Abdomen AgudoDrs. Alejandro Bazn Gonzales,Germn Cabrera Romero

Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y para el equipo mdico que la afronta.

Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.

DEFINICIN

El Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores).

Otros lo definen

El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente (1) (5).

El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico intraabdominal caracterizado por tener no ms de una semana de iniciado el cuadro, est abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital (8).

1. DOLOR ABDOMINAL

1.1. Tipos de Dolor Abdominala. Dolor Visceral.- Es de carcter poco definido, mal localizado:Medial. Compromiso de vsceras peritoneales. Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales.b. Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaa de contractura muscular.c. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.

Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.

1.2. Etiologa del Dolor Abdominal- Dolor originado en el Abdomen:a. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepcin, etc.b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis primaria.c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclucin de la arteria mesentrica o aorta abdominal.d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario pediculado.- Dolor originado fuera del Abdomena. Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los nervios.b. Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, por frmacos, toxinas, etc.c. Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular .d. Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor.

1.3. Caractersticas del DolorEst en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor:

Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa de la vscera.

Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa, de esfago, estmago o duodeno.

Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano, generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos.

Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy.

1.4. Ubicacin del Dolor AbdominalLocalizacinrganoIrrigacin

EpigastrioEstmagoDuodenoVas Biliares PncreasBazo Tronco Celiaco

MesogastrioYeyunoIlen ApndiceColon derechoArteria Mesentrica Superior

HipogastrioColon IzquierdoArteria Mesentrica Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometer a los rganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estmago, duodeno, vas biliares, pncreas y bazo.

Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vsceras irrigadas por la arteria mesentrica superior: yeyuno, ilen, apndice cecal y colon derecho.

Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vsceras irrigadas por la arteria mesentrica inferior: colon izquierdo.

2. EXAMEN FSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo sntoma fundamental es dolor abdominal intenso que domina la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompaado de signos de compromiso peri-toneal, tales como Rebote Positivo, a la palpacin el dolor exacerba durante la descompresin brusca.

En la exploracin fsica abdominal se debe incluir una inspeccin sistemtica de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fcilmente inadvertidas al simular una adenopata, en todo caso su palpacin es siempre selectivamente dolorosa.

El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacin del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales, las caractersticas del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer.

3. EXMENES AUXILIARES

Los consideramos como exmenes auxiliares mnimos y los ms indispensables, por su valioso apoyo al diagnstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes:

3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocritoSon bsicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicar desviacin izquierda, orientndonos hacia un proceso infeccioso.

Si la hemoglobina y hematocrito estn por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal.

3.2. Examen de orinaEs muy valioso, para descartar infeccin del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son ms frecuentes las infecciones urinarias.

3.3. Dosaje de amilasa y lipasaSe deben realizar rpidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y as disminuiremos la morbimortalidad en el paciente.

3.4. Radiografa simple de abdomenLa radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa informacin; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroareos.b. Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por ejemplo: aerobilia en el leo biliar por fstula colecistoduodenal. c. Placa de abdomen en decbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal.Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad la placa de trax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-pata de localizacin basal, que provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la manifestacin pulmonar de una patologa subdiafragmtica.

3.5. Ecografa y Tomografa- Signos Ecogrficosa. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfologa: ms redondeada, se observan litiasis, bilis ecognica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo).b. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del pncreas en forma difusa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces; dimetro anteroposterior mayor de 3 cm. Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso.Estructura hipoecognica, debido al edema inflamatario que sufre la glndula.c. Apendicitis Aguda.-- Engrosamiento de la pared del rgano; signo de doble contorno.- Rigidez no deformable con la presin.- Lumen: sonolucente, ecognico (gas o coprolito).- Adenopatas mesentricas.

En conclusin, la ecografa abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor heptico, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectpico.- Signos Tomogrficosa. Colestitis Aguda Litisica.- Distensin de la vesccula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal.- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar.- Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico.- Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado.- Anillo delgado de lquido pericolecstico.- Aumento de la densidad de la bilis.b. Pancreatitis:- Aumento de volumen del pncreas.- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)- Captacin del contraste pancretico en su totalidad.- Engrosamiento de fascias.- Derrame pleural.- Zonas de hiperdensidad hemorrgicasc. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un rin de volumen normal.d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observar: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin por el lquido y fibrosis.f. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona adyacente al ciego.g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.h. Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica, engrosamiento de la pared y presencia de divertculos.i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o esplnica.j. Lesiones traumticas del bazo.-- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das hipodenso.- Desgarro esplnico

3.6. Lavado PeritonealCon suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de tener valor diagnstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo prctico y rpido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor har decidir la intervencin quirrgica.

4. CLASIFICACIN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este sndrome y analizando los exmenes del laboratorio y las imgenes radiolgicas y ecogrficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes: Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas ms frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis. Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectpico roto, ruptura espontnea de hgado cirrtico o tumoral. Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vlvulos de intestino grueso y cncer de colon.Es vlido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesin automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumtico, que puede ser peritoneal o hemorrgico o comprometer a ambos.

5. MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO1. Hospitalizacin2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y descartar hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada.3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis.4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y administracin de lquidos, hidratacin y/o transfusiones.5. Antibioticoterapia de amplio espectro.6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico quirrgico.7. Control seriado de las funciones vitales. 8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes auxiliares.9. Laparotoma.* CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y espectacular que parezca el cuadro, el mdico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en su afn de resolver lo ms pronto posible la situacin, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.

Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen fsico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnsticas correctas, efectuar e interpretar los exmenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.

Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clnico debe primar y los documentos que consignan los resultados de los exmenes auxiliares sern considerados como tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresin diagnstica clnica.

El facultativo ha de tener presente que de su decisin correcta depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que deber fijarse cuidadosamente.1. Operar de inmediato.2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podr ser mdica o quirrgicas.3. No operar definitivamente, porque una intervencin quirrgica agrava la situacin o est contraindicada.El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple informacin. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar. Considerando que lo ms importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando ste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rgido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales.

El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rpidamente si se trata de un shock hipovolmico o neurgeno para iniciar la teraputica adecuada.

Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen fsico integral ya iniciados simultneamente con anterioridad.

De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones especficas para cada caso. Racionalizar los anlisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clnico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clnica y la teraputica segn los resultados obtenidos en los exmenes de rutina del abdomen agudo.

Ya se mencion que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnstico etiolgico preciso de la situacin y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opcin correcta de las tres alternativas enunciadas anteriormente.

Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiologa exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirrgica o no, debindose entonces considerar a la ciruga como un procedimiento de diagnstico y a la vez teraputico.

Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes condiciones:1. Aire libre introperitoneal,2. Sangre libre introperitoneal,3. Obstruccin del tubo digestivo,4. Peritonitis generalizada,5. Peritonitis posttraumtica,6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento mdico.En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en l.

El rol protagnico que corresponde al mdico tratante lo obliga a considerar: El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al evolucionar una situacin que puede ser cambiante. La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y procedimientos auxiliares. Lo fundamental del diagnstico diferencial.Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecunime del equipo de atencin integrado por clnicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.

Anatoma PatolgicaEl peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de clulas mesoteliales y una ms profunda de tejido conectivo laxo.

La porcin que rodea a los rganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral. La parte que reviste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las trompas de Falopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado.

