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REVISTA DEL CONAREC - AÑO 19 - Nº 68 - MARZO 2003

* Jefe de Unidad CoronariaDirector de Capacitación.Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.Master in health professions Education.Universidad de Maastricht, Holanda.

Habilidades de Comunicación:Un pilar básico de la competencia clínicaDr. Alberto Alves de Lima*

TEMAS DE ACTUALIZACION

INTRODUCCION

La comunicación entre el médico y el paciente esun acto central de la práctica clínica. Es una ha-bilidad que se aprende y no un mero problema depersonalidad. Los médicos desarrollamos más de200.000 consultas durante nuestra vida profesio-nal.Una comunicación efectiva mejora la satisfaccióndel paciente, mejora la comprensión y la adheren-cia a las estrategias terapéuticas implementadas.Esto afecta favorablemente la calidad de nuestraatención médica.No se trata de ser agradable o amable se trata deproducir un contacto efectivo que mejorará el pro-nóstico de nuestros pacientes. Una comunicacióneficiente es el nexo entre la medicina basada enla evidencia y el trabajo en terreno real de todoslos días. Las habilidades de comunicación son unode los cuatro elementos esenciales (junto al cono-cimiento, la capacidad de resolver problemas y lacapacidad de efectuar un adecuado examen físi-co) de la competencia clínica.Es importante tener en cuenta las siguientes pre-misas:• La comunicación es una habilidad que se apren-

de por lo que necesita ser enseñada.• La enseñanza debe ser eficiente.• Las estrategias de enseñanza de las habilida-

des de comunicación son diferentes en relacióncon otras materias. Saber como enseñar car-diología no necesariamente habilita al docentea enseñar habilidades de comunicación.

• Docentes y directores de residencias deben sa-ber “qué” y “cómo” enseñar habilidades de co-municación.

• La enseñanza debe basarse en la evidencia. Laexperiencia personal como única evidencia pue-de no ser siempre la mejor escuela.

¿POR QUE ES IMPORTANTE ESTUDIARHABILIDADES DE COMUNICACION?

La entrevista médica es un acto central en la prác-tica clínica. Es un período variable de tiempo, esca-so en general, que el médico utiliza para ayudar asu paciente. Si bien cada entrevista puede ser con-siderada una de muchos encuentros de rutina, parael paciente puede ser el evento más trascendente deesos días.Existen múltiples problemas de comunicación en-tre médicos y pacientes. Más del 50% de los pacien-tes consideran que sus problemas no son resueltosdurante la consulta. El médico interrumpe al pa-ciente precozmente, dificultando la expresión de lasnecesidades de su paciente. Existe un concepto deentrevista centrada o dirigida por el médico cuyoobjetivo fundamental es la recopilación de datos clí-nicos sin tener en cuenta las expresiones del pacien-te. Los médicos raramente permiten a sus pacien-tes expresar libremente sus ideas, es más, mayor-mente inhiben que lo hagan. Generalmente, el mé-dico provee escasa información y sobrestima el tiem-po que dedica a la explicación y planificación de lasestrategias a implementar.Existe un desacuerdo, además, en relación con eltipo de información impartida; mientras los pacien-tes prefieren discutir sobre el pronóstico y el diag-nóstico de su problema, el médico hace en generalmayor hincapié en el tratamiento y en particular ala terapia con drogas. Los médicos suelen hablar conpalabras muy técnicas no comprensibles por el pa-ciente provocando serios problemas de comprensiónde la información generada.Existe una relación entre la falta de comprensión yla falta de adherencia a los tratamientos implemen-tados. Los estudios son consistentes en mostrar queel 50% de los pacientes no toman los medicamentosni cumplen las prescripciones médicas sugeridas. Lafalta de adherencia a los tratamientos tiene una granimplicancia en términos económicos. Desde un pun-to de vista médico-legal, la fractura de la comunica-ción entre el paciente y el médico es un factor des-encadenante de litigios legales. En un estudio en el

Rev CONAREC Marzo 2003; (19), 68:19-24 Revista del CONAREC Disponible en http://www.conarec.org.ar© 2003 Silver Horse srl

