada para extracción de sangre arterial tamponadacon calcio y liofilizada (80 UI en 3 ml) (BD A-Line,Becton, Dickinson).

Las determinaciones de gases, electrolitos ycalcio iónico fueron efectuadas con el equipo auto-mático multiparamétrico para gases en sangreRapidlab 865 (Bayer).

ResultadosEl resultado que se obtuvo de la muestra de la

jeringa Nº 1 (Tabla 1) no es validado, debido a lafalta de lectura del calcio iónico, por lo que sesolicitó en forma inmediata la extracción de unanueva muestra, la que fue obtenida esta vez em-pleando una jeringa cargada con otro anticoagulan-te, heparinato de litio liofilizado tamponado concalcio (80 UI en 3 ml) y trasladada al laboratorio sindemora, dada la situación de la paciente y la urgen-cia de la determinación (jeringa Nº 2). Los resulta-dos se muestran en la Tabla 2.

Los datos obtenidos en esta ocasión fueronvalidados y enviados inmediatamente al profesio-nal tratante.

En la Tabla 3 se comparan ambas muestras.

DiscusiónEl objetivo de una prueba de laboratorio es

determinar la concentración o actividad de unanalito diagnósticamente relevante en una muestrapara proveer información sobre la situación clínicadel paciente.

Esto implica que la composición de las mues-tras a analizar no debe cambiar durante la fasepreanalítica (muestreo, transporte, almacena-miento y preparación de la muestra) (ChronolabAG, 2006).

Hay actividades relacionadas con el laboratorioque se llevan a cabo en otras áreas (ejemplo: tomade muestras), pero aún así es imprescindible suparticipación para asegurar que se mantengan losestándares adecuados, dado que el laboratorio esabsolutamente responsable por todas las muestrasque procesa, aún las no recolectadas dentro de suplanta física.

El laboratorio es el responsable directo de se-leccionar y utilizar bien el tipo y la cantidad deanticoagulantes y preservantes y de evitar la expo-sición de la muestra a condiciones ambientalesadversas, tanto durante la recolección y transportecomo durante la medición misma (Hainline, 1990).

Para la determinación de ciertos parámetroscomo pO2, pCO2 y pH, sólo se puede usar sangreentera, por lo cual es necesario el uso deanticoagulantes.

En nuestro medio está muy difundido el uso dela solución de heparina sódica que es un carbohi-drato complejo perteneciente a la familia de losglicosaminglicanos y debe su efecto anticoagulan-te a la presencia de una secuencia de pentasacári-dos sulfatados que se unen ávidamente a la Anti-trombina III. Esta es una proteína del plasma queactúa inhibiendo la acción de diversos factores dela cascada de la coagulación: XIa, Xa, IXa y IIa(trombina).

La heparina unida a la antitrombinapotencia 1.000 veces su acción.

Desde los años sesenta es conocido el hechoque la concentración de heparina por debajo de1 mg/ml (200 UI/ml de sangre) no tiene efectos enla medida de gases y pH produciendo una adecua-da anticoagulación;2 por ello es que la heparinasódica fue adoptada como anticoagulante de elec-ción a una concentración de heparina de 1.000 UI/ml de solución.

Tabla 3. Comparación entre los datosobtenidos de las tablas 1 y 2.

Tabla 1 Tabla 2 Diferencias

pH pH7,445 7,466 0,021

pCO2 pCO2

13,4 mm Hg 25,7 mmHg 12,3 mmHg

HCO3 HCO39 mEq 18.1mEq 9 mEq

EB EB+15,1 mEq -5,6 mEq

Hbt Hbt7,6 gr 13,1 gr -5,5gr

Na+ Na+156,8 mEq 135 mEq 21,8 mEq


Con 0,2 ml añadidos a 5 ml de sangre se obtieneuna concentración final de 40 UI/ml, con lo que selogra el efecto anticoagulante buscado, sin interfe-rencia en los valores finales de los analitos.

La desventaja mayor es el riesgo de dilución exce-siva de la muestra con la solución de anticoagulante.

La presencia del espacio muerto de la jeringa,(sector donde se inserta la aguja) y hasta dondellega el émbolo para expulsar el resto de líquido,suele dejar inevitablemente una cantidad no es-pecificada de anticoagulante, que puede ser de100 microlitros o más, según el tamaño y el tipode jeringa.

Si la cantidad obtenida de sangre resulta me-nor a 2 ml (caso de los neonatos), la proporciónóptima con el anticoagulante se pierde. Sumado aeso, un defecto en la maniobra de expulsión de laheparina líquida, lleva a una dilución mayor de 5%con una concentración final de heparina mayor a50 UI/ml.

De esta manera, los efectos observables en losanalitos, se deben a:

1) la presencia de la heparina per- se, y2) a el efecto de dilución de la sangre.

El uso de jeringas con heparinato de litiotamponado con calcio liofilizado evita todos estoserrores y es el procedimiento recomendado por lasnormas CLSI.3

En nuestro caso, los datos obtenidos de la mues-tra Nº 1 no pudieron ser validados debido a la faltade lectura del calcio iónico, lo que evidenció errorpreanalítico por exceso de solución de heparina.Efecto dilutorio y de captación de iones calcio porla heparina per-se.

La dilución afecta también la Hb, la pCO2 y el K.La concentración de iones Na en la solución deheparina provoca una hipernatremia espuria.

La muestra correctamente tomada es la segun-da, por lo tanto hemos tomado esos datos comoreales y analizamos las diferencias en el valor decada uno de los analitos. Los resultados se exhi-ben en la Tabla 3.

a) Con respecto al pH hay una escasa diferen-cia. La muestra con exceso de heparina es ligera-mente más ácida.

Las soluciones de heparina poseen un pH alre-dedor de 6,50 pero no se observa una acidificaciónmayor de la muestra probablemente debido a lacapacidad buffer de la sangre. Concuerda con otrosestudios realizados donde se ve que aún a dilucio-nes del 50% el pH permanece constante.4-7

b) Con respecto a la pCO2 hay una notablediferencia entre ambas muestras coincidiendo conlos estudios que indican que la pCO2 es uno de losparámetros más susceptibles al exceso de heparina.

El valor de pCO2 de la solución de heparina per-se es de aproximadamente 7,0 mmHg ya que setrata de una solución ácida en equilibrio con el aireambiente. Con diluciones mayores al 10% la pCO2

disminuye aproximadamente en un 1% por cada 1%de aumento en la dilución.6

c) Con respecto al HCO3- (bicarbonato) y elEB (exceso de base)-

Estos parámetros calculados, se ven afectadosde la misma manera que la pCO2.

