La neumona Se puede definir como cualquier infeccin del pulmn. Se puede manifestar como una enfermedad clnica aguda y fulminante o como una enfermedad crnica con una evolucin ms prolongada. El espectro histolgico de la neumona puede variar desde un exudado alveolar fibrinopurulento en la neumona bacteriana aguda, e in filtrados intersticiales mononucleares en las neumonas vricas y otras atpicas, hasta los granulomas y la cavitacin que se observan en muchas de las neumonas crnicas.Las neumonas bacterianas agudas se pueden manifestar como uno de dos patrones anatmicos y radiogrficos denominados bronconeumona y neumona lobular. La bronconeumona implica una distribucin parcheada de la inflamacin que generalmente afecta a ms de un lbulo. Este patrn se debe a una infeccin inicial de los bronquios y bronquiolos con extensin a los alvolos adyacentes. Por el contrario, en la neumona lobular los espacios areos contiguos de parte o de todo el lbulo estn llenos de un exudado homogneo que se puede ver en las radiografas como una consolidacin lobular o segmentaria. Neumonas agudas adquiridas en la comunidadLa mayora de las neumonas agudas adquiridas en la comunidad tiene origen bacteriano. Con frecuencia la infeccin se produce despus de una infeccin vrica de las vas respiratorias superiores. El inicio habitualmente es sbito, con fiebre elevada, escalofros, dolor torcico pleurtico y tos productiva con esputo purulento; algunos pacientes pueden tener hemoptisis. S. pneumoniae (o neumococo) es la causa ms frecuente de neumona aguda adquirida en la comunidad; por lo tanto, la neumona neumoccica se describir como prototipo de este subgrupo.

Streptococcus pneumoniae: Las infecciones neumoccicas aparecen con una frecuencia elevada en tres grupos de pacientes: 1) los que tienen enfermedades crnicas subyacentes como ICC, EPOC o diabetes; 2) los que tienen defectos congnitos o adquiridos de las inmunoglobulinas (p. ej., el sndrome de inmunodeficiencia adquirida); y 3) los que tienen disminucin O ausencia de funcin esplnica (p. ej., enfermedad drepanoctica o despus de una esplenectoma).

MorfologaEn la infeccin pulmonar neumoccica se puede producir cualquiera de los dos patrones de neumona, lobular o bronconeumona; esta ltima es mucho ms prevalente en las edades extremas. Independientemente de la distribucin de la neumona, como las infecciones pulmonares neumoccicas habitualmente se originan por la aspiracin de la flora farngea (el 20% de los adultos tiene S. pneumoniae en la garganta), los lbulos inferiores y el lbulo medio derecho son los que se afectan con ms frecuencia.En la era preantibitica, la neumona neumaccica afectaba a lbulos enteros o casi enteros y evolucionaba en cuatro fases: congestin, hepatizacin roja, hepatizacin gris y resolucin. El tratamiento antibitico temprano altera o detiene esta progresin tpica, por lo que si la persona muere los cambios anatmicos que se observan en la autopsia pueden no coincidir con las fases clsicas.Durante la primera fase, de congestin, los lbulos afecta dos son pesados, rojos y hmedos; histolgicamente se puede ver congestin vascular, con un liquido proteinceo, neutrfilos dispersos y muchas bacterias en los alveolos. A los pocos das se produce la fase de hepatizacin roja, en la que el lbulo pulmonar tiene una consistencia similar a la del hgado; los espacios alveolares estn totalmente llenos de neutrfilos, eritrocitos y fibrina. En la fase siguiente, hepatizacin gris, el pulmn est seco y es gris y firme, porque los eritrocitos se han lisado, mientras que el exudado fibrinosupurativo persiste dentro de los alveolos. En los casos no complicados se produce la resolucin, a medida que los exudados del interior de los alveolos son digeridos enzimticamente para producir desechos granulares y lquidos que son reabsorbidos, ingeridos por los macrfagos, expectoradas u organizados por fibroblastos que crecen en los mismos. La reaccin pleural (pleuritis fibrinosa o fibrinapurulenta) se puede resolver de manera similar o puede experimentar organizacin, dejando un engrosamiento fibroso o adherencias permanentes.En el patrn bronconeumnico, los focos de consolidacin inflamatoria estn distribuidos en parches que ocupan totalmente uno o varios lbulos, la mayora de las veces bilaterales y basales. Las lesiones bien desarrolladas de hasta 3 o 4 cm de dimetro estn ligeramente elevadas y son de color gris rojizo a amarillo; en casos graves se puede producir la confluencia de estos focos, dando lugar al aspecto de una consolidacin lobular. La sustancia pulmonar que rodea inmediatamente las zonas de consolidacin habitualmente est hipermica y edematosa, pero las grandes zonas interpuestas generalmente son normales. La afectacin pleural es menos frecuente que en la neumona lobular. Histolgicamente, la reaccin est formada por un exudado supurativo focal que llena los bronquios, bronquiolos y espacios alveolares adyacentes.Con el tratamiento adecuado, la restitucin completa del pulmn es la regla para ambas formas de neumona neumoccica, pero en algunos casos se pueden producir complicaciones:1) la destruccin y necrosis tisulares pueden dar lugar a la formacin de abscesos; 2) se puede acumular material supurativo en la cavidad pleural, generando un empiema; 3) la organizacin del exudado intraalveolar puede convertir zonas del pulmn en tejido fibroso slido, y 4) la diseminacin bacterimica puede producir meningitis, artritis o endocarditis infecciosa. Las complicaciones son mucho ms probables con los neumococos del serotipo 3. Staplrylococcus aureus: S. aureus es una causa importante de neumona bacteriana secundaria en nios y adultos sanos despus de enfermedades respiratorias vricas (p. ej., sarampin en nios y gripe tanto en nios como en adultos). La neumona estafiloccica se asocia con una elevada incidencia de complicaciones, como absceso pulmonar y empiema. La neumona estafiloccica que aparece asociada a una endocarditis estafiloccica del corazn derecho es una complicacin grave de la drogadiccin por va intravenosa. Tambin es una causa importante de neumona nosocomial.

Haemophilus influenzae: Las formas tanto encapsuladas como y no encapsuladas son causas importantes de neumonas adquiridas en la comunidad. Las primeras pueden producir una forma particularmente grave de neumona en nios, con frecuencia despus de una infeccin respiratoria vrica. Los adultos con riesgo de desarrollar la infeccin incluyen los que tienen enfermedades pulmonares crnicas como bronquitis crnica, fibrosis qustica y bronquiectasias.

Moraxella catarrhalis: Cada vez se reconoce ms M. catarrhalis como causa de neumona bacteriana, especialmente en ancianos. Es la segunda causa bacteriana ms frecuente de exacerbacin aguda de la EPOC en adultos.

Klebsiella neumonae: K. neumonae es la causa ms frecuente de neumona por bacterias gram negativas. Afecta con frecuencia a personas debilitadas y malnutridas, particularmente alcohlicos crnicos. Es caracterstico un esputo espeso y gelatinoso, porque el germen produce un polisacrido capsular viscoso abundante, que puede ser difcil de expectorar por el paciente.

