CLASE 1: ABDOMEN Y CONDUCTO

INGUINAL (DR. ELAS ALFARO Y T.M WILLIAM AGUILAR) ABDOMEN

Vamos a comenzar con una visin ventrolateral y posterior del abdomen. Lo primero que hay que

recordar es que la Cavidad abdomino-plvica tiene lmites bien precisos, que son paredes

principalmente musculares que van a contener las visceras tanto abdominales como plvicas. Se

describe:

-Techo o pared superior: Diafragma -> que separa la cavidad abdomino plvica del trax.

-Piso o pared inferior: Perineo o Diafragma Inferior -> que cierra la pelvis por debajo y evita que

cuando nosotros saltemos se mueva todo

-Pared Anterolateral

-Pared posterior: que se forman por dos conjuntos, un gran conglomerado muscular que para efectos

de pared, slo se considerarn el Msculo Psoas Ilaco y el Msculo Cuadrado Lumbar.

MIOLOGA

Los msculos del abdomen, son aquellos que se conocen vulgarmente como abdominales, stos son:

- Msculo Recto Anterior

- Msculo Oblicuo Anterior (o Mayor)

- Msculo Oblico Posterior (o Menor)

- Msculo Serrato Anterior (que es del dorso).

los que iremos viendo mas en detalle a

continuacin.

Regin Anterolateral

En la lnea media, lo primero que se observa son

estos dos msculos:

1)Msculo Recto Anterior Mayor o Recto del

Abdomen:

Se extiende desde las costillas (en la zona media)

hacia el pubis.

Es un msculo acintado y aplanado, poligstrico

(porque tiene varios vientres separados por

tendones intermedios), y en la lnea media se

observa la Lnea Alma, que es la mezcla de varias

aponeurosis que se fusionan en la lnea media.

Insercin precisa: 5-6-7 costilla, algunos

dividen esta insercion superior en 3:

M. Recto Anterior

Vaina de los Rectos

-Lateral (ms ancho y aplanado)

-Medio

-Medial (que llega hasta la xifoides), de ah el msculo se dirige hacia abajo en lnea recta, siendo ms

ancho adelante, y se va adelgazando hacia abajo, terminando en un tendn ms cuadriltero que se

inserta en el pubis.

Por sobre el ombligo pueden ver 3 lneas de vientres, y hacia abajo 1 o 2, este msculo se hace mas

evidente si el sujeto es ms flaco o ms gordo.

Tiene una vaina que la forman los Msculos Oblicuos y el Msculo Transverso, sta es la denominada

Vaina de los Rectos.

2)Msculo Oblicuo Externo:

Msculo ancho, aplanado, que se ubica por fuera del M.

Recto Anterior

Inserciones:Tiene inserciones de origen y de trmino

-Origen: nace de la cara externa y borde inferior de las

ltimas 8 costillas, y se entrecruzan con el

Msculo Serrato Anterior, y se proyectan las fibras

hacia abajo. stas fibras tienen una direccin de arriba

hacia abajo, y atrs hacia delante, como si fueran

cayendo desde las costillas

-Insercin: la tienen en el labio externo de la Cresta

Ilaca, Espina Ilaca Anterosuperior y desde ah salta

hasta el pubis, formando el Ligamento Inguinal.

Si no hubiesen estructuras que pasaran por debajo, se

aplicara al borde anterior, pero como est el Msculo

Psoas y los Vasos y Nervio Femorales, ese ligamento

salta hasta el Pubis, y ah se forma una insercin bien

Lnea Alba

compleja, y forma parte del conducto inguinal y hacia adelante va a envolver al Msculo Recto Anterior

para formar parte de la Vaina de los Rectos para llegar a la Lnea Alba, pero slamente la aponeurosis

de insercin, las fibras musculares no sobrepasan al Msculo Recto Anterior, solamente la aponeurosis.

