¿A quien tratamos? Balancear los riesgos de progresión de la

enfermedad hepática y el beneficio del tratamiento.

La debemos basar en:– Estadio de la enfermedad y progresión

– Probabilidad de respuesta

– Efectos secundarios del tratamiento

– La motivación del paciente

En Genotipo 2 y 3 los resultados del tratamiento son muy buenos.

Progresión de la fibrosis hepática

Edad del paciente

Momento de la infección

Nivel de transaminasas

Consumo de alcohol

Coinfección VIH

La progresión no es lineal

Torres M. Ann Hepatol 2003. Mathurin Hepatology 1998

H. Crónica VHC en estadíos iniciales.Factores de progresión

282 Pacientes UK. Biopsia: F0-F1. Sin tratamiento

Williams J Viral Hepat 2012

43% progresaron

Factores predictores de respuestaBASALESIL28bCC (G1)GenotipoGrado de FibrosisCarga viral bajaEdadTRATAMIENTORVR

Thompson A Gastroenterology 2010. Fried J Hepatol 2011. Ge et al. Nature 2009

La RVR es el predictor más importante de RVS con Peg+Rib

Fried J Hepatol 2011

1.383 Pacientes G1-4 Tratados Peg-IFN α2a 20,4% G1 y Fibrosis avanzada

Con PegIFN+Rib el grado de fibrosis se asocia a menor RVS

Bourlière M et al. AntivirTher 2012; 17: 101-110

2.066 pacientes: 70% Naive, 53% G1. 35% F3-4Práctica real. Francia

RVS en pacientes con Genotipo 2

93 356 136 157 143 99 1025N=

70

57

8781

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0>40 añosn=437

<40 añosn=201

Cirrosis n=161

No cirrosis n=436

Shoeb D Eur J Gastroenterol Hepatol 2011. Von Wagner. Gastroenterology 2005

RVS con IFN/RBV Genotipo 3

59

85

CV Altan=49

CV Bajan=54

Decisión de Tratamiento

Joven Poca/Nula Fibrosis

Baja Carga viralSin comorbilidades

Recidivante

Mayor Fibrosis avanzada

Alta Carga viralComorbilidadesNo respondedor

Probabilidad de RVS

Urgencia de tratar

Seguridad al tratar

Y todos los demás condicionantes adicionales: trabajo, recursos, Disponibilidad, experiencias previas, información, acceso,…

Paciente ideal Paciente difícil

Tratar

Octubre 2013: ¿Tratar o esperar?

El tratamiento esta indicado en todos pacientes. Sobre todo naives o recidivantes.

El tratamiento (puede) mejora calidad de vida

RVS mejor en estadios iniciales, estadios avanzados mas EAG

Factores predictivos

Pacientes motivados

Tratar (curar) hoy es no preocuparse mañana

Adherencia difícil: 10-18 pastillas/día

Tolerancia IFN IP

Interacciones farmacológicas

Factores pronósticos malos(null, enfermedad avanzada)

Paciente no motivado

Vienen tratamientos orales

Esperar

• ¿Cuándo/cuanto debemos esperar?• Consecuencias de “no hacer nada”: Progresión• Los resultados de nuevos tratamientos ¿?

“No dejes para mañana lo que puedes hacer hoy” “La paciencia es amarga, pero su fruto es dulce”

Aronsohn A, Jensen D. Hepatology 2012

F0-F2: ¿Tratar ahora? No hay urgencia. Necesitamos EFICACIA Buenos resultados de eficacia. Efectos secundarios no graves Importante informar detalladamente al paciente y que opine Esperar a disponer de nuevos tratamientos.

Podría ocurrir que los nuevos tratamientos estén limitados en su uso

INDICACION:– F0-F1: No tratar ahora

– F2: Aconsejar tratamiento en naïves y recidivantes teniendo en cuenta factores predictivos de respuesta: • Basales: genotipos 2-3, carga viral baja, G1 IL28B-CC• Durante el tratamiento: RVR, tolerancia.• Manifestaciones extrahepáticas

F3-F4: ¿A quién tratar? Indicación de tratamiento mas extendida y necesaria Datos de eficacia y seguridad limitados La triple terapia incrementa la RVS y también los EAG

Mas suspensión del tratamiento por EAG

ANTEPONER LA SEGURIDAD: SÓLO COMPENSADOS Necesidad de seguimiento muy estrecho INDICACIÓN:

– Naïve y recidivantes: Todos casos compensados. FS >21 kPal? Varices?

– R. Parciales: Tratamiento sólo en G1– R. Nulos: Lead-in. En cirrosis poca probabilidad de RVS.

Prolongar hasta semana 8 (¿?)

¿A quien no tratar? Contraindicaciones médicas

– Depresión mayor no controlada– Autoinmunidad– HTAS grave– Insuficiencia cardiaca, coronaria– EPOC grave– Diabetes mal controlada– Edad?? >65 años?? EA

Progresión lenta– F0-F1– ALT normal– Evolución larga (>35 a)– Mujer– No consumo de alcohol, ni coinfecciones

Los nuevos tratamientos sin IFN serán muy útiles

Progresión 2017/¿? 2013/14

PegIFN+R+IPTTO ORAL

2013

2015/16

RVS EAG Duración1 PastillaNo IFN