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Bogotá D.C, Julio - Septiembre 2011 EN ESTE NÚMERO: Impacto de un campamento educativo-recreativo en el control metabólico en niños y adolescentes con Diabetes tipo 1 Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000 Pioglitazona en diabetes tipo 2: estado actual. ALAD Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes www.revistaalad.com.ar V19 N3 (Versión impresa) ISSN 2248-6518 (Versión digital) V1 N3
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Revista de la ALAD
Bogotá D.C, Julio - Septiembre 2011
EN ESTE NÚMERO:Impacto de un campamento educativo-recreativo en el control metabólico en niños y adolescentes con Diabetes tipo 1
Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000
Pioglitazona en diabetes tipo 2: estado actual.
ALADR e v i s t a d e l a
Asociación Latinoamericana de Diabetes
www.revistaalad.com.ar
V19 N3 (Versión impresa) ISSN 2248-6518
(Versión digital)
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Pauta publicitaria
La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica.
Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.
Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.
ISSN 2248-6518 (Versión digital)
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Comité ejecutivo ALAD 2010-2013:Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia)Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela)Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia)Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia)
Vocales:Ana Lía Cagide, MD (Argentina)Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile)Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba)Yulino Castillo, MD (República Dominicana)Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México)
Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD. (República Dominicana)Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD. (México)
Delegados y subdelegados:
MéxicoDelegado: Dr. Jose Agustín Mesa PérezSub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez
GuatemalaDelegado Encargado: Dr. Julio PalenciaSub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero El SalvadorDelegado: Dra. Alma Rosa MonterrosaSub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres NicaraguaDelegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González
PanamáDelegado: Dr. Manuel CigarruistaSub-Delegado: Dr. Rolando Caballero
Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández YeroSub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig
República DominicanaDelegado: Dra. Janet VélezSub-Delegado: Dra. Juana Reynoso
Puerto RicoDelegado: Dra. Myriam Allende
VenezuelaDelegado: Dra. Omidres Pérez de CarvelliSub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich
ColombiaDelegado: Dra. Eleonora VizcaínoSub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez
EcuadorDelegado: Dr. Edgar VenegasSub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre
PerúDelegado: Dra. Rosa Esperanza LissonSub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya
BoliviaDelegado: Dr. Javier CórdovaSub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte
BrasilDelegado: Dra. Geisa Campos de MacedoSub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario
ParaguayDelegado: Dra. Elizabeth MongesSub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica MujicaSub-Delegada: Roxana Gayoso
ArgentinaDelegado: Dr. Jorge AlvariñasSub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide
UruguayDelegado: Dra. Silvia García BarreraSub-Delegado: Dra. Raquel Traverso
REGIÓN CENTRODr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)
Coordinadores de regiones
REGIÓN NORTEDr. Fernando Javier Lavalle-González (México)
REGIÓN SURDra. María Loreto Aguirre (Chile)
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
Directores EditoresDr. Yulino Casti llo Núñez (República Dominicana)Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)
Asistente del DirectorDr. John Feliciano Alfonso (Colombia)
Comité editorialDr. John Duperly (Colombia)Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia)Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia)Dr. Alfredo Reza (México)Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil)Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba)Dr. Ruy Lyra (Brasil)
Directores Asociados InternacionalesDr. Francisco Javier Ampudia (España)Dr. Jorge Calle (Estados Unidos)Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos)Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos )Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos)Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos)
Diseño y diagramación: Camilo Ramírez
Revisores
Dra. Ruth Báez (República Dominicana)Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana)Dra. Omidres Perez (Venezuela)Dra. Gabriela Vargas (Perú)Dr. Luis Zapata Rincón (Perú)Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia)Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba)Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba)Dr. Rafael Violante (México)Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México)Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México)Dr. Douglas Villarroel (Bolivia)Dr. Gerardo Javiel (Uruguay)Dr. Armando Pérez (Venezuela)Dra. Ethel Codner (Chile)Dra. María del Pilar Serra (Uruguay)Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia)Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay)Dra. Concepciòn Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)
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Contenido
EditorialEl registro de la práctica clínica cotidiana: aprovechando las lecciones de la experiencia Carlos A. Aguilar Salinas
Artículos de revisión
Artículos originales
Comentarios a artículos de actualidad en diabetesAna Lía Cagide.
Impacto de un campamento educativo-recreativo en el control metabólico en niños y adolescentes con Diabetes tipo 1González DS., Manti laro M., León A., Núñez M., Matcovich L.
Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000 (Gestational Diabetes Mellitus: Maternal Profile. Valencia, Venezuela. 1986-2000)Aleida M. Rivas
Pioglitazona en diabetes tipo 2: estado actual.Carlos O. Mendivil
Una línea de células ß pancreáticas diseñadas por bioingeniería y que exhiben secreción insulínica provocada por la glucosa
Descenso de la presión arterial en pacientes con diabetes – Un solo nivel podría no ser adecuado para todos
Grosor de la Pared Intima-Media Carotídea y Eventos Cardiovasculares
La Incidencia y los Costos de la Hipoglucemia en la Diabetes tipo 2
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Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes
Información general
La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o se-ries de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas.
Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será eva-luado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garan-tiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales:
• El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación.
• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito.
• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito.
• El trabajo no es aceptado para publicación.
Independientemente de la decisión editorial, los auto-res recibirán la retroalimentación de los revisores.
Los autores deben enviar las revisiones en un plazo me-nor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.
Tipos de artículos
Investigaciones originales
Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los traba-jos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000
palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.
Artículos de Revisión
Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por ini-ciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras re-mitidas por los autores serán re-dibujadas por el depar-tamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo. Reportes de caso o series de casos
Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condi-ciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructi-vos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.
Cartas al Editor
Preferiblemente son comentarios a artículos previa-mente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máxi-mo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias biblio-gráficas, mas una tabla y una figura como máximo.
Documentos de consenso
Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-
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Comentarios a artí culos de actualidad en diabetes
cho a publicar documentos de consenso que se consi-dere son relevantes para los lectores y se enfi lan con la visión y objeti vos de la revista. Los consensos se publi-caran en idioma español.
Opiniones de expertos
Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.
Doble publicación
Por ningún moti vo se publicaran artí culos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garanti zar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publi-cación puede resultar en la no aceptación de manus-critos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remiti r artí culos basados en investi gaciones cuyos resultados hayan sido presenta-dos previamente como poster o presentación oral en congresos cientí fi cos.
Remisión de los artículos
Los artí culos serán remiti dos exclusivamente por co-rreo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yu-lino Casti llo, a la siguiente dirección electrónica:
y.casti [email protected]
Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del arti culo.
Estilo de los artículos
Los artí culos deberán ser remiti dos como archivo elec-trónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text For-mat (.rtf ). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffi ce Writer o Word Perfect, se recomienda guar-dar los manuscritos como .rtf . Se recomienda escribir los artí culos en la fuente Times New Roman, 12 pun-tos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos grie-gos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se
pueden desconfi gurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.
Los manuscritos tendrán las siguientes secciones:
Hoja de presentación
Que incluya el ti tulo del artí culo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afi liación(es), así como el autor de co-rrespondencia y su dirección de correspondencia fí sica y electrónica. Fuentes de apoyo fi nanciero, especifi can-do todas las fuentes de apoyo total o parcial.
Resumen en español y palabras clave
Que tenga las siguientes cinco secciones: Anteceden-tes, objeti vo, métodos, resultados y conclusión. El re-sumen no debe exceder 300 palabras y el esti lo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda res-tringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográfi cas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).
Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords)
Traducción del resumen en español. Si los autores de-sean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser tér-minos MeSH (Medical SubHeadings).
Cuerpo del manuscrito
Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artí culos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temáti ca del artí culo.
Introducción
Presenta la información que moti vó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la infor-mación perti nente a la investi gación realizada y no es una revisión de tema.
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Materiales y Métodos
Esta sección debe describir los sujetos, animales, ór-ganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos emplea-dos, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe ex-plicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualiza-da en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos em-pleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la iden-tificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agrega-da o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.
Resultados
Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La infor-mación puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.
Discusión y conclusiones
La longitud de la discusión y su nivel de elaboración de-ben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es reco-mendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presenta-dos. No debe ser una revisión de tema en sí misma.
Agradecimientos
Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e insti-tuciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.
Referencias
Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revi-sión pueden incluir hasta un máximo de 200 referen-cias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.
Tablas
Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la ta-bla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsi-guiente.
Figuras
Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren ver-siones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima re-comendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.
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El registro de la práctica clínica cotidiana: aprovechando las lecciones de la experiencia
La investi gación clínica es un hábito deseable en todo profesionista de la salud. Su prácti ca implica disciplina, refl exión, constancia, estandarización de procedimientos y otras cualidades que al de-sarrollarse nos hace mejores investi gadores y mejores clínicos. La mayoría de los estudios inno-vadores provienen de países desarrollados. Sin embargo, las múlti ples facetas de la investi gación
clínica permiten que con ideas claras y recursos escasos, un estudioso del tema pueda generar conoci-miento nuevo. Un ejemplo de ello es el registro sistemáti co de la prácti ca clínica. El ejercicio adquiere valor cuando explora procedimientos clínicos en enfermedades con impacto poblacional o donde la evidencia que sustenta su diagnósti co o manejo es endeble. Los registros clínicos permiten responder varios ti pos de preguntas de investi gación (como evaluar la efecti vidad de una intervención), identi fi -car defi ciencias sistemáti cas, encontrar áreas de oportunidad para mejorar la prácti ca clínica y generar evidencia para la construcción de estudios controlados. Es un nicho donde los países en desarrollo de-bieran ser líderes. En la mayoría de los países lati noamericanos existe una demanda alta de servicios concentrada en centros de referencia; tales característi cas facilitan la creación de registros de gran tamaño. La colaboración entre varios grupos incrementa la solidez de la evidencia generada alcanzado la representati vidad nacional o regional. Por ende, sociedades médicas con liderazgo (como ALAD) deben iniciar, encabezar y/o coordinar la creación de registros diseñados para describir las prácti cas médicas y los problemas de nuestra región.
Un modelo de enfermedad con impacto para la salud de una nación es la diabetes gestacional, la cual es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo. Se defi ne como “cualquier grado de into-lerancia a la glucosa con inicio o diagnosti cada por primera vez por durante el embarazo” (1). Los cri-terios diagnósti cos se establecieron hace más de 40 años y, con modifi caciones (2), siguen en uso. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y recientemente, el Internati onal Associati on of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) (3) han propuesto defi niciones alternati vas a los criterios originales. Los desenlaces usados para la creación de los criterios son disti ntos entre sí; por ende, la concordancia de los criterios es parcial. La prevalencia de la diabetes gestacional es dos veces mayor usando los cri-terios comparado con los propuestos por O’Sullivan (4). Los desenlaces son el riesgo de tener diabetes después del embarazo o la incidencia de complicaciones perinatales. Otras estrategias adoptan los mismos criterios aplicados para el diagnósti co de la diabetes o la intolerancia a la glucosa para identi -fi car la diabetes gestacional. Independiente del criterio empleado para su diagnósti co, existe consenso en que la corrección de la hiperglucemia reduce el riesgo de sufrir desenlaces adversos para la madre y el producto. La quinta conferencia sobre diabetes gestacional sugiere como objeti vos terapéuti cos: glucemia de ayuno 90-99 mg/dl, glucemia 1 hora postprandial menor de 140 mg/dl y glucemia 2 ho-ras postprandial menor de 120-127 mg/dl (5). El alcanzar dichas metas se asocia a una disminución de 11% en la incidencia de macrosomia. El estudio HAPO demostró que existe una relación lineal
Dr Carlos A. Aguilar SalinasInsti tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, México D.F.
[email protected] Revista ALAD.