En vista de la diversidad de condiciones que desencadenan el abdomen agudo, no es posible hablar de anatoma patolgica en general, porque esta es especfica al proceso patolgico. La anatoma patolgica vara des de la inflamacin del rgano afectado (apendicitis, salpingitis, diverticulitis, colecistitis), hasta la presencia de alteraciones complejas como en la pancreatitis aguda o bien la necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad vascular oclusiva del mesenterio.

Las alteraciones anatmicas de las perforaciones de vscera hueca varan con el sitio de la lesin.

Cuadro clnicoEs importante elaborar una historia clnica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las caractersticas del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, lcera pptica, clicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia.

Debe insistirse en la evolucin del dolor, sus caractersticas, su intensidad y localizacin. Esto de acuerdo con los conocimientos fisiopatolgicos expresados, ayuda a entender lo que ocurre en el interior del abdomen (figuras 2-5).

La mayora de los enfermos con abdomen agudo tienen nusea y vmito en poca cantidad. El vmito frecuente y ms intenso se presenta en la obstruccin intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstruccin. Figura 2. Dolor repentino agudo insoportable

Figura 3. Inicio rpido de dolor grave constante

Figura 4. Dolor gradual constante

Figura 5. Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor

La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La presencia de calosfro y fiebre sugiere la presencia de infeccin intraabdominal.

La evolucin y la secuencia de los sntomas permite corroborar el diagnstico inicial o pensar en una patologa diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor precede a la nusea y a la fiebre. La exploracin fsica permite localizar el sitio y la extensin del dolor. El dolor intenso a la palpacin, la presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresin brusca indican inflamacin de la serosa. No debe olvidarse la exploracin rectal, la ginecolgica y de los orificios herniarios. La auscultacin es til para el diagnstico diferencial entre una obstruccin intestinal mecnica en donde hay aumento del peristaltismo y el silencio abdominal que se presenta en el leo paraltico y en la peritonitis generalizada.

PeritonitisDra. Mara Luisa Huamn Malla

El captulo de Peritonitis constituye uno de los ms importantes en la Ciruga General, especficamente en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos ms serios a los que se enfrentan los mdicos.

A pesar de los mltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostn en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.

Para comprender en su verdadera dimensin esta patologa debemos entender que la cavidad peritoneal es mucho ms que un saco biolgicamente inerte; es un rgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los rganos intraabdo-minales. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorcin explica la gravedad del cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infeccin como son: El Epiplon Mayor, su topografa en espacios y la exudacin peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorcin de bacterias.

RECUERDO EMBRIOLGICO Y ANATMICO

La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los procesos abdominales justifica el recuerdo anatmico de estas estructuras.

El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados. El peritoneo deriva del tejido mesdermico. El celoma primitivo es dividido por el Septum transversalis entre la cuarta y sptima semana de la vida intrauterina en dos cavidades completamente separadas, la cavidad pericrdica y la cavidad peritoneal.

Esta serosa recubre las vsceras y paredes abdominales sin solucin de continuidad en el hombre. En la mujer hay comunicacin a travs de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene rganos, stos son retroperitoneales pero se les dice intrape-ritoneales. A medida que el peritoneo envuelve las vsceras en el curso del desarrollo embrionario se van formando numerosos comparti-mientos.

Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los rganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral est reforzada por la fascia transversalis.

Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los Epiplones unidos a travs del Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesoclico y el inframesoclico.

En cuanto a su Anatoma Microscpica, est formada por dos capas de clulas: una Superficial de mesotelio (capa simple de clulas escamosas) y otra Profunda de tejido conectivo laxo que contiene fibras elsticas, colgenas, grasas, reticulares, macrfagos, eosi-nfilos, cebadas, etc., en donde hay una rica red de capilares y de linfticos.

La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est lubricada por un lquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 clulas por milmetro cbico, que en los procesos inflamatorios son macrfagos, linfocitos y polimorfonucleares.

La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes smaticos de los 6 ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estmulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervacin no podramos hacer el diagnstico de abdomen agudo.

El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensin como: aumento de presin intraabdominal y aumento de presin de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervacin esplcnica.

El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del estmago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempea un preponderante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y funcin activa en el control de la inflamacin supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la divisin en compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la diseminacin de los cuadros supurativos.

FISIOLOGA DEL PERITONEO

El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe lquido seroso.

Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas.

El peritoneo mediante la exudacin acompaada o no de trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin y utiliza sobre todo sus funciones.

La exudacin se establece gracias a la riquisma circulacin sangunea, se produce vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y coloides.

La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ah que Fowler preconiz la posicin semisentada en los cuadros peritoneales.

Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin, cuando la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias txicas.

DEFINICIN DE PERITONITIS

PERITONITIS.- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

ETIOLOGA DE LA PERITONITIS

La inflamacin del peritoneo puede producirse por:a. Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal.b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina. Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:1. Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por:a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica,b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,c. Invasin de la serosa.2. Va sangunea.3. Va linftica.1. HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS

Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de lquido lubricante que se encuentra en ella. El estmulo mecnico, qumico o bacteriano genera una reaccin inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar lquido, el cual se enturbia con la aparicin de leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus. Cuando el proceso patolgico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado, se llama Peritonitis Localizada.

La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrn o absceso localizado, entendindose por plastron a una reaccin plstica de origen inflamatorio caracterizada por tumefaccin o tumoracin consecutiva a un proceso sptico o no. Cuando se produce supuracin, se dice que el plastron se ha abscedado. En la formacin del plastn interviene por excelencia el epiplon mayor acompaado o no de las vsceras circundantes.

Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infeccin invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen as a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance hidroelectroltico y choque sptico que pueden llevar a la muerte (Lmina 1:1).

Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y ste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles: subfrnico derecho o izquierdo, subheptico o de Morisson, las goteras parietoclicas derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus as formados producen sntomas de abscesos hasta que el sistema inmunolgico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece.

La resolucin de la peritonitis, ya sea por intervencin quirrgica o por evolucin espontnea deja como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.

A travs de un mecanismo desconocido, estas adherencias posteriormente desaparecen quedando slo unas pocas, las ms firmes unidas a las bridas que tambin se forman y que son, con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posteriori.

2. CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS

La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:a. POR SU EXTENSIN: Pueden ser:Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantesb. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: Spticas Aspticasc. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).d. POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: AgudasCrnicasPeritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha.

Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita.

Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo).

Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.

Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino.

Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas.

Peritonitis Agudas.- Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida.

Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc.2.1. Clasificacin de las Lesiones Causales

I.- Primarias

A. Estreptoccicas.B. Neumoccicas.C. Tuberculosas.

Peritonitis Primarias

Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino.

Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad peditrica que en la adulta.

Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria:

1. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales. 2. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios). 3. En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germen ms comn). 4. En huspedes inmunocomprometidos. 5. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.

De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa:a. Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-ltico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc.b. Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica, granulomatosa, quilosa, etc.). II.- Secundarias

A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. - Apendicitis. - Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasia gstrica. - Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B. Inflamacin o lesin intestinal. - Perforaciones traumticas. - Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc. - Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, intususcepcin, etc.

C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas. - Colecistitis supurativas. - Necrosis pancretica aguda. - Peritonitis biliar. - Perforacin de absceso heptico.

