ABDOMEN AGUDO

Dr. Francisco Javier Alonso Fernández R4CG

DEFINICION

Síndrome clínico que se caracteriza por dolor abdominal intenso de inicio súbito, no diagnosticado previamente, de evolución corta que se acompaña de otros signos y síntomas y que con frecuencia requiere de intervención quirúrgica de urgencia.

ANATOMIA Y EMBRIOLOGIA

ANATOMIA Y EMBRIOLOGIA

Intestino anterior

Dolor epigastri

co

Intestino Medio

Dolor periumbili

cal

Intestino posterior

Dolor suprapúbi

co

NIVEL SENSIORIAL ASOCIADO CON

ESTRUCTURAS VISCERALESEstructuras  Vía Nerviosa Nivel

Sensorial

Hígado, bazo y región central del diafragma.

Nervio Frénico C3–5

Diafragma periférico, estomago, páncreas, vesícula, e intestino delgado

Plexo Celiaco y nervio esplancnico mayor.

T6–9

Apéndice, colon, y vísceras pélvicas

Plexo Mesenterico y nervio esplancnico menor

T10–11

Colon Sigmoides, recto, riñón, ureteros, y testículos

nervio esplancnico bajo.

T11–L1

Vejiga y rectosigmoides Plexo Hipogastrico S2–4

Dolor abdominal

Dolor visceral: Mediado por fibras C aferentes. Por distensión, inflamación o isquemia. Por lo general en la línea media.

Dolor Parietal: Mediado por fibras C o A delta. Por irritación directa.

Dolor referido: Por confluencia de nervios aferentes.

Migración del dolor: por la evolución de una patología.

Historia Clínica CARACTERISTICAS DEL DOLOR:

1. Inicio2.Localización3. Intensidad.4.Tipo.5. Irradiación.6.Evolución.7.Factores desencadenantes8.Factores Agravantes9.Factores Atenuantes10.Síntomas acompañantes

HISTORIA Dolor Visceral

Dolor Parietal

Sensación más aguda, intensa y mejor localizada.

El dolor puede referirse del sitio original debido a la conflencia de los nervios aferentes

Dolor Referido

El dolor referido tiene patrones definidos.

Ejemplos: Dolor biliar referido a región

infraescapular.

Dolor Referido

Migración

El dolor puede migrar de su sitio original por la evolución de la causa: Dolor apendicular. Úlcera gástrica perforada.

Inicio y Evolución

Inicio explosiva: Minutos. Causas muy graves.

Inicio súbito: 1-2 horas. Causas graves

Inicio gradual: varias horas. Inician difusos y poco intensos y van aumentando de intensidad y se localizan en una menor área.

Inicio y Evolución

Síntomas asociados

Los síntomas gastrointestinales (N/V/D/constipación) son comunes pero poco específicos.

Vomito: El dolor precede al vómito, lo cual es lo opuesto a patologías médicas.

Constipación: Frecuente en abdomen agudo. Pacientes no evacuan ni canalizan gases por 24 a 48 horas.

Síntomas asociados

Otros síntomas asociados importantes son ictericia, melena, hematoquecia, hematemesis y hematuria.

Fiebre: implica un proceso inflamatorio.

Realizar historia clínica GO

Padecimientos Asociados

Cirugías previas, antecedentes familiares, uso de alcohol o drogas y tabaco.

Importante investigar padecimientos renales, cardiovasculares y pulmonares.

Cambios de peso, viajes recientes, exposición a toxinas, medicación.

CAUSAS COMUNES DE ABDOMEN AGUDO

Gastrointestinal tract disorders 

  *Nonspecific abdominal pain 

  *Appendicitis 

  *Small and large bowel obstruction 

  *Perforated peptic ulcer 

  Incarcerated hernia 

  Bowel perforation 

  Meckel's diverticulitis 

  Boerhaave's syndrome 

  *Diverticulitis

  Inflammatory bowel disorders

  Mallory-Weiss syndrome

  Gastroenteritis

  Acute gastritis

  Mesenteric adenitis

  Parasitic infections

Liver, spleen, and biliary tract disorders 

  *Acute cholecystitis 

  Acute cholangitis 

  Hepatic abscess 

  Ruptured hepatic tumor 

  Spontaneous rupture of the spleen 

  Splenic infarct

  Biliary colic

  Acute hepatitis

Pancreatic disorders 

  *Acute pancreatitis

Urinary tract disorders 

  *Ureteral or renal colic

  Acute pyelonephritis

  Acute cystitis

  Renal infarct

Gynecologic disorders 

  Ruptured ectopic pregnancy 

  Twisted ovarian tumor 

  Ruptured ovarian follicle cyst 

  *Acute salpingitis

  Dysmenorrhea

  Endometriosis

Vascular disorders 

  Ruptured aortic and visceral aneurysms 

  Acute ischemic colitis 

  Mesenteric thrombosis 

Peritoneal disorders 

  Intra-abdominal abscesses 

  Primary peritonitis

  Tuberculous peritonitis

Retroperitoneal disorders 

  Retroperitoneal hemorrhage

CAUSAS NO QUIRURGICAS

ENDOCRINAS Y METABOLICAS

Uremia

Crisis Diabética

Crisis Adisoniana

Porfiria

Fiebre Mediterranea

CAUSAS HEMATOLOGICAS

Anemia de Células Falciformes

Leucemia Aguda

Otras discracias sanguíneas

DROGAS Y TOXINAS

Intoxicacion por plomo

Intoxicacion por metales pesados

Abstinencia

Picadura por araña viuda negra.