Pseudomonas aeruginosa: Aunque se analiza aqu con los patgenos adquiridos en la comunidad debido a su asociacin con las infecciones que se producen en la fibrosis qustica. la neumona por Pseudomonas tambin es frecuente en personas neutropnicas, habitualmente de forma secundaria a la quimioterapia, en vctimas de quemaduras extensas, y en pacientes que precisan ventilacin mecnica. P. aeruginosa tiene tendencia a invadir los vasos sanguneos en el punto de infeccin, con la consiguiente propagacin extra pulmonar; la bacteriemia por Pseudomonas es una enfermedad fulminante, y la muerte con frecuencia se produce en pocos das. El estudio histolgico muestra necrosis por coagulacin del parnquima pulmonar con invasin de las paredes de los vasos sanguneos necrticos por los grmenes.

Neumonas atpcas adquiridas en la comunidadEl trmino neumona atpica primaria se aplic inicialmente a una enfermedad respiratoria febril aguda caracterizada por cambios inflamatorios parcheados en los pulmones, limitados principalmente a los tabiques alveolares y al intersticio pulmonar. El trmino atpica se refiere a las cantidades moderadas de esputo, ausencia de signos clnicos de consolidacin, elevacin slo moderada del recuento leucoctico y ausencia de exudado alveolar. La neumona atpica est producida por diversos grmenes, de los que el ms frecuente es Mycoplasma pneumoniae. Las infecciones por Mycoplasma son particularmente frecuentes en nios y adultos jvenes. Aparecen de forma espordica o como epidemias locales en comunidades cerradas (colegios, campamentos militares, prisiones). Otros agentes etiolgicos son virus, como los virus gripales de los tipos A y B, el virus sincitial respiratorio, adenovirus, rinovirus y los virus de la rubola y la varicela Chlamydia pneumoniae y Coxiella bumeui (fiebre Q). Casi todos estos grmenes tambin pueden producir una infeccin primaria del aparato respiratorio superior (catarro comn). El mecanismo patognico comn es la fijacin de los grmenes al epitelio respiratorio, seguida de la necrosis de las clulas y de una respuesta inflamatoria. Cuando el proceso se extiende a los alvolos habitualmente hay inflamacin intersticial, aunque tambin puede haber desbordamiento de lquido hacia los espacios alveolares, de modo que en las radiografas de trax los cambios pueden simular una neumona bacteriana. La lesin y la denudacin del epitelio respiratorio inhiben la depuracin mucociliar y predisponen a las infecciones bacterianas secundarias. Las infecciones vricas del aparato respiratorio son bien conocidas por esta complicacin. Las ms graves del aparato respiratorio inferior aparecen con ms probabilidad en lactantes, ancianos, pacientes malnutridos, alcohlicos e inmunodeprimidos. MorfologaIndependientemente de la causa, los patrones morfolgicos en la neumona atpica son similares. El proceso puede ser parcheado o afectar a lbulos enteros de forma bilateral o unilateral. Macroscpicamente, las zonas afectadas son de color rojo azulado y estn congestionadas y subcrepitantes. Histolgicamente, la reaccin inflamatoria est limitada en gran medida dentro de las paredes de los alveolos. Los tabiques estn ensanchados y edematosos; habitualmente contienen un infiltrado inflamatorio mononuclear de linfocitos, histiocitos y algunas clulas plasmticas. Al contrario de las neumonas bacterianas, en las neumonas atpicas los espacios alveolares estn llamativamente libres de exudado celular. Sin embargo, en los casos graves se puede producir una lesin alveolar difusa totalmente desarrollada con membranas hialinas. En casos menos graves y no complicados, la remisin de la enfermedad se sigue de reconstitucin de la arquitectura original. Como cabra esperar, la infeccin bacteriana superpuesta produce un cuadro histolgico mixto.Evolucin clnica. La evolucin clnica de la neumona atpica primaria es muy variada. Puede manifestarse como una infeccin grave del aparato respiratorio superior o como un catarro de pecho que no se llega a diagnostica r, o como una infeccin fulminante y potencialmente mortal en pacientes inmunodeprimido. Habitualmente, el inicio es el de una enfermedad febril aguda inespecfica caracterizada por fiebre, cefalea y malestar y, posteriormente, tos con esputo mnimo. Como el edema y la exudacin estn en una posicin estratgica para producir un bloqueo alveolocapilar, puede haber dificultad respiratoria aparentemente desproporcionada con los hallazgos fsicos y radiogrficos. Puede ser difcil identificar el germen causal. Se dispone de anlisis para los antgenos de Mycoplasma y estudio de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para el ADN de Mycoplasma. Desde el punto de vista prctico, los pacientes con neumona adquirida en la comunidad en los que parece poco probable una etiologa bacteriana reciben tratamiento con un antibitico macrlido eficaz frente a Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, porque stos son los patgenos tratables ms frecuentes.Infecciones gripalesTa l vez ningn otro trastorno transmisible produce tantos problemas pblicos en el mundo desarrollado como la amenaza de una epidemia de gripe. El virus de la gripe es un virus de ARN monocatenario, cubierto por una nucleoprotena que determina el tipo de virus (A, B o C). La superficie esfrica del virus es una bicapa lipdica que contiene la hemaglutinina y la neuraminidasa vricas, que determinan el subtipo (p. ej., HI N1, H3N2, erc.). Los anticuerpos del paciente frente a la hemaglutinina y la neuraminidasa impiden y atenan, respectivamente, la infeccin en el futuro por el virus gripal. Los virus del tipo A infectan a seres humanos, cerdos, caballos y aves y son la principal causa de infecciones gripales pandmicas y epidmicas. Las epidemias de gripe se producen por mutaciones de los antgenos de la hemaglutinina y la neuraminidasa, que permiten que el virus escape a la mayora de los anticuerpos del paciente (deriva antignica). Las pandemias, que duran ms y son ms generalizadas que las epidemias, pueden producirse cuando tamo la hemaglutinina como la neuraminidasa son sustituidas por la recombinacin de los segmentos de ARN con los de virus de animales, lo que hace que todos los animales sean susceptibles al nuevo virus gripal.

La Neumona Intrahospitalaria o Neumona NosocomialEs la que comienza despus de 48 h de ingreso hospitalario (para evitar la confusin con la neumona adquirida en la comunidad). La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilacin mecnica (VM); debe aparecer despus de comenzar sta, pero lo ms importante es la presencia de una va respiratoria artificial en un paciente con NIH. La NIH representa la segunda infeccin hospitalaria ms frecuente, despus de las infecciones urinarias. Entre las caractersticas clnicas de la neumona nosocomial destaca la presencia de infiltrados pulmonares nuevos o persistentes, fiebre superior a 38 o hipotermia inferior a 36, leucocitosis mayor de 12.000/mm3 o leucopenia inferior a 4.000/mm3 y secreciones purulentas.Se reconocen 2 subgrupos de NIH: Temprana: cuando aparece en los primeros das de ingreso o de la VM. Se considera temprana cuando se manifiesta en tiempos que varan entre menos de 4 y 7 das. Est causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, etc.).

