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ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO?

NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentación es la quinta de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados sobre

la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de

Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran opiniones,

datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catálogos de empresas

medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie, resumidos

bajo el titulo de bibliografía, para quien desee ampliar toda la información aquí vertida.

CAPITULO V

ELIGIENDO UN ACCESO VASCULAR - COMO CLASIFICARLOS?

LOS ACCESOS VASCULARES SEGÚN SU TIEMPO DE PERMANENCIA

LAS VÍAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL – JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A.

ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS

MEDICAS DE ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – U.N.R.

INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA U.N.R.

DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO

“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer” Psi. Silvia Salinas

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2. LOS ACCESOS VASCULARES DE TIEMPO INTERMEDIO Acorde con la clasificación establecida, estos accesos vasculares permanecerán colocados más tiempo que los de corta

estancia; y si bien no hay un tiempo normatizado, estipulado o estandarizado como para trazar una línea entre el primer grupo y este, se considera que las vías venosas de tiempo intermedio son aquellas que estarán colocadas o se necesitaran por un tiempo que habitualmente oscila entre los 7 y los 15 días. Claro está, que estos tiempos son muy variables, pues dependerán del cuidado que se le de al acceso, si no sufre infecciones relacionadas con el catéter (I.R.C.), si el paciente no desarrolla fiebre que exija el retiro de la vía, el cultivo de la punta del catéter y la confección de otro acceso. Por ello es que los tiempos son variables y mucho dependerán de los cuidados que se le presten. Este grupo de accesos venosos, están representado principalmente por las P.V.C. (PUNCIONES VENOSAS CENTRALES) que hacemos habitualmente en nuestra práctica diaria para un paciente que requiere de una vía expedita y que no cuenta con un capital venoso periférico. Pero también debemos incluir dentro de este grupo a dos tipos de dispositivos que son también accesos vasculares para ser utilizados por tiempos intermedios. Nos referimos a los CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA y a los CATÉTERES CENTRALES, PERO DE INSERCIÓN PERIFÉRICA (PICC), los cuales por sus características, pueden llegar a estar colocados por más tiempo en su lugar, y superar el límite de tiempo mencionado anteriormente. Por último en este grupo se encuentran los accesos logrados por disección venosa quirúrgica.

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LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES O C.V.C.:

Las siglas se refieren a cualquier CATETER VENOSO CENTRAL, sin importar el numero de luces que posea el dispositivo y la función que se le dará. Solo indica que son catéteres cuyos tips están ubicados en la vena cava (superior o inferior) y que fueron colocados en ese sitio ya sea por punción venosa directa o venodisección. Se excluyen de este grupo a los PICC, los SEMIIMPLANTABLES Y LOS PORTs.

DIFERENTES C.V.C. PARA ESTANCIAS INTERMEDIAS

A continuación se mostrarán diferentes tipos de catéteres, que son utilizados con C.V.C., la mayoría de ellos para estancias o tiempos de colocación intermedio, vale decir entre 7 a 15 días, si bien es cierto (y ya fue aclarado), no existe un consenso, que exactamente diga cuantos días es CORTA ESTANCIA ó cuantos INTERMEDIA. Si podría asegurarse, sin temor a equivocaciones, que cuando las vías superan los 30 días (el mes) pasan a ser de estancia prolongada o larga duración, y allí algunos de los dispositivos se mezclan en uno y en el otro grupo como podrá verse.

CATÉTERES DE SIMPLE LUMEN:

Son los más utilizados para la confección de vías venosas centrales, cuando el paciente no tiene capital venoso periférico y requiere una administración de medicamentos e hidratación parenteral. Probablemente el dispositivo más utilizado en nuestro medio (me refiero puntualmente al Hospital de Emergencias de Rosario, lugar donde desarrollo mi actividad asistencial), sea el que se muestra en la foto, un simple lumen de la casa Arrow®, que se presenta en un set o kit, con todos los elementos necesarios para su colocación.

