Dr. Fernando Reynoso Flores

Pediatrareynosofdo@yahoo.com.mx

Abdomen agudo en Pediatría

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Objetivos

Integrar el Síndrome abdominal agudo de acuerdo a las distintas edades pediátricas

Indicar las primeras medidas de manejoDerivar oportunamente al Cirujano Pediatra

todos los casos

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Abdomen agudo

Signos y síntomas resultantes del compromiso o alteración de un órgano o víscera abdominal, cuya resolución por lo general es quirúrgica

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Manifestaciones clínicas principales

–Dolor– Vómitos– Constipación– Ausencia de

evacuaciones

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Patogenia

OclusivaInflamatoriaTraumática

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Abdomen agudoS. Oclusivo

Altas– Arriba del Angulo

de Treitz

Bajas– Del Angulo de

Treitz hasta el ano

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Abdomen agudoS. Oclusivo

Intrínseca– Pared y luz intestinal

Extrínseca– Fuera del intestino

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Síndrome oclusivo Éstasis del material intraluminal

Dilatación de la paredes intestinales

Secuestro de líquidos

Deshidratación Vómitos

Choque

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Síndrome infeccioso

Éstasis de contenidoIntraluminal

Infarto y necrosis intestinal

Paso de endotoxinasA la circulación

Perforación intestinal Bacteremia

Peritonitis

Bacteremia

Choque

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Síndrome traumático

No perforante

Si perforante

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Síndrome traumáticoSi perforante

Ruptura de víscera hueca– Signos de íleo

paralítico

Ruptura de Víscera Maciza– Signos de choque

hipovolémico

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Factores que influyen

EdadUmbral dolorosoAnalgésicos y

antiespasmódicosAntibióticos Evolución natural de la

enfermedadPatología concomitante

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Divertículo de Meckel

Al la quinta semana de gestación el conducto vitelino se adelgaza y se separa del intestino primitivo y cuando este proceso se altera, pude resultar una fístula enteroumblical, restos del conducto vitelino, bandas fibrosas del intestino al ombligo o mezo-diverticulares, quiste umbilical y un Divertículo ileal

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Divertículo de Meckel

Es la malformación anatómica resultado de la persistencia del conducto vitelino embrionario a nivel del ombligo y dentro del abdomen

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Divertículo de Meckel

Se localiza en el en el borde antimesentérico del íleon terminal, de 20 a 90 cm. de la válvula ileocecal, Su longitud puede variar desde 1 a 5 cm.

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Divertículo de MeckelAnatomía patológicaCasos sintomáticos

Tejido gástrico heterotópico – 50-80 %

Tejido pancreático– 3-5 %

Dr. Zúñiga García

En La salud del niño y adolescente 5a Ed. 2005

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Divertículo de MeckelCuadro Clínico

Obstrucción intestinal 58 %

Evacuaciones sanguinolentas 28 %

Inflamación 10 % ( Diverticulitis)

Dr. Zúñiga García En La salud del niño y adolescente 5a Ed. 2005

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Divertículo de MeckelCuadro clínico

Hemorragia

MelenaEvacuaciones sanguinolentasEstado de Choque

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Divertículo de MeckelCuadro clínico

Obstrucción intestinal

Inicio súbitoDistensión abdominalVómitos Ausencia de evacuacionesPerforación intestinalÍleo Equimosis Periumblical

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Divertículo de MeckelCuadro clínico

Inflamación (Diverticulitis)

Dolor Periumblical o en F. I. D.

Signos de irritación peritoneal

FiebreDesequilibrio

Hidroelectrolítico

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Divertículo de MeckelDiagnostico

Cuadro clínicoRX de abdomenB.H.Gamagrafía

• tecnecio 99 siendo positivo cuando la lesión es de 2 cm. o más

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Divertículo de MeckelDiagnostico diferencial

ApendicitisRecto colitis amibiana Invaginación Intestinal

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Divertículo de MeckelTratamiento

Médico

Reposición de sangreControl del estadohemodinámico

Quirúrgico

Resección y anastomosistermino-terminal

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Invaginación intestinal

Es la introducción de una asa intestinal generalmente proximal dentro de otro segmento distal

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Invaginación Intestinal

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Invaginación intestinalEpidemiología

Lactantes eutróficos (4 y 9 meses)Sexo masculino ( 4:1 )Frecuente en Invierno y PrimaveraTiene una frecuencia de 1.9 por cada 1000