D. Lesiones de rganos genitales femeninos: - Salpingitis gonorreica. - Aborto sptico. - Sepsis puerperal.

E. Post-quirrgicas: - Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis. - Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin. - Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal. - Contaminacin quirrgica del peritoneo. - Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.

3. CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS Y CLNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:

Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan considerablemente segn:

1.- Origen de la infeccin,2.- La gravedad de la infeccin,3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped,4.- La prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta:

A. Respuesta Primaria

A.1. Inflamacion de la Membrana.- El peritoneo se torna hipermico, hay dilatacin de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de albmina. Llegan los neutrfilos y se produce el paso humoral. Edema de las clulas mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se aprecia radiogrficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que asla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso stas se hacen fibrosas y firmes.

A.2. Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parlisis intestinal con dilatacin tanto de gas como de lquido (leo Adinmico).A.3. Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurtica y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).

B. Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tardo).

B.1. Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico.

B.2. Respuesta Cardiaca .- Disminuye el retorno venoso y la Presin Venosa Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.

B.3. Respuesta Respiratoria.- Hiperventilacin con disminucin de la Oxigenacin. Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma).

B.4. Respuesta Renal.- Disminuye la filtracin glomerular por disminucin del gasto cardaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos.

B.5. Respuesta Metablica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico.Respuesta general del organismo a la Peritonitis GeneralizadaVer esquema01Ver esquema02Ver esquema034. BACTERIOLOGA DE LA PERITONITIS

En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemoltico o gonococos generalmente).

En las Peritonitis Bacterianas Secundarias, desde el trabajo realizado en ratas por el Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la infeccin intraabdominal; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexos, como son los organismos gram negativos Aerbicos como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y grmenes anaerobios especialemente Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus.

El conocimiento de la bacteriologa probable es de decisiva importancia para el tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con grmenes aerbicos gram-negativos y anaerobios.

El olor caracterstico ftido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la produccin de cidos grasos libres y de sus estres como resultado de la accin bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olor. Signo o SntomaInfec. AerbicaAnaerbica

SIGNOS LOCALES LOCALES DE INFECCION

- EdemaPresenteMarcado

- Calor y EnrojecimientoMarcadoVariable, No

- Dolor al PaladarPresenteMarcado

- Caract. del PusEspesoAguado

- Olor del PusEspesoAguado

SNTOMAS TIPICOS

- T mayor a 38Variablea menudo

- Leucocitosis(-20 000)Variablea menudo

- Escalofros, RigidezFrecuentemenos frecuente

- Estado mentalLetrgicoConfuso, coma

- IctericiaVariableFrecuente

- ShockSpticoa menudomenos frecuente

5. DIAGNSTICO

La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:

- el dolor abdominal,- la contractura muscular, y - los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.

Recordar que los signos fsicos son ms valiosos que la historia clnica en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la investigacin minuciosa del dolor abdominal. Recordar tambin que el pronstico de los cuadros peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del diagnstico y comienzo de las medidas teraputicas.

As tenemos que el diagnstico se realiza mediante:

- Una HISTORIA CLNICA exhaustiva.- Una EXPLORACIN FSICA minuciosa.- Los EXMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.- Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ms indicados.

Manifestaciones Clnicas

El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual. Sbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirrgicos.

En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en cambio no existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra encontrar luego de una laparotoma exploradora.

El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria y de las defensas naturales del husped.

Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensin abdominal paraltica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.

Sintomatologa:

Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica.

A) Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.

El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.

B) Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico.

C) Hipo

D) Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreimiento.

E) Anorexia

F) Sed

Signos Fsicos

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente.

Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:

A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor.

B) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica).

C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal.

D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina.

E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma.

F) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada.

G) Ictericia

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para el diagnstico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:

INSPECCIN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simtrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensin ser tambin mayor.

AUSCULTACIN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis reina un silencio sepulcral en el abdomen.

PALPACION.- Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o lquido anormal.

Se busca a la palpacin superficial un aumento de la tensin superficial cuya exploracin es dolorosa y constituye el signo ms til y ms decisivo para el diagnstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla, rigidez o espasmo reflejo muscular comn a todas las peritonitis.

Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, as como en los cuadros peritoneales de muchas horas o das, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien.

Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresin.

Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing).

Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido.

Se entiende por Peritonismo a los cuadros de origen mdico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritacin peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgnico, que puede tener causa orgnica o funcional y su origen puede ser:

A) Abdominal: - Hematoma del msculo recto anterior - Desgarro de los msculos oblicuos - Adenitis Mesentrica - Hepatitis - Abscesos Hepticos No Rotos - Pancreatitis No Exudativa - Infeccin Urinaria - Hidronefrosis - Retencin Urinaria - Psoitis - Enfermedad Inflamatoria Plvica - Folculo de Graff Roto - Dilatacin Aguda del Estmago - Duodenitis - Gastroenteritis - Enterocolitis - Fiebre Tifoidea - Parasitismo Intestinal

Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden progresar hasta una peritonitis.8. COMPLICACIONES

Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS.

Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:

1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres: P.A. Sistlica menor de 90mmHg. P.V.C. menor de 7 cm de H20. Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Adems tenemos:

Hematocrito disminuidocido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar.

3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.

4) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos Hepticos y Pileflebitis, entendindose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicacin bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.

5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso.

La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de todo el material necrosado. Pero tambin el uso de antibiticos sobre la base de los resultados de la coloracin Gram y el cultivo son tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados.

La produccin de seromas, que es la coleccin de lquido seroso en espacios muertos no drenados o la coleccin de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca infeccin de la herida operatoria y abscesos de pared.

Existe un tipo especial de infeccin polimicrobiana postope-ratoria, la Fascetis Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirrgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar slo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirrgico agresivo retirando todo el tejido necrtico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien permanecer latente durante 6 das o ms antes de iniciar su rpida propagacin. Una necrosis subcutnea y fascial acompaa a la socavacin de la piel que deriva en gangrena. Son tiles combinaciones de antibiticos como: penicilina/clindamicina/aminoglicsidos.

Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos de sepsis y que progresan a crepitacin y shock, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microae-rfilos sinrgicos.

Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos:

1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiolgicos de resolucin y curacin de las catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin, las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos localizados en los espacios: Subfrnico o Subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano Inframesoclicos Interasas En parietoclicos derecho e izquierdo En fosas ilacas derecha o izquierdaLos abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido despus de ciruga biliar o pancretica, escurrimientos pequeos subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin de sangre y lquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido necrtico son factores ms importantes en la formacin de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen est en relacin a la patologa tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios.

La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clsico, algunas veces precedida de escalofros. En la inminencia de perforacin o de extensin a estructuras subyacentes la fiebre se hace ms alta y existe hipoten-sin.

La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la disfuncin de un rgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, heptica y anemia.

El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleo-grafa, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.

El tratamiento de los abscesos ser: Quirrgico con re-laparotomas si son en sitios de difcil acceso por va perctanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con evaluacin continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica.

2) Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muchas veces muchos aos despus de ocurrido el su-ceso.

Las cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los rganos abdominales, entre stos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularizacin o no y otras se presentan como cordones gruesos, elsticos o rgidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que acta como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u rganos. En ambos casos se producen por inflamacin de la serosa que induce a la produccin de fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por manipulacin, lquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos.

Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas provocan obstruccin generalmente con estrangulacin, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstruccin intestinal en todas las series a nivel mundial.

Causas DE CHOQUEEl choque hipovolmico es consecuencia de prdidas de lquidos internos o externos por la disminucin de la masa de hemates y de plasma sanguneo por hemorragia o por la prdida de volumen plasmtico como consecuencia del secuestro de lquido en el espacio extravascular o de prdidas digestivas, urinarias o prdidas insensibles.[2]Las prdidas internas pueden deberse a una desviacin al tercer espacio, escape de lquidos de los capilares del intestino hacia la luz intestinal, hemorragia interna y deterioro del retorno venoso por obstruccin de la vena cava. Dos causas comunes de la rpida prdida de sangre interna son las lesiones de rganos slidos y rotura de un aneurisma artico abdominal. Un choque hipovolmico significativo puede ser el resultado de prdida de fluidos, diferentes a la sangre. Dos ejemplos son la gastroenteritis y las quemaduras extensas.Las prdidas externas de lquidos se refieren al escape de lquidos, plasma o lquidos del cuerpo, por hemorragia debido a heridas externas. La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros lquidos corporales, como en las quemaduras, diarrea y vmitos.[3] La prdida aguda de sangre externa secundaria a trauma penetrante y trastornos de sangrado gastrointestinal graves son las dos causas ms comunes de choque hemorrgico. El choque hemorrgico tambin puede resultar de gran prdida interna sbita de sangre en las cavidades torcica y abdominal.[editar] Choque por prdida de plasma

Un ejemplo de posible choque hipovolmico por prdidas de lquidos corporales ocurre en vctimas de quemaduras, como esta dama con quemaduras por radiacin de la bomba nuclear en Japn, 1945.La prdida de plasma del sistema circulatorio puede ser tan intensa como para reducir el volumen total de la sangre causando de este modo, un choque hipovolmico tpico. Se puede producir una prdida intensa de plasma sanguneo por estas tres condiciones: Obstruccin intestinal. La distensin del intestino origina la salida de lquido desde los capilares intestinales hacia las paredes y la luz. Esto origina un aumento de la presin capilar y el lquido contiene una gran cantidad de protenas plasmticas, por lo que se disminuye el volumen plasmtico. Heridas o quemaduras. Las personas que han sufrido quemaduras u otros procesos que dejan desnuda la piel, pierde tanto plasma a travs de las zonas expuestas que el volumen plasmticos cae considerablemente. En esta condicin la viscosidad de la sangre se incrementa haciendo ms lenta la circulacin. Deshidratacin. La prdida de lquido en todos los compartimentos vitales del organismo puede disminuir el volumen de la sangre y causar choque de manera muy parecida al causado por una hemorragia. Entre las causas se encuentran la sudoracin, diarrea, vmito, prdida de lquido por riones nefrticos, ingreso inadecuado de lquidos y electrolitos, destruccin de las cortezas suprarrenales, con las consiguiente insuficiencia renal para reabsorber el sodio, cloruros y agua.[editar] Choque por traumatismosLos traumatismos tambin pueden ser causa de choque. Aunque muchas veces la prdida de sangre es derivada de la hemorragia, tambin puede ocurrir sin prdida de sangre. La contusin del cuerpo puede lesionar los capilares hasta el grado de permitir una prdida excesiva de plasma hacia los tejidos promoviendo una disminucin del volumen plasmtico. este tipo de choque por traumatismo tambin puede incluir un cierto grado de choque neurgenico causado por el dolor, que es as mismo, un factor agravante de este tipo de choque al inhibir el centro vasomotor, con lo que se eleva la capacidad vascular y disminuye el retorno venoso.[editar] PatogeniaEl cuerpo humano responde ante una hemorragia aguda con la activacin de los principales sistemas fisiolgicos: la hematolgica, cardiovascular, renal, y los sistemas neuroendocrinos. Estos intrincados mecanismos son eficaces en el mantenimiento de la perfusin de rganos vitales ante una grave prdida de sangre. Sin sangre y fluidos de reanimacin y/o correccin de la patologa subyacente que causa la hemorragia, disminuye la perfusin cardiaca y se instala sin demora una insuficiencia multi-orgnica.[editar] Respuesta hematolgicaLa respuesta del sistema hematolgico ante una prdida de sangre aguda y grave se basa en la activacin de la cascada de coagulacin y la vasoconstriccin de vasos sanguneos sangrantes, fundamentalmente por medio de la liberacin local de tromboxano A2.[4] Adems, se activan las plaquetas, tambin bajo la direccin de la liberacin local de tromboxano A2, y se forma un cogulo inmaduro en el sitio del sangrado. El vaso daado expone el colgeno, que posteriormente causa la deposicin de fibrina y la estabilizacin del cogulo. Son necesarias aproximadamente 24 horas para completar la fibrinizacin del cogulo.[editar] Respuesta cardiovascularInicialmente, el sistema cardiovascular responde ante un choque hipovolmico con el aumento de la frecuencia cardaca, aumento de la contractilidad miocrdica, y la vasoconstriccin de vasos sanguneos perifricos. Esta respuesta se produce como respuesta a un aumento en la liberacin de noradrenalina y la disminucin del tono vagal, regulada por los baroreceptores en el cayado artico, seno carotdeo, aurcula izquierda, y los vasos pulmonares. El sistema cardiovascular responde tambin con la redistribucin de la sangre hacia el cerebro, corazn y los riones y menos hacia la piel, msculo y tracto gastrointestinal.[editar] Respuesta renalArtculo principal: Sistema renina angiotensina aldosteronaEl sistema renal responde ante un choque hemorrgico con la estimulacin de un aumento en la secrecin de renina del aparato juxtaglomerular. La renina convierte al angiotensingeno en angiotensina I, que posteriormente es convertida a angiotensina II en los pulmones y el hgado.[5] La angiotensina II tiene dos efectos principales que ayudarn a revertir el choque hemorrgico: vasoconstriccin del msculo liso arteriolar, y la estimulacin de la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. La aldosterona es responsable de la reabsorcin activa de sodio y consecuente conservacin del agua.[6] La activacin del sistema renina-angiotensina es precoz y sensible a prdidas hemticas relativamente pequeas.[7][editar] Respuesta neuro-endocrinaEl sistema neuroendocrino responde ante el choque hemorrgico, provocando un aumento de circulante de hormona antidiurtica (ADH).[8] El ADH se libera de la glndula pituitaria posterior en respuesta a una disminucin de la tensin arterial, detectados por barorreceptores, y una disminucin en la concentracin de sodio, detectados por osmorreceptores. Indirectamente, la ADH conduce a un aumento de la reabsorcin de agua y NaCl por el tbulo contorneado distal, los tbulos colectores, y asa de Henle.[2][editar] DiagnsticoDespus de la toma de la historia clnica y el examen fsico del paciente, la conducta a seguir depende de la causa probable de la hipovolemia, as como la estabilidad de la condicin del paciente.[editar] Exmenes de laboratorioLos estudios iniciales de laboratorio suelen incluir el anlisis del hemograma, los niveles de electrolitos, por ejemplo, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, urea, creatinina y los niveles de glucosa, exmenes de coagulacin como el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activado, gasometra, anlisis de orina, especialmente en pacientes con traumatismos, y una prueba de embarazo en orina. Casi siempre se solicita un tipaje de la sangre y se prepara el banco de sangre para posibles transfusiones.[editar] Estudios de imagenArchivo:Adrenal-hemorrhage-002.jpg Hemorragia de la glndula suprarrenal izquierda, vista en una tomografa axial computarizada (TAC).Los pacientes con una marcada hipotensin arterial y/o en condiciones inestables son sometidos a medidas adecuadas de reanimacin. Este tratamiento tiene prioridad sobre los estudios de imgenes y pueden incluir intervenciones quirrgicas inmediatas.En el paciente con trauma y signos y sntomas de hipovolemia se enfoca hacia la bsqueda de la fuente de la prdida de sangre. El paciente atraumtico con shock hipovolmico requiere un examen ecogrfico en la sala de emergencia si se sospecha un aneurisma artico abdominal. Otros exmenes radiolgicos tiles ante la sospecha de un aneurisma incluyen la ecocardiografa transesofgica, la aortografa, o la TAC de trax. Si se sospecha una hemorragia gastrointestinal, los especialistas colocan una sonda nasogstrica debe ser colocado para realizar un lavado gstrico. Se solicita una radiografa de trax en posicin vertical si una lcera perforada o el sndrome de Boerhaave resulta ser una posibilidad. La endoscopia se puede realizar, por lo general despus de que el paciente ha sido hospitalizado, para definir con mayor precisin el origen del sangrado.Se indica una prueba de embarazo en todas las pacientes del sexo femenino en edad frtil. Si el paciente est embarazada y en estado de shock, se realiza una ecografa plvica sin demora y puede ser llevada a una operacin exploratoria. El shock hipovolmico secundario a un embarazo ectpico es comn, incluso se han reportado embarazos ectpicos en pacientes con un test negativo de embarazo, aunque es un hallazgo muy infrecuente. Las radiografas simples se emplean cuando se sospechan fracturas seas.[editar] Diagnstico diferencial