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entre la incidencia de la macrosomia con la glucemia promedio. Pese a ello, un alto porcentaje de los casos no es diagnosticado y su tratamiento es insuficiente. La aplicación de protocolos de tratamiento y seguimiento son útiles para lograr los objetivos terapéuticos en un alto porcentaje de los casos. Su implementación requiere de un equipo multidisciplinario, que deberá generar cambios perenes en el estilo de vida y la conciencia de enferme-dad. El tratamiento no termina con la resolución del embarazo. La diabetes gestacional es una condición asociada con alto riesgo de tener diabetes tipo 2 en la siguiente década (6). Todas las pacientes deben ser referidas a una unidad médica con el fin de implementar intervenciones que han demostrado ser capaces de retrasar el inicio de la hiperglucemia. Por lo tanto, la diabetes gestacional es un área de oportunidad para generar evidencia nueva que permita aclarar los tópicos donde existe incertidumbre y un tema idóneo para hacer investigación aplicada.
Un ejemplo de los retos que confrontan los países latinoamericanos en el manejo de la diabetes gestacional es presentado en el artículo “Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000” incluí-do en el presente número de la revista ALAD. La Dra Aleida Rivas reseña las características clínicas de 236 pacien-tes con diabetes gestacional que atendieron su embarazo en el Hospital Central (ahora llamado Ciudad Hospitala-ria “Dr. Enrique Tejera”) de Valencia, Venezuela. El reporte cubre el primer período de 15 años de funcionamiento de la Unidad de Diabetes y Embarazo (UDE), comprendido entre enero 1986 y diciembre 2000. El manuscrito describe los procedimientos usados en la Institución. La población estudiada es similar a lo informado en otros países de la región. Las participantes tienen características que son infrecuentes en estudios hechos en poblacio-nes Caucásicas. Por ejemplo, la prevalencia de talla baja (definida como estatura menor de 150 cm), condición en que existen cambios en la composición corporal que incrementan el riesgo de tener diabetes, fue identificada en el 9.32% de las participantes. Otras peculiaridades de la población son el alto porcentaje de los casos con historia familiar de diabetes, el bajo perfil educativo y la prevalencia alta de obesidad. Pese al perfil adverso de la pobla-ción, el número de desenlaces obstétricos adversos es bajo. No se presentaron casos de pre-eclampsia grave o eclampsia. El polihidramnios estuvo presente en 14% de las pacientes y a 72% se les practicó cesárea. No ocurrieron muertes maternas durante el embarazo, parto o puerperio.
El reporte de la Dra. Rivas muestra los retos que tienen los sistemas de salud en la atención de la diabetes gesta-cional. El diagnóstico se hace en forma tardía. El 52.1% de las pacientes recibió atención por la UDE por menos de cuatro semanas; en el 8.1% el tratamiento se limitó a la atención del parto. La implementación del programa terapéutico no ocurrió en el 33.9% de las mujeres y solo el 37.7% fue tratado con insulina. La mitad de las pa-cientes alcanzaron las metas de tratamiento; el porcentaje es mayor en las participantes que fueron atendidas por más de cuatro semanas. Una proporción alta tenía infecciones intercurrentes, lo que complica la obtención de los objetivos terapéuticos. El artículo refleja también algunas deficiencias de la atención. Ningún comentario se incluye sobre el seguimiento de las mujeres o de las estrategias usadas para garantizarlo.
Aldous Huxley decía que “la experiencia no es lo que te sucede, sino lo que haces con lo que te sucede”. Gracias al registro cotidiano de su trabajo, la Dra Rivas nos presenta información útil para identificar los factores que limitan la eficacia de las acciones terapéuticas en nuestros países y que puede ser usada para el diseño de programas para mejorar la calidad de los servicios. Se identifican peculiaridades de la población que deberán ser tomadas en cuenta al aplicar tales acciones. Por último, la revisión de este material debe ser un estimulo para los lectores para crear registros prospectivos de su labor clínica. Su esfuerzo redundará en beneficios para su institución y, al conjuntar esfuerzos con otros autores, para toda la comunidad latinoamericana interesada en la diabetes.
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Referencias bibliográficas
1. Reece AR, Leguizamón G, Wiznitzer A. Gestati onal diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009; 373: 1789–97
2. Carpenter MW, Coustan DR: Criteria for screening tests for gestati onal diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:768–773.
3. Internati onal Associati on of Diabetes and Pregnan-cy Study Groups. Internati onal Associati on of Diabe-tes and Pregnancy Study Groups recommendati ons on the diagnosis and classifi cati on of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-682
4. Reyes-Muñoz E, Parra A, Casti llo-Mora A, Ortega-González C. Impact of the Internati onal Associati on of Diabetes and Pregnancy Study Groups diagnosti c
criteria on the prevalence of gestati onal diabetes mellitus in urban Mexican women: A cross-secti o-nal study. Endocr Pract. 2011; 17: 1-17.
5. Metzger B, Buchanan T, Coustan D et al. Summary and Recommendati ons of the Fift h Internati onal Workshop-Conference on Gestati onal Diabetes Me-llitus. Diabetes Care;2007:30 (SUPPL 2): S251-S260
6. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus aft er gestati onal diabetes:a sys-temati c review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1773–79
7. Rivas A. Diabetes Mellitus Gestacional: Perfi l mater-no. Valencia, Venezuela. 1986-2000. Revista ALAD 2011;19: 115 - 124
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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes
Una línea de células ß pancreáticas diseñadas por bioingeniería y que exhiben secreción insulínica provocada por la glucosaRavassard et al. Journal of Clinical Investigation 2011;121:3589–3597
Las células β pancreáticas son estructuras endo-crinas altamente especializadas que producen, almacenan y secretan insulina, la única hormona hipoglucemiante en el organismo en condiciones
fisiológicas. A pesar de intensos esfuerzos realizados durante los últimos treinta años, no se encuentran disponibles lí-neas de células β beta humanas. Sí se han establecido, a partir de la década del setenta, líneas de células β de roedores, que han resultado extremadamente útiles para el estudio minucioso de su comportamiento. Sin embargo estas células no son ideales para el estudio de las células β humanas por cuanto difieren en varios aspectos: tanto la sensibilidad a drogas citotóxicas, ta-les como la STZ y el aloxano, o a las citokinas, como a la IL-1β, son diferentes. Podría decirse entonces que hasta la fecha nuestro conocimiento sobre el funciona-
miento de las células β humanas es incompleto. Sabi-do ésto, numerosos han sido los intentos por generar líneas de células β beta humanas a partir de diferentes fuentes de páncreas humanos, tales como islotes adul-tos, páncreas fetales, o insulinomas. Sin embargo, la producción de insulina por estas células ha resultado extremadamente baja o bien estas células eran capaces de producir insulina sólo en unos pocos pasajes.
En este artículo los autores describen un procedimien-to de múltiples pasos para la generación de una línea de células β beta humanas funcionantes mediante oncogénesis en tejido fetal humano. Los brotes pan-creáticos fetales humanos fueron transfectados con un vector lentiviral que expresaba SV40LT bajo el control del promotor de insulina. Los brotes fueron luego injer-tados en ratones SCID para que pudieran desarrollarse en tejido pancreático maduro. Una vez diferenciados, las nuevas células β formadas que expresaban SV40LT proliferaron y formaron insulinomas. Las células β re-sultantes fueron transfectadas con transcriptasa re-versa telomerasa humana (human telomerase reverse transcriptase, hTERT), injertadas en otro ratón SCID con la finalidad de amplificar las células β proliferantes , y final-mente expandidas in vitro para generar líneas celulares.
Una de estas líneas celulares, denominada por los auto-res EndoC-βH1, contiene 0.48 μg de insulina por millón de células, son estables en por lo menos 80 pasajes, y expresan muchos marcadores de células β, sin una ex-presión sustancial de otros tipos celulares pancreáticos. Todas ellas son positivas para insulina, péptido C, PDX1, NKX6-1 y cromogranina A. Las células también expre-san SV40LT y son capaces de proliferar, como demos-
Por Ana Lía Cagide.Directora médica Centro de endocrinología y diabetes. Dr Gutman [email protected]
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Descenso de la presión arterial en pacientes con diabetes – Un solo nivel podría no ser adecuado para todos Cooper-DeHoff et al. Nature Reviews Cardiology 2011;8:42–49
La diabetes mellitus y la hipertensión arterial (HTA) consti tuyen una comorbilidad de muy frecuente presentación. Tanto como un 70 % de las per-sonas de más de 40 años de edad con diabetes
presenta también hipertensión arterial, estando los pa-cientes de raza negra y los hispanos afectados despro-porcionadamente en relación al resto de la población.
Hipertensión y diabetes ti enen un efecto aditi vo sobre el riesgo cardiovascular a largo plazo, con aumento del riesgo de complicaciones microvasculares, incluyendo
nefropatí a y reti nopatí a, y complicaciones macrovascula-res, tales como ateroesclerosis y calcifi cación medio arte-rial, que inciden en una mayor mortalidad cardiovascular.
Las guías actuales recomiendan un objeti vo de TA <130/80 mmHg en pacientes con diabetes. Sin embar-go, si bien los benefi cios del descenso de la presión ar-terial están bien documentados, son pocos los estudios que sustentan este manejo más agresivo en la población diabéti ca. De hecho, descender los niveles de presión ar-terial a valores muy bajos podría no ser siempre lo mejor.
Los autores revisan la evidencia disponible hasta la fe-cha sobre el tratamiento de la HTA en pacientes con diabetes en estudios clínicos randomizados controla-dos y en estudios observacionales. De este modo, pre-sentan los resultados de los siguientes estudios:
• Grupo placebo vs. grupo control: SHEP (1996), Syst-Eur (1997) y ADVANCE (2007) Placebo-control
• Grupo intensivo vs. grupo menos intensivo: HOT (1998)UKPDS (1998) ABCD (1998/2002) ACCORD (2010)
• Análisis de los niveles de presión arterial sistólica y diastólica alcanzados: IDNT (2005) INVEST (2010)
tró la ti nción para Ki67. Estas células secretan insulina cuando se las esti mula con glucosa y con otros secreta-gogos, tales como exendina-4, glibenclamida y leucina. Finalmente, el trasplante de estas células EndoC-βH1 revirti ó la diabetes inducida químicamente en el ratón.
Los autores concluyen que estas líneas celulares repre-sentan una herramienta de enorme importancia para
la realización de estudios en profundidad del funciona-miento de la célula β humana y para el descubrimiento de nuevas drogas, y proveen un modelo preclínico para la terapia de reemplazo celular en diabetes. Además, esta tecnología podría generalizarse para generar otras líneas celulares humanas toda vez que el promotor es-pecífi co del ti po celular se encuentre disponible.
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Grosor de la Pared Intima-Media Carotídea y Eventos CardiovascularesPolak JF et al. New England Journal of Medicina 2011;365:213-221
El grosor de la capa ínti ma-media de la arteria caróti -da, medida en forma no invasiva mediante ultraso-nografí a, es un predictor independiente de eventos cardiovasculares en personas sin historia de enfer-
medad cardiovascular.
La hipótesis de trabajo de los autores fue que el grosor de la capa inti ma-media de la caróti da primiti va y de la caró-ti da interna agregarían mayor riesgo al score predicti vo de Framingham, y que su incorporación mejoraría la cla-sifi cación de los pacientes en las categorías de riesgo de
desarrollo de eventos cardiovasculares.
Para ello se midió el grosor medio de la capa ínti ma me-dia de la arteria caróti da primiti va y el grosor máximo de
la capa ínti ma media de la caróti da interna en 2965 parti ci-pantes del Framingham Off spring Study, seguidos durante 7.2
años. Los factores de riesgo relevantes para el estudio fueron presión arterial sistólica, tabaquismo, nivel de colesterol total y de
colesterol HDL, presencia o ausencia de diabetes, e historia de enfer-medad cardiovascular, incluyendo ACV – los componentes originales del
• Estudios observacionales (Botnia Study y ZODIAC 12)
Llamati vamente, recién en 2010, con la publicación de los resultados del ACCORD y el INVEST se pudieron evaluar los efectos del descenso de la presión arterial sistólica a los niveles recomendados casi dos décadas antes. Como se publicó en la versión 2009 de la Euro-pean Society of Hypertension Task Force, sus hallazgos no sosti enen la recomendación de un objeti vo de pre-sión arterial sistólica de < 130 mmHg en los pacientes con diabetes.
