AcantexAcción terapéutica: Antibiótico de amplio espectro y acción prolongada, para uso parenteral, particularmente activo frente a una gran variedad de microorganismos Grampositivos, Gramnegativos y otros gérmenes patógenos.Indicaciones: Acantex está indicado para el tratamiento de las siguientes infecciones ocasionadas por gérmenes sensibles a la ceftriaxona:

Infecciones del aparato respiratorio, en particular las neumonías, así como las infecciones de la esfera otorrinolaringológica;

infecciones abdominales (peritonitis, infecciones de las vías biliares y del tracto gastrointestinal);

infecciones renales y de las vías urinarias;

infecciones de los órganos genitales, inclusive gonorrea;

septicemia;

infecciones de los huesos, de las articulaciones, de los tejidos blandos, de la piel y heridas;

infecciones en pacientes con defensas inmunitarias disminuidas;

meningitis;

enfermedad de Lyme diseminada (estadios II y III);

 Profilaxis perioperatoria de las infecciones en caso de intervenciones del tracto gastrointestinal, vías biliares, aparato genitourinario, pero únicamente en caso de contaminación potencial o manifiesta.Contraindicaciones: Acantex está contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad a los antibióticos cefalosporínicos. Los pacientes con hipersensibilidad a la penicilina pueden también ser alérgicos a Acantex.

El paracetamol es un analgésico para aliviar dolores musculares, articulares, menstruales, de espalda, garganta, cefaleas y combate la fiebre, aunque a diferencia de la aspirina, no posee propiedades antiinflamatorias. En dosis adecuadas no suele presentar efectos secundarios, por lo que suele recomendarse para niños. Este componente está presente en diversos medicamentos.

..

El principio activo del paracetamol es el acetaminofeno, el cual no altera la coagulación, ni la mucosa gástrica y por lo general, no produce reacciones alérgicas. No obstante, existen contraindicaciones para ciertos casos.

Una sobredosis de paracetamol puede provocar daños importantes en el hígado, incluso puede llegar a ser mortal.

Características del paracetamol:

El paracetamol es un metabolito de la fenacetina, creado por el norteamericano Harmon Morse en 1873, pero su uso médico llegó con posterioridad.

El consumo de paracetamol en dosis apropiadas no afecta la coagulación sanguínea, la mucosa gástrica, o los riñones, tampoco favorece la aparición del Síndrome de Reye en niños que padecen enfermedades víricas, al contrario de lo que ocurre con la aspirina.

También se diferencia de otros analgésicos, como los derivados del opio, que producen euforia y alteran el humor; o los antiinflamatorios no esteroideos, que producen adicción o intolerancia.

Administrado en dosis adecuadas, su tolerancia es buena y raramente presenta reacciones negativas. Se considera como un medicamento seguro en eltratamiento de la fiebre y el dolor moderado (crónico o agudo).

El mecanismo de acción del paracetamol no se conoce exactamente, pero está constatado que actúa a nivel central. Se supone que inhibe la síntesis de los mediadores celulares que se encargan de dar respuesta a la aparición de lesiones, responsables del dolor en el sistema nervioso central, aumentando así el umbral del dolor en la zona lesionada, pero no inhibe dicho mecanismo en los tejidos periféricos, por lo cual no posee acción antiinflamatoria. Aparentemente inhibiría también la síntesis de otros mediadores químicos, los cuales estarían encargados de la recepción del dolor frente a estímulos mecánicos o químicos.

La acción antipirética se produce por el bloqueo del pirógeno endógeno generado en el hipotálamo, responsable de regular la temperatura. El calor se disipa por vasodilatación, sudoración y aumento del flujo sanguíneo periférico.

Contraindicaciones del paracetamol:

El uso continuo de este fármaco o una sobredosis, pueden ocasionar hepatotoxicidad y nefropatía, debidas a la producción de un metabolito

oxidativo en el hígado y el riñón, que ocasiona necrosis celular al unirse con proteínas que contengan azufre. La toxicidad hepática puede reducirse mediante la administración de Metionina o N-acetilcisteína, pero no ocurre lo mismo con el riñón.

El paracetamol es absorbido rápidamente por el tracto digestivo, alcanzando máxima concentración plasmática luego de 30 o 60 minutos. Es metabolizad en el hígado en mayor medida y eliminado por la orina.

La eliminación normal del paracetamol se produce al cabo de 2 o 4 horas, pero en pacientes con disfunción hepática, este período aumenta considerablemente, por lo que se produce una necrosis hepática.

BERODUAL* 

                                                         (Ipratropio/fenoterol)

 FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:Cada gramo de SUSPENSIÓN EN AEROSOL contiene:Bromuro de ipratropio............... 0.286 mgBromhidrato de fenoterol......... 0.714 mgVehículo c.b.p. 1 g.Cada nebulización contiene:Bromuro de ipratropio.................. 20 mcgBromhidrato de fenoterol............. 50 mcg INDICACIONES TERAPÉUTICAS:Broncodilatador.Tratamiento de sostén y profilaxis del asma bronquial bronquitis obstructiva crónica bronquitis enfisematosa y enfermedades broncopulmonares con componente broncospástico o hiperexcitabilidad bronquial crónica. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:El bromuro de ipratropio tras ser administrado mediante inhalación da lugar a muy escasas concentraciones plasmáticas. Cuando llega a ingerirse inadvertidamente es probablemente absorbido a través del tracto gastrointestinal. Tanto la forma inalterada como sus metabolitos se eliminan por vía urinaria y a través de las heces.El bromuro de ipratropio tras ser administrado al ser humano por vía oral o por inhalación da lugar a que se detecten concentraciones plasmáticas 1 000 veces inferiores a la dosis administrada ya que se absorbe escasamente a través del