Embarazo ectpico visto con un ecosonograma.El diagnstico diferencial incluye otras causas de choque por hipovolemia, incluyendo:[9] Desprendimiento prematuro de placenta Embarazo ectpico Aneurisma abdominal o torcicos La hemorragia posparto o un traumatismo durante el embarazo Fractura de fmur o fracturas de plvis Hemorragia aparente o no aparente Gastritis, una lcera pptica y otros sangrados gastrointestinales, incluyendo tumores Toxicidad por hierro Placenta previaAneurismaUn aneurisma (del griego ) es una dilatacin localizada en un vaso sanguneo (arteria o vena) ocasionada por una degeneracin o debilitamiento de la pared vascular. Los aneurismas ms frecuentes son los arteriales y su localizacin ms habitual radica en la base del cerebro (el polgono de Willis) y la aorta (la principal arteria que sale del corazn) - Aneurisma de aorta.La capa arterial en contacto directo con el flujo sanguneo se llama tnica ntima; esta capa est compuesta principalmente por clulas endoteliales. La capa siguiente a sta es la tnica media, compuesta por clulas musculares lisas y fibras elsticas. La capa ms exterior (la ms alejada de la corriente sangunea) se conoce como tnica adventicia, la cual est compuesta por tejido conectivo.SntomasLos aneurismas generalmente no causan sntomas, a menos que se rompan y ocasionen un sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una tomografa computarizada o en una resonancia magntica realizada por otra razn. Si el aneurisma comprime estructuras circundantes en el cerebro, se pueden presentar sntomas. Una de sus complicaciones es la diseccin arterial.Los sntomas dependen de qu estructura comprima el aneurisma, pero pueden abarcar: Prdida de la visin Dolores de cabeza Dolor en el ojo Dolor en la cuticula de la ua Vmitos Dolor en el cuello Un dolor de cabeza intenso (a menudo descrito como "el peor dolor de cabeza en la vida") es un sntoma de que un aneurisma se ha roto.Otros sntomas de la ruptura de un aneurisma pueden abarcar: Confusin, letargo, somnolencia o estupor Prpado cado Dolores de cabeza con nuseas o vmitos Debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo Entumecimiento o disminucin de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo Crisis epilptica Movimiento lento, perezoso, letrgico Problemas del habla Cuello rgido (ocasionalmente) Comienzo sbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento Cambios en la visin (visin doble o prdida de la misma)GastritisSe le denomina gastritis a la inflamacin de la mucosa gstrica, que en la gastroscopa se ve enrojecida, presentndose en diversas formas de imgenes rojizas en flama o como hemorragias subepitelial[1] s. Sin embargo, el diagnstico de certeza se obtiene por exploracin endoscopica. Es posible que slo una parte del estmago est afectada o que lo est toda la esfera gstrica. Son varias las causas, como los malos hbitos alimenticios, el estrs, el abuso en el consumo de analgsicos (aspirina, piroxicam, indometacina, etc.), desrdenes de autoinmunidad o la infeccin por Helicobacter pylori.[2] [3]

