9. TRASTORNOS NEUROENDOCRINOS DESPUÉS DE UNA LESIÓN CEREBRAL ADQUIRIDA

7/31/2019 9. TRASTORNOS NEUROENDOCRINOS DESPUS DE UNA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA

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9. TRASTORNOS NEUROENDOCRINOS DESPUDE UNA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA


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Autores

Genevieve Sirois MD, Jo-Anne Aubut BA, Lilia Golverk MD, Robert Teasell MD FRCPC, T.Arnold Bayley, MD, FRCPC, Mark Bayley MD, FRCPC

Supervisor de la versin en castellanoManuel Murie-Fernndez MD

Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra(Espaa)


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ndice

1. Historia y epidemiologa 51.1. Signos y sntomas 61.2. Asociacin con la gravedad 6

2. Fisiopatologa de la insuficiencia hipofisaria despus de una LCA 72.1. Irrigacin vascular de la hipfisis 72.2. Mecanismo de la lesin 7

2.3. Lesiones relacionadas con los TCE 72.4. Dficit hormonales aislados y combinados 7

3. Anatoma del sistema neuroendocrino 83.1. Anatoma de la hipfisis 83.2. Hormonas que intervienen en el sistema neuroendocrino 8

4. Pruebas analticas neuroendocrinas 104.1. Diagnstico 104.2. Cribado de insuficiencia hipofisaria despus de una LCA 104.3. Estudios de neuroimagen 114.4. Pruebas de provocacin 11

5. Trastornos fisiolgicos 125.1. Disfuncin neurohipofisaria 13

5.1.1. Dficit de hormona antidiurtica (ADH 135.1.2. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) 135.1.3. Hiponatremia 14

5.1.4. Diabetes inspida 155.2. Disfuncin de la adenohipfisis 175.2.1. Dficit de hormona de crecimiento 205.2.2. Dficit de gonadotropinas / dficit de LH-FSH 215.2.3. Hiper e hipoprolactinemia 225.2.4. Dficit de corticotropina (ACTH) 225.2.5. Dficit de tirotropina 22


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6. Tratamiento 226.1. Cundo empezar el tratamiento despus de una LCA 226.2. Tratamiento hormonal sustitutivo (THS) inmediato 236.3. Tratamiento con esteroides gonadales 23

6.3.1. Reposicin de andrgenos en los varones o tratamiento con testosterona 236.3.2. Reposicin de estrgenos en las mujeres 23

6.4. Tratamiento de reposicin de hormona de crecimiento 236.5. Tratamiento de reposicin para el SIADH 23

6.5.1. Clorhidrato de conivaptn 236.6. Tratamiento de la diabetes inspida 23

6.6.1. Desmopresina (DDAVP 236.7. Insuficiencia suprarrenal secundaria 23

6.7.1. Hidrocortisona 236.8. Resumen del tratamiento 23

7. Conclusiones 24

8. Bibliografa 24


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LISTA DE ABREVIATURASFRECUENTESAA Hormonas adenohipofisariasACTH Corticotropina, hormona corticotropaADH Vasopresina, hormona antidiurticaARG ArgininaDHC Dficit de hormona de crecimientoDHEAS Sulfato de deshidroepiandrosteronaDI Diabetes inspidaFSH Folitropina, hormona foliculoestimulanteGH Somatotropina, hormona de crecimientoGHRH Somatoliberina, hormona liberadora de hormona

de crecimientoGnRH Gonadoliberina, hormona liberadora de gonado-

tropinasIGF Factor de crecimiento insulinoide de tipo IIGFBP Protena de unin al factor de crecimiento insu-

linoideIHC Insuficiencia de hormona de crecimientoIHPT Insuficiencia hipofisaria postraumticaIS Insuficiencia suprarrenalISR Insuficiencia suprarrenal relativaLH Lutropina, hormona luteinizantePEG Prueba de estimulacin con glucagnPPA Prueba de privacin de aguaPRL ProlactinaPTI Prueba de tolerancia a la insulinaRC Respuesta del cortisol

REC Respuesta de estimulacin del cortisolSIADH Sndrome de secrecin inadecuada de vasopre-sina

SPSC Sndrome de prdida de sal cerebralSRIH SomatostatinaSST Prueba rpida de SynacthenTHS Tratamiento hormonal sustitutivoTRH Tiroliberina, hormona liberadora de tirotropinaTSH Tirotropina, hormona estimulante del tiroidesVO2 Captacin de oxgeno mxima

PUNTOS CLAVE - - Los pacientes con LCA graves tienen ms proba-

bilidades de sufrir SIADH. - - La reduccin de la ingesta de lquidos ha demos-

trado ser eficaz para tratar el SIADH despus de unaLCA.

- - La administracin de solucin salina o de sal oralparece ser un tratamiento eficaz para la hiponatremiadespus de una LCA.

- - Se ha observado que el factor de crecimiento in-sulinoide de tipo I (IGF-I) administrado tras la lesin

mejora los resultados en los pacientes con LCA; sinembargo, hay pocas investigaciones disponibles. - - Los pacientes con diagnstico de LCA moderada

a grave deben evaluarse con frecuencia tras la lesin,

ya que la insuficiencia hipofisaria puede influir negati-vamente en la recuperacin.

- - Deben realizarse pruebas endocrinas de rutina enlos pacientes con TCE durante la recuperacin, yaque los dficit hormonales pueden afectar a la recu-peracin.

- - Los datos disponibles han demostrado que unaLCA puede afectar a la funcin gonadotrpica, perohay muy pocos datos sobre los posibles tratamientostras la lesin.

1. HISTORIA Y EPIDEMIOLOGALos trastornos neuroendocrinos, principalmente la insufi-ciencia hipofisaria, fueron diagnosticados por primera vezpor el investigador alemn Cyran en 1918 (Benvenga,2005; Lieberman y cols., 2001; Makulski y cols., 2008).Hasta hace poco tiempo, las lesiones del hipotlamo y lahipfisis tras un traumatismo no se diagnosticaban hastael momento de la autopsia (Yuan y Wade, 1991). La inves-tigacin reciente indica que los trastornos neuroendocri-nos varan tras un traumatismo craneoenceflico (TCE)(Sandel y cols., 2007) y lo que antes se consideraba algoexcepcional ahora se diagnostica cada vez ms a menudo(Bondanelli y cols., 2005; Ghigo y cols., 2005; Benvenga,2005). A comienzos de los aos 50, se crea que la inci-dencia de insuficiencia hipofisaria tras una lesin cerebralera del 1%; sin embargo, se ha descrito recientementeque la tasa se sita entre el 20% y el 70% (Sirois, 2009,Makulski y cols., 2008). En una revisin reciente de la lite-ratura mdica, Schneider y cols. (2007) comprobaron quela prevalencia acumulada de insuficiencia hipofisaria eradel 27% tras un TCE y del 47% tras un ictus. En un estudiode Lieberman y cols. (2001), se constat que la prevalen-cia de disfuncin neuroendocrina entre los participantesen el estudio era elevada. La glndula hipofisaria resultaafectada casi siempre por la disfuncin que se produceen el tallo hipotalmico.

Figura 1. Hipfisis: Estado normal y estado postraumtico

Los anlisis de sangre y orina son los mtodos msutilizados para diagnosticar los trastornos neuroendocri-nos. Estos trastornos pueden observarse en los primerosdas despus de la lesin, mientras el paciente sigue en


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la fase aguda de la recuperacin, o en la etapa subagudaposterior. En general, las anomalas neuroendocrinas, lainsuficiencia hipofisaria y los dficit de hormona de creci-miento son frecuentes en los pacientes con TCE, especial-mente en los que han sufrido lesiones moderadas o gra-ves (Popovic y cols., 2005).

La figura 1 muestra la hipfisis en condiciones norma-les (1a y b) y cmo puede resultar daada durante untraumatismo y despus (1c).

1.1. Signos y sntomas

La disfuncin neuroendocrina puede manifestarse enforma de inestabilidad trmica, trastornos del apetito, cam-bios de peso, trastornos hipotalmicos e hipofisarios, tras-tornos de la regulacin de lquidos, hipertensin o hipoten-sin, cansancio, aumento de la ansiedad, depresin,prdida de memoria, deterioro cognitivo, prdida de masasea y muscular y trastornos inmunitarios (Sesmilo y cols.,2007; Sirois, 2009) (vase la tabla 1).

Tabla 1. Presentacin clnica de la insuficiencia hipofisaria

- Cansancio - Trastornos del sueo - Reduccin de la masa muscular, aumento de la masa

adiposa - Disminucin de la tolerancia al esfuerzo y la fuerza

muscular - Amenorrea, disminucin de la libido, disfuncin erctil

- Disminucin de la funcin cognitiva, la concentraciny la memoria - Trastornos del estado de nimo, depresin, irritabili-

dad - Aislamiento social, disminucin de la calidad de vida.

Los trastornos neuroendocrinos despus de un TCEse deben a lesiones especficas de las reas que regulanlas funciones fisiolgicas en diversas regiones cerebrales,especficamente lesiones a lo largo del eje hipotalmico-hipofisario (Sandel y cols., 2007). Los sntomas depende-rn de la zona del cerebro afectada por la lesin. La inves-tigacin actual indica que debe descartarse la presenciade trastornos o dficit hormonales en toda persona quesufra una lesin cerebral (ya sea como resultado de unictus o de un traumatismo craneoenceflico) y tenga unapuntuacin de entre 3 y 12 en la Escala de coma de Glas-gow (GCS) (Behan y cols., 2008). Es preciso actuar conprudencia en los pacientes con una discapacidad msgrave (estado vegetativo) (Sesmilo y cols., 2007). Las per-sonas con mayor riesgo de insuficiencia hipofisaria pos-traumtica (IHPT) son las que han sufrido una lesin axo-nal difusa o una fractura de la base del crneo, o las quetenan una edad ms avanzada en el momento de la le-sin. La duracin de la estancia en la UCI, una hospitali-zacin ms larga y una prdida prolongada del conoci-miento tambin pueden intervenir en la aparicin deinsuficiencia hipofisaria (Klose y cols., 2007).