El valor de HCO3- surge de los valores medidosde pH y pCO2 según el nomograma de Sigaard-Andersen, por lo tanto una disminución tan signifi-cativa en la pCO2 con una mínima alteración en elpH provoca una disminución igualmente marcadaen el HCO3- con una diferencia de 9,0 mE.

Hasta aquí, desde el análisis de los disturbiosácido-base presentes, vemos que si los primerosdatos fueran correctos (Tabla 1), estaríamos pen-sando en un disturbio mixto del equilibrio ácido-base con una acidosis metabólica importante, cuan-do la interpretación mas exacta según los datosobtenidos con la segunda muestra (Tabla 2) es deuna alcalosis respiratoria crónica con hiperventi-lación aguda.

d) Con respecto a la pO2, no se ve significativa-mente afectada en este caso.

Algunos estudios4-7 reportan un aumento en lapO2 con el exceso de heparina mientras que otrosno evidencian cambio alguno.

Un planteo válido sería pensar que depende dela concentración inicial de pO2 en la muestra origi-nal. Si la pO2 real es baja (50-60 mmHg) con elagregado de una solución en equilibrio con aireambiente (pO2 160 mmHg), el oxígeno (O2) tiende aaumentar. Si la pO2 original es más alta (100-130mmHg) el efecto no es tan evidente.

e) Con respecto a la hemoglobina total (Hbt),ésta disminuye marcadamente (5,5 gr), como con-secuencia del efecto dilutorio del agregado de unasolución líquida a la sangre.

Es necesario remarcar que todos los efectosdescriptos anteriormente no se pueden atribuir a laheparina per-se sino al agregado de una soluciónacuosa en equilibrio con el aire ambiente e igualefecto provocaría una solución salina.


f) Con respecto a los electrolitos el exceso desolución de heparina sódica distorsiona los resul-tados notablemente.

En el caso particular del calcio iónico, hay dosfuentes de error:

1) El asociado a la dilución a la que el calcio esparticularmente sensible dada su pequeñaconcentración en plasma (1,1-1,3 mmol/l). Ennuestro caso el efecto es crítico, ya que en lajeringa Nº 1 no se registra lectura de calcioiónico, hecho que debe ser tomado por elbioquímico como fuerte evidencia de errorpreanalítico. Se ha visto que una dilución del1% tiene efectos observables aunque clínica-mente no significativos,8 y

2) El debido a la capacidad de la heparina deatrapar calcio, con lo cual la disminución delcalcio es directamente proporcional al au-mento de concentración de heparina en lamuestra (por ejemplo: 50 UI/ml de heparinade litio provocan una disminución de 0,15mmol).9,10

Con respecto a los cloruros y al potasio, vemosclaramente en la Tabla 2 la disminución proporcio-nal a la concentración previa de cada electrolito. Alhaber menos potasio que cloruro, el efecto de ladilución es más notable.

Si observamos los valores de Na+ (Sodio), ve-mos que en la muestra 1 la concentración de sodioesta 20 mE más elevada que en la muestra 2. Estoes debido a la concentración de Na+ en el anticoa-gulante, que varía según la preparación pero im-plica la mayoría de las veces un agregado impor-tante de iones sodio a la muestra, dando una falsahipernatremia o bien enmascarando una hipona-tremia real.

Por otra parte, debe recordarse que todos losprocedimientos, especialmente los preanalíticosdonde intervienen otros profesionales además delbioquímico, deben ser debidamente estandariza-dos y conocidos por todos los actores. Esto permi-te la correcta obtención, manipulación y trasladode las muestras, lo que garantiza su entrada a laetapa de procesamiento, permitiendo la obtenciónde resultados certeros.

Una muestra mal recolectada dará lugar a uninforme confuso o incorrecto, y eso a una conductainadecuada, que impactará directamente en la sa-lud del paciente.

“En determinaciones de pH y gases en sangre,los resultados incorrectos pueden ser peores parael paciente que ningún resultado en absoluto”.NCCLS.1

ConclusionesLa utilización de solución de heparina sódica

como anticoagulante en muestras de sangre paradeterminación de gases y electrolitos, si bien esuna práctica muy difundida en nuestro medio, noes aconsejable ya que es la causa más importantede múltiples errores preanalíticos de distintamagnitud.

El procedimiento adecuado es tomar la muestraen jeringas con heparinato de litio liofilizadotamponado con calcio, evitando por completo loserrores causados por la dilución, y minimizando elerror en la determinación de calcio iónico mediantela saturación de la molécula de heparina con ionescalcio.

La validación del primer resultado obtenidohubiera llevado a originar intervenciones innecesa-rias en la paciente, por lo cual el bioquímico deguardia debe conocer perfectamente las considera-ciones previamente enunciadas sobre los efectosdel exceso de heparina con el fin de evitar unfrecuente error preanalítico.

Bibliografía1. Norma ISO 15189:2003 Laboratorios de Análisis Clíni-

cos. Requisitos particulares para la calidad y la com-petencia. Traducción en español. Documento usointerno Subcomité de Análisis Clínicos del IRAM.Grupo de Trabajo 1.

2. National Committee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS). Document GP2-A4 Clinical LaboratoryTechnical Procedure Manuals; Approved Guideline-Fourth Edition. Pennsylvania 19087-1898, USA. 2002.

3. Bayer Rapidlab description 800 series. http://w w w . s u r r e y . a c . u k / M H R A / P a g e s / G u i l d f o r dEvaluations/PreviousReports/Reports/BloodGas/Blood%20gas%20pdfs/Bayer%20Rapidlab%20800%20series.pdf. Visto 13/03/2008

4. Sigaard Andersen O. Sampling and storing of bloodfor determination of acid base status. Scand J Clin &Lab Invest 1961; 13:196-204.

5. National Comitee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS). Procedures for collection of Arterial BloodSpecimens. 4th Edition, H11- A4 NCCLS: PennsylvaniaUSA. 2004.

6. Hamilton R, Crockett A, Alpers J. Arterial blood gasanalysis: potential errors due to the addition ofheparin. Anaesth Intensive Care 1978; 6: 251-55.

7. Dake MD, Peters J, Theague R. The effect of heparindilution on arterial blood gas analysis. Westwrn JMed 1984; 140: 792-93.

8. Hutchinson A, Ralston S, Dryburg F, et al. Too muchheparin: possible source of error in blood gas analysis.BMJ 1983; 287:1131-32.

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10. Shin CS, Chang CH, Kim JH. Liquid heparinanticoagulant produces more negative bias in thedetermination of ionized magnesium than ionizedcalcium. Yonsei Med J 2006; 47:191-95.

11. Toffalette J. Use of novel preparation of heparin toeliminate interference in ionized calcium

measurements: have all problems been solved? ClinChem 1994; 40:508-09.