SntomasEn ocasiones no se presentan sntomas pero lo ms habitual es que se produzca ardor o dolor en el epigastrio, acompaado de nuseas, mareos, etc. Es frecuente encontrar sntomas relacionados al reflujo gastroesofgico, como la acidez de estmago. Los ardores en el epigastrio suelen ceder a corto plazo con la ingesta de alimentos, sobre todo leche. Pero, unas dos horas tras la ingesta, los alimentos pasan al duodeno y el cido clorhdrico secretado para la digestin queda en el estmago, lo que hace que se agudicen los sntomas.[2] Tambin puede aparecer dolor abdominal en la parte superior (que puede empeorar al comer), indigestin abdominal, prdida del apetito, vmitos con sangre o con un material similar a granos de caf, y heces oscuraslcera ppticaUna lcera es toda lesin de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (forma de un crter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin.Una lcera pptica es aqulla que afecta la mucosa que recubre el estmago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Se clasifican en lceras gstricas y lceras duodenales, estas ltimas son mucho ms frecuentes. Las lceras ppticas pueden aparecer tanto en las mujeres como en los hombres desde la infancia hasta edades avanzadas. Se trata de una enfermedad comn que afecta a una de cada 10 personas en algn momento de su vida.La causa de la lcera es un desequilibrio entre los factores agresivos para la mucosa gastroduodenal y los defensivos. Entre los agentes agresivos los ms importantes son la secrecin de cido gstrico que se realiza por las clulas parietales, la infeccin por la bacteria Helicobacter pylori y los tratamientos con medicamentos Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como la aspirina y el ibuprofeno. Los factores protectores son la secrecin gstrica de moco y bicarbonato, el flujo sanguneo adecuado a la mucosa gastroduodenal, los mecanismos naturales de reparacin de la mucosa y la secrecin de prostaglandinas que estimulan la produccin de moco y bicarbonato. SntomasEl sntoma ms caracterstico es la existencia de dolor que se localiza en la zona central y superior del abdomen (epigastrio). El dolor puede definirse como corrosivo y suele hacer su aparicin entre 1 y 3 horas despus de las comidas o por la noche durante las horas de sueo. Suele ceder tras la ingesta de alimentos, y seguir una evolucin cclica con exacerbaciones de semanas o meses de duracin que se intercalan con periodos en los que no se manifiesta.Otros sntomas frecuentes son la existencia de reflujo gastroesofgico, pirosis, ardores o acidez que desaparecen con la toma de algn agente alcalino como el bicarbonato o los anticidos. Tambin nuseas, vmitos y prdida de peso. En algunos casos hasta sangrado.Hay que tener en cuenta que este cortejo de manifestaciones no siempre estn presentes. Algunas personas presentan tan solo un sntoma leve o ninguno. Muchos de estos sntomas son semiologas compartidas por otras afecciones como la gastritis erosiva, litiasis biliar, pancreatitis, cncer de estmago, etc.[1]Infeccin urinariaLa infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de grmenes patgenos en la orina por infeccin de la uretra, la vejiga, el rin o la prstata. Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina son los que componen el sndrome miccional, teniendo en cuenta que las infecciones de orina tambin pueden ser asintomticas.Desde el punto de vista microbiolgico, cuando se detecta un crecimiento de 10.000 unidades formadoras de colonia por mililitro (ufc/ml) en una muestra de orina bien recogida, puede existir una infeccin urinaria. Cuando existen sntomas urinarios o piuria se considera ITU con valores mucho menores (hasta 100 ufc/ml). Cuando el recuento de colonias es superior a 10.000 ufc/ml y hay ms de dos especies de grmenes indica contaminacin de la muestra. Se considera bacteriuria asintomtica cuando, en ausencia de sntomas, hay ms de 10.000 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes.Ante un sndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina se puede hacer el diagnstico de infeccin urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. Las infecciones del tracto urinario pueden ser tratadas con xito con antibiticos. En casos no complicados, a menudo la enfermedad cede sin medicamentos. [1]FIEBRE TIFOIDEAQu es?La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda provocada por una bacteria del gnero Salmonella. En la mayora de los casos la infeccin se produce por consumir bebidas y alimentos contaminados. Destacan: la leche, el queso, los helados y otros derivados lcteos, los mariscos que crecen en lugares cercanos a puntos de eliminacin de las aguas residuales, las verduras regadas con aguas fecales, los huevos, algunas carnes y el agua. El contagio directo entre el enfermo y las personas de su entorno es posible, pero no frecuente. Las moscas tambin pueden actuar como transmisores.Sntomas de Fiebre tifoideaSe inicia con malestar general, debilidad, prdida de apetito, dolor de cabeza y estreimiento. Se mantienen durante unos cinco das, hasta que se inicia el periodo febril con cuarenta grados centgrados. Se deteriora el nivel de conciencia del enfermo, estado conocido como estupor y aparecen lesiones rojas en la piel que pueden permanecer durante 14 das. La evolucin puede ser hacia la curacin o complicarse con lesiones cardiacas severas, hemorragias gastrointestinales que pueden llegar a la perforacin intestinal, alteraciones neurolgicas importantes o cronificar la infeccin, dando lugar al estado de portador.SHOCKEs un sndrome resultante de hipoperfusin e hipoxia tisular sistmicos. Desde el punto de vista fisiopatolgico se clasifica en cuatro tipos mayores: hipovolmico, cardiognico, obstructivo y distributivo. Es posible observar formas puras de cada uno de ellos, pero es frecuente ver distintas combinaciones.

Las principales causas se describen en el cuadro 1. FISIOPATOLOGIA GENERALEn esta seccin trataremos los aspectos comunes para todas las variedades de shock.

HIPOXIA CELULAR: La oxidacin de una molcula de glucosa a CO2 y agua en condiciones aerbicas, proporciona suficiente energa para generar 38 molculas de ATP (adenosin trifosfato). Si este proceso se lleva a cabo en condiciones anaerbicas solamente se producen 2 molculas de ATP. Esta diminucin de molculas de alta energa produce alteraciones en numerosas vas metablicas y funciones homeostticas celulares que llevan al desarrollo de ciclos viciosos y muerte de la clula. Cuadro 1. Etiologa del Shock

SHOCK HIPOVOLEMICO: 1. Hemorragia: interna o externa. 2. Prdidas por tubo digestivo: diarrea, vmitos, fstulas, leo oclusivo o dinmico 3. Prdidas al tercer espacio: intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneo, espacio pleural, etc... 4. Prdidas por va renal: insuficiencia renal polirica, diabetes inspida, diuresis osmtica (ej.: hiperglicemia), nefritis perdedora de sal, uso excesivo de diurticos. 5. Prdidas cutneas: quemaduras, sudor excesivo. SHOCK DISTRIBUTIVO: 1. Sepsis severa. 2. Anafilaxia: penicilinas y otros antibiticos, algunos antiinflamatorios como los salicilatos, narcoanalgsicos y algunos anestsicos locales y generales y agentes para ayuda diagnstica como medios de contraste. 3. Neurognico: bloqueo de los mecanismos de regulacin cardiovascular por dao medular, disautonoma, neuropatas perifricas. 4. Medicamentoso: sedantes, vasodilatadores.

SHOCK OBSTRUCTIVO: 1. Enfemedades del pericardio: tamponade, pericarditis constrictiva. 2. Embolia pulmonar. 3. Hipertensin pulmonar severa. 4. Tumores: intrnsecos y extrnsecos. 5. Estenosis mitral o artica severas. 6. Diseccin obliterante de la aorta ascendente. 7. Obstruccin de prtesis valvular. 8. Neumotrax a tensin. SHOCK CARDIOGENICO: 1. Dao del miocardio: Infarto agudo, miopata txica, enfermedades inflamatorias 2. Arritmias graves. 3. Ruptura traumtica o isqumica de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral. 4. Ruptura del septo interventricular. 5. Agudizacin de la insuficiencia cardiaca crnica. 6. Disfuncin diastlica severa: miocardiopata hipertrfica, amiloidosis.

RESPUESTA SIMPATICOADRENERGICA

Los barorreceptores y quimiorreceptores perifricos responden a la hipotensin e hipoxia, enviando mensajes que son recibidos por el centro vasomotor del Sistema Nervioso Central (SNC), mismo que aumenta la actividad simptica neuronal y estimula a la mdula suprarrenal para la liberacin de catecolaminas. Esta respuesta constituye uno de los mecanismos ms importantes de adaptacin en el shock.

La circualcin renal, mesentrica, muscular, cutnea, pulmonar y heptica participan activamente en este fenmeno de vasoconstriccin con el propsito de diferir el flujo sanguneo hacia los rganos vitales (cerebro, corazn) mismos que no participan en esta respuesta generalizada, ya que su circulacin modifica el flujo primordialmente a travs de fenmenos locales de autorregulacin. La circulacin venosa tambin dispone de receptores alfa, su estimulacin origina venoconstriccin y desplazamiento de volumen sanguneo desde el "pool" venoso hacia la circulacin central.

La estimulacin beta y alfa adrenrgica produce aumento de la contractilidad miocrdica; la estimulacin beta produce aumento de la frecuencia cardiaca y broncodilatacin.

RESPUESTA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Su estimulacin juega un papel muy importante en la respuesta al estado de shock. El aumento de renina lleva a un incremento de los niveles de angiotensina I, la cual se convierte en un potente vasoconstrictor que es la angiotensina II, misma que estimula la produccin de aldosterona, la cual produce retencin de sodio con el propsito de aumentar el volumen intravascular; situacin que es ventajosa cuando la hipovolemia es un mecanismo relevante, pero que puede ser deletrea si es que existe congestin pulmonar.