Insercin x: el tendn que llega, va a la Espina Ilaca anterosuperior, se salta hasta el Pubis, y se divide

en dos tendones: anterior y posterior. El anterior se divide a su vez en 2 pilares: un pilar interno y otro

externo, que van a ayudar a formar el Agujero Superficial del Conducto Inguinal, y el posterior se cruza

hacia el otro lado como Ligamento Reflejo y cierra por detrs el Agujero Superficial pero del Conducto

Inguinal del otro lado.

El Msculo Oblicuo Externo se contina por posterior con la aponeurosis del Msculo Dorsal Ancho

(aponeurosis posterior)

3) Msculo Oblicuo Interno

Inserciones

-Origen: Cresta Ilaca, Espina Ilaca Anterosuperior, y 1/3 externo del Ligamento Inguinal. Desde

ah, las fibras se van hacia arriba y adelante, las fibras son exactamente opuestas a las del Msculo

Oblicuo Externo (hacia abajo y adelante)

- Insercin: Se da en los 3 ultimos Cartlagos Costales, cara externa, borde inferior, que son las fibras

posteriores, fibras anteriores que se insertan en el pubis y que se mezclan con el tendn de insercin

del Msculo Transverso, para formar el Tendn Conjunto, y tiene fibras medias que van a la Lnea Alba,

pero van a envolver una hoja por delante y otra por detrs, al Msculo Recto Anterior.

El Msculo Oblicuo Externo pasa completamente por delante. Algunas

fibras de ese Msculo Oblicuo Interno, atraviesan el Conducto Inguinal, y

forman el Msculo Cremster (parte de la musculatura de la bolsa

escrotal.

Vamos de superficial a profundo, a) Msculo Oblicuo Externo, Msculo Oblicuo Interno, Msculo

Transverso.

4)Musculo Transverso del Abodmen:

Sus fibras son horizontales, como simulando una faja, que va

desde la Columna a la Lnea Alba.

Insercin

- Origen: 6 ultimas cartlagos costales, la Cresta iliaca, y esta

aponeurosis posterior, que se divide en 3 inserciones, 3 hojas:

a) Anterior (se inserta en los cuerpos vertebrales, envuelve al

Msculo Cuadrado)

b) Media (apofisis transversa, insercin real del musculo)

c) Posterior (Parte posterior del cuerpo y envuelve a los

msculos erectores de la columna) esta es la aponeurosis

posterior del Msculo Transverso, tiene tres hojas y hace 2

compartimentos:

a) uno anterior (envuelve al cuadrado)

b) uno posterior (a los erectores)

y hacia adelante

tambin forma parte de la Vaina de los Rectos y forma una lnea,

que cuando la aponeurosis por sobre del ombligo, en los

superiores, pasa totalmente por detrs, cuando en el inferior

pasa por delante del M. Recto Anterior, por el lado interno,

viendolo por dentro desde el abdomen se forma la Lnea de

Spiegel

El M. Transverso tiene una envoltura que es ms fibrosa que los

otros, y que se desdobla del msculo y lo envuelve por dentro, que

es la fascia transversalis, que recubre la pared antes del peritoneo

INERVACIN

Como son grandes, estn inervados por

los ltimos 6 nervios intercostales, ms

el nervio iliohipogstrico (en rojo) e

ilioinguinal.

Slo como recordatorio: Aponeurosis lumboiliaca, toracolumbar, practicamente todo el dorso y los

laterales, se toma como como una isercion posterior comun.

La aponeurosis de los msculos anterolaterales, son la forma en que estos msculos llegan a insertarse

a la lnea media, y forman una vaina al M. Recto Anterior, cada uno de los 3 musculos tienen su fascia

que llegan a la linea alba y que se relaciona de diferentes formas con el M. Recto Anterior, dependiendo

si se esta hablando de los superior o en el 1/4 inferior.

El M. Oblicuo Externo, (3/4 sup) cuando llega al borde del M. Recto Anterior, se transforma en su

aponeruosis de insercin y pasa siemrpe por delante, tanto en los superiores como en el inferior

restante, siempre por delante.

