PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACION

PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO EN LA RED DE URGENCIASubdepartamento de Integracin de la Red Asistencial

DIRECCIN SERVICIO DE SALUD COQUIMBOEdicin : 1

Fecha : 2011

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Vigencia: Marzo 2012

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACION

PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO EN LA RED DE URGENCIA

Subdepartamento de Integracin de la Red Asistencial

DIRECCIN SERVICIO DE SALUD COQUIMBOEdicin : 1

Fecha : 2011

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Vigencia: Marzo 2012

DIRECCION DE SALUD COQUIMBO

ABDOMEN AGUDO

PROTOCOLO DE MANEJO EN ESTABLECIMIENTOS DE MENOR COMPLEJIDAD Y DERIVACION A NIVEL ESPECIALIDAD

SUBDIRECCION GESTION SISTENCIAL

AO 2012

Objetivo:El presente protocolo tiene como finalidad definir el manejo de los pacientes con sospecha de abdomen agudo y patologas quirrgicas en la red de urgencia PBLICA de la cuarta regin.

AlcanceEste protocolo se aplica a los usuarios que acudan a los dispositivos de la red de urgencia (UEH, SAPU, SUR, SAMU). Documentacin de Referencia

Cartera de servicios

Modelo de gestin de la red asistencial.

Responsables de la ejecucin

Los mdicos y profesionales de dispositivos de la red de urgencia (UEH, SAPU, SUR, SAMU) tienen la responsabilidad de ejecutar las actividades descritas en el documento.

Distribucin

Las Unidades de Emergencias Hospitalarias, SAPU, SUR, Centro Regulador del SAMU y las Subdirecciones mdicas de los Hospitales quedarn con copia de la totalidad de la documentacin generada. Adems esta informacin estar disponible en la intranet del Servicio de Salud Coquimbo.

Responsabilidad del encargado

El Encargado de la red de urgencia y camas crticas es el responsable de modificaciones que en la prctica se precise.

Contenidos Especficos del Protocolo

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

1.- DEFINICION

Cuadro de ocurrencia brusca, manifestado preferentemente por dolor abdominal, generalmente asociada a signos peritoneales, cuya resolucin es urgente y quirrgica, an sin conocerse la causa precisa que lo motiva.

2.- NORMAS GENERALES

1.- CON LA PRESENCIA DE MEDICO: Descartar causas mdicas, causas que pueden ocasionar pseudo abdomen agudo como por ejemplo, neumopata aguda basal, infarto al miocardio (SIEMPRE EKG EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO Y/O EPIGASTRALGIA), infeccin urinaria alta (en SAPU o SUR se comenzar a ocupar tiras reactivas), etc.

2.- Mantener sospechas fundada de abdomen agudo quirrgico en los siguientes casos:

a.- Dolor abdominal de ms de 6 horas de evolucin.

b.- Dolor abdominal de alta intensidad y/o rebelde al uso de analgsicos comunes ( no opiceos).

c.- Dolor abdominal que tiene ms de una consulta en 24 horas en el Servicio de Urgencia o ms de 2 consultas en das consecutivos.

d.- Dolor abdominal bajo en mujer de edad frtil con amenorrea(registrar siempre FUR).

3.- CONFIRMACION CLINICA

1.- Dolor abdominal acompaado de compromiso hemodinmico.

a.- Taquicardia.

b.- Hipotensin arterial.

c.- Shock

2.- Dolor abdominal ms signos peritoneales.

a.- Presencia de resistencia muscular difusa.

b.- Presencia de resistencia focalizada

c.- Signos de rebote:

- Murphy (+)

- Blumberg (+)

- Mayo Robson (+)

3.- Masa abdominal palpable dolorosa ( hernias atascadas, quiste ovrico torcido, etc.)

4.- Neumoperitoneo ( desaparicin de matidez heptica).

5.- Signos de anemia aguda ( palidez, taquicardia) y/o metrorragia, y/o examen fsico ginecolgico compatible con embarazo tubario: en ese caso iniciar reposicin de volumen inmediato ( Solucion Fisiologica, ringer o coloides.).