RESPUESTA ENDOCRINA Y METABOLICA

El aumento del metabolismo anaerbico produce un exceso de cido lctico y el hgado disminuye su capacidad para metabolizar esta substancia (ciclo de Cori), por lo que sus niveles sanguneos aumentan. Se ha encontrado implicaciones pronsticas a este respecto y se reporta que niveles mayores de 4 mEq/l se acompaan de 89% de mortalidad, mientras que con niveles menores de 1 mEq/l la mortalidad es solamente de 18%.

La descarga adrenrgica y la liberacn de glucocortocoides, hormona de crecimiento, glucagon e insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una situacin de emergencia como sta. Uno de los propsitos de esta respuesta es mantener suficiente glucosa para el metabolismo energtico cerebral y de las regiones traumatizadas; sin embargo, trae como consecuencia cambios en el metabolismo intermedio caracterizados por: aumento de la glucogenlisis, de la glucogenlisis, de la protelisis, de la liplisis y disminucin de la sntesis de protenas y colesterol. Estos trastornos traen como consecuencia los siguientes cambios en los niveles sricos de diferentes substratos: hiperglicemia, aumento de aminocidos gluconeogenticos y de cadena ramificada, aumento de cidos grasos libres, diminucin del colesterol por disminucin de su sntesis heptica y por aumento de la sntesis hormonal.

ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El flujo sanguneo cerebral est regulado a travs de fenmenos locales en un rango amplio de presin arterial media. Es capaz de mantener el flujo constante cuando la presin arterial media es mayor de 60 y menor de 140 mmHg; si la presin desciende a menos de 60 mmHg, en su valor medio, el enfermo desarrolla manifestaciones neurolgicas (inquietud, somnolencia, estupor, coma, dficit neuronal irreversible, muerte cerebral). Las manifestaciones de hipoperfusin cerebral, aunque inespecficas, son de las ms tempranas cuando se instala un estado de shock.

ALTERACIONES PULMONARES

En etapas tempranas de shock la ventilacin minuto aumenta de 1.5 a 2 veces lo normal. Los pulmones son sometidos a hipoxia isqumica y acidosis, poderosos estmulos para vasoconstriccin del lecho vascular pulmonar, lo que se traduce en aumento de la resistencia y pseudonormalizacin o aumento de las presiones de llenado del ventrculo derecho y la presin venosa central (PVC). La vasoconstriccin y el estado de bajo gasto cardiaco alteran la relacin entre ventilacin y perfusin, que junto con la desaturacin de la sangre venosa ocasionan hipoxemia arterial sin que existan cambios estructurales en el pulmn. En situaciones donde se produce una respuesta inflamatoria sistmica intensa, puede ocurrir dao estructural de grado variable, pudiendo llegar a producirse el Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva Aguda (SIRPA), una complicacin que ensombrece el pronstico.

ALTERACIONES RENALES

Ante una reduccin del gasto cardiaco o de la presin arterial, se produce vasoconstriccin arterial y arteriolar as como una reduccin rpida del flujo sanguneo renal y redistribucin del flujo sanguneo hacia los glomrulos yuxtamedulares. Estos cambios dan como resultado una mayor reduccin del filtrado glomerular y una mayor reabsorcin de agua y sodio. Si la reduccin en la presin arterial es gradual, la concentracin urinaria de sodio caer y la osmolaridad urinaria aumentar antes de un cambio del flujo urinario.

No solamente la hiperosmolaridad es un estmulo para la liberacin de hormona antidiurtica (HAD), sino que tambin lo es la hipovolemia. La HAD es un potente vasoconstrictor y estimula la reabsorcin renal de agua.

La pobre perfusin sangunea y la carga distal disminuida de Na estimulan al sistema renina angiotensina-aldosterona, con dos efectos importantes: vasconstriccin mediada por las angiotensinas y aumento de la reabsorcin de Na y agua mediada por la aldosterona.

Estos trastornos funcionales traen como consecuencia oliguria y disminucin de la excrecin renal de azoados, de ah que sea frecuente encontrar cierto grado de retencin corporal de estos elementos.

Si el evento isqumico se prolonga, pueden producirse cambios estructurales y desarrollar necrosis tubular renal, una de las causas ms frecuentes de insuficiencia renal aguda, que ensombrece el pronstico.

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

En una etapa inicial de shock, los gases sanguneos arteriales frecuentemente demuestran una PaCO2 baja, un bicarbonato normal y un pH elevado. Esta alcalosis respiratoria inicial es un respuesta no especfica al stress. Conforme el shock se profundiza y el enfermo desarrolla mayor hipoxia tisular, el metabolismo anaerbico produce cido lctico y se instala una acidosis metablica de anion gap aumentado. En etapas terminales de shock puede asociarse una acidosis respiratoria (aumento del PCO2) debido a un incremento excesivo del espacio muerto alveolar como consecuencia de hipoperfusin pulmonar y a depresin del SNC.

Es frecuente que el enfermo en estado de shock curse con volumen intravascular disminuido, haya recibido bicarbonato, sangre citrada o haya perdido jugo gstrico o sido tratado con diurticos; todos son causa de alcalosis metablica. De tal manera que pueden coexistir tres trastornos cido-base: acidosis o alcalosis respiratoria, acidosis metablica y alcalosis metablica.

TERRITORIO ESPLACNICO

Durante el shock el hgado sufre hipoperfusin por disminucin tanto del flujo portal como del arterial. La isquemia pancretica disminuye la liberacin de insulina a la circulacin. Por otro lado, las clulas acinares forman vacuolas autofgicas que pueden destruir a la propia clula y a las vecinas, pudiendo agrabar el dao isqumico.

La red vascular intestinal posee receptores alfa que median la respuesta vasoconstrictora y es en parte responsable del dao isqumico inducido en la mucosa gastrointestinal, como lo es tambin el desarrollo de microtrombos. Se ha documentado aumento de la gastrina e hiperacidez gstrica; todas estas circunstancias favorecen la necrosis de la mucosa y el sangrado gastrointestinal. En estas condiciones la barrera intestinal ya no es capaz de mantener a los grmenes intestinales en la luz del tubo digestivo y permite su paso y migracin por los linfticos hacia la circulacin sistmica.

TRASTORNOS DE LA COAGULACION

Los factores implicados en estos trastornos son: a) flujo capilar lento, b) estado de hipercoagulabilidad desencadenado por la acidosis, las catecolaminas y los esteroides, c) presencia de factores tromboplsticos endgenos (eritrocitos destruidos, fragmentos celulares liberados al torrente sanguneo, etc...) o exgenos (toxinas), d) dao capilar endotelial.

Las alteraciones pueden ser tan intensas que puede desarrollarse coagulacin intravascular diseminada, entidad que se caracteriza por una activacin simultnea de la coagulacin y de la fibrinlisis que lleva al consumo de factores de coagulacin y de las plaquetas, as como a la elaboracin de productos de degradacin de fibringeno y fibrina.