En la fase aguda, las alteraciones hormonales muyprecoces pueden reflejar las respuestas adaptativas a lalesin y a la enfermedad crtica y no siempre se asocian aIHPT a largo plazo. Diversos estudios han revelado que lamayora de los pacientes con dficit hormonales aisladoso de grado bajo se recuperan durante los 6 primerosmeses tras la lesin y tienden a mostrar un pronsticomucho ms favorable que los que no se recuperan (Bon-danelli y cols., 2004; Aimaretti y cols., 2005; Aimaretti ycols., 2004). En un estudio, el 5,5% de los pacientes quemostraron signos de IHPT a los 3 meses seguan presen-tando estos signos al cabo de 12 meses. En el mismoestudio se observ que el 13,3% de los pacientes condficit aislados a los 3 meses presentaron varios dficit alcabo de 12 meses (Aimaretti y cols., 2005). Se ha compro-bado que el dficit de hormona de crecimiento es el msfrecuente de todos (Bondanelli y cols., 2004; Aimaretti ycols., 2005).

Debido a sus caractersticas y a su aparicin retar-dada, la insuficiencia hipofisaria puede pasarse por altotras un ictus o una LCA (Schneider y cols., 2007); por tanto, el diagnstico de la insuficiencia hipofisaria despusde una LCA sigue siendo un reto. Algunos de los principa-les indicadores, como una baja concentracin srica defactor de crecimiento insulinoide, pueden estar ya reduci-dos en los pacientes de ms edad debido al procesonormal del envejecimiento. Los estudios sobre este temarealizados hasta ahora indican que la gravedad del TCE,determinada mediante la GCS o por EEG, no es un indica-dor exacto de la probabilidad de sufrir insuficiencia hipo-fisaria. No obstante, tiende a mostrar una asociacin conla gravedad del TCE (Sirois 2009).

1.2. Asociacin con la gravedad

Por el momento no se ha demostrado una asociacin claraentre el desarrollo de IHPT y la gravedad del TCE, el tipode accidente ni el tipo de lesin. Aunque varios investiga-dores han confirmado que los pacientes con IHPT tenanpuntuaciones significativamente menores en la GCS quelos supervivientes no afectados (Sirois, 2009, Bondanelli ycols., 2001; Klose y cols., 2007), esta observacin no hasido constante (Aimaretti y cols., 2005; Bondanelli y cols.,2007). Se ha comunicado que la incidencia de fracturasde crneo y de procedimientos neuroquirrgicos es similar en los pacientes con insuficiencia hipofisaria y en las per-sonas con una funcin hipofisaria normal (Bondanelli ycols., 2007).

Benvenga y cols. (2000) han observado que la insufi-ciencia hipofisaria posterior a un TCE es un trastornomucho ms frecuente en los varones supervivientes conedades comprendidas entre los 11 y los 39 aos. Es pro-bable que esto guarde relacin con el hecho de que hay

un mayor nmero de varones jvenes que tienden a sufrir traumatismos craneoenceflicos con ms frecuencia. En laactualidad nada indica que determinados tipos de trauma-tismos craneales tengan ms probabilidades de producir insuficiencia hipofisaria (Ghigo y cols., 2005). Debido a las


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consecuencias potencialmente mortales asociadas a ladisfuncin hipofisaria, su presencia representa un factor de pronstico negativo (Benvenga y cols., 2000).

2. FISIOPATOLOGA DE LAINSUFICIENCIA HIPOFISARIADESPUS DE UNA LCA

2.1. Irrigacin vascular de la hipfisis

Las primeras investigaciones de la hipfisis han demos-trado que la mayor parte de la irrigacin de la glndulaprocede de los vasos hipofisarios largos (Stanfield, 1960).La arteria hipofisaria inferior irriga la totalidad de la neuro-hipfisis y una pequea parte de la adenohipfisis (vasela tabla 2) (Behan y cols., 2008; Sirois, 2009).

Tabla 2. Irrigacin vascular de la hipfisis (Sirois, 2009)

Adenohipfisis

a) Arteria hipofisaria superior - Rama de la cartida interna

b) Formacin del plexo capilar con vasos portales- Primaria y secundaria- Descenso hacia el tallo con 2 vasos portales largos

c) El 90% del lbulo anterior es alimentado por elsistema porta

Lbulo posterior

a) Irrigacin por la arteria hipofisaria inferior b) Vasos portales cortosc) 1 plexo capilar

2.2. Mecanismo de la lesin

Puede producirse un infarto de la adenohipfisis debido ala compresin de la hipfisis o el hipotlamo o a la inte-rrupcin de los vasos hipofisarios largos. Esto puede ser el resultado de un traumatismo directo (fractura craneal),edema, hemorragia, elevacin de la presin intracraneal oshock hipxico. La lesin mecnica directa del hipot-lamo, el tallo hipofisario o la hipfisis tambin puede pro-vocar insuficiencia hipofisaria. El infarto del lbulo posterior puede evitarse si los vasos sanguneos hipofisarios inferio-

res no estn seccionados cuando se fractura el tallo hipo-fisario. A menudo se produce diabetes inspida como con-secuencia de la inflamacin y el edema alrededor de laneurohipfisis; sin embargo, se ha demostrado que mejoracon el tiempo (Behan y cols., 2008).

2.3. Lesiones relacionadas con los TCE

Las posibles lesiones relacionadas con los traumatismoscraneoenceflicos se muestran en la tabla 3. Los tipos delesiones se citan a continuacin en la tabla 4.

Tabla 3. Posibles lesiones del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (HHS) relacionadas con un traumatismo craneoenceflico (Sirois, 2009)

Lesin Causas de la lesin Localizacin de la lesin

Lesin primaria (directa)Aceleracin - desaceleracin

Traumatismo del talloNecrosis del lbulo anterior Hemorragia del lbulo posterior

Fractura de la base del crneo Lesin directa de la hipfisis, el tallo o el hipotlamo

Lesin secundaria (nodirecta)

Edema cerebralHipoxiaElevacin de la presin intracraneal

HemorragiaMediadores inflamatorios

Tabla 4. Tipos de lesiones (Benvenga y cols., 2000)

Tipo de lesin Porcentaje

Hemorragia del hipotlamo 29%Hemorragia del lbulo posterior 26%Infarto del lbulo anterior 25%Infarto del lbulo posterior 1%

Reseccin del tallo 3%

En el 7% de los casos, los trastornos neuroendocrinosno se asocian a anomalas en los estudios de neuroima-

gen. El mtodo de referencia para la disfuncin neuroen-docrina son los anlisis sricos para evaluar la funcinhormonal (Benvenga y cols., 2000).

2.4. Dficit hormonales aislados y combinados

Aunque las alteraciones hormonales precoces no se aso-cian necesariamente a IHPT prolongado (Klose y cols.,2007), el problema ms frecuente despus de un TCE esuna insuficiencia hormonal de un solo eje. Los estudioshan demostrado que se producen dficit hormonales cr-nicos en el 30-40% de los pacientes despus de una LCA


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y que el 10-15% de la poblacin presenta ms de uno(vase la tabla 9.5) (Kelly y cols., 2000; Lieberman y cols.,2001; Aimaretti y cols., 2004; Bondanelli y cols., 2004).Entre los sujetos con una LCA pueden verse dficit dehormona de crecimiento en el 20% de los afectados; dfi-cit de hormonas gonadales en otro 15%-30%, elevacinde prolactina en el 30% e hipotiroidismo en el 10%-30%de esta poblacin. La insuficiencia suprarrenal crnica yla diabetes inspida (DI) son mucho ms frecuentes, sobretodo en los pacientes con un TCE grave (Powner y cols.,2006; Bernard y cols., 2006).

Tabla 5. Dficit aislados y mltiples de los ejes hipofisarios

Fase postraumtica1 eje (dficit

asilado)2 o ms (dficit

mltiples)

Agudo 48% 28%3 meses 6,5% 6,5%

12 meses 4,3% 6,5%

3. ANATOMA DEL SISTEMANEUROENDOCRINO

Los trastornos neuroendocrinos postraumticos que afec-tan a la hipfisis pueden dividirse en disfuncin neurohi-pofisaria y adenohipofisaria, dependiendo de la reginanatmica daada.

3.1. Anatoma de la hipfisis

La hipfisis est formada por dos lbulos que se desarro-llan a partir de 2 bolsas embrionarias diferentes. - Lbulo anterior (o adenohipfisis) - Lbulo posterior (o neurohipfisis)

La hipfisis est conectada al hipotlamo a travs deltallo hipofisario y controla la funcin homeosttica y endo-crina.

El lbulo anterior contiene clulas glandulares quesecretan hormonas en la circulacin. Es controlado por elhipotlamo mediante el sistema porta vascular. El lbuloposterior contiene los axones y las terminaciones nervio-sas de las neuronas que tienen sus cuerpos celulares enel hipotlamo.

El lbulo anterior es responsable de la produccin deseis importantes hormonas que se secretan en el sistemacirculatorio (Blumenfeld, 2002). Las seis hormonas produ-cidas son: - Corticotropina (ACTH) - Hormona de crecimiento o somatotropina (GH) - Tirotropina (TSH) - Lutropina (LH) - Folitropina (FSH) - Prolactina

Estas hormonas actan regulando el sistema endo-crino en otras regiones del organismo y estn controladaspor los factores de liberacin hipotalmicos.

Lbuloanterior

Quiasmaptica

Hipotlamo

Tallo

Lbuloposterior

Figura 2. Diagrama del eje hipotalmico-hipofisario

Los factores de liberacin hipotalmicos se correspon-den con las hormonas liberadas por la adenohipfisis y son: - Somatoliberina libera hormona de crecimiento

- Somatostatina reduce la liberacin de hormona decrecimiento

- Tiroliberina libera tirotropina- LHRH/GnRH libera FSH y LH- Corticoliberina libera ACTH- Factor liberador de prolactina (PRF) y tiroliberina (TRH

prolactina

El lbulo posterior es responsable de la secrecin yel almacenamiento de dos hormonas: - Vasopresina (u hormona antidiurtica (ADH)), que fa-

vorece la retencin de agua en los riones, lo quepermite la concentracin de la orina.

