Abordaje integral de Trastornos de Ansiedad.pdf
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Dra. Jessica Andrade Márquez Residente de Tercer Año en la Especialidad de Psiquiatría
30-01-14
ABORDAJE INTERGRAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
OBJETIVOS
• Proporcionar al personal de salud de primer nivel de atención los conocimientos necesarios para poder diagnosticar un trastorno de ansiedad
• Generar un algoritmo de tratamiento dependiendo de la severidad
• Criterios básicos de referencia a segundo y tercer nivel de atención
Gerhard Heinza Martin. Guia Clinica Para el Manejo de la Ansiedad. INPRF. 2010
• Mayor discapacidad que otras enfermedades crónicas
• Una mínima parte recibe tratamiento
• 19%
• 4-20 años
• 1:1.7
INTRODUCCION
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• Intranquilidad, desesperación, temor, preocupaciones excesivas, ansiedad
• 13.6 a 28.8 % padecerá un trastorno de ansiedad a lo largo de su vida
Kessler y cols; 2005; Alonso y cols 2004
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
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• Alto impacto en su vida, familia y costo social
• Uso excesivo de servicios médicos psiquiátricos y no psiquiátricos
• Productividad menor que la población en general
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• Posterior al diagnostico es indispensable determinar la severidad de la sintomatología
• Ayuda para la correcta toma de decisiones, así como un índice de eficacia, efectividad y eficiencia del tratamiento
I.- DETERMINACION DE LA SEVERIDAD
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SEVERIDAD DE LOS TRASTRONOS ANSIOSOS LEVE
• La sintomatología ansiosa solo genera una pequeña alteración en la funcionalidad o las actividades sociales ó en sus relaciones interpersonales
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SEVERIDAD DE LOS TRASTRONOS ANSIOSOS MODERADO
• Los síntomas generan una alteración en la funcionalidad, en las actividades sociales o en sus relaciones interpersonales, sin que llegue a ser severo
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SEVERIDAD DE LOS TRASTRONOS ANSIOSOS SEVERO
La sintomatología genera:
• Gran alteración en la funcionalidad
• Manifiesta ideación suicida u homicida ó síntomas psicóticos Gerhard Heinza Martin. Guia Clinica Para el Manejo de la Ansiedad. INPRF. 2010
• Detección de riesgo suicida en TODAS las evaluaciones de pacientes que cursen con sintomatología ansiosa
• ¿Ha llegado a pensar en la muerte o en el suicidio?
• ¿Ha llegado a pensar que la vida no vale la pena ó sentirse desesperanzado?
II.- VALORACION DEL RIESGO SUICIDA
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• En los últimos días ¿Ha pensado frecuentemente en la muerte?
• La situación ha llegado a tal punto ¿que usted ha llegado a pensar en lastimarse?
• ¿Ha llegado a pensar en la forma en como lo realizaría?
• ¿ Cuenta usted con ---- para realizar lo planeado?
• ¿Se ha despedido de sus seres queridos?
