REVISIN PREVIA DEL CAPTULO

SINOPSIS DEL CAPTULO: La ruptura del mecanismo extensor es la principal fuente de complicaciones posteriores a la artroplastia total de rodilla. En consecuencia, se le ha prestado una atencin sustancial a los variados abordajes quirrgicos, siendo la diferencia principal cul involucra el manejo del msculo cudriceps, la rtula y el ligamento patelar. Existen cinco abordajes actuales comnmente utilizados para la artroplastia total de rodilla primaria: el abordaje pararrotuliano medial, el subvasto, el mediovasto, el trivector y el pararrotuliano lateral. El pararrotuliano medial es el abordaje de oro estndar histrico y el ms utilizado comnmente. Los resultados clnicos recientes sugieren que los abordajes mediovasto y subvasto tienen algunas ventajas en relacin con la recuperacin funcional de la fuerza del msculo y con el dolor postoperatorio. El abordaje mediovasto es ms verstil que el abordaje subvasto, siendo menos entorpecido por la masa del vasto medial en los pacientes en general, y puede resultar en menos dolor postoperatorio despus de la artroplastia total de rodilla primaria.

PUNTOS IMPORTANTES:1. Sin importar el abordaje quirrgico a utilizar, el cirujano debe estar familiarizado con la anatoma quirrgica completa de la rodilla para ser

capaz de manejar cualquier variacin o necesidades de extensin durante la ciruga.

ACIERTOS CLNICOS/QUIRRGICOS: 1. Una de las claves de una tcnica quirrgica apropiada para la exposicin de la rodilla es que el cirujano se sienta cmodo con un

abordaje primario y de revisin que utilice regularmente, as como que sus asistentes y el equipo en el quirfano tambin estn familiarizados.

ERRORES CLNICOS/QUIRRGICOS:1. Intentar nuevas tcnicas sin una apropiada planificacin puede aadir frustracin y tiempo al procedimiento quirrgico.

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captulo 7

Abordajes quirrgicos para la artroplastia total de rodilla primaria

Stephen R. Thompson Vincent D. Pellegrini, Jr.

HISTORIA/INTRODUCCIN/ALCANCE DEL PROBLEMA

Se han descrito numerosos abordajes quirrgicos de la rodilla para la artroplastia total de rodilla (TKA). Cada uno de estos abordajes proporciona tpicamente una amplia exposicin de la articulacin de la rodilla completa. Sin embargo, el abordaje quirrgico se ha considerado como una de las causas de varias complicaciones en la artroplastia primaria de rodilla1 y esto ha generado polmicas consi-derables, tales como cul es la tcnica ms apropiada de exposicin quirrgica. En este captulo, primero revisamos la anatoma relevan-te, seguida por una discusin del desarrollo histrico de los abor-dajes quirrgicos de la rodilla. Luego, presentamos cinco abordajes quirrgicos contemporneos: el abordaje medio parapatelar, el sub-vasto, el medio vasto, el trivector y el lateral parapatelar.

Anatoma

El cirujano debe estar familiarizado con la anatoma de manera que pueda planificar su propio abordaje, basado en la accesibilidad ana-tmica a la lesin

Abbott y Carpenter, 19452

Suministro vascular de la rodilla

El suministro de sangre arterial a la rodilla anterior se deriva de una red anastomtica compleja y rica (Fig. 7-1). Al considerar los abor-dajes quirrgicos de la rodilla, el suministro a la piel anterior y a la patela es de vital importancia, ya que estas dos estructuras residen en el lecho del suministro vascular y estn en mayor riesgo de desvas-cularizacin.

82 Artritis y Artroplastia - Rodilla

El tegumento de la rodilla anterior recibe suministro desde un plexo fascial que est inmediatamente superficial a la fascia profun-da. Este plexo hexagonal est formado tanto por los vasos mediales como laterales, pero el suministro medial es sustancialmente ms dominante que el lateral.3 Los vasos mediales se derivan de una ar-teria genicular descendente (suprema), la rama safena de la arteria genicular descendente y una rama genicular anterior de la arteria fe-moral. El lado lateral del plexo es suplido por las arterias geniculares laterales superior e inferior.