Recién nacidos vivosSe considera que es la urgencia quirúrgica

abdominal no traumática mas común en el lactante

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Invaginación intestinalEtiopatogénia

Inflamación • Hiperplasia de placas de Peyer• Alergias alimenticias

Defecto anatómicos– Divertículos – Pólipos– Hematomas subserosos

Secundarios a manipulación– Quirúrgica– Sondas

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Invaginación IntestinalFisiopatología

Compresión de los vasos mesenteriosEdema intestinalIsquemia Necrosis Perforación

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Invaginación IntestinalClasificación

Íleo ceco cólicaÍleo ilealColó colónicaYeyuno yeyunalYeyuno ileal

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Invaginación IntestinalCuadro Clínico

Síntomas– Antecedente de infección respiratoria o digestiva– Inicio súbito– Crisis de llanto por dolor cólico importante con duración de 2 a 3

minutos – Sudoración– Palidez de piel y tegumentos– Flacidez muscular Ínter crisis– Vómitos– Distensión abdominal– Evacuaciones muco sanguinolentas ( jarabe de grosella )

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Invaginación intestinalCuadro clínico

Sígnos– Irritable– Vómitos biliares o fecaloides– Distensión abdominal– Alteraciones en la Peristalsis– En abdomen esta presente el signo de la

morcilla mas frecuente en el cuadrante superior derecho

– Signo de Dance ( FID vacía )– Tacto rectal, con presencia de sangre fresca, y se

palpa el hocico de tenca

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Invaginación IntestinalSignos

SepsisDesequilibrio

hidroelectrolíticoDesequilibrio ácido

básicoC.I.D.

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Invaginación IntestinalDiagnostico

Sospecha Clínica Colón por enema

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Colón por Enema

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Invaginación intestinalTratamiento

Colon por enema

Menos de 24 hrs. de evoluciónAusencia de signos de Perforación intestinal

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COLÓN POR ENEMA

1-Introducir sonda foley por recto.Inflar el globo

2-Fijar la sonda

3-Pasar material de contraste o sol. Salina por gravedad

4-Altura de del fco aprox. 70 cms por arriba del paciente

5-Vigilancia por Fluoroscopia o USG

6. Dar finalizado el estudio hasta la visualización del apéndice cecal o ileon

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Invaginación IntestinalTratamiento

Quirúrgico

Mas de 24 hrs. de evolución

Con signos de Perforación intestinal

Recidivancia del cuadro

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Apendicitis

INFLAMACIÓN AGUDA DE LA APENDICE CECAL

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Abdomen agudoApendicitisEpidemiología

Sexo masculino Edad escolar y adolescentesMenos del 11 % afectan a los lactantes

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Localización del apéndice cecal

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Abdomen agudoApendicitis

Obstrucción de la luz del apéndice cecal

Hiperplasia de folículos linfoides

Fecalito

Parásitos

Cuerpos extraños

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Abdomen agudo Apendicitis

Fisiopatología

Obstrucción de la Luz del Apéndice

Aumento de la presión intraluminal

Isquemia

Proliferación bacteriana Ulceración de la mucosa

Necrosis

Perforación

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Apendicitis agudaRelación Clínico patológica

Apendicitis Simple o focal

Normal o discreta hiperemia y edema

En la serosa no hay evidencia de exudado

Apendicitis supurada

Obstrucción evidente Edema del apéndice y del mezo Vasos congestionados Petequias visibles Membranas fibrina-purulentas Liquido peritoneal libre, claro o turbio

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Apendicitis supurada

Obstrucción evidente Edema del apéndice y

del mezo Vasos congestionados Petequias visibles Membranas fibrina-

purulentas Liquido peritoneal libre,

claro o turbio

Apendicitis agudaRelación Clínico patológica

Apendicitis gangrenosa

Los hallazgos de la fase supurada están magnificados

Micro perforaciones

Liquido peritoneal libre, purulento y fétido

El proceso es limitado por el epiplón y asas contiguas

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Apendicitis agudaRelación clínico patológica

Apendicitis Perforada

Perforación más frecuente en el borde antimesentérico y en la zona vecina al Fecalito

Hay liquido libre en cavidad francamente purulento y Fétido

La localización del proceso es mas evidente por el epiplón

Obstrucción parcial y/o completa del íleon

Apendicitis abscedada

Hay formación de un absceso adyacente a la perforación (retrocecal, subcecal o pélvico)