12. Sachs CH, Rabouine PH, Chaneac M, et al. Preanalyticalerrors in ionized calcium measurements induced bythe use of liquid heparin. Ann Clin Biochem 1991;28:167-73.

“Los problemas significativos a que nos enfrentamos hoyno pueden resolverse al mismo nivel de razonamiento

que tenían cuando fueron creados.”

Albert Einstein

• 85 •El control bibliográfico de las revistas científicas. Apuntes para un abordaje pragmático • Romanos

EL CONTROL BIBLIOGRÁFICODE LAS REVISTAS CIENTÍFICAS.

APUNTES PARA UN ABORDAJE PRAGMÁTICO

Lic. Susana Romanos de Tiratel*

Artículo especial

ResumenSe trabaja sobre el concepto de revista científica y

se traza una breve historia de la misma. Se profundizaen la revista como formato bibliográfico, en las dife-rentes etapas que implican la identificación del títulomismo y el rescate de los contenidos de la publicaciónen sus aspectos formales e intelectuales: el registrobibliográfico y la indización, y se alerta sobre la nece-sidad de ampliar la visibilidad de los títulos argentinospara aumentar la difusión de los trabajos de quieneshan contribuido con sus investigaciones.

Palabras clave: revista científica, historia, regis-tro bibliográfico, indización.

IntroducciónLa comunicación científica es un sistema que la

comunidad de investigadores y la sociedad dondeésta desarrolla sus actividades ha ido construyen-do desde la Edad Moderna. Dicho sistema permitecrear, evaluar la calidad, difundir y preservar parasu uso futuro los resultados de la investigación.Además, el sistema incluye tanto canales o mediosformales de comunicación como informales; en elprimer caso, se puede ejemplificar con la revistaacadémica y el libro especializado. En la segundainstancia se agrupan las conferencias, los ateneos,los foros electrónicos, las listas de interés, etc.

Una de las características fundamentales de lainvestigación es que se crea como un bien comúnpara facilitar la indagación y el conocimiento delos seres humanos. Una porción sustancial de estaactividad se sostiene con fondos públicos, ya seadirectamente a través de proyectos subsidiadospor el Estado o indirectamente mediante el pago

de sueldos a los profesores en las institucionesestatales de educación superior o a los investiga-dores en los organismos estatales específicamen-te creados con ese fin. Además, la vasta mayoríade los científicos desarrollan y difunden su inves-tigación sin expectativa alguna de recompensafinanciera directa.

Este artículo se ocupa, en forma primaria, deuno de los exponentes más conspicuos del sistemaformal de la comunicación científica, al menos enlas esferas de la Ciencia, la Tecnología y la Medicina(CT&M), la revista científica, pero su visión se cen-trará en su formato bibliográfico, en las diferentesetapas que implican la identificación del título mis-mo y en el rescate de los contenidos de la publica-ción en sus aspectos formales e intelectuales: elregistro bibliográfico y la indización, para poder asíalertar sobre la necesidad de ampliar la visibilidadde los títulos argentinos para aumentar la difusiónde los trabajos de quienes han contribuido con susinvestigaciones.

Todos compartimos una idea bastante difundi-da y aceptada respecto del concepto de revistaacadémica, científica, especializada o de investiga-ción. En español no existen palabras distintas paradenominar a este tipo de periódica y diferenciarlode las revistas de interés general o de los boletinesde noticias. El inglés tiene matices más ricos paraeste universo; de este modo, discrimina entrejournal, magazine y newsletter.

La revista científica es una publicación periódi-ca que contiene artículos especializados y/o difun-de información en curso sobre investigación y de-sarrollo en un campo temático particular. Sus ca-racterísticas más destacadas: los autores son ex-pertos que escriben en un estilo académico parauna audiencia especializada sobre temas de inves-tigación; suele tener un aspecto físico serio, notasal pie de página o al final del trabajo y bibliografía,

* Licenciada en Bibliotecología y Documentación.Profesora Titular Regular (UBA). Directora del Instituto deInvestigaciones Bibliotecológicas (FFyL-UBA)[email protected]


un comité editorial, puede contar con evaluadoresexternos así como estar cubierta por servicios deindización y condensación dedicados a analizar laliteratura de distintas disciplinas y tiene una circu-lación y tiradas limitadas1. A esto se puede agregarel tipo de publicador: universidades, asociacionesy colegios profesionales, academias, institutos ocentros de investigación y editoriales comercialesdedicadas a la publicación científica.

Historia de la revista científicaEl formato bibliográfico de la revista científi-

ca, tal como se ha definido previamente, se havenido consolidando durante casi tres siglos ymedio. Un ímpetu importante para su creación loconstituyó la fundación de las academias nacio-nales dedicadas al estudio de la Ciencia. Entre1635 y 1752, se fundaron, al menos, once acade-mias de ese tipo en París, Londres, Bolonia, Ber-lín, Lión, Milán, Upsala, San Petersburgo, Filadelfiay Göttingen. Además, el origen de la universidadmoderna, la adopción generalizada del métodoexperimental y el desarrollo de un sistema postaleuropeo seguro, fueron otros factores durantelos siglos XVI y XVII que ayudaron a establecer lasbases de la revista científica.

La correspondencia privada era todavía el me-dio predominante de la comunicación entre losestudiosos a mediados del siglo XVII cuando la RoyalSociety comenzó su existencia en Inglaterra. Laidea de una revista para difundir la informacióncientífica flotaba en el aire.

En 1661, Sir Robert Moray, presidente de laRoyal Society la formula. En 1663, FrançoisMezeray, historiador del rey francés obtiene unapatente para un periódico literario-científico. Estafue la primera propuesta concreta de una revistacientífica, pero el proyecto no se materializó pordiversos motivos.

En 1664, Denis de Sallo, consejero de la cortede Luis xiv, remite un proyecto para publicar unarevista científica semanal. En agosto de 1664, sefirma un privilegio estableciendo Le Journal desSçavans, que se registra en diciembre. El primernúmero semanal se publicó el 5 de enero de 1665.Uno de los objetivos de la revista era "hacerconocer experimentos en física, química, y ana-tomía que puedan servir para explicar los fenó-menos naturales, describir inventos de máquinasútiles o curiosas, y registrar datos meteorológi-cos". Por la Revolución Francesa deja depublicarse entre 1792 y 1816, fecha en la cual larevista se reorganiza bajo su título actual, Le

journal des savants que aún se sigue publicandoen París dos veces por año.

