Que Produce El Mal Aliento - Recetas Caseras Para El Mal Aliento, Como Curar El Mal Aliento
A Emmanuel por tu apoyo y palabras de aliento cuando ...
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Dedicatoria
A mi hija Mercedes Paulette que me ha acompañado desde su existencia, ella la
mayor inspiración día a día para superarme; que me impulso en cada noche de
desvelo, me da fuerza y valor suficiente para culminar este sueño, te agradezco
por inundar de amor y alegría mi vida.
Agradecimientos:
A mi madre y mi padre que me han motivado y apoyado incondicionalmente
hasta el final, por sus mil maneras de motivarme y de nunca soltar mi mano, los
quiero. Gracias.
A Emmanuel por tu apoyo y palabras de aliento cuando decaía en el trayecto de
este sueño. Gracias.
A mi Director Experto al Dr. Iván Arturo Hernández por los conocimientos, por
su paciencia, tiempo y por motivarme a mejorar día a día. Gracias.
A mi Director Metodológica Dra Karla Herrera por su apoyo por dedicar parte
de su tiempo a este proyecto y los conocimientos compartidos. Gracias.
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Índice
1. Resumen……………….………………………………………………………………..4
2. Introducción..……………………………………………………………………………5
3. Antecedentes………………...…………………………………………………………6
4. Justificación……………………………………...…………….………………………43
5. Planteamiento del problema……………………..……………...…………………..44
6. Objetivos…………………...……………………..…………………….……………..44
7. Diseño del estudio………………….……………………………….………………..44
8. Logística ………………………………………………………………..……………47
9. Resultados…………………………………………………………………………….49
10. Discusión……………………………………..………………………………………57
11. Conclusión.…………………………………..………………………………………58
12. Anexos.………………………………………...……………………………………..59
13. Bibliografía. ………………………………………………………...………………..64
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1. Resumen
A nivel mundial, el cáncer de mama es el tumor más frecuente y la causa de muerte más común en mujeres que fallecen por neoplasia maligna. El cáncer de mama a partir del 2006 en México, se convirtió en la 1ra
causa de muerte en mujeres. La mastografía es en la actualidad el método
idóneo por su elevada sensibilidad (80-95%).
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y unicéntrico, de
237 mujeres personal técnico y de oficinas de Volkswagen, donde se realizó su
mastografía a pacientes con edad de 40 años en adelante check up.
El objetivo, por el cual se realiza esta investigación es saber el número de
incidencias que se presentan al realizar el estudio mastográfico, el tipo de
diagnóstico, al igual que demostrar los tipos de hallazgos que se encontraron el
periodo mencionado.
Este estudio de mastografía que se realiza en la empresa Volkswagen, es de vital
importancia ya que mantiene a la empresa informada de hallazgos importantes y
de relevancia en este caso en mujeres que se les realiza mastografía, mayores de
40 años.
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2. Introducción
El estudio mastografico es una técnica para el diagnóstico oportuno de hallazgos
importantes en el tejido mamario, desde un nódulo hasta algún tipo de cáncer,
cuando el tejido de la mama está demasiado denso es necesario complementar el
estudio con ultrasonido.
BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System, permite la introducción de
conceptos que faciliten la realización de informes radiológicos utilizando un léxico
estándar. Categoriza las lesiones conforme al grado de sospecha y permite una
clasificación de las lesiones mamarias.
El motivo más importantes para realizarse el estudio mastografico es el cáncer de
mama, se ubica en el segundo lugar más común de todos los cánceres, y es el
más frecuentemente diagnosticado entre mujeres de 140 de 184 países de
todo el mundo. El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad
maligna en la que la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de
células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un
tumor que invade los tejidos vecinos y genera metástasis a órganos distantes del
organismo.
La identificación de una anormalidad en la mastografía, constituye un hallazgo de
interés en el estudio y es la categorización de esta alteración lo que va a permitir
en un estudio de inicio, evaluar la importancia de proponer su seguimiento o
proponer la investigación histológica.
El tamizaje poblacional basado en mastografía para el diagnóstico temprano
del cáncer de mama, fue implementado
por las instituciones públicas en nuestro país en 2003, a través dela Norma
Oficial Mexicana 041-SSA2-2002 para la prevención, diagnóstico,
tratamiento, control y vigilancia del cáncer de mama la cual incluye la
mastografía con fines de escrutinio
Los resultados de la mastografía deberán ser reportados en la interpretación del
estudió por el médico radiólogo con un lenguaje preciso, que informen de la
probabilidad de sospecha de algún hallazgo.
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3. Antecedentes
3.1. Antecedentes generales
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Se consideran como comienzos históricos los episodios ocurridos durante la
primera mitad del siglo XX entre los que cabe destacar la obtención de las
primeras mamografías, el desarrollo tecnológico de diversos componentes de los
equipos de mamografía, los primeros trabajos de correlación radio patológica y la
planeación inicial de los programas de cribado o screening.
1853.- primera descripción citológica del cáncer de mama, a partir de punción. J.
Paget. (1)
1880.- descubrimiento del efecto piezoeléctrico, base física del ultrasonido. P. y J.
Curie. (2)
1895.- descubrimiento de los rayos x W. C. Roentgen. Premio Nobel de Física en
1901. (1)
1913.- primeras imágenes radiológicas de la mama, a partir de piezas de
mastectomía. A. Salomón. (2)
1923.- se crea el American College of Radiology (ACR). (2)
1926.- primeras imágenes radiológicas in vivo de la mama. O. Kleinschmidt.
Aparición de películas pantallas de grano fino de la empresa kodak. (2)
1951.- primeras descripciones de micro calcificaciones malignas. R. Leborgne. (1)
1960.-optimizacion de los equipos de convencionales para realizar mamografía. R.
Egan. (2)
1992.- publicación y registro, por el ACR del sistema BI RADS. (2)
2000.- la FDA aprueba el primer senógrafo digital (Ge senographe 2000D). (2)
2009.- se promulga la ley que obliga a citar el patrón mamográfico de fondo en los
informes radiológicos. (2)
El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer en el
ámbito mundial con cerca de 500 mil decesos cada año, de los cuales el 70%
ocurre en países en desarrollo. El riesgo de padecer esta enfermedad es superior
en las mujeres de países con nivel socioeconómico alto, pero el riesgo de morir
por ella es mayor entre las mujeres que habitan países pobres, debido a un menor
acceso a los servicios de salud para la detección temprana, tratamiento y control.
(3)
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En cuanto a la magnitud actual del cáncer de mama en México, a partir de 2006
éste ocupa el primer lugar de mortalidad por tumor maligno en las mujeres
mayores de 25 años, desplazando de esa posición al cáncer cervico uterino. En el
año 2010 la tasa estandarizada de mortalidad fue de 18.7 por 100 mil mujeres de
25 y más años, lo que representa un incremento del 49.5% en las últimas 2
décadas. El análisis de la mortalidad por área geográfica muestra diferencias
notorias por entidad federativa, con las tasas más altas en los estados del centro y
norte. Seis estados concentraron la mitad de las muertes por cáncer de mama en
2010: Distrito Federal (13.4%), Estado de México (12.4%), Jalisco (8.2%),
Veracruz (6.4%), Nuevo León (6%) y Guanajuato (3.8%). En el periodo de 1990 a
2010, la tasa de mortalidad por cáncer de mama aumentó en todos los estados,
principalmente en Chihuahua, Coahuila y Guerrero (en este último la tasa de
mortalidad incrementó de 1.8 en 1980 a 11.1 en 2009), con aumentos de más de
200%; en contraste, aquellos con menor elevación fueron Aguascalientes,
Durango y Baja California (este último tenía 20.2 en 1980 y para 2009 la tasa
registrada fue de 26.7, por lo que se mantiene con la tasa más alta del país). (3)
El cáncer de mama es la principal causa de muerte relacionada con cáncer en
mujeres de 45 años o menores y la tasa de supervivencia para este grupo es más
baja comparada con su contraparte de mayor edad. (3)
Los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama son los siguientes: (4)
A) Biológicos: • Sexo femenino. • Envejecimiento: A mayor edad mayor riesgo. • Antecedente personal o familiar de cáncer de mama en madre, hijas o hermanas. • Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal atípica, imagen radial o estrellada, así como carcinoma lobulillar in situ por biopsia • Vida menstrual mayor a 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años). • Densidad mamaria. • Ser portador de los genes BRCA1 o BRCA2.
B) Iatrógenos o ambientales: • Exposición a radiaciones ionizantes, principalmente al tórax.3,4
C) Factores de riesgo relacionados con los antecedentes reproductivos: • Nuligesta. • Primer embarazo a término después de los 30 años de edad. • Terapia hormonal en la premenopausia o posmenopausia por más de 5 años.
D)Factores de riesgo relacionados con estilo de vida: • Alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra.
