Julián Delgado G.

GeneralidadesDefinición

Cuadro clínico localizado en el abdomen.Representado por dolor (generalmente).De instalación corta en el tiempo.No retrotrae (avanza y agrava).Impone un Dx y Tto tempranos: Qx vs. Médico.

5% de consultas a urgencias, 10% enfermedad severa.40 % de dolores abdominales resuelven solos y no se

determina la causa.

Clasificación1. Inflamatorio

2. Obstructivo

3. Perforativo

4. Hemorrágico

5. Isquémico

1. InflamatorioDefensa, fiebre, signos de irritación peritoneal.ApendicitisColecistitis

*ColangitisDiverticulitis

*MeckelitisPancreatitisEPI

Divertículo y Divertículo de Meckel

2. ObstructivoDetención del tránsito intestinal en forma mecánica

(Íleo mecánico)Presentación clínica:

Distensión: Signo de von Whal. Abdomen Obus/Batracio.VómitoParo de fecalesDolor: Distal+, compromiso vascular +++Tendencia a la inquietud

Fisiopatología

2. ObstructivoA nivel intraluminal:

Cuerpo extraño TricobezoaresFitobezoaresParásitosÍleo biliar.

Parietal: NeoplasiasPólipos

Extrínseco: BridasVólvulohernia parietalEventraciónIntususcepciónSx de Wilkie

3. Perforativo

Ruptura de víscera huecaMateria fecal > jugo gástrico > bilis > orina > sangreTodo músculo vecino de serosa irritada se va a

contraer: Abdomen en tablaContractura permanente, involuntaria y extrema.

NeumoperitoneoSigno de Popper, Signo de Chillaiditi

3. PerforativoCausas:

Úlcera gastroduodenalDivertículo de MeckelCa intestino/ColonDiverticulosisOtras: Procesos inflamatorios crónicos, iatrógenicos,

traumáticos

4. HemorrágicoRuptura esplénica espontáneaEmbarazo ectópico*AAANeoplasia hepática

Clínica: Dolor, hipotensión, palidez, taquicardia, sudoración.

Vidrio esmerilado: pérdida de sombra del Psoas.

5. IsquémicoObstrucción de arteria mensentérica.Infarto hepático (toxemia, púrpura).Infarto esplénico.Infarto del epiplón.Estrangulación de una hernia.

No hay signosintomatología característica.Diagnóstico por descarte la mayoría de las veces.

Dx DiferencialABDOMINAL:

Isquemia : Vasculitis necrotizante, Púrpura Henoch Schönlein.Inflamación peritoneal no infecciosa: LESDistención de superficies viscerales: Hepatitis, H. congestiva.

TORÁCICO: NeumoníaIAMPericarditis.

METABÓLICAS: Exógenas: PlomoEndógenas: Porfirias, CAD, Insuficiencia suprarrenal

NEURÍTICAS: Herpes Zoster

EnfoqueANAMNESIS:

Sexo y edad. Antecedentes: Patológicos, Qx, laborales. Descripción del dolor:

Aparición Localización Inicio Carácter Irradiación Alivio - agravamiento

Tipos de dolor abdominal1. Visceral:

Terminaciones nerviosas situadas en muscular/submucosa o en cápsula. Se transmite por vía simpática, a través de nervios esplácnicos. Se localiza en relación al órgano afectado.

1. Parietal: Se transmite a través de nervios espinales, refiriéndose al dermatoma

correspondiente. Por irritación química o contaminación bacteriana. Localizado en estructuras de pared abdominal. Localizado o difuso.

1. Somático: Se origina por convergencia de fibras aferentes viscerales y espinales

correspondientes a una misma metámera, en una misma neurona, a nivel del hasta posterior.

Examen Físico Inspección:

Cicatrices, distensión, deformidades, coloración.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos, silencio abdominal, soplos.

Percusión: Timpanismo, Signo de Jobert, matidez.

Palpación: Superficial: zonas dolorosas, defensa, abdomen en tabla (Cx). Profunda: masas, signos de irritación peritoneal.