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que se analizaron demandas por mala praxis médi-ca, en un 70% de los casos se presentaban cuatroproblemas de comunicación: abandono de paciente;dar información inadecuada, insuficiente o incorrec-ta; menospreciar el punto de vista del paciente yfalta de comprensión de la perspectiva del paciente,tanto en sus deseos como en sus preocupaciones comopersona.Existe evidencia que desarrollar habilidades de co-municación puede mejorar la situación antes des-cripta. A mayor tiempo de exposición verbal del pa-ciente, mayor será la posibilidad del médico paraidentificar el problema y las necesidades del mis-mo. La utilización de preguntas abiertas y una pos-tura atenta con la mirada firme a los ojos del pa-ciente facilita la expresión de los problemas. La sa-tisfacción del paciente está directamente relaciona-da con la cantidad de información que él percibió,que recibió de su médico. El hacer a los pacientesrepetir con sus palabras lo que entendió de la infor-mación que le transmitimos, es de gran utilidad.Los médicos pueden aumentar significativamentela adherencia de sus pacientes a los tratamientos através de la reflexión de su propia enfermedad esdecir, de la información que él tiene de ésta, suscreencias, deseos y preocupaciones. Los pacientesque son vistos como pares, adecuadamente informa-dos en relación con la racionalidad de sus tratamien-tos son más adherentes a los tratamientos imple-mentados.La comunicación en medicina es una habilidad quese aprende. La experiencia por si sola puede ser unmal maestro. Inclusive los médicos tienden a adop-tar un modelo y lo repiten sistemáticamente contodos los pacientes.

¿COMO ES LA ESTRUCTURA DE LAENTREVISTA MEDICA?

Desarrollaremos las características de la entrevistamédica de acuerdo al formato o a la guía de Calga-ry-Cambridge. Se trata de una guía de observacióny provee un resumen conciso y comprensible de es-tructura de la entrevista médica. Cuadro 1.

1. Iniciando la sesión

El inicio de la entrevista es un punto vital. Funda-mentalmente porque se crea la primera impresión,se inicia y se establece el vínculo y se intenta identi-ficar los problemas que el paciente desea discutir.Sobre esta “primera impresión” tanto del médicocomo del paciente se funda el resto de la entrevista.Los médicos tienden a menospreciar la importanciade este contacto inicial.Las habilidades de comunicación que el médico debe

desarrollar al inicio de la consulta no son de índolemeramente social, tiene un gran impacto en el de-sarrollo de toda la relación médico-paciente. Uno delos principales objetivos al inicio de la consulta esidentificar qué es lo que el paciente quiere discutir.Es importante destacar que más del 50% de los pa-cientes se van de la consulta con la sensación de nohaber evacuado todos sus problemas.Es fundamental definir los objetivos de esta etapa:• Establecer un ambiente favorable.• Desarrollar contención a los problemas emocio-

nales del paciente.• Identificar la mayor cantidad de problemas posi-

bles.• Establecer de mutuo acuerdo el plan hacia el fu-

turo.• Desarrollar un ambiente de participación con el

fin de convertir al paciente en parte activa delproceso.

Es importante tener en cuentas los siguientes pun-tos:1.1. Preparación. En la práctica clínica es muy fre-cuente que antes de iniciar la consulta estemos pen-sando en el paciente anterior, en la larga lista depacientes que nos espera, en algún llamado telefó-nico u otros problemas de índole personal. La incer-tidumbre y la ansiedad pueden hacernos perder laconcentración, hecho que puede derivar en proble-mas de comunicación. La alternativa es preparar-nos a nosotros mismos para poder prestar la mayoratención posible y concentración durante el encuen-tro.Algunas sugerencias para la preparación pueden ser:1.1.1. Finalice todo lo que estaba haciendo no vin-culado a la consulta. Evite que problemas de la con-

Cuadro 1

1. Iniciando la sesión1.1.Preparación1.2.Estableciendo el contacto inicial1.3.Identificando los motivos de consulta

2. Recabando la información2.1.Exploración de problemas2.2.Comprendiendo la perspectiva del

paciente2.3.Generando una estructura a la consulta

3. Construyendo la relación3.1.Creando la relación3.2.Involucrando al paciente

4. Explicaciones y plan de acción4.1.Proveyendo el tipo y la cantidad adecuada

de información4.2.Ayudando a la comprensión del problema4.3.Incorporando la perspectiva del paciente4.4.Opciones de explicación y planificación

5. Cerrando la sesión5.1.Hacer un resumen final5.2.Acuerde los pasos a seguir5.3.Establezca planes de contingencia5.4.Chequeo final

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sulta anterior interfieran en ésta. Asegúrese de noser interrumpido (telefonía celular, beeper, etc.)1.1.2. Concéntrese y prepárese para la próximaconsulta. Lea la historia clínica de su próximo pa-ciente antes de entrar en contacto con él.

