CATETER VENOSO CENTRALARTERIA Y ARTERIA PULMONAR II Dr. Carlos Alberto Lescano Alva Mdico Asistente Hospital Edgardo Rebagliati Martins clesalvamip@yahoo.es

CATTER DE ARTERIA PULMONARMATERIAL NECESARIO:

Ropa esteril (gorro, mascarilla, mandil manga larga, campo fenestrado y no fenestrado).

Solucin antisptica para lavado de manos y para antisepsia de la piel del paciente (alcohol, solucin yodada, clorhexidina)

Equipo de tres piezas (tijera, pinza con uas, porta-ajugas).

Lidocana al 2% sin epinefrina.

Agujas de 18 y 21 gauge.

Jeringa de 5 10 ml.

Jeringa de 20 ml con solucin salina heparinizada (baar la jeringa con heparina antes de cargar la solucin salina al 9%).

Guantes estriles.MATERIAL NECESARIO:

Gasas estriles.

Seda negra 2/0 3/0 con aguja.

Catter Introductor con su dilatador.

Trcar metlico 18g x 6,35 cm.Gua metlica 0,89mm x 45 cm.Bistur descartable.Catter Introductor con dimetro 1 a 1,5 French mayor al del CAP.Introductor de 8-8,5F x 10 cm.Dilatador de aprox. 17,5 cm.Funda para el CAP.

Catter de Arteria Pulmonar de 7 7,5 French para adultos y de 5 French para nios.

Lneas y transductor de Presin.

Cuatro llaves de doble va.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

COMPARACIN DE LOS ACCESOS PARA LA INSERCIN DEL CAPINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

TCNICA ASPTICAUSO DE CAMPOS ESTRILES

UBICACIN DE REPAROS ANATMICOSINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

INYECCIN DE ANESTSICOINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

EXPLORANDO CON AGUJA FINAINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

CANULANDO LA VENA CON EL TRCAR METLICOINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

PASANDO LA GUA METLICAINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

RETIRANDO EL TRCAR METLICOINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

CORTANDO LA PIEL PARA PASAR EL DILATADOR

PASANDO EL DILATADOR-INTRODUCTOR SOBRE LA GUAINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

CANULANDO LA VENA CON EL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADOR SOBRE LA GUA.INGRESAR EL DILATADOR-INTRODUCTOR SLO HASTA QUE SE PUEDA DESPLAZAR DENTRO DE LA VENA EL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADORINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

RETIRANDO EL DILATADOR Y LA GUA METLICA

PROBANDO EL RETORNO VENOSOINSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

EL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

ABRIENDO EL CAPINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

RETIRANDO LA FUNDA DEL BALN.

PROBANDO EL BALNINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

COLOCANDO LAS LLAVES AL CAP.

HEPARINIZANDO LOS LMENES DEL CAPINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

COLOCANDO LAS FUNDA PROTECTORA AL CAP.INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

UBICANDO EN LA POSICIN ADECUADA EL CAP

CONECTANDO EL CAP AL SET DE MONITOREOEL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHAINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

SELECCIONANDO EN LA PANTALLA LA CURVA PARA ARTERIA PULMONAR

REALIZANDO EL CERADOPara hacer el cero se debe cerrar hacia el paciente la llave que se encuentra entre ste y el transductor, es decir, cerrar hacia el paciente y abrir hacia el ambiente; luego se presiona el botn del cerado hasta que la lnea en la pantalla y los valores queden en cero.INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

PROBANDO LA TRANSDUCCIN DE LA CURVAINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

INICIANDO LA INTRODUCCIN DEL CAP HASTA 15 cm (lado derecho) 20 cm (lado izquierdo) Y EL INFLADO DEL BALNEL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHAINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

PROGRESO DEL CAP POR LA AURCULA DERECHA, VENTRCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUAR.EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHAINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

PROGRESO DEL CAP POR LA AURCULA DERECHA, VENTRCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUAR.EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHAINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

PROGRESO DEL CAP POR LA AURCULA DERECHA, VENTRCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUAR.EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHAINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

PROGRESO DEL CAP POR LA AURCULA DERECHA, VENTRCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUAR.INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

MIDIENDO LA PRESIN DE CUA CAPILAR PULMONAR.INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

REALIZANDO LA MEDICIN DEL GASTO CARDACOINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

GRABANDO EL GASTO CARDACO E INTERPRETANDO RESULTADOSINSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR

CATETER VENOSO CENTRALCOMPLICACIONES DE SU USO

Estn presentes en ms del 15% de los pacientes.Se reportan complicaciones mecnicas en 5 a 19% de los pacientes.Se reportan complicaciones infecciosas en 5 a 26% de los pacientes, yComplicaciones trombticas en el 2 al 22% de los pacientes.