Por otra parte, los datos del INVEST, que sólo incluyó a pacientes con enfermedad coronaria, demostraron una relación entre presión arterial y eventos cardiovas-culares en forma de curva J en la totalidad de la pobla-ción y parti cularmente en la cohorte con diabetes. Los investi gadores del estudio IDNT también encontraron
una curva J bien defi nida entre cada descenso de 10 mmHg en la PA diastólica y el incremento de infarto de miocardio.
De acuerdo a este análisis, los objeti vos de presión arterial recomendados en la actuales guías (<130/80 mmHg) no sustentan la prevención de eventos macro-vasculares en pacientes con diabetes.
Los autores concluyen que reducir la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg parece ser un objeti -vo realista y prudente, al igual que establecer objeti vos basados en el riesgo individual del paciente entendido como un todo, que abarque, si estuviera indicado, el abandono del hábito de fumar, el descenso de peso, y la normalización de los niveles de colesterol, con el fi n de reducir el riesgo cardiovascular a largo plazo.
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score de riego a 10 años de Framingham para enfer-medad cardiovascular, a los que se agregó la presencia o ausencia de tratamiento anti hipertensivo.
Para evaluar la hipótesis del trabajo se crearon dos mo-delos como variables predictoras de riesgo:
• El grosor medio de la inti ma–media de la caróti da primiti va, medido en un segmento de 1 cm de lon-gitud, aproximadamente 0.5 cm por debajo del bul-bo caroti deo, y considerando que éste no contenga ninguna placa (ésto es, sin presentar protrusión de la pared arterial en la luz)
• El grosor máximo de la inti ma-media de la caróti da interna, defi nido como el grosor máximo en la caró-ti da interna derecha o izquierda extendiéndose desde el bulbo hasta 1 cm por encima del seno caroti deo.
• Se generaron modelos de riesgo (Multi variable Cox proporti onal-hazards models) para todas las varia-bles enunciadas y se evaluó el efecto incremental de agregar el grosor de la ínti ma media al score de Framingham, uti lizándose un índice de reclasifi ca-ción en tres categorías de riesgo a 8 años: bajo (0 a <6%), intermedio (6 a 20%) o alto (>20%).
En el período de estudio, un total de 296 pacientes pre-sentaron algún evento cardiovascular. El grosor ínti ma media de la caróti da interna estuvo signifi cati vamente asociado a un aumento de riesgo cardiovascular (ha-zard rati o para 1-DS de incremento en el grosor: 1.21; 95% IC, 1.13 a 1.29; P<0.001) a los modelos que incluían
los factores clásicos de riesgo de Framingham.
Las variables de grosor ínti ma media fueron tratadas como conti nuas y se uti lizaron para reclasifi car los scores de riesgo de Framingham en los parti cipantes en el estudio. Así, la incorporación del grosor ínti ma media de la caróti da interna incrementó este riesgo en un 7.6%, (P<0.001) pero no la incorporación del grosor inti ma-media de la caróti da primiti va (0.0%, P=0.99). La presencia de placa, defi nida como grosor de la ínti -ma-media de la caróti da interna mayor a 1.5 mm, fue un signifi cati vo predictor independiente de evento car-diovascular, y confi rió un incremento en el índice de reclasifi cación del riesgo del orden del 7.3% (P=0.01)
El estudio confi rma que el espesor ínti ma media de la caróti da primiti va y de la caróti da interna son pre-dictores independientes de eventos cardiovasculares, pero sólo el grosor máximo de la caróti da interna, y la ´presencia en ella de placa como variable dicotómica agrega valor predicti vo en forma signifi cati va (pero mo-desta) a la clasifi cación de riesgo cardiovascular en la corte del Framingham Off spring Study.
Los autores consideran que el grosor inti ma media de la caróti da interna debería ser medida junto con el gro-sor de la arteria caróti da primiti va cuando se trata de evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular.
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La Incidencia y los Costos de la Hipoglucemia en la Diabetes tipo 2
Quilliam BJ et al. American Journal of Managed Care 2011;17:673-680
En pacientes con diabetes ti po 2 tratados con anti diabéti cos orales, la hipoglucemia es una complicación que puede originar elevada morbi e incluso mortalidad. Es así que este efecto ad-
verso consti tuye un factor limitante en el manejo más agresivo de la hiperglucemia. La incidencia de hipoglu-cemia en pacientes con diabetes ti po 2 ha sido descrip-ta que oscila entre 0.02 y 0.35 eventos/paciente/año, pero las diferencias en el diseño del estudio, las pobla-ciones estudiadas, y las defi niciones de hipoglucemia hacen que las comparaciones directas entre diferentes poblaciones sean difí ciles de aplicar. La prevención y el manejo de las hipoglucemias y los costos resultantes para el sistema de salud serán de gran importancia en los próximos años, dada la incidencia creciente de la enfermedad.
Los objeti vos de este estudio fueron:
1. Esti mar la incidencia de hipoglucemia en una gran muestra de pacientes con diabetes ti po 2 laboral-mente acti va, y
2. Esti mar los costos directos correspondientes al tra-tamiento de la hipoglucemia.
3. En este estudio realizado en Estados Unidos los datos fuente fueron extraídos de la base Medstat MarketScan, que incluye reclamos médicos (en in-ternación y en ámbito ambulatorio) y de productos farmacéuti cos entre los años 2004 y 2008. La base de datos Medstat MarketScan comprende más de un billón de registros de pacientes, 69 millones de vidas con cobertura, 77 contribuyentes empleado-res y 12 planes de salud. Se trató de un estudio retrospecti vo de cohorte de pacientes con diabetes mellitus ti po 2 que realizaron al menos dos recla-mos por diabetes en el período mencionado. Se identi fi caron todos los episodios de hipoglucemia que requirieron atención médica en internación (INT), en el departamento de emergencias (DE), o en consultorios externos (CE). Para el cálculo del costo directo se incluyeron todos los pagos realiza-dos al proveedor incluyendo cobertura, copagos, y deducibles.
La muestra consisti ó de 536,581 personas con diabetes ti po 2, 51.3% de los cuales se hallaban en tratamiento con un agente anti diabéti co oral, y el 48.7% tenía pres-cripto más de uno. Las clases más frecuentemente indi-cadas eran metf ormina (75.7%), sulfonilureas (42.3%), y ti azolidinedionas (33.3%). El empleo de insulina en adición a un agente anti diabéti co oral era poco fre-cuente ( 6.0% ).
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En total el 3.5% (n = 18,657) tuvo al menos una aten-ción médica por hipoglucemia en INT, DE o CE, siendo la incidencia de hipoglucemia de 153.8 por 10,000 p-años. Esta incidencia fue mayor en los pacientes más jóvenes (18-34 años) y en los de más edad (65 años), y más alta en las mujeres que en los hombres. La fre-cuencia de internaciones por hipoglucemias fue poco frecuente (13.5 por 10,000 p-años), siendo más fre-cuentes las visitas al DE (32.8 por 10,000 p-años) y CE (118.9 por 10,000 p-años). Durante el periodo de es-tudio, los costos asociados a visitas por hipoglucemia fueron $52,223,675 (dólares al 2008): $30,930,649 en INT, $6,606,733 en DE y $14,686,293 en CE, es decir, los costos totales para todas las internaciones por hi-poglucemias excedieron los costos de la totalidad de
episodios de hipoglucemia atendidos en el DE y en CE. Los autores plantean que, hasta el momento, éste es el primer estudio que evalúa la incidencia de hipoglu-cemia y costos médicos directos en una población de diabéti cos ti po 2 acti vos desde el punto de vista laboral en el mundo real. Los adultos jóvenes y las mujeres po-drían requerir mayor asistencia para prevenir episodios de hipoglucemias.
Concluyen que la vigilancia sostenida de la ocurrencia y de los costos de la hipoglucemia es esencial y que como la hipoglucemia sigue siendo una barrera importante para el tratamiento farmacológico de la diabetes, se necesitan estrategias tendientes a disminuir su inciden-cia en la población de personas con diabetes ti po 2.
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Resumen
La presente revisión busca sintetizar brevemente el lugar actual de pioglitazona en la farmacopea de la diabetes tipo 2. Evidencia proveniente de ensayos clínicos de primer nivel apunta en la di-
rección de un efecto cardioprotector para pioglitazona. Sin embargo, debido a su perfil de efectos adversos pio-glitazona debe considerarse una terapia antidiabética de segunda o tercera línea, a ser empleada siempre en combinación con otros medicamentos.
Pioglitazona es una de las dos tiazolidindionas que fue-ron desarrolladas para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Pioglitazona fue aprobada para uso clínico en 1999 (1), y desde entonces ha sido prescrita a millo-nes de pacientes con diabetes en todo el mundo. Dado que en los últimos años el uso de las tiazolidindionas como grupo farmacológico ha suscitado polémica en la comunidad médica internacional, esta revisión bus-ca sintetizar de forma breve el lugar que puede ocupar pioglitazona en la farmacoterapia actual de la diabetes. A pesar de su relevancia, estudios que se centran en la prevención de la aparición de diabetes (como el recien-temente publicado estudio ACT NOW), no constituyen el objeto de esta revisión.
Mecanismo de acción
Pioglitazona, al igual que otras tiazolidindionas, es un ligando del receptor nuclear PPARgamma (2), el cual pertenece a la misma superfamilia que los receptores de vitamina D y hormona tiroidea (3), pero a diferencia
Summary
The aim of this review is to briefly synthesize the current role of pioglitazone in the pharmaco-logical treatment of type 2 diabetes. Evidence from first-class clinical trials points to a cardio-
protective effect of pioglitazone. However, due to its adverse effect profile pioglitazone should be conside-red a second or third line antidiabetic, always to be em-ployed in combination with other medications.
Pioglitazona en diabetes tipo 2: estado actual.
de éstos se expresa preferencialmente en tejido adipo-so (4). Esto condiciona una propiedad de la pioglitazo-na: goza de mayor eficacia en individuos con una mayor masa de tejido adiposo (5).
Una vez pioglitazona se ha unido a su receptor, el com-plejo pioglitazona-PPARgamma se une adicionalmente a un correceptor llamado receptor del ácido 9-cis re-tinoico (RXR), de forma que el complejo pioglitazona-PPARgamma-RXR actúa como un regulador de la trans-cripción de múltiples genes, involucrados en diversas funciones celulares. Una propiedad en la que pioglita-zona difiere de otras tiazolidindionas es en que además del PPARgamma pioglitazona se liga con una afinidad no despreciable al receptor PPARalpha (6), lo cual le con-fiere propiedades benéficas sobre el perfil de lípidos.
El catálogo de genes cuya expresión se ve influenciada por la activación de PPARgamma es sumamente exten-so (7), pero algunos de los más relevantes desde el pun-to de vista de acción metabólica son:
Carlos O. Mendivil, MD, PhDFacultad de MedicinaUniversidad de los AndesBogotá, [email protected]
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- GLUT-4: Transportador de glucosa ti po 4. Es un transportador de membrana que acelera la captación de glucosa, especialmente en músculo y tejido adiposo. Su expresión en este últi mo tejido se ve esti mulada por pioglitazona (8).
- LPL: Lipoproteín-lipasa. Es la enzima anclada en la membrana de las células endoteliales, encargada de hi-drolizar los triglicéridos que viajan con las lipoproteínas. Su expresión y actividad se ven estimuladas por pioglitazona (9).
- FAT – FATP: Son transportadores de ácidos grasos de la membrana celular, que al mediar la captación de ácidos grasos por los adipocitos reducen los ácidos grasos libres en plasma, mitigando el conocido fenómeno de lipotoxicidad. Su expresión en tejido adiposo es estimulada por pioglitazona (10).
- aP2: Se trata de una proteína ligadora de ácidos grasos libres en el citoplasma de los adipocitos, facilitando el depósito de grasas en el tejido “correcto” (adiposo), y no en los tejidos “errados” (músculo o hígado). Su expresión se incrementa por la acción de pioglitazona (11).
- Adiponectina: Es una proteína que sólo se expresa en tejido adiposo, y que ti ene múlti ples propiedades anti diabéti cas y anti aterogénicas. Su expresión y nive-les plasmáti cos se incrementan como consecuencia de la acción de pioglitazona (12).