El M. Oblicuo Interno, en los superiores, cuando llega al M. Recto Anterior, se divide en dos hojas,

anterior y posterior. La anterior se fusiona con la aponeurosis del M. Oblicuo Externo, y la otra pasa por

detrs. En el inferor totalmente por delante.

El M. Transverso, en los superiores totalmente por detrs 1313.

Resumen

inferior, M. Oblicuo Externo e Interno y M. Transverso (todos por delante)

En los 3/4 superiores hay envolturas por detrs del msculo que la van a serpara de la fascia transversalis, del tejido subperitoneal (tejido graso), y el

peritoneo parietal anterior.

En el inferior solamente queda la fascia trasnversalis del msculo, luego tejido graso y el peritoneo parietal anterior.

Cuando las aponeurosis de insercion van cambiando su posicion van formando stas estructuras: Arco de Douglas (linea arquata) y el M. transverso

cuando llega al borde del recto anterior y pasa por delante forma la lna semilunar o de Spiegel.

IRRIGACIN

I) Arterial

Existe este vaso sanguneo importante que es la

1) Arteria Epigstrica Inferior: rama de la Arteria Ilaca Externa.

-Trayecto hacia arriba y hacia adentro, buscando la vaina, atraviesa el peritoneo, se relaciona con el

msculo, y despus sube con el msculo y se pierde en el espesor de ste.Cuando sube con el msculo,

busca a su amiga inseparable que es la Arteria Torcica Interna o Mamaria interna, rama de la A.

Subclavia, que atraviesa el trax, por el diafragma, luego atraviesa hacia el abdomen, buscando

tambin la vaina de los rectos, en el espesor del msculo, baja en la misma direccin en direccin

opuesta (muestra imagen de trayectos arteriales) contribuyen en mayor parte a la irrigacin de la pared

anterior, junto con las arterias intercostales y las arterias lumbares. Tambien hay otras arterias que se

relacionan con la fosa ilaca.

II)Retorno Venoso

Los vasos tienen el mismo nombre, y funcionan como circuito

alterno al sistema de las cavas.

-Uraco -> Lnea Umbilical media

-Pliegue Medial -> Arteria Ambilical Obliterada

-Pliegue Lateral > Arterias epigsatricas inferiores

stas 3 estructuras van a delimitar 3 fosas, la Fosita Lateral, una Fosita Medial, y una Fosita Media,

que son puntos dbiles de la pared.

Otro punto dbil de la pared es el Tringulo de Petit, los lmites de este tringulo estn en la regin

dorsal, en relacin con las crestas ilacas, el msculo dorsal ancho, el oblicuo externo, la cresta ilaca, y

el oblicuo interno (algunos autores lo llaman Tringulo Lumbar Inferior)

Importancia clnica: estos puntos dbiles pueden generar hernias.

TOPOGRAFA

Si nosotros vemos el abdomen por fuera, el lmite superior va a ser el lmite condrocostal, en el Inferior,

va a ser el pliegue inguino femoral, y hacia lateral no hay un lmite exacto, ya que se continan los

msculos.

Estructuras Palpables: Bordes costales y ap. Xifoides, en la inferior las Crestas iliacas, la Sinfisis pubica y

el Pubis.

En la lnea media, est el

Ombligo: que es una cicatriz del cordn umbilical, se ubica a la altura de L4 y L5, tiene varios planos:

Cutneo, un Rodete y entre ambos rodete est el Surco Umbilical. Lo ms importante es el plano

profundo, se utiliza como punto de referencia clnico, y es inervado por T10.

Por el lado interno, el ombligo tiene estructuras fibrosas, que llegan a conjugarse, existe una

aponeurosis umbilical, que tien esta misma forma, que se extiende desde el ombligo hasta la zona de la

vejiga, estos pliegues son el Uraco en el medio, y otros formados por las arterias umbilicales.

El cordn umbilical va a estar formados por dos vasos, Arteria y Vena Umbilical. A. Umbilical (nace de

la ilaca interna), y hacia el fondo la vena se trasnforma en el ligamento redondo del hgado (?) y hacia

abajo, las arterias umbilicales se fibrosas y se tranforman en ligamentos umbilicales.