Al mismo tiempo en Inglaterra, se hacen planessimilares. El 1o de marzo de 1664, el Consejo de laRoyal Society decide la publicación de Philosophicaltransactions, que se hace efectiva el 6 de marzo de1665 (introducción, nueve artículos, y lista de li-bros). En la actualidad sigue apareciendo con elmismo título pero dividida en dos series: A, quecubre Matemáticas, Física e Ingeniería, y B, que sededica a las Ciencias de la Vida.

Ambos títulos sirven como modelo para lasperiódicas científicas subsiguientes de sociedadesy academias europeas. Por ejemplo, en Italia, en1668 se publica el Giornale de’ letterati, luego enAlemania la revista en latín Acta EruditorumLipsiensium de Otto Mencke (1682) impresa enLeipzig. Muchos artículos de Leibniz sobre cálculoinfinitesimal fueron publicados en ella. Del mismomodo, otros tantos informando investigacionesoriginales en Física, Química, Biología, y Medicinacomenzaron a aparecer en revistas primarias en elúltimo cuarto del siglo XVIII.2 Si bien las primerasrevistas abarcaban la ciencia o la erudición engeneral, en los años subsiguientes aparecieron títu-los para disciplinas específicas, por ejemplo, laprimera revista médica inglesa, Medicina curiosa,en 1684. Otra característica de este período iniciales la vida efímera de las publicaciones.

El registro bibliográficode las revistas científicas

Entonces, tal como se ha venido historiando, larevista científica se puede ver como un conjuntoabierto, con la intencionalidad de no detener nuncasu crecimiento, siguiendo el ritmo pautado por lafrecuencia de aparición proyectada, compuestopor unidades discretas, los fascículos, que puedenagruparse o no en volúmenes y que se numeranpara su correcta identificación (existen en esteaspecto variaciones y modalidades diferentes).

Más allá de los objetivos iniciales que sirven demotor para la creación y andadura de la publica-ción, una vez que se ha decidido qué nombre poner-le a ese conjunto que está por ver la luz, habrá quetrabajar, en primera instancia, en su identificación.Si bien el título intenta diferenciar a la publicaciónno siempre se logra ese propósito, dado que volun-taria o involuntariamente muchos nombres se repi-ten o se parecen. Esta problemática de la identifica-ción unívoca de las revistas preocupó durantemucho tiempo a la comunidad científica y encontróla solución en la asignación de un número de alcan-

• 87 •El control bibliográfico de las revistas científicas. Apuntes para un abordaje pragmático • Romanos

ce internacional, único y exclusivo para cadaseriada, el International Standard Serial Number,más conocido como ISSN. La central, instalada enParís, otorga a una institución nacional de cadapaís una serie numérica para que la vaya asignandoa cada una de las revistas tanto nuevas como lasque ya se publicaron.

En la Argentina esa tarea está en manos delCentro Argentino de Información Científica yTécnológica (CAICYT). Del mismo modo que unDocumento Nacional de Identidad (DNI), ese núme-ro no se asignará a ninguna otra publicación cuan-do el título deje de salir, suspenda temporalmentesu edición, se divida, cambie su nombre, se conso-lide con otra revista, etc.

Técnicamente este proceso se denomina regis-tro bibliográfico similar a la partida de nacimientode los recién nacidos. Por ejemplo, la revista en laque se publica este artículo presenta un caso parti-cular de cambio en el título, por lo tanto, tiene dosISSN, uno para la Revista del Hospital MunicipalMaterno Infantil Ramón Sardá (1970-1988) y otropara la Revista del Hospital Materno Infantil RamónSardá (1989 y continúa).

Esos registros nos dan los siguientes datos:título completo, ISSN, título clave abreviado, otrostítulos, lugar y editorial, editor institucional, esta-do (abierta o cerrada), fecha de inicio, fecha decierre (cuando corresponde), país, frecuencia deaparición, soporte (papel, electrónico, microfilm),tipo de seriada (periódica, serie monográfica, etc.),alfabeto usado para el título, idioma(s) aceptadospara el texto, tiraje, precio, qué servicios bibliográ-ficos indexan el título (cuando corresponda), in-formación vinculante (si es continuación de o si escontinuada por), descriptores temáticos, y clasifi-cación sistemática internacional. Todos los regis-tros que se incluyen en esta base de datos constitu-yen la Bibliografía Nacional de Publicaciones Perió-dicas Registradas (BINPAR) que permite la búsque-da por diferentes campos del registro.3

En el caso de la Argentina el CAICYT envía eseprimer registro de identidad bibliográfica al Direc-torio de Latindex que, desde 1997, acumula más de14.500 entradas de publicaciones iberoamericanasen su base. Otra prestación proporcionada porLatindex es su Catálogo, gestionada también por elCAICYT es una instancia más cualitativa a la quepueden presentarse voluntariamente las revistascientíficas. Se trata de una selección de títulosclasificados siguiendo criterios internacionales decalidad editorial previamente aprobados y conve-nidos por el Sistema Latindex.4

Finalmente, una alternativa más global para re-gistrar nuestras revistas científicas y difundir lostítulos argentinos es un directorio internacional depublicaciones seriadas, vigente desde 1932, de al-cance multidisciplinario, el Ulrich’s periodicalsdirectory,5 de consulta obligada por quienes tienenrelación con las publicaciones periódicas. Este re-pertorio tiene un formulario para ingresar los títu-los que un responsable debe completar y actualizaranualmente.

Por supuesto, no deberíamos descartar los di-rectorios unidisciplinarios que suelen generar dife-rentes asociaciones o academias. Cada especiali-dad los debería conocer y los editores científicostendrían que enviar los datos a esos repertorios obases de datos.

La indización de las revistas científicasSe ha dicho antes que el formato bibliográfico

revista científica es un conjunto con un nombre y unnúmero que lo identifica como un todo y que estácompuesto por unidades discretas, los fascículos.Cada fascículo puede dividirse en secciones queagrupan las diferentes contribuciones de autoresdiversos abordando temas variados dentro de unaespecialidad o grupo de especialidades. La crea-ción de este formato para la comunicación científi-ca implica, sin lugar a dudas, la necesidad de acce-der con facilidad y rapidez a los contenidos especí-ficos de cada número.

Por eso, poco más de cien años después de lacreación de las dos primeras revistas científicas, en1778, ante la necesidad de alertar sobre los avancesy descubrimientos de sus pares nacionales y ex-tranjeros se compila en Alemania la primera revistade resúmenes especializada, obra de Lorenz vonCrell, que se tradujo al inglés en 1791. Muy pronto,esta tarea se presenta imposible para un solo indi-viduo y son las sociedades profesionales y lasacademias quienes asumen el proceso de organiza-ción y difusión considerándolo como uno de susdeberes básicos.6

En términos muy simples podríamos definir ala indización de revistas como el proceso median-te el cual se elabora un dispositivo capaz de infor-marnos dónde se puede encontrar la informaciónque necesitamos y que se encuentra “escondida”en las periódicas, el procedimiento puede enri-quecerse con el agregado de un resumen del artí-culo analizado.