McGee DC, Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

McGee DC, Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

Qu complicaciones pueden ocurrir con la Cateterizacin Venosa Central segn el tiempo de aparicin?INMEDIATAS:Sangrado.Puncin arterial.Arritmias.Embolismo areo.Dao del ducto torcico en accesos VSC o VYI izquierdo.Malposicin del CVC.Neumotrax o hemotrax.TARDIAS:Infeccin.Trombosis venosa, embolia pulmonar.Migracin del CVC.Perforacin miocrdica.Dao nervioso.

Qu complicaciones pueden ocurrir segn el acceso venoso central?Generales:Vasculares:Embolismo areo.Puncin de la arteria adyacente.Taponamiento pericrdico.Embolo de catter.Fstula arteriovenosa.Formacin de trombo mural.Obstruccin de vena mayor.Hematoma local.Infecciosas:Sepsis.Celulitis local.Osteomielitis.Artritis sptica.Miscelanea:Disritmias.Anudamiento del catter.Malposicin del catter.Accesos subclavio y yugular interno:Pulmonar:Neumotrax.Hemotrax.Hidrotrax.Quilotrax.Hemomediastino.Hidromediastino.Hematoma cervical y obstruccin traqueal.Perforacin traqueal.Perforacin del cuff endotraqueal.Neurolgico:Dao del nervio frnico.Dao del plexo braquial.Infarto cerebral.Acceso Femoral:Intraabdominal:Perforacin intestinal.Perforacin de la vejiga.Absceso del Psoas.

McGee DC, Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

CATETER VENOSO CENTRALINFECCIONES ASOCIADAS A SU USOSegunda causa de Sepsis Nosocomial en la UCI

Cules son las fuentes de infeccin de CVC?Colonizacin de la piel.La fuente ms comn. A travs de un biofilm.

Contaminacin intraluminal o de la conexin del catter.Cuando CVC tiene ms de 2 semanas.

Siembra hematgena del catter.En pacientes muy graves o en tiempo prolongado.

Contaminacin del lquido de infusin.Raro, generalmente causa infecciones epidmicas.

La trombosis CVC aumenta frecuencia de colonizacin e infeccin, y sta a su vez aumenta la probabilidad de trombosis CVC

Fuentes de infeccin:

Cules son los factores de riesgo para infeccin CVC?Tipo de catter usado.El mtodo de insercin.El sitio de insercin.El propsito de uso.El nivel de tcnica asptica usada.El cuidado del sitio de insercin.El nmero de manipulaciones.Factores especficos del husped.

Qu factores de riesgo y factores protectores influyen en la infeccin relacionada al catter?

Factores de riesgoFactores protectoresDuracin incrementada de la cateterizacin.Mxima asepsia y barreras.Tipo y uso de dispositivos. Mayor riesgo con catteres mltiple lumen(*).Uso de desinfectantes tpicos. Menor riesgo con clorhexidina.Localizacin de la insercin. Menor riesgo con la insercin subclavia.Dispositivos con cuff o sistemas implantados.Insercin de emergencia.Dispositivos dedicados a una funcin.Habilidad del operador.Materiales de cobertura.Nmero de manipulaciones.Dispositivos cubiertos con antispticos o antibiticosColonizacin de la piel o extremo proximal CVC.Equipo especializado.Husped inmunocomprometido.(*)El nmero de lmenes no afecta directamente la tasa de complicaciones relacionadas al uso de catteres.McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.Extremos de edad.Infecciones sanguneas no relacionadas.

Qu importancia tiene el tipo de CVC usado en la infeccin relacionada a dispositivo?Los catteres venosos centrales impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata parecen ser efectivos en reducir la incidencia tanto de la colonizacin como de infeccin sangunea relacionada al catter en pacientes con alto riesgo para infecciones relacionadas al catterVeenstra et al. (A meta-anlisis). JAMA 1999; 281:261.

El uso de catteres venosos centrales impregnados con minociclina y rifampicina est asociado con una menor frecuencia de infecciones en comparacin con los catteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plataDarouiche et al. (Estudio multicntrico). N Engl J Med 1999; 340:1.

