LES del anciano, a prop³sito de un caso cl­nico

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LUPUS DE INICIO TARDO URIEL SUREZRESIDENTE MEDICINA INTERNAUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

ContenidoIntroduccinEpidemiologaFisiopatologaManifestaciones clnicasAyudas diagnsticas DiagnsticoDiagnsticos diferencialesTratamientoPronsticoPuntos clave Introduccin El Lupus Eritematoso Sistmico (LES), es una enfermedad autoinmune, multignica, de afectacin multisistmica, que no solamente compromete a mujeres durante sus aos reproductivos, sino tambin puede afectar los extremos de la vida. Se ha utilizado el rtulo de LES de inicio tardo o del anciano ( para diferenciarlo del LES clsico), y definir aquellos casos que aparecen por encima de los 50 aos.Existen diferencias en cuanto al modo de inicio, compromiso orgnico, perfil inmunolgico, gravedad y pronstico.Epidemiologa2-25%LES del ancianoLES52.2 x 100.000 hab (US)26.2 x 100.000 hab (UK) 10:1LES clsico5:1LES de inicio tardo2:1Estudio colombiano

Caucsicos49-87%Afroamericanos37% Raza?

LES clsico vs LES de inicio tardoLUMINA study US

SmokingNumerous epidemiologic studies indicate that tobacco smoking is overwhelmingly the most important risk factor for COPD. As an example, a retrospective cohort study (n = 8045) found that subjects who smoked cigarettes throughout a 25 year observation period were more likely than never smokers to develop COPD (36 versus 8 percent). Smoking tobacco through a Chinese water pipe (narghile) is also associated with an increased risk of COPD compared with never smoking (adjusted OR, 10.61; 95% CI, 6.89-16.34), challenging the assumption that filtering the tobacco smoke through water might be protective.

Genetic influences may enhance an individual's susceptibility to the detrimental effects of cigarette smoke. This is supported by an observational study that found that bronchodilator responsiveness (a surrogate measure of risk for accelerated lung function decline) was increased among current or former smokers who had a first-degree relative with severe early-onset COPD, compared to current or former smokers who did not have such a relative.

Smoking both tobacco and marijuana synergistically increases the risk of COPD and respiratory symptoms >64 aos50-64 aos Grupos de edad?Sin diferencias relevantes (Global = UdeA)

SmokingNumerous epidemiologic studies indicate that tobacco smoking is overwhelmingly the most important risk factor for COPD. As an example, a retrospective cohort study (n = 8045) found that subjects who smoked cigarettes throughout a 25 year observation period were more likely than never smokers to develop COPD (36 versus 8 percent). Smoking tobacco through a Chinese water pipe (narghile) is also associated with an increased risk of COPD compared with never smoking (adjusted OR, 10.61; 95% CI, 6.89-16.34), challenging the assumption that filtering the tobacco smoke through water might be protective.

Genetic influences may enhance an individual's susceptibility to the detrimental effects of cigarette smoke. This is supported by an observational study that found that bronchodilator responsiveness (a surrogate measure of risk for accelerated lung function decline) was increased among current or former smokers who had a first-degree relative with severe early-onset COPD, compared to current or former smokers who did not have such a relative.

Smoking both tobacco and marijuana synergistically increases the risk of COPD and respiratory symptoms Fisiopatologa2ALTERACIN EN LAS CLULAS B3ALTERACIN EN LAS CLULAS NK1ALTERACIN DE LAS CLULAS T?4ALT. CITOQUINAS Y TIMOINMUNOSENESCENCIA

Gonzlez LA, Ramrez LA. Lupus eritematoso sistmico de inicio tardo. Rev Col Reuma 2008.53462Disminucin de la rta proliferativa y citotxicaDisminucin expresin R- CD28Mayor proporcin de clulas de memoria con telmeros de corta longitudBaja produccin de IL-2 y su R.Elevada susceptibilidad a al apoptosis (FAS)Baja produccin de IL-2 y su RLINFOCITOS T 62Respuesta humoral inapropiadaAumento en la produccin de IgA e IgG y disminucin en la IgMDefecto intrnseco en la funcin de las clulas BAltos niveles de auto-anticuerpos3LINFOCITOS BVarios estudios experimentales han demostrado la regulacin positiva de factor tisular debido a la activacin directa o indirecta de monocitos.

El sistema inmune en el curso del envejecimiento sufrecambios morfolgicos y funcionales continuamente y lacapacidad para defender el organismo contra agentes patgenosexternos disminuye, mientras que la respuesta de losautoantgenos aumenta9.En los ltimos aos han empezadoa conocerse los cambios asociados al proceso de envejecimientoque sufren los individuos ancianos en su sistemainmunitario, proceso conocido como inmunosenescencia.Trabajos recientes han demostrado que las clulas del sistemainmunitario innato tambin presentan alteracionesen individuos de avanzada edad, lo que pone de manifiestoque tanto alteraciones del sistema inmunitario innato comoadaptativo son importantes para explicar los cambios quesufren las personas ancianas en su inmunidad10. Estos cambiospueden contribuir a un curso atpico de la enfermedad oa la ocurrencia de otras enfermedades inflamatorias, ademsse ha evidenciado una reduccin significativa en la proliferacinde clulas T reguladoras y en la produccin de factoresde crecimiento de clulas B11, as como disminucin en lassubpoblaciones de clulas T CD4 y CD8 positivas y reduccinde la expresin del correceptor CD28, cuya deficiencia se haconsiderado como responsable de la prdida de respuesta alos antgenos y mitgenos. Todos estos aspectos favorecena la gnesis del lupus de inicio tardo12.