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• Dieta rica en grasas tanto animales como ácidos grasos trans. • Obesidad, principalmente en la posmenopausia. • Sedentarismo. • Consumo de alcohol mayor a 15 g/día. • Tabaquismo. (4)
En un estudio realizado en el año marzo de 2006 y diciembre de 2010 en la
provincia de Cordova, Argentina, en mujeres a partir de los 40 años, o desde los
35 en aquellas con antecedentes de cáncer de mama, en las áreas rurales
Se analizaron 56.790 mamografías llevadas a cabo entre marzo de 2006 y
diciembre de 2010. El 87,5% de las mujeres evaluadas se encontraba entre los 40
y 69 años de edad . Durante el primer recorrido bienal se efectuaron 32.550
mamografías, con una cobertura del 18,38% de la población estimada para el
tamizaje. Un total de 18.404 mujeres (54,4%) se sometieron al estudio por primera
vez. El segundo recorrido incluyó 24.240 mamografías, 7.683 de ellas (33,6%)
como primera ocasión. De acuerdo con los resultados de los informes
mamográficos, el 13% (n=7.460) tuvo BIRADS 0, con estudio insuficiente; el
78,8% (n=44.723) presentó BIRADS I y II; un 7,3% (n=4125) de las mujeres
quedaron en la categoría BIRADS III, con la recomendación de que repitieran la
exploración a los seis meses; el 0,86% (n=482) de las mamografías correspondió
a BIRADS IV y V, con la indicación de que se estudiara la imagen sospechosa de
malignidad. En lo que respecta al seguimiento de los informes BIRADS IV y V,
durante el período 2009-2010 se evaluó a 238 mujeres. Dentro de este grupo con
mayor riesgo de malignidad, hubo un 70% (n=167) que no tenía una mamografía
previa o que mostraba una frecuencia de tamizaje mayor a la esperada. Hubo un
24,7% (n=59) de mujeres que no pudieron ser localizadas ni telefónicamente ni
personalmente por los referentes de la localidad. De las 238 mujeres evaluadas
fueron contactadas telefónicamente el 76,8% (n=183); al 21,8% (n=52) no se les
realizó biopsia según el criterio médico, y se optó por el seguimiento periódico, con
ecografía o mamografía amplificada. La biopsia se efectuó en el 54,9% (n=131) de
las mujeres: 67 fueron negativas y 64 positivas. En el período 2009-2010 se
llevaron a cabo 24.376 mamografías, en las cuales se detectaron 2,6 pacientes
con biopsias positivas cada 1.000 estudios. (5)
EMBRIOLOGIA
Aproximadamente durante la 5° a 6° semana de gestación, en los embriones se
desarrolla un engrosamiento en el ectodermo (una de las tres capas del disco
embrionario) en ambos lados del cuerpo se extiende de la región axilar hasta la
zona inguinal, denominada cresta embrionaria mamaria.(6)
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Esta cresta mamaria dará lugar a ocho focos glandulares alineados a manera de
la denominada línea de la leche. El cuarto (contando desde la raíz del miembro
superior) se convertirá en mama adulta mediante una serie de cambios. Los focos
restantes sufrirán atrofia. Estos focos residuales pueden dar lugar a tejido
mamario accesorio, politelia, o polimastia. (Ilustracion 1) (6)
Ilustracion 1. MOORE. EMBRIOLOGÍA CLÍNICA, EL DESARROLLO DEL SER HUMANO, 7°
EDICIÓN
Focos glandulares (línea de leche).
ANATOMIA DE MAMA
Las mamas son glándulas sudoríparas modificadas que se ubican sobre el
musculo pectoral menor, mayor y el serrato anterior, se extiende verticalmente de
la 2° costilla hasta la 6° o 7°.(6)
El tamaño y morfología de la mama es muy variable, presenta diferentes grados
de inclinación, según la edad y constitución de la mujer. (6)
En la parte más anterior se localiza la areola, zona de hiperpigmentacion cutánea,
en la cual suelen encontrarse glándulas sebáceas que ayudan a la lubricación
durante la lactancia (tubérculos de Morgani), también prominencias de folículos
pilosos y glándulas sudoríparas denominadas tubérculos de Montgomery. En el
centro de la areola se encuentra una prominencia denominada pezón, que tiene
una capacidad de erección, (telotismo) en él desembocan conductos galactóforos.
(Ilustracion 2) (6)
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Es frecuente la presencia de una lengüeta de prolongación de tejido hacia la
región axilar, denomina cola axilar o de Spence. (6)
La glándula mamaria se encuentra entre la capa superficial y profunda de la fascia
del musculo pectoral. (6)
El número de conductos galactóforos es menor que el número de lóbulos
mamarios, algunos de estos suelen compartir un único conducto galactóforo.
(Ilustracion 2) (6)
Ilustracion 2. GINECOLOGIA DE WILLIAMS, 2E, WWW.ACCESSMEDICINA.COM Anatomía de
mama
A partir de la capa superficial de la fascia superficial del musculo pectoral, se
proyectan posteriormente bridas de tejido conjuntivo (crestas de Duret) que se
extienden mediante delgados tabiques hasta la capa profunda de la fascia del
musculo pectoral, en conjunto se denomina sistema ligamentoso de Cooper. Los
diferentes tejidos de la mama junto con el sistema ligamentoso de Cooper
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permiten una sujeción normal de la mama sobre los planos musculares
adyacentes. La fijación es mas firme en los cuadrantes internos que los externos.
(Ilustracion 3)(6)
Ilustracion 3. ELSEVIER, INC. -NETTERIMAGES.COM Constitución anatómica de la mama y
características externas.
Descripción clínico topográfica.
Para su estudio clínico la mama se divide en cuadrantes mediante el trazo
imaginario de dos líneas perpendiculares entre si, una horizontal y otra vertical,
que cruzan a nivel del pezón. (Ilustracion 4). Formando los siguientes cuadrantes: (6)
Superoexterno CSE
Superointerno CSI
Inferoexterno CIE
Inferointerno CII
Las líneas imaginarias también tienen denominación:
Línea intercudrántica superior o unión de cuadrantes superiores LIS-UCS
Línea intercuadrantica inferior o unión de cuadrantes inferiores LIInf-UCInf
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Línea intercuadrantica externa o unión de cuadrantes externos LIE-UCE
Línea intercuadrantica interna o unión de cuadrantes inferiores LIInt-UCInt
Otra forma de dividir la mama es mediante unas líneas imaginarias (radios) que
corresponderían a la señales horarias de un reloj.( Ilustracion 4) (6)
Ilustracion 4. Descripción topográfica de la mama
HISTOLOGÍA
Cada lóbulo mamario está recubierto por una capa facial. La cual se sitúa en su
cara anterior y lo separa de la grasa subcutánea (zona premamaria) se denomina
fascia anterior o premamaria. La que queda en la cara posterior y lo separa de
la grasa retromamaria se denomina fascia retromamaria. Entre estas dos nos
encontramos la zona mamaria, dentro de la cual se sitúan la mayoría de los
conductos y los lobulillos. (6)
Está formado por dos tipos principales de tejidos: (6)
-Epitelial (parénquima): reviste el interior de todo el sistema ductal y lobulillar-
acinar. (6)
-Conjuntivo: (estroma, mesénquima) que es de tres tipos: (6)
Laxo: situado entre el sistema ductoacinar y es el mas sensible a las influencias
hormonales que provoca tumefacción tisular. (6)
Denso: constituye el sistema ligamentoso de Cooper. (6)
Adiposo o graso: ocupa varios espacios, subcutáneos (preglandular),
intraglandular y retroglandular. Ilustracion 5) (6)
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Ilustracion 5. ELSEVIER, INC. -NETTERIMAGES.COM Tejido adiposo y conjuntivo de la glándula
mamaria.
SISTEMA ARTERIAL
Las arterias responsables de la irrigación de la mama son las siguientes:
Arteria mamaria interna
Se originan de la subclavia, desciende por la cara posterior de los cartílagos
costales hasta el 6° o 7° espacio intercostal, en su trayecto da ramas intercostales
anteriores, estas producen múltiples vasos perforantes que pasan por los espacio
intercostales y penetran la glándula mamaria. (Ilustracion 6) (6)
Nutren al musculo pectoral, cuadrantes internos, la piel y al complejo areola
pezón. (6)
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Arteria mamaria externa (torácica lateral o inferior)
Nace al final de la subclavia, por detrás del pectoral menor, o directamente de la
arteria axilar. Da ramas que irrigan al pectoral, hasta penetran a la glándula
mamaria. (6)
Arterias intercostales posteriores
Ramas directas de la aorta, transcurren atrás de los espacios intercostales, emite
ramas perforantes para irrigar la pared del tórax, algunas atraviesan el musculo
pectoral y serrato y llegan a la glándula mamaria. (6)
Arteria acromiotoracica
Rama de la axilar, que da una colateral hacia la articulación acromioclavicular y
otra hacia la región interpectoral. Transcurre entre ambos músculos, dando varias
ramas hacia la cara posterior de la mama. (6)
Arteria subescapular o torácica superior
Ramas de la subclavia y axilar, en su trayecto emiten ramas hacia la cara anterior
del tórax. (Ilustracion 7).(6)
El mayor aporte 60 % esta representado por la mamaria interna y sus ramas
perforantes, que nutren la porción medial y central de la mama. La torácica lateral
30% y las intercostales posteriores. (6)
Ilustracion 6. ELSEVIER, INC. -NETTERIMAGES.COM Irrigación arterial de la glándula mamaria.