El uso de catteres venosos centrales tunelizados disminuye la frecuencia de infecciones relacionadas a catter

Cmo pueden ser clasificadas las infecciones relacionadas a catter intravascular?INFECCIONES LOCALES:Colonizacin del catter.Infeccin del catter.Infeccin del sitio de insercin.Flebitis.Infeccin del puerto o reservorio.Infeccin del tunel.

INFECCIONES SISTEMICAS:Bacteriemia y/o sepsis relacionada al catter.Tromboflebitis supurativa.Complicaciones distantes.

Cmo se definen las infecciones relacionadas al catter venoso central?

TIPOSSUBTIPOSCRITERIOSCRITERIOS GENERALESContaminacinSe asla germen saprofita o no cumple los criterios de infeccin.Ausencia de signos locales o sistmicos de infeccin.Colonizacin o Infeccin por catter>15 ufc de un segmento del catter, o> 1000 ufc/ml de sangre del lumen o receptculo del catter.LOCALESInfeccin sitio insercinSecresin purulenta en sitio de insercin del catter.Signos locales de eritema, dolor o hipersensibilidad en sitio de insercin pueden estar presentes.FlebitisVena palpable, engrosada y posiblemente trombosada. No es infeccin. Es irritacin.Puede haber una infeccin local asociada.Infeccin del reservorioSignos inflamatorios de piel suprayacente a reservorio. Puede drenar espontneamente pus o drenarse mediante puncin-aspiracin del tejido circundante o del reservorio mismo.Infeccin tnelSignos de eritema, dolor e induracin de la piel suprayacente al tunel y que se extiende ms de 2 cm del lugar de saliida.SISTEMICASBacteriemia o sepsisAislamiento del mismo microorganismo tanto del catter como de al menos 2 cultivos perifricos.La defervescencia de un paciente despus del retiro de un catter se usa como evidencia de infeccin sistmica relacionada al catter.Tromboflebitis supuradaInfeccin del trombo que rodea al dispositivo intravascular con extensin e invasin de la vena canulada.Los pacientes estn txicos y la bacteriemia o fungemia puede persistir a pesar del retiro del catter.Complicaciones distantesEndocarditis, abscesos metastsicos.

Qu hallazgos clnicos sugieren infeccin sistmica relacionada a catter?Fiebre y/u otros signos de sepsis en un paciente que tiene un catter intravascular por ms de 48 horas, adems de:

Inflamacin o secresin purulenta franca a partir del sitio de insercin, salida o reservorio.

Ausencia de una fuente alternativa de infeccin o de una enfermedad subyacente que lo predisponga a la infeccin.

Aislamiento de Estafilococo coagulasa negativo, especies de Corynebacterium u hongos (especialmente cndida, tricofitn, malassezia furfur, fusarium).

Malfuncionamiento del catter que resulta de un cogulo intraluminal.

Signos de sepsis que empiezan abruptamente despus de la infusin de lquidos o drogas intravenosas.

Mejora clnica rpida despus del retiro del catter.La ausencia de estos signos no excluye la posibilidad de infeccin asociada a catter.

Con qu mtodos se cuentan para el diagnstico de infeccin asociada a CVC?Mtodos que requieren retiro del CVC:Cultivos semicuantitativos de segmentos del catter.Tincin directa de la superficie de la cnula.Cultivos cuantitativos de las superficies interna y externa de segmentos del catter (lavado, vrtice, sonicacin).

Mtodos que no requieren retiro CVC:Tincin Gram y cultivo del exudado del sitio de insercin o salida del catter.Cultivo de la piel que rodea el sitio de insercin o salida del catter.Cultivos del receptculo y lumen del catter.Cultivos sanguneos cuantitativos a travs del catter y de vena perifrica.

Cules son los criterios microbiolgicos para el diagnstico de infeccin sistmica por CVC?Ufc/ml obtenidas a travs del CVC 8 veces o ms con respecto a ufc/ml obtenidas de vena perifrica.

Microorganismo aislado del sitio infectado de insercin del catter igual al aislado de sangre venosa perifrica.

Cules son los criterios diagnsticos segn el mtodo cuantitativo: hemocultivo?Muestras:10 ml de sangre obtenidos a travs del catter intravascular, y10 ml de sangre obtenidos de un lugar distante a la canulacin.Coloque las muestras en frascos de transporte.