Tarda: cuando se desarrolla despus. Est causada por patgenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Etiologa y patogeniaLa colonizacin por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y Haemophilus spp.) o patgenos hospitalarios (bacilos gramnegativos o S. aureus resistente a la meticilina) precede al desarrollo de la neumona. Los grmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales despus de la intubacin endotraqueal (IET). La aspiracin de secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el que los grmenes alcanzan el parnquima pulmonar. Otros mecanismos son la inhalacin de material aerosolizado, la siembra hematgena y la diseminacin desde estructuras contiguas.La etiologa de las NIH coincide temporalmente con el patrn de colonizacin descrito y los grmenes producen desde colonizacin de la orofaringe o estructuras contiguas como senos paranasales y placa dental hasta NAV.La inhalacin de aerosoles puede desempear un papel en la NIH producida por virus respiratorios, Legionella spp. y Mycobacterium tuberculosis. Los patgenos varan segn la poblacin en estudio, la enfermedad de base, el tiempo de exposicin al riesgo y el lugar de ingreso. Las etiologas cambian segn los pases, ciudades, hospitales y hasta entre diferentes reas dentro de un mismo hospital.Los cultivos de sangre, lquido pleural y especmenes respiratorios obtenidos con CP y LBA han permitido identificar a los patgenos de la NIH. Sin embargo, el uso previo de antibiticos reduce la sensibilidad de estos mtodos dependiendo del tiempo de administracin y su sensibilidad a los antimicrobianos. Incluso el valor del cultivo de pulmn se ha puesto en duda. La relacin entre la histologa y los cultivos cuantitativos del tejido y de los especmenes respiratorios en pacientes con NIH es muy compleja.Pseudomonas aeruginosa y S. aureus son los patgenos ms comunes de NIH en UCI de adultos. El desarrollo de flora orofarngea comensal en cultivos cuantitativos de especmenes distales no es fcil de interpretar. Estos agentes se denominan microorganismos no potencialmente patgenos. Sin embargo, pueden producir infecciones, tanto en individuos capaces de desarrollar inmunidad como en inmunodeprimidos, puede causar hasta un 9% de los episodios de NAV y asociarse a deterioro de la funcin orgnica, lo que indica que debera emplearse tratamiento con antibiticos.Habitualmente no se investigan ni los virus ni Legionella pneumophila. Por otro lado, es controvertido el papel de Candida spp. como patgeno. Respecto de los anaerobios, en general se han aislado junto con aerobios y asociados a neumona temprana.La etiologa polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de las NIH y es ms frecuente en pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo.El diagnstico clnico de NIH se considera en pacientes ingresados durante ms de 48 h que presentan un infiltrado radiogrfico nuevo o progresin de infiltrados previos ms algn hallazgo como los siguientes: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones. Un estudio confirm que slo el 42% de los pacientes que presentaban estas evidencias inespecficas tenan efectivamente una NIH. Combinar la presencia de un infiltrado con al menos 2 de 3 criterios clnicos puede mejorar la sensibilidad y especificidad. Se acepta que el diagnstico clnico de NAV tiene un 30-35% de falsos negativos y un 20-25% de falsos positivos.Diagnstico radiolgicoLa radiografa de trax es fundamental en la evaluacin inicial de los pacientes con sospecha de NIH, aunque los signos radiolgicos de NIH y NAV son de sensibilidad y especificidad limitadas. En las UCI la radiografa de trax se suele realizar con modestos aparatos porttiles, en condiciones no ideales; habitualmente slo se puede obtener una proyeccin anteroposterior y en pacientes en VM es difcil lograr la placa en inspiracin profunda. En pacientes con una radiografa de trax previa alterada, principalmente con SDRA, las anormalidades difusas y/o asimtricas ocultan el desarrollo de infiltrados nuevos o progresivos. Se han comparado los criterios radiolgicos especficos con hallazgos histolgicos y de cultivos de materiales profundos. En pacientes con NAV se ha encontrado que el infiltrado alveolar, el broncograma areo y el infiltrado nuevo o empeoramiento de un infiltrado previo son los signos ms sensibles (del 50 al 100%). La especificidad es desconocida, ya que no puede determinarse el nmero de pacientes sin neumona y con una radiografa de trax normal; la presencia de otras causas potenciales de infiltrados radiogrficos hace que la probabilidad de NAV no aumente frente a ningn signo radiolgico especfico. Las comparaciones con radiografas de trax previas o informacin clnica bsica no mejoran la interpretacin. En los pacientes crticos las manifestaciones radiolgicas pueden deberse a SDRA, atelectasia, embolia pulmonar, hemorragia alveolar, toxicidad por frmacos, aspiracin, edema pulmonar cardiognico, derrame pleural, bronquiolitis obliterante, neumonitis radigena, entre otros.Diagnstico etiolgicoDeterminar la etiologa permite confirmar el diagnstico y enfocar el tratamiento antibitico conociendo a los patgenos. El estudio microbiolgico de especmenes respiratorios con tcnicas cuantitativas ayuda a separar la colonizacin de la infeccin, y su rendimiento depende del procedimiento utilizado para obtener material representativo de la va respiratoria inferior. Los mtodos para obtener el material del tracto respiratorio inferior para cultivos cuantitativos pueden ser no invasivos o invasivos.Los procedimientos no invasivos comprenden el hemocultivo, el aspirado traqueal, el LBA o mini-LBA a ciegas y el CP a ciegas. Se recomienda obtener 2 muestras de hemocultivo. La sensibilidad de este mtodo para el diagnostico de NIH es inferior al 20% y el valor predictivo positivo ronda el 80%.Entre los mtodos no invasivos, el ms utilizado es el aspirado traqueal, que permite realizar extensiones para exmenes directos. La presencia de clulas epiteliales escamosas indica contaminacin desde la va respiratoria superior; la muestra representativa de la va respiratoria inferior debe mostrar ms de 25 polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales escamosas por campo con 100 aumentos. La escasez de polimorfonucleares en el examen directo ira en contra del diagnstico de neumona bacteriana; tambin la ausencia de microorganismos en la coloracin de Gram hace improbable su hallazgo en cultivos. El estudio cuantitativo del aspirado traqueal tiene una sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del 65%. El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es de 105 a 106 ufc/ml, para cada microorganismo microbiolgicamente significativo. El mini-LBA consiste en la introduccin a ciegas de un catter; una vez enclavado en un bronquio distal, se instilan 20 ml de solucin fisiolgica estril, se obtiene alrededor de un 10% de volumen de retorno y se procesa como un LBA. Se considera positivo un cultivo con 103 a 104 ufc/ml125. El CP a ciegas tiene un punto de corte de 103 ufc/ml. La sensibilidad y especificidad de estos procedimientos son muy similares a las de las tcnicas broncoscpicas. Los procedimientos no broncoscpicos tienen como ventaja su disponibilidad y menor invasividad, la posibilidad de utilizarlos aun con tubos endotraqueales de pequeo dimetro y su menor coste. Su mayor inconveniente es el error potencial en el rea de recoleccin por realizarse a ciegas.Los procedimientos invasivos se desarrollaron para obtener secreciones directamente de la va respiratoria inferior afectada, minimizando la contaminacin con microorganismos de la va respiratoria superior. La sensibilidad del CP vara entre el 33 y el 100%, y su especificidad entre el 60 y el 100%. El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es 103; no sirve para recuperar bacterias anaerobias. El LBA se realiza instilando 100-150 ml de solucin fisiolgica, en alcuotas de 20 ml. El punto de corte para que un microorganismo sea considerado significativo es 104 ufc/ml. El LBA con menos de un 50% de neutrfilos tiene un valor predictivo negativo para neumona del 100%.Cuando en el examen directo del LBA no se detectan bacterias, su valor predictivo negativo para ausencia de infeccin es del 91%. En diversos estudios, la sensibilidad ha alcanzado el 100% y la especificidad se ha estimado entre el 88 y el 100%. La presencia de un 5% de leucocitos con bacterias intracelulares es muy indicativa de neumona (sensibilidad del 91% y especificidad del 89%). El volumen mnimo de muestra requerido para el estudio microbiolgico completo de un LBA obtenido por fibrobroncoscopia es de 10 ml. Si se van a ob-ener muestras broncoscpicas por CP o LBA, se recomienda realizar primero el CP para minimizar los falsos positivos. En todos los casos, resulta ptimo procesar la muestra durante los 30 min posteriores a su obtencin.Tras la broncoscopia pueden producirse un descenso de la presin arterial de oxgeno, fiebre, infiltrados, neumotrax, hemoptisis y agravamiento de la insuficiencia respiratoria. Est contraindicada en pacientes con hipoxemia refractaria, importante obstruccin de la va respiratoria, inestabilidad hemodinmica o recuento de plaquetas inferior a 20.000/l.Pueden hallarse cultivos negativos cuando el cuadro no es una neumona, pero tambin en pacientes con NIH cuando han recibido un tratamiento antibitico previo o concomitante, o debido a algn problema tcnico operativo. Los mtodos invasivos presentan mayor certeza en la identificacin del patgeno, lo cual aumenta la confianza del grupo mdico en el tratamiento y tiende a reducir el uso innecesario de antibiticos. Adems, aporta datos ms precisos sobre la epidemiologa local. Pero estos mtodos a su vez son de utilidad cuestionable en pacientes con tratamiento antibitico previo, pueden poner en riesgo al paciente (arritmias, hipoxia, hemorragia, etc.) e incrementan los costes. Si bien se han realizado estudios para intentar evaluar el impacto de los mtodos diagnsticos invasivos sobre la evolucin de pacientes con NAV, persiste la controversia al respecto. El diagnstico de la NIH es multifactorial, los cultivos deben realizarse antes de iniciar el tratamiento antibitico o antes del cambio del esquema teraputico. El aspirado traqueal cuantitativo es igualmente sensible pero menos especfico que los mtodos broncoscpicos; ambos contribuyen a diferenciar entre colonizacin e infeccin. Los aspirados traqueales cualitativos no se recomiendan como tcnica sistemtica; su empleo slo estara justificado ante la imposibilidad de utilizar otras tcnicas diagnsticas.Neumona por Aspiracin. El 5-15 % de las neumonas extrahospitalarias corresponden a neumo- na por aspiracin. sta suele producirse en pacientes con disfagia con com- promiso inmunitario o alteraciones pulmonares que presentan coloniza- cin orofarngea anmala, como consecuencia de complicaciones mdicas. Los trastornos de la deglucin, ms frecuentes en edades avanzadas, cons- tituyen uno de los factores de riesgo de la neumona por aspiracin y un ele- mento pronstico de resultados desfavorables.Etiologa y factores predisponenteLos agentes patgenos que habitualmente producen neumona, como Streptococcus pneumoniae, constituyen bacterias relativamente virulentas y, por lo tanto, un pequeo inculo es suficiente para producir enfermedad. La neumona por aspiracin suele ser producida por patgenos menos virulentos, sobre todo anaerobios, que habitualmente estn presentes entre la flora habitual del husped susceptible. Las afecciones y situaciones predisponentes son las siguientes: Disminucin del nivel de conciencia, lo que conlleva un compromiso en el cierre de la glotis y el reflejo de la tos.

