7/25/2019 Abdomen Agudo Huaman

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Escuela Acadmico Profesional de Medicina HumanaCurso Preparatorio Residentado Mdico

Captulo de Ciruga

ABDOMEN AGUDO R10.0

Pocas sentencias deben de haberse repetido tanto en Medicina como aquella queafirma que: El abdomen es una caja de sorpresas. Es casi imposible aseverar con un100 % de absoluta certeza el diagnstico de una patologa abdominal aguda.

Su diagnstico en la sala de urgencias sigue siendo un verdadero reto ya quetodos reconocemos que el pronstico depende sustancialmente de la oportunidad deldiagnstico. Sin embargo ni el vertiginoso progreso de los mtodos de diagnstico ni laexperiencia aquilatada por muchos aos de internistas y cirujanos evitan an que ennuestras salas de urgencia se sigan realizando laparotomas tardas y en algunos casoslaparotomas innecesarias o negativas.

Por todo lo anterior esta situacin tiene tres connotaciones:1. - TEMPORAL.- por que es una situacin de cota duracin.2. - PRONOSTICA.- porque conlleva un riesgo vital.3. - DESAFIO AL CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA PROFESIONAL.

Se define Abdomen Agudo a todo sndrome doloroso abdominal de inicio sbitoo brusco con sintomatologa local ( manifestaciones de compromiso peritoneal) y/o generalque se presenta en una persona sana y en otras cosas constituye una complicacin de unapaciente crnicamente enfermo. Implica un Dolor de NO ms de 1 semana. Es una urgenciaabdominal de etiologa diversa u origen mltiple que conlleva complicaciones inmediatascon riesgo vital. Frente a un Abdomen Agudo se debe tener en cuenta tres parmetros:

1. - Precisar diagnstico diferencial entre abdomen agudo mdico y quirrgico.2. - Actuar lo ms rpido si es quirrgico.3. - Tratar de precisar el diagnstico etiolgico con la mayor exactitud.

Segn Bockus las patologas que pueden causar Abdomen Agudo se puedenclasificar.Grupo A.- Quirrgicas Inmediatas ( Apendicitis, Obstruccin Intestinal, etc.)Grupo B.- Las que no requieren Ciruga ( Enf. cido pptica, Infeccin Urinaria, ClicoNefrtico, etc.)Grupo C.- Padecimientos Extraabdominales ( IMA, Neumona Basal, CetoacidosisDiabtica, etc.

Para poder diagnosticar el Abdomen Agudo es necesario recordar que elsntoma capital es el Dolor Abdominal que todos recordamos es la sensacin subjetiva deuna trasmisin al sistema nervioso central de un estimulo perifrico. Este puede ser de TipoSomtico o Parietal que es el tipo de dolor que nos permite hacer el diagnstico de loscuadros de abdomen agudo ya que el dolor se aprecia en el sector afectado alterando latensin de la pared abdominal. Ejemplo tpico es el punto de Mac Burney. En cambio el

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tipo Visceral es el que se origina en la traccin de mesos, distensin o espasmos y se sientecomo un discomfort, retortijn, etc. Clsico dolor inicial de la Apendicitis Aguda. El dolorReferido que es el tercer tipo es el que se percibe en zonas superficiales del cuerpo cuyainervacin somtica parte del mismo segmento medular.

El Abdomen Agudo puede entonces clasificarse como vemos en Mdico oQuirrgico. El Mdico engloba a todos los Dolores Abdominales Inespecficos cuadros quesimulan cuadros quirrgicos. Donde los signos de irritacin peritoneal son provocados porun mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo o sea sin sustrato orgnicoy nos da los Peritonismos.

El Peritonismo pueden tener causa Orgnica o Funcional y su origen puede ser:- Abdominal: Hematomas de la pared, retencin urinaria, gastroenteritis, etc.- Extraabdominal: Herpes Zoster, Afecciones pleurales, Aneurismas no rotos, etc.- Sistmico: Precoma Diabtico, Uremia, Prpura, Intoxicaciones por metales, etc.

El abdomen Agudo Quirrgico es el cuadro abdominal acompaado desintomatologa local o general cuya resolucin es necesariamente quirrgica. Este tienesiempre causa Intrabdominal. Impropiamente sinnimo de Peritonitis.

Su clasificacin puede ser de varias formas pero una de las mejores es.a) INFLAMATORIO........................................60%b) OBSTRUCTIVO.......................................... 30%c) HEMORRGICO O VASCULARES......... 10%

Con el siguiente porcentaje en las Emergencias.d) Existen otras clasificaciones que clasifican tambin en Abdmenes Agudos

Traumticos, Urolgicos y Postquirrgicos).