Atravesamos la piel, la fascia superficial y llegamos al tejido celular subcutneo, tejido graso que vara

segn delgadez del sujeto, vasos superficiales, levantamos la grasa, llegamos al plano aponeurtico,

atravesamos la vaina, llegamos al recto anterior.

*Msculo Piramidal.

Conducto Inguinal:

Tiene dos orificios, uno superficial otro profundo. En hombre, pasa cordn espermtico, y en la mujer,

pasa el ligamento redondo.

El M. Oblicuo Externo, se relaciona, y va a formar ste ligamento inguinal, y sus fibras lo rodean de esta

forma, van hacia adelante, luego hacia abajo y luego hacia adentro, y forman como un canal que es el

piso del conducto inguinal.

Por debajo tengo estas estructuras, que esta limitada arriba por el ligamento inguinal, y de el se

desprende la Cintilla iliopectinea que divide el anillo femoral en dos partes:

a) Laguna Muscular

-Musculo psoas ilaco, con el nervio femoral en la superficie. El M. psoas va desde la pelvis hasta la raiz

del MI.

-Musculo Iliopsoas, sobre el musculo psoas, sobre l, el nervio femoral.

Hacia medial de la cintilla, est la

b) Laguna Vascular

que de lateral a medial, tiene la arteria femoral, la vena femoral, y ah alcanza a sair el ganglio

diploteno??

Para qu sirven todos los msculos de la regin, antero laterales:

En relacin al tronco: Flexin del tronco, esttica (son antagonistas los de la regin anterolateral con

los del dorso), cuando estamos decbito dorsal, podemos levantar la pelvis y los miembros inferiores.

En el trax: Contribuyen a ambos movimientos respiratorios

- Espiracin: contienen las vsceras, las empujan hacia arriba en la relajacin del diafragma

- Inspiracin: sostienen las vsceras para favorecer la contraccin del diafragma.

En el abdomen:

Intervienen en la prensa abdominal, que son todos los musculos de expulsin, defecacin, miccion, y os

pujes en el parto.

TOPOLOGA

Este abdomen, topolgicamente, lo podemos

dividir en regiones por estas lneas, gato

Horizontales: pasan por la 10 costillas, y la parte

superior de las crestas ilacas

Vertical: Lnea media clavicular hasta el

ligamento inguinal

Dividen este abdomen en 9 regiones, como se

muestra en la imagen (tener en cuenta la fosa

ilaca tambin se llama regin inguinal)

Clnicamente, estos cuadrantes tienen

importancia ya que se pueden ubicar rganos en

relacin a ellos, cuando hayan heridas, dolores,

etc. Por ejemplo:

-Hgado: Hipocondrio derecho, Epigastrio, y a

veces Hipocondrio izquierdo. (En pacientes con

hepatitis, puede llegar a ocupar el Flanco derecho.)

-Bazo: Hipocondrio derecho

-Estmago y Ploro: Epigastrio. (En pacientes que presentan lceras, describen una sensacin de ardor

y dolor en esa zona).

-Asas Intestinales: Mesogastrio o Regin Umbilical.

-Colon Ascendente: Flanco derecho

-Colon Descendente: Flanco Izquierdo

-Colon Sigmodeo y Apndice Cecal: Fosa Ilaca Derecha

-Colon transverso y Recto: Hipogastrio

REGIN POSTERIOR

son bsicamente dos msculos

Musculo Cuadrado Lumbar (ex cuadrado de los lomos): Tiene

una forma ms o menos cuadriltera, Inseciones: nace en la

ltima costilla, las apfisis transversas de las lumbares, y

termina en la Cresta Ilaca.

Relaciones: importantes con los nervios del Plexo Lumbar, y con

el M. Psoas hacia adentro.

Es el msculo satlite del rion, sobre l descansa la mayor parte

del rion

Accin: Baja las costillas , Inclina la columna.

