GRUPO MEDICOS INTERNOS UISROTACION 7 19 ABRIL/2008

HISTORIA Finales del s. XIX propiedades anestsicas Coca (Erythroxylon coca) Sigmund Freud acciones fisiolgicas Carl Koller la introdujo en el ejercicio clnico 1884 Anestsico tpico en Cirugas oftlmicas Halstead : anestesia infiltrativa Procana 1.905

CLASIFICACIONAMINOESTERESCocanaBenzocanaProcanaTetracanaClorprocanaAMINOAMIDASLidocanaBupivacanaMepivacanaPrilocanaEtidocanaRopivacanaLevobupivacana

ESTRUCTURA QUIMICA Ncleo aromtico: LIPOSOLUBILIDAD Anillo benznico

Unin ster o amida: unin del ncleo aromtico con la cadena hidrocarbonada

Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos tomos de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la duracin y la toxicidad.

Amina terciaria o cuaternaria: HIDROSOLUBILIDAD. Unin a protenas.

ESTRUCTURA QUIMICA

PROPIEDADES QUIMICASPM : 220 - 350 daltons

Bases dbiles, asociarse a un cido fuerte para formar una sal estable y soluble en agua pH 4 7

La potencia esta dada por su liposolubilidad

La duracin de accin esta relacionada con su capacidad de unin a protenas.

El tiempo de inicio de accin esta determinado por el pKa de cada frmaco y su concentracin.

PROPIEDADES QUIMICASBalance Lipoflico HidroflicoSi se aumenta el tamao de los grupos alquilo en lamolcula se obtienen compuestos mas hidrofbicos

Hidrofobicidad: Expresado por la distribucin octanol/ tampn. Propiedad fsico qumica.Son mas potentes y producen bloqueo mayor duracin

2. pKa:

En un pH mayor a 7 No ionizados

Potencia BajaProcana1008.9Potencia IntermediaMepivacanaPrilocanaClorprocanaLidocana1301298103667.78.09.17.8Potencia AltaTetracanaEtidocanaBupivacana5.8227.3203.4208.47.98.1HidrofobicopKa

FIBRAS NERVIOSAS

MIELINA

Aumenta la velocidad de conduccin nerviosa, mediante el aislamiento del axolema del medio salino conductor que lo rodea.Desplaza la corriente de accin por el axoplasma hacia: Ndulos de Ranvier Canales de Sodio En las fibras amielnicas la corriente pasa uniformemente a lo largo del axn donde se encuentran los canales de Sodio.

MECANISMO DE ACCION Las capas nerviosas limitan la velocidad de unin del A. Local al receptor.

Producen disminucin de la velocidad y del grado de despolarizacin del impulso nervioso

Se unen al canal de sodio activado con mayor afinidad

Inhibicin fsica: disminucin progresiva de corriente de Sodio.

Inhibicin tnica: Bloqueo de la corriente de sodio.

Difusin del Anestesico Local Liposolubilidad No ionizada Concentracin Unin al Canal de Sodio , impidiendo su apertura Evita el paso de la corriente de Sodio Bloqueo del impulso nervioso

Equilibrio del A. Local entre el exterior y citosolRuta Hidroflica: CitosolRuta Lipoflica : Membrana lipdica

AMIDAS

Mas estables

Degracin heptica

No se metabolizan a Acido p-aminobenzoico

ESTERES

Inestables en solucin

Degradacin plasmtica

Producen el metabolito Acido p-aminobenzoico

Las principales diferencias entre los dos grupos :Estructura qumica Lugar de Biotransformacin Potencial alrgico

FARMACOLOGIAPROPIEDADES DE RELEVANCIA CLINICA Potencia Anestsica:Hidrofobicidad para penetrar en la membrana nerviosa

2. Comienzo de accin:Propiedades fisicoqumicas de cada sustancia Concentracin del anestesico local

3. Duracin de accin: Efectos vasculares perifricos A dosis clnicas provocan vasodilatacin

Duracin breve: Procana Clorprocana

Duracin moderada: Lidocana Mepivacana Prilocana

Duracin prolongada: Tetracana Bupivacana Etidocana

Axones de pequeo dimetro (fibras C) , son mas sensibles

Longitud del nervio expuesto al frmaco con menores concentraciones

Difusin del frmaco a lo largo del nervio

Capacidad selectiva de inhibir los canales de sodio sobre los canales de potasio.4. Bloqueo sensitivo / motor diferencialCapacidad de producir una inhibicin diferencial dela actividad sensitiva y motora.