Abdomen de Batracio

Cullen – Grey Turner

Signos de Irritación PeritonealBlumberg: Dolor a la descompresión en FID (Genau de Mussy).

Microblumberg: dolor a la percusión en FID.

Rovsing: Palpación profunda en FII dolor en FID.

Dunphy: Dolor incrementado con la tos, visto en apendicitis.

Psoas: Mano en FID, dolor a la flexión del muslo derecho.

Obturador: Rotación interna del MID con la pierna flexionada a 90°

Murphy: Compresión en HCD, pausa en inspiración forzada. Sugestivo de colecistitis.

Signo de Gutiérrez: Decúbito dorsal, dolor a patear con MID.

Laboratorio HLG:

Leucocitosis en Apendicitis: S 77%, E 63%. Hb podría indicar sangrado intraperitoneal.

Bilirrubinas: Confirmar ictericia. Sugieren obstrucción biliar si predomina BD

Electrolitos: Medio interno, valorar alteración en pacientes con diarrea y vómito. AAO.

Glicemia y Cr: Poca ayuda en Dx de AA. Dx diferencial en contexto de CAD e IRA.

Laboratorio Amilasas/Lipasa séricas:

Aumentadas en la mayoría de pacientes con pancreatitis.

PCR: Es inespecífica, pero indica progresión o mejoría de proceso inflamatorio. Medir con intervalos de 8 a 12 horas. S 62% y E 66% en Apendicitis.

Uroanálisis: Hematuria puede sustentar Dx de litiasis ureteral. 20-30% de pacientes con Apendicitis tienen leucocitos, GR e inclusive bacterias. 30-80% de pacientes con ruptura de AAA tienen hematuria franca.

Rx TóraxNeumoperitoneo – Signo de Popper

Pseudoneumoperitoneo – Signo de Chillaiditi

Atelectasias basales

Derrame pleural

Si el paciente no puede incorporarse se puede realizar Rx de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal

Neumoperitoneo

Pseudoperitoneo

Derrame pleural y Atelectasias

Rx de AbdomenNormal: aire sólo visible en colon.Niveles hidroaéreos – Pilas de monedas - distensión

de asas.Disección aérea del riñón: retroneumoperitoneo.Neumobilia.Colecistitis enfisematosa.Líquido libre en cavidad: vidrio esmerilado, Psoas.Vólvulo: Signo del grano de café.Cálculos: 90% renales, 10% vesiculares, y 5% de

pacientes con apendicitis (apendicolito)

Niveles hidroaéreos – Pilas de Monedas

Neumoretroperitoneo

Neumobilia

Colecistitis Enfisematosa

Líquido libre en cavidad

Vólvulo: Signo de grano de café

Cálculos - Apendicolito

Ecografía de Abdomen

Poca utilidad para estudio de vísceras huecas.S y E para Colelitiasis >95%.Recomendada para pacientes con dolor en HCD e HPMujeres embarazadas y en edad reproductiva con

dolor pélvico Eco TVDesventajas: operador dependiente. Paciente obeso.

Ecografía de Abdomen

Líquido libre abdominal.Cálculos vesiculares.Ectasia del sistema colector renal.Visceromegalias.Absceso hepático.Quiste de ovario…

TAC

TAC de Abdomen debe solicitarse CONTRASTADA.La que mayor información aporta. S y E para: isquemia mesentérica, apendicitis aguda,

diverticulitis aguda.Principal uso: descartar enfermedades graves que

requieran Cx.

IRMDesventaja: Tiempo y disponibilidadAlta sensibilidad y especifidad para el diagnóstico de

enfermedades pancreáticas y de la vía biliar intra y extrahepática.

LaparoscopiaMétodo diagnóstico y terapéutico.Mayor utilidad demostrada en enfermedades de

origen ginecológico.Útil para aclaras dudas diagnósticas en ancianos,

evitando laparotomías innecesarias que aumentan morbimortalidad.