Este proceso puede hacerse con un solo título,como es el caso de los índices anuales acumuladosde la Revista del Hospital Materno Infantil Ramón


Sardá o con muchos títulos de revistas de unaespecialidad como, por ejemplo, MEDLINE/PubMedy EMBASE, ambas de alcance internacional conpredominio angloamericano o LILACS (LiteraturaLatino-americana y del Caribe en Ciencias de laSalud), de alcance regional. Para conocer más enprofundidad algunas de estas prestaciones se reco-mienda la lectura del artículo de Pérez y Picasso.7

También existen servicios de indización multidisci-plinarios que, como es lógico, son mucho másrestrictivos en la selección de los títulos que anali-zan y, en la actualidad, al calor de las nuevastecnologías de la información y de la ampliacióncomercial de la venta de información científica, sehan presentado bases de datos híbridas que combi-nan, en un solo conglomerado, servicios deindización y condensación más algunos cientos detítulos con el texto completo disponible en soporteelectrónico.

En líneas generales, estos servicios permiten larecuperación por autor(es) del artículo, por filia-ción institucional, por materia, por palabras enlengua natural de los títulos, de los resúmenes o deltexto completo, por título de revista, etc. y la bús-queda puede limitarse por fecha, por lengua, etc.

Resumiendo entonces, el registro bibliográficoidentifica al título de la revista y a su estatus comoun todo, nos informa qué títulos se dedican a deter-minada disciplina o especialidad, dónde y quiéneslos publican, la historia de la publicación (inicio-cesación), mientras que la indización desmenuzalos contenidos de cada uno de los fascículos parapermitir su recuperación por los diferentes cam-pos enumerados en el párrafo anterior.

ConclusionesComo se podrá ver, ambos aspectos son impor-

tantes e ineludibles si quienes elaboran trabajosa-mente una revista científica, en un país periféricocomo el nuestro, desean que el producto de susesfuerzos sea visible, los contenidos se difundan ylleguen a quienes los necesitan, no importa dóndese encuentren. Para esto habrá que analizar cuida-dosamente las características y los objetivos de la

revista, el público al que se dirige y, sobre estabase, decidir cuáles son las bases más convenien-tes para difundir los artículos publicados.

Creo que es útil transcribir las conclusionespresentadas por la profesora e investigadoraFloriana Colombo en una reunión convocada elaño pasado: “Concordando con las hipótesis pre-sentadas, se hallaron en primer lugar, cerca de 412títulos de revistas periódicas argentinas en el áreade la Medicina, tanto académicas como de divul-gación. De ellas, alrededor de 123, están actual-mente en curso, de estas cerca de 59 son soloacadémicas o con referato. Los repertorios biblio-gráficos existentes en el área de las Ciencias Médi-cas, … registran pocos títulos de nuestro país.LILACS registra 30 revistas; EMBASE 6, MEDLINE 3;Web of Science 1”.8

Ante este panorama, es importante hacer undiagnóstico primero, planificar racionalmente des-pués y actuar en consecuencia para remediar unasituación tan precaria, en un país reconocidointernacionalmente en cuanto a la calidad de susinvestigadores y profesionales en el área de lasCiencias de la Salud.

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Englewood (CO): Libraries Unlimited; 1998.2. Kronick DA. A history of scientific and technical

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latin.html5. www.ulrichsweb.com6. Houghton B. 1975. Scientific periodicals: their

historical development, characteristics and control.London: Linnet Books and C. Bingley; 1975.

7. Pérez MB, Picasso G. Free-Medline en Internet: análi-sis comparativo de Infotrieve, Pubmed y Cos. RevHosp Mat Inf Ramón Sardá 1999; 18:51-6.

8. Colombo F. Visibilidad de las revistas argentinas demedicina en las bases de datos internacionales. 1ªJornada de Investigación y Extensión de la Facultad deFilosofía y Letras. 2007.

• 89 •Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce • Albornoz y col.

ENFERMEDAD DE ORINA A JARABE DE ARCE

Dres. G. Albornoza, J. Meritanoa, C. Solanaa y H. Amartinob

Casuística

ResumenLas enfermedades metabólicas pueden presentar-

se con síntomas, signos y laboratorios inespecíficos,que si no se consideran entre los diagnósticos diferen-ciales pueden retrasar el diagnóstico de estos pacien-tes, lo que lleva a un alto grado de secuelas neurológi-cas o muerte en etapas tempranas. La enfermedad deOrina a Jarabe de Arce es una enfermedad metabólicade baja incidencia caracterizada por la acumulaciónde niveles tóxicos de valina, isoleucina y principal-mente leucina.

Se presenta un paciente sin antecedentes que a los11 días de vida comienza con mala actitud alimentaria,letargia y fontanela tensa. Descartadas las causasinfectológicas se realizó un screening para enfermeda-des metabólicas. Se diagnosticó Leucinosis (Enferme-dad de orina con olor a Jarabe de Arce) y se inició eltratamiento con restricción de leucina, valina eisoleucina en la dieta. A los pocos días del tratamientoel paciente mostró evidencias de mejoría clínica y enlos parámetros de laboratorio.

Palabras clave: Enfermedades metabolicas,leucinosis, aminoácidos ramificados, tratamientodietario.

AbstractClinical signs, symptoms and lab tests of neonatal

metabolic diseases may be unspecific and a high gradeof suspicion is necessary to include them among thedifferential diagnosis avoiding a significant delay inrecognizing this condition and consequent risk ofneurologic handicap or early dead. Maple syrup urinedisease is a congenital metabolic disorder with a lowrate of prevalence and characterized by a toxicaccumulation of the amino acids valine, isoleucine andmainly leucine.

In this report we describe the history of a patientapparently healthy that on the 11th day after birthinitiates symptoms like poor feeding, lethargy andtense fontanel. Excluded sepsis a work up for metabolicdisease was performed, being diagnosed a leucinosis(Maple syrup urine disease). A dietary treatment with

leucine, valine and isoleucine restriction wasimmediately initiated and a few days after the patientshowed significant clinical and lab improvement. Ashort description and discussion of this disease ispresented.

IntroducciónLa enfermedad de Orina con olor a Jarabe de

Arce o leucinosis es una enfermedad metabólicade baja incidencia que se caracteriza por la defi-ciente actividad del complejo enzimático 2-cetoácido dehidrogenasa lo que lleva a la acumu-lación tisular y plasmática de los aminoácidosramificados valina, isoleucina y principalmenteleucina.