tracto gastrointestinal; aproxmadamente un 25% de la dosis se elimina en forma inalterada esencialmente por vía renal. Dada su escasa absorción puede deducirse que el efecto broncospasmolítico a que da lugar tras haber sido inhalado es debido a una acción local ejercida a nivel de las vías respiratorias misma que no guarda relación con su concentración en plasma.El bromuro de ipratropio es un antimuscarínico que ejerce efectos similares a los de la atropina.Estudios sobre la función pulmonar han permitido comprobar el efecto broncospasmolítico de dicho fármaco mediante el descenso de un 40% de la resistencia bronquial por el volumen de gas intratorácico y por el aumento de la capacidad vital.Con dosis inhalatorias mínimas de 0.01 mg es capaz de inhibir el broncospasmo y para la generalidad de los pacientes la dosis terapéutica/vez es de 0.02-0.04 mg (equivalentes a 1 ó 2 pulverizaciones del aerosol respectivamente).El bromhidrato de fenoterol al ser administrado mediante inhalación de un aerosol da lugar a que una pequeña proporción de la dosis (aproximadamente 10%) penetre a las vías respiratorias sorteando el metabolismo de primer paso en tanto que el 90% restante es deglutido y absorbido deficientemente como efecto de primer paso conjugándose con sulfato.El fenoterol y sus conjugados se eliminan en forma relativamente rápida a través de la bilis y de la orina y el porcentaje conjugado (inactivo) presente en orina corresponde a un 99% de la dosis por lo que la administración repetida no da lugar a acumulación. CONTRAINDICACIONES:Hipersensibilidad conocida frente a sustancias afines a la atropina o a alguno de los componentes de la fórmula. Hipertiroidismo estenosis aórtica subvalvular y taquiarritmia. PRECAUCIONES GENERALES:En caso de empeoramiento agudo de la disnea se debe de consultar inmediatamente al médico.Uso prolongado:• En pacientes con asma bronquial y con EPOC se debe administrar a demanda

en lugar de un uso de forma regular.• La adicción o el incremento de terapia antiinflamatoria para el control de la

inflamación de las vías respiratorias y como prevención del deterioro de la enfermedad se debe de tomar en cuenta en los pacientes con asma bronquial y en pacientes con EPOC que responden al uso de esteroides.

El incremento de uso de productos beta-2-adrenérgicos como BERODUAL* en una base regular como control de síntomas de obstrucción bronquial puede sugerir un descontrol clínico. Si la obstrucción bronquial se deteriora no es apropiado e incluso puede ser peligroso el simple incremento en el uso de beta-2-adrenérgicos como BERODUAL* además de la dosis recomendada durante largos periodos.

Bajo esta situación el plan de terapia de los pacientes y en particular la terapia adecuada con antiinflamatorios esteroideos debe de revisarse con la finalidad de prevenir deterioros en el manejo de la enfermedad.El uso de otros simpaticomiméticos debe de realizarse bajo supervisión médica.Bajo las siguientes condiciones debe de utilizarse BERODUAL* sólo tras de haber evaluado los riesgos y beneficios especialmente cuando se están utilizando mayores dosis de las recomendadas:Diabetes mellitus descontrolada infarto al miocardio reciente alteraciones cardiacas y vasculares severas hipertiroidismo feocromocitoma.Puede presentarse hipocaliemia como resultado del uso de beta-2-adrenérgicos.Se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertrofia prostática u obstrucción del cuello de la vejiga así como en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.Se han presentado casos aislados de complicaciones oculares (por ejemplo midriasis hipertensión intraocular glaucoma de ángulo cerrado dolor ocular) cuando se nebuliza bromuro de ipratropio solo o en combinación con un agonista beta-2-adrenérgico dentro de los ojos.Se debe de instruir a los pacientes acerca del correcto uso de BERODUAL* en aerosol.El dolor ocular o el malestar en los ojos visión borrosa halos visuales o imágenes coloreadas en asociación con ojos rojos en la conjuntiva así como la congestión corneal pueden ser signos de glaucoma de ángulo estrecho. En caso de cualquiera de estos síntomas se desarrolle debe iniciarse tratamiento con gotas oftálmicas mióticas y la revisión por el especialista adecuado.Los pacientes con presencia de fibrosis quística pueden ser más propensos a los trastornos de la motilidad gastrointestinal. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:El tratamiento simultáneo con otros broncospasmolíticos simpaticomiméticos sólo debe hacerse bajo estricto control médico. Si el paciente empeora se debe establecer inmediatamente un nuevo plan de tratamiento. Puede resultar peligroso incrementar la dosis recomendada.El empleo de beta-2-agonistas puede provocar hipocaliemia grave especialmente cuando se emplean concomitantemente derivados de las xantinas esteroides y diuréticos.En pacientes con infarto cardiaco reciente y/o graves trastornos orgánicos cardiacos y vasculares el médico ha de ponderar detenidamente el tratamiento con BERODUAL* en especial al rebasar la dosificación recomendada. En la aplicación de BERODUAL* puede producirse una reducción transitoria dosis-dependiente del potasio en suero. Generalmente se recomienda prudencia con el uso de fármacos anticolinérgicos en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho e hipertrofia prostática.Deberán observarse las precauciones normales en cuanto al uso de los medicamentos durante el embarazo especialmente durante los 3 primeros meses.

Debe tenerse en cuenta el efecto inhibidor de BERODUAL* sobre las contracciones uterinas.No se ha establecido hasta la fecha seguridad durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:BERODUAL* puede ser causa de ligero temblor de los dedos sensación de inquietud palpitaciones taquicardia mareo cefalea sequedad de la boca irritación de la mucosa de la garganta y tos.Si la sustancia llega en forma inadvertida a los ojos en casos raros pueden presentarse ligeros trastornos de la acomodación que desaparecen totalmente transcurrido algún tiempo.El tratamiento con beta-2-agonistas puede provocar potencialmente hipocaliemia grave. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:Los beta-adrenérgicos anticolinérgicos derivados de la xantina y los corticosteroides pueden potenciar la acción de BERODUAL*.Puede producirse una reducción de la acción al aplicar simultáneamente broncodilatadores beta-bloqueadores en especial no cardioselectivos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:Tras la administración de BERODUAL* puede producirse una reducción dosis-dependiente transitoria del potasio en suero. PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS MUTAGÉNESIS TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:No se han notificado. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:Por nebulización:Niños mayores de 6 años y adultos:Dosis diaria media: 1-2 nebulizaciones del aerosol 3 veces al día.Tratamiento de la crisis: 2 nebulizaciones del aerosol. Si es necesario pueden inhalarse otras 2 nebulizaciones del aerosol al cabo de 5 minutos.Se debe informar a los pacientes de consultar al médico o ir al hospital más cercano en caso de que haya disnea aguda o de que ésta empeore rápidamente especialmente si dosis adicionales no producen una mejoría adecuada. Por ningún motivo se debe sobrepasar la dosis diaria de 12 inhalaciones de aerosol dosificador en un tratamiento de sostén. En los niños BERODUAL* sólo debe administrarse por prescripción facultativa y siempre bajo la supervisión de un adulto. 

