A propósito de un caso...

Julia García GozalbesR4 MFyC

CASO CLÍNICO

Varón de 24 años acude a la consulta por “gripe”

Al revisar la historia...• Senegal, 2007• Mantoux (–) en 2008• Analítica, heces, orina en 2008: normal• Acudió a urgencias hace 3 semanas...por gripe

• Tos seca desde hace 4 meses. Hace 3 semanas empezó a empeorar.

• Escalofríos por la noche• Le queda grande la ropa • Debilidad generalizada

CASO CLÍNICO

BEG. IMC: 20. BHyP. Normocoloreado.No disneani ortopnea. SatO2: 98%.

• ACP: corazón rítmico a 100 spm. Murmullo disminuido en base derecha con roncus dispersos.

• Abd: sin hallazgos. • MMII: no edemas ni dignos de insuficiencia

vascular

CASO CLÍNICO

.

Anamnesis de la situación social

• En paro desde hace 7 meses. • Convive con 5 personas en un piso de unahabitación con luz, agua y alcantarillado• No animales • Niega contacto reciente con enfermos ni enfermedades

previas

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

TBC ¿Qué es?

Agentes etiológicos:

M.avium, M.bovis, Mycobaterium tuberculosis

TBC

9.000.000 casos nuevos/año14.000.000 infectadas3.000.000 muertes al año

Primoinfección95 %Curación

5% Postprimaria

Extrapulmonar

Ganglionar

MiliarPulmonar

30%

GENERALIZADA

Miliar

Críptica

Leucopenia, anemia, esplenomegalia. NIÑOS+ANCIANOS

Insidiosa, febril, hepatoesplenomeg, VSG, Pancitopenia

LOCALIZADAPulmonar Ganglionar

Genitourinaria Osteoarticular

Pleura

Pericardio

Abdominal

SNC

Laringe

Ocular

Suprarrenal

Cutánea

*

Submandibulares. Niños

Polaquiuria, piuria aséptica riñón mastic

Erosiones, cifosis dorsal, abscesos

Derrame unilateral

Pericarditis, taponamiento

D/d Crohn

Meningitis, tuberculoma (LOE)

Disfonia. Muy contagiosa

Uveitis, coriorretinitis, queratitis y conjuntivitis flictenular

Insuficiencia

Bazin, E.nodoso, TBC verrucosa, chancro...

CLÍNICA DE PULMONAR

Tos > 2-3 semanas + síntoma adicional

Alto riesgo para TBC con síntomas respiratorios

Alto riesgo para TBC con Rx casual compatible con/sin síntomas

Alto riesgo para TBC con NAC que no mejora tras 7 días de tto

Infectado por VIH con tos+fiebre no aclarado

Rx tórax compatible

3 muestras para BK y cultivo

El 5% de las Rx en la TBC son normales

BK y CULTIVO

Alto riesgo de nueva infección

Contactos (2º test a 3 meses)Trabajadores de instituciones y sanitarios (anual)

Riesgo aumentado de reactivación

Riesgo alto

VIH u otra inmunosupresión adquirida o yatrogénica Neos hematológicas, ca. cabeza y cuello Silicosis, Rx anormal ERC grave

Riesgo moderado (<65a)

DMCorticoides >15mg/kg y >1m

Riesgo leve (<50a)

IMC<20FumadorRx: granuloma solitario

• Reacciones graves previas • Mantoux previo +• Quemaduras o lesiones dérmicas extensas.• Infecciones virales/vacunación con virus vivos en el

último mes

• En los siguientes casos sí se puede realizar :• Catarro común• Vacuna reciente con virus no vivos.• Embarazo.• Vacunación previa con BCG.• Dudosa historia de Mantoux positivo previo

PUNTOS DE CORTE DEL TEST DE LA TUBERCULINA

> 5 mm -HIV/SIDA-Inmunodeprimidos-Contactos recientes-Rx de tórax con cicatrices fibrosas. Silicosis.

> 10 mm -El resto

SIDA

Enfermedades hematológicas o linfáticas

Infecciones sistémicas: TB grave, derrame

Uso de corticosteroides u otras drogas inmunosupresoras

By pass intestinal o gastrectomía

Malnutrición

Alcoholismo

ERC

Sarcoidosis

Vacunas con virus vivos: parotiditis, sarampion, rubeola, poliovirus

Efecto Booster

Paciente dio BK+ y/o C+¿y ahora?