3.- COORDINACION DE TRASLADO. Comunicacin con cirujano de turno, internista o pediatra u otro mdico de turno. La recepcin de la solicitud es de responsabilidad mdica y tiene por objetivo tomar conocimiento del caso y dar las indicaciones pertinentes.Determinado el traslado del paciente, se informar al centro de regulador sobre el inciio y termino del procedimiento de acuerdo a protocolo establecido (protocolo de entrega y recepcin de paciente).

4.- APOYO DE LABORATORIO en centro receptor (segn disponibilidad en centro derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivacin)

1.- Hematocrito:

a.- Hematocrito bajo: sospecha de hemorragia o anemia crnica o ambas,.

b.- Hematocrito elevado (pensar deshidratacin con hemoconcentracin; ejemplo: pancreatitis aguda).

2.- Recuento de blancos:

a,.- Leucocitosis sobre 11.000 y/o desviacin izquierda.

b.- Leucopenia y/o Linfopena (en caso de inmunodeficiencia con complicacin abdominal.)

3.- Amilasa Lipasa Elevadas (segn disponibilidad en caso de sospecha de pancreatitis) (la falta de elevacin no descarta el abdomen agudo).

4.- Pruebas hepticas.

a.- Bilirrubinema elevada en base a BD.

b.- Fosfatasas alcalinas elevadas.

c.- Transaminasas normales o levemente aumentadas.

5.- PCR no es determinante, pero til para orientar el diagnostico.

Otros exmenes sirven para evaluar la funcin de rganos nobles pero no para confirmar diagnostico, ejemplo: nitrgeno ureico, creatininemia, glicemia, electrolitos plasmticos, gases en sangre arterial (en centro receptor)

5.-CONFIRMACION POR IMGENES en centro receptor (segn disponibilidad en centro derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivacin)

1.- Radiografa de abdomen simple: Anteroposterior de pie y/o decbito, decbito lateral izdo. ( DLI) o decbito horizontal, con bases pulmonares. (Derrame Pleural), hernias diafragmticas).

a.- Neumoperitoneo con o sin hidroperitoneo.

b.- Signos de leo.

c.- Signos de obstruccin intestinal franca con niveles hidroareos en asas de intestino delgado.

d.- Neumobilia con signos de obstruccin intestinal: leo biliar.

e.- Presencia de niveles hidroareos, sugerente de abscedacin en proyeccin de rganos slidos. Presencia de gas en la pared gastrointestinal en gastritis enfisematosa o isquemia mesentrica ( neumatosis).

f.- Borramiento del psoas, signo poco confiable.

2.- Ecotomografa abdominal (con capacitacin previa acreditada por parte del SSC)

a.- Presencia de lquido y/o aire libre en cavidad peritoneal.

b.- Bsqueda de patologa intraperitoneales concordantes con cuadro abdominal agudo y pesquisa de patologas asociadas.

c. Aneurisma artico complicado ( signos de diseccin o rotura).

d.- Otros hallazgos importantes como trombosis de vena porta, vena cava, generalmente no ayudan a confirmar un abdomen agudo.

Los siguientes exmenes no son considerados como primera lnea en UEH de EAR.3.- T.A.C. abdominal: En aquellas casos en que la ecotomografa no ha sido suficiente para dilucidar el diagnostico.

4.- Arteriografa selectiva y Eco Doppler, en casos excepcionales y bien fundamentados.

6.- CONFIRMACION POR EXAMENES INVASIVOS

1.- Endoscopia: sea alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnstico y puede ayudar a decidir una conducta quirrgica de urgencia si se aprecia complicacin del cuadro original, ejemplo: lcera gastroduodenal perforada, divertculo roto.

2.- Colangiografa endoscopica retrogada: ocasionalmente es diagnstica y teraputica, cuando se sospecha colangitis y el paciente se encuentra en malas condiciones para afrontar una ciruga mayor; permite drenar la va biliar mediante endroprotesis y/o extraccin de calculo por sonda Dormia.