Catéter Venoso Central de Simple Lumen (SILCATH®) de la casa SILMAG® (Silicona)

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SET PARA CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL DE UNA SOLA VÍA DE LA FIRMA ARROW®. DE POLIURETANO, 14 Ga DE ���� = 2.2 mm, Y 8” (20 cm) DE LONGITUD, BLUE FLEX TIP™ Y SPRING-WIRE GUIDE DE 0.032”, CON ARROW ADVANCER™, AGUJA INTRODUCTORA DE 18 Ga Y 6,35 cm, JERINGA DE 5 cc LUER-SLIP, CLAMP DE CATÉTER, DILATADOR DE TEJIDOS, Y EL FASTENER CATHETER CLAMP, que es un dispositivo que permite asegurar a la piel el catéter, justo a la distancia correcta para que este en la V.C.S., gracias a sus dos aletas (Wings). (SUJETADOR O SEGURADOR DEL CATÉTER TIPO PINZA O CLAMP)

Aprovecharé la imagen del kit de Arrow™, donde aparece el FASTENER CATHETER CLAMP ó sujetador “PINZA”, el cual es característico en muchos otros sets y kits tanto de la casa Arrow™, como de otras marcas, y es muy común observar cómo se tira este dispositivo, no se lo tiene en cuenta, siendo que es el que permite asegurar y fijar el catéter, una vez que se ha certificado la posición del tip del mismo en el sistema de la vena cava.

Es muy frecuente y diría que casi “rutinario”, ver que se coloca el catéter, hasta que el fijador a piel que trae el mismo, hace tope con los tejidos. Esto, la mayoría de las veces en pacientes adultos, de gran porte, puede ser (pero en potencial) que haga que el tip del catéter justo llegue a la vena cava superior, pero en la mayoría de los casos, es muy probable que esta forma de colocarlo lleve a que el tip este introducido en la aurícula derecha como mínimo, rompiendo las reglas y normas de colocación de catéteres venosos centrales (C.V.C.), cuyo logo se reproduce a continuación.

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Por ello me pareció importante rescatar este dispositivo que traen los sets y kits, para demostrar y realzar su valor y el motivo de por qué están en el pack.

SE MUESTRA EL FIJADOR DE CATETER QUE PERMITE VARIAR LA LONGITUD QUE SE INTRODUCE EN LA LUZ DEL VASO

CATÉTERES DE DOBLE VÍA O DOBLE LUMEN:

Tal vez los más conocidos sean los CATÉTERES “DOBLE LUMEN”, utilizados para realizar la HEMODIÁLISIS, los cuales de diferentes marcas y diámetros, permiten a través de sus dos LÚMENES, extraer la sangre por el lumen marcado o identificado con el COLOR ROJO DEL CLAMP Y DEL HUBER (que presenta su orificio en la punta de catéter, mas proximal) y una vez dializada, la sangre es devuelta al torrente vascular por el otro LUMEN, que tiene su orificio en el TIP del catéter, mas distal, y que es identificada con el COLOR AZUL, TANTO DEL CLAMP COMO DEL HUBER, vale decir que si fuese una fistula arterio venosa, estaría representado el circuito AZUL, como el VENOSO, y el ROJO como el ARTERIAL, como se aprecia en la foto.

CATETER DE DOBLE LUMEN DE SUBCLAVIA PARA HEMODIÁLISIS DE LA CASA ARROW® DE 12 Fr. DE ���� CADA LUMEN 12 Ga DE ����

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DOBLE LUMEN CON SUS HUBS Y CLAMPS PARA FEMORAL/SUBCLAVIA DOBLE LUMEN PARA VENA YUGULAR INTERNA DE 11.5 FRENCHS

CATETER DE DOS VÍAS PARA HEMODIÁLISIS DE ARROW® YOU BEND® (Permite darle forma a los lúmenes que quedan fuera, en la piel, haciéndolo adaptable tanto para un acceso femoral, subclavio, como de la vena yugular interna)