La rama safena de la arteria genicular descendente (suprema) es la arteria simple ms larga que suple al plexo fascial.3 Desde su ori-gen, viaja con el nervio safeno entre los msculos sartorio y gracilis y termina en su anastomosis con la arteria genicular inferior medial. Las incisiones mediales tpicamente interrumpen el suministro de sangre medial, pero el plexo vascular subdrmico est bien desarro-llado y rara vez se ve la necrosis de piel. Las incisiones laterales pue-den ser ms problemticas; con una circulacin medial dominante y un lecho sobre la cara anterior de la rodilla, ocasionalmente se desa-rrollar necrosis de piel sobre el lado lateral de una incisin realizada lateralmente. Lo ms importante es que en pacientes que tienen in-cisiones longitudinales previas alrededor de la rodilla, se debe usar la incisin ms lateral que es til para el procedimiento, en un intento por preservar el suministro de sangre medial dominante a la piel.

El suministro seo a la rtula tambin es derivado de un com-plejo plexo vascular. Scapinelli4 originalmente describi un anillo anastomtico extraseo que preferencialmente perforaba la rtula en su parte inferior. El trabajo subsecuente de Bonutti y colabora-dores5 demostr que el suministro de sangre a la rtula estaba ba-sado en una red funcional holgada compuesta por todas las arterias geniculadas, incluyendo la superior (suprema), medial superior e inferior, superior e inferior y tibial recurrente anterior. El abordaje estndar pararrotuliano medial tpicamente resulta en el sacrificio de las arterias suprema genicular y genicular medial superior e inferior. Dentro de la rtula, tambin hay una red anastomtica intrasea que

gana acceso a travs del foramen cortical anterior y se concentra en el tercio central de la rtula. Como consecuencia, cualquier disrupcin del tercio central de la estructura sea rotuliana tiene el riesgo de interrumpir por completo el suministro vascular al hueso.

Finalmente, la arteria popltea, la cual da origen a todos los vasos geniculados proximales a la trifurcacin, est localizada en la cara posterior de la rodilla. Esta yace lateral a la lnea media de la me-seta tibial, de forma tpica, directamente posterior a la espina tibial lateral. En esta ubicacin, es vulnerable a la lesin por una broca, tornillo o sierra errante; este riesgo es mitigado por la flexin de la rodilla cuando trabaja sobre la meseta tibial posterior, as como tam-bin con un sentido juicioso del msculo poplteo, el cual protege los vasos poplteos en un abordaje anterior.

Suministro nervioso de la rodilla

Hay cuatro nervios cutneos alrededor de la cara anterior de la ro-dilla: los nervios cutneos medial e intermedio del muslo, la rama infrapatelar del nervio safeno y el nervio cutneo lateral de la regin gemelar (Fig. 7-2). La rama infrapatelar del nervio safeno (IPBSN) es el nervio daado ms comnmente durante la exposicin quirr-gica.6-8

El nervio safeno emerge desde el nervio femoral. Se eleva pos-terior al nervio femoral y emerge desde el canal aductor entre los msculos gracilis y semitendinoso. Las ramas IPBSN a partir de en-tonces emergen como un nervio sensorial puro desde la fascia lata medial hacia el nivel del polo inferior de la rtula con la rodilla en extensin. El IPBSN, luego, se divide en las ramas superior e inferior, lo que solapa la inervacin con el nervio cutneo lateral del muslo, lo que resulta en un plexo nervioso rotuliano.6 Al igual que el plexo vascular, debido a que el plexo nervioso est dominado por la iner-vacin del lado medial de la rodilla, cuando es seccionado durante el abordaje quirrgico hay tpicamente hipoestesia lateral a la incisin alrededor de la cara inferior de la rodilla.