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FACTORES DE RIESGO PARA LA CONDUCTA SUICIDA
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• Si contesta afirmativamente cualquiera de las preguntas anteriores
• Si durante el interrogatorio de los factores de riesgo se llega a la conclusión de mayores factores de riesgo que factores protectores
• En caso de duda
REFERENCIA A HOSPITAL PSIQUIATRICO DE MANERA URGENTE
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ALGORITMO
III.- ELABORACION DEL PLAN TERAPEUTICO
• Alcanzar la remisión de la sintomatología y reestablecer la funcionalidad óptima del paciente
• Conversar con el paciente de las diferentes modalidades de tratamiento
• Locación
• Tratamiento Farmacológico
• Tratamiento Psicosocial
• Psicoeducación
• Elaboración de redes de apoyo
• Tratamiento psicoterapéutico
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ELEMENTOS DEL PLAN TERAPEUTICO
National Healt Committee, 1998; Durham, 2007; Nash, y cols; 2007; APA, 2005
ELEMENTOS DEL PLAN TERAPEUTICO
National Healt Committee, 1998; Durham, 2007; Nash, y cols; 2007; APA, 2005
ELEMENTOS DEL PLAN TERAPEUTICO
National Healt Committee, 1998; Durham, 2007; Nash, y cols; 2007; APA, 2005
MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS T. DE ANSIEDAD
ISRS
• Citalopram
• Escitalopram
• Fluoxetina
• Fluvoxamina
• Paroxetina
• Sertralina
Dosis Inicial
• 20
• 10
• 20
• 50
• 20
• 50
Dosis Usual
• 20-60
• 10-20
• 20-60
• 50-300
• 20-60
• 50-200
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• Los de vida media corta pueden generar síntomas de discontinuación en la suspensión abrupta
• Valorar la presencia de síntomas de insomnio/sedación para determinar el horario de la ingesta
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MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS T. DE ANSIEDAD
TRICICLICOS
• Amitriptilina
• Clomipramina
• Doxepina
• Imipramina
• Maprotilina
• Mianserina
Dosis Inicial
• 25
• 25
• 25
• 25
• 25
• 25
Dosis Usual
• 100-300
• 100-250
• 100-300
• 100-300
• 100-300
• 100-300
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Puede incrementar intervalo QT. Valorar función cardiaca alcanzando dosis efectiva Valorar riesgo suicida,
EFECTOS ADVERSOS DE LOS TRICICLICOS
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MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS T. DE ANSIEDAD
IRSN
• Venlafaxina
• Duloxetina
Estabilizadores
• Carbonato de Litio
Antipsicoticos Atipicos
• Quetiapina
• Olanzapina
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MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS T. DE ANSIEDAD
BENZODIACEPINAS
• Alprazolam
• Bromacepam
• Clonacepam
• Diazepam
• Loracepam
Dosis Inicial
• 0.25
• 1.5
• 0.5
• 5
• 1
Dosis Usual
• 0.5-2
• 3-6
• 2-6
• 10-30
• 2-6
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NO SON FARMACOS DE USO RUTINARIO DE
PRIMERA LINEA
EFICACES PARA TRATAR SINTOMAS MUY
INTENSOS
USO SOLO POR PERIODOS BREVES DE
TIEMPO
USO CRONICO PUEDE GENERAR ALTERACION
EN LA CONCENTRACION Y LA
MEMORIA
CUENTA CON POTENCIAL ADICTIVO
RECOMENDACIONES PARTICULARES TAG
TRATAMIENTO AGUDO
• Primera línea ISRS
• Tratamiento con benzodiacepinas; no es de primera línea
• Informar que la eficacia se evalúa entre la semana 8-12
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RECOMENDACIONES PARTICULARES TAG
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
• Continuar tratamiento por seis meses
• TCC reduce recaídas
• No existe evidencia que avale la efectividad del uso de las benzodiacepinas a largo plazo
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RECOMENDACIONES PARTICULARES T. DE PANICO
TRATAMIENTO AGUDO
• Primera línea ISRS
• Bzd en síntomas muy discapacitantes o intensos, tiempo breve
• TCC
• Eficacia del tratamiento a las 8-12 semanas
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RECOMENDACIONES PARTICULARES T. DE PANICO
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
• Primera línea ISRS
• TCC con exposición disminuye la tasa de recaídas en mayor medida que la farmacoterapia
• No existe evidencia de la efectividad del uso de bzd a largo plazo
RECOMENDACIONES PARTICULARES
CRITERIOS DE REFERENCIA
• Síntomas Severos
• Comorbilidad entre trastornos psiquiátricos moderados
• Presencia de ideación suicida o síntomas psicóticos
• Resistencia al tratamiento
• Severidad moderada con cronicidad
• Situaciones Especiales
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PAUTAS ETICAS PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
• Proveer cuidado clínico competente, con compasión y respeto por la dignidad y derechos humanos
• Salvaguardar las confidencias y la privacidad del paciente dentro de los limites legales
• Mantener un compromiso con a educación medica y apoyarse de otros profesionales de la salud cuando este indicado
• Reconocer la responsabilidad que tiene con el paciente
• Apoyar a que todas las personas tengan acceso a la atención medica
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