La modulación de la expresión de estos genes condi-ciona un aumento en la sensibilidad a la insulina con mayor captación periférica de glucosa (especialmente en tejido adiposo), y una reducción en las concentra-ciones de ácidos grasos libres circulantes. Adicional-mente, pioglitazona reduce la secreción de moléculas proinfl amatorias por células mononucleares (13) y ha demostrado poseer propiedades anti apoptóti cas sobre células beta en animales de experimentación (14). Sin embargo, que tanto estas dos últi mas propiedades con-tribuyen a los efectos clínicos de pioglitazona es aún sujeto de debate.
A lo anterior hay que adicionar que el efecto como li-gando de PPARalpha hepáti cos le otorga a pioglitazona efectos clínicamente signifi cati vos sobre el perfi l de lípidos.
Eficacia y seguridad de pioglitazona en pacientes con diabetes tipo 2
En esta sección se resumirá la evidencia más relevante sobre el impacto de pioglitazona en cuanto a:
• Control metabólico de la diabetes.• Subrogados de enfermedad cardiovascular.• Desenlaces cardiovasculares clínicos (“duros”).• Efectos adversos.
Control metabólico de la diabetes
Control glucémico
El tratamiento con pioglitazona en monoterapia a dosis entre 15 y 45 mg/dia, se acompaña de reducciones en la hemoglobina glucosilada A1c (A1c) de entre 0.5 y 2.1 puntos porcentuales, dependiendo de la A1c al inicio, la dosis empleada y el comparador en cada estudio (15-20). La adición de pioglitazona a la terapia con sulfoni-lúreas o metf ormina produce descensos de la A1c entre 0.7 y 1.9 puntos porcentuales (21-25), mientras que la adición a la terapia con insulina redue la A1c entre 0.9 y 1.6 puntos porcentuales por encima de insulinoterapia sola (26). El impacto suele ser mayor sobre las gluce-mias de ayuno y preprandiales que sobre las pospran-diales, debido al mayor impacto de pioglitazona sobre la producción endógena de glucosa en ayuno (27).
Tres grandes análisis post-hoc de los datos del estudio PROacti ve, el cual se discuti rá mas adelante, estudia-ron la efi cacia de pioglitazona sobre el control glucémi-co a largo plazo (casi tres años) cuando se empleó en combinación con metf ormina o sulfonilúrea (24), con insulinoterapia (25) o como parte de un esquema de terapia triple que también incluía sulfonilúrea y met-formina (26). La conclusión global es que la inclusión de pioglitazona en regimenes con otros medicamentos brinda reducciones adicionales en la A1c, disminuyen-do simultáneamente la dosis de otros anti diabéti cos orales, la necesidad de emplear insulina y en quienes ya reciben insulina reduciendo la dosis y el número de aplicaciones diarias.
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Perfil de lípidos
En un metaanálisis que incluyó 23 ensayos clínicos de al menos tres meses de duración (28), el efecto consolida-do de pioglitazona sobre el perfil lipídico fué:
• No cambios significativos en el colesterol total o el colesterol de LDL (cLDL).
• Reducción de 40 mg/dL en triglicéridos.• Incremento de 4.5 mg/dL en colesterol de HDL
(cHDL).
En un ensayo clínico enfocado a explorar los efectos an-tiinflamatorios de pioglitazona sola o en combinación con una estatina, pioglitazona redujo los niveles de proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus) en 33%, una reducción numéricamente mayor que la obtenida con la estatina (13%) (29).
Presión arterial
Pioglitazona ha demostrado reducir significativamente la presión arterial sistólica, con reducciones que han oscilado entre los 1.6 mmHg y 10 mmHg en diferentes estudios (30-31).
Vale la pena resaltar que, dado el mecanismo de acción de pioglitazona implica complejos cambios en la expre-sión génica; su impacto a nivel de control metabólico sólo se expresa completamente tras 4-8 semanas de haber iniciado el tratamiento.
Subrogados de enfermedad cardiovascular
Dos grandes estudios han evaluado el impacto de la te-rapia con pioglitazona en la progresión de aterosclerosis en pacientes con diabetes tipo 2: El estudio CHICAGO (midiendo la progresión del grosor de la íntima-media carotídea [CIMT]) y el estudio PERISCOPE (midiendo el volumen de placa de ateroma [PAV] mediante ultraso-nido intravascular [IVUS]).
Estudio CHICAGO (Carotid Intima-Media Thickness in Atherosclerosis using Pioglitazone)
Fue un ensayo clínico controlado que incluyó 462 pa-cientes con diabetes tipo 2 con una edad promedio de 60 años de edad y una media de 7 años transcurridos tras el diagnóstico de diabetes (32). Los pacientes fue-ron asignados aleatoriamente a recibir pioglitazona o glimepirida con titulación hasta la dosis máxima si el paciente lo toleraba. Después de un año y cinco me-ses de seguimiento, el punto final primario (CIMT en la pared posterior de la carótida común) progresó 0.012 mm con glimepirida, mientras que registró un descen-so no significativo de 0.001 mm con pioglitazona, y la diferencia entre los dos grupos fue estadísticamente significativa. Dicho de otro modo, la terapia con pio-glitazona detuvo la progresión de aterosclerosis caro-tídea (presumiblemente logrando algo similar en otros lechos vasculares), mientras que con glimepirida ésta siguió progresando.
Estudio PERISCOPE (Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation)
La publicación del estudio PERISCOPE constituyó una lógica continuación y profundización de lo demostrado por el estudio CHICAGO. Empleando avanzada tecno-logía de cardiología intervencionista y procesamiento de imágenes, el estudio comparó los efectos de la tera-pia con pioglitazona y glimepirida en el volumen de la placa de ateroma en arterias coronarias (33). Quinien-tos cuarenta y tres pacientes con diabetes tipo 2 y una obstrucción de al menos 20% en una arteria coronaria fueron asignados aleatoriamente a recibir pioglitazona o glimepirida por un año y medio, tiempo al final del cual se contó con imágenes basales y finales para 360 pacientes. De nuevo, el PAV aumentó con glimepirida (0.73%), mientras que mostró un descenso no significa-tivo de 0.16% (se quedó igual) en el grupo de pioglita-zona. El estudio PERISCOPE sentó un hito importante en tanto hasta ese momento ninguna terapia antidia-bética había demostrado detener la progresión de la aterosclerosis coronaria por imágenes.
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Pioglitazona en diabetes ti po 2: estado actual.
Desenlaces cardiovasculares clínicos
Estudio PROactive
El principal estudio que ha evaluado el efecto de la in-tervención con pioglitazona en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares mayores con una metodolo-gía de ensayo clínico controlado fue el estudio PROacti -ve (PROspecti ve pioglitAzone Clinical Trial In macroVas-cular Events) (34).
El estudio PROacti ve incluyó más de 5000 pacientes, todos los cuales tenían diabetes ti po 2 y enfermedad cardiovascular preexistente. Los pacientes se asigna-ron aleatoriamente a recibir, en adición a la terapia convencional que venían recibiendo, pioglitazona (con un esquema de ti tulación hasta 45 mg/d si era tolera-da) o placebo. El punto fi nal primario, que fue objeto de intensa críti ca y debate después de la publicación del estudio, incluía muerte, infarto miocárdico no fa-tal, evento cerebrovascular, amputación de miembro inferior, evento coronario agudo y procedimiento de revascularización coronaria o de miembros inferiores. El riesgo de presentar el punto fi nal primario se redujo no signifi cati vamente en 10%, en gran medida porque el componente de revascularización de miembros in-feriores no fue signifi cati vo y “diluyó” las reducciones en otros componentes individuales, probablemente de mayor relevancia clínica. Una de las críti cas mas fre-cuentes al componente de revascularización de miem-bros inferiores es que su ocurrencia ti ene un carácter defi nido por el médico tratante más que por la condi-ción patológica en sí. El efecto de pioglitazona en el punto fi nal secundario predefi nido que incluía muerte, infarto no fatal y evento cerebrovascular (mucho mas empleado en los ensayos clínicos del área cardiovascu-lar) fue una reducción estadísti camente signifi cati va de 16% (IC 95% 2-28%).
Análisis en subgrupos pre-especifi cados revelaron que pacientes con diabetes e infarto previo experimentaron una reducción signifi cati va del 28% en el riesgo de in-farto recurrente, y que pacientes con un evento cere-brovascular previo presentaron una reducción del 47% en el riesgo de presentar un evento cerebrovacular re-currente. Si bien los análisis de subgrupos no suplantan
la conclusión principal basada en el punto fi nal primario del estudio, estos hallazgos parecen descartar la posibilidad de que pioglitazona incremente el riesgo de eventos cardio-vasculares, y envían una fuerte señal en la dirección de la protección cardiovascular con pioglitazona.
Metaanálisis de pioglitazona y eventos cardiovasculares
En un metaanálisis que incluyó mas de 16000 pacientes con diabetes ti po 2 tratados con pioglitazona en 19 en-sayos clínicos (35), el riesgo del punto fi nal combinado de eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto no fatal o evento cerebrovascular) mostró una reduc-ción signifi cati va del 18% (riesgo relati vo consolidado 0.82, IC 95% 0.72-0.94). No sólo eso, sino que cada uno de los tres puntos fi nales por separado también fue re-ducido de forma signifi cati va, alrededor de un 20%. En el estudio no hubo evidencia de heterogeneidad signifi -cati va entre los estudios incluidos, y la dirección y magnitud del efecto de pioglitazona fueron consistentes en estudios cortos o largos, con diferentes comparadores y en pacien-tes con o sin enfermedad cardiovascular establecida.
Un segundo metaanálisis que realizó una comparación directa entre pioglitazona y rosiglitazona combinan-do los resultados de 16 estudios observacionales (mas de 800,000 pacientes) (36) encontró un mayor riesgo de infar-to miocárdico, falla cardiaca y mortalidad con rosiglitazona.
En cuanto a potenciales mecanismos específi camente anti aterogénicos, una de las piezas de evidencia mas reciente indica que el tratamiento con pioglitazona in-duce en los macrófagos la expresión de los transpor-tadores de membrana ABCA1 y ABCG1, encargados de presentar el colesterol excesivo a las HDL (37).
Sea cual fuere el mecanismo, la combinación de estu-dios con subrogados, el estudio PROacti ve y los me-taaanálisis de eventos cardiovasculares parecen indicar que no se puede hablar de la “seguridad cardiovascular de las ti azolidindionas” como un grupo único; sino que existe una de ellas con un historial de problemas car-diovasculares demostrados que llevó a sacarla del mer-cado o a restringir severamente su uso en varios países (rosiglitazona); y otra con fuertes indicios de poseer un perfi l de protección contra eventos isquémicos cardio-vasculares (pioglitazona). Los factores que a primera
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vista parecen mas obviamente implicados son el incre-mento en el colesterol de LDL con rosiglitazona (piogli-tazona no lo modifica) y el incremento en el colesterol de HDL con pioglitazona (38) (rosiglitazona lo eleva mu-cho menos o no lo modifica).
Efectos adversos
Retención hídrica y falla cardiaca
La estimulación del PPARgamma a nivel del túbulo con-torneado proximal de los glomérulos renales conduce a aumentar la expresión de canales de agua (aquapori-nas 1 y 7) y de contratransportadores de sodio-hidró-geno (NHE3) (39), lo que condiciona un aumento en la reabsorción renal de sodio y agua. Como consecuencia de esta retención hídrica, el tratamiento con pioglita-zona incrementa significativamente el riesgo de desa-rrollar falla cardiaca (RR 1.41, IC 95% 1.14-1.76) (35). Dado que es mas probable que la retención hídrica desencadene falla cardiaca en pacientes cuyo miocar-dio no puede manejar una precarga aumentada, debe evitarse el uso de pioglitazona en pacientes con mio-cardiopatía hipertensiva, arritmias cardiacas, defectos cardiacos congénitos, o con falla cardiaca diagnosticada de cualquier grado de severidad. Pioglitazona no debe tampoco emplearse en pacientes con edema macular retiniano.
Sin embargo vale la pena resaltar que en dos metaaná-lisis diferentes el incremento en el riesgo de desarrollar falla cardiaca con pioglitazona no se acompañó de un incremento en la mortalidad en los pacientes que la desarrollaron (35,40). Incluso en el estudio PROactive la mortalidad entre los pacientes con falla cardiaca fue menor entre los pacientes que recibieron pioglitazona que entre quienes recibieron placebo (41).
