Herniorrafia inguinal
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TÉCNICAS DE HERNIORRAFIA
INGUINAL ADRIANA CARDONA ASTAIZA
RESIDENTE 4 AÑO CIRUGÍA GENERAL U.CES
ANATOMÍA
LIGAMENTO INGUINAL ( DE POUPART)
LIGAMENTO LACUNAR (DE GIMBERNAT)
LIGAMENTO INGUINAL REFLEJO O DE COLES
CONDUCTO
INGUINAL
EL CONDUCTO INGUINAL
EL CORDÓN ESPERMÁTICO
LÍMITES:
SUPERIOR: ARCO DEL TRANSVERSO
INFERIOR: MÚSCULO PSOAS, CRESTA PECTÍNEA
Y EL LIGAMENTO LACUNAR.
CRUZADO DIAGONALMENTE POR EL LIGAMENTO
INGUINAL
SE DIVIDE EN 3 TRIÁNGULOS
• TRIÁNGULO FEMORAL
• TRIÁNGULO MEDIO (TRIANGULO DE HESSELBACH)
• TRIÁNGULO LATERAL
ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD
ORIFICIO MIOPECTINO
Vasos epigástricos profundos
Anillo internoEspina antero superior
Tubérculo Púbico
Nervio y vasos femorales
Ligamento Gimbernat (lacunar)
Tracto íleopectíneoAponeurosis psoas
Arco transverso
Músculo recto
Anillo externo
Punto débil
TRIANGULO DE HESSELBACH’S
Vasos epigástricos profundos
Anillo internoEspina antero superior
Ligamento Inguinal
Músculo Recto
Anillo externo
1/3
TRIANGULO LATERAL
Músculo recto
Vasos epigástricos profundos
Anillo InternoEspina antero superior
Tubérculo púbico
1/3
1/3
Arco del transverso
Ligamento inguinal
TRIANGULO FEMORAL
Músculo recto
Vasos epigástricos profundos
Anillo InternoEspina antero superior
Tubérculo púbico
Nervio y vasos femorales
Ligamento Gimbernat (lacunar)
Ligamento inguinal
Tracto íleopectíneo
Aponeurosis psoas
PRESENTACIONES
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION DE GILBERT, CON ADICIONES DE RUTKOW Y ROBBINS
En 1988, Gilbert describió un sistema de clasificación basado en:
•Presencia o ausencia de saco herniario
•Tamaño y competencia del anillo interno
•Integridad de la capa aponeurotica de la FT-transverso (pared posterior) dentro del triangulo de Hesselbach
CLASIFICACIÓN DE GILBERT
Tipo I Tipo II
Anillo interno apretado indemne.
Saco herniario de cualquier tamaño
Anillo interno no mas de 4 cm.
CLASIFICACIÓN DE GILBERT
TIPO IV
Todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso.Anillo interno firme.
Anillo interno mayor de 4 cm.Saco herniario a menudo componente de deslizamiento o escrotal.Suele invadir el espacio directo, con desplazamiento de vasos epigastricos.
Tipo III
TIPO V
Defecto diverticular directo de no mas de 1 o 2 cm. de diámetro (supra púbico).
TIPO VI
Hernias en pantalón.
Todas las hernias femorales. TIPO 4Todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso.Anillo interno firme.
TIPO VII
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
• TIPO I: HERNIA INGUINAL INDIRECTA: ANILLO INGUINAL INTERNO NORMAL, (EJ.HERNIA PEDIÁTRICA)
• TIPO II: HERNIA INGUINAL INDIRECTA: ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO PERO LA PARED INGUINAL POSTERIOR INTACTA; LOS VASOS EPIGASTRICOS PROFUNDOS INFERIORES NO DESPLAZADOS
HERNIA INGUINAL• TIPO III: DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR
• A. HERNIA INGUINAL DIRECTA
• B. HERNIA INGUINAL INDIRECTA: EL ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO, MEDIALMENTE AGRANDADO O DESTRUYENDO LA FASCIA TRANSVERSALIS DEL TRIÁNGULO DE HESSELBACH
• C. HERNIA FEMORAL
• TIPO IV: HERNIA RECURRENTE
• A. DIRECTA
• B. INDIRECTA
• C. FEMORAL
• D. COMBINADA
CLASIFICACIÓN EHS
• LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
• L....PARA LATERAL (INDIRECTA)
• M…PARA MEDIAL (DIRECTA)
• F… PARA FEMORAL
• C… PARA LAS COMBINADAS
• ORIFICIO:
• GRADO I….MENOS DE 1.5 CM
• GRADO II…DE 1.5 A 3 CM
• GRADO III…MAYOR DE 3 CM
TÉCNICAS
BASSINI
MC VAY
SHOULDICE
SHOULDICE
LICHTENSTEIN
INCISIÓN DE LA APONEUROSIS DEL MÚSCULO OBLICUO EXTERNO
1. Nervio abdominogenital mayor; 2. aponeurosis del oblicuo externo; 3. cordón espermático.
Incisión de 7 cm sobre la linea que une la espina iliaca anterosuperior con el tubérculo del pubis
EXPOSICIÓN DEL TRAYECTO INGUINAL
1. 4. Nervio abdominogenital mayor y menor;
2. Aponeurosis del oblicuo externo;
3. cordón espermático;.
Búsqueda de posible hernia femoral asociadaSe libera y se moviliza el cordón
SECCIÓN DEL CREMÁSTER Y DISECCIÓN DEL SACO
Sección longitudinal del cremáster. Visualización del saco herniario
Se libera el saco sin ligarlo ni resecarlo
COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS
Primer punto, fija la prótesis al tejido fibroso prepúbico.Fijación de la prótesis con una sutura continua que une su borde inferior a la arcada crural.
En la parte externa de la prótesis se ha hecho un corte para el paso del cordón. La prótesis se fija a la cara anterior del músculo oblicuo interno con puntos simples
COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS
La sutura continua del borde inferior de la prótesis se continúa con los dos tirantes de la prótesis
Prótesis colocada en su lugar rodeando al cordón.
PLUG AND PATCH
RUTKOW Y ROBBINS
Tapón y placa hendida.
COLOCACIÓN DEL TAPÓN
Hernia indirecta.
La disección se completa en el espacio preperitoneal con el dedo para crear un alojamiento para el tapón.
El tapón se introduce con la punta hacia delante, rechazando el saco en el orificio inguinal profundo.
COLOCACIÓN DEL TAPÓN
El tapón se fija con algunos puntos alrededor del orificio inguinal profundo.CUIDADO CON VASOS EPIGÁSTRICOS
Hernia directa.
La fascia se corta en la base del saco herniario. El tapón se introduce en el espacio preperitoneal y se fija a la fascia con una corona de puntos
NYHUS
TECNICA• ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL.
• INCISIÓN A 3 TRAVESES DE DEDO DE LA SÍNFISIS PÚBICA.
• 5-7CM.
• DESDE LA LÍNEA PARA-MEDIANA A EIAS.
TECNICA
• DISECCIÓN DE TCS.
• INCISIÓN EN FASCIA DEL RECTO Y PROLONGACIÓN 2 CM SOBRE LA APONEUROSIS DEL OBLICUO Y TRANSVERSO.
• APERTURA DE FASCIA TRANSVERSALIS.
• EXPOSICIÓN DEL ESPACIO PREPERITONEAL Y DE LA SUP. INGUINAL POSTERIOR.
• IDENTIFICACIÓN DEL SACO Y LOS ELEMENTOS DEL CORDÓN.
• SE PUEDEN LIGAR LOS VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES.
TECNICA
• ABRIR EL SACO, DEVOLVER CONTENIDO.
• LIGAR PORCIÓN DISTAL Y DEVOLVER O LIGAR SECCIÓN PROXIMAL Y ABANDONAR LA DISTAL.
TECNICA
• HERNIAS DIRECTAS: SUTURAR ARCO TRANSVERSO AL HAZ ILIOPÚBICO.
• INCISIÓN DE RELAJACIÓN EN INCISIONES MUY GRANDES.
MALLA• POLIPROPILENO DE 10X
12CM
FIJACIÓN A
• LIGAMENTO DE COOPER: SUTURA SIMPLE.
• SUTURA CONTINUA, PARALELA Y UN POCO POR ENCIMA DE HERNIA SUBYACENTE , FIJA LA MALLA A LA PARED POSTERIOR.
• AÑADE LATERALMENTE UNA PLICATURA CON LA MALLA, RODEANDO PARCIALMENTE EL CORDÓN.
• SE INTRODUCE EL BORDE SUPERIOR DE LA MALLA, POR DEBAJO DE LA INCISION APONEUROTICA DEL RECTO, FIJANDOLO CON PTOS EN U.
HERNIA FEMORAL