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Ilustracion 7. ELSEVIER, INC. -NETTERIMAGES.COM Ramas de la arteria axilar.
SISTEMA VENOSO
Existe una red venosa superficial que inicia por debajo del pezón y la areola, con
el nombre de plexo venoso de Haller. La red venosa profunda, plexo de Batson
presenta una distribución similar a la irrigación arterial, estas venas se dirigen en
dirección de la pared torácica y penetran los espacios intercostales para drenar
hacia las venas intercostales y la mama, de la mama pasa a la subclavia o las
venas vertebrales, y de allí a la ácigos. (Ilustracion 8) (4)
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Ilustracion 8. BLAND K, COPELAND E. THE BREAST. 2009 Plexo venoso de Batson.
SISTEMA LINFÁTICO
Es considerado el tercer sistema vascular, tiene la función de reabsorber la linfa y
el ultra filtrado capilar de intersticio, devolviéndolo al torrente circulatorio.
Transporta la linfa unidireccionalmente al corazón. Está compuesto por vasos
linfáticos, ganglios, órganos linfáticos, tejidos linfáticos y linfa.( Ilustracion 9)
Ilustracion 9. MOORE K, DALLEY A. ANATOMÍA. 2007. Niveles de Berg.
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Se pueden diferenciar dos vías principales de drenaje linfático: la vía axilar (75-
97%) y la vía mamaria interna (3-22%).(6)
Los ganglios axilares se pueden dividir en tres grupos (niveles de Berg):
Nivel l: ubicado en la base de la axila, por fuera del borde del pectoral menor.
Ganglio centinela primer ganglio linfático que encuentran las células tumorales al
intentar diseminarse a través de la linfa. (6)
Nivel ll: localizado entre los bordes laterales y medial del pectoral menor,
incluyendo el grupo intermedio localizado por detrás del mismo. (6)
Nivel lll: localizado por dentro del pectoral menor, corresponde al grupo infra
clavicular en el vértice de la axila. (Ilustracion 10) (6)
Ilustracion 10. AMERICAN MEDICALASSOCIATION, JAMA NETWORD Ganglios linfáticos mamarios.
Nive les de Berg.
INERVACIÓN
Principalmente a partir de las ramas anteriores y laterales de los seis primeros
nervios intercostales, en menor grado porciones superiores del plexo cervical. (6)
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AXILA
La cavidad axilar contiene vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y tejido adiposo.
Los ganglios linfáticos con un promedio de 52. Los plexos nerviosos que se
encuentran en la axila son: plexo braquial, nervio torácico largo de Carlos Bell,
nervio del dorsal ancho, nervios del pectoral mayor y menor, nervio
intercostobraquial y nervio subescapular. (6)
La axila presenta una forma de pirámide cuadrangular trunca, se distinguen cuatro
paredes:
Pared anterior: musculo pectoral mayor y menor, subclavio y aponeurosis
clavipectoral. (6)
Pared posterior: dorsal ancho, subescapular, redondo mayor y escapula. (6)
Pared lateral: braquial anterior, coracobraquial y cara interna del humero. (6)
Pared medial o interna: pared torácica y musculo serrato mayor. (Figura11). (6)
Ilustracion 11. MACEA ET AL INT. JOUR MORPHOL 2006 24:4:691-704 Músculos de la región axilar.
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1.2. Antecedentes específicos
ANATOMÍA RADIOLÓGICA
El uso diagnóstico de radiaciones ionizantes (rayos x) se basa en la capacidad de
atenuación-absorción de los diversos tejidos y estructuras que son atravesados
por los haces de fotones. A dicha capacidad de atenuación-absorción, se
distinguen cinco densidades radiológicas: aire, grasa, agua, calcio y metal. (6)
Las imágenes mamográficas se obtienen a partir del uso de radiaciones ionizante
de baja energía (bajo kilo voltaje) y escaso poder de penetración. (6)
Existen diversas proyecciones para la evaluación de la mama, la primera palabra
del nombre de la proyección indica la posición del tubo de rayos x, la segunda
palabra indica la locación del receptor de imagen.
Proyecciones estándares:
Proyección Cráneo-Caudal (CC)
Con esta proyección se debe observar:
El tejido medial, subareolar, central y algo del lateral.
Se observa con mayor precisión el tejido medial
Permite la evaluación del tejido y/o localización de los tejidos de los
cuadrantes interno (inferior de la placa) y externo (superior de la placa) de
la mama
El contacto visual con el paciente es mas directo
El tejido lateral se estira para disminuir los pliegues de la piel. (Ilustracion 12).
(6)
Ilustracion 12. .TECNICAS DE POSICIONAMIENTO EN MASTOGRAFIA , HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO Proyeccion Craneo-Caudal
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Proyección medio-lateral oblicua (MLO)
En esta proyección se observa:
Todo el tejido mamario
El tejido en dos planos
Se obtiene una compresión máxima paralela la musculo pectoral
Permite la evaluación del tejido y/o localización de lesiones en cuadrantes
superiores e inferiores de la mama.( Ilustracion 13) (6)
Ilustracion 13.TECNICAS DE POSICIONAMIENTO EN MASTOGRAFIA, HOSPITAL GENERAL DE
MEXICO Proyeccion medio-lateral oblicua (MLO)
Proyecciones adicionales
Proyección lateral a 90°
Lateromedial (para lesiones en el sector interno de la mama) y mediolateral (para
lesiones en el sector externo de la mama). Proyección lateral estricta es la que se
utiliza para las marcaciones prequirurgicas.( Ilustracion 14). (6)
Ilustracion 14. .TECNICAS DE POSICIONAMIENTO EN MASTOGRAFIA , HOSPITAL GENERAL DE
MEXICO Proyección lateral a 90°
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Proyección cráneo-caudal extendida o exagerada
Permite representar lesiones en la parte exterior (fuera de la parte central)
incluyendo el tejido axila. Se coloca al paciente como para un examen de rutina
CC y a continuación se eleva el pliegue infra mamario y se gira a la paciente hasta
que la parte lateral de la mama quede sobre la bandeja del examen. El tubo puede
inclinarse hasta los 10° o 15° (Ilustracion 15). (7)
Ilustracion 15. .TECNICAS DE POSICIONAMIENTO EN MASTOGRAFIA , HOSPITAL GENERAL DE
MEXICO Proyección cráneo-caudal extendida o exagerada
Proyección surco mamario (escote)
Porción medio-posterior de la mama, demostración de una lesión en un plano
transversal y pliegues infra mamarios de ambas mamas. Se utiliza como
complemento de la cráneo-caudal cuando la paciente tiene las mamas muy
grandes y la zona medial no se ve en la imagen.( Ilustracion 16). (7)
Ilustracion 16. .TECNICAS DE POSICIONAMIENTO EN MASTOGRAFIA , HOSPITAL GENERAL DE
MEXICO Proyección Surco mamario (escote)
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Proyección con compresión focalizada Para mejorar la separación de tejido mamario se reduce la distancia objeto-película; generalmente se combina con magnificación para mejorar la resolución. Es especialmente útil para esclarecer dudas en zonas densas. Este método permite reducir aún más el espesor de la mama en una zona localizada.( Ilustracion 17) (7)
Ilustracion 17. .TECNICAS DE POSICIONAMIENTO EN MASTOGRAFIA , HOSPITAL GENERAL DE
MEXICO Proyección con compresión focalizada.
Proyección con compresión focal y magnificación Permite magnificar y diferenciar masas con márgenes no definidos, o morfología, número y distribución de calcificaciones. Debe usarse siempre el foco fino. No se debe utilizar rejilla antidifusora (bucky) debido a que la magnificación emplea un espacio de aire que no permite a la radiación dispersa alcanzar la película. (Ilustracion 18). (7)
Ilustracion 18. .TECNICAS DE POSICIONAMIENTO EN MASTOGRAFIA , HOSPITAL GENERAL DE
MEXICO Proyección con compresión focal
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Proyección tangencial (con perdigón metálico) Áreas palpatorias o para el diagnóstico de calcificaciones u otras alteraciones cutánea. (Ilustracion 19) (7)
Ilustracion 19. .TECNICAS DE POSICIONAMIENTO EN MASTOGRAFIA , HOSPITAL GENERAL DE
MEXICO Proyección tangencial. Proyecciones en casos especiales Post-mastectomía Existen controversias sobre proyecciones del lado mastectomizado; aquellos que recomiendan este procedimiento pueden incluir una de las tres opciones siguientes: - Proyección axial. - MLO-Proyección de la piel sobre la zona con mastectomía. - Proyección de compresión focal de cualquier área de duda. (7) Post-cirugía conservadora - Marcación previa de la cicatriz con un objeto metálico. - De ser necesario realizar proyecciones focalizadas y/o magnificadas. (7) Post-radioterapia Hay engrosamiento de la piel y edema, por lo tanto: - se requiere menos compresión, - se requiere aumentar factores técnicos (kVp) y grado de ennegrecimiento. (7) Implantes (Técnica de Eklund) Existe una técnica descrita por el Dr. G. W. Eklund que supera las limitaciones impuestas por la presencia de implantes. Traccionar del tejido mamario por encima y adelante del implante a medida que vaya aplicando la compresión. (Ilustracion 20) - El implante se retira hacia atrás contra la pared torácica. - La platina de compresión logra comprimir casi todo el tejido mamario libre. (8)
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Ilustracion 20. Proyecion de Eklund Manual Operativo para el uso de mamografía en tamizaje
Se requieren ocho proyecciones para evaluar tanto los implantes como el tejido mamario. Se realizan proyecciones CC y MLO con implantes, para ello siempre se utiliza técnica libre por la alta densidad de la silicona, además de la CC y MLO y/o lateral de 90° con desplazamiento de implantes. La compresión se limita al espesor del implante. (Ilustracion 20 y 21). Con esta técnica se favorece: - una mayor visualización del tejido mamario libre - una mayor y mejor compresión - una mejor definición de la imagen. (8)
Ilustracion 21. Proyeccion Eklund
Ubicación espacial de los hallazgos mastográficos.