Disfagia secundaria a defectos neurolgicos. El ictus agudo es la causa ms comn de disfagia; el 50-80 % de los pacientes presentan dificulta- des en la deglucin.

Alteraciones del tracto intestinal alto, como enfermedad esofgica, ciruga de las vas respiratorias superiores o el esfago o reflujo gastroesofgico. El reflujo gastroesofgico es otro factor de riesgo de aspiracin, producido por la reduccin en la presin del esfnter esofgico inferior. Algunos frmacos y ciertas enfermedades reducen la presin de este esfnter. La presin del esfnter esofgico superior disminuye con el envejecimiento y durante el sueo. Adems, muchos ancianos sanos experimentan una elevada incidencia de peristaltismo esofgico anmalo que altera el aclaramiento del reflujo.

Disrupcin mecnica de las vas respiratorias debido a intubacin endotraqueal, traqueotoma, endoscopias o broncoscopios.

Anestesia farngea y otras circunstancias, como vmitos provocados, alimentacin por gastrostoma o posicin en decbito.La produccin de saliva y la deglucin desempean un papel importante en el mantenimiento de la flora oral normal. Ambos factores eliminan los bacilos gramnegativos de la orofaringe. Sin embargo, en los ancianos con deterioro funcional los procesos mecnicos pueden estar alterados, fenmeno que aumenta o modifica la colonizacin orofarngea. La saliva contiene bicarbonato, el cual neutraliza el cido gstrico. La produccin de saliva puede verse afectada por enfermedades y por frmacos que inducen xerostoma. Estas circunstancias se suman a un medio ambiente favorable para el crecimiento de colonizacin patgena orofarngea. Las afecciones dentales y orales incrementan el nivel de bacterias en la saliva y alteran la composicin de la flora salival. La cantidad de dientes con caries, la frecuencia de cepillado y la calidad de la higiene oral son factores pronsticos importantes de la neumona por aspiracin. La gravedad de las enfermedades de base, la desnutricin y la alimentacin por sonda nasogstrica favorecen la colonizacin de la orofaringe. El sistema inmunitario experimenta algunos cambios durante el envejecimiento, particularmente la disminucin en la cantidad absoluta de linfocitos y de linfocitos T CD4+ y CD8+. En esta etapa tambin disminuye la respuesta inmunitaria frente a los antgenos. El tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica alteran la actividad ciliar y el reflejo de la tos. Se han propuesto numerosas intervenciones para prevenir las aspiraciones: posicionamiento adecuado del individuo, cambios en la dieta, medicacin o higiene oral adecuada. Sin embargo, una revisin sistematizada de estas medidas constat datos insuficientes que avalen su eficacia.Evaluacin inicial en urgenciasCuando un paciente acude al servicio de urgencias refiriendo sntomas pulmonares o fiebre y presenta circunstancias o factores predisponentes que favorezcan el mecanismo de aspiracin, debe plantearse la posibilidad de neumona por aspiracin o absceso pulmonar y procederse con una historia clnica completa, una exploracin detallada y pruebas complementarias. La produccin de saliva y la deglucin desempean un papel importan- te en el mantenimiento de la flora oral normal. Ambos factores eliminan los bacilos gramnegativos de la orofaringe. Sin embargo, en los ancianos con deterioro funcional los procesos mecnicos pueden estar alterados, fenme- no que aumenta o modifica la colonizacin orofarngea.