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:Síntomas: Enrojecimiento facial temblor de manos náuseas taquicardia palpitaciones mareos aumento de la presión arterial diastólica opresión excitación y eventualmente extrasístoles.Tratamiento: Administración de sedantes tranquilizantes y en casos graves medidas de terapia intensiva.Como antídoto específico se recomiendan bloqueadores de los ß-receptores de ser posible bloqueadores ß1; en los pacientes con asma bronquial se debe considerar una posible potenciación de la obstrucción bronquial por lo que se deberá establecer cuidadosamente la dosis. PRESENTACIONES:BERODUAL* aerosol dosificador (10 ml = 200 dosis en aerosol).(15 ml = 300 dosis en aerosol).Envase metálico con dispositivo bucal para inhalación mediante dispositivo especial.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

EPIDEMIOLOGIA

La Neumonía comunitaria (NAC) continúa siendo una enfermedad frecuente con importante mortalidad y morbilidad, dado que no es una enfermedad de declaración obligatoria es difícil obtener datos fidedignos de mortalidad.

PATOGENIA

Neumonía es la inflamación aguda del parenquima pulmonar de diversas etiologías y de duración variable, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvéolos.(2,3)

La infección es de origen endógeno prácticamente siempre, siendo las principales fuentes de infección la orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la infección depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como también de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de

defensa del huésped.

En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa están constituídos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantención de la esterilidad de la vía aérea, el cual está formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios aéreos terminales del pulmón están en primera línea los macrófagos alveolares que son células fagocíticas potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares iniciándose la actividad bactericida con las inmuno globulinas (4,5).

Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lóbulo, la respuesta inicial es una exudación edematosa con eritrocitos, seguida horas más tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la sangre. Aún cuando el pulmón cuenta con el conjunto de proteínas plasmáticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el huésped elabora anticuerpos anticapsulares. El único factor de virulencia conocido del neumococo es la cápsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 83 tipos serológicos diferentes. Otra forma de infección es la inhalación directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminación hematógena de agentes como el Staphylococus Aureus pero ésta es una forma mucho más rara de neumonía adquirida en la comunidad, excepción es la neumonía staphylococica seguida a una influenza También es posible adquirir una neumonía por contigüidad si existe un absceso subfrénico ruptura esofágica y contaminación iatrogénica, post procedimiento.

FACTORES DE RIESGO DE NAC:

Alcoholismo Enfermedades psiquiátricas Enfermedad bronquial obstructiva crónica Influenza HIV Senilidad Edema agudo pulmonar Inmunodepresión Infecciones virales Diabetes Mellitus Otras

FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

Edad: mayor 65 años

Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo. Hospitalización Reciente. Fiebre > 38.5*. Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg). Bacteremia. Inmunodepresión. Staphylococo, Gram negativos. Progresión radiológica.

La edad está asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del huésped que van de los cambios mecánicos como la pérdida de elasticidad del pulmón a la disminución del reflejo de la tos, se demostró recientemente que el Neumococo, Legionella y Staphylococo serían los agentes que más frecuentemente llevan a los pacientes a ventilador mecánico. La Legionella en el anciano puede provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%.(6)

AGENTES ETIOLOGICOS

En más de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiológico. Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus aureus, de los Gram negativos destacan Klebsiella, Pseudomona aeruginosa Echerichia coli. Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza, también el Sincicial respiratorio.

Streptococus pneumoniae: Gram positivo, es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía, la incidencia varía en distintos centros (34% Inglaterra, 46% Suecia, 8% Canadá) debido probablemente a los métodos de análisis de los diferentes estudios en los cuales se incluye: toma de muestra apropiada, uso de antimicrobianos previos, test de antigenemia capsular polisacaridasa. También el rango de bacteremia varía de 13-40% dependiendo de los estudios, en asociación frecuentemente con enfermedad obstructiva crónica, diabetes mellitus.

La tasa de mortalidad continua siendo alta, principalmente en los casos con hemocultivos positivos y en esplenectomizados (alrededor de un 20%) (7, 8, 9). La resistencia a la Penicilina se describe en forma creciente en algunas comunidades (20% en el sur de Europa), requiriendo Vancomicina, que es el único agente que en vitro es efectivo contra las cepas resistentes aisladas y que podría ser efectivo en el tratamiento de la neumonía causada por Streptococus pneumoniae penicilina resistente. Se puede prevenir con la vacuna Pneumovax (vacuna 23 polivalente) (10,11,12).

Clínicamente presenta consolidación lobar, desgarro herrumbroso, postración, fiebre, dolor pleurítico, y disnea según el tamaño de la consolidación y el compromiso funcional respiratorio previo

Haemophilus influenzae: es un gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y no encapsulados. La incidencia varía de un 2 - 11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos, la forma encapsulada se asocia más frecuentemente a enfermedad invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%. Un estudio reciente realizado en Canadá demuestra que un 28.4% de sus muestras era B Lactamasa positivo mientras que un 0.4% era B Lactamasa negativo ampicilino resistente. Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural.

Mycoplasma pneumoniae: es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente una relación estacional, la incidencia depende si hay o no una actividad epidémica en la comunidad, si se realizan los test diagnóstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de una comunidad (internado); no está sólo limitada a personas jóvenes, es de comienzo más bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumocócica. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rush cutáneo, compromiso gastrointestinal, anemia hemolítica, neuropatía, mielitis y hepatitis. El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. La imagen radiológica corresponde a un pattern intersticial, rara la consolidación.

Staphylococcus aureus: es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos. La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes además los abscesos metastásicos en meninges, articulaciones, válvulas cardíacas, con un pattern radiológico de consolidación densa.

Legionella pneumonia: bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos de ubicación acuática y la transmisión de este patógeno es por inhalación de aerosol. La incidencia varía de 1 - 16%, asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, área geográfica, adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoño, enfermedad bronquial obstructiva crónica, trasplante con inmunosupresión. Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad(13).

Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteración mental (confusión, delirio). Paciente está intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiología característica, y el desgarro muestra polimorfonucleares pero no organismo. El antígeno urinario tiene una sensibilidad y especificidad mayor 90% (14). La serología puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe controlar los títulos a las 4 - 6

semanas, si éstos han aumentado 4 veces confirma.

Chlamydia pneumoniae: es una de las distintas especies de] género Clamidia, es un parásito intracelular obligado. Su cultivo es difícil, Se observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares, también se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible asociación con asma. También puede causar bronquitis, sinusitis.

Bacterias anaerobias: son los patógenos, dominantes en los pacientes con neumonía por aspiración, abcesos pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con alteración en Ia deglución o conciencia.

Moraxella catarrhalis: un diplococo gram negativo, un reconocido patógeno bronquial, particularmente asociado con pacientes con patología pulmonar preexistente.

Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patógenos como Echerichia Coli, Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se asocian presentemente a neumonías nosocomiales, a pacientes en ventilación mecánica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostomía, su rol ha aumentado en los últimos años en aquellos pacientes con patología asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI, a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema.

Virus: Sincicial respiratorio, Influenza A Cytomegalovirus son los más reconocidos, los pacientes se encuentran habitualmente en los extremos de la vida y se aprecian clínicamente más comprometidos y con mayor probabilidad de curso fatal(15).Existen dos agentes antivirales que son Amantadina y Rimantadina que pueden ser usados como profilaxis y como tratamiento.

DIAGNOSTICO CLINICO:

Los síntomas que sugieren neumonía incluyen fiebre acompañado de tos, producción de desgarro, pleuresía y disnea. Síntomas similares pueden ser acusados por bronquitis, sinusitis y una variedad de patologías no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a menudo tienen pocos síntomas y menos fiebre que los jóvenes. Al examen físico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 pm, crépitos a la auscultación en el 80%.

Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no requieren mayores estudios que una radiografía de tórax para establecer el diagnóstico, algunos exámenes de laboratorio para determinar la extensión y la patología asociada y estudio microbiológico.

La radiografía de tórax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía, rara vez específico para el organismo etiológico, establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensión de la neumonía, la severidad. La tomografía computarizada es considerada más sensible para la detección de infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar enfermedad intersticial, empiema, cavilación, enfermedad multifocal y adenopatías.

La confirmación que la neumonía es causada por un determinado patógeno requiere la recuperación del agente desde una muestra no contaminada (sangre, líquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado transtorácico) test serológico positivo o detección de patógenos que no colonizan la vía aérea en secreciones respiratorias (Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterio Tuberculoso, Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio).

El valor diagnóstico de la tinción de gram y el cultivo de espectoración ha sido debatido por más de dos décadas(16,9). Los problemas comunes son que entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido antibióticos previo a la hospitalización y que resultados negativos se informan entre un 30 y un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente neutropénicos o inmunosuprimidos son muy útiles. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 células epiteliales.

Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son positivos, la infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumonía en forma rutinaria.

El uso del hidróxido de potasio en una muestra de desgarro para determinar la presencia de fibras de elastina puede ser útil para identificar neumonías necrotizantes gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae.

Los métodos serológicos no pueden ayudar en la valoración inicial, pero son imprescindibles para estudios epidemiológicos. La detección de antígeno neumococo en espectoración mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%, esta técnica permite identificar la neumonía neumococica en pacientes tratados con antibióticos previo al ingreso hospitalario.

Los métodos denominados invasivos, aspiración transtraqueal, broncoscopía con catéter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiración directa, no tienen justificación rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al tratamiento empírico.

Para el inicio de la terapia se debe tener en cuenta los factores de riesgo que han sido delineados por la A.T.S. basados en diversos estudios.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la neumonía en teoría es aparentemente fácil, simplemente debemos hacer el diagnóstico, determinar el agente etiológico y luego seleccionar el antibiótico para el cual el agente es sensible. En la práctica sin embargo ésto no es posible.

El diagnóstico esta basado en los detalles obtenidos de la historia del paciente, un exámen físico acucioso, exámenes de laboratorio adecuados y algunos procedimientos. La historia clínica, el examen físico y la radiografía de tórax se obtienen antes que cualquier exámen de laboratorio; por lo tanto la determinación del patógeno causante inicialmente depende de la clínica y la radiografía, lo cual podrá posteriormente ser confirmado o no por los exámenes de laboratorio, pudiendo además, agregarse que en aproximadamente en el 50% de los casos no se encuentra el agente causante, por las dificultades ya dichas para los exámenes de desgarro, cultivos, test serológicos y las técnicas más invasivas que no son exámenes de inicio. Por lo que basado en numerosos y serios estudios retrospectivos prospectivos en que se correlacionaron hechos demográficos, clínicos y de laboratorio principalmente con la mortalidad, se demostró por ejemplo que a medida que aumenta la edad y las patologías asociadas aumenta la mortalidad así como alteraciones de conciencia y alteraciones de los signo vitales con la presencia de patógenos de alto riesgo como Gram negativos.

Y es por esto que la ATS sugirió algunas pautas para tratamiento de la neumonía, las que han sido aceptadas a nivel nacional (16, 17).

CONSENSO INTERNACIONAL ATS.

GRUPO I

CARACTERISTICAS

Pacientes menores de 60 añosSin enfermedad asociadaSusceptible de tratamiento ambulatorioMortalidad: 1-5%Agentes: S. pneumoniae, MycoplasmaVirus respiratorios, Chlamidia pneumoniaeH. influenzae, Misceláneos (Legionella,Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)).

TRATAMIENTO

1. Eritromicina etilsuccinato 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 días.

2. Nuevos macrólidos: vo, por 3 días Claritromicina 250 mg c/12 hrsRoxitromicina 150 mg c/12 hrsAzitromicina 500 mg c/24 hrs

3. Penicilina Sódica 2.000.000,IM c/12 hrs, por 7 días.

GRUPO II

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO

Pacientes menores de 60 añosy/o con patología asociadapueden tratarse ambulatorioMortalidad: < 5% (20%)Agentes: Streptococus pneumoniae,Virus respiratorios, Haemophilusinfluenzae, Bacilos Gram (-) aerobiosStaphilococus aureus, Bacilos Gram (-)

1. Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo, por 7-10 días

2. Cefalosporina 2* generación Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs vo, por 7 - 10 días.

3. B-Lactámico/Inhibidor B Lactamasa Amoxicilina / Ac. Clavulánico, vo 625 mg c/S hrs. por 7 - 14 días

4. Alergia a penicilinaNuevos macrólidos o Cloramfenicol

GRUPO III

CARACTERISTICAS

Pacientes que requieren ingreso por neumonía comunitaria con o sin enfermedades asociadasMortalidad: 5 - 25%Agentes: Streptococus pneumoniae,Hemophilus influenzae, PolimicrobianaBacilos Gram (-) aerobios, LegionellaStaphilococus aureus, Chlamidia,Virus respiratorios.