El diagnstico del Cuadro de Abdomen Agudo descansa en la recoleccin dedatos de la Historia Clnica y el Examen Fsico.

El 70% del Diagnstico se hace con la Historia Clnica. El 90% del Diagnsticose hace con la Historia Clnica y el Examen Fsico esto constituye una evidencia de ClaseII. Tambin es importante anotar que en muchos trabajos Diagnstico del Primer Mdicoen sala de Emergencia pueden estar errado en 50%; y la exactitud esta en el orden del 65%.Esto es ms por que en 1/3 de los casos se presentan casos atpicos. Dentro de la Ananmesisde la Historia Clnica existen datos bsicos que sirven para poder hacer realizar eldiagnstico; la edad, el sexo. El sntoma dolor es el protagnico de este sndrome se puedenobservar que generalmente los pacientes vienen con un tiempo de dolor que esta en el rangode 12 a 24 horas (nivel de evidencia II). Se tiene que investigar minuciosamente: el sitioinicial y actual es decir su localizacin, factores que los agravan y atenan, la duracin yevolucin en el tiempo, su carcter, irradiacin e intensidad, antecedentes anteriores y queotros sntomas le acompaan como nauseas, vmitos, alteraciones del hbito intestinal,fiebre, cefaleas, etc.

La localizacin es generalmente difusa antes de localizarse en el rgano afectado ygracias a ello se puede sospechar el tipo de patologa de acuerdo a s esta en HipocondrioDerecho, Izquierdo, Zona de Mesogastrio, Epigastrio, Hipogastrio o Fosas IliacasDerechas o Izquierdas.

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Otra de las cosas de importancia para el diagnstico es la forma de aparicin ydesarrollo de la velocidad del dolor que puede ser:

1.- De instalacin Brusca o Sbita por tres mecanismos: Perforacin Libre, Rupturas oInfartos.

2.- Dolor de Comienzo Rpido que alcanza mayor intensidad en 1 hora o decenas deminutos que se deben a Perforaciones restringidas, Obstrucciones, torsiones, inflamacionesy rupturas.3. Dolores de Instalacin gradual: Que demoran en llegar a la cspide varias horas 12, 24 ytal vez ms como en el caso de todos los procesos inflamatorios.

El carcter, tipo del dolor y la intensidad del dolor tambin nos sirven para llegar aldiagnstico. La irradiacin, el cambio de posicin, as como las condiciones que loexarceban o lo alivian son otros de los parmetros a tener en cuenta.

El Examen Fsico para llegar al diagnstico del Abdomen Agudo debe ser completoy minucioso. Despus de un examen general el examen del abdomen se dice que es unverdadero arte comenzando con la inspeccin siguiendo con la auscultacin, la palpacin,la percusin y los respectivos tactos rectal o vaginal de ser necesarios. En la inspeccin nose puede dejar de ver la forma, coloracin, ausencia o presencia de cicatrices, distensinparciales o totales, movimientos de la pared abdominal, ingurgitaciones venosas operistaltismos visibles entre otras cosas.

En la auscultacin se deben por 5 minutos el tono y la frecuencia de los ruidosintestinales. La palpacin es la parte ms importante para los cirujanos ya que se guiar porla sensibilidad dolorosa y trata de buscar la defensa muscular voluntaria y sobretodo laCONTRACTURA INVOLUNTARIA es decir la rigidez o tensin de la pared abdominalnica que nos indica en la mayora de los casos que ese paciente debe ir a ciruga. El Signode Blumberg o Rebote nos indica que existe un cuadro peritoneal pero es importante anotarque en un 20% se puede presentar en Abdmenes Agudos Mdicos y son los Peritonismosen donde se ha visto que no existe compromiso del peritoneo. Recordar que la intensidad delos signos peritoneales depende de la calidad de la sustancia que irrita el peritoneo: lquidopancreatico, intestinal por ejemplo dar mayor reaccin que la sangre, la orina o la bilis.La Percusin es importante para evidenciar Timpanismo, Matidez desplazable, etc. que nospuede guiar al diagnstico.

