PLEURESÍAS

Concepto:

La pleuresía no es más que el derrame pleural que ocurre en el curso de una

neumonía, por eso se le llama también “derrame paraneumónico”

Etiología:

La pleuresía es una complicación relativamente frecuente de las neumonías

bacterianas y es el neumococo la causa más frecuente en las neumonías adquiridas

en la comunidad en el niño mayor de 2 meses.

Otros microorganismos pueden ser: estreptococo del grupo ß, en los recién nacidos,

y H. influenzae tipo B, en niños no vacunados, así como estafilococos y klebsiellas

Epidemiologia:

Estaciones de primavera e invierno: bajas temperaturas y el elevado grado de

humedad en el invierno, cambios de temperatura que se producen en la primavera.

Clasificación de la pleuresía: se puede clasificar como

Pleuresía seca: aparecen pequeñas cantidades de líquido seroamarillento y

adherencias.

Serofibrinosa: derrame acuoso y acumulación de fibrina sobre las

membranas pleurales.

Purulenta o empiema: El exudado adquiere un aspecto de líquido gelatinoso

que coagula y puede llegar a ser purulento.

Fisiopatología:

La neumonía en una localización sub-pleural, incrementa la permeabilidad capilar

pleural y pulmonar y se filtra un líquido estéril rico en proteínas, por lo que constituye

un exudado con moderado número de leucocitos polimorfo nucleares (PMN).

Cuadro clínico:

El dolor torácico que aumenta con las inspiraciones profundas, la tos y al estirarse

y puede irradiarse hacia el hombro o la espalda adoptando el niño una postura

antálgica, en la medida en que el derrame es mayor puede aparecer dificultad

respiratoria y cianosis

Diagnóstico:

Los estudios radiológicos de tórax (anteroposterior, lateral y pancoast) evidencian

el derrame. Es muy útil el ultrasonido porque, además, cuantifica la cantidad de

líquido acumulado y su densidad, y manifiesta la presencia o ausencia de

tabicamiento.

La TAC permite diferenciar entre enfermedad pleural y parenquimatosa y determinar

tabicamiento. La punción pleural confirma el diagnóstico y hace posible el estudio

del líquido tanto citoquímico como bacteriológico; debe evacuarse la mayor cantidad

de líquido.

Evolución:

En las pleuresías de la infancia el curso es de una marcada benignidad y rapidez

en su regresión, en tanto que las que aparecen en edades avanzadas no

evolucionan en general de ese modo. Exudado inflamatorio con fibrina líquido en el

espacio existente entre la pleura parietal y la pleura visceral de 2 a 3 litros

provocando adherencia, su evolución no es favorable.

Complicaciones:

Un empiema no evacuado puede fistulizar al bronquio y producir una fístula

broncopleural y un pioneumotórax. También, puede originar abscesos pulmonares,

pericarditis purulenta, peritonitis y complicaciones sépticas a distancia.

Tratamiento: La terapéutica está dirigida al tratamiento de la neumonía. La

antibiótico terapia estará en dependencia de la causa infecciosa que se sospeche y

debe ser de larga duración en los empiemas.

En los empiemas se recomienda el uso de Penicilinas y cefalosporinas ya que

penetran bien en la cavidad pleural no sucediendo así con los aminoglucósidos

La pleurotomía con aspiración y drenaje está indicada en los llamados derrames

complicados:

1. Derrames purulentos.

2. Cuando la tinción de Gram del líquido pleural demuestre gérmenes.

3. Si hay presencia en el líquido pleural de:

a) pH menor que 7,10.

b) Glucosa menor que 40 mg/dL o 2,2 mmol/L.

c) Deshidrogenasa láctea (DHL) mayor que 1 000 U

ABSCESO DE PULMON

Concepto: es una lesión infecciosa, necrótica y cavitada del parénquima pulmonar.

Etiologia:

I. Gérmenes relacionados con el AP adquirido en la comunidad.

a. Por bacterias anaerobias.

• Fusobacterium nucleatum.