Infeccin bacterianaLa forma ms comn de aspiracin es la causada por bacterias que habitualmente residen en el estmago o en las vas respiratorias superiores. Una verdadera neumona por aspiracin es habitualmente una infeccin causada por bacterias poco virulentas, sobre todo anaerobios que constituyen la flora habitual del husped susceptible. La mayora corresponden a cepas de Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella y Bacteroides spp. La presentacin clnica es muy variable, dependiendo fundamentalmente de la bacteria que la provoca y de las condiciones del husped. La mayora de las bacterias anaerobias residen en las encas. La mayora de los pacientes sufrirn tos, fiebre, expectoracin purulenta y disnea, con un perodo de presentacin de varios das. Muchos pacientes tienen como sntomas acompaantes prdida de peso y anemia en los procesos de presentacin ms crnicos. Aunque la mayora de los pacientes tienen un curso clnico insidioso, en ocasiones se presenta de forma abrupta, sugiriendo una neumona bacteriana secundaria a grmenes habituales como S. pneumoniae. Muchos de los pacientes con neumona por aspiracin no tienen manifestaciones clnicas de infeccin aguda, pero terminan por presentar complicaciones supurativas y necrosisObstruccin mecnicaLa neumona por aspiracin puede estar causada por partculas o materiales que no son inherentemente txicos pero que pueden causar obstruccin de la va respiratoria, como fluidos, o por aspiracin de partculas slidas.Diagnstico y pruebas complementariasAnte un paciente con el cuadro clnico referido se debe solicitar analtica bsica que incluya hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica y radiografa de trax posteroanterior y lateral.Infecciones bacterianasLa radiografa de trax muestra infiltrados en los segmentos ms fcilmente accesibles para la aspiracin: lbulos inferiores cuando la aspiracin ocurre de pie, segmentos superiores de los lbulos inferiores o segmentos posteriores de los lbulos superiores cuando ocurre en decbito. La necrosis pulmonar puede observarse en la radiografa o en la tomografa computarizada (TC). Los cultivos sern negativos para los patgenos habituales. El cultivo de esputo para anaerobios es intil debido a la inevitable contaminacin producida por la flora habitual de la boca. Se puede obtener un cultivo de muestras a partir de lavados broncoalveolares si se combinan con las tcnicas microbiolgicas adecuadas. Otro problema es la extrema dificultad que existe para cultivar anaerobios cuando las muestras son recogidas tras la administracin de antibiticos. En la prctica clnica habitual las bacterias anaerobias nunca son detectadas en las infecciones pulmonares. Los patgenos anaerobios involucrados se conocen debido ms a los estudios realizados que a la obtencin de una muestra adecuada.Aspiracin de partculas slidasEn el caso de partculas pequeas que no produzcan la muerte rpidamente, la radiografa de trax muestra atelectasia o enfisema obstructivo, con elevacin del diafragma.La Neumona Eosinfila Crnica (NEC) Forma parte de las neumopatas eosinoflicas, un grupo muy heterogneo de trastornos que se caracterizan por la infiltracin por eosinfilos de las vas respiratorias, los alvolos o el intersticio pulmonar. Algunos de estos trastornos afectan exclusivamente al pulmn mientras que otros son sistmicos.

Manifestaciones clnicasLos sntomas ms comunes sontos(93%),disnea(92%), fiebre (77%) y prdida de peso (75%). Tambin pueden aparecer sntomas ms raros como sonhemoptisis,dolor torcico, artralgias y mialgias. La exploracin fsica es en la mayora de las ocasiones inespecfica, con algunassibilanciasy/oestertoresen la auscultacin respiratoria. La historia natural de la enfermedad est bien establecida. La mayora de los casos siguen un curso insidioso con una media de 7 meses de evolucin antes de llegar al diagnstico y recibir el tratamiento adecuado. La remisin espontnea de la enfermedad se ha observado en menos de un 10% de los casos.EtiopatogeniaLa NEC es una enfermedad de etiologa desconocida, y tampoco se tiene una evidencia clara de la causa de la eosinofilia en este trastorno. La eosinofilia puede acompaar cualquiera de los cuatro tipos de reacciones inmunolgicas, sin embargo parece que la reaccin mediada por clulas podra ser la que estara implicada en la NEC en base a la liberacin por parte de los linfocitos de substancias estimuladoras de los eosinfilos y factores quimiotcticos. El eosinfilo parece tener un papel crucial en la patognesis de la enfermedad, a juzgar por ser el tipo celular predominante en el tejido, por existir un aumento del nmero de eosinfilos en sangre en la fase activa de la enfermedad y por la rpida desaparicin de la eosinofilia que se produce con el tratamiento con corticosteroides. Entre las substancias presentes en los grnulos de los eosinfilos que podran causar dao pulmonar se encuentran las hidrolasas, mieloperoxidasas, prostaglandinas y tromboplastinas. La causa de la degranulacin de los eosinfilos tampoco est clara, pero parece probable que se deba de nuevo a algn tipo de mecanismo inmunolgico. Los eosinfilos tambin producen substancias pirgenas, que explicaran el estado febril que presentan los pacientes con NEC. La impecable respuesta al tratamiento con esteroides podra estar causada por el efecto eosinopnico y de estabilizacin de la membrana celular previniendo la degranulacin que tienen estos frmacos.Caractersticas radiogrficasEn los casos tpicos se observan opacidades perifricas, lo que se conoce como negativo fotogrfico del edema agudo de pulmn, que suele predominar a nivel de loslbulossuperiores. Sin embargo, este hallazgo puede verse slo en un 50% de los pacientes. Los hallazgos portomografa computerizada(TC) reflejan los de laradiografa de traxconvencional, en forma de reas de consolidacin perifrica, opacidades envidrio deslustradoyopacidades reticulares. La panalizacin y lasbronquiectasiaspor traccin no son manifestaciones tpicas aunque se pueden observar en algunos casos. El aspecto de laTCtambin puede imitar labronquiolitis obliterante-neumona organizada. En ocasiones las opacidades pueden ser focales o unilaterales. Losderrames pleuralesson infrecuentes, pero han sido descritos como un hallazgo radiogrfico primario.TratamientoAunque se ha comunicado la resolucin espontnea en escasos pacientes (inferior al 10% de los casos), loscorticoesteroidessiguen siendo la clave del tratamiento. La respuesta clnica es muy importante, y excepto por laneumona eosinfila aguda, ninguna otraenfermedad pulmonar eosinfilaresponde de forma tan completa y con tanta rapidez. La mayora de los pacientes presentan mejora clnica subjetiva a las 48 horas, y resolucin radiogrfica antes de 1 semana. La respuesta a loscorticosteroideses tan caracterstica que en un contexto clnico y radiogrfico adecuado nos puede servir como diagnstico.