DiagnsticoPuede retrasarse por su inicio insidioso, baja prevalencia, manifestaciones atpicas y su similitud con otras entidades. Tiempo de inicio de la enfermedad hasta el diagnstico: 25 meses (3 meses en estudio COL)216 CRITERIOSINMUNOLGICO *CLNICO11 CRITERIOS* DEBEN CUMPLIRSE AL MENOS 4 CRITERIOS: AL MENOS UNO CLNICO Y OTRO INMUNOLGICO O NEFRITIS LPICA + ANAS O ANTI-DNACriterios diagnsticos

Piel, mucosas y anexosS: 94% frente a 86% de los anteriorescriterios) y especificidad similar (92% vs. 93%),

Criterios diagnsticos

Hematolgico

S: 94% E: 92% S: 94% frente a 86% de los anteriorescriterios) y especificidad similar (92% vs. 93%)Presentacin clnicaManifestaciones inespecficas como artralgias, sntomas constitucionales, mialgias y lindadenopatas. Variedad de diagnsticos diferenciales: reumatolgicos como no-reumatolgicos. Las manifestaciones ms frecuentes se derivan de series de casos en su mayora, con algn grado de variabilidad.Estas son algunas revisiones:

2ENF. PULMONAR INTERSTICIAL3SNDROME DE SJGREN1SEROSITIS + frecuentes

vs. LES clsicoGonzlez LA, Ramrez LA. Lupus eritematoso sistmico de inicio tardo. Rev Col Reuma 2008.2FOTOSENSIBILIDAD3ALOPECIA 1ERITEMA MALAR - frecuentes

5NEFRITIS4MANIFESTACIONES NEUROPSIQ.2ENF. PULMONAR INTERSTICIAL3FACTOR R POSITIVO1SEROSITIS + frecuentes

Boddaert J, et al. Late-Onset Systemic Lupus Erythematosus: a personal series of 47 patients and pooled analysis of 714 cases in the literature. Medicine 2004.2FOTOSENSIBILIDAD3ALOPECIA1ERITEMA MALAR - frecuentes

5F. RAYNAUD6LINFADENOPATA4VASCULITIS CUTNEA8M. NEUROPSIQ.9NEFRITIS, S. NEFRTICO.7S. SJGREN2ENF. PULMONAR INTERSTICIAL3SNDROME DE SJGREN1SEROSITIS + frecuentes

Ward MM, Polisson RP. A meta-analysis of the clinical manifestations of older-onset systemic lupus erythematous. Arthritis Rheum, 1989.2ENF. PULMONAR INTERSTICIAL3SNDROME DE SJGREN1SEROSITIS + frecuentes

2F. RAYNAUD3FIEBRE1ALOPECIA- frecuentes

5LINFADENOPATA6HIPOCOMPLEM.4M. NEUROPSIQ.2NEUMOPATA INTERSTICIAL3OSTEOPOROSIS1MIALGIAS+ frecuentes (UdeA)

Gaviria LM, et al. Caractersticas clnicas y serolgicas de los pacientes con LES de inicio tardo en una poblacin colombiana. Rev Col Reumatol 2007.2FOTOSENSIBILIDAD3LCERAS ORALES1ERITEMA MALAR- frecuentes (UdeA)

5NEFRITIS4ALOPECIALES TARDOlES CLSICO Actividad?Sin diferencias (UdeA)

SmokingNumerous epidemiologic studies indicate that tobacco smoking is overwhelmingly the most important risk factor for COPD. As an example, a retrospective cohort study (n = 8045) found that subjects who smoked cigarettes throughout a 25 year observation period were more likely than never smokers to develop COPD (36 versus 8 percent). Smoking tobacco through a Chinese water pipe (narghile) is also associated with an increased risk of COPD compared with never smoking (adjusted OR, 10.61; 95% CI, 6.89-16.34), challenging the assumption that filtering the tobacco smoke through water might be protective.

Genetic influences may enhance an individual's susceptibility to the detrimental effects of cigarette smoke. This is supported by an observational study that found that bronchodilator responsiveness (a surrogate measure of risk for accelerated lung function decline) was increased among current or former smokers who had a first-degree relative with severe early-onset COPD, compared to current or former smokers who did not have such a relative.

Smoking both tobacco and marijuana synergistically increases the risk of COPD and respiratory symptoms

Manifestaciones clnicas: heterogneasHeterogeneidad de poblaciones estudiadas:Diferentes puntos de corte para edad Diferentes criterios diagnsticosDiferentes escenarios: ambulatorios, hospitalarios.Pequeo nmero de pacientes con LES tardo incluidos en las series Anlisis retrospectivosNuevos estudios

Cohorte GLADEL

LES de < 2 aos de duracin, en 34 centros, de 9 pases Latinoamericanos.Inicio tardo: > o igual a 50 a al inicio de los sntomasSe evaluaron manifestaciones clnicas, actividad (SLEDAI), e ndice de dao (SLICC/ACR-DI)Se compar con