TRATAMIENTO

1. Cefalosporina de 3* generación Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 - 14 días

2. B-Lactámico/Inhibidor B lactamasa Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 625 mg c/8 hrs. por 7 - 10 días

3. Si hay sospecha de aspiración Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o Penicilina Sódica 12 -16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs.

4. Si hay sospecha clínica de Legionella: Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs

5. Si se demuestra Legionella, Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr

GRUPO IV

CARACTERISTICAS

Pacientes con neumonía comunitariagrave, que requieren hospitalizacióngeneralmente en UCIMortalidad: >50%

TRATAMIENTO

1. Cefalosporina de 3* generación Ceftazidim, Cefoperazona, Sulperazona

2. Cefalosporina de 3* generación +

Agentes: Streptococus pneumoniae,Legionella neumophila, Bacilos Gram(-)aerobios y Mycoplasma pneumoniae

Aminoglicósido, + Eritromicina ev.

3. Ciprofloxacino o Imipenem/Cilastatin + Eritromicina

4. Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs

5. Si se evidencia aspiración Clindamicina 600 mg ev, c/8 hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y la adhesión a la terapia; como no existe una clínica ni una radiología específica y por las limitaciones para identificar el agente etiológico la terapia inicial es habitualmente empírica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al inicio y la presencia de patología agregada o edad avanzada (17).

NORMATIVA DE LA ATS COMOCRITERIO DE

INGRESO HOSPITALARIO:

1. Edad superior a 65 años2. Enfermedad concomitante:

Limitación crónica del flujo aéreo, supuración pulmonar crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestivo, daño hepático crónico alcoholismo, desnutrición, inmunosupresión: neoplasia, hospitalización en el último año, esplenectomía, alteración del sensorio, sospecha de aspiración.

3. Alteraciones fisiológicas:Taquipnea >30 rpmHipotensión arterial (PS<90 o PD<60 mmhg), Temperatura > 38,3ºCPresencia de metástasis sépticas (artritis, meningitis)Confusión o depresión del nivel de conciencia.

4. Alteraciones de laboratorio: Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis >30.000/mm3Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteración de la función renal creatinina >1.2 mg/dl o nitrógeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl.

5. Alteraciones radiológicas:Afección de más de un lóbulo, presencia de cavilación o derrame pleural.

6. Sospecha de sepsis:Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina y de tromboplastina, disminución de las plaquetas, incremento PDF y en general signos de CID, acidosis metabólica.

7. Razones sociales.

La existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe motivar el ingreso hospitalario del paciente y en la instauración de la terapia debe tenerse presente la frecuencia de patógenos en diversos grupos de pacientes la Sociedad Británica de Tórax recomienda que la terapia empírica debe cubrir siempre al Streptococus pneumoniae (18).

Exámenes de ingreso:

Hemograma, VHS, PCR, GSA electrolitos plasmáticos, P bioquímico, Radiografía de tórax anteroposterior y lateral, tinción Gram, cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de líquido pleural (si hay derrame citoquímico, cultivo aerobios, anaerobios hongos, mycobacteria(19)) baciloscopías, aglutinación con partículas de Látex para Neumococo (si es posible).

NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE

No existe una definición de Neumonía Severa que sea universalmente aceptada (20, 16, 21, 13), pero la presencia de una de las siguientes condiciones es considerada como severa, para los grupos tanto canadienses como ingleses (22, 23).

1. Frecuencia respiratoria >30 por minuto2. Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2 <250 mmHg3. Necesidad de ventilación mecánica4. Radiografía de tórax con compromiso bilateral o multilobar5. Presión sistólica <90mmHg o presión diastólica <60 mmHg6. Necesidad de drogas vasopresoras por más de 4 hrs7. Débito urinario<20 ml/hr o volumen urinario<80ml/hr en 4 horas o

insuficiencia renal aguda que requiera diálisis.

Duración del tratamiento:

La presencia de patología concomitante y/o bacteremia, la severidad de la neumonía al inicio de la terapia, y el curso clínico intrahospitalario determinarán la duración de la terapia. Debemos considerar que la fiebre cae al 2 a 4 día, la desfervescencia es más rápida en la neumonía por Streptococus pneumoniae, los blancos se normalizan alrededor del 4º día aunque los signos clínicos se mantienen más allá de 7 días en el 40% de los pacientes, las imágenes radiológicas se aclaran mas lentamente que la clínica, aproximadamente a la 4º semana en los pacientes menores de 60 años y sin patología agregada.

La duración del tratamiento es para:

1. Streptococus pneumoniae: 7 - 10 días2. Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae: 10 - 14 días3. Legionella pneumophila: 14 - 21 días

4. Neumonía + Bacteremia: 14 - 21 días

El tratamiento debe ser inicialmente ev en los pacientes hospitalizados y cambiar a terapia oral de acuerdo a las características del paciente, a la evolución clínica, tener el tracto gastro intestinal funcionando como también a las características de la droga, concentración mínima inhibitoria (< 0.1 ug/ml para streptococus pneumoniae). En general una vez que las condiciones clínicas del paciente se han estabilizado y la fiebre ha cedido lo cual ocurre aproximadamente entre el 3º y el 6º día si la respuesta es favorable al tratamiento.

Sin respuesta al tratamiento:

Es frecuente que se produzca un deterioro de la radiografía con progresión de los infiltrados y/o desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia pero con buena respuesta clínica; pero si la clínica no mejora o se produce un deterioro luego de iniciada la terapia empírica debemos considerar:

1. Complicaciones propias de la Neumonía2. (Empiema pleural, abseso pulmonar)3. Patógeno no cubierto por la pauta empírica4. (agente resistente, virus)5. Infección por germen no bacteriano:6. Tuberculosis, Pneumocistis Carinii, Psittacosis, Hongo7. Patología no infecciosa: Enfermedad pulmonar que presente fiebre e

infiltrados pulmonares pero no es neumonía: Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestivo, vasculitis, neumonitis obstructiva por neoplasia.