En las proyecciones mamográficas obtenidas en la CC cada lesión parecerá casi
fiel a su ubicación espacial. Sin embargo, en la OML la lesión más externa
aparecerá más superior de lo que realmente esta espacialmente. Por lo contrario,
la lesión más interna aparecerá más inferior de lo que está en realidad. Mientras
que las situadas en las zonas retroareolares o centrales apenas montaran
variación. (6)
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La mamografía o mastografía consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria, mediante aparatos denominados mamógrafos, (en dosis de alrededor de 0,7 mSv). Estos aparatos disponen de tubos de emisión de rayos X especialmente adaptados para conseguir la mayor resolución posible en la visualización de las estructuras fibroepiteliales internas de la glándula mamaria. (9)
Es el único método de imagen que ha demostrado disminución en la mortalidad por cáncer de mama de un 29 a 30% en la población tamizada, al permitir un diagnóstico temprano, lo que ocurre siempre y cuando se realice con periodicidad y un estricto control de calidad (and Drug Administration. Mammography Quality Standards; Final Rule September 25, 2007). Para las mastografías de escrutinio debe emplearse un equipo diseñado para tal fin denominado mastógrafo; pueden efectuarse con: • Adquisición convencional: El mastógrafo es análogo y la adquisición de imágenes se realiza con el sistema pantalla-película, lo que requiere además un equipo de revelado automático dedicado a mastografía.( Ilustracion 22) • Adquisición digital: a través de detectores integrados al propio mastógrafo (digital) o detectores externos (digitalizada: CR). La impresión del estudio se realiza con un equipo láser de alta resolución. (Ilustracion 22) (10)
La mamografía digital tiene dos expresiones: - Mamografía digital directa (DR): usa un sistema directo, donde los equipos con sus detectores convierten directamente sus lecturas. - Mamografía digital indirecta o radiología computada (CR): usa un lector láser y procesa la placa obtenida en un mamógrafo convencional. (Ilustracion 22) (10)
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Ilustracion 22. Manual Operativo para el uso de Mamografía en Tamizaje Mastografo
análogo, digital indirecto y digital directo.
Sin embargo en ocasiones se dificulta la adecuada visualización de las estructuras fibroepiteliales a causa de observarse patrones mamarios heterogéneamente denso y extremadamente denso que disminuyen la sensibilidad del estudio. (11)
Ante este problema se realiza de manera complementaria exploración vía ultrasonido donde en muchas ocasiones se observan hallazgos no visualizados en la mastografía. (12)
27
Indicaciones de los estudios mamográficos: •Mujeres a partir de los 40 años, con periodicidad anual •Mujeres con antecedentes familiares directos de carcinoma de mama: madre, hermana o hija, a partir de los 35 años o 10 años antes del familiar más joven con cáncer de mama, con periodicidad anual. •Mujeres con factores considerados de riesgo para cáncer de mama •Mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutorio, de cualquier edad. •Pacientes con sintomatología mamaria no aclarada. •Pacientes de cualquier edad, a las que se ha diagnosticado un cáncer mamario por otros métodos diagnósticos, y no dispongan de mamografía, como estudio basal de referencia. •Pacientes de cualquier edad, con enfermedad metastásica demostrada, sin tumor primario conocido. •Pacientes con antecedentes personales de cáncer mamario, con periodicidad anual. (13)
ULTRASONIDO
La ecografía de mama, tradicionalmente se ha realizado para evaluar
anomalías específicas descubiertas, ya sea en el examen clínico o en la
mamografía. (12)
Estudios recientes han indicado la capacidad de la ecografía de mama para
describir una neoplasia oculta en mujeres con tejido mamario denso. (10)
El tejido glandular denso por lo general tiene un aspecto hiperecoico en la
ecografía. La mayoría de los cánceres de mama son hipoecogénicos, los
carcinomas con esta configuración son fácilmente detectadas en la ecografía.
Estudios indican que la ecografía puede ser eficaz como una
prueba de detección de segunda línea en la evaluación de las mujeres con
mamas densas en mamografía. (14)
Indicaciones de ultrasonido:
- Menores de 35 años con signos o síntomas de patología mamaria (dolor, nódulos
palpables, secreción por el pezón, retracción de la piel o el pezón, enrojecimiento
de la piel, etc.). (15)
- menores de 35 años y aquellas con sospecha de cáncer que cursen con
embarazo o lactancia. (15)
- Mama densa por mastografía, ya que disminuye la sensibilidad radiografía. (15)
- Caracterización de una tumoración visible en la mastografía y determinación de
su naturaleza, sólida o líquida. (16)
- Implantes mamarios y sus complicaciones. (17)
28
- Valoración de lesiones palpables no visibles en la mastografía. (17)
- Procesos infecciosos y su seguimiento.(15)
- Lesiones sospechosas en la mastografía o descarta lesiones multifocales,
multicéntricas o bilaterales. (16)
BIOPSIA El fundamento del diagnóstico de cáncer de mama es la confirmación histológica del mismo, para esto se prefiere la realización de biopsias de mínima invasión con la obtención de material tisular que permite determinar factores pronósticos y predictivos de suma importancia en el manejo integral de las pacientes, por ejemplo la determinación de receptores hormonales y de Her2/neu. (18)
El procedimiento de elección es la toma de biopsias con aguja de corte (trucut) tanto en lesiones palpables como en las no palpables; esta forma diagnóstica se asocia con una exactitud del 98.5%. En lesiones no palpables, la biopsia debe ser realizada bajo la guía de algún método de imagen (ultrasonido, mastografía, resonancia, etc). Las biopsias quirúrgicas previo marcaje (arpón, radiocoloide, etc.) están indicadas cuando no es factible el diagnóstico mediante un procedimiento menos invasivo. (18)
En la actualidad la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) generalmente está reservada para la confirmación de metástasis en adenopatías loco-regionales y tiene poca utilidad como método diagnóstico en la lesión primaria. (18)
Biopsias de mama con aguja gruesa guiada por estereotaxia Una vez encontrada la lesión mamaria sugestiva de malignidad, la comprobación por histopatología no es fácil de conseguir, uno de los abordajes utilizados consiste en realizar un marcaje de lesión dirigido por guía radiológica. La biopsia de mama con aguja gruesa se ha establecido como una maniobra segura y económica para obtener una certeza histológica de lesiones no palpables a la exploración física, lo que permite evitar la biopsia por escisión. (19) La biopsia de mama dirigida por estereotaxia se realiza en las pacientes con lesiones mamarias sospechosas de malignidad, se prefiere realizarla cuando la mama es de tipo graso y tiene el tamaño adecuado para la compresión en las paletas de estereotaxia. La lesión deberá ser delimitada adecuadamente por vía mastográfica, por lo que se prefieren las lesiones de microcalcificaciones, asimetrías en la densidad y distorsiones en la arquitectura. (19)
Indicación de biopsia. Lesiones categorizadas como BIRADS 4 y 5 1. Tumor o masa. 2. Microcalcificaciones.