3.- Puncin abdominal. De utilidad cuando sea sospecha:

a.- Embarazo tubario roto y la puncin confirma un hemoperitoneo. Si la puncin es negativa no descarta el cuadro.

b.- Peritoneitis y la puncin da positivo o liquido purulento; la puncin negativa no descarta el cuadro.

c.- Pancreatitis necrohemorragica o trombosis mesentrica: la puncin es positiva para lquido hemorrgico y con amilasas elevadas.

4.- Laparoscopia: Tiene indicacin diagnstica en casos puntuales en que la clnica y otros exmenes no han logrado aclarar el cuadro.

7.- CONDUCTA

A.- EN EL SERVICIO DE URGENCIA:

1.- Sospechas fundadas. Evaluacin por Cirujano . eventual evaluacin ginecolgica.

2.- Descartar causas mdicas que motiven un Pseudo Abdominal Agudo.

3.- Confirmar el diagnstico de Abdomen Agudo.

a.- Clnicamente Hospitalizacion .

b.- Si no hubiese confirmacin clnica, buscar los elementos de laboratorio Y/O imgenes que el caso requiera.

Una vez confirmado el caso, hospitalizar y dar aviso al Jefe de Turno.

B.- HOSPITALIZADO:

1.- Solicitar los exmenes generales: HUGOP, ELP, gases arteriales, electrocardiograma. Solicitar tambin otros especficos segn el cuadro clnico y la edad del paciente.

2.- Reevaluar al paciente hospitalizado ( cirujano) y contando con los exmenes solicitados.

3.- Preparar al paciente para una ciruga inminente.

a.- Evaluacin por equipo de anestesilogo.

b.- Hidratacin parenteral.

c.- Reposicin de electrolitos y equilibrio cido base.

d.- Oxigenacin.

e.- Sonda naso gstrica. Especialmente en caso de estmago lleno.

f.- Sonda Folley: en aquellos casos en que se requiera control de diuresis horaria o como parte del manejo de shock, o en aquellos casos en que se presuma una intervencin quirrgica prolongada, o cuando la ciruga abdominal sea baja o pelviana.

g.- Preparacin de piel.

h.- Administracin de antibiticos en los casos en que haya contaminacin peritoneal ( peritonitis, perforacin vscera hueca).

Esta preparacin del paciente no debe ir ms all de 2 horas, salvo que la indicacin quirrgica sea de urgencia inmediata ( anemia aguda, embarazo tubario roto, aneurisma roto, etc.)

4.- La indicacin quirrgica debe ser eminentemente clnica y no debe posponerse al no contarse en algn momento con todos los exmenes de imgenes que se quisieran. La solicitud de exmenes por imgenes o invasivos debe ser secuencial desde el ms simple al ms complejo. Siempre y cuando el estado del paciente lo permita y no se agrave en la espera de dichos exmenes.

C.- EN PABELLON

1- Eleccin de equipo quirrgico: lo ms idneo posible, por cuanto los hallazgos operatorios pueden ser diversos requiriendo destreza en amplia gama de tcnicas quirrgicas.

2.- Preparar todo el abdomen: por desconocer la amplitud de la ciruga, segn hallazgos operatorios.

3.- Incisin. Laparotoma media supra o infra umbilical segn las sospechas.

4.-La ciruga a practicar ser segn los hallazgos operatorios.

5.- El cierre de la laparotoma primario o la laparotoma contenida, como el uso de drenajes , depender de los hallazgos operatorios. Debe considerarse los factores adversos, especialmente de la laparotoma contenida.

6.- El uso de antibiticos ser segn hallazgos operatorios y habiendo tomado cultivo para corregir la indicacin a futuro segn el antibiograma.

D.- En caso de no confirmacin diagnostica o abdomen agudo no quirrgico:

1.- Hospitalizar en centro de referencia de acuerdo a su patologa y riesgo.

2.- Retorno a Hospital de origen o Unidad de Salud Centro Penitenciario Huachalalume (CSPH) con indicaciones y eventual control.

3.- Alta a domicilio.