Ganancia de peso
Dado su carácter diferenciador de adipocitos, sus efec-tos sobre la retención de sodio y agua, y su eficacia en control glucémico que reduce la glucosuria e induce la retención de calorías de glucosa; la terapia con pio-glitazona se acompaña de una ganancia de peso que puede oscilar entre 1 y 3 Kg de peso en promedio (42). La ganancia suele ocurrir durante las primeras semanas de tratamiento. En un estudio en el que se determinó específicamente composición corporal, alrededor del
75% de la ganancia de peso con pioglitazona fue atri-buible a retención hídrica (43).
Fracturas
La estimulación de PPARgamma en células madre me-senquimales de la médula ósea puede inducir su dife-renciación hacia adipocitos en lugar de osteoblastos (44). Se postula que por este mecanismo pioglitazona puede reducir la masa ósea. El tratamiento con piogli-tazona se ha acompañado de un aumento significativo en el riesgo de fracturas distales, particularmente en mujeres posmenopáusicas. En un metanálisis de 19 estudios que incluyeron mas de 8,000 pacientes trata-dos con pioglitazona, la tasa de incidencia de fracturas fue 1.9 por cada 100 pacientes por año en el grupo de pioglitazona y 1.1 fracturas por cada 100 pacientes por año en el grupo comparador, que incluyó diferentes te-rapias antidiabéticas (45).
Cáncer de vejiga
Según una reciente publicación derivada del seguimien-to longitudinal de mas de 190,000 pacientes con diabe-tes en California, Estados Unidos (46), si bien el uso de pioglitazona no se asoció de manera global con el ries-go de cáncer de vejiga; el uso por más de 24 meses, o el alcanzar una dosis acumulada por encima de 28,000 mg (alrededor de 30 mg/dia durante 2 años y medio), se acompañó de un incremento significativo en el ries-go de desarrollar cáncer de vejiga. Esta información motivó a los entes reguladores de Francia y Alemania a retirar a pioglitazona del mercado en sus respectivos países. Sin embargo recientemente la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) clarificó su opinión sobre pio-glitazona, declarando que “pioglitazona continúa sien-do una opción de tratamiento válida en diabetes tipo 2, cuando ciertos otros tratamientos (metformina) no son adecuadas o no han funcionado apropiadamente” (47). Al examinar de cerca las cifras sobre cáncer de vejiga, el riesgo absoluto en quienes nunca habían empleado pioglitazona fue 68.8 casos por 100,000 pacientes por año, mientras que el riesgo en quienes la habían reci-bido por más de dos años fue 102.8 casos por 100,000 pacientes por año (46). Ello quiere decir que el incre-mento en el riesgo absoluto es de 34/100,000 o 0.034%. Dicho de otro modo, se correría el riesgo de que un pa-ciente presente cáncer de vejiga por cada 2,940 pacien-
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tes que sean tratados con pioglitazona por más de dos años. Realmente es un riesgo absoluto muy pequeño, y que se encuentra varios órdenes de magnitud por deba-jo del benefi cio encontrado en eventos cardiovasculares mayores en el PROacti ve.
Conclusiones
Pioglitazona es una molécula efi caz en términos de con-trol metabólico, que ofrece cambios benéfi cos sobre diversos factores de riesgo en pacientes con diabetes ti po 2. Hay fuertes indicios de que además proporciona benefi cios sobre eventos cardiovasculares duros (algo que sólo se puede afi rmar categóricamente para met-formina entre los anti diabéti cos orales). El uso de pio-glitazona ocasiona ganancia de peso, retención hídrica y puede aumentar el riesgo de falla cardiaca, fracturas distales en mujeres posmenopáusicas y marginalmente el de cáncer de vejiga. Dada la disponibilidad de otras opciones para el tratamiento de la diabetes con anti dia-béti cos orales, pioglitazona no debe ser un medicamen-to de primera línea para el tratamiento de la diabetes ti po 2. Sin embargo es una opción terapéuti ca válida y úti l en pacientes que ti enen el perfi l clínico para su uti -lización. Estudios recientes han encontrado benefi cios notables, al menos en el corto plazo; del uso de pio-glitazona en esquemas de combinación doble (48-49) o triple (50) con medicamentos anti diabéti cos nuevos (parti cularmente inhibidores de dipepti dil-pepti dasa 4), lo que supone la aparición de nuevas opciones den-tro del arsenal terapéuti co para la diabetes ti po 2.
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Diabetes Mellitus Gestacional: Perfil materno. Valencia, Venezuela. 1986-2000 (Gestational Diabetes Mellitus: Maternal Profile. Valencia, Venezuela. 1986-2000)Aleida M. Rivas: Doctora en Ciencias Médicas, Mg Sc Medicina Interna, Fellow Diabetes, Endocrinología y MetabolismoUnidad de Diabetes y Embarazo. Universidad de Carabobo-Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia, Venezuela
Resumen
Objeti vos: Conocer las característi cas epidemiológicas, clínicas y metabólicas de embarazadas con Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
Métodos: Se estudiaron las 236 pacientes con DMG re-feridas la Unidad de Diabetes y Embarazo (UDE) entre enero 1986 y diciembre 2000. Se recolectaron datos socio-demográfi cos, y clínicos. Se practi caron perió-dicas determinaciones de glucemia en ayunas y post-prandial en plasma y sangre capilar, cetonuria y hemog-lobina glucosilada (HbA1). Las glucemias plasmáti cas fueron determinadas usando el método glucosa-oxida-sa y la HbAl, mediante el método de cromatografí a con resina de intercambio cati ónico.
Resultados: La media de edad fue 31.10 años + 6.38, de talla, 157.22 cm ± 6.38 y de IMC, 27.96 + 5.21. 82.7% no había concluido educación media, 55% refería histo-ria familiares de diabetes, 7.2%, DMG previa y 2.54%, Ovario Poliquísti co (OPQ). El diagnósti co de DMG se realizó a las 30.10 semanas + 6.79 y el lapso de aten-ción en la UDE fue de 4.69 semanas + 4.61. A 37.7% se le indicó insulina. La media de glucemias en ayunas fue 102.39 mg/dl + 34.63 y la de 2 horas post-almuerzo, 128.06 mg/dl + 32.60, siendo ambas más altas en quie-nes recibieron atención en la UDE por < 4 semanas (p < 0.05) (p < 0.01). La media de HbA1 fue 8.03% + 1.09. En 6.8% se demostró cetonuria pero sólo una pacien-te reunía criterios de cetoacidosis. Ninguna presentó hipoglicemia. 27.9% presentó HTA, 28.8% infección uri-
naria, 16.5% vulvovaginiti s y 3.4%, endometriti s post-parto. La mortalidad materna fue cero.
Conclusiones: Las embarazadas con DMG presentan en su mayoría, edad > 30 años y obesidad o sobrepeso, alcanzando las metas de control metabólico para HbA1
y glucemia en ayunas, y en menor proporción para las postprandiales. Las cifras de ambas glucemias eran más altas en aquellas con menor período de atención por el equipo interdisciplinario de la UDE.
Palabras clave: Diabetes Gestacional
Abstract
Objeti ve: To know epidemiologic, clinical and metabo-lic characteristi cs of pregnant women with Gestati onal Diabetes Mellitus (GDM).
Material and Methods: 236 GDM pati ents referred to the Diabetes and Pregnancy Unit (DPU) between January 1986 and December 2000 were studied. Socio-demographic and clinical data were collected. Periodic determinati ons of fasti ng and postprandial glucose on plasma and capillary blood, ketonuria and glycated he-moglobin (HbA1) were carried out. Plasma glucose was determined by glucose-oxidase technique, and HbAl by cati on exchange resin chromatography. (NV: 6-8.3%).
Results: Mean age was 31.10 years + 6.38, mean height
Dirección Postal: Av. Bolívar N, Resid. Oasis “A”. Apto 1-B. El Recreo. VALENCIA 2001, VENEZUELATelef: 58-241-8238959Celular: 58-426-5441337e-mail: [email protected]
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157.22 cm ± 6.38 and mean BMI 27.96 + 5.21. 82.7% had not completed high school, 55% referred family history of diabetes, 7.2% previous GDM and 2.54% po-lycystic ovary syndrome (PCOS). GDM diagnosis was ca-rried out at 30.10 weeks + 6.79 and DPU treatment time was 4.69 weeks + 4.61. Insulin was prescribed to 37.7%. Fasting glucose mean was 102.39 mg/dl + 34.63 and 2 hours post-lunch mean was 128.06 mg/dl + 32.60. Both means were higher in patients treated at the DPU for < 4 weeks (p < 0.05) (p < 0.01). HbA1 mean was 8.03% + 1.09. Ketonuria was demonstrated in 6.8% but only one patient met ketoacidosis criteria. None showed hypo-glycemia. 27.9% showed hypertension, 28.8% urinary infection, 16.5% vulvovaginitis and 3.4% postpartum endometritis. Maternal mortality was nil.
Conclusions: Most pregnant women with GDM are of age > 30 years, and obese or overweight, reaching metabolic control goals for HbA1 and fasting glucose, and in less proportion for postprandial ones. The va-lues of both glucoses were higher for those with less treatment time under the care of the interdisciplinary team at the DPU.
Key Words: Diabetes, Gestational
Abreviaturas usadas: DMG: Diabetes Mellitus GestacionalUDE: Unidad de Diabetes y EmbarazoIMC: Indice de masa corporalCEV: Cambios de Estilo de vida
Introducción
La diabetes es una complicación médica comúnmente asociada al embarazo, correspondiendo el 90-95% de los casos a la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) (1), cuya frecuencia en un rango de 1 a 14%, dependiendo de la población estudiada y de los criterios diagnósti-cos empleados (2), ha venido y probablemente seguirá aumentando (3) en paralelo con los incrementos de la diabetes tipo 2 y la obesidad en la población mundial, particularmente en jóvenes (4).
Obesidad, historia familiar de diabetes, etnia asiática, latina o afro-americana, mayor edad, baja estatura, bajo peso al nacer, hipertensión arterial, síndrome de ovario poliquístico, antecedentes de DMG, mortinatos o recién nacidos macrosómicos en embarazos anterio-
res constituyen los factores de riesgo más frecuente-mente asociados a la DMG (5).
Las repercusiones de la DMG sobre el binomio madre-feto ocurren a corto plazo durante el embarazo y el parto, pero también a más largo plazo. Las mujeres con DMG tienen mayor riesgo de presentar hiperten-sión arterial, pre-eclampsia, infección urinaria, polihi-dramnios y de resolver la gestación mediante cesárea. Excepcionalmente presentan cetoacidosis (6). Poste-riormente, la DMG marca claramente el riesgo de desa-rrollar diabetes tipo 2 en el futuro, así como obesidad, dislipidemia, síndrome metabólico y enfermedad car-diovascular, con tasas elevadas de diabetes aún en el post-parto reciente (7).
Ha resultado difícil establecer un consenso internacio-nal sobre pesquisa y diagnóstico de la DMG, aplicán-dose criterios diversos dependiendo de las regiones geográficas y de las diferentes asociaciones científicas involucradas (8,9), aceptándose la pesquisa universal con una prueba de tolerancia oral a la glucosa en pobla-ciones de alto riesgo, practicada a las 24-28 semanas de gestación, o más tempranamente, si están presentes factores de riesgo, usando cargas de glucosa variables y con interpretaciones distintas de los resultados, de acuerdo a cada criterio empleado. Una vez analizados los hallazgos del estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) (10) y los acuerdos lleva-dos a la práctica clínica, probablemente serán resueltas muchas de las controversias.