1.2. Estableciendo el contacto inicial. El con-tacto inicial es un evento fascinante y que normal-mente es omitido. Los pacientes habitualmente sequejan que los médicos no se presentan debidamen-te y que tampoco aclaran el rol que desempeñan.Los puntos siguientes merecen ser considerados:1.2.1. Salude adecuadamente, preguntando elnombre. Si es el primer contacto es relativamentesencillo dar la bienvenida y presentarse usando unacombinación de contacto visual, estrechando lamano, etc. Si no es el primer contacto, en generallos médicos suelen conocer bien a sus pacientes.Aunque esto no es siempre así. Inclusive los pacien-tes pueden haberse olvidado del nombre de su mé-dico. Es importante tener en cuenta estas posibili-dades para desarrollar alternativas de solución aestos problemas.1.2.2. Identifíquese y aclare su rol y función. Laincertidumbre del paciente de no saber quién es sumédico y qué hace es importante. Si bien esto puedeser considerado superfluo por médicos experimen-tados, hay que tener en cuenta la situación en gran-des hospitales donde los pacientes interactúan condiferentes equipos de profesionales y personal ad-ministrativo.1.2.3. Demuestre interés y respeto. La conductadel médico, su comportamiento profesional es vitalpara permitirle al paciente sentirse bienvenido, va-lorado y respetado. En la etapa inicial comienzan aestablecerse los lazos de confianza que dan los ci-mientos para la construcción de la relación dirigidaal intercambio de información.

1.3. Identificando los motivos de consulta. Unavez establecido el vínculo inicial el próximo paso esdeterminar cuál es el motivo por el cual el pacienteconcurre a la consulta. Ya hemos comentado que másdel 50 % de los pacientes finalizan la consulta con lasensación de no haber podido expresar todos los pro-blemas que motivaron la consulta. Varios investi-gadores han demostrado que habitualmente los pa-cientes tienen más de un motivo de consulta. Elnúmero de motivos varía de 1,3 a 3,9 tanto sea elcontacto de primera vez o habitual, independiente-mente se trate de médicos de familia, pediatras ointernistas. Con respecto al orden de presentación,éste no se correlaciona con la magnitud o importan-cia del problema y los médicos suelen considerar alprimer problema como el único. Es importante des-tacar que muchos médicos consideran que la siguien-

te consulta es una continuación de la previa, pres-tando sólo atención a los problemas conocidos sinconsiderar nuevos problemas.Puntos a tener en cuenta:1.3.1. Haga preguntas abiertas. En general todostenemos algunas preguntas favoritas que usamosrepetidamente. El formato de las preguntas puedecambiar o modificar el tipo de respuesta. Por ejem-plo: ¿Qué lo trae por acá?, ¿En qué lo puedo ayu-dar?, ¿Qué le gustaría discutir en esta oportunidad?1.3.2. Escuche atentamente. No interrumpa. Losmédicos tienden a interrumpir precozmente. Algu-nos autores han demostrado que el tiempo prome-dio de la primera interrupción es a los 18 segundos.Aprender a escuchar desde el comienzo de la visitaes el paso inicial para una relación adecuada y efi-ciente. Todos los médicos se encuentran apremia-dos por el tiempo por ello se sienten forzados a pa-sar rápidamente a las preguntas y a tomar la ini-ciativa. Es necesario crear un ámbito confortablepara poder desarrollar un intercambio productivo.1.3.3. Evalúe y confirme la lista de problemas plan-teados.