Diagnóstico Diferencial

Una vez obtenida la Historia clínica uno debe considerar posibles diagnósticos para enfocar la exploración física.

Los 4 diagnósticos principales son el 75 % de los diagnósticos de dolor abdominal: dolor abdominal no espacifico (sin dx), apendicitis, colecistitis, oclusión intestinal y patologias ginecológicas.

El diagnóstico depende de la edad del paciente, en especial en los muy jóvenes o muy ancianos.

Diagnóstico Diferencial

Diagnostico Frecuencia (% of Patients)

Edad< 50 Yr (N = 6,317)

Edad³ 50 Yr (N = 2,406)

Dolor abdominal no específico 39.5 15.7

Apendicitis 32.0 15.2

Colecistitis 6.3 20.9

Obstrucción 2.5 12.3

Pancreatitis 1.6 7.3

Enfermedad Diverticular < 0.1 5.5

Cancer < 0.1 4.1

Hernia < 0.1 3.1

Exploración Física

Paciente quieto: pb peritonitis. Paciente moviéndose y flexionando piernas: cólico

Identificar punto de dolor máximo, iniciar exploración distal a este.

Realizar la exploración completa y metódica.

Exploración Física

Incluir auscultación de pulmones y corazón, exploración pélvica en mujeres y tacto rectal.

Existen múltiples signos que pueden sugerir un diagnóstico.

No asumir que los estudios nos darán la respuesta.

SIGNOSSigno Datos Diagnóstico

Blumberg Rebote abdominal transitorio Inflamacion Peritoneal

Charcot Dolor intermitente en CSD, ictericia y fiebre coledocolitiasis

Courvoisier Vesícula palpable no dolorosa e ictericia Neoplasma vesicular

Cullen Equimosis periumbilical Hemoperitoneo

Hiperestesia Cutanea Aumento de la sensibilidad de la pared abdominal al tocarla

Inflamacion de peritoneo parietal

Grey Turner áreas de cambio de coloración alrededor del ombligo y flancos Pancreatitis hemorrágica aguda

Iliopsoas Dolor a la elevación y extensión de la pierna contra resistencia

Apendicitis retrocecal o tumoración inflamatoria en contacto con psoas

Murphy Al palpar el CSD durante la inspiracion profunda esta se corta Colecistitis aguda

Obturator Flexion del muslo derecho en angulo recto y rotacion externa causa dolor en hipogastrio

Apendicitis (pélvica) absceso pélvico

Rovsing Dolor referido al punto de McBurney al presionar sobre colon descendente Apendicitis aguda

Crepitancia subcutánea Crepitacion al palpar pared abdominal

Enfisema subcutáneo o gas por gangrena

Summer Aumento del tono de la pared abdominal al palpar la FID o FII.

Apendicitis temprana, nefrolitiasis, ureterolitiasis o torsión ovárica

Estudios Paraclínicos

BH: Hto deshidratación y perdida de

volumen, anemia preexistente o sangrado.

Leucocitosis inflamación. Leucopenia infecciones virales o GEPI.

ES, BUN y Cr pueden describir las características de la pérdida de volumen.

Estudios Paraclínicos

PFH patología hepato-biliar.

Amilasa y lipasa pancreatitis. La amilasa no específica

EGO IVU, litiasis, daño renal, deshidratación.

Prueba de embarazo en TODA mujer de edad fértil

Electrocardiograma pacientes mayores o con riesgo cardiovascular.

Estudios De Imagen

PSA en 2 posiciones y TT

USG en patologías biliares, tracto génito-urinario, mujeres embarazadas y niños.

TAC abdominal

Estudios De Imagen

Estudios De Imagen

Estudios De Imagen

Manejo

Ya con un diagnóstico podemos clasificarlo en 4 categorías:

1. Requiere cirugía inmediata

2. Requiere manejo quirúrgico urgente

3. Diagnóstico no certero que requiere una laparoscopia/laparotomía diagnóstica

4. Patología no quirúrgica.

Abdomen Agudo Quirúrgico

Esencial hacer una historia clínica, exploración física y estudios diagnósticos dirigidos y rápidos.

Pocos padecimientos requieren ingreso a qx inmediata: ruptura de AAA, embarazo ectópico roto, ruptura hepática o esplénica.

Abdomen Agudo Quirúrgico

Considerar cirugia urgente (<4hrs) o temprana.

Iniciar adecuada rehidratación y estabilización.

Datos para cirugía urgente: resistencia involuntaria, dolor localizado intenso que se extiende, distensión tensa progresiva y datos de sepsis

Datos de los estudios. Extravasacion de mat de contraste, datos de perforacion intestinal, neumoperitoneo, datos de hemorragia continua, endoscopia con STD incontrolable y LPD positivo

Abdomen Agudo Quirúrgico

Realizar estudios complementarios para confirmar diagnóstico o identificar el sitio del problema.

Para determinar el sitio de abordaje quirúrgico y el procedimiento a realizar.

Esto es especialmente importante en qx laparoscópica.

Abdomen agudo que requiere observación

Se usa en pacientes sin diagnóstico certero.

Para resucitación inicial, valoración continua y repetición de estudios.

Discrepancia sobre uso de analgésicos

Evaluar por 24 a 48 horas.

Realizar laparoscopía diagnóstica.