Existe fuerte evidencia en relación a que un óptimo control metabólico de la diabetes materna confirmado a través de la auto-medición periódica de las glucemias en ayunas y postprandiales en sangre capilar, así como de otras pruebas de laboratorio que evalúan control a más largo plazo como la hemoglobina glucosilada, logra reducir las complicaciones maternas y mejora significa-tivamente los resultados perinatales (11, 12). Así mismo, es importante evitar la producción de cetonas (13). Esto solo es posible a través de cambios en el estilo de vida basados en terapia nutricional y ejercicios, y cuando es necesario, medidas farmacológicas, fundamentalmen-te, la administración de insulina (14, 15). Tomando en cuenta, que gran parte de la información sobre el tema proviene de países con características di-ferentes al nuestro, nos planteamos conocer en nuestro
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medio, en lapsos de quince años, el perfi l epidemioló-gico, clínico y metabólico de las embarazadas con DMG atendidas por nuestra insti tución y esta es la primera de esas investi gaciones.
Materiales y Métodos
Diseño: Estudio descripti vo de series de casos Población:Se estudiaron las 236 pacientes con DMG que resol-vieron su embarazo en el entonces Hospital Central, hoy Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” de Valen-cia, Venezuela durante el primer período de 15 años de funcionamiento de la Unidad de Diabetes y Emba-razo (UDE), comprendido entre enero 1986 y diciem-bre 2000. En 19 pacientes, el parto ocurrió antes de ser referida a dicha Unidad y por tanto, no se aplicó el protocolo de atención durante el embarazo establecido en la misma.
Protocolo del Manejo Clínico:El diagnósti co de DMG se hizo siguiendo los criterios de O’Sullivan y Mahan modifi cados por Carpenter y Coustan (16).
A todas se les recolectó información sobre datos socio-demográfi cos y clínicos. A las 217 pacientes que ingre-saron a la UDE, se les informó que se les iba a hacer un seguimiento con el fi n de mejorar los resultados maternos y perinatales de sus embarazos. A parti r de entonces y hasta la resolución de la gestación, fueron evaluadas una vez a la semana por un equipo interdis-ciplinario consti tuido por médico diabetólogo, médico obstetra, nutricionista, y enfermeras con experiencia en educación de pacientes con diabetes y embarazo.
Se indicó auto control de glucemia en sangre capilar en ayunas y 2 horas post-almuerzo, usando cintas reacti -vas con lectura en refl exómetro, con una periodicidad de tres días a la semana, basada en la limitada posibi-lidad de adquisición de las mismas debido a su costo. Igualmente, medición de cetonuria mediante las cintas reacti vas, interdiaria en ayunas y cada vez que la gluce-mia capilar fuese > 180 mg/dl. Se practi caron dos glu-cemias plasmáti cas (ayunas y 2 horas post-almuerzo) semanales y a parti r del año 1991, dos determinacio-nes de hemoglobina glucosilada (HbA1), una al ingreso a la unidad y la otra, previa a la resolución del embarazo. Se solicitó un uroanálisis semanal y cada vez que la pa-
ciente manifestó síntomas sugesti vos de infección uri-naria y un uroculti vo y anti biograma trimestral, y cada vez que el uroanálisis indicaba infección urinaria. Se realizaron todas las demás pruebas indicadas en una embarazada y ecosonogramas abdominales periódicos, realizados en la Unidad de Perinatología.
Se indicó un plan nutricional individualizado, cuyo cál-culo calórico adicionaba 300 calorías a los requerimien-tos pre-embarazo y contenía 55% de carbohidratos, 20 % de proteínas y 25% de grasas, distribuido en tres co-midas principales y tres meriendas. Se les recomendó caminar diariamente por 15 minutos hasta aumentar progresivamente a 30 minutos.
Si las pacientes presentaban cifras de glucemia en ayu-nas > 105 mg/dl (5.8 mmol/l) o 2 h post- comidas > 120 mg/dl (6.7 mmol/l), en dos o más ocasiones duran-te dos semanas consecuti vas, se iniciaba insulinotera-pia (17), con una mezcla de insulina NPH y regular admi-nistrada treinta minutos antes del desayuno y treinta minutos antes de la cena, y de no alcanzarse el control metabólico, se pasaba a tres inyecciones diarias: mezcla de insulina NPH y regular administrada treinta minutos antes del desayuno, insulina regular antes de la cena e insulina NPH a las 10 p.m. En el periodo 1986-1990 se usó insulina de origen porcino y a parti r de 1991, in-sulina humana recombinante, mediante la adquisición por parte de cada paciente. La meta establecida para el control metabólico, era: valores de glucemia inferiores a las anteriores cifras, cetonuria negati va y valores de HbAl < 8.3%.
Se realizaron sesiones educati vas teórico-prácti cas in-dividuales y grupales sobre el manejo de la DMG, ha-ciendo hincapié en: plan alimentario, acti vidad fí sica, herramientas para el manejo del estrés, técnica para medir, mezclar y administrar la insulina, técnicas de autocontrol metabólico mediante glucemia en sangre capilar y cetonuria.
Se calculó el Indice de Masa Corporal dividiendo el peso previo al embarazo (referido por la paciente) ex-presado en Kg entre el cuadrado de la talla expresada en metros y se defi nió obesidad cuando el IMC era > 30 y sobrepeso, > 25. Se defi nió hipertensión arterial como cifras > 140/90 en dos tomas o cuando la pa-ciente estaba recibiendo medicación hipotensora (18). Se defi nió hipoglucemia como valores de glucemia < 50
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mg/dl acompañados de síntomas. Se definió infección urinaria como la presencia de 100.000 ufc/ml del ger-men causal en el urocultivo; y vulvovaginitis, como la presencia de secreción y otros síntomas vulvo-vagina-les, independientemente de su etiología.
Métodos de los análisis: Las glucemias plasmáticas fueron determinadas usan-do el método glucosa-oxidasa (Kit de glicemia Chemroy glucosa enzimática (Métodos de Trinder colorimétrico)-Spectronic 20D Milton Roy Company Item # 333175) y las glucemias en sangre capilar, utilizando un Gluco-meter II Fotómetro de reflectancia Modelo 5528. Serie 015912 Bayer. Las cetonas se determinaron mediante tiras reactivas para uroanálisis Keto-diastix, Bayer. La hemoglobina glicosilada (HbAl) se midió mediante el método de cromatografía con resina de intercambio catiónico. Se uso un kit EAGLE (Bioscience). Valores normales: 6 - 8.3%.
Análisis estadístico:Se utilizó el programa estadístico Spss. Los resultados obtenidos se expresaron como promedios + Desviación Estandar y porcentajes. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
En cuanto a los datos socio-demográficos, resumidos en la Tabla I, todas las pacientes con DMG estudiadas presentaban características étnicas mestizas, sin que ninguna pudiese ser considerada de etnia afroameri-cana, blanca o indígena pura. El rango de edad estaba comprendido entre 15 y 46 años, con un promedio de 31.10 años ± 6.38, correspondiendo el 62.3% al grupo > 30 años y de este, 32.63 % eran > 35 años. 4.23% eran analfabetas y solo el 17.3% había completado la educa-ción media. 38.1% tenían familiares en primer grado con diagnóstico de diabetes y 16.9% en otros grados. El 7.2% refirió historia de DMG y el 2.54% de ovario poli-quístico. La talla era inferior a 155 cm en el 35.59% de los casos y de estos, el 9.32% era menor de 150 cm. 28.7% tenía un IMC en niveles normales, ya que en 67.8%, era > 25 y en el otro extremo, en 3.9% era <20. También se observa en la Tabla I, que la entidad más frecuentemente asociada en las pacientes con DMG fue la obesidad, seguida de los procesos infecciosos agudos localizados en orden de frecuencia, en las vías
urinarias y la esfera genital, y la hipertensión arterial. En relación a ésta última, no se presentaron casos de pre-eclampsia grave o eclampsia.
Desde el punto de vista obstétrico, el polihidramnios estuvo presente en 14% de las pacientes y a 72% se les practicó cesárea. No ocurrieron muertes maternas durante el embarazo, parto o puerperio.
El diagnóstico de DMG fue hecho en el 70.3% posterior a la semana 28 de gestación y 52.1% de las pacien-tes, recibió atención por la UDE por menos de cuatro semanas, y de estas, 8.1% no llegó a esta dependen-cia antes de resolver el embarazo. 33.9% no recibió o cumplió intervención terapéutica por especialistas del área metabólica, mientras que 67.11% realizaron cam-bios nutricionales y de la actividad física, y en 37.7%, se adicionó la administración de insulina (Tabla II).
La Tabla III muestra el perfil metabólico, expresado mediante glucemia en ayunas, glucemia 2 horas post-almuerzo, HbA1 y cetonuria. 54.7% de las pacientes con DMG alcanzó las metas propuestas para glucemias en ayunas y 42.4% para glucemias 2 horas post-almuerzo, cuyas cifras en ambos casos, eran más altas en aquellas con un período de atención por la UDE < cuatro sema-nas (p < 0.05) (p < 0.01). 63% de quienes realizaron la HbA1, tenían valores dentro de las metas, previo a la resolución del embarazo. 93.20% presentó cetonuria negativa en todas las mediciones realizadas. A una pa-ciente se le hizo el diagnóstico de cetoacidosis diabéti-ca y ninguna presentó hipoglucemia.
Discusión
El aumento creciente de la prevalencia de DMG (3) ha generado en las últimas décadas, a nivel mundial, gran interés en conocer sus factores de riesgo y las repercu-siones clínico-metabólicas. Factores de riesgo como la pertenencia a grupos étnicos no caucásicos, la historia familiar de diabetes y la obesidad son compartidos con la diabetes tipo 2 (1), considerándose que se trata de la misma patología con diferente nombre o en etapas diferentes de su historia natural (19).
En nuestro estudio, realizado durante 1986-2000 en mujeres mestizas venezolanas, con particularidades ét-
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n = 236
Edad (años) 31.10 ± 6.38
Educación < media completa 82.7
Familiares con diabetes 55.0
DMG en embarazos anteriores 7.2
Ovario Poliquísti co 2.5
Talla (cm) 157.22 ± 6.38
IMC 27.96 ± 5.21
Obesidad 33.9
Infecciones
Tracto Urinario 28.8
Vulvovaginiti s 16.5
Endometriti s 3.4
Hipertensión Arterial 27.9
n = 236
Diagnósti co DMG (semanas) 30.10 ± 6.79
Atención UDE (semanas) 4.69 ± 4.61
Cambios de esti lo de vida (CEV) 31.41
CEV e Insulinoterapia 37.7
Sin intervención terapéuti ca 33.9
Tabla I. Perfil Epidemiológico y Clínico de Embarazadas con DMG
Tabla II. Diagnóstico de DMG e Intervención Terapéutica
Datos son media + desviación estándar o n (%)
Datos son media + desviación estándar o n (%)
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nicas diferentes a las mujeres latinas residenciadas en Estados Unidos, en su gran mayoría provenientes de otros países latinoamericanos, en donde se ha demos-trado un alto riesgo de DMG y diabetes tipo 2 (20)(21), se encontraron grandes similitudes y algunas diferen-cias con resultados de investigaciones realizadas en años coincidentes parcial o totalmente, con el período analizado.
La historia familiar de diabetes se encontró en más de la mitad de las embarazadas con DMG, similar a estu-dios realizados en Argentina (22), Chile (23), Hawai (24), Francia (25) y Estados Unidos (26). La obesidad, pre-sente en un tercio de las pacientes estudiadas, repre-senta uno de los factores de riesgo para DMG mejor establecido en la mayor parte del mundo, aun cuando se apliquen diferentes criterios diagnósticos (22)(23)(26)
(27). Llama la atención que cerca de 4% de las pacientes tenían un IMC compatible con niveles de sub-nutrición, posiblemente explicable por dificultades para la época en el consumo de alimentos básicos por la población general (28), que incluso pudiesen arrastrarse desde la etapa neonatal, lo cual también aumenta el riesgo de desarrollar DMG (29).
La mayoría de las pacientes eran > 30 años, corroboran-do que el riesgo de DMG aumenta con la edad (22-27,
30-32), de tal manera que en casos de embarazadas con edades > 50 años, ha estado presente en un quinto de los casos (33). Aun cuando la DMG ocurre de nuevo en un tercio de los embarazos siguientes (34) y el antece-dente de DMG pasada se ha encontrado directamente
relacionado con la DMG presente (35), la tasa reporta-da en embarazos previos, ha sido baja (22, 25), tal como se encontró en nuestro estudio, probablemente debido a sub-diagnóstico.