La incidencia de la enfermedad es variable, enla Argentina es de 1:250.000 recién nacidos; en lapoblación anglosajona de 1:290.000 RN, y en lapoblación Menonita de EEUU, altamenteendogámica, llega a cifras de 1:200 RN.

En su forma clásica afecta a los neonatos olactantes en los primeros meses de vida concuadros de acidosis y cetosis graves, de altamortalidad y alto grado de secuelas neurológicasirreversibles.

El diagnóstico temprano y el tratamiento opor-tuno permitirían un mejor pronóstico a largoplazo.

El tratamiento consiste en restricción dieté-tica de estos aminoácidos de por vida. A partir dela presentación del caso de un paciente realiza-mos la revisión del tema.

Caso clínicoPaciente de sexo masculino, recién nacido de

término y peso adecuado (40 sem/3.550 g), pro-ducto de un embarazo controlado. Madre porta-dora de hemofilia A. Presentación cefálica, liqui-do amniótico claro, puntaje de Apgar 9/10. Altaa los 3 días de vida.

A los 11 días se presentó con irritabilidad ymala actitud alimentaría, regular estado gene-ral, quejido, fontanela anterior tensa por lo que

a. Servicio de Neonatología. Hospital Materno Infantil “RamónSarda”.

b. Neurólogo Infantil. Depto de Pediatría Hospital UniversitarioAustral.


se internó con sospecha de meningitis. Se lerealizaron hemocultivos sin realización de pun-ción lumbar por portación materna de Hemofi-lia A y se medicó con Ampicilina y Gentamicina.Posteriormente se confirmó el diagnóstico deHemofilia en el paciente con un KPTT alteradoy un Factor VIII <1%.

El hemograma de ingreso fue normal y pre-sentó EAB: 7.26/29/55/13/-14; Iono: 138/5. Se lerealizó una ecografía cerebral que evidencióasimetría en las estructuras del tálamo con leveecogenicidad derecha.

Los resultados de los cultivos fueron negati-vos y el esquema antibiótico se fue modifican-do de acuerdo a la clínica del paciente finali-zando el mismo con ampicilina, ceftriaxona yaciclovir . Se real izaron serologías paraenterovirus, HVS y CMV que fueron negativas yse realizaron un fondo de ojo y ecocardiogramaque no presentaron alteraciones.

Al noveno día de internación el paciente seencontraba con mala evolución clínica, llantocon estridor, succión inefectiva, estrabismo di-vergente bilateral, RFM +, ojos de muñeca,fontanela anterior amplia con diastasis de suturas,hipotonía de miembros inferiores con ángulopoplíteo de 180° e hipotonía de miembros supe-riores que con lo días fue evolucionando ahipertonía de los 4 miembros. Llamó la atenciónel olor que presentaba el sudor del paciente.

Se realizaron TAC y nueva ECO cerebral queinformaron hipodensidad a nivel bilateral y si-métrico en región lenticular, subtalámico y anivel de tronco encefálico, un EEG con aisladasdescargas de punta onda a predominio derecho.

Por los datos y la clínica del paciente se decidiórealizar screening para enfermedades metabóli-cas con dosaje de ácido láctico, amonio, aminoáci-dos plasmáticos, acilcarnitinas en sangre y ácidosorgánicos en orina.

Figura 1

Degradación oxidativa de losaminoácidos ramificados (valina,leucina e isoleucina). Transami-nación por una enzima amino-transferasa de aminoácidos decadena larga (reacción 1).

La descarboxilación oxidativade los aminoácidos es catalizadapor un complejo enzimático v mi-tocondrial deshidrogenasa de a-cetoacidos de cadena larga (reac-ción 2).

El bloqueo metabólico de estasegunda reacción es la conse-cuencia de la enfermedad de Ori-na con olor a Jarabe de Arce.

Branched-Chain Amino Acids:Metabolism, Physiological Function,and Application. Chuang, Chuang,Wynn.The Journal of Nutrition 136: 243S-249S, 2006.


A los 32 días de vida, a partir de los resulta-dos de la pesquisa metabólica, se llega al diag-nóstico de leucinosis (Enfermedad de jarabe deArce) con amonio de 203 µg/dl (VR: h’100); enlos aminoácidos plasmáticos: Valina: 1.458µmol/l (VR: 64-294), Isoleucina: 935 (VR:31-86)y Leucina: 4.867(VR:47-155).

Se interconsultó con el servicio de Nutrición yMetabolismo del Hospital Garrahan y se inicióalimentación con leche libre de aminoácidos esen-ciales, MSUD analog ® a 150 ml/kg/día.

A las 48 h de iniciado la alimentación libre deaminoácidos esenciales se realizó dosaje de ami-noácidos ramificados evidenciándose un des-censo inicial: Valina: 334 µmol/l (6,4-29,4),Isoleucina: 244,1 µmol/dl (4,5-17,5) y Leucina:1,9 µmol/dl.3-11

Se incorporaron valina (38mg/kg/día), leucina(65 mg/kg/día) e isoleucina (38 mg/kg/día) como

leche maternizada a la fórmula láctea sin ami-noácidos esenciales para cubrir las necesidadesbasales de estos aminoácidos y tiamina a 300mg/día.

A la semana de iniciado el tratamiento el pa-ciente se encontraba en buen estado general conllanto más enérgico, mayor movilidad ocular,nistagmus, mayor amplitud de los movimientosactivos y pasivos, fontanela anterior normotensa,succión efectiva, marcado disminución del oloren el sudor y mejor interacción del vínculo ma-dre-hijo. Se realizó una RMN previo al alta queinformó moderado ensanchamiento de los espa-cios subaracnoideos corticales y bifrontales, le-siones de sustancia blanca bilateral y simétricaque comprometen los centros semiovales, bra-zos posteriores de capsulas internas y dorsopontomesencefalico.

Iniciado el tratamiento y corroborado el des-

Tabla 1. Clasificación Clínica

Característica bioquímica

Acumulación de aminoácidos ycetoácidos de cadena larga.

Aumento marcado de Aloiso-leucina (metabolito de laLeucina: patognomónico).

Aumento de VIL con Aloisoleu-cina.

VIL normal con aumentos enperiodos sintomáticos.

Desciende los valores de VILcon Tiamina.

Moderado aumento de VIL conaumento de α-cetoglutarato ypiruvato.

Clasificación

Clásica

Intermedia

Intermitente

Respondedoraa Tiamina

Deficiencia deSubunidad E3

Clínica predominante

Inicia al 5° 10° día de vida, vómito, letargia,distonia, cetoacidosis, convulsiones.

Signos de encefalopatía con fontanela abomba-da. Olor característico a jarabe de arce en piel,cerumen y orina.