4.- Hospitalizacin Domiciliaria o Ambulatoria segn disponibilidad.

APENDICITIS AGUDA

1.- INTRODUCCION

La apendicitis aguda es un cuadro clnico de inflamacin del apndice cecal, cuya caracterstica principal es su polimorfismo clnico y la ausencia de paralelismo anatomo clnico, El diagnstico de apendicitis aguda debe ser considerado en todos los pacientes que consultan por dolor abdominal, sobre todo porque implica una conducta teraputica , la cual es una intervencin quirrgica de urgencia: apendicectomia. Una demora en el diagnostico nos puede llevar a una perforacin apendicular, lo cual implica complicaciones, con un mayor tiempo de hospitalizacin.

2.- CLINICA

A Anamnesis.

El dolor abdominal es el sntoma principal. Este puede ser focal o migratorio. EL Paciente puede consultar con un dolor que comenz en fosa ilaca derecha (menos frecuente) o por un dolor que comenz en epigstrico o periumbilical, para luego localizado en FID.

Otros sntomas digestivos acompaan a este cuadro: nauseas o vmitos y ocasionalmente alteraciones del transito como constipacin o diarrea. Pensando en los diagnsticos diferenciales, el paciente debe ser interrogado sobre molestias urinarias, cuadros abdominales similares previos, cuadros respiratorios agudos (pensando en adenitis mesentrica) y, en la mujer, interrogar sobre trastornos ginecolgicos, uso de DIU, fecha de ltima regla, flujos vaginales anormales.

B.- Examen fsico.

General: Pudiera haber algo de fiebre, pero en general el paciente tiene temperatura axilar bajo 38 C, con una diferencia mayor de 1 C en relacin a la temperatura rectal. Ocasionalmente, lengua saburral, leve taquicardia.

Segmentaro:

Inspeccin: a veces pudiera encontrarse disminucin de la excursin abdominal a la respiracin.

Auscultacin : en general es normal. Sin embargo, la auscultacin de abundantes ruidos hidroareos hace menos probable el diagnostico de apendicitis aguda.

Palpacin: Dolor localizado en la FID, con resistencia muscular involuntaria y signo del rebote son lo ms constantes (blumberg). La palpacin de gorgoteo cocal hace menos probable el diagnostico de apendicitis aguda.

Percusin: Dolor en FID a la percusin.

Tacto rectal: Puede evidenciarse dolor en el fondo de saco de Douglas o fondo de saco rectovesical, a derecha (realizado por medico de turno).

Tacto vaginal: Puede presentarse dolor en fondo de saco vaginal a derecha.(En Hospitales de baja complejidad por medico o matrona; en centros urbanos el examen ser realizado por Gineclogo de Turno del centro receptor en caso de solicitarse evaluacin por especialista)

3.- LABORATORIO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A.- Laboratorio: En general no aporta gran cosa, exceptuando exmenes para descartar alguno de los diagnsticos diferenciales, como sera un examen de orina. En cuanto al recuento de glbulos blancos habitualmente se encuentra una leucocitosis a polinucleares neutrofilos. Esta elevacin es inespecfica, considerando que tambin la provocan otros cuadros abdominales y extraabdominales. En nuestra institucin consideramos como normal hasta 11.000 leucocitos * mm3, pero en ningn caso una lecocitosis significa apendicitis aguda ni su ausencia descarta el diagnstico. Asimismo la PCR contribuye a descartar el diagnstico con cifras normales.

B.- Imgenes. Ecotomografa: A pesar de que es un examen operador - dependiente, es de gran utilidad ante la duda diagnstica y para efectuar un diagnstico diferencial. Los hallazgos de apndice de pared engrosada, absceso, lquido libre y signos de periapendicitis pueden ser de mucha utilidad. Idealmente se solicita en pacientes hospitalizados luego de un periodo de observacin cuando persiste la duda diagnstica.

C.- Laparoscopia: Se utiliza excepcionalmente cuando, a pesar de todos los esfuerzos diagnsticos desplegados, persiste la duda. Cabe destacar que puede adems ser teraputica.