TRASTORNOS INMUNOLOGICOS

El shock disminuye tanto la inmunidad especfica como la inespecfica, por lo que el enfermo debe ser considerado como inmunodeprimido y predispuesto a las infecciones. SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM)En su gnesis estn implicados algunos factores: a) dao anoxoisqumico por hipoperfusin, b) dao por reperfusin, c) respuesta inflamatoria sistmica, d) translocacin bacteriana intestinal.

Cuando el estado de shock ha sido lo suficientemente profundo y prolongado o la causa no se ha erradicado, los rganos manifiestan un deterioro progresivo, frecuentemente en el siguiente orden: respiratorio, renal, gastrointestinal (sangrado), cardiaco, heptico, neurolgico y hematolgico. La presencia de 2 o ms rganos o sistemas disfuncionantes hacen el diagnstico de SDOM y su pronstico est en funcin de la severidad de las alteraciones, la edad del enfermo y los das de permanencia. SHOCK HIPOVOLEMICOEl trastorno primario en el shock hipovolmico que diminuye la disponibilidad de oxgeno es la prdida de volumen intravascular en todos o alguno de sus componentes (masa eritrocitaria, agua, electrolitos, protenas).

Los espacios intersticial, intracelular e intravascular mantienen un equilibrio constante, de tal manera que la prdida de volumen en cualquiera de ellos se refleja de la misma forma en los dos restantes. El movimiento de lquido entre el intravascular y el intersticial se rige por las fuerzas de Starling y son stas las que permiten uno de los fenmenos de adaptacin en el shock hipovolmico, la autotransfusin de lquido desde el intersticial al intravascular. Tanto la hiperglicemia como la recuperacin de protenas hacia el espacio intravascular aumentan las presiones osmticas que tienden a mantener el lquido en el espacio intravascular y junto con la disminucin de la presin hidrosttica intracapilar son las principales fuerzas que explican el fenmeno de autotransfusin.

Durante la hipovolemia, el hgado es capaz de desplazar hasta 400 ml de sangre en minutos hacia la circulacin sistmica. El rin, por los mecanismos ya expuestos, minimiza la prdida de agua y electrlitos.

La respuesta simptico adrenrgica intenta mantener la presin arterial y el gasto cardiaco a travs de vasoconstriccin, desplazamiento del volumen hacia la circulacin central y aumento del ino y cronotropismo cardiaco.

Cuadro clnico y diagnstico

Para efectos didcticos se divide al shock en cuatro etapas:

Etapa I: La prdida es menor del 15% del volumen intravascular. El paciente est asintomtico.

Etapa II: La prdida es del 15 al 30% del volumen intravascular. El enfermo se encuentra inquieto, taquicrdico, taquipneico, refiere sed, la presin arterial sistlica se mantiene normal pero la presin arterial diastlica aumenta como efecto de una vasoconstriccin intensa que aumenta la resistencia vascular perifrica, por lo que la diferencia entre ambas (presin de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 ml/hora.

Etapa III: La prdida es del 30 al 40% del volumen intravascular. El enfermo presenta taquicardia, ansiedad y confusin, mayor taquipnea, hipotensin y franca oliguria (5 a 15 ml/hora). La piel est plida, hay diaforesis, piloereccin, llenado capilar lento de ms de 3 segundos, presenta piel marmrea en rodillas y partes distales. Los enfermos coronarios pueden presentar angina.

Etapa IV: La prdida es mayor del 40% del volumen intravascular. La vctima est confusa y letrgica, muy taquicrdica (ms de 140 latidos por minuto) y taquipneica (ms de 35 respiraciones por minuto), la presin arterial est muy baja y la presin de pulso se reduce o no se puede auscultar la presin diastlica, no orina. Las manifestaciones cutneas son ms intensas que en la etapa anterior. Su progreso puede llevar a la disociacin electromecnica (trazo electrocardiogrfico presente y pulso carotdeo ausente) y a la muerte en pocos minutos.

No es necesario contar con un catter venoso central ni un catter de flotacin en la arteria pulmonar (Swan Ganz) para el diagnstico ni el tratamiento inicial del shock hipovolmico. Si por alguna circunstancia se dispone de ellos, es tpico que las presiones de llenado de ambos ventrculos estn diminuidas, lo que se refleja en una presin venosa central (PVC) habitualmente menor de 5 cm H2O e incluso con valores negativos y una presin de oclusin igualmente baja. La PVC es un parmetro de monitoreo que se obtiene registrando las presiones en la punta de un catter instalado en la vena cava superior o en la aurcula derecha; su valor depende de varios factores: a) estado de volemia, b) tono vascular venoso, c) funcin cardiaca derecha, d) presin intratorcica, e) resistencia vascular pulmonar. Por esta razn es posible que un enfermo hipovolmico pueda tener valores normales e incluso aumentados de PVC y por lo tanto constituir una informacin que puede inducir un error en el manejo. Cuando existe esta posibilidad y la duda del estado de volemia del enfermo, se recurre a medir la presin de oclusin de la arteria pulmonar a travs de un catter de Swan Ganz asumiendo que esta presin es reflejo de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. Estos procedimientos se realizan en las Unidades de Terapia Intensiva por personal entrenado.

Dentro de los estudios de laboratorio que se requieren en un enfermo en shock hipovolmico est la biometra hemtica (BH), qumica sangunea (QS), electrolitos sricos (ES), tiempos de coagulacin (TP, TPT), cuenta plaquetaria y si hay un componente hemorrgico una muestra de sangre para tipificacin y pruebas cruzadas.

Cuando la recuperacin del enfermo es rpida y no existe la posibilidad de que el enfermo curse con otros problemas que puedan alterar la gasometra arterial, se puede obviar este estudio de laboratorio, pero con frecuencia es necesario evaluar el estado de oxigenacin y el estado cido base, para lo cual se hace una puncin arterial o se instala un catter arterial.

Cuando el shock se asocia a trauma, es obligada la interconsulta con el cirujano ya que con mucha frecuencia es necesario intervenirlos quirrgicamente para cohibir un sangrado interno. En estas condiciones tambin es necesario realizar una placa de trax y si se justifica un lavado peritoneal.

La monitorizacin por laboratorio en las horas subsecuentes depende de la causa identificada o probable del shock. Si es hemorrgico hay que repetir la determinacin de Hb y Ht cada 4 a 6 horas hasta su estabilizacin. Si se ha transfundido masivamente se deben monitorizar cada 8 a 12 horas los tiempos de coagulacin, las plaquetas y de ser posible el fibringeno.

La atencin del enfermo traumatizado durante la primera hora se realiza en etapas que para efectos didcticos tienen la siguiente secuencia pero que pueden ocurrir simultneamente: 1. Asegurar una va area permeable con control de la columna cervical; de nada servir controlar un sitio de sangrado externo si el enfermo tiene obstruida la va area y morir en pocos minutos por hipoxia. Durante las maniobras para permeabilizar la va area es necesario cuidar la columna cervical cuando hay la sospecha de lesin a ese nivel; el no hacerlo puede provocar lesiones incapacitantes graves. 2. Asegurar la ventilacin y oxigenacin del enfermo. No es suficiente el mantener una va area permeable si el enfermo no puede respirar. La asistencia de la ventilacin en caso necesario y el aporte de oxgeno son indispensables para proseguir en la evaluacin inicial. 3. Evaluar la perfusin y controlar la hemorragia. A travs de unos pocos datos clnicos se puede hac