• Bacteroides melaninogenicus.

• Bacteroides fragilis.

• Bacteroides pigmented.

• Peptostreptococcus.

• Actinomyces.

b. Por aerobios.

• Streptococcus pyogenes.

• Streptococcus pneumoniae.

• Haemophilus influenzae.

• Nocardia.

II. Gérmenes relacionados con el AP adquirido en el

hospital.

• Staphylococcus aureus.

• Klebsiella pneumoniae.

• Pseudomona aeruginosa.

• Escherichia coli.

• Streptococcus pneumoniae.

• Actinomyces.

III. Otras causas de AP.

a. Parasitaria: ameba histolítica, fasciola pulmonar.

b. Neoplasia y quistes pulmonares.

Epidemiología

La incidencia resulta ser más elevada entre pacientes con sepsis oral, en los

sometidos a intervenciones quirúrgicas bucofaríngeas, entre los que sufren sinusitis,

pérdida de la conciencia por convulsiones, por anestesia, por abuso del alcohol,

drogas, etc., situaciones en las que se produce de alguna forma aspiración

orofaríngea.

Clasificación:

- Primario: cuando no existe ningún antecedente evidente.

- Secundario a diversas circunstancias patológicas y estos a su vez pueden ser

únicos o múltiples. Lo padecen dos veces más los pacientes del sexo masculino y

se localizan con mayor frecuencia en el pulmón derecho.

Anatomía patológica:

Desde el punto de vista anatomoclínico se consideran el simple y el gangrenoso.

Absceso simple

En este tipo de absceso se distinguen tres períodos o etapas:

1er. período. Se caracteriza por una congestión neumónica. El aspecto

macroscópico del absceso dependerá de su causa.

2do. período. Existe necrosis del parénquima, licuefacción y secuestro.

3er. período. Se caracteriza por la evacuación y formación de cavidades.

Absceso gangrenoso o pútrido

Este tipo de absceso presenta cavidades irregulares y de tamaño variable; la pared

es gruesa y en el interior existe un líquido viscoso, amarillo grisáceo de olor

nauseabundo. La zona pericavitaria puede adoptar dos tipos: bloques neumónicos

y alveolitis de vecindad. Lo característico del absceso gangrenoso es la gran

participación vascular y la necrosis.

Cuadro clínico

Esta afección debe sospecharse ante un cuadro clínico de fiebre en picos

mantenida, escalofríos, dificultad respiratoria, dolor torácico o abdominal, toma del

estado general, anorexia y pérdida de peso.

En el niño mayor puede aparecer hemoptisis seguida de vómica como consecuencia

de la abertura del absceso en el bronquio.

La reaparición de fiebre en un niño con neumonía o el mantenimiento de aquella por

2 a 4 días después de iniciado un tratamiento adecuado nos debe hacer sospechar

esta complicación.

Exámenes complementarios

Radiológicos donde puede apreciarse una cavidad con nivel hidroaéreo que cambia

según la posición en que se coloque al enfermo de al menos 2cm con una pared

definida.

El ultrasonido del tórax es útil para:

El diagnostico precoz.

Y el seguimiento de los pacientes.

La TAC permite obtener una mejor definición y localización anatómico del absceso.

Otros de los complementarios son los estudios bacteriológicos de la expectoración

o del material aspirado por broncoscopia, así como también el hemocultivo o

medulocultivo este último dos veces con más positividad.

Diagnóstico

Diagnóstico positivo.

Los elementos clínicos como la expectoración abundante y fétida, la fiebre, el

quebrantamiento del estado general del enfermo y la sepsis periodontal, permiten

sospechar la entidad, pero solamente se realiza el diagnóstico positivo con la

radiografía de tórax.

Evolución

El AP evoluciona hacia la curación cuando es tratado correctamente. Sin embargo,

en algunas ocasiones esta evolución puede hacerse tórpida, lo que ha llevado a

dividirlos en agudos, cuando el tiempo de evolución es hasta 8 semanas, y crónicos,

cuando evoluciona por un tiempo mayor.