Presentación al 5° 7° mes por clínica y olor.Anorexia, vómitos crónicos, retardo del crecimien-to y retardo mental.

Desarrollo temprano normal. Diagnóstico en pre-escolar o adolescencia. Episodios desencadena-dos por infecciones e ingesta alta de proteínas.Episodios de ataxia, letargia, vómitos, cetoacidosise hipoglucemias.

Similar a las formas intermedia o intermitente.Depende de Tiamina con requerimiento de dieta.

Presentación a los 2-6 meses de vida con impor-tante acidosis láctica, deterioro neurológico, mo-vimientos anormales e hipotonía.

Actividadenzimática

0-2%

3-30%

5-20%

2-40%

0-25%


censo inicial de valina, leucina e isoleucina ensangre se otorgó el alta hospitalaria con estrictoseguimiento clínico ambulatorio.

DiscusiónLa enfermedad de Orina con olor a Jarabe de

Arce o Leucinosis es un trastorno metabólico de

herencia autonómica recesiva causado por laacumulación de leucina, valina, isoleucina y susmetabolitos asociados. El defecto se produce porla alteración a nivel de la degradación de estosaminoácidos ramificados por la deficiencia de laenzima deshidrogenasa de los α-cetoácidos decadena larga (Figura 1).

Tabla 2.

Terapia intensiva en enfermedad de la orinacon olor a Jarabe de Arce con compromiso de conciencia

• Estricto control de ingresos y egresos.• Evaluar el uso de diuréticos como furosemida y/o manitol para control de edemas.• Suspender la alimentación previa.• Asegurar 120-140 kcal/kg/día con 40-50% de lípidos y 3-4g/kg/día de aminoácidos esenciales y no

esenciales.• Aportar 80-120mg/kg/día de Isoleucina y Valina.• El objetivo de esta terapia es disminuir el nivel de Leucina a >750µMol/L en 24 hs.• Mantener parámetros clínicos estables para comenzar alimentación con fórmulas específicas.

Terapia intensiva en enfermedad de la orina con olor a Jarabe de Arce sin compromiso de conciencia y con descompensación metabólica

• Asegurar 120-140 kcal/kg/día.• Iniciar alimentación con formulas sin Leucina, Valina e Isoleucina asegurando un aporte de aminoáci-

dos esenciales y no esenciales de 3-4 g/kg/día.• Aportar los requerimientos de Leucina, Valina e Isoleucina con leche humana o maternizada

• Con este tratamiento se deben alcanzar valores de leucina de 100-300 µMol/L y alcanzar una ga-nancia de peso de 20-30g/día y crecimiento de talla en percentil adecuado.

Ref: Pediatrics 2002; 109(6): 999-1008.

Tabla 3: Recomendaciones de nutrientes en Enfermedad de orina olor a Jarabe de Arce.

Edad Valina Isoleucina Leucina Proteína Calorías(meses) mg/kg/día mg/kg/día mg/kg/día g/kg/día kcal/kg/día

0<3 42-70 36-60 600-100 3,5-3,0 145-95

3<6 35-60 30-50 50-85 3,5-3,0 145-95

6<9 28-50 25-40 40-70 3,0-2,5 135-80

9<12 21-38 18-33 30-55 3,0-2,5 135-80

Años mg/día mg/día mg/día g/día kcal/día

1-4 190-400 165-325 275-535 >30 1.300

4-7 250-490 215-420 360-695 >35 1.700

7-11 285-550 245-470 410-785 >40 2.400

Ref: The Ross metabolic Formula Sistem. Nutrition Support Protocols, 4th edition, USA, 2001; 74-102.


El recién nacido se presenta asintomáticodesde el nacimiento hasta el inicio de las manifes-taciones clínicas que varía de horas a semanas.

Las manifestaciones iniciales se presentan confatiga muscular, dolor epigástrico, vómitos y ano-rexia, disfunción neurológica como alteración delestado de conciencia, alteración del sueño, irrita-bilidad, excitabilidad, alucinaciones, distonia,ataxia, estupor y coma, acidosis metabólica, hipo-natremia con redistribución de agua al espaciointracelular, edema cerebral que se localiza en elnúcleo dentado, núcleo rojo, globo pálido, hipotá-lamo y amígdalas.

El diagnóstico se realiza midiendo los nivelesde aminoácidos ramificados en plasma u orina.La presencia de Aloisolecuna que es un metabolitode la leucina es considerada patognomónica de laenfermedad y se puede detectar desde las 14horas de vida.

Existe la posibilidad de realizar screeningneonatal en una muestra de sangre seca en pa-pel, la muestra debe ser tomada después de las12 horas de vida porque antes los niveles deleucina no son confiables. En nuestro país no serealiza este estudio de forma sistemática enrecién nacidos.

Existen cinco formas de presentación que di-fieren en la edad de presentación, la gravedad, lapresentación clínica y los niveles de enzimadescarboxilaza funcionante. La forma clásica esla más frecuente, la de inicio más temprano y laque menor niveles de enzima presenta (Tabla 1).

El tratamiento principal es la terapia dietariaque debe mantenerse de por vida. El objetivo esmantener niveles reducidos de aminoácido decadena ramificados y conseguir la desapariciónde los niveles de Aloisolecina. A los 3 meses deiniciada la alimentación los niveles plasmáticosde VIL deben encontrarse dentro de los rangosreferentes para la enfermedad.

Otra posibilidad de tratamiento que se en-cuentra en estudio es el transplante hepático. Eltratamiento con Tiamina es el tratamiento indi-cado en el subtipo respondedor a Tiamina (Ta-bla 2).

Es importante aportar los niveles básales deVIL para prevenir déficit prologado de estos ami-noácidos que son esenciales y que por excesivarestricción dietaria pueden producir pérdida odetención de ganancia de peso, caída del creci-miento del perímetro cefálico, fisura de labios,descamación de la piel, inmunodeficiencia,desmielinización, temblor anorexia, mareos, irri-tabilidad, llanto persistente, diarrea, anemia, hi-

poalbuminemia y desbalance de aminoácidos(disminución de colesterol e isoleucina, aumentode lisina, fenilalanina, serina, tirosina, valina)(Tabla 3).

Los factores pronósticos dependen de la edaden que se realiza el diagnóstico ya que el desarro-llo neurológico es pobre cuando el diagnóstico serealiza después de los 7 días de vida y malocuando de realiza después de los 14 días, el gradode compromiso en el momento del diagnóstico,nivel de Leucina al momento del diagnóstico, elbuen control dietario y el control de las infeccio-nes que pueden llevar a descompensacionesmetabólicas.