En estos casos esta justificado realizar técnicas invasivas para obtener diagnóstico etiológico.

ESTUDIO DE PACIENTES SINRESPUESTA FAVORABLE

Falla terapéutica precoz: sin respuesta a las 72 hrs de terapia

Falla terapéutica tardía: respuesta inicial pero luego de 72 hrs deterioro

1. Métodos Invasivos:Fibrobroncoscopía con cepillo protegido o lavado bronquioalveolar (útil 41%), ya que el cultivo de las secreciones broncoaspiradas carece de valor debido a la contaminación del fibrobroncoscopio por las secreciones faríngeas, se realizan principalmente en pacientes inmunocomprometidos ya sea VIH+, transplantado, conectado a ventilación mecánica, o neumonía severa intra o extrahospitalaria que no responde a terapia.El lavado bronquioalveolar permite obtener muestras representativas del

pulmón y sirve para establecer etiología cuando se practican cultivos cuantitativos, permite además la búsqueda de gérmenes poco frecuentes como el mycobacterio tuberculoso, hongos, pneumocistis carinii.También la fibroboncoscopía sirve para descartar factores mecánicos como síndrome de aspiración, cuerpo extraño endobronquial, lesión endobronquial obstructiva.

2. Aspiración Pulmonar Percutánea:Método poco usado en Estados Unidos pero con mayor experiencia en Europa, es bien tolerada y muy efectiva en los procesos neumónicos que se extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de posibilidades de provocar neumotórax.

3. Exámenes Especiales:Tomografía computarizada de tórax se considera más sensible para la detección de infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar enfermedad intesticial, empiema, cavitación enfermedad multifocal y adenopatías. Angiografía pulmonar para descartar tromboembolismos.Test serológicos (virus, bacterias, hongos)Inmunofluorescencia indirectaELISA

4. Biopsia pulmonar a cielo abierto.VATS

MANEJO DE NEUMONIA SEVERA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Estos pacientes necesitan hospitalización en unidad de cuidados intensivos, requiere habitualmente intubación y ventilación mecánica, recibiendo inicialmente una FiO2 de 100% en modo mandatorio intermitente o asistido; una apropiada frecuencia respiratoria y dependiendo del grado de hipoxemia y de reducida compliance estática PEEP.

En casos de hipoxemia moderada una máscara que aporte presión positiva continua (CPAP) puede ser usada para corregir la hipoxia y obviar la ventilación mecánica.

Actualmente está en investigación el uso de agentes antiinflamatorios no esteroidales para el tratamiento de la hipoxia en neumonías severas (aspirina e indometacina) lo que reduciría la fracción de shunt, debido probablemente a prostaglandina, posiblemente prostaciclina (24).

La terapia antibiótica es empírica y combinada debe cubrir al streptococus pneumoniae y a los otros organismos que pudieran estar presentes como legionella, organismos gram negativos (H.influenzae klebsiella) y a veces pseudomonas aeruginosas.

Pacientes < 60 años sin patología asociada.

Eritromicina (+) CeftriaxonaEritromicina (+) CefotaximePenicilina Sódica en altas dosis (+)CiprofloxacinoSi se confirma Legionella: Rifampicina

Pacientes > 60 años o con patología asociadaAgregar aminoglicósido. Si hay presencia de Bronquectasias agregar empíricamente terapia antipseudomona.

COMPLICACIONES DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

1. Infecciones metastásicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis.

2. Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema)3. Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, infarto agudo

miocárdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar4. Sepsis5. Síndrome de distrés respiratorio del adulto6. Falla orgánica múltiple. (18)

La mortalidad se produce en un 10-25 % de los pacientes hospitalizados y los patógenos más frecuentemente asociados son el Streptococus pneumoniae y Legionella por lo tanto la prevención es obviamente importante. La infección por influenza es un factor crítico, especialmente en pacientes ancianos que constituyen la población de más alto riesgo y el grupo con mayor mortalidad debido a esta enfermedad, por lo tanto sería recomendado el uso de la vacunas (influenza y neumonía (6)), como también en pacientes con patología crónica cardiovascular, enfermedad bronquial obstructiva crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, disfunción esplénica, linfomas, mieloma multiple, insuficiencia renal crónica, inmunodeprimidos por transplante de órgano o VIH(25,12).

En resumen podemos decir que para el manejo de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad debemos tener en consideración los siguientes hechos: recibirá tratamiento ambulatorio u hospitalizado? tiene patología concomitante severa o edad avanzada? es portador de una neumonía severa?. una vez respondidas estas interrogantes instauramos una terapéutica de acuerdo a las recomendaciones planteadas cubriendo los patógenos más frecuentes. Es importante evaluar la respuesta inicial para que aquellos pacientes que no fueron acertadamente cubiertos sean identificados y manejados adecuadamente

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NACLuis Miguel Hoyos Vertel

Estudiante de Enfermeria

Universidad de Cordoba

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC 

FISIOPATOLOGIA, SIGNOS, SINTOMAS Y TRATAMIENTO 

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)1 es una enfermedad infecciosa que afecta

a los pulmones, específicamente en individuos quienes no hayan sido recientemente

hospitalizados. La neumonía adquirida en la comunidad es un tipo de neumonía y afecta a

personas de todas las edades. La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las

principales cuasas de enfermedad y mortalidad.2 Por lo general se adquiere este tipo de

neumonía al inhalar o aspirar microorganismos patógenos como las bacterias, virus,

hongos y parásitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad suelen presentar tos, fiebre,

escalofríos, fatiga, dificultad para respirar, y dolor en el pecho. La NAC, es diagnosticada

con el cuadro clínico y el examen físico. La radiología3 y exámenes de laboratorio, como

el cultivo de esputo, son a menudo usados para complementar el diagnóstico clínico.

Una persona que presenta síntomas de neumonía adquirida en la comunidad, puede

requerir hospitalización, en especial si por juicio médico el paciente tiene factores que

eleven su riesgo de morir. Algunos de esos factores de riesgo incluyen tener una edad

mayor de 65 años, tener otras enfermedades de base incluyendo trastornos del corazón y

diabetes mellitus o estar inmunosuprimido como en el caso de pacientes con VIH o lupus

eritematoso sistémico.