29
3. Asimetría en la densidad mamaria. 4. Neodensidad o cambios en una ya existente detectada en el seguimiento mastográfico. 5. Distorsión arquitectónica. (20)
DENSIDAD MAMARIA Y MÉTODOS PARA SU MEDICIÓN La densidad mamaria, estudiada a través de la mamografía, refleja la composición del tejido mamario. El epitelio y estroma mamario producen mayor atenuación de los rayos X que la grasa, por lo que aparecen blancos en la mamografía, mientras que la grasa se ve oscura. Así la apariencia de la mamografía varía entre las mujeres, dependiendo de la composición de su mama. La proporción de mama constituida por tejido conectivo y epitelial es usualmente denominada como porcentaje de tejido mamario o porcentaje densidad mamográfica (PDM). (21) Se han usado diferentes métodos para medir la densidad mamaria en las últimas décadas e independiente del método usado se han publicado más de 40 estudios que muestran de 2 a 6 veces mayor riesgo de cáncer mamario para las categorías de densidad mayor comparado con las mamas de menor densidad, por lo que se considera a la densidad mamaria alta como un importante factor de riesgo para cáncer mamario. (21)
En las cuatro categorías en las que se clasifica la composición del tejido mamario están definidas conforme a la estimación visual del tejido fibroglandular denso que contiene la mama. Cabe señalar que las categorías tienen asignada una letra ( a, b, c y d) con el fin de no confundirlas con las categorías numéricas BI-RADS. Si las mamas no parecen tener igual densidad, la clasificación de la densidad debe realizarse a partir de la mama mas densa. La sensibilidad mamográfica para detectar las lesiones no calcificadas disminuye conforme aumenta la categoría BI-RADS de la densidad, es decir cuando mas densa es la mama, mas grande es la lesión que puede quedar oculta. Se observa una considerable variabilidad intra e interonservador respecto del calculo de la densidad mamaria entre dos categorías de densidad adyacentes a partir de las imágenes mamográficas por otra parte, es mínima e insignificante la diferencia de sensibilidad mamográfica entre la mama mas densa de la categoría de densidad mas baja y la mama menos densa de la categoría superior subsiguiente. Estos factores limitan la relevancia clínica que tiene la clasificación de la densidad mamaria de cada mujer. (22) Categorías de la composición del tejido mamario: a. Las mamas están compuestas por tejido adiposo casi en su totalidad. b. Se observan sectores dispersos de densidad fibroglandular. c. Las mamas son heterogénea mente densas, que puede ocultar algunos nódulos pequeños. d. Las mamas son muy densas, lo que disminuye la sensibilidad mamográfica. ( Ilustracion 23) (22)
30
a. Las mamas están compuestas por tejido adiposo casi en su totalidad
La mamografía es muy sensible en este contexto, siempre que se incluya en el
campo de la imagen el sector que contiene el tumor maligno. (22)
b. Se observan sectores dispersos de densidad fibroglandular (antes, "se
observan densidades fibroglandulares dispersas")
Puede ser de utilidad distinguir las mamas que presentan unos pocos sectores
dispersos de tejido fibroglandular denso de aquellas en las que hay un número
moderado de sectores dispersos de estas características. Cabe señalar que se ha
incorporado una modificación mínima en la descripción de esta categoría para que
reflejara el uso actual del término "densidad" en el vocabulario BI-RADS", que no
hace referencia a hallazgos mamográficos aislados sino al grado de atenuación
radiográfica que presenta el tejido mamario. (22)
c. Las mamas presentan densidad heterogénea, lo que puede ocultar algunos
nódulos pequeños. (22)
No es poco habitual que algunos sectores de las mamas que tienen estas
características sean bastante densos mientras que otros sean mayormente
adiposos. Cuando es así, puede resultar de utilidad describir la ubicación del tejido
más denso en una segunda oración, de manera que el médico solicitante sea
consciente de que estos sectores podrían contener pequeñas lesiones no
calcificadas ocultas por el tejido denso. Algunas propuestas de redacción de esta
segunda oración:
"El tejido denso está ubicado en el sector anterior de las dos mamas, y las
porciones posteriores contienen tejido mayormente adiposo." "Los cuadrantes
superexternos de las dos mamas contienen tejido mayormente denso; se
observan sectores dispersos de tejido fibroglandular en el resto de las dos
mamas." (22)
d. Las mamas son muy densas, lo que disminuye la sensibilidad mamográfica
Esta categoría corresponde a la sensibilidad mamográfica más baja.
A diferencia de las ediciones anteriores, la cuarta edición del Atlas BI-RADS®
distribuía la densidad tisular en cuatro categorías definidas por cuartiles
porcentuales (a incrementos del 25%) debido a que se esperaba que la
distribución de la densidad mamaria fuese más equilibrada que la distribución
histórica (densidad adiposa, 10%; densidad dispersa, 40%; densidad heterogénea,
40% e hiperdensidad, 10%). (22)
31
Ilustracion 23. Categorías de la composición de tejido mamario
Otro sistema, BI-RADS ACR, también clasifica la densidad en cuatro categorías: (I), predominantemente grasa con menos de 25% del área de tejido denso, (II), Densidades fibroglandulares dispersas con 25% -50% de tejido denso, (III), heterogéneamente densas con un 51% -75% de tejido denso y (IV) extremadamente densa con mayor que 75% de tejido denso.( Ilustracion 24) (23)
Recomendación del ACR. Según la densidad radiológica de las mamas se distinguen 4 categorías, dependiendo de la proporción y de la distribución interna del tejido fibroglandular v/s adiposo: Categoría ACR 1: mamas radiotransparentes (tejido adiposo dominante, tejido conjuntivo mínimo ocupando <25 % del área mamaria); categoría ACR2: mamas mixtas, heterogéneas con menor cantidad (25-50%) de áreas densas; categoría ACR 3: mamas mixtas heterogéneas con mayor cantidad (50- 75 %) de área densas; categoría ACR 4: mamas altamente densas (predomina fibrosis pura y/o tejido fibroglandular edematoso, ocupando >75% del área mamaria)
Ilustracion 24. Patrones de densidad mamaria según el ACR. Y la descripción de cada una.
32
LESIONES MAMARIAS
Lesiones mamarias que no son palpables ya sea por su tamaño pequeño, localización profunda, o consistencia similar al parénquima mamario, y sólo son detectadas por mastografías, ecografías mamarias o algún otro método de imagen. (24)
La identificación de una anormalidad en la mamografía, constituye un hallazgo de interés en el estudio y es la categorización de esta alteración lo que va a permitir en un estudio de inicio, evaluar la importancia de proponer su seguimiento o proponer la investigación histológica. (25)
SISTEMA BIRADS.
El BI-RADS fue desarrollado en 1993 por el Colegio Americano de
Radiología ( ACR) para estandarizar informes mamográficos , para mejorar la
comunicación , para reducir la confusión en cuanto a los hallazgos mamográficos ,
para ayudar a la investigación , y para facilitar el monitoreo resultados. De acuerdo
con la Ley de Estándares de Calidad de mamografía ( MQSA) de 1997 , todas las
mamografías deben ser reportados usando una de estos categorías. (26)
CLASIFICACION BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) BI-RADS 0: Evaluación adicional BI-RADS 1: Negativa BI-RADS 2: Benigna BI-RADS 3: Probablemente benigna BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad BI-RADS 6: Malignidad conocida Categoría 0: se considera una categoría incompleta, para establecer una categoría precisa evaluación adicional, bien sea mediante técnicas de imagen (proyecciones adicionales, ecografía) o comparación con mastografías anteriores. Se utiliza fundamentalmente en los programas de cribado. (27) Categoría 1: normal, ningún hallazgo a destacar. Se recomienda seguimiento a intervalo normal. (27) Categoría 2: hallazgos benignos. Se recomienda seguimiento a intervalo normal. (27) Categoría 3: hallazgos con una probabilidad de malignidad menor al 2%. Se describen 3 hallazgos específicos:
33
-Nódulo sólido circunscrito no calcificado -Asimetría focal -Microcalcificciones puntiformes agrupadas. (27) Para su asignación es preciso realizar una valoración completa por la imagen (proyecciones adicionales, ecografía, comparación con estudios previos), y por definición se excluyen las lesiones palpables. La actitud recomendada es el seguimiento con intervalo corto, que consistirá en una mastografía unilateral a los 6 meses y bilateral a las 12 y 24 meses. En caso de aumento o progresión de la lesión es recomendable practicar una biopsia. (27) Categoría 4: incluye aquellas lesiones que van a requerir intervencionismo, si bien tienen un rango de probabilidad de malignidad muy amplio (2-95%). Por ello, se sugiere una división en tres subcategorías:
4a: baja sospecha de malignidad (el resultado esperado es de benignidad)
4b: riesgo intermedio de malignidad (requiere correlación radio-patológica)
4c: riesgo moderado de malignidad (el resultado esperado es de malignidad)
La asignación de lesiones específicas a estas categorías no está establecida y se hará de forma intuitiva. La actitud recomendada es la biopsia, aunque no se especifica qué técnica intervencionista se debe utilizar en cada caso (punción citológica, con aguja gruesa, con sistemas asistidos por vacío o biopsia quirúrgica). (27) Categoría 5: hallazgos típicamente malignos, con una probabilidad mayor al 95%. La actitud recomendada es tomar acciones apropiadas. (27) Categoría 6: lesiones con malignidad demostrada mediante biopsia, previa a terapias definitivas(cirugía, radioterapia o quimioterapia), y por lo tanto no se debe confirmar su malignidad. Se utiliza en casos de segundas opiniones o en la monitorización de la quimioterapia neo adyudante.(Tabla 1) (27)
34
Tabla 1. Manual Operativo para el uso de mamografía en tamizaje BIRADS descripción y
valor predictivo.
MASAS O NÓDULOS El concepto de “masa” según el BI-RADS es definido como “lesión ocupante de espacio vista en dos proyecciones diferentes”. Si se ve en una única proyección debería ser llamada densidad o asimetría hasta que su carácter tridimensional haya sido confirmado. (28)
Se utilizará el termino opacidad o imagen nodular asumiendo la definición utilizada para nódulo o masa, a los fines didácticos. (28) El concepto de nódulo se aplica tanto para lesiones sólidas como quísticas, aunque en mastografía no debe asumirse a priori ninguna de las dos hasta que no sea confirmado en un estudio ecográfico. (28)
35
NODULOS
FORMAS OVALADA: Tienen forma elíptica u ovoide (pueden presentar dos o tres ondulaciones)
REDONDEADA: Son
esféricos, circulares o globulares
IRREGULAR: no es
redondeado ni lobulado, suele representar un hallazgo sospechoso.