4.- TRATAMIENTO

- Hospitalizar

- Rgimen 0 por boca.

- Antibiticos profilcticos en el preoperatorio de acuerdo a las normas establecidas.

Apendicectoma. Esta puede realizarse por laparotoma de Mc. Burney convencional o transversa. Excepcionalmente, podra utilizarse una laparotoma paramediana derecha infraumbilical o una media infraumbilical. La tcnica quirrgica ideal continua siendo la apendicectoma clsica, es decir: Identificacin del apendice, ligadura y seccin del meso apendicular, gareta en el ciego, ligadura y seccin apendicular, para luego invaginarlo con la gareta. Puede tambin prescindirse de la invaginacin, slo ligando el muon apendicular. Aseo de la cavidad y cierre de la laparotoma de manera habitual, por planos. No deben ponerse puntos en el tejido celular sucutneo ni suturas hermticas a la piel, por el riesgo de infeccin, ya que stas pueden retardar su diagnstico.

5.- UBICACIONES POCO HABITUALES DEL APENDICE

Apendicitis retrocecal. Dolor en la fosa lumbar derecha( espontneo o provocado) Descartar una pielonefritis ( sedimento de orina, eventual ecotomografa abdominal) Apendicitis pelviana:

Dolor hipogstrico con algunos signos urinarios ( poliaquiuria, retencin de orina).

Descartar, en la mujer, una salpingitis ( dolor unilateral en el tacto vaginal, presencia de leucorrea), una patologa ovrica, ( ecotomografa pelviana). o un embarazo ectpico ( examen ginecolgico, test de embarazo y ecotomografa abdominal.)

Apendicitis subheptica:

Dolor en el hipocondrio derecho.

Descartar una colecistitis aguda. Ecotomografa abdominal.

6.- FORMAS COMPLICADAS:

Plastrn apendicular:

Dolor en la FID, fiebre, alteraciones del trnsito intestinal.

Masa dolorosa, mal delimitada en la FID, mate a la percusin.

Tratamiento:

Hospitalizar

Reposo absoluto

Rgimen 0 inicialmente.

Hidratacin parenteral

Antibiticos: contra Gram ( -) y anaerobios ( gentamicina y metronizadol de inicio). De acuerdo a las normas vigentes.

Analgsicos.

Observacin: si hay mejora, realimentar y alta con antibiticos por 10 das. Como alternativa derivacin a centro de origen con indicaciones precisas (HBC y CSPH).

Solicitar ecotomografa abdominal para descartar abscedacin, que implica una conducta quirrgica. (responsabilidad del centro de alta complejidad)

Absceso apendicular:

Dolor en la FID, alteraciones del trnsito, fiebre de tipo supurativo, taquicardia.

Masa dolorosa, mal delimitada, en la FID.

Leucocitosis con desviacin a la izda.

Tratamiento:

Ciruga de urgencia con antibiticos perioperatorios. Apendicectoma: el abordaje ideal es sobre la masa. Debe utilizarse una incisin transversa, media infraumbilical o paramediana derecha infraumbilical. No siempre es posible realizar una apencicectoma reglada, ya que el apndice puede estar parcialmente digerido por el proceso infeccioso. De no encontrarse el apndice debe asearse la zona con suero y dejarla drenada. Peritonitis difusa Historia sugerente de apendicitis aguda no diagnosticada El cuadro clnico es de dolor abdominal generalizado. Fiebre elevada. Taquicardia. Contractura generalizada del abdomen con signos de irritacin peritoneal. Dolor en el fondo de saco al tacto rectal.

Tratamiento quirrgico de urgencia.

Eliminar la causa de la peritonitis: apendicectoma. Disminuir la contaminacin peritoneal: Aseo peritoneal ( despus de tomar muestras para cultivo). Evitar la reproduccin del proceso infeccioso intraperitoneal: drenaje. La laparotoma de eleccin es una media infraumbilical o paramediana derecha, las cuales nos permiten un buen abordaje, facilidad para realizar el aseo peritoneal y explorar los otros rganos, en caso de error diagnstico en la etiologa de la peritonitis. Laparostoma contenida si se estima necesario,

Tratamiento Mdico complementario:

Hidratacin parenteral y antibiticos segn normas establecidas.