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DOBLE LUMEN DE MEDCOMP® (DUOFLOW) PARA VENA YUGULAR INTERNA (Nótese la forma que presenta el catéter)

DOBLE VÍA DE ARROW® PARA HEMODIÁLISIS PARA COLOCACIÓN EN VENA SUBCLAVIA O VENA FEMORAL

CATETER DE DOBLE VÍA PEDIÁTRICO DE 4 Fr DE ���� DE ARROW® CATETER DE DOBLE VÍA DE 7 Fr DE WILSON COOK®

CATÉTERES MULTILUMEN:

Sin embargo y mas allá de que probablemente los DOBLE LUMEN, sean los más utilizados dentro del multilumen, también hay catéteres de 3 o 4 lúmenes,, que tienen su luces distribuidas dentro del catéter de variada forma, como se puede apreciar en el esquema de la casa ARROW®, que nos muestra la disposición de las luces o LÚMENES dentro de un mismo catéter, cuando este tiene más de una luz.

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En el mercado hay catéteres multilumen de variadas marcas, diferentes modelos, distintos materiales y para diversos usos. Los que aparecen en las fotos son simplemente a manera de ejemplo, para ejemplificar lo mencionado.

CATÉTERES DE SIMPLE, DOBLE Y TRIPLE LUMEN DE DIVERSAS MARCAS Y DISTINTOS ���� DE SECCIÓN

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KIT DE UN CATETER DE 7 Fr ����, DE TRES VÍAS, DE ARROW® CATETER DE 3 VÍAS DE 9 Fr. WILSON COOK®

CATETER MULTILUMEN DE ARROW® DE TRES VÍAS DE 7 FRENCH DE ���� MOSTRANDO LOS LÚMENES MEDIAL, DISTAL Y PROXIMAL

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CATETER DE 4 VÍAS DE ARROW® Y EXPLICACIÓN DEL USO DE CADA LUMEN SEGÚN SU COLOR Y DIÁMETRO

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Tabla que muestra los � de los diferentes catéteres de la empresa ARROW™, de 2,3 y 4 vías o lúmenes. Se detallan no solo las posibles disposiciones de las luces dentro del catéter, sino que se detallan según esta disposición, los � de cada luz en escala Ga. En la segunda tabla, luego del diámetro de cada luz (LUMEN SIZE), se detallan los volúmenes de cebado o “Priming Volume” de cada una de las luces. Finalmente la tabla nos permite conocer la velocidad de flujo ( FLOW RATE) en ml/hr, por cada una de las luces en los catéteres de 2, 3 y cuatro luces. Como puede apreciarse es muy variable según como se “acomodan” las luces dentro del catéter y además depende de los � en Ga.

La imagen que sigue nos muestra los � de cada luz, según el número de lúmenes de cada catéter, desde el de simple luz (ÚNICA VÍA) que puede ser de 16 Ga o de 14 Ga (de menor a mayor) y desde allí se van describiendo lo � en Gauge, llegando a los catéteres de 5 (cinco) vías en los que los diámetros llegan a ser 14 Ga el mayor, uno de 16 Ga y los tres restantes de 18 Ga.

A los fines de comprender que en el diseño de un catéter multilumen, cada luz tiene una función, se muestra para un catéter de 4 luces, la funcion de cada una de ellas, según donde desemboca su luz, si es proximal, distal o medial. De acuerdo a esto, cada luz tendrá un hub de color diferente, para ser facilmente identificado. En el caso de este catéter de 4 vías de ARROW®, se puede comprobar las funciones de acuerdo al siguiente esquema:

USO DE LAS LUCES DE UN CATÉTER MULTILUMEN DE 4 LUCES O VÍAS

1. Luz proximal (HUB PROXIMAL = PROXIMAL PORT) color blanco, se utiliza para el pasaje de medicamentos en general, infusion de sangre o hemoderivados o bien la toma de muestras de sangre.

2. El HUB MEDIAL= MEDIAL PORT, identificado con el COLOR AZUL, se usa para el pasaje de las sustancias para NUTRICIÓN PARENTERAL.

