ABORDAJE QUIRURGICO DE LOS TUMORES DE PANCREAS

Y VIA BILIAR

Javier Padillo RuizServicio de Cirugía General. gHU Virgen del Rocío. Sevilla

ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA

CLASIFICACION TOPOGRAFICACLASIFICACION TOPOGRAFICACLASIFICACION TOPOGRAFICACLASIFICACION TOPOGRAFICA

HILIARES 1/3 MEDIO DISTALHILIARES 1/3 MEDIO DISTAL

Sclerosing type of Cholangiocarcinoma Adenocarcinoma de pancreas

EL NIHILISMO TERAPEUTICOEL NIHILISMO TERAPEUTICOEL NIHILISMO TERAPEUTICOEL NIHILISMO TERAPEUTICO

“¿Es el hombre hacedor de su destino o un mero muñeco de fuerzas caprichosas, ya sea por incapacidad u omisión?”

SUPERVIVENCIA TRAS RESECCION

Three- and five-year survival rates in a series of 21,512 patientsundergoing pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma andundergoing pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma and reported to the National Cancer Database between 1992 and 1998 were as follows

3 years 5 years

S IA 41% 31%Stage IA 41% 31% Stage IB 35% 27% Stage IIA 24% 16%Stage IIA 24% 16% Stage IIB 14% 8% Stage III 11% 7% Stage IV 5% 3%

Bilimoria KY et al AJCC Pancreatic Cancer Staging System:Bilimoria, KY, et al. AJCC Pancreatic Cancer Staging System: report from the National Cancer Database. Cancer 2007; 110:738.

CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.

CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.

Metastatizan en hígado y peritoneo (40%).Metastatizan en hígado y peritoneo (40%).

Beger W J Surg 2003Beger W J Surg 2003

RESECCIONES EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS

Cuerpo-cola (5%)

Cabeza (20%)

No resecables (75%)

RESECCIONES EN EL CÁNCER DE PÁNCREASRESECCIONES EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS

CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL Á ÁÁ Á

CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL Á ÁÁ ÁCÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.

Elevada frecuencia de invasión vascular y perineural, tanto intrapancreática (79-95%) como extrapancreática (65-70%).

Beger W J Surg 2003

CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREASCÁNCER DE PÁNCREAS

CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREASCÁNCER DE PÁNCREASCÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.

VMS

AMS

RP

DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA (DPC)

WHIPPLE TRAVERSO-LONGMIRE

Node Dissection in duodenopancreatectomy

LINFADENECTOMIA

LINFADENECTOMIA

LINFADENECTOMIA

AMSLINFADENECTOMÍA MESENTÉRICA

VMS

NO BENEFICIOS EN LINFADENECTOMÍA EXTENDIDA

FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS(Pronóstico favorable)

FACTORES PRONOSTICOS(Pronóstico favorable)

Tamaño del tumor <2-3 cm Tsuchiva 1985Localización Cabeza Birk 1998LN metastasis (-) Cameron 1991LN metastasis ( ) Cameron 1991Infiltración neural (-) Nagakawa 1991Infiltración vascular (-) Ishikawa 1996--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diferenciacion celular G1 Geer y Brennan 1993Contenido de DNA Diploide Yeo 1997E Genetica p53 p16 DPC4 Kras Beger 2003E. Genetica p53, p16,DPC4, Kras Beger 2003

RESECCIÓN R0 Winter, Cameron 2006

CANCER DE PANCREASCANCER DE PANCREASSUPERVIVENCIA EN ENFERMOS RESECADOSSUPERVIVENCIA EN ENFERMOS RESECADOS

MARGENES DE RESECCIONMARGENES DE RESECCION

Winter JM Cameron JL et al J Gastrointest Surg 2006Winter JM, Cameron JL et al J Gastrointest Surg 2006Massuco P; Ann Surg Oncol 2006

Resección R0Resección R0Resección R0Resección R0

Margen microscópico libre:

1. Tejido retroportal2. Ganglios peripancreáticos3 Vasos mesentérico-celíacos3. Vasos mesentérico-celíacos

Resecciones venosas

INDICACIONES DE RESECCION PORTAL

R ió t l tá i di d

INDICACIONES DE RESECCION PORTAL

Resección portal está indicada en:

<50% circunferenciaINVASIÓN

<1 4 cm longitud<1,4 cm longitud

No existen beneficios en la supervivencia si mayor extensión

INDICACIONES DE RESECCION PORTAL

INDICACIONES DE RESECCION PORTAL

RESECCION PORTAL

Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv Venosa

Pancreatectomías con resecciones VMP

Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv. Venosa% % %

Bachellier (2007) (9)

INDICACIONES DE RESECCION PORTAL

RESECCION PORTAL

Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv Venosa

Pancreatectomías con resecciones VMP

Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv. Venosa% % %

Bachellier (2007) (9)

¿Es la profundidad de la invasiónun factor pronóstico?