- Oxitocina, que permite la subida de la leche a lamama y provoca las contracciones uterinas durante elparto.

3.2. Hormonas que intervienen en el sistema neu-roendocrino

Tras una LCA o un TCE, pueden observase cambios enlas hormonas liberadas por la hipfisis (Popovic y cols.,2005). Las hormonas liberadas son:

Tabla 6. Hormonas producidas y liberadas por la hipfisis

Glndulas Hormonas

Adenohipfisis

- ACTH (hormona adrenocorticotropao corticotropina)

- TSH (hormona estimulante del tiroi-des o tirotropina)

- PRL (prolactina u hormona luteotr-pica (LTH))

- GH (hormona de crecimiento o so-matotropina)

- FSH (hormona foliculoestimulante ofolitropina)

- LH (hormona luteinizante o lutropina)


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Glndulas Hormonas

Neurohipfisis - Oxitocina - ADH (hormona antidiurtica o vaso-

presina)

Ejehipotalmico-hipofisario

- Gonadotropinas:

- LH (hormona luteinizante o lutropina) - FSH (hormona foliculoestimulante ofolitropina)

- HCG (gonadotropina corinica hu-mana)

Glndulas Hormonas

Gnadas(ovarios ytestculos)

- Testosterona - Estradiol - Hormona antimlleriana - Progesterona - Inhibina B y activina

En la siguiente tabla (tabla 7) se enumeran las hormo-nas liberadas por los lbulos anterior y posterior de la hi-pfisis y la respuesta correspondiente del organismo.

Tabla 7. Hormona liberada y respuesta del organismo

Glndulas Hormonas Parte del cuerpo afectada Respuesta corporal

Adenohipfisis

ProlactinaClulasproductoras deleche en la mama

Lactancia

Corticotropina (ACTH) Glndulasuprarrenal Adrenalina

Hormona decrecimiento (GH)(somatotropina)

Clulas delorganismo Crecimiento

Tirotropina (TSH) Tiroides Estimulacin del crecimiento y elmetabolismo

Folitropina (FSH) Testculos

Produccin de andrgenos(hormonas sexuales masculinas)y de espermatozoides,secrecin de testosterona

Lutropina (LH) Ovarios Produccin de vulos, secrecinde estrgenos y progesterona

Neurohipfisis

Hormona antidiurtica(ADH) Rin

Regulacin de lasconcentraciones de agua

Oxitocina tero Contracciones del parto


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4. PRUEBAS ANALTICASNEUROENDOCRINAS

4.1. Diagnstico

El diagnstico se basa en una evaluacin clnica, anlisisy estudios de neuroimagen. Segn Sesmilo y cols. (2007),deberan hacerse anlisis hormonales basales (vase latabla 9.8) a todos los pacientes; sin embargo, existe ciertacontroversia en las publicaciones mdicas en cuanto almomento en que han de realizarse (cunto tiempo despusde la lesin), con qu frecuencia y a quin debe analizarse.

Como ya se ha mencionado, la evaluacin clnica de lainsuficiencia hipofisaria es difcil porque los signos y snto-mas suelen ser inespecficos y a menudo recuerdan a lassecuelas neuropsicolgicas del TCE. Por tanto, es razona-ble plantearse una evaluacin hormonal basal en los pa-cientes con TCE ms graves o con hemorragia subaracnoi-dea (HSA). Poco despus de la lesin, las hormonasadenohipofisarias ms importantes que deben analizarseson la tirotropina, la somatotropina y la corticotropina, yaque ocasionarn con ms rapidez sntomas que puedanafectar a la recuperacin, si bien un anlisis basal de todaslas hormonas facilitar el seguimiento clnico.

Tabla 8. Anlisis hormonal despus de una LCA

Eje hipofisario-gonadalVarones: se utilizan la LH, la FSH y la testosterona para evaluar el eje hipofisario-gonadal.Mujeres: en las pacientes con ciclos irregulares, deben medirse la LH, la FSH y el

estradiol (Sesmilo y cols., 2007).

Eje hipofisario-suprarrenal

Los valores de corte usados para el diagnstico de la insuficiencia suprarrenalson diferentes en la fase aguda despus de un TCE y en la fase de rehabilitacin.Las evaluaciones del eje hipofisario-suprarrenal se realizan preferiblemente condeterminaciones del cortisol plasmtico por la maana temprano. Otra opcin es elcortisol libre en la orina de 24 horas (Sesmilo y cols., 2007).

Eje hipofisario-tiroideo Se ha propuesto que los anlisis basales deberan incluir pruebas de funcin tiroidea(TSH, FT4, FT3), que debern repetirse cuando proceda (Sesmilo y cols., 2007).

4.2. Cribado de insuficiencia hipofisaria despus deuna LCA

La insuficiencia hipofisaria es un trastorno frecuente y tra-table causado por una LCA. Los criterios para el cribadode los pacientes que han sufrido una LCA o un ictus son:gravedad de la lesin, localizacin de la lesin (fractura dela base del crneo, lesin axonal difusa o aumento de lapresin intracraneal), GCS (especialmente, puntuacinentre 3 y 12), duracin de la estancia en la unidad decuidados intensivos (UCI) y tiempo transcurrido desde lalesin (Schneider y cols., 2007).

Dado que la insuficiencia hipofisaria evoluciona con eltiempo tras la lesin, es importante iniciar el cribado loantes posible. En la fase aguda, es fundamental el cribadode la insuficiencia suprarrenal, ya que esta enfermedadpuede poner la vida en peligro (Bernard y cols., 2006).Durante esta fase de recuperacin, una concentracin decortisol inferior a 7,2 g/dl es indicativa de insuficienciasuprarrenal. Adems, hay que valorar si se precisa trata-miento e instaurarlo en presencia de hiponatremia, hipo-tensin e hipoglucemia cuando los valores de cortisolsean de 7,2 a 18 g/dl (Schneider y cols., 2007). Puedeser necesaria una evaluacin de la funcin hipofisaria ydebe plantearse en los pacientes que permanecen muchotiempo ingresados en la UCI y presentan elevacin de lapresin intracraneal, lesin axonal difusa o fracturas de labase del crneo. Durante la fase aguda de la recupera-cin no es necesario determinar las hormonas de creci-miento, sexuales ni tiroideas, pues no hay indicios de que

los suplementos de estas hormonas resulten beneficiososdurante este periodo (Schneider y cols., 2007; Ghigo ycols., 2005); no obstante, despus de la fase de recupe-racin, a los 3 y 6 meses, deber realizarse una evalua-cin clnica para descartar una insuficiencia hipofisaria(Powner y Boccalandro, 2008; Powner y cols., 2006; Sch-neider y cols., 2006). Esto es especialmente importante sise observa cualquiera de estos signos: cada del vellosecundario, disfuncin sexual, cambios de peso, polidip-sia o amenorrea.

En caso de un TCE leve, se ha propuesto que nica-mente debe analizarse a los pacientes que pasan ms de24 horas en el hospital, que tienen una TC anormal o quepresentan inicialmente sntomas indicativos de insuficien-cia hipofisaria postraumtica.

Los anlisis hormonales de cribado deben incluir cor-tisol srico (muestra obtenida a las 9 de la maana), FT3,FT4, TSH, FSH, LH, testosterona en los varones y E2 en lasmujeres, prolactina e IGF-I. En los pacientes con poliuria osospecha de diabetes inspida, tambin se evaluarn ladensidad de la orina, el sodio y la osmolalidad plasmtica.Las concentraciones bajas de IGF-I predicen claramenteun dficit de hormona de crecimiento grave (en ausenciade desnutricin). Pueden encontrarse valores normales deIGF-I en pacientes con dficit de hormona de crecimiento,por lo que deben hacerse pruebas de provocacin cuandose identifique otro dficit hipofisario. Las pruebas de pro-vocacin se recomiendan si los valores de IGF-I son infe-riores al percentil 25.o de los lmites normales para la edad(Ghigo y cols., 2005).


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Traumatismocraneal

(TCE/HSA)

Cribado de disfun-cin adenohipofisaria

y neurohipofisaria

Cribado de disfuncinneurohipofisaria

Sintomtico

Lesin moderada o grave Traumatismo craneal leve

Si aparecen sntomas

Control delos sntomas

Asintomtico

Figura 4. Cribado de insuficiencia hipofisaria basado en la gravedaddel traumatismo craneal (Estes y Urban, 2005; Sirois, 2009)

4.3. Estudios de neuroimagen

En una revisin reciente de la literatura mdica, Makulskiy cols. (2008) concluyeron que la resonancia magntica(RM) es la tcnica de eleccin para la obtencin de im-genes de la hipfisis, ya que distingue fcilmente entre loslbulos anterior y posterior. La RM permite visualizar ano-malas estructurales y obtener imgenes indirectas de lairrigacin sangunea. Los datos patolgicos ms frecuen-tes consisten en hemorragia del hipotlamo y del lbuloposterior e infarto del lbulo anterior de la hipfisis(Makulski y cols., 2008; Maiya y cols., 2008). Aunque ge-neralmente se considera la mejor tcnica de imagen, laRM no es capaz de mostrar alteraciones patolgicas enalgunos pacientes con insuficiencia hipofisaria postraum-tica (Makulski y cols., 2008).

Pese a que los estudios de neuroimagen (RM o TC)pueden ser muy tiles para localizar lesiones en diversaszonas del cerebro, no las muestran todas. Benvenga ycols. (2000) han constatado que entre el 6 y el 7% de lospacientes con insuficiencia hipofisaria postraumtica nopresenta alteraciones en la RM, por lo que es necesarioefectuar ms pruebas. Con respecto al tipo de prueba, losanlisis de sangre siguen siendo la referencia. Benvengay cols. (2000) proponen la deteccin de insuficiencia hipo-fisaria en los varones menores de 40 aos que hayan su-frido la lesin en un accidente de trfico y que se encuen-tren en el primer ao tras la lesin.