3. El DISTAL PORT ó HUB DISTAL, de COLOR MARRÓN, se utiliza para medir o monitorizar la Presión Venosa Central (P.V.C. ó C.V.P.), administración de santre, medicamentos o toda sustancia que requiera altos flujos/hr ó bien se trate de sustancias o fluidos de alta viscosidad, como por ejemplo sustancias COLOIDES (Plasma, Gelatinas, entre otras) o simplemente para la infusion de

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medicamentos. Por todo lo descripto, esta luz debe ser como mínimo de 16 Ga, siendo lo ideal una luz de 14 Gauge.

4. Toda luz adicional al catéter de tres vias, servira para la infusión de liquidos o de medicamentos (una o dos luces adicionales = 4 vías o 5 vías) Estas vias tendran COLOR VERDE claro u oscuro.

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En la imagen un catéter multilumen de la casa Arrow™, de 5 vias. Se ve en el corte del catéter, la distribución de las 5 vías y los diametro de cada una de ellas: 14 – 16 y 3 vias de 18 Gauge. El catéter posee 8,5 French de � total, lo cual permite la ubicación de las 5 luces. Si tenemos en cuenta que 1 Ga=0,15 mm y 1 Fr=0.3 mm, se puede deducir el por que habra en su interior una luz de 14 Ga, otra luz de 16 Ga y tres mas de 18 Ga. Se completa la imagen con los volumenes de cebado y las velocidades de flujo en cc/hora. Notesé en la imagen, los colores de los HUBS del catéter multilumen, que permite identificar donde tiene la desembocadura cada luz, y de acuerdo a ello su función.

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CATÉTERES ESPECIALES:

Dentro de este grupo agruparé dos tipos especiales de catéteres, que si bien se colocan periféricamente, uno de ellos no llega a ser central, pero si puede dejarse colocado por un tiempo intermedio, es el CATETER DE LÍNEA MEDIA O MIDLINE CATHETER. El segundo tipo de catéter se coloca también por venas periféricas, pero por su longitud, sí logra alcanzar el sistema de la vena cava superior, transformándose así en catéter venoso central, pero de inserción periférica, cuyo tiempo de colocación y de uso lo ubica entre los de estancia intermedia y los de estancia prolongada. Me refiero a los P.I.C.C. o CATÉTERES CENTRALES DE INSERCIÓN PERIFÉRICA.

CATÉTER DE LÍNEA MEDIA (MIDLINE CATHETER):

Los catéteres de línea media conforman un grupo que si bien están incluidos dentro de los catéteres periféricos, no son catéteres de corto tiempo o estancia. Si bien se insertan periféricamente y avanzan un largo trecho por la luz de la vena, no llegan a ser catéteres venosos centrales, vale decir que no son PICC.

Los CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA, se agrupan dentro de los llamados INTRACATH o INTRACATÉTERES, dado que en su colocación los mismos son colocados por dentro de una aguja que ha alcanzado la luz del vaso. Este procedimiento es totalmente opuesto al de los dispositivos CATETER SOBRE AGUJA, de los ANGIOCATH, los cuales acceden a la luz venosa colocados por sobre la aguja, y una vez alcanzado el lumen de la vena, se deslizan por fuera de la aguja, para quedar colocados en la luz del vaso.

En el esquema siguiente se muestra como acceden a la luz venosa, los INTRACATÉTERES.

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Los catéteres de línea media, son catéteres que buscan sumar las ventajas de ser colocados por vías venosas periféricas, con mucha sencillez, tal cual lo haríamos con una dispositivo con aletas o un angiocath, pero por su largo, el ingreso a la vena está lejano al sitio de llegada del TIP del catéter, lo cual hace en teoría menor el riesgo de IRC (Infecciones Relacionadas con el Catéter).

En nuestro medio este tipo de catéteres ha caído prácticamente en el desuso, por que ha sido superado por los otros tipos de dispositivos, pero durante mucho tiempo fueron una alternativa muy valedera.