2. Recabando la información

La entrevista tradicional se ha concentrado funda-mentalmente en la enfermedad dejando de lado elentendimiento del enfermo. McWhinney y col. en1989 propusieron un modelo de transformación. Elobjetivo es que el médico entienda a su paciente comoasí también a su enfermedad en una forma integra-da. Este modelo se denomina “ENFERMO-ENFER-MEDAD”. Figura 1.Enfermedad es la causa biomédica de su problemaen términos fisiopatológicos. Enfermo es la experien-cia única y personal de la vivencia del problema, esdecir cómo percibe, experimenta y convive con suenfermedad.Los pacientes pueden ser portadores de una enfer-medad y no sentirse enfermos. Enfermedad y enfer-mo habitualmente coexisten pero un elemento apa-sionante es poder entender cómo la misma enfer-medad tiene impactos tan diferentes en cada indi-viduo y en cada familia.Los objetivos de recabar la información son:• Explorar y entender la enfermedad desde la pers-

pectiva del paciente y su familia.• Desarrollar una adecuada historia clínica.• Asegurarse que la información recogida es ade-

cuada y de mutuo acuerdo.• Mantener un entorno amigable y una relación

de colaboración.

Es importante transitar por las siguientes etapas:2.1. Exploración de problemas. En esta etapa

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estimule a su paciente para que le cuente con suspropias palabras el problema desde el principio.Escuche atentamente. No interrumpa. Procureutilizar preguntas abiertas. Permita que existansilencios para que el paciente piense las respues-tas. Clarifique los puntos que no hayan quedadoclaros. Resuma periódicamente con el fin de veri-ficar que Ud. ha entendido bien. Utilice un len-guaje fácil. Sea conciso.

2.2. Comprendiendo la perspectiva del pa-ciente. Las vivencias de los pacientes en relacióncon su enfermedad están influenciadas cultural-mente. Las creencias sociales, culturales o reli-giosas modulan nuestra percepción del problema.Las conductas y los comportamientos frente a lasenfermedades están controlados por reglas cultu-rales con marcadas variaciones transculturales.Estas variaciones existen también entre diferen-tes clases sociales de una misma sociedad. Peroes fundamental destacar que también las creen-cias y las conductas médicas están culturalmenteinfluenciadas. Existe gran variación de opiniónentre colegas en la forma de abordar el mismoproblema. Así el médico debe tener muy en cuen-ta estos puntos y son elementos muy importantespara mejorar la adherencia a las recomendacio-nes que se impartan. No suponga, pregunte.

2.3. Generando una estructura a la consulta.Significa dar un marco al desarrollo de la consul-ta. Para ello se sugiere: hacer resúmenes en for-ma sistemática con el fin de aclarar lo presentadohasta ese momento, resaltar puntos de inflexiónde un problema a otro, desarrollar una secuencialógica y entendible para el paciente del desarrollode los hechos.

3. Construyendo la relación

Es una actividad que transcurre en forma paralela alas otras etapas de la entrevista (comienzo de la re-lación, recabando la información, explicaciones y pla-nificación y cierre de la entrevista). Es un medio esen-cial para alcanzar los tres objetivos primarios de lacomunicación médica: eficiencia, soporte y exactitud.Los objetivos para esta etapa son:• Construir una relación que le permita al pacien-

te sentirse comprendido, valorado y apoyado.• Desarrollar un vínculo sostenido en el tiempo.• Involucrar al paciente y a su familia de tal ma-

nera que pueda entender la evolución del proce-so de la consulta.

• Reducir los potenciales conflictos entre médicosy pacientes.

• Aumentar la satisfacción tanto de médicos comode pacientes.

3.1. Creando la relación. Para ello deben anali-zarse los siguientes puntos:• Aceptación de las opiniones y puntos de vista del

paciente y familiares.• Empatía: Incluye un proceso de dos etapas. Por

un lado el entendimiento y la comprensión sen-sible de las apreciaciones y predicamentos de laotra persona y por otro la comunicación de eseentendimiento al paciente.

• Sensibilidad: para discutir temas conflictivos overgonzantes con madurez dentro de un marcode máxima reserva.