Criterios diagnsticos:Sepsis relacionada al catter (a o b):> 100 ufc/ml en sangre del catter.Ufc/ml en sangre de catter > 10 x ufc/ml de sangre perifrica.Sepsis no relacionada al catter (a y b):< 100 ufc/ml en sangre del catter.Ufc/ml en sangre de catter < 10 x ufc/ml de sangre perifrica.

Rendimiento:Sensibilidad = 78%.Especificidad = 100%

Cules son los criterios diagnsticos segn el mtodo semicuantitativo: Cultivo de punta de catter?Muestra:Punta del catter vascular (5 cm distales) en tubo estril, ySet para hemocultivo de lugar distante a insercin.

Criterios diagnsticos:Infeccin relacionada a catter:> 15 ufc de la punta del catter yningn organismo en el hemocultivo.Sepsis relacionada a catter:> 15 ufc de la punta del catter yel mismo organismo en el hemocultivo.Sepsis no relacionada a catter:< 15 ufc de la punta del catter yel mismo organismo en el hemocultivo.

Rendimiento:Sensibilidad = 36%Especificidad = 100%

Cul es el perfil microbiolgico de la infeccin relacionada a CVC?Infecciones por Klebsiella, citrobacter y pseudomona no aeruginosa dan seal de posibilidad de contaminacin de los lquidos de infusin

Cocos Gram PositivosBacilos Gram PositivosBacilos Gram negativosHongosEstafilococo coagulasa negativo (27%)Corynebacterium sp. (*)K. Pneumoniae (11%/2)Candida sp. (17%)Estafilococo dorado (26%)Enterobacter sp (11%/2)Malazezia furfur (*)Enterococo (5%)E. Coli (*)

(*) En total: 8%Pseudomona sp (3%)Acinetobacter sp (*)Serratia sp (5%)

ENFOQUE DEL MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CVCINFECCIONES SISTEMICAS O DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A CVC

Cmo se realiza la terapia emprica de las infecciones sistmicas relacionadas a CVC?Se debe basar en:El conocimiento de la flora indgena del paciente.La resistencia antibitica de los grmenes comnmente aislados en el ambiente del paciente.Usar:Vancomicina 500 mg a razn de 15 mg/kg EV c/12h si la funcin renal es normal.Asocie Gentamicina o Tobramicina a razn de 2 mg/kg en bolo, seguido de 1 mg/kg EV c/8h.En paciente con funcin renal en deterioro se puede usar como alternativa a los aminoglucsidos el Aztreonam o la Ciprofloxacina.

Los carbapenems (Imipenem o Meropenem) se deben usar en pacientes colonizados por grmenes gramnegativos multiresistentes.

En ausencia de signos clnicos de infeccin, no se requiere tratamiento antibitico si slo se aisla grmen del catter o de sangre obtenida a travs del catter, cuando los hemocultivos perifricos son negativos.

Terapia antimicrobiana emprica: Cules son las indicaciones y regmenes a usar?

CONDICIONANTIBIOTICOS (DOSIS)Slo fiebreNingunoPus en el sitio de insercin del catterVancomicina 1 g EV c/12 horasVlvula protsicaVancomicina y gentamicina(1 mg/kg EV c/8horas)Neutropenia (

McGee DC, Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

McGee DC, Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.El riesgo de trombosis relacionada al catter vara de acuerdo al sitio de insercin. En un ensayo, la trombosis relacionada al catter ocurri en el 21,5% de los pacientes con catteres venosos femorales y en el 1,9% de los pacientes con catteres venosos subclavios (p

PRESION VENOSA CENTRALMEDICION y RETO DE FLUIDOS SEGN PVC, PCWP Y VS

Cules son los fundamentos fisiolgicos en el uso de la Presin Venosa Central?La PVC es la presin ejercida por la sangre contra las paredes de la vena cava intratorcica.

La PVC en las grandes venas del trax est dentro de aproximadamente 1 mmHg con respecto a la presin auricular derecha.

La PVC refleja la presin a la cual la sangre regresa a la aurcula derecha.

La PVC tiene 2 efectos hemodinmicos importantes:La presin promueve el llenado del corazn durante la distole.Tambin es la presin retrgrada de la circulacin sistmica que se opone al retorno de la sangre de los vasos sanguneos perifricos al corazn.

Qu factores influyen en la lectura de la PVC?La lectura de la PVC est determinada por una interaccin compleja de:

El volumen intravascular.La funcin auricular y ventricular derecha.El tono venomotor.La presin intratorcica.