4.4. Pruebas de provocacin

Evaluacin de hormona de crecimientoSe ha observado que aproximadamente el 20% de los pa-cientes con TCE o HSA tienen riesgo de sufrir un dficitgrave de hormona de crecimiento; por consiguiente, se hanrecomendado pruebas de provocacin para descartarlo(vase la tabla 9.9). Debido al coste de esta prueba, serecomienda llevarla a cabo cuando se hayan realizado otraspruebas hormonales, como IGF-I, y solo para descartar otros dficit hormonales transitorios (Sesmilo y cols., 2007).

Factor de crecimiento insulinoide (IGF) de tipo 1Se ha sealado que existe cierta relacin entre el IGF-1 yel dficit de hormona de crecimiento; ahora bien, en unestudio realizado por Bondanelli y cols. (2007) no se iden-tific dicha relacin y solo el 30% de los pacientes conDHC tena concentraciones bajas de IGF-1. Este resultadoest respaldado por estudios anteriores (Popovic y cols.,2005; Bondanelli y cols., 2005), lo que indica que el IGF-Ibajo no siempre predice el estado de GH en los pacientesque han sufrido una LCA.

Estudios de la funcin hipofisaria (cortisol srico, ACTH)El diagnstico de insuficiencia corticosuprarrenal requierepruebas de provocacin adems de la determinacin delas concentraciones sricas basales de cortisol a primerahora de la maana. Los valores basales normales de cor-tisol srico matutino oscilan entre 150 nmol/l y 800 nmol/l(5,3-28,6 kg/dl). Una concentracin 18 kg/dl), puededescartarse la insuficiencia corticosuprarrenal. Cuando losvalores de cortisol srico basal son dudosos, se precisauna prueba de provocacin (Auernhammer y Vlotides,2007).

Prueba de estimulacin rpida con ACTHEn sujetos sanos, se ha comprobado que el cortisol sricoestimulado se encuentra entre 550 nmol/l y 1110 nmol/l(19,6-39,6 g/dl), por lo que una respuesta normal se co-

rresponde con valores >550 nmol/l. La insuficiencia corti-cosuprarrenal se confirma con un cortisol srico 200 nmol para des-cartar una insuficiencia suprarrenal. Otra variante es la


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prueba de metirapona en dosis mltiples y requiere otrosvalores de corte de la concentracin srica de 11-desoxi-cortisol para el diagnstico. Para realizar esta prueba devarias fases hay que hospitalizar a los pacientes. La meti-rapona puede provocar molestias digestivas y causar in-suficiencia suprarrenal (Auernhammer y Vlotides, 2007).En la actualidad, solo se plantea el uso de esta pruebacuando los dems mtodos no son concluyentes.

Prueba con corticoliberina (CRH)Las respuestas a esta prueba varan mucho de unos pa-cientes a otros. El cortisol srico puede disminuir hasta


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Neurohipfisis

Oxitocina VasopresinaObjetivos

Glndula mamaria y tero Rin y arteriolasSntomas de insuficiencia

- lactancia y contracciones uterinas - presin arterial y retencin de lquidos

5.1. Disfuncin neurohipofisaria

5.1.1. Dficit de hormona antidiurtica (ADH)Los primeros estudios sobre los efectos de una LCA en laneurohipfisis han demostrado una alteracin del equilibriodel sodio y los lquidos (Doczi y cols., 1982). Makulski ycols. (2008) han descrito que las consecuencias mdicasms frecuentes de un TCE agudo son los trastornos delequilibrio de sales y agua, que originan una secrecin in-adecuada de hormona antidiurtica (SIADH), hiponatremiay diabetes inspida (DI). Las alteraciones de la hormonaantidiurtica representan uno de los trastornos endocrinosms frecuentes que se observan en los pacientes tras unTCE (Powner y cols., 2006).

5.1.2. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH(SIADH)

El SIADH se diagnostica cuando las concentraciones s-ricas de sodio descienden por debajo de 135 mEq/l (hipo-

natremia) (Goh, 2004) y el paciente presenta adems unaelevacin inadecuada de la osmolalidad de la orina (Blu-menfeld, 2002). Dado que la insuficiencia suprarrenalpuede poner la vida en peligro, deber descartarsecuando se sospeche en la fase aguda (Sesmilo y cols.,2007). Se acepta en general que es preciso evaluar lasfunciones suprarrenal, tiroidea y gonadal sistemticamente3-6 meses despus de la lesin. nicamente deber re-

petirse la evaluacin a los 12 meses en los pacientes quepresentaran resultados anmalos a los 3-6 meses. Nodebe realizarse una evaluacin en busca de dficit dehormona de crecimiento hasta que se hayan controladootros dficit hormonales (Sesmilo y cols. 2007). Se ha se-alado que el uso de frmacos como carbamazepina,ISRS, diurticos, anlogos de la vasopresina y clorproma-zina pueden provocar SIADH (Agha y cols., 2005; Goh,2004; Haugen, 2009).

Estudios especficos

Tabla 11. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) despus de un TCE

Autor / Ao / Pas / Diseodel estudio / Puntuacin

de PEDro y D&BMtodos Resultado

Doczi y cols. (1982)HungraRevisin de historias

clnicas

N=84 Se revisaron 1808 historias clnicas.Solo se incluyeron pacientes con signosde sndrome de secrecin inadecuada dehormona antidiurtica (SIADH). Los pacientesrecibieron 400 a 500 ml de glucosa al 5%en solucin salina al 0,45% cada 8 horas. ElSIADH se diagnostic cuando se observaron

los siguientes sntomas: sodio srico inferior a134 mmol/l, osmolalidad srica inferior a 280mOsm/kg, sodio en la orina (24 h) superior a 30 mmol/l y osmolalidad de la orina mayor que la osmolalidad srica.

De los 84 pacientes que presentaronSIADH durante la primera semana trasla lesin, el 8,2% haba sufrido un TCEmoderado o grave. Cuarenta y un pacientesdesarrollaron sntomas de SIADH, peroestos desaparecieron por s solos en

unos das y no se precis restriccin delquidos drstica. Los otros 43 pacientesdesarrollaron SIADH grave y precisaronrestriccin de lquidos.

Born y cols. (1985)BlgicaSerie de casos

N=109 Se incluy en el estudio a pacientescon TCE grave y, de ellos, 36 (33%)presentaron hiponatremia segn la definicinde SIADH del laboratorio. Se administr por va intravenosa glucosa al 5% en solucinsalina al 0,45% a una velocidad de 50 ml/hdurante los 3 das posteriores a la lesin.

En seis de los 36 pacientes el SIADH sediagnostic 3 o 4 das despus de la lesin,mientras que en los otros 30 el diagnstico sehizo de 7 a 19 das despus de la lesin. En lospacientes diagnosticados varios das despusde la lesin, los valores sricos de sodioindicaron sndromes moderados o graves.

DiscusinEn una revisin de 1808 pacientes con LCA realizada por Doczi y cols. (1982), los autores comunicaron que 84 de-sarrollaron SIADH y que la mayora de ellos haba sufrido

un traumatismo craneal moderado (n=60) o grave (n=19).De los 84 pacientes, 43 desarrollaron SIADH grave. Sediagnostic a los pacientes elevacin de la presin intra-craneal derivada de una sospecha de edema cerebral, y


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todos precisaron una restriccin estricta de lquidos. Eneste grupo de pacientes, las concentraciones sricas desodio estaban por debajo de 125 mmol/l y la osmolalidadera inferior a 270 mOsm/kg. El deterioro de la lesin inicialy la aparicin de complicaciones pueden retrasar el diag-nstico de SIADH.

En otro estudio, realizado por Born y cols. (1985), delos 36 pacientes que fueron diagnosticados de LCA grave,todos presentaron signos de SIADH. Seis se diagnostica-ron en los 4 das siguientes a la lesin (sndrome precoz),mientras que en los dems casos, el SIADH se hizo evi-dente 7 o ms das (sndrome tardo) despus de la lesin.Los autores tambin observaron que el 33% de los pacien-tes que se sometieron a una intervencin quirrgica mos-traban signos de SIADH. Los autores sugirieron limitar elconsumo de lquidos (250 a 500 ml en 24 horas) para ali-viar los sntomas.

ConclusinLos resultados de dos estudios revelaron que los pa-cientes que sufren una LCA grave tienen ms probabili-dades de presentar sntomas de SIADH. En ambos estu-

dios los autores propusieron la limitacin del consumode lquidos para facilitar la resolucin de los sntomas.

Los pacientes con LCA graves tienen ms probabilidades de sufrir SIADH

La reduccin de la ingesta de lquidos ha demostradoser eficaz para tratar el SIADH despus de una LCA.

5.1.3. HiponatremiaLa hiponatremia, definida como una concentracin sricade sodio inferior a 136 mmol/l (Gross, 2008), puede de-berse a un SIADH o la prdida de sal cerebral. Se hacomprobado que la prevalencia de hiponatremia grave enla poblacin con LCA oscila entre el 2,3% y el 36,6%(Chang y cols., 2008). Los sntomas de la hiponatremiacomprenden letargo, coma y convulsiones. Las recomen-daciones relativas al tratamiento de la hiponatremia resul-tante de un SIADH consisten en limitar el consumo diariode lquidos. La tasa de mortalidad de los pacientes diag-nosticados de hiponatremia es un 60% mayor que en lospacientes sin este trastorno.

Estudios especficos

Tabla 12. Hiponatremia despus de una LCA



Zhang y cols. (2008)ChinaCasos y controles

N=68 Los sujetosseleccionados paraparticipar presentabanun TCE leve, moderadoo grave. Este grupose compar con ungrupo de pacientesque no haban sufridoun TCE (n=24). Enlos pacientes condiagnstico dehiponatremia, serealiz un anlisis de

tiroliberina (TRH). Seefectuaron diversosanlisis de sangre.

En comparacin con el grupo de control, se observ lo siguiente:1) La presin osmtica de la sangre fue significativamente menor

(p


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Estudios especficos

Tabla 13. Diabetes inspida despus de un TCE



Hadjizacharia y cols.(2008)EE.UU.Prospectivo

N=436 Se incluyeron en el siguienteestudio pacientes que haban sufrido unaLCA y fueron ingresados en una unidadquirrgica. De los pacientes con LCA queentraron en el estudio, 44 (10%) tenanlesiones penetrantes y 392 (90%), lesionesderivadas de un traumatismo contuso.