En cuanto a los Exmenes Auxiliares estos tienen indicaciones precisas:1.- Pacientes que deben ser intervenidos.2.- Situacin de duda diagnstica.3.- Situacin de manejar alto riesgo de algunos pacientes por ejemplo edades extremas,diabticos, etc.,

Exmenes que se solicitan: Grupo Sanguneo y factor Rh, hemograma, hematocrito,exmen de orina, glucosa, urea, creatinina, electrolitos sricos, amilasas, pruebas de perfilheptico o coagulacin, gasometra, prueba de embarazo, radiografa abdomen simple,trax, ecografas, EEC, TAC, etc. La intubacin naso gstrica y vesical tambin son tiles;asimismo procedimientos como paracentesis, culdocentesis, lavados peritoneales pueden

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ser de mucha ayuda. La laparoscopia aclara el diagnstico en un 86% y evita un 57% delaparotomas innecesarias.

Las radiografas simples de abdomen servirn para cuadros obstructivos, objetivarneumoperitoneos, gas intralumninal o extraluminal o dentro de rganos slidos, objetivar

masas o litos. La ecografa nos servir para patologas ginecolgicas y obsttricas,patologa biliar, traumas abdominales entre otras cosas.

La Tomografa Computada nos da un 95% de precisin es la ms especfica perono ms sensible para tacto gastrointestinal en paciente hemodinamicamente estable. Muytil para ver retroperitoneo casos de pancreatitis por ejemplo.

La Laparoscopia es un procedimiento que en Abdomen Agudo puede serdiagnstico y teraputico en pacientes tambin hemodinamicamente estable sobre todo engrupos especiales como son: Abdmenes agudos dudosos con sntomas nulos o Atpicos, enlos Traumticos (98% de sensibilidad), en Mujeres en Edad Frtil, en Ancianos, en Obesose Inmunosuprimidos.

La principal causa de Abdomen Agudo MDICO son los cuadros inespecficosque lamentablemente no llegan a tener diagnsticos etiolgicos en muchos casos. Conrelacin a los Abdomen Agudo QUIRRGICOS la principal causa en gente joven y demediana edad es el cuadro de Apendicitis Aguda y en la Tercera Edad la Patologa Biliar.Siguiendo en frecuencia en ambos casos la Colecistitis Aguda, Obstrucciones, EnfermedadDiverticulares, Hernias, Canceres, patologa vascular estas ultimas ms en entre de ms de50 aos.

El Manejo en el Abdomen Agudo comienza precisando si existe Shock y de que tipoes:1.- Reanimacin e ir realizando la Historia Clnica y Examen en forma simultanea.2.- Monitorizacin de paciente: realizando un control seriado de funciones vitales y exmenFsico. Caterizacin Venosa para PVC de ser necesario para balance Hidroelectroltico,transfusiones. Colocacin de Sondas Nasograstrica y Vesical y objetivar que existe undbito de 40 cc/h. Realizar los exmenes auxiliares pertinentes.3.- No administrar analgsicos o espasmolticos o volver a administrar en dolores de mas de6 a 8 horas de evolucin o pacientes en observacin sin diagnstico o evaluacinquirrgica para evitar que haya un Cambio en el Examen Fsico. Solo administrar opiodesen dolores intolerables.4.- Plantear Diagnsticos y Plan Teraputico: Operar, Observar (6 a 12 h.) o No operar.5.- Antibioticoterapia segn patologas luego del Diagnstico y Conducta a seguir NUNCAANTES.

Son indicaciones de LAPARATOMIA URGENTE en Abdomen Agudo:1.- Aire libre Intraperitoneal2.- Sangre Libre Intraperitoneal ( volumen considerable)3.- Obstruccin Intestinal4.- Peritonitis Generalizada5.- Peritonitis Postraumtica

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6.- Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal7.- Dolor abdominal Intenso que compromete el estado general y que no responde altratamiento mdico.

Se puede concluir:

- El Signo de Rebote es el signo clave para definir si la patologa es quirrgica o no,sin embargo no supera un valor predictivo positivo del 50% con un nivel deevidencia de III.

- El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal noEspecfico. Evidencia tipo III.

- La radiografa de Abdomen Simple son tiles 1/10 Evidencia III.- El retardo del diagnstico es uno de los factores ms importantes predictores de

mortalidad. Evidencia tipo III.- La tasa de mortalidad es menor en quienes el diagnstico de inicio fue correcto.

Evidencia tipo III.- La ecografa de alta sensibilidad y especificidad son operador dependientes.

Evidencia tipo II.

Siempre en los cuadros de Abdomen Agudo en caso de duda siempre es mejor Operar.Aunque no se conozca la etiologa exacta.

Dra. MA. LUISA HUAMAN MALLA