Infecciones respiratorias en pacientes inmunodeprimidosA pesar de los avances en el conocimiento, diagnstico y tratamiento de las infecciones oportunistas (IO) en los pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), se mantienen como la causa principal que define al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en pases subdesarrollados. El espectro de patgenos potenciales que se sabe causan infecciones pulmonares en individuos inmunocomprometidos ha crecido como resultado de la intensificacin de la inmunosupresin, la supervivencia prolongada paciente, la aparicin de patgenos resistentes a los antimicrobianos, y la mejora de los ensayos de diagnstico.Los huspedes inmunocomprometidos se definen por la susceptibilidad a la infeccin con organismos de poca virulencia nativa en individuos normales.Cada grupo de huspedes (por ejemplo, pacientes con SIDA, receptores de trasplantes de rganos slidos, o receptores de trasplante de clulas hematopoyticas), tienen aumentada la susceptibilidad a determinados agentes patgenos, dependiendo de la naturaleza de los defectos inmunes subyacentes. El impacto de las terapias basadas en anticuerpos contra la normal funcin de linfocitos T y B y factor de necrosis tumoral-alfa deben ser considerados en la evaluacin de riesgo.Patgenos de las Infecciones Pulmonares de Pacientes InmunocomprometidosEl diagnstico diferencial de las infecciones pulmonares en el huspedInmunocomprometido es amplio, e incluye infecciones bacterianas, fngicas, virales y parasitarias. La siguiente discusin se refiere a los patgenos ms comunes que deben ser considerados en el diagnstico diferencial.

BacteriasLas bacterias adquiridas en la comunidad incluyen patgenos comoS. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, y otros. El aumento de la resistencia del neumococo a la penicilina y otros antimicrobianos es notable en estos pacientes.La tuberculosis debe ser considerada en estos pacientes con infiltrados pulmonares.

HongosLas tres causas ms importantes de la infeccin pulmonar por hongos sonPneumocystis jirovecii (antes conocido comoP. carinii), la especie Aspergillus (especialmenteA. fumigatus) y Cryptococcus neoformans.EpidemiologaEn la actualidad se han producido cambios en la presentacin y epidemiologa de las manifestaciones torcicas en el sida, por la introduccin de terapia combinada de anti-retrovirales y antibiticos profilcticos. Este cambio se manifiesta en la reduccin del nmero de infecciones por agentes patgenos comunes ms virulentos y un aumento simultneo de la morbilidad debido a agentes menos virulentos.Por esto se registra una reduccin en la incidencia de neumona porPneumocystis jirovecii(PJP) y del nmero de casos porCitomegalovirus(CMV) yMycobacterium avium complex(MAC).Otra consecuencia es la coexistencia de diferentes agentes infecciosos, que se ve en el 10.5% de casos (la ms frecuente esPneumocystis jiroveciiyCryptococcosis), o la asociacin simultnea de patologa infecciosa y neoplsica (por ejemplo neumona porCitomegalovirusy Sarcoma de Kaposi).Tambin ha habido cambios en los grupos de poblacin afectados. La incidencia est aumentando entre las mujeres y nios, mientras que los hombres homosexuales y bisexuales representan un porcentaje decreciente de casos.Neumona por Pneumocystis jirovecii(PJP)Cuadro clnico Habitualmente los sntomas se presentan de forma subaguda e insidiosa (3 a 4 semanas de evolucin); no obstante, existen reportes de enfermedad aguda con rpida progresin.10 Con mayor frecuencia manifiestan fiebre, tos no productiva gradualmente progresiva y disnea.10,14,22 La presencia clnica de disnea con inicio sbito y dolor torcico de tipo pleurtico nos obliga a descartar la presencia de neumotrax, aspecto clnico que ha sido reportado como manifestacin inicial con una frecuencia entre 2 y 4%.

Diagnostico Entre los hallazgos a la exploracin fsica destacan la presencia de crepitantes finos, taquicardia, taquipnea, aunque puede ser irrelevante n un 50% de los casos.7,14,22 Los casos graves se asocian con insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva y casi siempre requieren de apoyo en la Unidad de Cuidados Intensivos.21,22 La medicin del nivel srico de lactato deshidrogenasa (LDH) es muy sensible para identificar a los pacientes con sospecha de PJP; si bien, la especificidad reportada es muy baja (47%).23 Se ha informado que hasta un 90% tiene elevado el nivel de LDH, pero no se ha generado un nivel de cohorte universal con adecuada sensibilidad y especificidad para su diagnstico.10,14 Por tanto, el valor srico de LDH para el diagnstico de PJP no debe ser sobreestimado. Entre las herramientas diagnsticas complementarias ms recientes, el anlisis srico de beta-1.3-glucan proporciona el apoyo para identificar un proceso neumnico relacionado con P. jirovecii, sobre todo en casos graves con alta sospecha clnica. Adems, se han sugerido puntos de cohorte diagnstico (valor srico entre 30 y 60 pg/mL) con valores predictivos positivo y negativo adecuados.Caractersticas radiolgicasEl patrn radiolgico es amplio, es frecuente la presencia de opacidades nodulares con distribucin intersticial, mayormente localizados a nivel perihiliar y que pueden presentarse diseminados de manera bilateral Hallazgos menos frecuentes incluyen consolidaciones lobares, neumatoceles (10% de los casos), presencia de neumotrax e incluso radiografas normales hasta en un 30% de los casos.Tratamiento:El tratamiento ms efectivo para la PCP es una combinacin de medicamentos:trimethoprimysulfamethoxazole(TMP-SMX;Bactrim,Septra). En la actualidad, la dosis de ambos medicamentos es menor que la que se daba hace 10 aos. Estos medicamentos se pueden tomar ya sea por va oral en forma de pastillas, o aplicarse por va intravenosa. Las personas con PCP moderada a grave tambin deberan usar un corticosteroide como la prednisona, dentro de las 72 horas de haber comenzado el tratamiento con TMP-SMX.Para tratar la PCP, TMP-SMX debera tomarse todos los das durante tres semanas aproximadamente. Despus de que la infeccin desaparece, se toman dosis menores por va oral, una vez por da o tres veces por semana, para impedir que la enfermedad reaparezca.Lamentablemente, entre el 25% y el 50% de las personas VIH positivas son alrgicas a la sulfa que contiene el sulfamethoxazole. Dos de los sntomas que desarrollan quienes experimentan una reaccin alrgica a SMX son fiebre y sarpullido. La mayora de las veces, la alergia es tan intensa que las personas deben suspender el tratamiento con SMX.A aquellas que no toleran SMX se les pueden recetar los tratamientos mencionados ms abajo. Si bien la combinacin de TMP-SMX es sin lugar a dudas la mejor opcin. Infeccin por Citomegalovirus: Estos pacientes inmunodeprimidos tienen reactivacin de una infeccin latente y tambin son infectados por sus parejas sexuales. El CMV es el patgeno vrico oportunista ms frecuente en el sida.En todas estas situaciones, las infecciones diseminadas graves, potencialmente mortales, causadas por e! CMV afectan principalmente a los pulmones (neumonitis), al tubo digestivo (colitis) ya la retina (retinitis); el sistema nervioso central habitualmente queda libre de enfermedad. En la infeccin pulmonar, aparece un infiltrado mononuclear intersticial con focos de necrosis, acompaliado por las clulas aumentadas de tamao tpicas con inclusiones. La neumonitis puede progresar hasta un sndrome de dificultad respiratoria aguda completamente desarrollado.