Pude ser palpado por exploración abdominal y/o rectal, contiene pus bien formado y fétido

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Apendicitis aguda Cuadro clínico

Preescolar y escolar

Síntomas

Dolor Periumblical vagoPosteriormente se localiza en fosa ilíaca derechaConstante, de intensidad ProgresivaAumenta con el ejercicio por lo que el paciente

tiende a guardar reposoSe acompaña de hiporexia, nauseas, vómitos,

fiebre

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Apendicitis aguda Cuadro clínico

Preescolar y escolar

Signos– Fascie de dolor– Marcha antiálgica– Mc Burney +– Rebote +– Aumento de la resistencia muscular– Plastrón palpable en FID– Peristalsis disminuida – Tacto rectal– Signos del talón y psoas +

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Apendicitis agudaCuadro clínico en el lactante

IrritabilidadRechazo al alimentoFiebreVómitosDistensión abdominalEvacuaciones diarreicas

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Apendicitis agudaLaboratorio y gabinete

BHEGOQSElectrolitos séricosTP, TPT, PlaquetasRX de tóraxRX simple de abdomen ( pie y decúbito)Ultrasonografía abdominalTAC de abdomen

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Rx de abdomen de pie

Es un estudio inespecífico y con sensibilidad baja, con 20-40 % de los casos de AA reportados como normales.

El diagnostico de apendicitis puede ser sospechada pero no aseverada, por los datos de este estudio, salvo en el caso de lito apendicular donde tiene un valor predictivo positivo de 95%

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Signos radiológicos sugestivos Abdomen Agudo

Distribución anormal del gas intestinal en el cuadrante inferior derecho

Asa centinela en FIDSombra ausente o disminuida de la grasa

preperitonealAusencia de grasa prevesicalNiveles hidroaereos en FID

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Signos radiológicos sugestivos Abdomen Agudo

Escoliosis lumbar antálgicaBorramiento del psoasBorramiento de la articulación sacro

iliacaNeumoapéndicePresencia de lito apendicular (10 a 20

% de los casos)

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RX de abdomen agudo

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EcosonografíaGeneralidades

Un apéndice normal tiene diámetro < 6 mm y el grosor de la pared < 2 mm.

La visualización de un apéndice dilatado, no compresible es un indicador de apendicitis aguda

Recordar que el apéndice puede estar localizado en un sitio topográfico diferente al usual, por lo que no identificarlo en el ecosonograma no excluye el diagnóstico.

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EcosonografíaGeneralidades

El estudio es confiable y de gran ayuda diagnóstica, si se realiza por sonografista experto.

Se dificulta en niños no cooperativos, obesos, con perforación reciente sin plastrón, distensión abdominal (falsas negativas).

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Criterios ecosonográficos de apendicitis aguda

Técnica de compresión graduada:

– Edema y distensión apendicular mayor de 6 mm de diámetro y pared > 2 mm

– Apéndice no compresible, liquido libre en pelvis

– Lito apendicular, ausencia de gas en el apéndice

– Patrón de hiperemia en el apéndice por Doppler signo de Diana o tiro al blanco

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Ecosonografía en la apendicitis aguda

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Apendicitis agudaDxs diferenciales

GastroenteritisAdenitis mesentérica Infección urinariaDivertículo de Meckel Invaginación intestinalNeumoníasTorsión de quiste ováricoEmbarazo ectópicoAnexitis

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Apendicitis agudaTratamiento

APOYOCorregir deshidrataciónEn caso de perforación

– Antibióticos para cubrir gérmenes Gram +,Gram. - y anaerobios

QUIRURGICO

APENDICECTOMÍA

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Apendicectomía

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Apendicectomía por Laparoscopia

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Conclusiones

Abdomen agudo es un SíndromeLa edad de presentación sugiere posibles

etiologíasLa edad de presentación influye en el

cuadro clínicoEs necesario realizar exámenes de

laboratorio para efectuar diagnósticos diferenciales

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Conclusiones

No administrar analgésicos ni antibióticos porque se enmascara el cuadro clínico

Derivar todos los casos al cirujano pediatra

La decisión de intervenir quirúrgicamente es del cirujano pediatra, analizando integralmente todos los elementos posibles

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Preguntas y Comentarios