Clase Mielina Diametro Veloc FuncinFibra Micras (m/s)A alpha + 6 22 30 120 Motora Beta + 6 22 30 120 Propiocepcin Delta + 3 6 15 35 Tono Muscular Sigma + 1 4 5 25 Dolor Temperat

B + menor 3 15 Autonomicos de 3C - 0.3 1,3 0.7 - 1,3 Dolor Tacto Temp-Autonm

VALORACION DEL BLOQUEOSIMPATICO

DOLOR TEMPERATURA

PROPIOCEPCION

MOTOR

FARMACOLOGIAFACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCIONDosificacin del Anestsico localSi es mayor aumenta: Duracin de la anestesia Se acorta la latencia Anestesia satisfactoriaAdministrar mayor volumen o mas concentrada

2. Adicion de VasoconstrictoresAdrenalina 5 microgramos / mLDisminuye la velocidad de absorcin vascular

Mejora la profundidad y duracin de la anestesia

Marcador de inyeccin IV inadvertida

La adrenalina prolonga de forma significativa la duracin de la anestesia por infiltracin y bloqueos perifricos.

Lugar de la Inyeccin : Velocidad de difusin Absorcin vascularInicio de accin y de duracin mas breve en inyeccinIntradural y subcutnea /vs/ Plexo braquial

4. Ajuste del pH.Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempode latencia y mejoran la profundidad del bloqueo.

5. Mezclas de Anestsicos Locales Clorporcana 3% + Bupivacana 0.5 % Plex braquial

Embarazo Mayor extensin y profundidad de la anestesiaDisminucin del espacio epidural Alteraciones hormonalesFACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION

FARMACOCINETICALa concentracin de A. L. en la sangre:

Cantidad inyectada

Velocidad de absorcin desde el sitio inyectado

Velocidad de distribucin tisular

Velocidad de biotransformacin - excrecin

FARMACOCINETICAABSORCIONSitio de la inyeccin DosisAdicin de VasoconstrictorPerfil farmacolgico de la sustancia

Los sitios de inyeccin que causan mayor concentracinPlasmtica de A L pudiendo ser txicos son:Bloqueo de Nervios IntercostalesEspacio epidural lumbarPlexo BraquialTejido Subcutneo

FARMACOCINETICA2. DISTRIBUCIONPulmn

Tej. con alta perfusin: corazn, cerebro, riones (fase ).

Tej. Con perfusin relativa: musculo, grasa (fase ).

Unin a protenas (fco libre).

FARMACOCINETICA3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION

ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasasa acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol

AMIDAS sufren degradacin enzimtica en el hgadoReacciones de N-desalquilacin e hidrolisisMayor metabolismo heptico con: Prilocana Lidocana Mepivacana Etidocana Bupivacana

FARMACOCINETICA Excrecin renal

Unin a protenas plasmticas 55 % - 95% (Glicoprotena alpha 1 cida)

La VM de eliminacin se prolonga en los pacientes geritricos y recin nacidos

- Hepatopatas

TOXICIDADMareo, Vrtigo, dificultad para la acomodacin ocular Acfenos, adormecimiento en boca y desorientacin Objetivo: Escalofros, contracciones musculares

CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS

DEPRESION RESPIRATORIA PARO RESPIRATORIO

TOXICIDADBloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebral

Los frmacos mas potentes son menos neurotxicos

La Lidocana es mas neurotxica que la Bupivacana

La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral convulsivo y la unin a protenas plasmticas.

TOXICIDADDisminuyen la velocidad max de despolarizacin en la fibras de purkinje y el msculo ventricular

Menos disponibilidad de canales rpidos de sodio

La bupivacana reduce la despolarizacin en una mayor proporcin que la lidocana.

Velocidad de recuperacin lenta con reestablecimiento incompleto

TOXICIDADA mayor potencia, mayor efecto inotrpico

Los frmacos mas potentes son mas cardiotxicos

-La Bupivacana es mas cardiotxica que la Lidocana

La bupivacana produce arritmias ventriculares : F.V.