COLECISTITIS AGUDA

1.- INTRODUCCION Y DEFINICION

La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la colelitiasis, la cual tiene alta prevalencia en Chile.

De todas las cirugas abdominales de urgencia en nuestro hospital, el 21% corresponde a colecistectomia por colecistitis aguda.

Definicin

Es una inflamacin aguda de la vescula biliar.

Patogenia. Originada por tres factores:

Obstruccin ( generalmente por clculos), la ms frecuente.

Isquemia.

Infeccin.

2.- CLINICA

A.- Anamnesis

Dolor: Agudo, inicialmente de tipo clico, con aumento de la intensidad, en el cuadrante superior derecho del abdomen, pudiendo irradiarse a dorso epigstrico o a hipocondrio izdo. Que no cede, o slo parcialmente, a antiespasmdicos. Este dolor puede aumentar a la inspiracin profunda, puede hacerse permanente y prolongarse ms all de 24 horas.

Alteraciones digestivas:. Pueden presentarse nuseas y vmitos, que en un principio brindan alivio parcial.

Antecedentes: colelitiasis diagnosticada o episodios de clicos biliares previos, Como primera manifestacin de la colelitiasis se presenta en n 20 a 30% de los pacientes.

B.- Examen fsico:

General:

Fiebre cercana a 38 C.

Frecuencia de pulso proporcional a la fiebre.

Ictericia ocasional, leve y fugaz.

Signos fsicos:

Inspeccin: Movilidad de la pared abdominal disminuida por dolor.

Ictericia leve ocasional.

Palpacin: dolor y resistencia muscular en HD, Signo de Murphy positivo. Con frecuencia masa palpable sensible, piriforme o aplastronada, que excursiona con la ventilacin. Auscultacin: normal u ocasionalmente ruidos intestinales disminuidos por un ileo paraltico moderado.

Percusin: en el resto de abdomen normal.

Tacto rectal: normal.

Atencin en paciente ancianos, diabticos o inmunodeprimidos, en que los sntomas y signos pueden estar atenuados o ausentes.

3.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS en centro receptor (segn disponibilidad en centro derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivacin)A.- Ecotomografa.

-Aspecto de la vescula: distendida, con pared engrosada ( mayor de 4 mm), a veces con imagen de doble halo ( edema) y clculo enclavado.

- Aspecto de bilis: espesa.

- Clculos: imagen hiperecognica con un cono de sombra posterior.

- Aspecto de hgado: normal.

- Aspecto de pncreas: normal.

- Aspecto de va biliar: fina y alitiasica

B.- Laboratorio:

Leucocitosis a polinucleares neutrfilos, alrededor de 15.000 x cc. Ms de 20.000 x cc puede indicar complicacin.

-Pruebas hepticas habitualmente normales. Podra existir un aumento de bilirrubina, no mayor de 3 mg. En caso de cifras mayores debe sospecharse coledocolitiasis.

- Amilasas algo elevadas.

4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Con patologas intra y extra abdominales:

Ulcera duodenal perforada.

Pancreatitis aguda.

Apendicitis aguda en posicin alta ( subheptica)

Hepatitis aguda de diferentes etiologas.

Neumona basal derecha.

Coledocolitiasis. Colangitis.

Quiste hidatlico heptico complicado.

Absceso heptico.

5.-TRATAMIENTO

- Hospitalizar

- Rgimen 0 SNG en caso necesario.

- Va venosa permeable e hidratacin.

- Antibiticos en el preoperatorio inmediato, segn norma.

- Ciruga: urgente una vez efectuado el diagnstico.

a.- Colecistectoma por va laparoscpica, idealmente, salvo:

- Contraindicaciones formales a esa tcnica.