Se diagnostic diabetes inspida al 15% delos pacientes (67). El tiempo transcurridodesde el ingreso hasta el diagnstico fue deaproximadamente 1,7 das. Los pacientes condiagnstico de DI presentaron una incidenciasignificativamente mayor de complicacionesmdicas que el resto (P3,51 l/24 h.

Durante la fase aguda de la recuperacin,se diagnostic DI a 13 pacientes, en todoslos casos, en los primeros 11 das tras lalesin. El tratamiento de la DI consisti enla administracin de desmopresina por vasubcutnea o por va oral. En la evaluacinrealizada al cabo de 6 meses, 9 pacientes sehaban recuperado. Los otros 4 continuabancon la desmopresina; el seguimiento a los12 meses revel que 3 pacientes seguantomando desmopresina ya que an tenansignos de DI.

Hatton y cols. (1997)EE.UU.

ECAPEDro=5D&B=17

N=25 Inicialmente se seleccionaron 33pacientes (18 a 59 aos) para participar,pero 8 fallecieron. Se aleatoriz a lospacientes al grupo de tratamiento oal grupo de control. Los dos gruposrecibieron apoyo nutricional y cuidadosintensivos neuroquirrgicos; noobstante, los del grupo de tratamientorecibieron adems factor de crecimiento

insulinoide de tipo 1 durante 14 das. Secontrolaron los parmetros siguientes:gasto energtico (MEE), nitrgeno, peso,concentraciones sricas de IGF-1 yglucosa. La Escala de coma de Glasgow(GCS) se evalu a diario durante el estudioy se determinaron las puntuaciones de laEscala de resultados de Glasgow (GOS)los das 15 y 28, y 6 meses despus de lalesin.

Se comprob que los pacientes del grupo de

control presentaron un MEE significativamentemenor (p


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DiscusinEn un ECA, Hatton y cols. (1997) asignaron aleatoriamentea los pacientes con una CGS de 5-7 al grupo de placeboo al grupo de tratamiento con factor de crecimiento insuli-noide de tipo I (IGF-I), que se administr en forma de 5 mgde rhlGF-l/1 ml de citrato/NaCL (pH 6), mediante una infu-sin intravenosa continua en las primeras 72 horas y luegodurante 14 das. Tanto el grupo de control como el grupode tratamiento recibieron apoyo nutricional. En total 5 pa-cientes fallecieron durante el estudio: 2 estaban en elgrupo de tratamiento y el 3, en el grupo de control. Losresultados del estudio demuestran que los pacientes delgrupo de tratamiento engordaron, aun cuando tenan unaingesta calrica inferior y un mayor gasto energtico. Elgrupo de control adelgaz y se observ que tena mayoresprdidas de nitrgeno y una glucemia ms alta. El aportede nitrgeno durante la semana 2 fue significativamentemenor en el grupo de tratamiento (p=0,002) que en elgrupo de control. La prdida de nitrgeno fue mayor en elgrupo de control durante el estudio de dos semanas, encomparacin con el grupo de tratamiento. La glucemiatambin fue mayor en el grupo de control que en el grupode tratamiento durante el perodo del estudio. La puntua-cin de la Escala de resultados de Glasgow (GOS) mejor,de mal a bien, en 8 de los 11 pacientes del grupo detratamiento. En el grupo de control, la GOS mejor en solo3 pacientes.

Hadjizacharia y cols. (2008), en un estudio de 436pacientes con traumatismo craneal, observaron que el15,4% (n=67) desarrollaron diabetes inspida. En la mayo-ra de los casos, la diabetes inspida apareci en los pri-meros das de ingreso en la unidad de agudos (media =1,2 das) y el tratamiento comenz, por trmino medio, 1,6das despus del diagnstico. Se constat una incidenciasignificativamente mayor de complicaciones en el grupode DI que en el otro grupo (p=0,016). Los pacientes conun mayor riesgo de presentar DI fueron aquellos con unaGCS 8. Se observ tambin que los pacientes del grupode DI tenan una mayor tasa de mortalidad.

Agha y cols. (2005) comprobaron que 13 de 50 pa-cientes con LCA presentaron DI en los primeros 11 dasdespus de la lesin. Tambin se apreci que estos pa-cientes tenan una puntuacin GCS ms baja que los queno manifestaron DI. La diabetes inspida se trat con des-mopresina, por va subcutnea al principio y posterior-mente por va oral. Seis meses despus de la lesin, solo4 de los 13 pacientes tenan DI persistente. Al cabo de12 meses, 3 pacientes seguan en tratamiento para la DI.En lo referente a los resultados de los pacientes, utili-zando la GOS, 5 de los 13 pacientes con DI tenan unapuntuacin de entre 1 y 3 en la Escala de resultados deGlasgow.

ConclusinLos resultados de los estudios demuestran que la DI seasocia a puntuaciones ms bajas en la GCS y la GOS ya una mayor mortalidad.

Hay datos cientficos de nivel 2 que indican que elIGF-I administrado despus de una LCA puede mejorar los resultados clnicos en los pacientes con DI.

Se ha observado que el factor de crecimientoinsulinoide de tipo I (IGF-I) administrado tras la lesin

mejora los resultados en los pacientes con LCA; sinembargo, hay pocas investigaciones disponibles.

5.2. Disfuncin de la adenohipfisis

Las investigaciones iniciales indicaron que era probableque no se notificara el dao causante de disfuncin ade-nohipofisaria (DA) despus de una LCA (Yuan y Wade,1991); sin embargo, actualmente la DA se reconoce cadavez ms (Sandel y cols., 2007). La DA puede afectar a laproduccin de hormona de crecimiento (GH), de hormo-nas tiroideas, glucocorticoides y sexuales (testosterona en

los varones/estrgenos en las mujeres) y de prolactina(Sandel y cols., 2007). El cuadro clnico de la DA varaconsiderablemente en funcin de los ejes neuroendocri-nos afectados, as como de la gravedad y la rapidez de lalesin del eje; puede observarse desde una enfermedadsubclnica hasta un colapso muscular o cardiovascular acusado (Sandel y cols., 2007).

Bondanelli y cols. (2007) observaron que el 26% delos pacientes con TCE de su estudio sufrieron insuficienciahipofisaria. En todos los casos, haban transcurrido aproxi-madamente entre 6 meses y un ao despus de la lesin.Estos resultados fueron superiores a los obtenidos en es-tudios anteriores, en los que se detect insuficiencia ade-nohipofisaria en aproximadamente un tercio de los pacien-tes 5 aos despus de la lesin (Aimaretti y cols., 2005;Agha y Thompson, 2006). Los resultados tambin revela-ron que los ejes LH-FSH y GH estuvieron directamenterelacionados con la elevada frecuencia de dficit aislados(Bondanelli y cols., 2007). Adems, se observ insuficien-cia hipofisaria completa en solo el 1,4% de los 72 partici-pantes en el estudio. Los autores del estudio tambin re-velaron que la disfuncin hipofisaria no pareca estar relacionada con la GCS, lo que se haba observado envarios estudios anteriores.

En una revisin sistemtica, Urban y cols. (2005) con-cluyeron que, con independencia de la gravedad de lalesin, los dficit de APH (incluido el dficit de GH) en lospacientes que haban sufrido un TCE eran ms frecuentesde lo que se pensaba en un principio. Las dificultades deldiagnstico se deben a que estas alteraciones hormonalespueden causar sntomas fsicos y psicolgicos que imitana los sntomas asociados generalmente a otras enferme-dades causadas por un traumatismo craneoenceflico.Urban y cols. (2005) sealaron que las consecuencias deestas anomalas hormonales pueden ser significativas; por ejemplo, la insuficiencia hipofisaria aumenta el riesgo decardiopata isqumica e incluso acorta la esperanza devida.

Los estudios citados a continuacin se centraron en laDA en pacientes que haban sufrido una LCA.


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Estudios especficos

Tabla 14. Insuficiencia adenohipofisaria despus de una LCA

Autor / Ao Pas/ Mtodos Resultado

Schneider y cols.(2006)Alemania

N=78 Todos los pacientes se sometierona evaluaciones hormonales y clnicas3,5 meses despus de la lesin ynuevamente 13 meses tras lesin.Se realiz una TAC y se hicierondeterminaciones hormonales. Seregistraron la GCS, las puntuaciones dela escala de Rankin modificada y el IMCen todos los pacientes.

Primera evaluacin (3 meses despus de lalesin): - 44 de los 78 pacientes mostraban signos de al-teracin de al menos un eje hipofisario.

- 15 tenan hipocortisolismo- En 6 se detect hipotiroidismo secundario- Se comprob que los pacientes con trastornos

de la secrecin de GH eran mayores y tenan unIMC superior y concentraciones de IGF-I msbajas.

Segunda evaluacin (12 meses despus de lalesin):- El 36% segua teniendo trastornos hormonales.- Los pacientes con insuficiencia hipofisaria eran

mayores que los que no tenan este diagnstico.- Las puntuaciones de la escala de Rankin modi-ficada fueron mayores entre los pacientes conhipogonadismo.

Schneider y cols.(2008)Alemania(seguimiento delestudio anterior)

N=78 En este estudio participaronpacientes que haban sufrido un TCE.En todos los casos haban transcurrido14 semanas tras la lesin y se repitila evaluacin 13 meses despus de lalesin. Se realiz una TAC y se hicierondeterminaciones hormonales.

Las evaluaciones en ambos puntos temporalesindicaron que las grandes lesiones axonalesdifusas se asociaron a una mayor prevalenciade insuficiencia hipofisaria. La insuficienciahipofisaria fue ms frecuente en los pacientescuyo TCE produjo diabetes inspida transitoriao cuya lesin se asoci a politraumatismo ohipoxia.

Agha y cols., 2004Irlanda

N=104 Se incluyeron pacientes de15 a 65 aos de edad con un TCEmoderado o grave. En todos los casosse realizaron anlisis tiroideos 17 mesesdespus de la lesin.