Sntomas de la neumona por citomegalovirus1. Tos1. Fatiga1. Fiebre1. Incomodidad, inquietud o sensacin general de malestar (malestar general)1. Inapetencia1. Dolores musculares o articulares1. Dificultad para respirar1. Dificultad para respirar con esfuerzo1. Sudoracinexcesiva (sudores nocturnos)

Los niveles bajos de oxgeno en la sangre (hipoxemia) con neumona por CMV con frecuencia predicen la muerte, especialmente en pacientes que necesitan respiracin artificial.

Exmenes y pruebasde la neumona por citomegalovirus1. Gasometra arterial1. Hemocultivo1. Anlisis de sangrepara detectar y medir sustancias especficas para la infeccin por CMV1. Broncoscopiaconbiopsia1. Radiografa de trax1. Tomografa computarizada del trax1. Urocultivo (muestra limpia)

El tratamientode la neumona por citomegalovirusEl objetivo del tratamiento es impedir que el virus se copie en el cuerpo a travs del uso de frmacos antivirales. Algunas personas con neumona por CMV necesitarn que les administren medicamentos a travs de una vena (intravenosos). Adems, algunas personas podran inicialmente necesitar oxigenoterapia y soporte respiratorio con un respirador para mantener la oxigenacin hasta que la infeccin est controlada.Absceso pulmonarEl absceso pulmonar se refiere a una zona localizada de necrosis supurativa dentro del parnquima pulmonar, que da lugar a la formacin de una o ms cavidades grandes. El trmino neumona necrosante se ha utilizado para un proceso similar que produce mltiples cavitaciones pequeas; la neumona necrosante con frecuencia coexiste o evoluciona hacia un absceso pulmonar, por lo que la distincin es algo arbitrario. El germen causal puede introducirse en el pulmn por cualquiera de los mecanismos siguientes: Aspiracin de material infeccioso a partir de dientes cariados, senos o amgdalas infectadas, particularmente probable durante la ciruga oral, la anestesia, el coma y la intoxicacin alcohlica, y en pacientes debilitados con depresin del reflejo de la tos. Aspiracin del contenido gstrico, habitualmente acompaada por grmenes infecciosos procedentes de la orofaringe. Como complicacin de las neumonas bacterianas necrosantes, particularmente las producidas por S. aureus, Streptococcus p-xogenes, el gnero Pseudamonas y, raramente, neumococos' de tipo 3. Las infecciones micticas y las bronquiectasias tambin pueden producir abscesos pulmonares. Obstruccin bronquial, particularmente por un carcinoma broncgeno que obstruye una branquia o un bronquiolo. La alteracin del drenaje, la atelectasia distal y la aspiracin de sangre y de fragmentos tumorales contribuyen a la aparicin de los abscesos. Tambin se puede formar un absceso dentro de una porcin necrtica excavada de un tumor o Embolia sptica, por tromboflebitis sptica o endocarditis infecciosa del lado derecho del corazn. Adems, los abscesos pulmonares se pueden deber a la diseminacin hematgena de las bacterias en las infecciones pigenas diseminadas. Esto ocurre, sobre todo, en la bacteriemia estafiloccica, y con frecuencia se producen abscesos pulmonares mltiples.

Las bacterias anaerobias estn presentes en casi todos los abscesos pulmonares, a veces en nmeros inmensos, y son los aislados exclusivos en uno a dos tercios de los casos. Los anaerobios observados con ms frecuencia son comensales que se encuentran normalmente en la cavidad oral, principalmente los gneros Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptos treptococCllS y estreptococos microaerfilos.MorfologaEl dimetro de los abscesos vara desde algunos milmetros a grandes cavidades de 5 a 6 cm. La localizacin y el nmero de los abscesos dependen de su modo de aparicin. Los abscesos pulmonares debidos a la aspiracin de material infeccioso son mucho ms frecuentes en el lado derecho (vas areas ms verticales) que en el izquierdo, y la mayora son nicos. En el lado derecho, tienden a aparecer en el segmento posterior del lbulo superior y en los segmentos apicales del lbulo inferior, porque estas localizaciones reflejan el posible trayecto del material aspirado cuando el paciente est en decbito. Los abscesos que aparecen durante el transcurso de una neumona o de bronquiectasias con frecuencia son mltiples, basales y dispersos de forma difusa. Las embolias spticas y los abscesos que se originan por la siembra hematgena son habitualmente mltiples y pueden afectar a cualquier regin de los pulmones.A medida que el foco de la supuracin aumenta de tamao, casi inevitablemente se rompe hacia las vas areas. As, el exudado se puede drenar parcialmente, lo que produce un nivel hidroareo en el estudio radiogrfico. Ocasionalmente, los abscesos se rompen hacia la cavidad pleural y producen fstulas broncopleurales, cuya consecuencia es el neumotrax o el empiema. La embolizacin del material sptico hasta el encfalo causa otras complicaciones, que dan lugar a meningitis o absceso cerebral. Histolgicamente, como se podra esperar en cualquier absceso, hay supuracin rodeada por cantidades variables de cicatrizacin fibrosa e infiltrado mononuclear (linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos), dependiendo de la cronicidad de la lesin.Evolucin clnica. Las manifestaciones de un absceso pulmonar son muy similares a las de las bronquiectasias e incluyen toS prominente que habitualmente permite expulsar cantidades abundantes de esputo maloliente, purulento o sanguinolento; en ocas iones se produce hemoptisis. Es frecuente la fiebre en picos y el malestar. Tambin pueden aparecer acrapaquias, prdida de peso y anemia. Los abscesos infecciosos se producen en el 1O a 15% de los pacientes con carcinoma broncgeno; as, cuando se sospecha un acceso pulmonar en un anciano, se debe considerar un carcinoma subyacente. En los casos crnicos se puede producir amiloidosis secundaria. El tratamiento incluye antibiticos y, cuando sea necesario, drenaje quirrgico. En conjunto, la tasa de mortalidad se aproxima aI 10%.Enfermedad mico bacteriana no tuberculosaLas micobacterias no tuberculosas producen, la mayora de las veces, enfermedad pulmonar crnica pero localizada clnicamente en pacientes inmunocompetentes. En Estados Unidos, las cepas implicadas con ms frecuencia incluyen M. ovium-;nlraceflulare (tambin conocido como complejo de M. avium), M. kansasii y M. abscessus. Es frecuente que las micobacterias no tuberculosas se manifiesten como enfermedad cavitara de los lbulos superiores, simulando una tuberculosis, especialmente en pacientes con antecedentes de tabaquismo o alcoholismo de larga evo lucin. La presencia de neomopatas crnicas asociadas (EPOC, fibrosis qustica, neumoconiosis) es un importante factor de riesgo asociado a la infeccin por micobacrcrias no tuberculosas.MICOSIS PULMONARGrupo de enfermedades del pulmn debidas de un modo primario o secundario a la infeccin por hongos. Es una reaccin granulomatosa con gran afinidad al tejido pulmonar generalmente sistmica.EPIDEMIOLOGIAExisten ms de 100.000 especies de hongos ampliamente repartidos por el mundo, pero slo una veintena son agentes habituales de infecciones respiratorias en el hombre. Con excepcin deCandida albicans, levadura endgena, el resto de los hongos son de procedencia exgena. La mayora son saprofitos e inofensivos, pero pueden volverse patgenos cuando se presentan condiciones favorables en el organismo husped, son los hongos oportunistas.Otros hongos, patgenos per se, producen enfermedades en individuos sanos; son hongos de importacin, como los dimrficos procedentes de zonas endmicas de Amrica, Asia y frica.Histoplasmosis (Histoplasma Capsulatum): es una micosis sistmica, caracterizada por lesiones necrogranulomatosas, que afecta a carnvoros, equinos y humanos por la infeccin con una de las tres subespecies del hongo dimrfico. No se trata de una enfermedad contagiosa que se pueda transmitir entre personas o animales, sino que surge tras la inhalacin de microconidios del ambiente.Epidemiologia: endmico en los valles de Ohio y del ro Mississippi central y a lo largo de los montes Apalaches en el sudeste de Estados Unidos. El suelo templado y hmedo, enriquecido por las deyecciones de murcilagos y pjaros, proporciona el medio ideal para el crecimiento de la forma micelial, que produce esporas infecciosas.Etiologa: El agente causal de la histoplasmosis es el hongo dimrfico trmico, Histoplasma Capsulatum. En casi todas las reas endmicas de la enfermedad (Amrica y Asia).Patogenia: La infeccin por H. c. capsulatum y H. c. duboisii acostumbra ser inhalatoria, y los microconidios son capturadas por los macrfagos pulmonares, en los que germinan. Generalmente son destruidas en mayor o menor plazo, y la infeccin es abortiva o asintomtica, pero en casos de inmunidad celular deficiente, se liberan del fagolisosoma pasando a citoplasma, donde se multiplican libremente, y se reparten por todo el organismo.Cuadro ClnicoHISTOPLASMOSIS