¿Es el arco de invasiónun factor pronóstico?

n=200

APORTACION A LA SUPERVIVENCIA DE LA RESECCION VENOSA

Philippe Bachelier, Hospital Hautepierre, Estrasburgo

Resecciones arteriales

RESECCIONES ARTERIALES

RESECCIONES ARTERIALES

Pacientes Resección VMP Resección arterial

RESECCIONES ARTERIALES

Pacientes Resección VMP Resección arterial

Bachellier (2007) (6)Bachellier (2007) (6)

RESECCIONES VASCULARES Y LINFATICASRESECCIONES VASCULARES Y LINFATICAS

Resección R0Resección R0Resección R0Resección R0

Margen microscópico libre:

1. Tejido retroportal2. Ganglios peripancreáticos3 Vasos mesentérico-celíacos3. Vasos mesentérico-celíacos

SUPERVIVENCIA

INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD

Estudio CONKO-001 (JAMA, 2007)Estudio CONKO-001 (JAMA, 2007)

Seguimiento de recurrenciasSeguimiento de recurrencias

S i i t d iSeguimiento de recurrencias

Recurrencia‐Recidiva

MARGEN POSTERIOR=AMS

2 POSIBLES ANALISIS

Recurrencia‐Recidiva

6 pacientes con invasión de VMSResección en bloque de VMS y AMS

Adenopatías metastásicas + afectación neural: 100%Adenopatías metastásicas + afectación neural: 100%

52%-85%

Evaluación de márgenes de gresección

Pacientes Margen+ (%)

John Hopkins 2002 366 30%John Hopkins 2002 366 30%

MSKCC 2004 555 21%

Heidelberg 2003 194 37%Heidelberg 2003 194 37%

Amsterdan 2003 343 50%

Kansai Medical Univ 2003 89 47%

Heidelberg, Verona 2007 80%

ESTADO DEL ARTEESTADO DEL ARTE

- REDEFINICION DE R0-R1

- CONSENSOS SOBRE LA APORTACION DE RESECCIONES VASCULARES

? INFRAESTADIAR PARA MEJORAR EL % DE RO- ¿? INFRAESTADIAR PARA MEJORAR EL % DE RO

FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS(Pronóstico favorable)FACTORES PRONOSTICOS(Pronóstico favorable)

Tamaño del tumor <2-3 cm Tsuchiva 1985Localización Cabeza Birk 1998Localización Cabeza Birk 1998LN metastasis (-) Cameron 1991Infiltración neural (-) Nagakawa 1991Infiltración vascular (-) Ishikawa 1996--------------------------------------------------------------------------------------------------------Diferenciacion celular G1 Geer y Brennan 1993Diferenciacion celular G1 Geer y Brennan 1993Contenido de DNA Diploide Yeo 1997E. Genetica p53, p16,DPC4, Kras Beger 2003 p , p , , g

QT/QRT NEOADYUVANTEQT/QRT NEOADYUVANTE

Importancia de la respuesta histológica a la quimio-radioterapia preoperatoria

Importancia de la respuesta histológica a la quimio-radioterapia preoperatoria

Biología Molecular

PLANTEAMIENTO TERAPEUTICOPLANTEAMIENTO TERAPEUTICOPLANTEAMIENTO TERAPEUTICO PLANTEAMIENTO TERAPEUTICO 

Abordaje multidisciplinarioAbordaje multidisciplinario

MERLINCAMELOT. SIGLO VI

DERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIAR

DERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACION DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICAGASTRICA

DERIVACION BILIAR/DERIVACION DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICAGASTRICA

HEPATICO-YEYUNOSTOMIAGASTROYEYUNOSTOMIA

METALICAS AUTOEXPANSIVASPLASTICO (12 F) METALICAS AUTOEXPANSIVAS(30 F)

Moss AC, Morris E, Mathuna P; 2006

ENDOPROSTESIS COMO ENDOPROSTESIS COMO TRATAMIENTO PALIATIVO TRATAMIENTO PALIATIVO ENDOPROSTESIS COMO ENDOPROSTESIS COMO TRATAMIENTO PALIATIVO TRATAMIENTO PALIATIVO EN CA. DE PANCREASEN CA. DE PANCREASEN CA. DE PANCREASEN CA. DE PANCREAS

Plá i (31) W ll ® (25)Plástico (31)      Wallstent® (25)      p

C ( ) 272 866 449 492 0 001Coste (pts)           272.866              449.492            <0.001

Estancia (dias)        8 ± 5                 6.7 ± 4              N.S.

   Reingresos           15 (50%)           5(20%)             <0.05            

Comfort‐index 45 % 83 % <0.05Comfort index      45 %                  83 %              <0.05

Padillo J et al. Rev Esp Enf Digest 1993

METALICAS AUTOEXPANSIVASRECUBIERTASRECUBIERTAS

-MENOS OBSTRUCCION POR TUMOR-MENOS OBSTRUCCION POR TUMOR- PERMITEN SER REEMPLAZADAS CON MAYOR FACILIDAD

Kahaleh M. Endoscopy 2007Isayama H. Gut 2004 (*)Shin HP. Endoscopy 2006 (*) (*) estudios randomizados

DERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICA

GASTROYEYUNOSTOMIA ENDOSCOPICAGASTROYEYUNOSTOMIA ENDOSCOPICA

COMPLICACIONESOBSTRUCCION POR INFILTRACION 20%‐ OBSTRUCCION POR INFILTRACION            20%

‐ MIGRACION DE PROTESIS                              5%SANGRADO 1 5%‐ SANGRADO                                                           1.5%

‐ PERFORACION                                                   1.5%‐ FORMACION DE FISTULAS <1%‐ FORMACION DE FISTULAS                             <1%

Dorman A. Endoscopy 2008R i ió i t áti 575 fRevisión sistemática 575 enfermos

DERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACION DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICAGASTRICA

DERIVACION BILIAR/DERIVACION DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICAGASTRICA

HEPATICO-YEYUNOSTOMIAGASTROYEYUNOSTOMIA

UptodateM 2008Mayo 2008

Neoadyuvant QT+RT

UptodateMayo 2008

UptodateUptodateMayo 2008

UptodateMayo 2008

Neoadyuvant QT+RT

UptodatepMayo 2008

Neoadyuvant QT+RT

Neoadyuvant QT+RT

INDICACIONES EXTENDIDAS EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS. QUIMIOTERAPIA

¿Es el arco de invasión¿Es el arco de invasiónun factor pronóstico?

n=200