TRATAMIENTOESTUDIO DE CONTACTOS

EQUIPO DE TUBERCULOSIS

¿Cuándo derivar?

• Enfermedad grave, derrame• Toxicidad• Patología asociada grave: VIH, VHB, VHC,

desnutrición, alcohol...• Sospecha tuberculosis resistente.• No posibilidad de tratamiento domiciliario• Indicación de pruebas diagnósticas no

accesibles.

EQUIPO DE TUBERCULOSIS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Paciente sintomático respiratorio

Médico de familia

Epidemiología

Trabajador social

Rx,

Baciloscopia

Notificación

Confirmación

Censo de

convivientesSeguimiento

tratamiento

Relización y

lectura Mantoux

2RHZE+4RH2RHZE+4RH

CURA > 95%

DOSIS ÚNICA MATUTINA Y EN AYUNAS

Tratamiento

RifampicinaRifampicina

IsoniacidaIsoniacida

EtambutolEtambutol

PirazinamidPirazinamidaa

Estrepto.Estrepto.

ProtionaminProtionamin

aa

QuinolonasQuinolonas

CicloserinaCicloserina

CapreomicinCapreomicinaa

KanamicinaKanamicina

AmoxicilinaAmoxicilina

MacrólidosMacrólidos

INICIO 15-30 DÍAS

2 MES 4 MES 6 MES FIN DE TTO

Rx + + +Analísis (H, BQ) + + + + +Esputo (BK) + + + + +Esputo (LW) + + + +Vigilancia adherencia + + + + +Información + + + + +

Control tratamiento

Reacciones adversas- Neuropatía periféricapiridoxina- Hepatotoxicidad.- Artralgias- Intolerancia digestivadescartar hepatop.- Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad Transitorio

- Hepatotoxicidad.- Reacciones de hipersensibilidad.- Trastornos gastrointestinales. Igual H.- Toxicidad renal.- Migraña- Colectasis- Síndrome pseudogripal.- Púrpura trombocitopénica y anemia hemolítica.

- Hiperuricemia asintomática.- Poliartralgias.- Hepatotoxicidad.

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

1.Rash-prurito cutáneo: se presenta en los primeros días. Suele ser transitorio (efecto de la primera dosis) o ceder con antihistamínicos sin necesidad de modificar la pauta. En raras ocasiones son severas y obligan a suspender los fármacos  y reintroducirlos uno a uno con intervalos de 1-3 días. 2.Intolerancia digestiva: su presencia obliga a descartar hepatitis tóxica. La intolerancia digestiva puede corregirse con tratamiento sintomático (antieméticos, inhibidores de la secreción gástrica ácida), dando la medicación dos horas después de la comida o fraccionando las tomas en dos veces. 3.Artralgias: generalmente responden a analgésicos habituales. 4.Fiebre por fármacos: debe sospecharse si persiste hipertermia tras 1 semana de tratamiento correcto y después de descartar de forma razonable otras causas. Se confirma con la desaparición de la fiebre a las 72-96 h de suspender el fármaco y si reaparece al reintroducirlo. 5.Polineuropatía: es dosis dependiente para la Isoniazida. No es recomendable sobrepasar la dosis de 300 mg/día. Se previene con 10 mg de piridoxina en aquellos pacientes con riesgo de desarrollarla (diabetes, IRC, desnutrición, etilismo crónico..). 6.Insuficiencia Renal: si se utilizan Aminoglucósidos es preciso vigilar la función renal periódicamente, por otro lado si existen alteraciones auditivas, tinnitus, cefalea o vértigo debe suspenderse el tratamiento. 7.Neuritis óptica: es un efecto tóxico dependiente de la dosis para Etambutol lo que obliga a ajustar correctamente la dosis y controles oftalmológicos si el tratamiento se prolonga más de 2 meses. En caso de disminución de agudeza visual y alteraciones en la percepción de los colores se suspenderá el fármaco. 8.Hiperuricemia y gota: la hiperuricemia es frecuente con el uso de Pirazinamida. Si no existe historia previa de gota no suele desencadenar crisis por lo que no precisa tratamiento. En caso de una crisis gotosa el tratamiento es el convencional. 9.Convulsiones: los casos secundarios a Isoniazida se tratan con dosis altas de piridoxina y diazepam.