Se mostraran dos tipos de Catéteres de Línea Media:

1. El catéter de línea media VIALON® 2. La nueva generación de MIDLINE CATHETER, representado por un catéter de Línea Media de la casa ARROW®

El catéter de línea media VIALON®, se muestra en la imagen que sigue:

Como se puede desprender de los datos del catéter de línea media, la longitud del mismo, si bien es muy superior a la de un ANGIOCATH, que mide apenas 2” (dos pulgadas = 5 cm) de largo, la misma (12” = 30.5 cm) no alcanza la de los catéteres centrales de inserción periférica (P.I.C.C.), la cual está en el rango de los 60 cm de longitud, lo que les permite acceder al sistema de la vena cava superior, cosa que los MIDLINE-CATHETER, no logran.

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Para ser mas gráficos aun, se mostrará desde las indicaciones que el mismo catéter Vialon®, trae, la técnica de colocación del mismo, paso por paso:

1. PASO UNO: LUEGO DE UNA ADECUADA ANTISEPSIA DE LA PIEL Y UBICADA LA VENA PERIFÉRICA A PUNZAR, SE PROCEDE A ALCANZAR LA MISMA, PUNZANDO LA MISMA CON LA AGUJA MONTADA CON EL CATETER PROTEGIDO POR EL POLIETILENO Y CON LA GUÍA METÁLICA EN SU INTERIOR.

2. EN EL PASO 2, UNA VEZ OBTENIDO EL FLASH DE SANGRE VENOSA, SE PROCEDE A INTRODUCIR EL CATETER EN LA VENA, POR DENTRO DE LA AGUJA, QUE NO SE RETIRA (INTRACATÉTER), SIN TOCAR EL CATETER GRACIAS A LA PROTECCIÓN DEL CATHETER GUARD SLEEVE COMO SE VE EN LA IMAGEN, VALE DECIR EL PROTECTOR DE POLIETILENO.

3. UNA VEZ CONCLUIDA LA INSERCIÓN COMPLETA DEL CATETER, SE COMPRIME LA VENA PUNZADA CON EL CATETER EN SU INTERIOR Y ESTO PERMITE DESCONECTAR EL ANILLO DE PLÁSTICO Y LA AGUJA EN UN SOLO CUERPO “AGUJA-PROTECTOR PASTICO”.

4. EN UN CUARTO MOMENTO SE PROCEDE A CUBRIR LA AGUJA CON EL PROTECTOR (BEVEL COBER) LO CUAL EVITARA QUE LA MISMA PUEDA LESIONAR EL CATETER, A LA VEZ QUE SIRVE COMO MEDIA DE FIJACIÓN A LA PIEL.

5. SE ROMPE LA CONEXIÓN AGUJA-ANILLO PLÁSTICO, LO QUE PERMITE ACCEDER DIRECTAMENTE AL HUB DEL CATETER, QUE ES UN CONECTOR DE TIPO LUER, Y SE PROCEDE A RETIRAR LA GUÍA METÁLICA QUE ESTA EN SU INTERIOR Y QUE LE DABA LA SUFICIENTE RIGIDEZ PARA SU INGRESO.

6. PASO FINAL, EN EL CUAL YA CONECTADO EL LUER SLIP(MACHO) AL LUER SLIP (HEMBRA) – SISTEMA DE PERFUSIÓN Y CATETER- SE PROCEDE A SU FIJACIÓN FINAL EN PIEL Y ASEGURAMIENTO.

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La nueva generación de CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA, está representada por catéteres de POLIURETANO, con sistema de colocación con técnica de Seldinger y la posibilidad de modificaciones a la técnica original, gracias a la disponibilidad de introductores con sistema “PEEL AWAY”, lo cual hace mucho más sencilla la tarea de colocación.

En la imagen se muestra un Catéter de Línea Media de la firma ARROW®, y el completísimo KIT de colocación, que la empresa provee para que la técnica se fácil y segura.