Figura 7-1 Suministro vascular de la rodilla (Adaptado de Scott WN [ed]: Insall and Scotts Surgery of the Knee, 4ta ed. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.)

Arteria tibial anterior

Rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral

Arteria genicular lateral superior

Arteria genicular lateral inferior

Arteria fibular circunfleja

Rama articular de la arteria genicular descendente

Arteria genicular superior medial

Rama safena de la arteria genicular descendente

Arteria genicular inferior medial

Arteria tibial anterior recurrente

CAPTULO 7 Abordajes quirrgicos para la artroplastia total de rodilla primaria 83

Aunque no es responsable directo de la inervacin sensorial de la piel alrededor de la rodilla, el nervio peroneo merece una cons-tante consideracin por parte del cirujano. Al encontrarse amarrado al cuello fibular, con mayor frecuencia, est en riesgo secundario a la elongacin y estiramiento despus de la correccin de una defor-midad de valgo de la rodilla. La exploracin directa est indicada muy rara vez, pero una flexin suave de la rodilla y el rechazo de los vendajes compresivos circunferenciales alivian alguna presin sobre el nervio a este nivel. Cuando se lesiona, la recuperacin de una pa-rlisis peroneal completa es pocas veces funcional; sin embargo, una lesin incompleta recupera ms tpicamente la funcin motora, lo suficiente como para eliminar la necesidad de un aparato.

Abordajes histricos

Abbott y Carpenter2 revisaron numerosos abordajes quirrgicos de la rodilla en 1945, incluyendo 12 de la cara anterior de la articula-cin. Estos incluyeron tanto las incisiones pararrotulianas medial y lateral, las incisiones divisorias de la rtula y las incisiones que sepa-ran el tendn del cudriceps y del ligamento rotuliano (Fig. 7-3). Sir Robert Jones recomendaba el abordaje que separaba la rtula para una exposicin completa.9 Sin embargo, este abordaje fue abando-nado, en gran parte a favor de las variadas incisiones pararrotulianas (Fig. 7-4) debido al dao a la superficie articular de la rtula.

Abordajes actuales

Abordaje pararrotuliano medial

El abordaje pararrotuliano medial fue descrito originalmente por von Langenbeck en 1878; el nombre describe la localizacin de la artrotoma y el lado medial es el abordaje ms popular para la ar-troplastia total de rodilla10 (Fig. 7-5). La incisin de la piel puede ser lateralmente curva o medialmente adyacente a la rtula o recta por

la lnea media; ms comnmente, se escoge una incisin recta por la lnea media. La incisin se ubica sobre el tercio medio de la rtula y se extiende aproximadamente 8 cm proximal al polo superior y 2 cm distal al tubrculo tibial.

Las disecciones afiladas y romas se continan hacia abajo, al mecanismo extensor, permitiendo la visualizacin del tendn del cudriceps, la rtula y el ligamento rotuliano. Se inicia una artroto-driceps, la rtula y el ligamento rotuliano. Se inicia una artroto-driceps, la rtula y el ligamento rotuliano. Se inicia una artroto-ma curvilnea proximalmente dentro del tercio medio del tendn del cudriceps, extendindose a lo largo del borde medial de la rtula (lo que deja una banda de tejido blando para reparacin posterior), y se concluye a lo largo del lado medial del ligamento patelar y del tubrculo tibial.

Por otra parte, Insall11 argument a favor de una incisin recta del retinculo medial para evitar la ruptura de la insercin del vas-to medial en la rtula. l comenz con una incisin pararrotuliana lateral, seguida de una diseccin medial para exponer el mecanismo extensor. El tendn del cudriceps fue separado a 8 cm por encima de la rtula extendindose distalmente en la lnea media sobre la r-tula y a travs del ligamento de la patela al tubrculo tibial. Usando una diseccin afilada, cuidadosamente separ la expansin del cu--driceps directamente desde la mitad medial de la patela a lo largo de la sinovial, dividiendo la almohadilla grasa infrapatelar para dislocar la rtula lateralmente.