MARGEN: El margen presenta una limitación nítida y se aprecia una transición abrupta entre lesión y el tejido circundante
CIRCUNSCRITO: Bien definido, bien delimitado.
OSCURECIDO: Margen que
está oculto detrás del tejido fibroglandular adyacente o superpuesto.
MICROLOBULADO: Presenta
ondulaciones de ciclo corto, suele representar un hallazgo sospechoso.
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INDEFINIDO: no representa una delimitación nítida del tejido circundante, sea en su totalidad o alguna porción.
ESPICULADO: Presenta
líneas que se irradian desde la lesión hacia la periferia, suele representar un hallazgo sospechoso.
DENSIDAD; La densidad define la atenuación de los rayos x que se observa en el nódulo en relación con la atenuación prevista de un volumen igual de tejido mamario fibroglandular sano.
HIPERDENSO: Presenta un grado de atenuación mayor que el previsto dado un volumen
ISODENSO: el nódulo
presenta el mismo grado de atenuación que el previsto dado un volumen igual de tejido mamario fibroglandular.
HIPODENSO: El nódulo
presenta un grado de atenuación menor que el previsto dado un volumen igual de tejido mamario fibroglandular.
CONTENIDO ADIPOSO:
comprende todas aquellas lesiones que contienen grasa, como los quistes oleosos, lipomas y los galactoceles.
Tabla 2. Nódulos forma, margen y densidad
37
Tabla 2 Manual Operativo para el uso de mamografía en tamizaje .Categorización de BIRADS
CALCIFICACIONES El Colegio Americano de Radiología (ACR) las divide en Benignas, Intermedias y Alta Probabilidad de Malignidad. El límite para distinguir las calcificaciones de las micro calcificaciones es 0.5 mm (500 μ).1(28)
CALCIFICACIONES
TIPICAMENTE BENIGNAS CUTANEAS: Suelen contener un centro traslucido y presentar un aspecto patognomónico, es habitual que las partículas calcificadas estén agrupadas en cúmulos compactos de < 5 mm de dimensión menor.
38
VASCULARES: son tractos paralelos o formas tubulares y lineales que tienen una clara relación con los vasos sanguíneos.
GROSERAS O EN PALOMITAS
DE MAIZ: voluminosas (> 2.3 de diámetro mayor) y secundarias a un fibroadenoma en involución.
LINEALES GRUESAS:
asociadas a ectasia ductal pueden formar husos lisos solidos o discontinuos, la mayoría tiene 0.5 mm o más de diámetro. Todas se irradian al pezón y, a veces se ramifican.
REDONDEADAS: Cuando son
múltiples, pueden tener diversos tamaños y distinta opacidad con difusas y pequeñas < 1 mm, es frecuente observarlas dentro de los acinos de los lobulillos.
39
ANULARES: o en cascara de huevo, son finas, tienen el aspecto de depósitos de calcio sobre la superficie de una esfera, ovaladas o redondas, superficie lisa y centro radio transparente. son asociadas a la necrosis grasa.
DISTROFICAS: suelen ser
secundarias a radioterapia, traumatismos o intervenciones quirúrgicas de la mama, forma iregular, miden > 1 mm y suelen tener centro radiotransparente.
LECHE CALCICA: Representa el
sedimento de calcificaciones en macro o microquistes. hay un cambio de forma en las proyecciones mamográficas.
HILOS DE SUTURA: son
producto del deposito de calcio sobre el material de sutura, son lineales o tubulares y se observan nudos.
MORFOLOGIA SOSPECHOSA AMORFAS: son tan pequeñas o
borrosas que no es posible definir la forma de las partículas calcificadas
40
GROSERAS HETEROGENENAS: Son evidentes e irregulares ,ídem entre 0.5 mm y 1 mm y suelen coalescer, en frecuente hallarlas cuando hay un fibroadenoma o zonas de fibrosis.
FINAS PLEOMORFAS:
irregulares, de distintos tamaños y formas, generalmente miden < 0.5 mm de diámetro. Corresponden a categorías BIRADS 4B
LINEALES FINAS
RAMIFICADAS: son delgadas, lineales e irregulares, pueden ser discontinuas y tienen un calibre de < 0.5 mm, ocupan la luz de uno o mas conductos que presentan afectación irregular por cáncer de mama.
DISTRIBUCION: Se emplea para indicar las Disposición que tienen dentro de la mama.
DIFUSAS: dispersas por toda la mama, casi siempre so benignas, sobre todo si son bilaterales.
41
REGIONALES: calcificaciones numerosas que ocupan una porción importante de tejido mamario, puede abarcar la mayor parte del cuadrante.
AGRUPADA: son bastante
escasas y ocupan una porción pequeña del tejido mamario
LINEAL : Están dispuestas en
línea, parece indicar que las calcificaciones se encuentran depositadas dentro de un conducto.
SEGMENTARIA: Son
preocupantes por pueden representar depósitos ubicados dentro de los conductos, su morfología gruesa
Tabla 4. Calcificaciones típicamente benignas, morfología sospechosa y distribución.
1.Benignas a) Calcificaciones de piel b) Citoesteatonecrosis (Centro translúcido) c) Del fibroadenoma (Groseras) d) Microquistes (“taza de té”) e) Ectasia ductal (Varillas) f) Calcificaciones distróficas
42
g) Calcificaciones de sutura h) Quiste oleoso (Cáscara de huevo) i) Calcificaciones vasculares j) Lobulillares (redondas) k) Puntiformes 2.Intermedias a) Heterogéneas b) Amorfas 3.Alta probabilidad de malignidad a) Granulares o pleomórficas b) Lineales o moldeadas
Tabla 5 Manual Operativo para el uso de mamografía en tamizaje Calcificaciones
43
ASIMETRIAS-DENSIDADES-DISTORSIONES Definiciones a) Tejido mamario asimétrico b) Densidad Asimétrica focal c) Distorsión arquitectural (29) Tejido mamario asimétrico o asimetría global: Representa mayor volumen o densidad de tejido mamario en una mama, con respecto a la mama contralateral generalmente un área extensa. No se visualiza masa focal, distorsión de la arquitectura ni microcalcificaciones. Puede deberse a cirugías previas, o ser una variante de la normalidad. (30) Densidad Asimétrica focal Es una densidad volumétrica de tejido, con morfología similar, que carece de bordes y de entidad para describirla como masa. Puede representar una variante de la normalidad, o ser debida a cirugía, biopsia, traumatismo previo, tratamiento hormonal sustitutivo o carcinoma mamario. (30) Distorsión Arquitectural Representa la ruptura en un sitio determinado de las líneas de fuerza de la trama glandular, una reorganización del tejido mamario hacia un punto excéntrico del pezón. Se considera BR4. Las imágenes halladas pueden ser: los nódulos, las calcificaciones, las distorsiones, las asimetrías, los hallazgos asociados y las misceláneas. (30)
4. Justificación
La mastografía es un estudio no invasivo que permite observar las estructuras
propias de la glándula mamaria adecuadamente detectando patologías del tejido
mamarios asociadas a cáncer de mama en etapas tempranas, así como de
muchas otras patologías incluso benignas. El ultrasonido ha resultado ser una
herramienta útil para complementar a la mamografía y así poder detectar un
mayor número de patologías malignas y benignas
El presente estudio tiene la finalidad de analizar los hallazgos mamográficos que
configuran cada una de las categorías BI-RADS que vamos a analizar, en las
pacientes que se realizaron su estudio mamográfico en el Laboratorio Medico
Polanco en el transcurso del año 2017 para saber los casos de patología mamaria
detectadas en este segmento de la población.
44
5. Planteamiento del problema
¿Cuáles son los hallazgos encontrados en mastografía en base al BI RADS
en pacientes mujeres que se realizaron su estudio de check up, en el
Laboratorio Medico Polanco?
6. Objetivos
6.1. Objetivo General
Identificar y clasificar los hallazgos encontrados en mastografías conforme al BI
RADS en pacientes mujeres que se realizaron check up, en el Laboratorio Medico
Polanco en el periodo de 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2017.
6.2. Objetivos Particulares
1. Clasificar y obtener el porcentaje de los diferentes patrones de densidad
mamaria encontrados.
2. Saber cuáles fueron los hallazgos por imagen más frecuentemente
encontrados en las mastografías.
3. Clasificar los hallazgos por imagen en las mastografías en base al
BIRADS.
4. Correlacionar la edad de las pacientes con las categorías del BIRADS.
7. Diseño del estudio
Observacional, descriptivo, retrospectivo y unicéntrico.
7.1. Ubicación espacio-temporal
El estudio se llevó a cabo en el Servicio del área de radiología en el Laboratorio
Medico Polanco (Centro Integral Diagnostico), en el periodo 1 de Enero al 31 de
Diciembre del 2017
7.2. Estrategia de trabajo
- De un archivo digital se seleccionaron a las pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión.