- Sospecha o confirmacin clnica, de laboratorio o imgenes de obstruccin de la va biliar. Estas situaciones debern ser resueltas con ciruga convencional. La decisin de la tcnica a usar debe considerar los recurso disponibles, en ese momento, y la experiencia del equipo quirrgico.

b.- La demora en el tratamiento quirrgico puede llevar hacia una complicacin como:

- Sepsis.

- Perforacin vesicular y peritonitis

- Absceso subheptico o subfrnico.

- Fstula bilio digestiva.

- S. de Mirizzi.

- Absceso heptico y otras.

6.- CASOS ESPECIALES.

Tratamiento mdico(SOLO DEBE REALIZARSE EN CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD): Debe guardarse slo para pacientes con un alto riesgo quirurgico anestsico. Se trata de producir una regresin del cuadro en base a reposo absoluto en cama, ayunas, SNG y antibiticos. Es fundamental realizar controles seriados con imgenes y laboratorio, para apreciar mejora o detectar empeoramiento de la enfermedad.

Colecistostoma percutnea: estar indicada en aquellos pacientes con riesgo anestsico quirrgico muy alto. Si no se cuenta con los recurso, colecistostomia abierta.

OBSTRUCCION INTESTINAL

1.- DEFINICION

Cuadro clnico secundario a impedimento mecnico al transito normal de contenido intestinal.

2.- CLASIFICACION.

Segn el nivel anatmico se dividen en obstruccin intestinal ( OI):

a.- Altas (OIA): desde el ploro a la vlvula leocecal.

b.- Bajas (OIB): desde la vlvula ileocecal al margen anal.

3.- ETILOGIA

Las causas ms frecuentes son:

a.- OIA:

- Hernias complicadas.

- Bridas o adherencias postoperatorias.

- Ileo biliar.

- Compresiones extrnsecas.

- Lesiones inflamatorias.

- Hernias internas.

- Invaginaciones y vlvulos de delgado.

- Bezoares.

- Neoplasias.

b.- OIB:

- Cncer de intestino grueso.

- Complicaciones de megacolon: vlvulos y fecaloma.

- Enfermedad diverticular complicada.

- Vlvulo de ciego.

- Hernias complicadas.

- Bridas o adherencias postoperatorias.

- Cuerpos extraos.

- Compresiones extrnsecas.

4.- CUADRO CLINICO

Vara de acuerdo a la causa, localizacin de la obstruccin, tiempo de evolucin, condicin previa del paciente y magnitud del dao tisular.

A-. Anamnesis

Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal de tipo clico, vmitos de retencin repetidos, distensin abdominal y ausencia o disminucin severa de expulsin de heces o gases por va anal.

Menos frecuentes pero importantes son la anorexia y compromiso del estado general previos, trastornos del hbito digestivo, deposiciones con cambios en su aspecto (acintadas), sangramiento digestivo ( melena o proctorragia), o antecedentes de tratamientos radiantes sobre el abdomen.

B.- Examen Fsico.

Debe se completo con especial nfasis en deteccin de cicatrices de laparotomas, masas herniarias, masas intraabdominales.

Tacto rectal de rutina para evaluar tumores rctales, cuerpos extraos, impactacin fecal. Presencia de sangre o deposiciones en la ampolla rectal.

La signologa ms frecuente es la distensin abdominal, masas herniarias irreductibles, auscultacin abdominal con hiperperistaltismo ( ruidos de tonalidad alta), silencio o bazuqueo, ocasionalmente signos de irritacin peritoneal.

Evaluar estado nutricional, presencia de fiebre, anemia; pueden orientar a la causa.

5.- EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO: en centro receptor (segn disponibilidad en centro derivador, siempre que no signifique un retardo en la derivacin)

Generales

Exmenes de rutina, agregando electrolitos plasmticos, pruebas hepticas, pH y gases arteriales, y electrocardiograma (en mayor de 40 aos o patologa asociada).

Imagenologa.

La radiologa de abdomen simple es la base de la confirmacin diagnstica y generalmente es suficiente para decidir la conducta. Debe ser tomada en posicin de pie y, si no es posible, en decbito dorsal con proyeccin lateral. Permite evidenciar:

- Distensin de asas de delgado o colon.