Cules son las indicaciones y contraindicaciones para la medicin de la PVC?

INDICACIONES:Insuficiencia circulatoria aguda.Transfusin sangunea masiva prevista para terapia de reemplazo de fluidos.Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con estado cardiovascular comprometido.Sospecha de taponamiento cardiaco.

CONTRAINDICACIONES:Cuando otras intervenciones diagnsticas y teraputicas tienen prioridad.Enfermedad cardiopulmonar preexistente.

Cmo se procede en la medicin de PVC?Se coloca el nivel Cero a la altura de la interseccin de la lnea axilar media y el 4to espacio intercostal.Se instala al CVC una llave de triple va de tal manera que los otros dos lumenes se correspondan con la columna de agua y la fuente de solucin (figura de la izquierda).Se apertura la llave para que se llene la columna de agua con la solucin del frasco (figura de la derecha).

Cmo se procede en la medicin de PVC?Por ltimo, se procede a aperturar la llave de tal manera que la solucin fluya desde la columna de agua hacia el cateter venoso central hasta el nivel donde la presin venosa central en cm de H20 se lo permita.Se procede a registrar en cm de H20 la PVC al final de la inspiracin.

Cules son los errores en la medicin de la PVC?Falsas lecturas de Presin Venosa Central:Presin intratorcica incrementada:Ventilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm H2O,Lesiones intratorcicas ocupantes de espacio,Tos y otras maniobras de valsalva.Punto de referencia errado.Malaposicin del extremo del catter.Bloqueo u obstruccin del cateter.Burbujas de aire en el circuito.Lecturas durante la fase errada de la ventilacin.Lecturas por diferentes observadores.Vasopresores (probable, an no demostrado).

Cmo se interpreta la Presin Venosa Central?El consenso de la literatura establece las siguientes guas:PVC baja: < 6 cm de H2O.PVC normal: 6 a 12 cm de H2O.PVC alta: > 12 cm de H2O.

Entre las 30 a 42 semanas de gestacin la PVC es 5 a 8 cm de H2O mayor que en las no gestantes.

Cmo se interpreta la PVC?

PVCVALORESPOSIBILIDADESBAJA< 6 cm de H2OHipovolemia.Sepsis.Daos de la mdula espinal.Otras formas de interrupcin simptica.NORMAL6 a 12 cm de H2OPaciente normovolmico con funcin cardaca normal.Paciente hipovolmico con falla cardaca.Paciente hipervolmico con corazn hiperdinmico.ALTA> 12 cm de H2OPaciente normovolmico con falla cardaca.Paciente con funcin cardaca normal pero hipervolmico.Paciente hipovolmico con severa falla cardaca.Taponamiento pericrdico.Pericarditis restrictiva.Estenosis pulmonar.Embolia pulmonar.

Paciente con signos de hipoperfusin y/o uso de drogas inotrpicas / vasopresoras para mantener normotensin arterial sin signos de edema pulmonar de cualquier naturaleza:PVC inicial:Volumen a Administrar: < 6 cmH2O200 cc/10 612 cmH2O100 cc/10 > 12 cmH2O 5O cc/1OEFECTO TRAS EL RETO DE FLUIDOS PVC 2 a 5 cmH2O PVC < 2 cmH2O PVC > 5 cmH2OVolver a realizar RETO de FLUIDOS segn nuevo nivel de PVCVolver a realizar la medicin de la PVC en 10 PVC 2 a 5 cmH2OPresin Sangunea Aceptable con recuperacin de los signos de perfusin?NOSIVolver a reevaluar al paciente en 30 (perfusin, PA, PVC)Presin Sangunea Aceptable con recuperacin de los signos de perfusin?SINOPARARCOLOQUE UNA LNEA ARTERIAL E INICIE DROGAS VASOACTIVAS SI AN NO LAS EST USANDO(VEA FLUJOGRAMA GENERAL)

SI YA EST USANDO DROGAS VASOACTIVAS, ENTONCES CONSIDERE USO DE CAP O DOPPLER ESOFGICO

Curva de la funcin cardiacaVolumen sistlicoVolumentelediastlicoOptimizacin de lquidosRETO DE FLUIDOS

Optimizacin de lquidosSSNOSNONOProtocolo bsico de tratamiento conlquidos usando los efectos del tratamiento para guiar las intervenciones posteriores.