Abdomen hemorrágico: Todo proceso patológico intraabdominal de inicio reciente , que cursa con dolor en repercusión sistémica , de comienzo brusco , intenso que generalmente se acompaña de signos peritoneales.

Etiología: Embarazo ectópico. Ruptura de folículo ovárico. Ruptura de quiste ovárico. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal.

Embarazo Ectópico: es la implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal.

El embarazo ectópico tubárico comprende 95-98% de los casos; de acuerdo con su sitio de implantación puede ser:

Epidemiologia: Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. En cuanto a la edad, afecta en el 48’2% a mujeres entre los 30-39 años y en el 36’8% entre los 20-29 años, representando las nulíparas el 34’4% y las que han tenido 1-2 hijos el 23,6%.Localización:A / Embarazo Tubárico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %a. Ampular 79,6 %b. Ístmico 12,3 %c. Fímbrico 6,2 %d. Intersticial 1,9 %

B / Embarazo Extratubárico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 %a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial 0’15 %b. E. Abdominal: primario o secundario 1’4 %c. E. Cervical 0’15 %Fisiopatología:El embarazo ectópico después de una ovulación y fertilización naturales se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran el transporte del embrión tales como la cirugía tubárica previa (incluyendo la esterilización),la salpingitis, el embarazo ectópico previo (como resultado del tratamiento quirúrgico o por persistencia del factor de riesgo original), la endometriosis, las anormalidades congénitas de las trompas y las adherencias secundarias a intervenciones quirúrgicas sobre el útero, el ovario y otros órganos pélvicos o abdominales.

Factores de riesgo: • Enfermedad inflamatoria pélvica. • Cirugía tubárica previa. • Salpingitis. • Embarazos ectópicos previos • Endometriosis.• Dispositivos intrauterinos (DIU).

EVALUACIÓN CLÍNICA La clínica es muy variada en función de la fase en que nos encontremos a la paciente:

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Embarazo ectópico en evolución: Síntomas escasos y confusos.

Dolor difuso en hipogastrio y en una o ambas fosas iliacas.

Amenorrea, no superior a dos meses.

En ocasiones, metrorragia escasa y atípica, que puede confundirse con una regla normal.

Síntomas precoces de embarazo.

Mareo progresivo o síncope.

Embarazo ectópico accidentado: El dolor se hace intenso (motivo de consulta a urgencias). Puede irradiarse al hombro por irritación del nervio frénico por el líquido libre.

La metrorragia es escasa o moderada.

Afectación del estado general.

En ocasiones, shock hipovolémico por la hemorragia interna.

EXPLORACIÓN FÍSICA No suele haber fiebre.

Aumento de la sensibilidad a la exploración abdominal, difusa o localizada.

En ocasiones existen signos de peritonismo.

Al tacto vaginal, la movilización del cuello es dolorosa y suele palparse una masa en Douglas.

Dolor y tumoración a la palpación anexial.

Útero aumentado de tamaño, blando, generalmente de menor tamaño del que correspondería por la edad gestacional.

Signos de shock en los casos de rotura con hemoperitoneo masivo.

DIAGNOSTICO: DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG: ECOGRAFÍA: CULDOCENTESIS: LAPAROSCOPIA:

DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG: HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada Su presencia en suero a los 10 días de fecundación. En un embarazo intrauterino de evolución normal, los niveles de β-HCG se duplican existe alguna involución del embarazo.

ECOGRAFÍA: si el test de embarazo o la determinación de β-HCG resultanPositivas, se practica una ecografía, para descartar la existencia de gestación intrauterina. Con la ecografía abdominal suele observarse el saco estacional intraútero, a partir de la 5ª semana de la última regla normal, y a partir de la 6ª semana es posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de β-

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HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional intraútero, el diagnóstico del ectópico es muy probable.