1.Ginecomastia: si no ocasiona dolor su presencia no debe llevar a modificar la pauta. 2.Anemia hemolítica y trombopenia: producida sobre todo por Rifampicina obliga a suspender el fármaco. 3.Síndrome Gripal: puede aparecer con pautas intermitentes con Rifampicina.  Mejora pasando a la administración diaria. 4.Fotosensibilidad: se deben evitar exposiciones excesivas al sol y utilizar cremas con factor de protección elevado. 5.Hepatotoxicidad:  A valorar según el siguiente esquema

Reacciones adversas

-Neuritis óptica control OFL a 1-2m-Hiperuricemia -Otras: artralgias, cefaleas, malestar general, fiebre. confusión mareos, trombocitopenia, azoemia, nefritis intersticial, neuropatia periférica, necrólisis epidérmica tóxica y molestias gastrointestinales

-Ototoxicidad audiometría-Neurotoxicidad (mayor con función renal alterada). Vigilar función auditiva y vestibular en tto. prolongado. Ajustar dosis en I.R.

Etambutol

Estreptomicina

1.Rash-prurito cutáneo: se presenta en los primeros días. Suele ser transitorio (efecto de la primera dosis) o ceder con antihistamínicos sin necesidad de modificar la pauta. En raras ocasiones son severas y obligan a suspender los fármacos  y reintroducirlos uno a uno con intervalos de 1-3 días. 2.Intolerancia digestiva: su presencia obliga a descartar hepatitis tóxica. La intolerancia digestiva puede corregirse con tratamiento sintomático (antieméticos, inhibidores de la secreción gástrica ácida), dando la medicación dos horas después de la comida o fraccionando las tomas en dos veces. 3.Artralgias: generalmente responden a analgésicos habituales. 4.Fiebre por fármacos: debe sospecharse si persiste hipertermia tras 1 semana de tratamiento correcto y después de descartar de forma razonable otras causas. Se confirma con la desaparición de la fiebre a las 72-96 h de suspender el fármaco y si reaparece al reintroducirlo. 5.Insuficiencia Renal: si se utilizan Aminoglucósidos es preciso vigilar la función renal periódicamente, por otro lado si existen alteraciones auditivas, tinnitus, cefalea o vértigo debe suspenderse el tratamiento. 6.Neuritis óptica: es un efecto tóxico dependiente de la dosis para Etambutol lo que obliga a ajustar correctamente la dosis y controles oftalmológicos si el tratamiento se prolonga más de 2 meses. En caso de disminución de agudeza visual y alteraciones en la percepción de los colores se suspenderá el fármaco. 7.Hiperuricemia y gota: la hiperuricemia es frecuente con el uso de Pirazinamida. Si no existe historia previa de gota no suele desencadenar crisis por lo que no precisa tratamiento. En caso de una crisis gotosa el tratamiento es el convencional. 8.Convulsiones: los casos secundarios a Isoniazida se tratan con dosis altas de piridoxina y diazepam.

1.Ginecomastia: si no ocasiona dolor su presencia no debe llevar a modificar la pauta. 2.Anemia hemolítica y trombopenia: producida sobre todo por Rifampicina obliga a suspender el fármaco. 3.Síndrome Gripal: puede aparecer con pautas intermitentes con Rifampicina.  Mejora pasando a la administración diaria. 4.Fotosensibilidad: se deben evitar exposiciones excesivas al sol y utilizar cremas con factor de protección elevado. 5.Hepatotoxicidad:  A valorar según el siguiente esquema

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

DICUMARINA Y WARFARINA: Utilizar otro anticoagulante /antiTB.Aumentar la dosis de ACO con controles más frecuente.Peligro al interrumpir el tratamiento.

ANTICONCEPTIVOS ORALES: Usar otro método anticonceptivo.

CORTICOIDES: Aumentar la dosis de corticoides 2 – 3 veces.

DIGOXINA: Monitorizar la digoxinemia y aumentar la dosis si es preciso.

QUINIDINA: Monitorizar el control de arritmias.

METADONA: Aumentar la dosis de Metadona.

SULFONILUREAS: Aumentar la dosis. Si no control: Insulina.

