LES del anciano, a propósito de un caso clínico
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LUPUS DE INICIO TARDÍO
URIEL SUÁREZ
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
Contenido
• Introducción
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Manifestaciones clínicas
• Ayudas diagnósticas
• Diagnóstico
• Diagnósticos diferenciales
• Tratamiento
• Pronóstico
• Puntos clave
Introducción
• El Lupus Eritematoso Sistémico (LES), es una enfermedad
autoinmune, multigénica, de afectación multisistémica, que
no solamente compromete a mujeres durante sus años
reproductivos, sino también puede afectar los extremos de
la vida.
• Se ha utilizado el rótulo de LES de inicio tardío o del
anciano ( para diferenciarlo del LES clásico), y definir
aquellos casos que aparecen por encima de los 50 años.
• Existen diferencias en cuanto al modo de inicio,
compromiso orgánico, perfil inmunológico, gravedad y
pronóstico.
Epidemiología
2-25%
LES del anciano
LES
52.2 x 100.000 hab (US)
26.2 x 100.000 hab (UK)
10:1
LES clásico
5:1
LES de inicio tardío
2:1
Estudio colombiano
Caucásicos
49-87%
Afroamericanos
37%
Raza?
LES clásico vs LES de inicio tardío
LUMINA study US
>64 años50-64 años
Grupos de edad?
Sin diferencias relevantes (Global = UdeA)
Fisiopatología
2
ALTERACIÓN EN
LAS CÉLULAS B
3
ALTERACIÓN EN
LAS CÉLULAS NK
1
ALTERACIÓN DE
LAS CÉLULAS T
?
4
ALT. CITOQUINAS
Y TIMO
INMUNOSENESCENCIA
González LA, Ramírez LA. Lupus eritematoso sistémico de inicio tardío. Rev Col Reuma 2008.
Disminución de la rta
proliferativa y citotóxica
Disminución
expresión R- CD28
Mayor proporción de
células de memoria con
telómeros de corta
longitud
Baja producción de
IL-2 y su R.
Elevada
susceptibilidad a al
apoptosis (FAS)
Baja producción de
IL-2 y su R
LINFOCITOS T
5
3
4
6
2
Respuesta humoral
inapropiada
Aumento en la producción
de IgA e IgG y
disminución en la IgM
Defecto intrínseco
en la función de las
células B
Altos niveles de auto-
anticuerpos
3 LINFOCITOS B6 2
Diagnóstico
• Puede retrasarse por su inicio insidioso, baja
prevalencia, manifestaciones atípicas y su similitud con
otras entidades.
• Tiempo de inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico:
25 meses (3 meses en estudio COL)
2
1
6 CRITERIOS
INMUNOLÓGICO *
CLÍNICO
11 CRITERIOS
* DEBEN CUMPLIRSE AL MENOS 4 CRITERIOS: AL MENOS UNO CLÍNICO Y OTRO INMUNOLÓGICO O NEFRITIS LÚPICA + ANAS O ANTI-DNA
Criterios diagnósticos
Piel, mucosas y anexos
Criterios diagnósticos
Hematológico
S: 94% E: 92%
Presentación clínica
• Manifestaciones inespecíficas como artralgias,
síntomas constitucionales, mialgias y lindadenopatías.
• Variedad de diagnósticos diferenciales: reumatológicos
como no-reumatológicos.
• Las manifestaciones más frecuentes se derivan de
series de casos en su mayoría, con algún grado de
variabilidad.
• Estas son algunas revisiones:
2
ENF. PULMONAR
INTERSTICIAL
3
SÍNDROME DE
SJÖGREN
1
SEROSITIS
+ frecuentes vs. LES clásico
González LA, Ramírez LA. Lupus eritematoso sistémico de inicio tardío. Rev Col Reuma 2008.
2
FOTOSENSIBILIDAD
3
ALOPECIA
1
ERITEMA MALAR
- frecuentes
5
NEFRITIS
4
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQ.
2
ENF. PULMONAR
INTERSTICIAL
3
FACTOR R
POSITIVO
1
SEROSITIS
+ frecuentes
Boddaert J, et al. Late-Onset Systemic Lupus Erythematosus: a personal series of 47 patients and pooled
analysis of 714 cases in the literature. Medicine 2004.
2
FOTOSENSIBILIDAD
3
ALOPECIA
1
ERITEMA MALAR
- frecuentes
5
F. RAYNAUD
6
LINFADENOPATÍA
4
VASCULITIS
CUTÁNEA
8
M. NEUROPSIQ.
9
NEFRITIS, S.
NEFRÓTICO.
7
S. SJÖGREN
2
ENF. PULMONAR
INTERSTICIAL
3
SÍNDROME DE
SJÖGREN
1
SEROSITIS
+ frecuentes
Ward MM, Polisson RP. A meta-analysis of the clinical manifestations of older-onset systemic lupus
erythematous. Arthritis Rheum, 1989.