El status socio-económico y la talla figuran entre otros factores de riesgo de la DMG, menos clásicos y más controversiales que los anteriores (36), reportándose que bajo nivel educativo se asocia con un incremento del riesgo de DMG (37), coincidiendo con el perfil de nuestras pacientes, donde más de las tres cuartas par-tes, no habían finalizado la educación media, e incluso, algunas eran analfabetas, aún cuando estos indicadores eran bastante similares a los de la población general en ese lapso (38). Con respecto a la talla, variable estrecha-mente relacionada con los determinantes sociales de la salud, constituyendo un marcador de las exposiciones ambientales que influencian el crecimiento antes de la pubertad, observamos que más de un tercio de las pacientes tenía una estatura inferior a 155 cm., lo cual no permite establecer ninguna conclusión respecto a la DMG, como se ha logrado en estudios diseñados para tal fin (39), donde se ha demostrado que valores bajos de la talla predisponen a DMG.
El antecedente de ovario poliquístico fue bajo en nues-tra serie de embarazadas con DMG, pero aún superior al 0.8% de otro reporte (40), comparado a un estudio, cuyo objetivo fue dirigido a buscar este dato específico, donde se obtuvo un 15.95% (41), Aun cuando el riesgo de desarrollar DMG en mujeres con ovario poliquístico
n = 236
Glucemias en ayunas (mg/dl) 102.39 ± 34.63
Glucemias 2h post-almuerzo (mg/dl) 128.06 ± 2.60
HbA1 final del embarazo (%)* 8.03 ± 1.09
Cetonuria sin acidosis 6.38
Cetoacidosis diabética 0.42
Tabla III. Perfil Metabólico de embarazadas con DMG
Datos son media + desviación estándar o n (%)*n = 174
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es mayor que en las de grupos control, un meta-análi-sis reciente cuesti ona este hallazgo debido a la signifi -cati va heterogeneidad de los estudios (42).
Los procesos infecciosos agudos ocuparon lugar im-portante dentro de las patologías asociadas a la DMG, siendo las vías urinarias la localización más frecuente seguida por el tracto genital inferior y en menor pro-porción, el endometrio. Pese a que no existe acuerdo sobre la mayor suscepti bilidad a las infecciones en pa-cientes con diabetes, la incidencia de infecciones uri-narias es alta, parti cularmente en mujeres, donde es frecuente la presencia de bacteriuria asintomáti ca (43) y conociendo que durante la gestación ocurren cam-bios anatómicos y funcionales en las vías urinarias que pueden predisponer a infecciones, resulta esperable la presencia de las mismas en algunas pacientes con DMG, hecho demostrado también por otros autores (44, 45), justi fi cándose plenamente su búsqueda siste-máti ca. De igual forma, las infecciones vulvovaginales, fundamentalmente de origen micóti co y en parti cular, las candidiasis son frecuentes en mujeres diabéti cas no embarazadas (46) y embarazadas (35, 47).
La hipertensión arterial es una enti dad clínica frecuen-te en el embarazo y más aún, en mujeres con DMG (44, 45), resultando la proporción encontrada en este estudio algo mas alta, pero siendo importante destacar la ausencia de pre-eclampsia severa o eclampsia, a di-ferencia de lo evidenciado en mujeres afroamericanas con DMG que ti enen poco acceso a servicios de cuida-dos prenatales en Estados Unidos, donde estas compli-caciones están signifi cati vamente asociadas (48). Desde el punto de vista obstétrico, el polihidramnios estuvo presente, de manera comparable a la de otros estudios (35), mientras que la cifra de cesáreas fue más elevada que la tasa reportada en la literatura en mujeres con DMG (27, 32).
Tal como ocurre en otros países no desarrollados (32) o en mujeres lati nas en Estados Unidos (21), el diagnósti -co de DMG se realizó en la mayoría después de la sema-na 28 de gestación y fueron referidas algunas semanas más tarde a la UDE, de tal manera que su evaluación y control por un equipo especializado interdisciplinario, fue inferior a cuatro semanas y cerca de la décima par-te no recibió dicha atención antes del parto, llevando a que sólo dos tercios de las pacientes realizaran cambios terapéuti cos en su alimentación y acti vidad fí sica y al-gunas de ellas por corto ti empo, con las consiguientes limitaciones para alcanzar un ópti mo control metabóli-
co en la totalidad de las pacientes. La adición de insuli-na en más de un tercio de las pacientes está dentro del rango de los estudios internacionales para la época (49) y supera la mayoría de las cifras obtenidas en la encues-ta para sub-especialistas en Medicina Materno-fetal en Estados Unidos publicada a comienzos de la década de los noventa (50).
En cuanto al control metabólico de la DMG, tenemos que la meta propuesta (17) para los valores de la glu-cemia en ayunas fue alcanzada en la mayoría de las pa-cientes y en menor proporción, los de la glucemia post-prandial. La signifi cati va asociación inversa entre ambas cifras y el número de semanas de atención en la UDE, rati fi ca la necesidad de insisti r en iniciar cuanto antes las medidas terapéuti cas, incluyendo la educación y evaluar en equipo frecuentemente a las pacientes, en este caso, semanalmente. También se obtuvieron nive-les compati bles con buen control metabólico de la HbA1,
determinación usada también en otros estudios de en-tonces (23), menos específi ca que la HbA1c y además, con la limitante referente a que durante los primeros años del estudio, no se disponía de dicha prueba, si-tuación similar a la de otros países económicamente dependientes (33). La presencia de cetonas en orina a lo largo del embarazo fue baja, pero aún un único caso de cetoacidosis diabéti ca, implica riesgos para la madre y el feto, que pudieron prevenirse con una referencia a la UDE a un edad gestacional mas temprana (6).
En conclusión, las embarazadas con DMG en su mayo-ría presentaban edad > 30 años, sobrepeso u obesidad, educación básica o media incompleta, historia familiar de diabetes y patologías asociadas frecuentes como hipertensión arterial e infecciones de vías urinarias y del tracto genital inferior. Aun cuando el diagnósti co de DMG se realizaba en etapas avanzadas de la gestación, llevando a corta atención por el equipo interdisciplina-rio y retardo en el inicio de las medidas terapéuti cas, probablemente gracias a la educación imparti da y a la periodicidad semanal de las consultas, se alcanzaron las metas de control metabólico en cuanto a HbA1, gluce-mias en ayunas y en menor proporción, glucemias pos-tprandiales, resultando los valores de ambas glucemias inversamente relacionados con el período de atención en la UDE, demostrándose la importancia en muestro medio del seguimiento interdisciplinario especializado.
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Agradecimiento
A los Profesionales de la Salud que en algún período dentro de estos quince años del estudio, formaron par-te del equipo interdisciplinario de la Unidad de Diabe-tes y Embarazo.
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Resumen
Objeti vo: Evaluar el impacto que presenta en el control metabólico y la autonomía un campamento educati vo en pacientes pediátricos con diabetes 1.
Material y Método. Se realizó un campamento edu-cati vo en la ciudad de Neuquén para niños y adoles-centes con DBT ti po 1 entre el 28/11/07 al 1/12/07, con la coordinación del Equipo de Diabetes Pediátrico. Parti cipantes: 14 niños entre 9 y 14 años, (8 varones), con evolución de la diabetes entre 4m a 10 años. Las acti vidades fí sicas y recreati vas fueron coordinadas por profesores en Educación Física. Además se administró una encuesta 5 meses después a los padres para de-terminar cambios de acti tud e independencia adquiri-das por los pacientes (tablas 2-3 y 4) Se efectuó una medición previa de HbA1c (tres meses previos y el in-mediatamente posterior- HbA1c pre-) y dos posterio-res (entre dos y siete meses posteriores al cpto-HbA1c pos1 y pos2-). El intervalo mínimo entre dos determi-naciones de HbA1c fue de 6 semanas. Se consideró el descenso ópti mo de la HbA1c <o= 8% o un descenso de un10% de la previa como el objeti vo deseable. La comparación entre el promedio de pre Vs pos1 y pos2 se analizó mediante ANOVA.
Impacto de un campamento educativo-recreativo en el control metabólico en niños y adolescentes con Diabetes tipo 1González DS.1, Manti laro M.2, León A.3, Núñez M.4, Matcovich L.5
1)-Médica Pediatra Coordinadora del Equipo de diabetes infanti l del Servicio de Pediatría del Hospital Regional Neuquén- Neuquén Capital- Argenti na2)-Psicólogo infanti l del Equipo de diabetes infanti l (Servicio de Salud Mental del Hospital Regional Neuquén)3)-Asistente Social del Equipo de diabetes infanti l (Servicio Social del Hospital Regional Neuquén)
4)-Enfermera del Equipo de diabetes infanti l del Servicio de Pediatría del Hospital Regional Neuquén 5)-Licenciada en Nutricion del Equipo de diabetes infanti l ( Servicio de Nutrición del Hospital Regional Neuquén)
Resultados: Se constató una mejoría en el control me-tabólico tanto en pos1 como en pos2, con un descenso respecto a la HbA1c previa de >=10%en 64% (9/14) en pos 1 y de 61% (8/13) en pos 2. En la determinación previa el 21%(3/14) presento HbA1c <= 8%, en pos1 42% (6/14) y en pos2 38% (5/13). La diferencia del promedio de HbA1c pre vs pos1 fue estadísti camente signifi cati va (pre 9,27+-1,69 vs 7,8 +-1 pos1) p<0,009, no observándose diferencia estadísti camente signifi ca-ti va con pos2 (8,4 +-0,98).
Conclusiones: Se observó que aproximadamente 2/3 de los pacientes redujeron 10% o más sus niveles pre-vios de HbA1c, duplicándose el número de pacientes con HbA1c <=8 en las dos mediciones posteriores. Se-gún las observaciones de los padres en un alto porcen-taje se mostraron más independientes, con cambio de hábitos positi vos.
Palabras clave: diabetes mellitus ti po 1, calidad de vida, autonomía personal, educación
Abreviaturas: Cpto.: campamentoHbA1c pre: Hemoblobina Glicosilada A1c previa al campamentoHbA1c pos 1: Hemoglobina Glicosilada A1c entre segundo y cuarto mes posterior al cptoHbA1c pos 2: Hemoglobina Glicosilada A1c entre el cuarto y sépti mo mes posterior al cpto Dirección Postal: Dra. Diana Silvina Gonzalez. Hospital Regional Neuquén: Buenos Aires 451- Neuquén Capital- CP 8300. E-mail [email protected] trabajo fue presentado como poster en el Congreso Argenti no de Diabetes del año 2008
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Abstract
Aim: To evaluate the impact of an educati onal camp for pediatric pati ents with type 1 diabetes mellitus in the autonomy and metabolic control of the disease.
Material and method: An educati onal camp was con-ducted in the city of Neuquén for children and adoles-cents with type 1 diabetes during the period between 28/11/07 and 01/12/07, with the coordinati on of the Pediatric Diabetes Team. Parti cipants were 14 children aged between 9 and 14 years (8 boys) with history and progress of diabetes between 4 and 10 years. Physical and recreati onal acti viti es were coordinated by Physical Educati onal (PE) Teachers. In additi on, a survey was ad-ministrated to pati ents’ parents 5 months later to de-termine changes in atti tude and independence acqui-red by these pati ents (Tables 2-3 and 4). We conducted a previous measurement of HbA1c (three months be-fore and one immediately aft er the camp – HbA1c pre-) and two posterior (between two and seven months aft er the camp – HbA1c pos1 and pos2).
The minimum interval between two determinati ons of HbA1c was six weeks. The decline of the HbA1c <or= 8% was considered opti mal or a decrease of 10% of the prior as the desirable goal. The comparison between the average of pre vs. pos1 and pos2 was analyzed by ANOVA.
Results: It was found an improvement in metabolic control in both pos1 and pos2, with a decrease from the previous HbA1c >= 10%, in 64% (9/14) at pos1 and 61% (8/13) at pos2. In the previous determinati on, 21% (3/14) had HbA1c <=8%, in pos1 42% (6/14) and in pos2 38% (5/13). The diff erence in average of HbA1c pre vs. pos1 was stati sti cally signifi cant (pre 9, 27+-1, 69 vs. 7, 8+-1 pos1) p<0,009, but had no stati sti cally signifi cant diff erence with pos2 (8, 4+-0, 98).