- Se recolectaron los datos de cada una de las pacientes en la hoja respectiva
(hoja de recolección de datos).
45
- Se hizo un análisis y clasificación de los datos obtenidos.
- Se utilizó programa office para la realización de estadística y gráficas.
7.3 Muestreo
7.3.1. Definición de la unidad de población
Pacientes mujeres, mayores de 40 años a quienes se les realizó check up anual y
mastografía en el Laboratorio Medico Polanco del periodo comprendido del 1 de
enero 2017 al 31 de diciembre del 2017.
7.3.2. Criterios de selección
7.3.2.1. Criterios de inclusión
- Mujeres de 40 años o más que hayan acudido al laboratorio Médico
Polanco para toma de mastografía del 1 de enero al 31 de diciembre de
2017.
- Pacientes mujeres en cuya base de datos digital del laboratorio Médico
Polanco se encuentre la interpretación y las imágenes de la mastografía.
7.3.2..2.Criterios de exclusión
- Mujeres menores de 40 años que hayan acudido al laboratorio Médico
Polanco para toma de mastografía.
- Pacientes mujeres en cuya base de datos digital del laboratorio Médico
Polanco no se encuentre la interpretación o las imágenes de la mastografía.
7.3.2..3.Criterios de eliminación
- Pacientes femeninos con estudio de mastografía realizado en un periodo
menor a de 12 meses.
7.4. Tamaño de la muestra
Se incluyeron en este estudio a 237 pacientes durante el periodo establecido del 1
de Enero del 2017 al 31 de Diciembre del 2017
46
7.5. Definición de las variables y escalas de medición.
VARIABLE TIPO ESCALA UNIDAD DEFINICION OPERACIONAL
DEFINICION CONCEPTUAL
EDAD Cuantitativa
Discreta Años Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de la realización de la mastografía clasificación de los hallazgos de la glándula mamaria en base a su distribución, morfología y densidad
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de cada individuo. se mide en días, meses o años transcurridos.
DENSIDAD DE LA MAMA
Cualitativa Nominal Heterogéneamente denso fibroglandular disperso fibroadiposo extremadamente denso
Este parámetro se reportó como tejido fibroadiposo, fibroglandular disperso, heterogéneamente denso y tejido extremadamente denso.
Describe la cantidad relativa de los diferentes tejidos que se encuentran presentes en la mama. una mama densa tiene menos grasa que tejido glandular y conjuntivo,
MORFOLOGIA DE LAS LESIONES
Cualitativa Nominal
Redondo ovalado irregular
La morfología de las lesiones se reporto como redonda, ovalada e irregular.
Forma que adopta la lesión
BORDES DE LAS
LESIONES
Cualitativa Nominal
Circunscritos oscurecidos microbulados especulados
Se reportó por mastografía como bordes circunscritos, oscurecidos, micro lobulados, espiculados, y por ultrasonido como bordes circunscritos y no circunscritos(indistintos, micro lobulados, espiculados)
Es la forma del contorno de la lesión
DENSIDAD DE LAS
LESIONES
Cualitativa Nominal
Igual al tejido menor al tejido mayor al tejido otras lesiones
Se definió en el estudio como menos al tejido adyacente, igual al tejido adyacente, mayor al tejido.
Describe la cantidad relativa de tejido que contiene una lesión
ASIMETRIA Cualitativa Nominal
Solo asimetría global focal en desarrollo
Existen cuatro tipos de asimetrías las cuales se reportaron como: Asimetría: como una área de tejido fibroglandular visible solo en una proyección mamográfia, causada principalmente por superposición de tejido mamario normal. Asimetría focal: visible en dos proyecciones, se debe diferenciar de una masa Asimetría global: consiste en una asimetría sobre al menos un cuarto de la mama y es por lo general una variante normal.
Los hallazgos que representan deposito unilaterales de tejido fibroglandular que no se ajusten a la definición de una masa.
47
asimetría en desarrollo: se refiere a la asimetría mas grande y mas visible que en un examen anterior.
DISTORSION DE LA ARQUITECTURA
Cualitativa Nominal binaria
Si No
Este hallazgo se reportó como presente o no
Se utiliza esta terminología cuando se observa una alteración de la arquitectura mamaria normal sin observar nódulos. representa una reorganización del tejido mamaria hacia un punto excéntrico del pezón. puede ser debida a una cirugía, biopsia, traumatismo, cicatriz radial o cáncer. Existen especulaciones que radian de un punto común, creando la imagen típica de una estrella.
CLASIFICACION BIRADS
Cualitativa Nominal binaria
BIRADS 0 BIRADS 1 BIRADS 2 BIRADS 3 BIRADS 4 BIRADS 5 BIRADS 6
clasificación de los hallazgos de la glándula mamaria en base a su distribución, morfología y densidad
Describe la cantidad relativa de los diferentes tejidos que se encuentran presentes en la mama. una mama densa tiene menos grasa que tejido glandular y conjuntivo,
8. Logística
8.1. Recursos humanos
Medico radiólogo (Director)
Medico radiólogo (Co-Director)
Pasante de Profesional Asociado en Imagenología
8.2. Recursos materiales
Equipo de mastografía digital indirecto (CR) Giotto
Chasis Fujifilm FCR, FUJI IP CASSETE type CH
Película radiográfica Fujifilm medical DRY IMAGING FILM
Equipo de digitalización (CR) Fujifilm FCR CAPSULA XL II
Equipo de computo
Negatoscopio
48
Hojas de capturas de estudios realizados en el periodo establecido
Bibliografía recolectada
Cuestionario
Copias
Bolígrafo
Hojas
Marca textos
Libreta
Libros
6.3. Recursos financieros
Dependientes del Tesista
8.3. Cronograma de actividades
8.3.1. Gráfica de Gantt
Mes Actividad
RECOPILACION DE BIBLIOGRAFIAS
ELABORACION DE PROTOCOLO
DESARROLLO DE LA INVESTIGACION
CAPTURA DE INFORMACION
ANALISIS DE DATOS
PUBLICACION DE RESULTADOS
Mayo Marzo Febrero Abril Junio Julio Agosto Septiembre
49
9. Resultados
9.1. Pruebas estadística
En el periodo comprendido del 1 de Enero de del 2017 al 31 de Diciembre del
2017, se realizaron 237 mastografías.
Donde se categorizaron 4 pacientes (2 %) como BIRADS 0, 93 pacientes (39 %)
como BIRADS 1, 129 pacientes ( 55 %) con BIRADS 2, 5 pacientes 2 (%) con
BIRADS 3, 5 pacientes (2 %) con BIRADS 4 y 1 paciente (0 %) como BIRADS 5.
HALLAZGOS ENCONTRADOS SEGÚN LA CATEGORÍA BI-RADS
BI-RADS FRECUENCIA PORCENTAJE
BI-RADS 0 4 2 %
BI-RADS 1 93 39 %
BI-RADS 2 129 55 %
BI-RADS 3 5 2 %
BI-RADS 4 5 2 %
BI-RADS 5 1 0 %
50
BIRADS 3
5 (2 %) pacientes de las 237 fueron asignadas con BIRADS 3, se asigno a 1
paciente a Patron Fibroadiposo, 2 Patron Fibroglandular Disperso y 2 ultimas con
Patron Heterogeneamente Denso, las cinco pacientes a seguimiento cada seis
meses de ulltrasonido y valoracion anual de mastografia.
BIRADS 3 TIPO D PATRON
BIRADS 3 PATRON FIBROGLANDULAR DISPERSO
IMAGEN NODULAR EN CII DE MAMA DERECHA
VALORACION US EN 6 MESES Y MATOGRAFIA ANUAL
0
20
40
60
80
100
120
140
BIRAD 0 BIRAD1 BIRAD 2 BIRAD 3 BIRAD 4 BIRAD 5
4
93
129
5 5 1 NU
MER
O D
E H
ALL
AZG
OS
TIPO DE BIRADS
HALLAZGOS ENCONTRADOS EN BASE A BIRADS
TOTAL 237
[NOMBRE DE CATEGORÍA],
[VALOR], [PORCENTAJE]
[NOMBRE DE CATEGORÍA],
[VALOR], [PORCENTAJE]
[NOMBRE DE CATEGORÍA],
[VALOR], [PORCENTAJE]
[NOMBRE DE CATEGORÍA],
[VALOR], [PORCENTAJE]
[NOMBRE DE CATEGORÍA],
[VALOR], [PORCENTAJE]
BI-RADS 5, 1, 0%
HALLAZGOS EN BASE A BIRADS
51
BIRADS 3 PATRON HETEROGENEAMENTE DENSO
ZONA HIPODENSA MAL DEFINIDA EN R12 PERIAREOALAR
SEGUIMIENTO
BIRADS 3 PATRON HETEROGENEAMENTE DENSO
BIRADS 3 PATRON FIBROADIPOSO
BIRADS 3 PATRON FIBROGLANDULAR DISPERSO
ECTASIA DUCTAL EN R11 LC DE MAMA DERECHA
BIRADS 4
En BIRADS 4, de las 237 pacientes 5 (2 %) obtuvieron esta categoría de las
cuales 1 paciente obtuvo Patrón Fibroadiposo, 3 con Patrón Heterogéneamente
Denso y 1 Extremadamente Denso, con un seguimiento de biopsia para su
estudio.