Es necesario transitar las siguientes etapas:• Comunicación no verbal. Es un proceso conti-nuo que puede reafirmar, regular, calificar o contra-decir la comunicación verbal. Actúa en forma con-junta y sinérgica con la comunicación verbal refor-zándola. Se entiende por ella a las posturas (formade sentarse), a las distancias (uso del espacio), alcontacto físico (estrechar la mano), a los movimien-tos del cuerpo (gestos), a la expresión facial (llanto),al comportamiento visual (contacto directo a los ojos),a la voz (tonos), al uso del tiempo (apurado), a lapresencia física (raza, vestimenta) y a las caracte-rísticas del entorno (iluminación).Decodificar señales es una habilidad esencial paralos médicos que desean entender los sentimientosde sus pacientes y un instrumento diagnóstico degran valor.Las normas culturales en el ámbito hospitalario nofacilitan la expresión verbal de los sentimientos porparte de los pacientes. Es muy importante detectar-las y traducirlas verbalmente. Esto facilita unamayor comprensión por parte del médico de las vi-vencias de la enfermedad que tiene el paciente.

Figura 1.

Adaptado de Stewart MA & Roter D, 1989

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3.2. Involucrando al paciente. Uno de los desa-fíos más importantes en la relación médico pacientees la reducción de la incertidumbre. Las incertidum-bres no aclaradas alteran la concentración y aumen-tan la ansiedad bloqueando la comunicación.El intercambio de opiniones o de pensamientos conel paciente, las explicaciones sobre la racionalidadde los diferentes aspectos de los problemas ayudanen este punto.

4. Explicaciones y plan de acción

Se han identificado múltiples dificultades en la ex-plicación y la planificación de las conductas surgi-das de la entrevista. Se ha observado que los médi-cos, en particular los internistas, reservan en pro-medio, menos de 1 minuto para dar información enuna entrevista de 20 minutos. Además, cuando seestudian el grado de instrucción que el médico ejer-ce sobre el paciente cuando se trata de prescripciónde medicamentos, se observa que no existe comen-tario alguno en un 20% de los casos, no hay men-ción de frecuencia de las dosis en un 80% o de laduración del tratamiento en un 90 % de los casos.Con respecto a los términos utilizados existe unatendencia a emplear palabras técnicas y poco fami-liares. Los médicos en general están al tanto de esteproblema. Algunos autores proponen la existenciade una conspiración en la comunicación por partedel médico, ya que en algunos casos el médico deli-beradamente usa términos técnicos con el fin de con-trolar el encuentro en particular cuando está apu-rado. La falta de adherencia es un problema muyserio con altísimos costos para el sistema de salud.Los objetivos de esta etapa de la entrevista son:• Definir la cantidad y el tipo de información que

le vamos a entregar al paciente individualmen-te.

• Desarrollar explicaciones comprensibles que elpaciente pueda recordar.

• Generar un sistema de interacción con el fin deevaluar el grado de comprensión del problema.

• Involucrar al paciente y planear en forma con-junta los planes a desarrollar con el fin de mejo-rar su compromiso y adherencia.

• Construir un vínculo duradero y proveer un en-torno de ayuda y comprensión.

Para ello es necesario transitar por las siguientesetapas:4.1. Proveyendo el tipo y la cantidad adecuadade información. Para ello se recomienda dar la in-formación en bloque, controlando el grado de com-prensión y utilizando las respuestas de los familia-res o del paciente como guía. Avanzar sobre otro blo-que una vez que consideremos que lo anterior fue

comprendido. La cantidad será definida de acuerdoa las necesidades de cada paciente. Es convenientedeterminar cuál es el grado de conocimiento previoque el paciente tiene del problema, así podremostener una idea de lo que desea saber. Otra alterna-tiva es preguntarle específicamente qué quiere sa-ber.

4.2. Ayudando a la comprensión del problema.En este punto lo esencial es hacer de la informaciónalgo fácil de recordar y entender. Para ello es ade-cuado dividirla en pequeñas secciones en una se-cuencia lógica. Categorice. Repita las cosas y resu-ma. Use lenguaje conciso. Use métodos visuales: es-quemas, diagramas, modelos, información escrita,dibujos. Controle el grado de comprensión pregun-tándole específicamente si entendió lo que están ha-blando. Pida al paciente que repita los conceptos consus propias palabras. Genere oportunidades paraque haga preguntas. Utilice y aproveche signos delenguaje verbal y no verbal.