KIT DE COLOCACION DE UN CATÉTER DE LÍNEA MEDIA DE LA EMPRESA ARROW®

NOTESE TODAS LAS VARIANTES DE COLOCACIÓN QUE PERMITE

LA IMAGEN MUESTRA LA VERDADERA LONGITUD DE UN CATETER DE LÍNEA MEDIA, AL COMPARARLO CON LA PALMA DE UNA MANO

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LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES DE INSERCIÓN PERIFÉRICA ó P.I.C.C.:

La siglas PICC, corresponden a las palabras inglesas, PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETER, que en

castellano significan: CATÉTERES VENOSOS CENTRALES DE INSERCIÓN PERIFÉRICA.

En este grupo se incluyen aquellos catéteres que por su longitud (aproximadamente unos 60 cm) lograr alcanzar el sistema de la vena cava superior, al ser insertados por una vena periférica, habitualmente una vena del pliegue del codo ( “M” ANASTOMÓTICA), lo cual los diferencia de los CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA (MIDLINE CATHETERS),los que por su corta longitud (aproximadamente rondan los 30 cm = 12 “), no logran llegar a la V.C.S. (Vena Cava Superior).

La particularidad de poder alcanzar el sistema caval, hace que a su través se puedan instilar sustancias irritantes para vasos periféricos, o drogas hipertónicas, antibióticos por un tiempo prolongado u otras sustancias que se ven inhabilitadas para infundirse por vía venosa periférica y que por el tiempo de necesidad de utilización no autoriza la colocación de un dispositivo implantable totalmente o un semiimplantable.

Se describirán más adelante los distintos tipos de PICC, y la técnica de colocación, pero a modo de adelanto se muestran en las imágenes que siguen, los más conocidos. (algunos de ellos ya en desuso).

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EL DRUM® DE LA CASA ABBOTT™:

Dispositivo de la casa ABBOTT®, que se lanzó al mercado como el primer PICC ( Catéter Central de Inserción Periférica). El DRUM CARTRIDGE®, o tambor, precisamente tenía como novedad el hecho de que era un dispositivo que constaba de un “tambor” en donde venia enrolladlo el catéter, el cual traía en su interior una guía metálica que le daba la rigidez necesaria al catéter para avanzar a través de la aguja, que punzaba alguna de las venas periféricas a nivel del pliegue del codo.

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Puede verse en la imagen que la aguja del DRUM®, venia protegida por dos “valvas” de plástico y un “anillo” transparente que permitía abrirlas y ver la aguja y una vez colocado el catéter en el lugar deseado (vena cava) se cerraban las valvas y se trababa con el anillo para evitar así cortes accidentales del catéter con el filo de la aguja.

El catéter es de poliuretano, con un D.I.: Diámetro Interno de 1.1 mm y un D.E.: Diámetro Externo de 1.8 mm y de una longitud de 71 cm. La aguja por la cual se introduce tiene un D.E. de 14 Ga. Y un lumen de 13 Ga.

Una vez punzada la vena, se gira el tambor (DRUM del inglés) en el sentido de las agujas del reloj, lográndose de esta manera que por cada vuelta completa que el tambor de, se logre avanzar dentro de la luz de la vena, unas 5”, vale decir unos 12,5 cm, hasta colocar el tip del catéter en el lugar adecuado.

P.I.C.C. (Catéter Central de Inserción Periférica) - COMO SE COLOCA UN P.I.C.C.?

Se elige una de las venas superficiales del pliegue del codo, habitualmente la mediana cefálica o la mediana basílica, como muestra la imagen, o cualquiera de las venas de la “M” anastomótica del pliegue (Antecubital Crease de la foto), situadas aproximadamente 5 cm por encima y 5 cm por debajo de la línea del pliegue antecubital o pliegue del codo, como muestra la imagen.