No se ha encontrado en la bibliografía ningunaasociación de esta enfermedad con Hemofilia A,siendo esta una asociación casual en el paciente.

ConclusionesLos errores congénitos del metabolismo pue-

den presentarse con síntomas y signos clínicos ybioquímicos muy inespecíficos por lo que la sos-pecha diagnóstica debe ser considerada en todopaciente con descompensación sin diagnósticoetiológico claro, recordando aquello de que “nose diagnostica lo que no se piensa y no se piensalo que no se conoce”.

Existen algunos elementos clínicos y antece-dentes que los neonatólogos deben tener en cuen-ta para la sospecha de enfermedad metabólicacongénita, como los antecedentes familiares(muerte súbita de hermanos, abortos espontá-neos), síntomas relacionados con el ayuno o des-encadenados por la incorporación de algún ali-mento o cambio de leche, síntomas graves acom-pañando a enfermedades leves, olor inusual en lapiel o el pañal, dismorfias, hipotonía, vómitos,convulsiones, etc. Acompañados de alteracionesdel laboratorio como anormalidades hematológi-cas (citopenias), acidosis me-tabólica, hipoglu-cemia, aumento del amonio plasmático o acidoláctico, urea baja, cetonuria, alteraciones de lasenzimas hepáticas.

Es de suma importancia recolectar muestrasen el momento de la descompensación que per-mitan lograr un diagnostico etiológico.

No podemos dejar de mencionar que un nú-mero importante de enfermedades pueden serdiagnosticadas por la pesquisa neonatal. Esta esuna acción de medicina preventiva que detectacondiciones especificas en el recién nacido, cuyodiagnostico y tratamiento precoz disminuyensignificativamente la morbilidad o incapacidadrelacionada.


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11. Kahler Stephen. Metabolic Disorders AsóciateWith Neonatal Hypoglucemia. NeoReviews 2004;5(9):377-381.

• 95 •Alejandro O’Donnell. Una personalidad sobresaliente • Miguel Larguía

Carta aAlejandro O’Donnell

Querido Alejandro:

El otro día te fuiste sin darme laoportunidad de repasar contigo algunoscuantos acontecimientos para incluirlos enla historia de esta Maternidad.

Recuerdo que viniste junto con mi padre,el Profesor Alfredo Larguía, como miembrode su staff del Hospital de Niños “RicardoGutiérrez. Debemos reconocer que fuebastante ingenuo de su parte creer que latarea de concretar por primera vez elconcepto perinatológico en un hospitalpúblico sería fácil.

Sin embargo, nunca te vi vacilar ante muchas adversidades. Por el contrario comenzastea desarrollar tus ideas innovadoras, revolucionarias, a priori… imposibles. A quién se lehubiera ocurrido pensar en una unidad metabólica para efectuar balances nutricionales en…recién nacidos. No solamente lo hiciste, publicaste los resultados de las investigaciones sinoque además lograste que un laboratorio nacional produjera en forma industrial para sucomercialización las primeras fórmulas para prematuros y para lactantes con enfermedadintestinal.

Tampoco puedo dejar de mencionar que incursionaste, nuevamente con tus “capacidadesdiferentes”, en la neonatología cuyo título de especialista merecidamente obtuviste. Lo másnotable sin embargo fue que creíste posible trabajar en equipo con algunos de nosotros en lamedicina privada en la que los neonatólogos no teníamos reconocimiento alguno. Pedir uncrédito en la Caja de Ahorro para construir el primer servicio de Neonatología “moderna” en unsanatorio de prestigio fue una idea que muchos hubieran considerado por lo menos imprudente.Todos sabemos que el proyecto culminó en un éxito tan sorprendente que se constituyó en elejemplo de otros que lo siguieron.

Si retomamos la historia Sardá tu siguiente idea “genial” fue la de utilizar las hasta entoncesdesconocidas propiedades antinfecciosas del calostro humano para la prevención de las enteritispor E. Coli enteropatógeno que asolaban los servicios de Neonatología. El plan calostro, para serhonestos, hoy por lo menos merecería un premio Nóbel. Ni que hablar de la alimentación enteralprecoz y progresiva con leche humana para el recién nacido prematuro. Hoy estaría siendopresentada como la propuesta de mayor impacto de la neonatología moderna en ámbitos como

ALEJANDRO O’DONNELL.UNA PERSONALIDAD SOBRESALIENTE


la Society for Pediatric Research. Ahora los falsos descubridores la llaman “minimal enteralfeeding” y se adjudican el mérito.

Continuando este “revival” que te encargarás de corregir y mejorar, repasemos tu siguientepaso creando el Centro de Estudios de Nutrición Infantil (CESNI). ¡Cuánto prestigio para elDepartamento de Pediatría!, luego División de Neonatología. Cuan especialmente resultótrascendente tu libro “Nutrición Infantil” con el famoso capítulo sobre el feto referencia en elcual, por primera vez se establecían los requerimientos proteicos y energéticos para el reciénnacido según su edad gestacional.

Aquí creo que nos merecemos una pequeña digresión: la lancha que compramos juntos era unhorror!. No entiendo como sobrevivimos a sus maldades tanto como a tus desesperados intentosde arreglar el carburador en el medio del Nahuel Huapí para una mejor posibilidad de pesca.Continuando con esta línea de anécdotas debo admitir que nunca logré lanzar la “mosca” comotu lo hacías aunque sigo sin entender como no te ahogaste en tus incursiones entre piedras yrápidos del Río Grande en Tierra del Fuego.

Ya que nos apartamos un poco de la Sardá, ¿qué pasa si recordamos otra de tus genialidades?Pensar que se podía organizar el primer servicio de internación pediátrica nuevamente en unaclínica privada también mereció un pronóstico malo por no decir catastrófico. Fue un éxito ynuevamente se replica hoy en día en todos lados.

La Maternidad Sardá no pudo retenerte (obvio dirían hoy) ante tu crecimiento personal,intelectual y académico. Nuestro querido Hospital de Niños te llevó como racionalmente todossabíamos que ocurriría. No se equivocó. Hizo una de sus mejores inversiones, pero aquí dejastetu impronta. Ninguno de nosotros te olvida, tenemos todo por agradecerte. Tu desbordantepersonalidad, desprejuiciado accionar y alegría por la vida es el ejemplo al que aspiramos enparte imitar. Decimos “en parte” porque Alejandro O´Donnell hay uno solo y eres tú.

No se cuan fácil te será contestar esta carta pero con seguridad algo inventarás.

Miguel Larguía

El Dr. Alejandro O´Donnell falleció en febrero de 2008.

ACERCA DEL PLAGIO EN LA CIENCIA - sarda.org.ar · La historia de la ciencia incluye varios casos de...

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