Msculo Psoas Ilaco:

Insercin: Nace en la columna, se junta con el ilaco y terminan en el fmur

Nace de los cuerpos vertebrales de T12 a L4, tambin en las apfisis trasnversas, la insercin va

saltando de una vrtebra a otra y va dando una forma de arco, que permite el paso de los vasos

lumbares, y por algunos nervios del Plexo Lumbar, se dirige hacia abajo en relacin a la columna, e

ingresa a la pelvis, se relaciona con el msculo ilaco, cubierto por la fascia ilaca, atraviesa el arco

femoral por la alguna muscular, y terminan en un tendn, juntos, en el trocnter menor.

Accin: Ligera rotacin hacia afuera, y es el que inicia la marcha. Tiene importancia en las parlisis, ya

que su evaluacin es relevante en pacientes con incapacidad para iniciar la marcha.

Relaciones de los msculos posteriores:

Est la grasa perirrenal, el rin y su cpsula, la glndula suprarrenal, la uretra, que va bajando en

relacin al M. psoas (lo sigue), los vasos gonadales.

REGIN INGUINAL

El ligamento inguinal va desde la Espina Ilaca anterosuperior hasta Tubrculo o espina del pubis

delimitando superficialmente la regin inguinal. Posee direccin de posterior y lateral a medial y

anterior, y se encuentra separada hacia superior por una regin inguinoabdominal y abajo una

inguinocrural o femoral. Posee propiedad de sujecin y separacin de elementos hacia la regin del

miembro inferior.

Los elementos de la anatoma de la regin inguinal de superficial a

profundo son:

1. Piel 2. Tejido celular subcutneo (Facia adiposa y otra membranosa) 3. Oblicuo Externo 4. Oblicuo interno 5. Oblicuo Transverso 6. Facia de refuerzo (transversales) 7. Grasa preperitoneal 8. Peritoneo (bolsa donde estn contenidas vsceras, dando

sujecin) 9. vsceras intestinales

CONDUCTO INGUINAL

Trayecto situado en regin inguinal, ubicado entre planos musculo-aponeuroticos, tiene forma de

cilindro achatado, en promedio tiene 4 cm de longitud y de 2 a 4 cm hacia superior del ligamento

inguinal. Va de lateral a medial, de profundo a superficial y de superior a inferior.

Cuando uno es beb los testculos y ovarios se desarrollan en cavidad abdominal y luego bajan al

escroto (somos de las pocas especies que posee testculos en el exterior). Los testculos humanos se

ubica en la zona lumbar desarrollado del mesonefro y el paranesonefro al igual que los ovarios (gnadas

en general), posee un cordelito por debajo que lo tira y

permite su descenso hasta su posicin habitual,

denominado gobernaculum testi o ligamento caudal del

mesonefro. Este descenso ocurre en el proceso

denominado vaginal, en las mujeres es similar

(gobernaculum ovari), pero obviamente baja de forma

incompleta transformndose posteriormente en ligamento

redondo del tero (cordn espermtico en hombres; ambos

bajan por el conducto inguinal). El peritoneo parietal genera

una invaginacin: proceso vaginal, que permite el comienzo

de la traccin del testculo a partir del gobernaculum testi,

atravesando los planos musculo-aponeuroticos. Todas

estas estructuras van a estar envueltas en unas membranas

que vienen del abdomen. Posteriormente, cuando ocurre un

descenso absoluto (8-9 meses edad gestacional) se cierra

proceso vaginal con ligamento vaginal (se cierra en primer mes de vida) y si esto falla puede ocurrir una

hernia complicada. El testculo puede que no baje, por lo que se debe bajar con ciruga (criptorquidia).

Conducto posee pared anterior, posterior, techo o pared superior y piso o pared inferior; tambin posee

anillo inguinal profundo y otro superficial.

Anillo inguinal superficial: por arriba del tubrculo del pubis, tiene forma piramidal o triangular por lo

que posee una base (tubrculo del pubis), un vrtice (fibras intercrurales) y las zonas laterales que son

los pilares del oblicuo externo. Las fibras intercrurales se continan en un envoltorio del cordn

espermtico denominndose facia espermtica externa.