Se observ dficit de hormonas adenohipofisariasen 29 de los 102 pacientes estudiados. El 10,7%presentaban dficit de GH y el 8,8%, dficitgrave de GH. Aquellos con dficit de GH tenanadems un mayor ndice de masa corporal. Docepacientes (10 de ellos varones) presentabandficit de gonadotropinas. Dicha alteracin nopareci asociarse al sexo, IMC, GCS, resultadosde la TC, edema cerebral ni movimientos demasa; sin embargo, aparentemente s estuvorelacionada con la edad.

Tranriverdi y cols.,2007Espaa

N=104 Se incluyeron pacientes con TCEleve (n=49), moderado (n=24) y grave(n=31). Se realizaron anlisis hormonaldespus de la lesin.

No se observaron diferencias significativas en laedad ni en las concentraciones de TSH, cortisol,ACTH, FSH, LH, IGF-I, GH y testosterona libreentre los grupos. Teniendo en cuenta los nivelesde prolactina, 19 de los 97 pacientes tenanhiperprolactinemia. La GCS se correlacionnegativamente con las concentraciones deprolactina (r=-0,26, p=0,01) y positivamentecon las de cortisol (r=0,20, p=0,04), mientrasque los niveles de cortisol se correlacionaronpositivamente con los de ACTH (r=0,42,p=0,0001). En los varones, las concentracionesde testosterona se correlacionaron positivamentela GCS (r=0,25), p=0,04). Las muertes (n=20)estuvieron relacionadas con la edad y la GCS. Seobservaron carencias de hormonas hipofisarias:dficit de TSH en el 3,8% de los pacientes, degonadotropinas en el 40% y de ACTH en 8,8%.


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Autor / Ao Pas/ Mtodos Resultado

Tranriverdi y cols.,2006Espaa

N=52 Todos los pacientes se sometierona anlisis hormonales basales enlas primeras 24 horas tras el ingresoen la unidad de agudos y volvierona evaluarse 12 meses despus.Se realizaron varias evaluacioneshormonales.

Los valores de GH disminuyeron entre T1 y T2(ao despus de la lesin (T1) y de nuevo en eltercer ao tras la lesin (T2)). Un ao despusde la lesin, se comprob que los pacientes condficit de GH eran mayores. Las concentracionesIGF-I tambin eran menores que las observadasen los pacientes con valores suficientes de GH.El dficit de GH no se detect inicialmente en 7de los 13 pacientes en los que se diagnosticeste problema. Se observaron carencias deACTH en cerca del 19% de los pacientesen total. En el cribado de ACTH inicial, seapreciaron dficit en 5 pacientes, pero al final deun ao, esta cifra haba aumentado a 10. Cuatrode los 5 pacientes diagnosticados inicialmente sehaban recuperado, mientras que haba otros 9con diagnstico reciente.

Tranriverdi y cols.,2008Espaa (seguimientodel estudio de 2006)

N=30 Todos los pacientes incluidosen el estudio haban sufrido un TCEen accidentes de trfico o cadas.La mayora de los pacientes (n=19)tenan lesiones leves, mientras quelas lesiones de los otros 11 pacienteseran moderadas o graves. Todosse sometieron a diversas pruebashormonales.

Las concentraciones hormonales se midieronun ao despus de la lesin (T1) y de nuevoen el tercer ao tras la lesin (T2), sin que seobservaran diferencias significativas. Los nivelesde testosterona total y de testosterona librefueron significativamente diferentes entre T1 y T2.Las concentraciones de testosterona total eranms bajas en los pacientes con TCE grave queaquellos con TCE leve a moderado.

Cernak y cols. (1999)Yugoslavia

N=31 Los sujetos se dividieron en 3grupos: grupo 1: pacientes con TCEleve (n=8) sin dficit neurolgicossignificativos; grupo 2: pacientescon TCE grave (n=10) que habansufrido lesiones graves debido aheridas de bala en la cabeza; grupo3: 13 pacientes con neurotraumatismoindirecto. A continuacin se compararonlos pacientes con un grupo desujetos normales (n=10). Se midieronlas concentraciones sanguneasde testosterona, tirotropina (TSH),triyodotironina total (T3), tiroxina (T4) ycortisol srico en todos los pacientes.

Las variaciones de las concentracioneshormonales fueron ms acusadas en lospacientes que haban sufrido una lesin grave.La TSH aument en los pacientes con TCEleve en los 3 das siguientes a la lesin. En lossujetos con lesiones graves, los niveles de TSHse mantuvieron bajos durante los 7 primeros dasdespus de la lesin. Las concentraciones deT3 permanecieron bajas en los pacientes conun TCE grave durante todo el estudio (7 das).Las concentraciones de T4 se mantuvieron sincambios en todos los grupos con independenciadel nivel de lesin. Las concentraciones decortisol srico tambin estaban elevadas en lospacientes con TCE.

DiscusinSegn los resultados del estudio de Schneider y cols.(2006; 2008), el 56% de los 78 pacientes con TCE queparticiparon tenan una alteracin como mnimo en un ejehipofisario. En general, no se apreciaron diferencias signi-ficativas en la GCS, la escala de Rankin modificada, elIMC ni la edad entre los pacientes con y sin insuficienciahipofisaria. Los pacientes con trastornos de la secrecinde GH eran mayores y tenan un IMC superior, as comoconcentraciones de IGF-I ms bajas. Doce meses des-pus de la lesin, haba menos pacientes afectados, perose haban diagnosticado algunos casos nuevos.

Tanriverdi y cols. (2006; 2008), en un estudio de 53pacientes con diagnstico de TCE, midieron las concentra-ciones hormonales durante la fase aguda de recuperacin

y un ao despus de la recuperacin. Durante la faseaguda de recuperacin, algunos pacientes tenan al menosun dficit hormonal (hiperprolactinemia (n=6) y sndromede T3 baja (n=27)). La comparacin de las concentracio-nes hormonales medias entre la fase aguda y el perodoposterior a la recuperacin de 12 meses no revel ningunadiferencia significativa en las cifras siguientes: T 4, PRL, LH,testosterona libre y ACTH. Las concentraciones de testos-terona total, TSH, FSH, FT3 e IGF-I aumentaron significati-vamente (p


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cado. De los 6 pacientes con diagnstico de dficit deACTH, 5 se haban recuperado y haba otro paciente recindiagnosticado (Tanriverdi y cols., 2008). Tanriverdi y cols.(2008) comprobaron que el dficit de GH, el ms frecuentetras una LCA, mejor con el tiempo en los pacientes conLCA leve o moderada, mientras que aquellos con LCAgraves continuaban con sntomas. En otro estudio reali-zado por Tanriverdi y cols. (2007), se demostr que lasconcentraciones hormonales basales (cortisol, prolactina ytestosterona total (solo en los varones)) estaban relaciona-das con la gravedad de la lesin.

Agha y cols. (2004), en uno de los mayores estudiosde pacientes (n=102) con TCE moderado o grave, obser-varon una elevada prevalencia de insuficiencia hipofisariano diagnosticada. Se comprob que ms de la cuartaparte de los sujetos del estudio tena un alto grado dedficit hormonales adenohipofisarios no diagnosticados.Los pacientes con dficit de GH presentaban un ndice demasa corporal significativamente mayor (p=0,003) y con-centraciones de IGF-I ms bajas (p0,05) (Agha y cols., 2004).

Cernak y cols. (1999) constataron que las variacionesde las concentraciones hormonales resultan afectadas por el nivel de lesin sufrido por el paciente. Se diagnosticaronmayores variaciones hormonales en los pacientes con le-siones graves. En los pacientes con TCE leve, los valoresde TSH estuvieron elevados durante los 3 das siguientesa la lesin; sin embargo, en aquellos con lesiones graves,las concentraciones de TSH se mantuvieron bajas durantelos 7 primeros das despus de la lesin. Los niveles deT3 permanecieron bajos durante todo el estudio en lossujetos con TCE grave; en cambio, las concentraciones deT4 se mantuvieron sin cambios en todos los grupos conindependencia del nivel de lesin.

ConclusinLos estudios han demostrado que los pacientes quesufren un TCE moderado o grave corren un mayor riesgo de desarrollar dficit hormonales. Esto puedeconllevar una peor evolucin despus del TCE, pues seha comprobado que la insuficiencia hipofisaria influye

negativamente en la recuperacin.

Los pacientes con diagnstico de LCA moderada agrave deben evaluarse con frecuencia tras la lesin,

ya que el hipopituitarismo puede influir negativamente en la recuperacin.

5.2.1. Dficit de hormona de crecimientoAunque el dficit de hormona de crecimiento (DHC) no esinfrecuente despus de una LCA, no se diagnostica contanta rapidez como otros dficit hormonales (Lieberman ycols., 2001). A menudo el DHC pasa desapercibido du-rante meses o aos despus de la lesin. Los sntomas deldficit de hormona de crecimiento son cansancio, dismi-nucin de la masa muscular, osteoporosis, intolerancia alesfuerzo, dislipidemia y obesidad del tronco, as comoalgunos dficit cognitivos y una peor calidad de vida(vase la tabla 15) (Schneider y cols. 2007; Sandel y cols.2006).

Tabla 15. Presentacin clnica del dficit de hormona de crecimiento

- Trastornos del sueo - Prdida de energa, cansancio, trastornos de la aten-

cin/concentracin, falta de autoestima, mala calidadde vida, cefaleas, disminucin del rendimiento cogni-tivo, depresin, irritabilidad, insomnio

- Atrofia muscular, disminucin de la masa corporalmagra, aumento de peso (obesidad visceral), dislipi-demia, osteoporosis

- Reduccin de VO2max, aterosclerosis, HTA, cansan-cio, disminucin de la tolerancia al esfuerzo

Estudio especfico

Tabla 16. Presentacin del dficit de hormona de crecimiento (DHC) despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /Diseo del estudio

Mtodos Resultado

Lieberman y cols.(2001)EE.UU.Cohorte

N=70 En el siguiente estudioparticiparon adultos (tanto varonescomo mujeres) que haban sufridoun TCE. Se realizaron los anlisisendocrinos habituales a todos losparticipantes. Comprendieron TSH,T4 libre (FT4), PRL e IGF-I y unaprueba de estimulacin rpidacon corticotropina (ACTH). En losvarones se midi la concentracin

de testosterona y en las mujeresse obtuvieron los antecedentesmenstruales. Siempre que fueposible se registr la GCS.