Las guías de consenso de varias organizaciones recomiendan el tratamiento empírico con

antibióticos macrólidos, fluoroquinolonas, o doxiciclina.4 Los pacientes hospitalizados

deben tener sus antibióticos rotados a la vía oral una vez presenten mejora de los

síntomas, permanecen sin fiebre, y son capaces de tolerar los medicamentos por vía oral.

Algunas formas de NAC pueden ser prevenidas con la vacunación infantil.

Patología: El cuadro clínico de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) resulta

tanto de la invasión y daño directo de los microorganismos, así como de la respuesta del

sistema inmune del hospedador ante la infección. Los mecanismos de la infección varían

entre los diferentes microorganismos, y la respuesta inmune es también diferente entre un

individuo y el otro. Incluso sepas de microorganismos dentro de una especie dad originan

tasas de morbilidad y mortalidad variables, siendo máxima en infecciones por P.

aeruginosa, Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter. Un serotipo de neumococo o

estafilococo puede producir una cifra mayor de mortalidad que las otras, etcétera.7

• Virus

Típicamente, los virus llegan a los pulmones en gotas, entrando por la boca o nariz

durante cada inhalación. Una vez en las vías respiratorias, los virus invaden las células

que revisten el trayecto y los alvéolos. Esta invasión con frecuencia conlleva a la muerte

celular de manera directa por el virus o por autodestrucción de la célula misma, un

proceso llamado apoptosis. Un daño mayor a la arquitectura pulmonar ocurre cuando el

sistema inmune responde a la infección. Las glóbulos blancos, en especial los linfocitos

son responsables de la activación de una variedad de moléculas llamadas citoquinas, que

causan la salida de fluido hacia el alvéolo. Esta combinación de muerte celular y de

llenado alveolar con líquido interrumpe el transporte de gases hacia el torrente sanguíneo

y viceversa. Los virus son capaces también de causar daño a otros órganos y tejidos, por

lo que una infección viral puede acompañarse de trastornos de diversas funciones

corporales. Adicionalmente, los virus hacen que el cuerpo se vuelva susceptible a

infecciones bacterianas, por lo que una neumonía viral adquirida en la comunidad puede

verse complicada con una neumonía bacteriana.

• Bacterias y hongos

Las bacterias y los hongos también entran por vía inhalatoria, aunque pueden llegar a los

pulmones por vía sanguínea si hay otras regiones del cuerpo que están infectadas. A

menudo, las bacterias habitan normalmente las vías respiratorias altas y están siendo

constantemente inhaladas al alvéolo pulmonar. Una vez en el alvéolo, las bacterias y

hongos viajan a los espacios entre las células y entre un alvéolo y el otro por medio de

poros interconectantes. La invasión activa a que el sistema inmune responda enviando

glóbulos blancos responsables de atacar a los microorganismos. Los neutrófilos

envuelven y destruyen a los organismos ofensores pero a la vez liberan citoquinas que

resultan en la activación general, no solo localizada, del sistema inmune. Ello resulta en la

aparición de fiebre, escalofríos y fatiga que son síntomas frecuentes de una NAC. Si las

bacterias u hongos salen del pulmón hacia la circulación sistémica, puede iniciarse una

enfermedad severa llamada shock séptico, en el que la presión sanguínea se reduce a tal

punto que causa daños a multiples regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro, riñón y el

corazón.

• Parásitos

Hay una variedad de parásitos que afectan a los pulmones. En general estos parásitos

entran al cuerpo por la piel o al ser tragados. Una vez en el cuerpo, los parásitos viajan a

los pulmones, frecuentemente por la sangre, aunque pueden hacerlo por otras vías,

algunas de ellas invasivas, dañando en su paso a varios órganos. En los pulmones, son

responsables de una combinación similar a la bacteriana, de destrucción celular y daño

inmune, lo que causa un trastorno en el transporte de oxígeno.

Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC en personas con ciertos

factores de riesgo. El identificar esos factores de riesgo asociados a uno o varios

microorganismos en particular es importante para escoger el tratamiento correcto.

• Virus

Los virus causan un 20% de los casos de NAC, las más frecuentes son los virus de la

influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus, y el adenovirus.

Otros virus menos comunes incluyen la varicela,5 SARS, gripe aviar, y el hantavirus.14

• Organismos atípicos

Los organismos menos frecuentes causantes de neumonía se conocen como bacterias

atípicas e incluyen al Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae' y la'

Legionella pneumophila. Estos organismos han sido descubiertos recientemente a

comienzos del siglo XX y tienden a ser más difíciles de cultivar y de que respondan a los

diferentes antibióticos.

• Streptococcus pneumoniae

El Streptococcus pneumoniae es una causa bacteriana muy frecuente de neumonía,

causando cerca del 50% de los casos de NAC que requieren hospitalización.7 Antes del

desarrollo de vacunas y antibióticos, era una de las causas principlaes de mortalidad en el

mundo. Por lo general es un organismo muy sensible a la penicilina aunque a partir de los

años 1970 se comenzó a ver la aparición de resistencia a multiples antibióticos. Hoy en

día es común ver Streptococcus pneumoniae resistentes a drogas, algunos reportando

una incidencia de hasta 20% de las cepas aisladas en infecciones. Los adultos en mayor

riesgo de infección por un organismo resistentes son mayores de 65 años, están

expuestos a centros de cuidados infantiles, son alcohólicos o tienen una enfermedad de

base crónica y que hayan recibido tratamiento reciente con antibióticos.15

• Hemophilus influenzae

El Haemophilus influenzae es otra bacteria que con frecuencia causa neumonía adquirida

en la comunidad. Se descubrió en el año 1892, creyendo inicialmente de que se trataba

de la causa de influenza porque a menudo causa infecciones en personas que hayan

tenido daño pulmonar por razón de una neumonía viral.

• Bacteria entérica gram negativa

Las bacterias intestinales gram negativas, tales como el Escherichia coli y la Klebsiella

pneumoniae son un grupo de organismos que normalmente habitan el intestino humano.

Los adultos con mayor riesgo de contraer una de estas bacterias incluyen a los que

residen en ancianatos, los que tienen cardiopatías severas o enfermedades pulmonares y

quienes hayan recientemente tenido tratamiento con antibióticos.

• Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa es una causa común de neumonía comunitaria y tiende a ser

difícil de tratar y curar. Los individuos con malnutrición, con la enfermedad pulmonar

bronquiectasis, los que reciban corticosteroides o que hayan recibido antibióticos fuertes

deben ser tratados inicialmente con antibióticos eficaces para el P. aerugionsa.16 Es

también un organismo frecuente en pacientes granulocitopénicos, es decir, que tengan un

recuento bajo de glóbulos blancos granulocíticos.8

Cuadro clínico

Los síntomas de una neumonía dependen de la extensión de la enfermedad—es decir,

puede ser leve o grave y empezar de manera repentina o puede durar tiempo en

instalarse—y del microorganismo causal,5 por lo general, incluyen:

• Dificultad respiratoria y dolorosa.

• Tos productiva de esputo verdozo o amarillento.

• Fiebre, por lo general elevada, acompañada de sudoración y escalofríos.

• Dolor de pecho punzante

Los síntomas menos comunes que acompañan a una neumonía son:

• Tos sanguinolenta.

• Dolor de cabeza (incluyendo migrañas).

• Pérdida de apetito

• Fatiga, ocasionalmente excesiva

• Cianosis

• Náuseas

• Vómitos

• Diarrea

• Dolor en las articulaciones

• Dolor en los músculos

Las manifestaciones de la neumonía, como ocurre con otras enfermedades, pueden no

resultar típicas en ciertos individuos. Por ejemplo, algunos pacientes, especialmente

ancianos, han manifestado tener confusión, caídas, hipotermia, somnolencia, ictericia y

dificultad para comer.7 Los niños pueden mostrar aleteo nasal y pausas respiratorias

moderadas a severas y evidencias de deshidratación.8 Los niños menores de 5 años

principalmente tienen signos y sintomas, tales como Respiración rapida: [2] (menor de dos

meses, 60 o más respiraciones por minuto, de 2 m a 11 m 50 o más respiraciones por

minuto, de 1 año a 4 años 40 o más respiraciones por minuto), adémas la presencia de

tirajes indica que estamos frente a una neumonia grave

GuiaPractica_NeumoMBacteriana.

Durante el examen físico, el paciente con neumonía puede presentar frecuencia

respiratoria elevada, cierta matidez torácica a la percusión, el murmullo que se ausculta

normalmente en el pulmón17 se acompaña de ruidos adicionales como sibilantes o

estertores crepitantes, la voz del enfermo tiene sonidos peculiares a la auscultación:

egofonía—una resonancia que recuerda el balido de una cabra—, pectoriloquia—que son

sonidos aumentados cuando la persona susurra y, ocasionalmente, el roce pleural.

En un estudio se demostró la relación que existe entre la frecuencia cardíaca, la

temperatura corporal y la frecuencia respiratoria con la posibilidad de mostrar neumonía,

pues quienes tenían menos de 100 latidos por minuto,3 una temperatura menor de 37.8°C

y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto tuvieron una probabilidad 5

veces menor de mostrar neumonía en comparación con aquells quienes rebasaron estos

parámetros anormales.7 En niños menores de 5 años, la taquipnea o rápida frecuencia

respiratoria es el signo de mayor sensibilidad y especificidad para la neumonía,

generalmente asociado a hipoxia o falta de oxígeno.

Diagnóstico

Los individuos con signos o síntomas de neumonía deben ser evaluados por un

profesional de la salud especializado. El examen físico mostrará cambios patológicos,

tales como hiperventilación, hipotensión arterial, taquicardia y cambios en el porcentaje o

presión de oxígeno en la sangre. Por medio de la palpación y la percusión se pueden

identificar regiones en el pulmón que carecen de la resonancia clásica del tórax, como

sería el caso de áreas con fluidos denominados consolidación.

La radiografía del tórax,24 exámenes de sangre y de esputo en busca de

microorganismos infecciosos y otras pruebas de sangre se usan con mucha frecuencia

para el diagnóstico de individuos en quienes se sospecha una neumonía. Todos los

pacientes con neumonía adquirida en la comunidad deberían tener el oxígeno sanguíneo

monitorizado por alguna forma no invasiva de oximetría. Ello ayuda a determinar la

función pulmonar en relación a la perfusión sanguínea. En algunos casos se requerirá

tomar gases arteriales con ese fin. El conteo de una hematología completa revela la

cantidad de glóbulos rojos y si el paciente tiene o no anemia. Es posible que muchos de

estos valores, incluyendo la radiografía, salgan normales. Por ello ciertos grupos y

organizaciones de salud, como la Sociedad Británica de Tórax no recomienda el uso

rutinario de radiografía de tórax en el manejo ambulatorio de pacientes con neumonía.3

Igualmente, existe un número de enfermedades que se parecen mucho a los resultados

de una neumonía, tales como una insuficiencia cardíaca congestiva u otros tipos de daños

pulmonares.25 La radiografía y otros estudios de imagenología permiten confirmar el

diagnóstico clínico de una neumonía y diferenciarla de otras patologías respiratorias y

cardíacas.3

Tratamiento

La neumonía adquirida en la comunidad es la única infección respiratoria aguda en la que

el retraso en el tratamiento se ve asociado a un incremento en los riesgos de

complicaciones y muerte.3 La neumonía adquirida en la comunidad es tratada con la

administración de antibióticos que sean efectivos en eliminar a los micoorganismos

causales, así como con el manejo de complicaciones de la infección. A menudo no se es

posible identificar a un microorganismo y por razón de que la identificación de algunos

patógenos puede demorar varios días, puede que haya un retrazo en la identidad exacta

de la etiología. En esos casos, se considera los factores de riesgo del enfermo y se

escoge un tratamiento antibiótico empírico. Otras consideraciones incluyen el cuadro

clínico y el estado de salud del paciente. Algunos tienden a mejorar con rapidez

administrando medicamentos por vía oral, mientras que otros requerirán ser

hospitalizados y recibir tratamiento por vía intravenosa y, posiblemente, bajo el monitoreo

de una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general, el tratamiento varía dependiendo

de la edad y la condición del paciente, por ejemplo, en niños mayores y adultos se

incluyen a las bacterias atípicas—antibióticos como los macrólidos tal como la

azitromicina o claritromicina, o bien las fluoroquinolonas como levofloxacino pueden ser

usados como sustitutos.