TEOFILINA: Aumentar la dosis y monitorizar.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

CICLOSPORINA: No administrar Rifampicina. Aumentar la dosis ymonitorizar.

KETOCONAZOL / FLUCONAZOL: Dejar 12 horas entre la toma de ambos fármacos. Aumentar la dosis y monitorizar.

BETABLOQUEANTES: Pueden requerir un aumento de dosis.

BARBITÚRICOS: Cambiar fármaco antiepiléptico. Aumentar la dosis y monitorizar.

ANALGÉSICOS: Puede necesitar aumento de dosis.

DIAZEPAM: Puede necesitar aumento de dosis.

Estudio en contactos

PPD < 5mm PPD 5mm

Resto de casos

Contacto íntimo

< 35 años

IdVIH (+)

Factor de riesgo

para VIH

PPD a los 2-3 meses

PPD < 5mm PPD 5mm

Valorar falsos negativos y/oRetirar QP.

Estudio de enfermedad con radiografía tórax

Radiografía anormal

Baciloscopia (+)Cultivo (+)

Baciloscopia (-)

EnfermedadTBC

Valorarinducciónde esputo

Valorartratamiento en espera

de cultivo yotros diagnósticos

Radiografía normal

InfecciónTBC

Realizar PPD

Contactos íntimos microepid

Radiografía de tórax en contactos íntimos

QP

TITL TTO

2 personas (10 % )

1 paciente bacilíferoDe los pacientes bacilíferos no tratados:

1 de los 2 será bacilífero

Un 50% morirá en los 5-8 años siguientes a la infección

Un 25% curará de forma espontánea

Un 25% serán casos bacilíferos.

20 contactos / año

Infectará

Desarrollo enfermedad

Objetivos del estudio convencional de contactos (ECC)

• Diagnostico y tratamiento precoz

• Reconstruir la cadena de transmisión (cadena epidemiológica).

1.º2.º

3.º

Ámbitofamiliar

Ámbitolaboral

Relacionessociales

1.º círculo: íntimo: > 6 h/día2.º círculo: frecuente: < 6 h/día3.º círculo: esporádico: no diario

1. Siempre en el primer círculo.2. Se amplia a círculos sucesivos

hasta no encontrar ningún casode contacto infectado.

• VIH• UDVP• Inmunosupresión:

– Farmacológica o por enfermedad• Alcoholismo• Desnutrición: ( IMC< 20)• Diabetes mal controlada.• Otras enfermedades: IR, Gastrectomizados,silicosis...

• Enfermedad tuberculosa previa.• Contacto y Mantoux previo, o TITL

previo.• BCG

• Tos, fiebre, expectoración• Sd. constitucional.• Dolor torácico• Niños: protocolo del

TB/pediatría• Auscultación cardio pulmonar y

exploración física

QP 1ª

MANTOUX

<5mm: NO INFECTADO

¿ALTO RIESGO?

MANTOUX a los 3 meses

Descartar TBC: Rx +/- Microbiológico

INFECTADO ENFERMO

normal

TITL

patológico

TET

≥5mm

SISI NONO

<5mmCONTACTO NO INFECTADO:

FIN ESTUDIO

≥5mm

“In vivo”

“In vitro”Célula T

“memoria”Célula

presentadorade antígenos

Antígenos micobacterianos

Medida de la induración

Medida de la concentración demediador inflamatorio

TuberculinaQuantiferon TB GoldT SPOT-TB

Falsos + por BCG

Falsos + por otras micobacterias

Medida menos objetiva

Más barata

Menos compleja técnicamente

Datos individuales

No falsos + por BCG

Menos falsos + por otras micobacterias

Medida más objetiva

Más cara

Más complejas técnicamente

Acumulación de sujetos

Protocolos clínicos SEIMC, 2008. http://www.seimc.org/protocolos

Guías clínicas fisterraehttp://www.fisterra.com/fisterrae/guias.asp?idGuia=137

Estudio de contactos de enfermos de tuberculosis, AMF 2006; 2(8): 464-469

Protocolo Distrito Aljarafe. Actualización en diagnóstico y tratamiento de la tbc. LER

BIBLIOGRAFÍA

Material III curso patología importada por inmigrantes. Sesión TBC. Marisa Vázquez

Diagnosis of latent tubercuosis infection in adults. Uptodate.

Gracias