La reanimacin es menos satisfactoria

COCAINABloqueo del impulso nervioso y vasoconstriccin local, consecutiva a la inhibicin en la recaptacin Noradrenalina

Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captacin catecolaminas en el SNC y perifrico

- Anestesia tpica

LIDOCAINAAnestsico local de mayor uso Prototipo de las amidas Anestesia rpida, intensa y de larga duracin Desalquilacin heptica hasta monoetilglicina y xilidida , que conservan actividad anestsica1% - 2% con y sin epinefrina Dosis txica : 8 mg/Kg Lidocana sin epinefrina 5 mg/kg Lidocana con epinefrina 7 mg/Kg

BUPIVACAINAAmida de larga duracin Bloqueo mas sensitivo que motor Trabajo de parto y posoperatorio Es mas cardiotxica que la lidocana Arritmias ventriculares y depresin miocrdica Dosis txicas con epinefrina: 4 mg/kg Dosis txicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

CLORPROCAINAAnestsico local de tipo esterDerivado clorado de la procana Inicio rpido de accin con duracin corta Semidesintegracin plasmtica en 25 sgds. Toxicidad reducida Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad ETA calcico : dorsalgia No se recomienda intraraquidea , ni epidural

ETIDOCAINA

Amida de accin prolongada

Produce bloqueo motor

Limitado uso en trabajo de parto y POP

Cirugas que requieran relajacin de M. Estriado

Cardiotoxicidad similar a la Bupivacana

MEPIVACAINA

Amida de accin intermedia

Txicidad neonatal . No en ciruga obsttrica

No es eficaz como anestsico tpico

PRILOCAINAAmida de accin intermedia

Origina poca vasodilatacin

Agente adecuado para el BRE

Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg)

Anillo aromtico a O-Toluidina, responsables de la oxidacin de la Hb a metahemoglobina

No en ciruga obsttrica

ROPIVACAINAAminoetilamida

Anestsico local de larga duracin , con menor cardiotoxicidad

Menos potente que la Bupivacana

Respeta an mas las fibras de conduccin motora

Anestesia Obsttrica

PROCAINA Primer anestsico local sinttico

Aminoester

Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve duracin

- Baja toxicidad . Acido paraaminobenzoico

TETRACAINA

Aminoester de larga duracin Potencia elevada Se metaboliza con mayor lentitud por lo que puede mostrar toxicidad sistmica mayor.Anestesia raqudea - tpica No en bloqueos perifricos, desde la aparicin de la bupivacana

PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA REGIONAL 1. Anestesia por infiltracin

2. Anestesia regional endovenosa

3. Bloqueo de Nervios Perifricos

4. Bloqueo neural central

5. Anestesia tpica.

ANESTESIA POR INFILTRACION Puede emplearse cualquier anestsico local

Comienzo inmediato,la duracin anestsica vara

La adrenalina prolonga la duracin de la accin

Dosis depende de la extensin de la zona y la duracin calculada de la intervencin.

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA El anestesico difunde del lecho vascular perifrico a los tejidos no vasculares como las terminacionesnerviosas.

Cirugas de Ms Ss o de pie breves

Lidocana libre de conservante y adrenalina

BLOQUEO NERVIOSOPERIFERICO Mayores o Menores

Se pueden usar la mayora de los anestsicos locales

El comienzo es rpido y la eleccin del frmaco es en busca de la duracin requerida para la anestesia

Se adiciona adrenalina

BLOQUEO NERVIOSO CENTRALLa tetracana y procana raramente se han utilizado en anestesia epidural por sus tiempos prolongados de comienzo de accin Los frmacos de accin breve e intermedia se prolongan de forma sustancial con la adrenalina

Bupivacana 0.25 % - 0.5 % analgesia con dficit motor leve. Uso en analgesia cirugia obsttrica oAnalgesia posoperatoria

- Tetracana usada en USA como anestesia espinal

ANESTESIA TOPICALos mas usados son: Lidocana , dibucana , tetracana y benzocana

Analgesia eficaz con duracin breve.

EMLA ( Lidocana 2,5 % - Prilocana 2,5 %)

TAC : Anestesia tpica en piel lesionada (Tetracana 0.5 %, adrenalina 1 . 2000 , cocana 11%)

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