4.3. Incorporando la perspectiva del paciente.En esta etapa es importante permitir al pacienteque entienda el proceso de toma de decisiones, invo-lucrándolo al grado que éste desee. Comparta suspropias ideas o dilemas. Sugiera, no de órdenes. Ne-gocie en forma conjunta el plan a seguir. Ofrezcaalternativas. Discuta opciones si existieran. Permi-ta que el paciente elija. Ofrezca su opinión en el sig-nificado de los problemas. En caso de procedimien-tos, dé información incluyendo lo que le va a pasar,que puede llegar a sentir. Además cómo va a ser in-formado de los resultados. Aclare el valor y la im-portancia de someterse a un estudio. Discuta o pro-voque preguntas en relación con posibles malos re-sultados.

4.4. Opciones de explicación y planificación.Solicitarle al paciente que repita con sus palabraslo que entendió, favorece notablemente a la compren-sión y a la retención de los datos. Debemos generarun entorno que permita a nuestro paciente hacer-nos preguntas, expresar sus dudas. Así permitire-mos que ellos tomen decisiones con la informaciónadecuada y aumentaremos así el grado de adheren-cia a nuestras intervenciones. Es imprescindible quecomprendamos las ideas y vivencias del paciente, siqueremos alinear nuestras explicaciones a sus ne-cesidades.

5. Cerrando la sesión

Los problemas que se generan al final de la consul-ta están frecuentemente relacionados al tiempo. Enel momento en que estamos pensando en cerrar la

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consulta el paciente introduce un nuevo tópico oproblema mayor o nos dice que no entendió algoque a nuestro entender es crucial y que ya fue ana-lizado. Estas situaciones al cierre de la consultaestán vinculadas en general a problemas de co-municación generados en etapas previas. Puedenser reducidos si tomamos en consideración lospasos antes expuestos en forma ordenada. Peroexisten características específicas en esta etapade la consulta que deben ser abordadas.Resumir y clarificar el plan de acción, acordar quéhacer cuando las cosas no van como se planearon,chequear que el paciente está a gusto con el plana seguir y fortalecer la relación médico-pacienteson puntos esenciales de la consulta que favore-cen la comprensión, la adherencia, la satisfaccióny así el pronóstico del paciente.Los objetivos de esta etapa son:• Confirmar el plan establecido.• Clarificar los pasos a seguir.• Establecer planes de contingencia.• Maximizar la adherencia.• Hacer uso eficiente del tiempo de consulta.• Motivar al paciente a sentirse parte imprescin-

dible del proceso y construir una relación du-radera.

Para ello es necesario transitar por las siguientesetapas:5.1. Hacer un resumen final. Resuma breve-mente lo ocurrido durante la sesión y clarifiquelas dudas del plan a seguir. Este paso no sólo lepermite al médico y al paciente confirmar lo dis-cutido durante la consulta, sino que también esun instrumento facilitador que permite al pacien-te hacer preguntas, como al médico, reafirmar susimpresiones.

5.2. Acuerde los pasos a seguir. Esto permitetanto al médico como al paciente definir roles yresponsabilidades.

5.3. Establezca planes de contingencia. Expli-car qué hacer, cuando las cosas no se producencomo estaban previstas, es un factor básico de se-guridad en la práctica médica, como así también,un elemento que colabora en la consolidación dela relación médico-paciente.

5.4. Chequeo final. En esta etapa es fundamen-tal controlar que el paciente esté de acuerdo contodo lo discutido y, que no existan más dudas o lanecesidad de hacer nuevas aclaraciones.

CONCLUSION FINAL

La comunicación es un proceso vital de interacciónentre el médico, el paciente y su familia. Es una delas cuatro habilidades básicas de la competencia clí-nica junto a la resolución de problemas, el conoci-miento y el examen físico.Es una habilidad que está poco abordada en la for-mación de pre-grado y, menos aún, en el post-grado.Para ello es fundamental partir de las siguientespremisas:• Enseñar y aprender a comunicarse es fundamen-

tal.• Existen graves problemas de comunicación en-

tre médicos y pacientes.• Existen técnicas para solucionarlos, que están

probadas y ya han sido aplicadas.• Las habilidades de comunicación pueden ser en-

señadas y pueden ser aprendidas.

LECTURA RECOMENDADA

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