2
ENF. PULMONAR
INTERSTICIAL
3
SÍNDROME DE
SJÖGREN
1
SEROSITIS
+ frecuentes
2
F. RAYNAUD
3
FIEBRE
1
ALOPECIA
- frecuentes
5
LINFADENOPATÍA
6
HIPOCOMPLEM.
4
M. NEUROPSIQ.
2
NEUMOPATÍA
INTERSTICIAL
3
OSTEOPOROSIS
1
MIALGIAS
+ frecuentes (UdeA)
Gaviria LM, et al. Características clínicas y serológicas de los pacientes con LES de inicio tardío en una
población colombiana. Rev Col Reumatol 2007.
2
FOTOSENSIBILIDAD
3
ÚLCERAS ORALES
1
ERITEMA MALAR
- frecuentes (UdeA)
5
NEFRITIS
4
ALOPECIA
LES TARDÍOlES CLÁSICO
Actividad?
Sin diferencias
(UdeA)
Manifestaciones clínicas: heterogéneas
• Heterogeneidad de poblaciones estudiadas:
• Diferentes puntos de corte para edad
• Diferentes criterios diagnósticos
• Diferentes escenarios: ambulatorios, hospitalarios.
• Pequeño número de pacientes con LES tardío
incluidos en las series
• Análisis retrospectivos
Nuevos estudios…
Cohorte GLADEL
- LES de < 2 años de
duración, en 34 centros,
de 9 países
Latinoamericanos.
- Inicio tardío: > o igual a
50 a al inicio de los
síntomas
- Se evaluaron
manifestaciones
clínicas, actividad
(SLEDAI), e índice de
daño (SLICC/ACR-DI)
- Se comparó con <50
años.
- 1480 pacientes incluidos:
102 (6.9%) LES tardío,
87% fueron mujeres.
- Tiempo hasta el
diagnóstico en LES tardío
10.1 m vs 5.8 m LES
clásico (p <0.001)
- Rash malar,
fotosensibilidad,
compromiso renal: menos
prevalentes que ENF.
PULMONAR
INTERSTICIAL, EFUSIÓN
PLEURAL, Y SÍNTOMAS
SECOS (p >0.05)
- Análisis multivariado: LES tardío, fue
asociado de manera independiente
con:
- Compromiso ocular (OR: 3.66)
- Compromiso pulmonar (OR: 2.04)
- Compromiso CV (OR: 1.76).
Y con bajos OR:
- Compromiso cutáneo (OR: 0.41)
- Número de criterios LES (OR:0.79)
- Uso de ciclofosfamida (OR: 0.47)
- Acs Anti-RNP (OR:0.43)
Cox regresión:
Alto riesgo de morir para los LES tardíos
vs LES clásico: OR: 2.61
PERFIL DE LES TARDÍO
• 6.9% de todos los LES.
• Más tiempo desde inicio síntomas hasta dx.
• 87% mujeres.
• Manifestaciones más relacionadas: EPI, efusión pleural, síntomas secos.
• Manifestaciones menos frecuentes: mucocutáneas y renales.
• Uso de menos inmunomoduladores.
• RNP más negativo.
• MAYOR mortalidad (2.6 veces).
GLA
DE
L
Alopecia no cicatrizal
Linfadenopatía
generalizada
F. Raynaud
LES
Neumopatía
intersticial - Serositis
Manifestaciones
neuropsiquíatricas Mialgias - artralgias
Úlceras orales -
nasales…
Eritema malar -
fotosensibilidad -
lupus discoide …
Mononeuritis multiplex
Xerostomía,
xeroftalmia
• Interpretar cuidadosamente la positividad de los ANAs
(14% en adultos mayores sin enf. autoinmune)
• Evaluar la presencia de otras enf. con ANAs positivos
• Identificar medicamentos que inducen ANAs positivos
• Los ANAs se han reportado en aproximadamente el 67-
100% de los pacientes con LES tardío.
• Existe una tendencia hacia positividad de Anti-Ro/SSA y
anti-La/SSB.
Hallazgos serológicos
ANAs (+): 67-100%
LES tardío
6-10
LES tardío
1-9
Anti-Ro (+): 10-92%
Anti-La (+): 5-63%
LES tardío
1-6
FR (+): 20-85%
LES tardío
2-8
Anti-DNA (+): 7-85%
LES tardío
1-8
Anti-RNP (+): 11%
LES tardío
1
Anti-Sm (+): 6.8%
LES tardío
1
Hallazgos serológicos
En resúmen:
• ANAs: hasta el 100%
• Anti-Ro: hasta el 92%
• Anti-La: hasta el 63%
• Anti-DNA: hasta el 85%
• FR: hasta en el 85%
• Anti-Sm: 6.8%
• Anti-RNP: 11%
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
• No hay estudios específicos para el tratamiento propio
del LES del anciano.
• Independiente de la edad del paciente, es similar al LES
clásico.