SINTOMATICA AGUDACRONICADISEMINADAS

1. Fiebre1. Escalofros1. Tos1. Dolor torcico al inspirar1. Tos1. Dificultad respiratoria1. Dolor torcico1. Sudoracin1. Fiebre que puede ser similar a la de la tuberculosis pulmonar e incluir tos con sangre (hemoptisis)1. Fiebre1. Dolor de cabeza1. Rigidez en el cuello1. Lesiones cutneas1. lceras bucales

Diagnstico: Consiste en el hallazgo del agente etiolgico en las lesiones, mediante un estudio directo de las mismas con el fin de hallar las levaduras intracelulares (dentro de clulas del sistema fagocitico mononuclear) en muestras de esputo, lavado broncoalveolar o de lquido cefalorraqudeo en casos de infeccin en pacientes inmunocomprometidos.CANDIDIASISMicosis sistmica causada por hongos del genero Cndida, cuya especie patgena ms frecuente en el hombre es Cndida Albicans.

Epidemiologia: las sistmicas de evolucin aguda o crnica son generalmente graves. La mayora de estas infecciones se originan de un foco endgeno (tracto gastrointestinal o respiratorio) aunque no se descarta la participacin de fuentes externas. La distribucin geogrfica de esta micosis es universal y ms de 70 % de ellas son producidas por Cndida Albicans observndose un porcentaje mayor por el serotipo B. Los casos de candidiasis sistmica estn relacionados a pacientes con severas deficiencias en su sistema inmune.Fisiopatologa: ocurre u desequilibrio en la flora de acuerdo a enfermedades que influyen en la respuesta inmune. En los pulmones se forman ndulos blancos multiples, distribuidos al azar, de dimetros variables y rodeados por un borde hemorrgico. Compuestos por una zona central de parnquima necrtico con microorganismos entremezclados a menudos rodeados por hemorragia intraalveolar.

Cuadro clnicoCANDIDIASIS BRONCOPULMONARCANDIDIASIS PULMONAR

1. Tos1. Expectoracin purulenta, mucoide o gelatinosa.1. Hipersensibilidad inmunolgica1. Malestar general1. Tos1. Expectoracin mucoide y sanguinolenta1. Disnea1. Dolor torcico1. Febrcula nocturna

Diagnstico: examen directo y cultivo. Serologa: fijacin de complemento, inmunofluorescencia, ELISA.

COCCIDIOIDOMSCOSISEs una infeccin pulmonar causada por la inhalacin de hongos coccidioides.Etiologa: la infeccin es causada por la inhalacin de las esporas de un hongo que se encuentra en el suelo en regiones desrticas del sudoeste de los Estados Unidos, Mxico, al igual que Centro y Sudamrica. La enfermedad puede presentarse de forma aguda, crnica o diseminada.Las personas adquieren la forma crnica meses o aos despus de tener una infeccin que con frecuencia no est diagnosticada. Se pueden formar abscesos pulmonares y romperse, causando la formacin de pus en la cavidad pulmonar (empiema) o de una conexin anormal entre una va respiratoria y la cavidad pulmonar fstula broncopleural. Se puede presentar fibrosis y cavidades en la parte superior de los pulmones a medida que la forma crnica de coccidioidomicosis empeora en un perodo de meses o aos.Patogenia: inhalacin de esporas en el suelo de reas endmicas (desrtica / secas).Cuadro clnico: Primario: Cefalea, dolor torcico, artralgias, faringitis, eritema nodoso o multiforme.Secundario: ataque al estado general, fiebre y lesiones granulomatosas.Diagnstico por imagen: se observa un patrn acinar, difuso, exudativo, con adenopata hiliar o con un patrn hiliar.Existen otros tipos de hongos qu tambin son dados, pero muy pocos frecuentes los cuales se reflejan dentro del 23% de las enfermedades micoticas pulmonares. Son de nombrarlas para hacer nfasis que existen otro grupo de hongos que sern fusionados mediante pacientes inmunodeprimidos los cuales tengan una gran debilidad en su mecanismo de defensa y estn en zonas donde fcilmente puedan obtener el hongo. A continuacin nombre de otros Hongos encontrados en Micosis Pulmonar:CRIPTOCOCOASPERGUILLUUSPSEUDALLESCHERIAMONOSPORIUM MUCORRHIZOPUSPENICILLIUM