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La técnica de colocación debe RESPETAR TODAS LAS REGLAS DE ANTISEPSIA QUE SE DEBEN UTILIZAR PARA UN VERDADERO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO, vale decir, entre otras:

1. Lavado de manos “QUIRÚRGICO”. 2. Antisepsia de la zona con antiséptico adecuado (no alcohol, sino POVIDONA Iodada o Clorhexidina) y siguiendo las reglas para

confeccionar un verdadero campo quirúrgico. 3. Uso de guantes “ESTÉRILES”, no guantes de exanimación. 4. Colocación de camisolín estéril. 5. Lienzos quirúrgicos (Compresas adecuadas y compresa fenestrada para focalizar el sitio de elección a colocar el PICC). 6. De ser posible el lugar de colocación de un PICC debería ser “EL QUIRÓFANO”. Una vez elegido el sitio, confeccionado el campo quirúrgico y preparados para el procedimiento, se solicita la apertura del

dispositivo, que puede o no ser un KIT ó SET como el que se muestra a continuación, el cual trae todo lo necesario para la colocación del PICC.

KIT PARA COLOCACIÓN DE UN P.I.C.C. en este caso de la empresa ARROW®

El KIT que se muestra provee todo lo necesario para la insercion del catéter central por via periferica, por metodo de Seldinger, mediante el uso de introductor con sistema “peel away”, con Grip Lok o sistema de fijacion a piel y demas accesorios. Recordemos que los catéteres centrales de inserción periferica (P.I.C.C.), deben acceder hasta el lugar correcto, que es la VENA CAVA SUPERIOR, y no ingresar a las cavidades cardiacas, como se ve en el esquema siguiente, que nos muestra como queda un PICC una vez terminado el procedimiento y fijado a piel.

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Siempre es prudente la corroboración radiologica de la ubicación del cateter en la vena cava superior, son una simple radiografia de torax postero-anterior o Teletorax, para evitar la entrada del catéter a las cavidades cardiacas.

CATÉTER EN VENA CAVA SUPERIOR, SIN INGRESAR A LA AURICULA DERECHA (UBICACIÓN CORRECTA)

SÍMBOLO INTERNACIONAL DE ADVERTENCIA SOBRE EL PELIGRO DE COLOCAR EL TIP DE UN CATÉTER EN CAVIDADES CARDÍACAS Y ABAJO RADIOGRAFIA QUE CONFIRMA LA UBICACIÓN CORRECTA DEL TIP

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En la foto se muestra el PICC de doble via de ARROW®, que contenía el KIT de la foto precedente

Se puede ver sus dos lumenes, con su correspondientes CAPS, sus CLAMPS de seguridad, el cateter de poliuretano, con la punta azul flexible (BLUE FLEX TIP®), las marcas guias del catéter y la longitud del mismo, como asi tambien los volumenes de cebado grabados en el cateter y los HUBS.

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CATÉTER PICC de doble via de ARROW®. Nótese en la imagen el doble lumen en su TIP, los orificios de cada lumen y su

apertura en la luz del vaso (proximal y distal). Se observan las marcas que permiten tener noción cierta dela longitud de catéter introducido cuando no se posee radiologia. Por ultimo la imagen muestra los clamps, los hubs y los caps de cada lumen del catéter,

pudiendose leer el volumen de cebado en cada guía.

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RESUMEN:

LAS VÍAS VENOSAS PARA TIEMPOS INTERMEDIOS

� CATÉTERES VENOSOS CENTRALES (C.V.C.) (Los más comunes los de simple luz)

� CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA:

� CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA: (PICC)

� CATÉTERES DOBLE LUMEN (Habitualmente utilizados para hemodiálisis)

� CATÉTERES MULTILUMEN (Utilizados para el pasaje de múltiples sustancias, entre ellas Nutrición Parenteral)

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Se detallará a continuación las técnicas de colocacion de un PICC, ya sea por la via de Seldinger clásica o con algunas de sus modificaciones.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL PICC POR VÍA DE SELDINGER CLÁSICA

La técnica mostrada en los cinco pasos de los esquemas precedentes, demuestran la forma más común de colocar, no solo un PICC, sino la mayoría de los catéteres venosos centrales, mediante la técnica que describiera Seldinger en 1953.