Solo se dispona de la puntuacin GCS de 38 sujetos,de los cuales 32 fueron diagnosticados de TCE grave.Se detect dficit de GH en 7 de los 48 pacientes(14,6%) que se sometieron a una prueba deestimulacin con glucagn. En los 7 diagnosticadosde DHC, los niveles de IGF-I tambin eran inferioresa los observados en los otros 41 pacientes. En 2 de69 pacientes, las concentraciones de T4 libre y TSHse encontraban muy por debajo del lmite inferior dela normalidad. Seis sujetos con TSH normal tenan

valores bajos de FT4, mientras que de aquellos conFT4 normal, 7 tenan una TSH baja. En casi la mitadde los sujetos (n=32), la concentracin matutina decortisol basal se encontraba por debajo de lo normal.


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DiscusinLeiberman y cols. (2001) examinaron la prevalencia detrastornos neuroendocrinos en los pacientes que habansufrido un TCE y observaron que se haba diagnosticadoDHC a 7 de los 48 pacientes evaluados. Para diagnosticar el DHC, los autores utilizaron pruebas de estimulacin conglucagn y L-dopa, pues la mayora de los pacienteshaba sufrido un TCE grave. Tambin se realizaron anlisisadicionales (prueba de IGH-I) para confirmar la presenciade DHC en estos 7 pacientes. De los primeros 70 pacien-tes que participaron, la concentracin de cortisol matutinobasal era baja en el 46%. En 15 pacientes, los anlisisrevelaron concentraciones de TSH o FT 4 por debajo de loslmites normales. En general, 36 pacientes tenan un soloeje anormal, mientras que en 12 se diagnosticaron dosanomalas. Los 22 pacientes restantes no presentabananomalas (Lieberman y cols., 2001). Dado que estas ano-malas pueden alterar la recuperacin, los autores del es-tudio recomendaron realizar anlisis endocrinos sistemti-cos a los pacientes con TCE.

Deben realizarse pruebas endocrinas de rutina en los pacientes con TCE durante la recuperacin, ya que

las alteraciones pueden afectar a la recuperacin.

5.2.2. Dficit de gonadotropinas / dficit de LH-FSHEl hipogonadismo suele ser uno de los sntomas inicialesde la insuficiencia hipofisaria en los pacientes que sobre-viven a un TCE (Lee y cols., 1994). En los varones es im-portante controlar las concentraciones de testosterona, ya

que los niveles bajos en ausencia de elevacin de lutro-pina (LH) pueden indicar hipogonadismo. En las mujerespremenopusicas es esencial vigilar las concentracionesde estradiol, dado que las concentraciones bajas de es-tradiol en ausencia de elevacin de folitropina (FSH) pue-den ser un signo de hipogonadismo. En ambos sexos, elhipogonadismo se ha asociado a disfuncin sexual, reduc-cin del vigor, alteraciones del estado de nimo, insomnio,cada de vello facial, pbico y corporal, osteoporosis einfertilidad (vase la tabla 9.17) (Schneider y cols., 2007;Hohl y cols., 2009). Los dficit de testosterona en los va-rones y los dficit de estradiol en las mujeres tambinpueden ser un signo de hipogonadismo.

Parece que existen dudas en cuanto al momento enque deben realizarse las pruebas de hipogonadismo trasla lesin. Teniendo en cuenta la incertidumbre existente entorno al momento en que los trastornos neuroendocrinosaparecen y desaparecen despus de la lesin, Hohl ycols. (2009) recomiendan evaluar a los pacientes con TCEen busca de hipogonadismo por lo menos un ao des-pus de la lesin. Agha y Thompson (2005) proponenrealizar estas pruebas entre 3 y 6 meses despus de lalesin y hacer un seguimiento a los 12 meses.

Tabla 17. Presentacin del dficit de gonadotropinas

- Testosterona y estrgenos/progesterona - Hipogonadismo: oligomenorrea, amenorrea, infertili-

dad, disfuncin sexual, disminucin de la libido - Atrofia muscular, osteoporosis, cada del vello - Disminucin de la tolerancia al esfuerzo - Disminucin de la memoria y del rendimiento cognitivo

Estudios especficos

Tabla 18. Disfuncin gonadotrpica despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /Diseo del estudio

Mtodos Resultado

Kleindienst y cols.(2009)AlemaniaProspectivo

N=71 En este estudio participaron pacientesde ambos sexos de 18 a 87 aos deedad. Se obtuvieron varias muestras desangre y orina de cada participante. Se

utiliz la Escala de resultados de Glasgow(GOS) para evaluar a los pacientes en elseguimiento realizado a los 6 meses

Se observ disfuncin gonadotrpica enambos sexos. Se detect insuficienciagonadotrpica en 9 de los 71 pacientesen el momento de la hospitalizacin, en 17pacientes el tercer da y en 13 pacientes elsptimo da.

Lee y cols., (1994)ChinaProspectivo

N=21 Se reclutaron pacientes varones paraparticipar en el estudio. Se utilizaron la GCS,la Escala de valoracin de la discapacidad(DRS) y la Escala cognitiva y conductualde Rancho Los amigos (RLACBS) paraevaluar a todos los participantes. Los sujetostenan lesiones cerebrales difusas o focales.Se determinaron las concentraciones detestosterona, folitropina (FSH) y lutropina(LH) en todos los participantes.

En los 21 pacientes, los niveles detestosterona se vieron afectadosnegativamente por el traumatismo craneal.Catorce varones tenan concentracionessricas de testosterona anormalmente bajasy 7 tenan valores prximos al extremo inferior del intervalo normal. Las puntuaciones GCSy los resultados de la DRS y la RLACBS nose correlacionaron con las concentracionessricas de FSH, testosterona ni LH.

DiscusinDos estudios han analizado el desarrollo de hipogona-dismo despus de una LCA. Kleindienst y cols. (2009)

encontraron disfuncin gonadotrpica en ambos sexos. Seobservaron dficit en el 13% de los pacientes en el mo-mento de la hospitalizacin, mientras que se diagnostic


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un dficit a 20 pacientes en la primera semana posterior ala lesin. Los resultados del estudio tambin indicaron quelos que haban sufrido lesiones ms graves tenan nivelesde testosterona o de lutropina ms bajos. En un estudioanterior, Lee y cols. (1994) obtuvieron resultados similares.En su estudio de varones que haban sufrido un TCE, ob-servaron que todos presentaban concentraciones altera-das de testosterona tras la lesin. Catorce de los 21 parti-cipantes tenan una concentracin srica de testosteronaanormalmente baja, en tanto que los otros 7 mostrabanniveles prximos al extremo inferior del intervalo normal.

Los datos disponibles han demostrado que una LCA puede afectar a la funcin gonadotrpica, pero hay

muy pocos datos que recomienden posiblestratamientos tras la lesin.

5.2.3. Hiper e hipoprolactinemiaSe ha demostrado que ms de la mitad de los pacientescon LCA presentan hiperprolactinemia al principio de lafase aguda y se cree que el 30% de los pacientes coneste diagnstico tienen sntomas (Bondanelli y cols., 2005).Kilimann y cols. (2007) comprobaron que los varones te-nan niveles de prolactina ms altos que las mujeres y quehaba ms varones con hiperprolactinemia. Hay que des-tacar que todos los pacientes con hiperprolactinemia tam-bin padecan una infeccin, tenan hipoglucemia o esta-ban recibiendo antagonistas de la dopamina, agonistasdel GABA, opiceos o frmacos de accin central que

reducen las catecolaminas. Se sabe que todos estos me-dicamentos aumentan las concentraciones de prolactina.

5.2.4. Dficit de corticotropina (ACTH)La secrecin de ACTH suele fluctuar por la noche y au-menta con el estrs, la actividad fsica y las enfermedadescrnicas. Los sntomas del dficit de ACTH son debilidad,nuseas, fiebre y shock, prdida de peso, hipotensin,hipoglucemia, hiponatremia, miopata, anemia, eosinofiliay una produccin de energa limitada (Schneider y cols.,2007). Las concentraciones de cortisol determinadas por la maana son bajas y la respuesta del cortisol a la esti-mulacin con ACTH es escasa (Sandel y cols. 2006).Tabla 19. Presentacin clnica del dficit de ACTH

- Cansancio, debilidad, anorexia, nuseas, vmitos - Cada del cabello - Descenso de la presin arterial - Hipoglucemia, mala calidad de vida - Ausencia de hiperpigmentacin (presente nica-

mente en caso de dficit de ACTH primario (enfer-medad de Addison))

- Puede poner la vida en peligro si es aguda

5.2.5. Dficit de tirotropinaEl dficit de tirotropina (TSH) parece ser menos frecuenteque otros dficit hormonales despus de una LCA (Sch-neider y cols., 2007). La disminucin de la funcin tiroidea

puede reducir el metabolismo basal, la funcin cognitiva yla memoria y aumentar los niveles de cansancio (Elovic,2003). En los nios, los dficit de TSH pueden provocar retraso del crecimiento (Alexopoulou y cols., 2004). Algu-nos pacientes tambin manifiestan bradicardia, hipoten-sin, miopata, neuropata, cambios en la piel, el pelo y lavoz y mixedema; no obstante, muchos de estos sntomasno son evidentes hasta mucho ms tarde en el perodo derecuperacin del paciente (Schneider y cols., 2007). Se hacomprobado que el diagnstico del dficit de TSH resultams difcil porque los sntomas suelen estar enmascara-dos por otro dficit hormonal despus de una LCA. Eldficit de TSH a menudo se trata con levotiroxina (Yamaday Mori, 2008).