• Manejo de comorbilidades y control de medicamentos.
TRATAMIENTOSUPRIMIR
SÍNTOMAS LÚPICOSCONTROLAR LA
RESPUESTA INMUNE
CONTROL DE COMORBILIDADES
Tratamiento
• Tener en cuenta los cambios farmacocinéticos relacionados con la
edad.
• Menor gasto cardíaco
• Menor flujo sanguíneo renal y hepático
• Disminución del agua corporal total
• Aumento de la grasa corporal
• Reducción en los niveles serios de albúmina
• Algunas generalidades sobre el manejo:
Tratamiento: Síntomas constitucionales
• Antimaláricos y acetaminofén (primera línea)
• AINES (* precaución con comorbilidades, usar IBP)
• Bajas dosis de glucocorticoides (<7.5 mg/día)
Tratamiento: Manifestaciones cutáneas
• Factor de protección solar >15
• Glucocorticoides tópicos o intralesionales para casos
graves
• Antimaláricos (propiedades antiinflamatorias,
inmunomoduladoras, y antisolares: Lupus cutáneo
subagudo y crónico, también en casos refractarios)
• Refractariedad: Glucocorticoides sistémicos,
metotrexate
Tratamiento: Manifestaciones musculo-
esqueléticas
• AINES
• Antimaláricos (* RAM)
• Prednisona 1 mg/kg/d
• Metotrexate (artritis refractaria)
• Azatioprina (al igual que el metotexate como ahorrador
de corticoide).
Tratamiento: Serositis
• AINES para casos leves
• Glucocorticoides sistémicos (30-60 mgs día prednisona)
para casos graves o leves sin respuesta
• Antimaláricos (también efectivos especialmente a largo
plazo y como ahorradores de glucocorticoides)
• Casos refractarios o compromiso sistémico: pulsos de
metilprednisolona + azatioprina o ciclofosfamida.
Tratamiento: Manifestaciones hematológicas
• Citopenias leves no requieren.
• Casos graves: dosis mod-altas de glucocorticoides.
• Trombocitopenia <50.000 y AHAI: prednisolona 1
mg/kg/d.
• Trombocitopenia <1000: pulsos de metilprednisolona.
• Neutropenia grave <1000: usualmente responde a
glucocorticoides sistémico.
Tratamiento: Manifestaciones hematológicas
• Trombocitopenia refractaria grave (incluso a
esplenectomia): ciclofosfamida IV.
• Gammaglobulina IV: trombocitopenia grave CON
hemorragias, en pacientes que requieren cirugía
urgente o infectados.
• Anticuerpos monoclonales (Anti-CD20 cel B): rituximab,
es alternativa en AHAI, PTI, o Evans refractarios.
Tratamiento: Nefritis
• 22% de los LES tardío vs 40% de LES clásicos: igual
manejo.
• Glucocorticoides + pulsos mensuales de ciclofosfamida
(inducción)
• Micofenolato (mantenimiento)
Tratamiento: Neurológicas
• Menos frecuentes (16%)
• Estados confusionales agudos, psicosis, depresión
grave, vasculitis del SNC, mielitis transversa: altas dosis
de glucocorticoides y pulsos de ciclofosfamida cada
mes.
• En caso de complicaciones trombóticas por SAF:
anticoagulación.
Tratamiento: Síntomas secos
• Complicaciones: úlceras corneales, caries, pérdida de
dientes.
• Evitar medicamentos que exacerben los síntomas
secos: diuréticos, anticolinérgicos, anti-histamínicos.
• Usar secretagogos (CI: asma, glaucoma ángulo
cerrado, enf. CV grave, diarrea, úlcera péptica, ERGE).
Pronóstico
• El curso de la enfermedad puede resultar más benigno,
en relación con: menor compromiso sistémico, menores
grados de actividad, y menores recaídas.
• No obstante, no debe considerarse como una entidad
benigna, sino como una condición tan grave con el LES
clásico.
• Algunos estudios han mostrado mayor mortalidad (*) vs
LES clásico: mayor daño acumulado, menor reserva
funcional, mayor comorbilidad.
Puntos clave
• > 50 años.
• Inicio insidioso y manifestaciones clínicas menos precisas.
• Predominantemente manifestaciones constitucionales,
pulmonares, y síntomas secos.
• Mayor compromiso intersticial pulmonar y menos
artritis y manifestaciones mucocutáneas vs LES
clásico
• >90% tienen ANAS positivos, >30% AntiDNA, Anti-Ro no
tan frecuente como se creía.
Puntos clave
• El diagnóstico es un reto clínico; deben excluirse otro
tipo de enfermedades más frecuentes en este grupo de
edad.
• Tratamiento similar al LES clásico.
• Curso de enfermedad NO benigno, incluso pueden
tener mayor mortalidad relacionada con sus
comorbilidades y la susceptibilidad de daño sobre todo
CV.
–Totales
Gracias.