CULDOCENTESIS: La punción y aspiración del fondo de saco de Douglas,Tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia intraperitoneal,

LAPAROCOSPIA: Si la punción del Douglas resulta negativa o no concluyente,La laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnóstico definitivodel ectópico, y en ocasiones permite también su tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO MÉDICO Actualmente el tratamiento más utilizado es el Metotrexato en inyección local directa o vía intramuscular a dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal. Se trata de un antagonista del ácido fólico que tiene como misión destruir el trofoblasto. Está indicado en las siguientes situaciones:

Paciente hemodinámicamente estable.

Tumoración de tamaño <4 cms, con ausencia de latido cardíaco embrionario.

No signos de ruptura (hemoperitoneo).

Cifras de ß HCG: <10000 U/l. ‐

No contraindicación para el empleo de metrotexato (patología renal o hepática, trombocitopenia, leucopenia, anemia severa).

Se tiene que seguir el descenso de la βHCG (tiempo medio de resolución 35 días), siendo a veces necesaria una segunda dosis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Es el tratamiento estándar. Se realizará mediante laparoscopia (antes de la rotura de la trompa) o laparotomía si existe hemoperitoneo, teniendo en cuenta las condiciones de la paciente, la localización de la gestación y de sus deseos sobre un nuevo embarazo.

Cirugía conservativa (SALPINGOCTOMIA) Embarazo ectópico ampollar: Embarazo ectópico ístmico: resección segmentaria

CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA) Hemorragia incontrolable Lesión extensa de la trompa Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa

RUPRURA DE FOLICULO Y QUISTES OVARICOS: Hemorragia causada por la ruptura de un folículo o de un quiste ovárico hacia la cavidad abdominal. Ocurre aproximadamente un 5% de los abdómenes agudo de origen ginecológico

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CUADRO CLINICO: Dolor abdominal en el periodo periovulatorio o en la segunda mitad del siclo menstrual. inicio brusco Magnitud variable

DIAGNOSTICO: Ecografía transvaginal: liquido libre en cavidad transvaginal Subunidad BhcG: Negativo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aneurisma de la aorta. Dilatación permanente y localizada, que abarca las 3 capas del vaso, con un incremento del 50% o mayor sobre el diámetro normal del vaso afectado

Con el tiempo, este crecimiento de la aorta se puede debilitar y la fuerza de la presión arterial normal puede ocasionar que se rompa. Esto puede causar dolor severo y hemorragia interna masiva, o sangrado.

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FACTORES DE RIESGO:

• Se presenta en mayores de 60 años de edad• > a hombres que mujeres. 8 a 1 • > a blancos que a raza negra• 95% son Arterioescleróticos• Causa infecciosas • Traumatismo• Tabaquismo• Hipertensión Arterial• Arterioesclerosis • Enf. Tejido conectivo. • factores bioquímicos• Factores hereditarios • factores congénitos

CUADRO CLINICO:La mayoría de las personas con un aneurisma de aorta abdominal no tienen ningún síntoma. A menudo, los aneurismas crecen lentamente y pasan desapercibidos. Muchos de ellos nunca llegan al punto de estallar y otros se amplían rápidamente. Cuando un aneurisma abdominal se expande, se puede palpar una sensación pulsátil en el centro o la parte inferior del estómago, dolor en la parte inferior de la espalda o sensibilidad en el pecho

• Dolor abdominal o lumbar • Compresión local • Saciedad precoz• Nauseas • Vómitos • Hidronefrosis• Trombosis venosa

SIGNOS: Signo de CULLEN Dolor abdominal al rebote Dolor a la percusión Matidez declive Piel fría, sudorosa y pálida Taquicardia e hipotensión arterial

DIAGNOSTICO:• Historia Clínica• Examen Físico: • Una protuberancia (masa) en el abdomen• Sensación pulsátil en el abdomen• Abdomen tenso o rígido• Exámenes de Laboratorio

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Hematología completa TP y TPT Grupo sanguíneo y factor Rh• Métodos Imagenologicos

Ultrasonido• Endoscópicos

Laparoscopia Punción abdominal. Lavado peritoneal. Laparotomía exploratoria

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