Pero, las distintas empresas han desarrollada sistemas de colocación que modifican la técnica de Seldinger, mediante el uso de dispositivos introductores “PEEL-AWAY SHEAT”, lo cual permite hacer más fácil la colocación del catéter a la vez que evita su manipulación.

En el esquema que sigue se muestra como colocar un catéter venoso (En este caso un PICC), mediante el uso de la técnica de punción directa de la vena con dispositivo “PEELABLE SHEAT”, o “vaina pelable” según su traducción literal, ”OVER NEEDLE” sobre aguja. Este sistema o dispositivo, también es conocido como “chaucha” por muchos cirujanos, o su denominación en inglés “PEEL AWAY SHEAT”.

La técnica que se describirá en los esquemas, permite que en un solo movimiento se punce la vena mediante el sistema introductor, sobre la aguja, todo lo cual se introduce dentro de la luz venosa en un solo gesto. Aquí no se utiliza la guía metálica, por lo cual una vez dentro de la luz venosa, se retira la aguja y queda colocado directamente el sistema de introducción del catéter central, que en este caso puntual (PICC), se trata de un catéter con protección (de ARROW®).

Esta técnica conlleva menor manipulación y contacto directo con el catéter venoso central (PICC).

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TÉCNICA ALTERNATIVA. COLOCACIÓN CON PUNCIÓN DIRECTA Y USO DE INTRODUCTOR PEEL-AWAY

Finalmente se procederá a la fijación del catéter a la piel, lo cual se puede realizar de dos maneras.

1. Mediante la utilización de alguno de los tantos sistemas de fijación, denominados genéricamente con “GRIP LOK”, de los cuales se muestran algunos en las siguientes fotos:

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MODELOS DE GRIPS LOK PARA FIJACIÓN DE CATÉTERES, PRINCIPALMENTE DE PICC (También se utilizan para los Catéteres Semiimplantables)

MODELO DE GRIP LOK (Sistema de Fijación para Catéter) completado con cobertura de film transparente autoadhesivo.

SISTEMA DE FIJACIÓN “GRIP LOK” MULTIUSO O UNIVERSAL

Siguiendo con la técnica de fijación se completa la explicación de la técnica de colocación de un PICC, en este caso de la casa ARROW®, mediante su sistema de estabilización y fijación STATLOCK® Catheter Stabilization Device.

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En la imagen se muestra como se fija a la piel primeramente el STATLOCK® a la piel, para luego colocar el sistema ad hoc del PICC y con las pestañas cerrar el sistema. Mediante esta técnica no se utilizan puntos de fijación del catéter a la piel del paciente, dado que el mismo queda fijado al dispositivo STATLOCK®, el cual queda muy bien adherido a la piel y fija al catéter.

SISTEMAS DE FIJACIÓN “GRIP LOK” QUE EVITAN FIJACIÓN CON PUNTOS A LA PIEL

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2. La otra forma de fijar el PICC mediante la utilización de puntos de nylon que toman y fijan el sistema de fijación del propio PICC a la piel, para luego cubrirlo con un sistema transparente autoadhesivo como puede ser el TEGADERM®, de la empresa 3M®. (Tegaderm™ IV Transparent Dressing)

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3. Por último se muestra un sistema de fijación que combina un GRIP LOK, cubierto con cobertor adhesivo transparente, que suma las ventajas del GRIP, mas las de la curación transparente que permite en control del catéter sin tener que descubrir tan seguido la curación.

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RESUMEN:

LAS VÍAS VENOSAS PARA TIEMPOS INTERMEDIOS

� CATÉTERES VENOSOS CENTRALES (C.V.C.) (Los más comunes son los de simple luz)

� CATÉTERES DE LÍNEA MEDIA:

� CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA: (PICC)

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� CATÉTERES DOBLE LUMEN (Habitualmente utilizados para hemodiálisis)

� CATÉTERES MULTILUMEN (Utilizados para el pasaje de múltiples sustancias, entre ellas Nutrición Parenteral)