Conclusions: It was noted that approximately 2/3 of the pati ents dropped by 10% or more of its levels of HbA1c, doubling the number of pati ents with HbA1c <=8 in the subsequent measurements. According to the observati ons of pati ents’ parents, pati ents were more independent in a high percentage with positi ve beha-vior change.
Keywords: type 1 diabetes mellitus, quality of life, per-sonal autonomy, educati on.
Introducción
Durante el período puberal y adolescencia las difi culta-des para adherir al tratamiento son múlti ples, resultan-do muy difí cil llegar a los objeti vos terapéuti cos. Una manera de abordar la aceptación de la enfermedad es la de los Campamentos (cptos.).
Desde 2006 el Equipo de diabetes del Servicio de Pe-diatría del Hospital Regional Neuquén incorporo como parte de sus acti vidades educati vas encuentros de ni-ños y adolescentes con la estructura de campamento dada la experiencia favorable que se obtuvo en la asis-tencia a campamentos foráneos y la presencia de múl-ti ples referencias bibliográfi cas positi vas (1-6).
El equipo de diabetes está conformado por pediatra, enfermera, psicólogo, nutricionista y asistente social. Como acti vidad educati va de los campamentos, los ob-jeti vos propuestos son:
Objeti vo general:Favorecer la aceptación de la enfermedad para mejo-rar la calidad de vida de los niños y adolescentes con diabetes
Objeti vos específi cos:Generar un ámbito de educación mediante el juego y la vivencia de situaciones de la vida coti diana (acti vidad fí sica, salidas, alimentación, etc. )
Educación nutricional: fomentar la realización del conteo de hidratos de carbo-no en un contexto de conocimiento nutricional general
Educación diabetológica: manejo de la insulina en dife-rentes situaciones, ejercicio y benefi cios en el control metabólico Favorecer la autonomía de los pacientes en todos los aspectos de su enfermedad
El Objeti vo de este trabajo fue evaluar el impacto que presenta en el control metabólico y la autonomía una acti vidad educati va intensa y grupal en pacientes pe-diátricos con diabetes mellitus ti po 1(DM1).
Métodos Se realizó un campamento educati vo y recreati vo para niños con DM1 entre el 28/11/07 al 1/12/07, con la coordinación del Equipo de Diabetes: médico, nutricio-
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nista, psicólogo, enfermera y asistente social. Se efec-tuó una medición previa de HbA1c (tres meses previos y el inmediatamente posterior- HbA1c pre-) y dos pos-teriores (entre dos y siete meses posteriores al cpto-HbA1c pos1 y pos2-). El intervalo mínimo entre dos de-terminaciones de HbA1c fue de 6 semanas.
Se consideró el descenso ópti mo de la HbA1c (7, 8)<o= 8,% o un descenso de Un 10% de la previa La com-paración entre el promedio de pre Vs pos1 y pos2 se analizó mediante ANOVA.
Además se administró una encuesta 5 meses después a los padres para determinar cambios de acti tud e in-dependencia adquiridas por los pacientes.
Acti vidades realizadas: Se efectuaron:1) dos Talleres de nutrición (conteo de hidratos de carbono) con apli-cación prácti ca durante las comidas y 2) Acti vidades lú-dicas con objeti vos educati vos. Las acti vidades fí sicas y recreati vas fueron coordinadas por profesores en Edu-cación Física.
Resultados: Parti ciparon 14 niños entre 9 y 14 años, (8 varones), con evolución de la diabetes entre 4meses a 10 años. Los parti cipantes pertenecían a localidades del interior de la provincia, la capital y la provincia de Rio Negro.Se realizaron además, 13 encuestas a los padres apro-vechando la instancia de un taller de conteo de hidra-tos de carbono que se realizo para su entrenamiento. Un padre del interior no pudo concurrir.Se efectuaron un mínimo de 4-5 determinaciones glu-cémicas diarias. Durante el evento no se produjo ningu-na hipoglucemia grave ni episodio de cetosis. Si, luego de las primeras 24hs se presentaron hipoglucemias le-ves y un episodio moderado (ayuda externa).Se constató una mejoría en el control metabólico tan-to en pos1 como en pos2, con un descenso respecto a la HbA1c previa de >=10%. Tabla 1- grafi co 1
• en 64% (9/14) en pos 1 y
• de 61% (8/13) en pos 2.
En la determinación previa el 21%(3/14) presento HbA1c <= 8%,
• en pos1 42% (6/14)
• en pos2 38% (5/13).
La diferencia del promedio de HbA1c pre vs pos1 fue estadísti camente signifi cati va (pre 9,27+-1,69 vs 7,8 +-1 pos1) p<0,009, no observándose diferencia esta-dísti camente signifi cati va con pos2 (8,4 +-0,98).
En cuanto a la encuesta realizada un 100% presenta-ron cambios positi vos en el aspecto alimentario con incorporación de verduras un 16%, conteo de hidratos 38% y control de porciones un 46%.(tabla II) También los consideraron más responsables a un 62% de los ni-ños (hacerse cargo de la administración de la insulina, no olvidar los insumos en las salidas, la administración de la misma y el registro del monitoreo) y más inde-pendientes a un 92% (parti cipación en eventos extra hogar, como reuniones con amigos y pares, “quedarse a dormir fuera de casa”, realizar elecciones adecuadas en la alimentación en eventos sociales sin presión paren-tal)Tabla III. Hubo mejoría también en la acti tud ante las inyecciones de insulina, logrando 4 pacientes que no administraban solos, hacerlo .(Tabla IV)
Discusión
Desde que el Dr Leonard F.C Wendt abrió las puertas del primer campamento para personas con diabetes en Michigan en 1925, el concepto de campamentos espe-cializados para niños con diabetes se disemino por el mundo (1-4, 6). La misión de los campamentos especia-lizados para niños y adolescentes con diabetes es faci-litar una experiencia de campamento tradicional en un entorno médicamente seguro (1, 5).
Según Clement (9) la educación diabetológica es el pro-ceso de proveer a la persona con el conocimiento y las herramientas necesarias para el auto-cuidado, el ma-nejo de situaciones de inestabilidad-crisis y realizar los cambios en el esti lo de vida para el adecuado manejo de la enfermedad.
Desde 2003, el equipo de diabetes pediátrico del Hos-pital Regional Neuquén realizo encuentros educati vos del niño y adolescente con diabetes y su familia, con-sistentes en un día con acti vidades recreati vas y talle-res educati vos, teniendo la percepción de producir una alta sati sfacción tanto de las familias como del equipo
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No de pacientes
HbA1c pre% HbA1c pos1% HbA1c pos2%% Diferencia
pos1% Diferencia
pos2
1 8,8 8,1 7,3 -8 -17
2 7 6,9 8,8 -1,5 25
3 11 9 9,8 -18 -11
4 8,3 6,3 7,6 -24 -8
5 9,5 9,1 8,8 -4 -7,3
6 8,8 7,5 7,8 -14,7 -11,3
7 9,8 7,5 8,9 -23 -6,3
8 9,3 8,2 8,2 -12 -12
9 11,8 8,1 8,2 -31,3 -30,5
10 8 6,8 7,1 -15 -11
11 13 9,8 9,5 -25 -27
12 7,3 7 9,9 -4 35
13 9 8,3 7,6 -8,3 -15,5
14 8,3 6,8 7,5 -18 -10
Tabla I: evolución de la hemoglobina glicosilada A1c. Diferencia de la previa al cpto. con las posteriores en porcentajes
Grafico 1: Grafico comparativo de HbA1c previa vs pos 1 y pos 2 de cada paciente (n:14)
HbA1c pre%
HbA1c pos%
HbA1c pos2%
12
10
80
6
4
2
0
% HbA1c
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Cambios en el aspecto nutricional Total 13 encuestas
Realiza conteo de Hidratos de Carbono 38%(5)
Control de porciones 46%(6)
Come más verduras 16%(2)
Ningún cambio --
Respecto a la administración de insulina Total 13 encuestas
Le molesta menos 8% (1)
Ahora se inyecta solo 31%(4)
Rota más 23%(3)
Sin cambios 38%(5)
Cambios de actitud observados Total 13 encuestas
Más independientes SI 92% (12)
Más responsables SI 62% (8)
Tabla IIEncuesta sobre cambios en el aspecto nutricional a los padres
Tabla IVEncuesta sobre cambios en el aspecto nutricional a los padres
Tabla III
Encuesta a los padres: Se explico a los parti cipantes de la encuesta el signifi cado de valorar el ítem como más independiente y más responsable:
Más independientes: parti cipación en eventos extra hogar, como reuniones con amigos y pares, “quedarse a dormir fuera de casa”, realizar elecciones adecuadas en la alimentación en eventos sociales sin presión parental
Más responsables: hacerse cargo de la administración de la insulina, no olvidar los insumos en las salidas, no olvidar la administración de la misma, no olvidar el registro del monitoreo
Encuesta a los padres: evaluación de los cambios adquiridos en cuanto a la administración de la insulina
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de salud. Motivados con esos resultados subjetivos se emprendió la organización del primer campamento en 2006.En 2007 quisimos evaluar más objetivamente las ob-servaciones, publicadas en el presente artículo.
Tópicos concernientes a la calidad de vida en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y campamentos han aparecido en la literatura. Se ha sugerido que los pa-cientes mejoran su calidad de vida y mejoran su con-trol metabólico, si bien el efecto mayor sería en los aspectos psicológicos (10, 11).El objetivo de este tra-bajo es evaluar si los campamentos , vistos como una herramienta educacional y terapéutica puede mejorar la calidad de vida con el aumento del conocimiento de la enfermedad y propias capacidades. Ciertamente los campamentos ayudan a los niños y adolescentes en el conocimiento que pueden estar de vacaciones, practi-car deportes y divertirse como otros niños fuera de su hogar. Por otra parte compartir con otros niños y ado-lescentes con diabetes les permite saber que no son los únicos. El objetivo más ambicioso es la ganancia del conocimiento y lograr autonomía y con ello mejoría en el control metabólico, que es lo más difícil de obte-ner. Nuestro campamento demostró que puede mejo-rarse el control metabólico a corto plazo gracias a la motivación y la adquisición de habilidades, pero pos-teriormente se irÍa atenuando el efecto con tendencia a aumentar la hemoglobina glicosilada A1c. Similares experiencias se han tenido en otros campamentos del mundo (1-3, 6).
Se observó que aproximadamente 2/3 de los pacientes redujeron 10% o más sus niveles previos de HbA1c, du-plicándose el número de pacientes con HbA1c <=8 en las dos mediciones posteriores. Según las observacio-nes de los padres en un alto porcentaje se mostraron más independientes, con cambio de hábitos positivos.Desde el punto de vista nutricional incorporar aunque fuera la ingesta de más verduras fue considerado como exitoso, dada la renuencia conocida de los niños y ado-lescentes a las mismas. La mejoría del control segura-mente tuvo como protagonista el aspecto alimentario (12) donde un 84% regularon su ingesta de hidratos de carbono y el restante 16% incorporo al menos más fibras.Probablemente la mayor independencia referida res-pecto en pautas conductuales en los niños también in-cluyan cambios de actitud en los padres. El siguiente desafío es mantener la motivación en los
pacientes, tanto desde el consultorio como con activi-dades educativas que refuercen lo aprendido y vivido. También son condicionantes la situación socioeconó-mica y la contención familiar de cada uno de ellos (2).Por otra parte desde el equipo de salud, el convivir con la realidad cotidiana de los niños, donde debemos po-ner permanentemente en práctica el páncreas externo (administración subcutánea de insulina), tan impreciso, tan diferente a la función perdida, nos hace crecer, y valorar el esfuerzo cotidiano de nuestros pacientes y sus familias.
Para los padres, poder proveerles unas “vacaciones” al reemplazar los cuidados del niño con el equipo de salud también puede resultar importante. Y algún comentario de “el campamento nos cambio la vida” porque previamente lo monitorizaban de manera ex-tremadamente frecuente, logrando disminuir la an-siedad, nos lleva a esforzarnos por continuar cada año con estas experiencias.
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