Complicaciones

Las complicaciones del AP pueden ser pleuropulmonares y extrapulmonares. Las

primeras se deben a la supuración masiva del pulmón, empiemas, pioneumotórax,

fístula bronquial, mediastinitis, hemoptisis. Las complicaciones extrapulmonares

son: septicopiemia, abscesos cerebrales y esplénicos, endocarditis, amiloidosis y

artritis.

Pronóstico

El pronóstico del AP ha mejorado con la utilización de los antibióticos. La mortalidad,

de un 35 %, ha descendido a un 5 o 10 %. El pronóstico depende del tipo de germen,

de la edad y el estado general del enfermo; son factores de mal pronóstico la edad

avanzada, la malnutrición, enfermedades asociadas, encamamiento, demoras o

deficiencias en el tratamiento, la presencia o no de estenosis bronquial, la extensión

del proceso, etc.

Tratamiento

Tratamiento profiláctico.

El tratamiento profiláctico del AP comprende:

•Cuidado preoperatorio y posoperatorio de la sepsis oral, particularmente en las

intervenciones de la orofaringe, laringe, abdominales y torácicas, que son las que

con mayor frecuencia se complican con abscesos aspirativos.

•Atención correcta de las enfermedades periodontales en general.

• Cumplimiento estricto de las normas de anestesia.

•Tratamiento temprano y adecuado de las neumonías.

Tratamiento medicamentoso

Cuando el causante de la enfermedad es el staphilococus el antibiótico de elección

es una penicilina resistente a la penicilinasa, una cefalosporina de segunda

generación o la clindamicina. El staphilococo resistente a la penicilina resistente se

tratara con vancomicina. Si es un gran negativo se prefiere una cefalosporina o un

aminoglicósido. Un niño con un absceso pulmonar que no responda bien a los

antibioticos, y presente deterioro radiológico en un tiempo razonable (promedio una

semana) será sometido a broncoscopia. Cuando la fiebre persiste por más de una

semana es improbable que el tratamiento con antibióticos solo sea adecuado. Eso

puede ser debido a una inadecuada selección del antibiótico o, si la selección ha

sido apropiada, el medicamento no penetra a la cavidad.

NEUMATOCELE

Definición: se define como una formación adquirida de contenido aéreo y de

paredes delgadas formadas por el parénquima pulmonar adyacentes que aparecen

generalmente en las primeras tres semanas de una neumonía lobar o segmentaría.

O en bronconeumonias con zonas donde confluyen focos inflamatorios por tal razón

algunos los denominan neumatoceles post infecciosos secundarios generalmente a

infecciones por:

Estafilococos.

Estreptococos pyogenos.

Haemophilus influenzae tipo B.

Bacterias gramnegativas.

Manifestaciones clínicas: los neumatoceles en la gran mayoría de los casos

constituyen un hallazgo imagenológicos sin síntomas característicos.

Sus manifestaciones clínicas están relacionadas con las diferentes formas de

evolución: Atelectasias. Neumotórax. Y abscesos pulmonares.

Criterios para evaluar el alta: estarán basados en.

Las características clínicas.

Hallazgos imagenológicos.

Y exámenes humorales (hemograma y eritrosedimentación).

Conducta a seguir:

Si los bordes son nítidos, sin zonas inflamatorias.

El hemograma y la eritrosedimentación son normales.

Y el enfermo esta clínicamente bien después de cumplir el tratamiento antibiótico

por 3 o 4 semanas el paciente se pondrá en observación con radiografías

periódicas.

Si se insufla o se abre a la pleura planteando problemas de espacio el tratamiento

indicado es quirúrgico en el que se aplica la técnica de Monaldi o pleurotomía que

consiste en la colocación de un catéter o sonda en el interior de la cavidad que se

conecta con un sistema de drenaje sellado para aspiración. Esto produce la

disminución progresiva de la cavidad hasta su desaparición casi o totalmente en

pocos días sin dejar secuelas clínicas ni imagenológicas.