Anillo inguinal profundo: Fundamentalmente hecho por facia transversal, va a estar en punto medio

entre espina y snfisis; y superior de ligamento inguinal. Vasos epigstricos inferiores pasan por medial a

este anillo y va a tener en su base (medial) un refuerzo o ligamento interfoveolar (engrosamiento de

facia transversalis) y va a estar formando la facia espermtica interna del cordn y la facia del ligamento

redondo.

PAREDES CONDUCTO INGUINAL

Pared anterior se forma por aponeurosis del oblicuo externo que a su vez genera anillo inguinal superficial terminando en los pilares. En la parte posterior y en la base hay un refuerzo de esta pared que corresponde a la base del anillo inguinal superficial denominado tendn reflejo (forma parte del oblicuo interno) y la dependencia de esto genera la facia espermtica externa. Tenemos tambin el msculo cremster envuelto en la facia cremastrica (profundo) que como dependencia del oblicuo interno va a generar un canasto al testculo y al cordn espermtico permitiendo su ascenso.

|||Nervios Iliohipogastrico, ilioinguinal y rama genital del genitofemoral en la zona|||

Techo forma un arco y se forma por msculos oblicuo interno y transverso.

Piso conformado por ligamento inguinal, lagunar, interfoveolar, pectneo, tendn conjunto. Fibras del ligamento inguinal que no alcanzan a llegar al tubrculo del pubis se van hacia atrs del pubis a cresta pectnea formando el ligamento lagunar (delimita laguna vascular).

Ligamento pectneo es engrosamiento del periostio de esta zona, es importante para reparacin de hernias, porque genera un punto de resistencia importante.

Pared posterior va de medial a lateral y anterior a posterior, la forma la facia transversal, tiene refuerzo llamado tendn conjunto, hacia medial y anterior del conducto inguinal y corresponde a los msculos oblicuo interno y transverso (false inguinal o hoz); llega a la linea pectinea y al pubis propiamente tal. En la zona del piso del orificio inguinal interno posee ligamento interfoveolar. Punto de debilidad (hernias) -> triangulo inguinal, punto mas dbil del conducto inguinal; este posee limites: medial el recto, lateral los vasos epigstricos, inferior ligamento inguinal; este poseer slo peritoneo, grasa preperitoneal, facia transversal, tejido celular subcutneo y piel.

CONTENIDO CONDUCTO INGUINAL

-En varones es complejo, el cordn espermtico

(conducto deferente, arteria deferente, arteria

testicular, plexo venoso pampiniforme, arteria y

venas del cremster, rama genital del

genotifemoral y ramas simpaticas, linfaticas y

proceso vaginal).

-En la mujer el ligamento redondo y sus facias.

-El nervio ilioinguinal en ambos.

El testculo esta envuelvo en facias (8), y esta arrastrando

membranas del abdomen por lo que la facia espermtica interna

es la facia transversal. Tambin existe una facia cremastrica con

el msculo cremster y el oblicuo interno; y la facia espermtica

externa dependencia del msculo oblicuo externo.

HERNIAS INGUINALES

Es la salida de un saco peritoneal con un asa intestinal. Las hernias

inguinales son muy comunes y causadas por hacer fuerza y por

debilidades de la pared. Existen dos porciones dbiles en esta zona,

una relacionada con el conducto inguinal propiamente tal y sus anillos,

y otra relacionada con la pared. La que se relaciona con el conducto

inguinal por el anillo inguinal profundo especficamente se va a llamar

hernia inguinal indirecta y por una debilidad de la pared ser una

hernia inguinal directa (debilidad del triangulo inguinal). La hernia

inguinal indirecta es comn en hombres y la directa es comn tanto en

hombres como en mujeres, se da en edades mas avanzadas de la vida y

ocurre por medial a vasos epigstricos en relacin a triangulo inguinal. Riesgos de las hernias:

estrangulacin y necrosis generando operacin de urgencias.