- Niveles hidroareos con ausencia de aire a distal.

- Aerobilia.

- Neumoperitoneo.

- Objetos radiopacos: clculos biliares, cuerpos extraos, fecalomas.

- Abdomen blanco: en OIA con abundante lquido en asas.

En casos excepcionales, si el cuadro clnico lo permite y ante dudas diagnosticas pueden usarse.

-Ecotomografa y TAC abdominal: pueden orientar a precisin de causas y compresiones extrinsecas.

- Endoscopa digestiva baja: diagnstica y eventualmente teraputica en vlvulos de sigmoides.

- Enema baritada y trnsito intestinal: pueden usarse excepcionalmente en casos de OI incompleta.( mal llamada suboclusin ).

6.- DIAGNOSTICO:

Es fundamentalmente clnico, basado en anamnesis minuciosa, examen fsico completo, exmenes de laboratorio bsicos y si es necesario radiologa simple de abdomen.

Es importante considerar:

a.- El dolor clico, los vmitos biliosos y la detencin del trnsito digestivo son ms frecuentes en la OIA.

b.- Historia Biliar, colelitiasis previa, ictericia o melena recientes o actuales y signos de obstruccin intestinal completa o intermitente orientan a leo biliar.

c.- El dolor en hemiabdomen inferior, gran distensin abdominal y los vmitos fecaloideos son ms frecuentes en la OIB.

d.- La distensin que sigue el marco colnico, en ocasiones asimtrica, orienta a OIB

7.- TRATAMIENTO

Siempre quirrgico, con medidas mdicas previas en apoyo de la ciruga:

- Rgimen cero.

- SNG

- Hidratacin parenteral. Corregir alteraciones electrolticas.

- Precauciones para estabilizar patologas asociadas siempre que no retarden la ciruga.

El tratamiento quirrgico est orientado a corregir el cuadro obstructivo, pudiendo posponerse segn la gravedad, ciruga innecesaria en urgencia (ejemplo: reparaciones herniarias complejas).

En OIA, en general permite resecciones y anastomosis primaria en casos de necrosis de asa. Si la necrosis est a menos de 10 cm. de la vlvula ileocecal hay que considerar reseccin y ostomas, o bien anastomosis primaria con cecostoma y sonda pasada en forma retrgrada a travs de la vlvula ileocecal, descompresiva o ileoascendo anastomosis.

En OIB, en casos de necrosis, est indicado reseccin y ostomas. En torsin de sigmoides, sin evidencia clnica de compromiso vascular de la pared del colon est indicada la distorsin endoscpica y ante el fracaso o comprobacin de necrosis de la mucosa, debe efectuarse la operacin de Hartmann. En caso de fecaloma est indicada la proctoclisis (en Hospital de baja compeljidad y CSPH) y la derivacin para la evaluacin por cirujano slo ante un fracaso.

Flujograma

Elaborado por:

Encargado Red de Urgencia y Camas Crticas.

Comit de Red de Urgencia

Revisado y corregido por:

Jefe Subdepartamento de Integracin de la Red AsistencialExpuesto por:

Dr. Javier Aguirre MEncargado Red de Urgencia y Camas Crticas.

Comit de Red de Urgencia

Aprobado por:

Dr. Rene Mora Olmos

Subdirector Gestin Asistencial

Direccin de Salud Coquimbo

Fecha: Diciembre 2011

Fecha: Diciembre 2011Fecha: Marzo 2012Fecha: Marzo 2012

Elaborado por:

Encargado Red de Urgencia y Camas Crticas.

Comit de Red de Urgencia

Revisado y corregido por:

Jefe Subdepartamento de Integracin de la Red AsistencialExpuesto por:

Dr. Javier Aguirre M

Encargado Red de Urgencia y Camas Crticas.

Comit de Red de Urgencia

Aprobado por:

Dr. Rene Mora Olmos

Subdirector Gestin Asistencial

Direccin de Salud Coquimbo

Fecha: Diciembre 2011

Fecha: Diciembre 2011Fecha: Marzo 2012Fecha: Marzo 2012