Abordaje subvasto

El abordaje quirrgico subvasto se da a entender como un abordaje ms anatmico12 que la artrotoma pararrotuliana, desde el mo-mento en que el mecanismo extensor es preservado. Tericamente, esto mejora la evaluacin intraoperatoria de la excursin de la rodilla siguiendo la colocacin del componente y, virtualmente, elimina el riesgo de la disociacin y la dehiscencia postoperatoria del vasto me-dial oblicuo. Otras ventajas considerables incluyen la disminucin de la necesidad de liberacin lateral y la disminucin del dolor posto-peratorio. Las limitaciones probables incluyen la exposicin difcil en pacientes que pesan ms de 200 libras y en la ciruga de revisin.

Figura 7-2 Suministro nervioso alrededor de la rodilla (Adaptado de Scott WN [ed]: Insall and Scotts Surgery of the Knee, 4ta ed. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.)

Arteria tibial anterior

Arteria tibial anterior recurrente

Arteria genicular inferior lateral

Retinculo patelar lateralTendn del bceps femoral

Arteria genicular superior lateral

Rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral

Banda iliotibial

Vasto lateral

Recto femoral Nervios cutneos del muslo

Vasto medial

Cabeza del gastrocnemio medial

Sartorio

Rama articular de la arteria genicular descendente

Rama safena de la arteria genicular descendente

Arteria genicular superior medial

Retinculo patelar medial

Arteria genicular inferior medialRama infrapatelar del nervio safeno

Nervio safenoGran vena safena

84 Artritis y Artroplastia - Rodilla

Posterior a una incisin estndar de la lnea media, se desa-rrolla un colgajo de piel medial (Fig. 7-6). La fascia superficial es identificada proximalmente y se le realiza una incisin alineada con la incisin de piel, curveando medialmente a nivel de la rtula para evitar lesiones del plexo vascular. Utilizando una diseccin roma, la fascia se eleva fuera del vasto medial debajo de su insercin hasta que se visualiza el borde inferior del msculo. Luego, se realiza una inci-sin transversa a travs de la incisin tendinosa del vasto medial en la cpsula medial, se moviliza el borde de salida inferior del msculo y el mecanismo extensor es retrado anteriormente y lateralmente. Luego, la artrotoma se completa de una forma estndar, medial al ligamento patelar del tubrculo medial. La rtula es evertida con la rodilla en extensin; a medida que la rodilla se flexiona lentamente, el vasto medial es disecado rotundamente desde el septo intermuscu-lar hasta la exposicin completa.

Abordaje mediovasto

El abordaje mediovasto13-15 es un abordaje separador del msculo que crea un intervalo dentro de la sustancia del vasto medial y bus-ca un recorrido anatmico a mitad de camino entre los abordajes medial pararrotuliano y el subvasto. Tericamente, proximal a la r-tula, el mecanismo extensor permanece intacto ya que al tendn del

Figura 7-3 Varias incisiones de piel descritas por Abbott y Carpenter en 1945. (Adaptado de Abbott LC, Carpenter WF: Surgical approaches to the knee joint. J Bone Joint Surg Am 27:277310, 1945.)

En forma de U (Textor)

Incisin para drenaje anterior

En forma de U invertida (Putti)

En forma de H (Ollier)

Pararrotuliano medio (Langenbeck)

En forma de S(Payr)

Figura 7-4 Abordajes actuales para la artroplastia total de rodilla primaria. (lnea amarilla, mediovasto; lnea prpura, trivector.) (Adaptado de Scott WN [ed]: Insall and Scotts Surgery of the Knee, 4ta ed. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.)

Lnea media

Anterolateral Anteromedial

Subvasto