BIRADS 4 TIPO DE PATRON
4 A PATRON FIBROADIPOSO
NODULO RETROAREOLAR DE MAMA DERECHA LOBULADO
BIOPSIA GUIADA POR US
4 A PATRON HETEROGENEAMENTE DENSO
NODULO LOBULADO EN MAMA DERECHA EN R9
BIOPSIA
4 A PATRON HETEROGENEAMENTE DENSO
NODULO DE ASPECTO INDETERMINADO EN R10 PERIALEOLAR DE MAMA IZQUERDA
BIOPSIA GUIADA POR US
4 A PATRON EXTREMADAMENTE DENSO
ZONA HIPODENSA MAL DEFINIDA EN R2 LB DE MAMA IZQUIERDA
REQUIERE BIOPSIA TRU-CUT
52
4 A PATRON HETEROGENEAMENTE DENSO
ASIMETRIA EN CUADRANTES SUPERIORES DE MAMA DERECHA
BIOPSIA DE CORTE GUIADA POR US
BIRADS 5
BIRADS PATRON HALLAZGO RECOMENDACION
BIRADS 5 Patrón Heterogéneamente Denso
Nódulo de forma indefinida con márgenes angulados en R12 de mama derecha, nódulo irregular con microcalcificaciones en r6 de mama izquierda, ganglio de aspecto metastasico en región axilar izquierda
HALLAZGOS ENCONTRADOS POR DENSIDAD DE MAMA
También observamos que de las 237 pacientes que se realizaron mastografía en
el periodo antes mencionado obtuvimos una frecuencia de Patrón Fibro Adiposo
de 54, en Patrón Fibroglandular Disperso 56, en Patrón Heterogéneamente Denso
117 y una frecuencia en Patrón extremadamente Denso 10.
TIPO DE DENSIDAD DE MAMA FRECUENCIA PORCENTJE
Patrón Fibroadiposo (PFA)
54 23 %
Patrón Fibroglandular Disperso (PFD)
56 24 %
Patrón Heterogeneamente Denso (PHD)
117 49 %
Patrón Extremadamente Denso (PED)
10 4 %
53
0
20
40
60
80
100
120
PFAPFD
PHDPED
54 56
117
10
NIU
MER
O D
E H
ALL
AZG
OS
TIPO DE DENSIDAD
HALLAZGOS POR TIPO DE DENSIDAD
PFA PFD PHD PED
PFA 23%
PFD 24%
PHD 49%
PED 4%
HALLAZGOS MASTOGRAFICOS POR TIPO DE DENSIDAD
54
HALLAZGOS ENCONTRADOS
En este caso de las 237 pacientes 56 (24 %) presentaron algún hallazgo en mama
derecha, izquierda o bilateral Y 181 (76 %) no presentaron algún hallazgo.
Hallazgo Frecuencia
Si 56
No 181
0
50
100
150
200
Si No
56
181
LESIONES
Si No
[NOMBRE DE CATEGORÍA]
[PORCENTAJE]
[NOMBRE DE CATEGORÍA]
[PORCENTAJE]
LESIONES
Si
No
55
TIPO DE HALLAZGOS ENCONTRADOS
TIPO DE HALLAZGO HALLAZGO EN MAMA DERECHA
HALLAZGO EN MAMA IZQUIERDA
HALLAZGO BILATERAL
Ganglio intramamario 4 2 1
Nódulo 7 3 6
Ganglio aumento de volumen 0 1 1
Quiste simple 4 2 1
Calcificaciones 1 1 3
Asimetría 5 2 1
Ectasia ductal 1 0 1
Fibroadenoma 3 0 0
Cambios por condición fibroquistica 3 1 6
Nódulo irregular sospechoso 0 0 1
Quiste complicado 0 0 1
012345678
HALLAZGOS ENCONTRADOS
HALLAZGO EN MAMA DERECHA HALLAZGO EN MAMA IZQUIERDA HALLAZGO BILATERAL
56
Ganglio intramamario
14%
Nodulo 25%
Ganglio aumento de volumen
0% Quiste simple 14% Calcificaiones
3%
Asimetria 18%
Ectasia ductual 4%
Fibroadenoma 11%
Cambios por condición
fibroquistica 11%
Nodulo irregular sospechoso
0%
Quiste complicado 0%
HALLAZGOS ENCONTRADOS
57
10. Discusión
En el Laboratorio Medico Polanco (Centro Integral de Diagnostico), en el área de
Radiología, sala de mastografía se realizaron 237 mastografías a mujeres con 40
años de edad en adelante, que laboran en la empresa armadora de autos
(Volkswagen). donde podemos observar que se obtuvo un 2 % (n=4) con BIRADS
0 como estudio insuficientes, 39 % (n=93) con un BIRADS 1, 55% (n=159) con
BIRADS 2, en cambio en minoría podemos notar 2 % (n=5) de BIRADS 3 y e igual
2 % (n=5) con BIRADS 4 en esta categoría las pacientes se fueron a revisión a
seis meses y a biopsia, y 1 pacientes en corresponden a BIRADS 5 con un 0%
(n=1) . donde el hallazgo más importante
De las 237 pacientes un 24 % (n=56) presento hallazgos en su estudio
mastografico y un 74 % /m=181) no presentaron algún hallazgo importante.
Los hallazgos que se relacionaron con cáncer de mama fueron nódulo de forma indefinida con márgenes angulados en R12 de mama derecha, nódulo irregular con micro calcificaciones en R6 de mama izquierda, ganglio de aspecto metastasico en región axilar izquierda. En comparación de un estudio realizado en marzo de 2006 y diciembre de 2010
en Argentina, en mujeres a partir de los 40 años, o desde los 35 en aquellas con
antecedentes de cáncer de mama. Se realizaron 56.790 mamografía, el 13%
(n=7.460) tuvo BIRADS 0, con estudio insuficiente; el 78,8% (n=44.723) presentó
BIRADS I y II; un 7,3% (n=4125) de las mujeres quedaron en la categoría BIRADS
III, con revisión a los seis meses; el 0,86% (n=482) correspondió a BIRADS IV y V,
En BIRADS IV y V,
En el proceso de estudio pudimos notar que en ocasiones no podríamos realizar
mastografías de pacientes debido a que no se presentaban en condiciones
adecuadas para el estudio, al igual concluir el estudio debido sus cambios de turno
laboral, a la negación de permiso a su cita de estudio, al miedo que presentan las
pacientes, por citarles al complemento por ultrasonido, en ocasiones no
regresaban. Otro obstáculo fue que no le dan importancia las pacientes citadas a
check up a las indicaciones que les proporciona para realizar el estudio.
En comparación en años anteriores, se ha notado un aumento en el número de
pacientes que se han realizado su estudio de mastografía y siguen al pendiente de
control anual dependiendo el diagnostico.
58
11. Conclusiones
De las 237 pacientes a categoría BIRADS 2 fue la más frecuente, hablando del
tipo de densidad el patrón heterogéneamente denso (Patrón Tipo C) hubo una
frecuencia de 117 un 49 %, los hallazgos más mencionados son nódulos benignos
y cambios por condición fibroquistica. Hubo un caso de mayor importancia en esta
investigación, nos encontramos con un BIRADS 5 el cual se tuvo bajo observación
y se le sigue dado seguimiento después de que se le realizo cuadrantectomia y
tuvo sesiones radioterapia.
Al término de la investigación, podemos concluir que el estudio de mastografía
es la prueba diagnóstica con mayor sensibilidad y especificidad para el estudio
el tejido de mama, cuando este método se complementa con ultrasonido en
especial en pacientes con mamas densas, aumentamos la probabilidad de
detectar algún hallazgo importante que es difícil observar en tejido denso, ya
que actualmente se presenta un alto porcentaje de incidencias a causa del
cáncer de mama.
Hay que mencionar que es importante contar con un equipo con alta calidad de
imagen, personal capacitado de tanto en la toma de estudio como en la
interpretación de la imagen. También brindar la información necesaria, precisa
y breve a la paciente, ya que en ocasiones de ello depende, el seguimiento del
estudio en caso de proyecciones adicionales o complemento por ultrasonido.
Sin embargo, también se realizan otro tipo de estudios que son parte del check
up que se realizan y en ocasiones los resultados de dichos estudios se
relacionan si encontramos algún hallazgo importante.
Por último, es de vital importancia no descuidar la relación medico-paciente al
punto de concientizar a las pacientes sobre la importancia que tiene dicho
estudio y en especial cuando hay antecedentes o alguna molestia en la mama,
de la misma manera en el cumplimiento de los estudios de seguimiento.
59
12. Anexos
12.1 Formato de captura de datos
60
61
12.2 Formato de registro de hallazgos
62
63
64
12.3 Formatos de consentimiento informado
El estudio no conto con hoja de consentimiento informado por ser un estudio
descriptivo.
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