Tabla 20. Presentacin clnica del dficit de TSH

- Cansancio, anemia - Palidez, intolerancia al fro - Atrofia/calambres musculares - Aumento de peso, depresin - Prdida del tercio exterior de las cejas, vello grueso - Voz ronca, macroglosia - Edema periorbitario - Bradicardia - Estreimiento - Trastornos neuropsiquitricos (alucinaciones, delirio)

6. TRATAMIENTO

6.1. Cundo empezar el tratamiento despus de unaLCA

Hasta ahora no hay datos ni directrices relevantes queindiquen cundo empezar tratar, cmo tratar o qu medi-cacin administrar. Se ha sealado que hay que empezar de inmediato con las pruebas en las personas a quienesse haya diagnosticado una LCA moderada o grave (Estesy Urban, 2005) y que ya no se encuentren en coma o es-tado vegetativo. Los pacientes con lesiones axonales difu-sas (LAD) como consecuencia de un accidente de trficopueden tener un riesgo an mayor, con independencia dela gravedad de la lesin, debido a las fuerzas de rotacinque actan sobre el cerebro (Estes y Urban, 2005). Esrazonable repetir las pruebas de cribado como mnimo 6y 12 meses despus de la lesin y, en los pacientes quetengan una lesin grave o diabetes inspida precoz, nue-vamente 18 y 24 meses despus de la lesin.

Los trastornos que requieren tratamiento inmediatoson los dficit de ACTH, ADH y TSH, y la insuficienciapanhipofisaria. Se ha demostrado que el DHC mejora conel tiempo y tambin puede hacerlo a medida que mejorenlos otros dficit; por consiguiente, no es necesario comen-zar el tratamiento en el momento del diagnstico, sobretodo si es un episodio aislado. Tambin se desaconseja eltratamiento del DHC en la fase aguda, pues aparente-mente no proporciona efectos beneficiosos (Sirois, 2009).En los pacientes que sufren un TCE leve y se detecta un


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dficit de GH en un anlisis de sangre habitual, pero nose observan otros sntomas, se recomienda esperar 3aos despus del traumatismo para comenzar el trata-miento a fin de comprobar si la situacin se normaliza por s sola. Si es posible, siempre que existan indicios clarosde disfuncin adenohipofisaria o neurohipofisaria, se reco-mienda encarecidamente consultar a un endocrinlogo (Estes y Urban, 2005).

6.2. Tratamiento hormonal sustitutivo (THS) inmediato

Debe administrarse tratamiento hormonal sustitutivo inme-diato a los pacientes con insuficiencia gonadal aislada ograve confirmada.

6.3. Tratamiento con esteroides gonadales

6.3.1. Reposicin de andrgenos en los varones otratamiento con testosterona

Aunque el dficit de hormona de crecimiento (DHC) no esinfrecuente despus de una LCA, no se diagnostica contanta rapidez como otros dficit hormonales (Lieberman ycols., 2001). A menudo el DHC pasa desapercibido du-rante meses o aos despus de la lesin. Los sntomas deldficit de hormona de crecimiento son cansancio, dismi-nucin de la masa muscular, osteoporosis, intolerancia alesfuerzo, dislipidemia y obesidad del tronco, as comoalgunos dficit cognitivos y una peor calidad de vida(vase la tabla 9.15) (Schneider y cols. 2007; Sandel y

cols. 2006).El tratamiento del hipogonadismo comprende implan-tes (implantacin de 3 a 6 microesferas de testosterona nomodificada (200 mg) por va subcutnea cada 4 a 6meses), tratamiento sustitutivo con testosterona oral, inyec-ciones intramusculares (de steres de testosterona), par-ches transdrmicos, geles transdrmicos y tratamientosde administracin bucal (Nieschlag y cols., 2004). Aunqueexisten varios tratamientos disponibles y hay diversas di-rectrices basadas en datos cientficos sobre cundo ycmo tratar el hipogonadismo, no hay datos en la biblio-grafa mdica sobre la eficacia de estos tratamientos en la

poblacin con LCA.

6.3.2. Reposicin de estrgenos en las mujeresEl tratamiento hormonal sustitutivo en las mujeres ha de-mostrado ser eficaz durante los aos menopusicos o pe-rimenopusicos; sin embargo, no se recomienda el trata-miento a largo plazo, pues la relacin entre beneficio yriesgo es negativa (Auernhammer y Vlotides, 2007). El

tratamiento de las mujeres puede incluir la administracinde DHEA a diario o de testosterona y, aunque se ha ob-servado cierta eficacia con estos tratamientos, ninguno deellos ha sido aprobado.

6.4. Tratamiento de reposicin de hormona de creci-miento

Se ha recomendado el tratamiento de reposicin de hor-mona de crecimiento para los pacientes en los que seconfirma un dficit de hormona de crecimiento (DHC)(Auernhammer y Vlotides, 2007). El objetivo es elevar lasconcentraciones sricas de IGF-I hasta el intervalo inter-medio o alto. Este intervalo variar en funcin de la edady el sexo. La hormona de crecimiento se administra gene-ralmente por va subcutnea. Aunque este tratamiento seha evaluado con personas que no han sufrido una lesincerebral, no existen datos en la bibliografa mdica sobre

su uso en la poblacin con LCA.

6.5. Tratamiento de reposicin para el SIADH

6.5.1. Clorhidrato de conivaptnLos tratamientos para la hiponatremia consisten en restric-cin de lquidos y administracin de solucin salina hiper-tnica. En ambos casos, pueden aplicarse solos o condiurticos del asa (Arai, Fujimori, Sasamata y Miyata,2009). El conivaptn es un nuevo medicamento aprobadopor la FDA estadounidense para el tratamiento de la hipo-natremia hipervolmica, pero an no se ha estudiado enla poblacin con LCA.

6.6. Tratamiento de la diabetes inspida

6.6.1. Desmopresina (DDAVP)Se ha constatado que la diabetes inspida es una de lasprincipales causas de muerte en los pacientes que sufrenun TCE grave (Maggiore y cols., 2009). Se ha demostradoque la desmopresina reduce la diuresis y el consumo delquidos (Alaca y cols., 2002).

6.7. Insuficiencia suprarrenal secundaria6.7.1. HidrocortisonaMora y cols. observaron que la administracin de hidrocor-tisona fue beneficiosa para reducir la excrecin de sodioen un pequeo grupo de pacientes con TCE (Mora y cols.,2007). Aunque el riesgo de efectos adversos parece ser bajo cuando se administra hidrocortisona, se requierennuevas investigaciones.

6.8. Resumen del tratamiento

Tabla 21. Tratamientos endocrinos despus de una LCA (Mitchell y Owens, 1996)

Condicin Tratamiento Posologa

Tratamiento hormonal sustitutivo(THS) Somatotropina

0,06 mg/kg por va subcutnea ointramuscular (3 v/sem)


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Condicin Tratamiento Posologa

Hipogonadismo Tratamiento con testosterona(varones)

ImplantesTratamiento oral de pruebaTratamiento intramuscular Parches transdrmicosInyeccin intramuscular

Tratamiento con estrgenos(mujeres) Tratamiento a corto plazo por los riesgos

Dficit de corticotropina (ACTH) Hidrocortisona

20 mg por la maana y 10 mg por latarde. Puede administrarse por va oral,intramuscular o IV.

Prednisolona 5 a 7,5 mg al da (por va oral y 1 v/d).Dficit de tirotropina Levotiroxina 1 mg por va oral antes del desayuno

Dficit de hormona de

crecimiento

GH sinttica (o GHRH) administradamediante inyeccin subcutnea (omediante jeringa o pluma)

0,06 mg/kg es la dosis mximarecomendada y se administra por vasubcutnea o intramuscular, 3 v/sem

SIADH Conivaptn En general, por va intravenosa. 20 mg/da.A menudo durante perodos cortos.Diabetes inspida Desmopresina (DDAVP) 0,1 a 0,4 ml/da por va intranasal

Insuficiencia suprarrenalsecundaria Hidrocortisona

20 mg por la maana y 10 mg por latarde. Puede administrarse por va oral,intramuscular o IV.

7. CONCLUSIONESLa disfuncin neuroendocrina despus de una LCA esms frecuente de lo que se pensaba en un principio. Laprevalencia vara considerablemente entre los estudios yesto podra reflejar la imprecisin de los mtodos de an-lisis actuales. Los trastornos neuroendocrinos a menudodan lugar a diversos sntomas como: inestabilidad trmica,trastornos del apetito, disminucin de la masa muscular,trastornos del sueo, cada del cabello, disminucin de lalibido y trastornos de la regulacin de lquidos o hiperten-sin (Sirois, 2009). Con la excepcin de la diabetes ins-pida, los trastornos neuroendocrinos siguen estando poconotificados y poco diagnosticados. Deben realizarse prue-bas endocrinas mientras el paciente est recibiendo asis-tencia aguda para los dficit de ACTH y ADH, y posterior-mente durante los 12 meses siguientes para las otrashormonas. El dficit de TSH no es frecuente en los pacien-tes con TCE, mientras que los dficit de GH, ACTH y LH/FSH s lo son. La falta de diagnstico de estas disfuncio-nes podra influir en el proceso de recuperacin del pa-ciente y repercutir en su calidad de vida general.

Conclusiones1. Los resultados de dos estudios revelaron que los pa-

cientes que sufren una LCA grave tienen ms proba-bilidades de presentar sntomas de SIADH. En ambosestudios los autores propusieron la limitacin del con-sumo de lquidos para facilitar la resolucin de lossntomas.

2. Los resultados de los estudios demuestran que la DIse asocia a puntuaciones ms bajas en la GCS y laGOS y a una mayor mortalidad.

3. Hay datos cientficos de nivel 2 que indican que elIGF-I administrado despus de una LCA puede mejo-rar los resultados clnicos en los pacientes con DI.

4. Los estudios han demostrado que los pacientes quesufren un TCE moderado o grave corren un mayor riesgo de desarrollar dficit hormonales. Esto puedeconllevar una peor evolucin despus de un TCE,pues se ha comprobado que la insuficiencia hipofisa-ria influye negativamente en la recuperacin.

BIBLIOGRAFA - Agha, A., Phillips, J., OKelly, P., Tormey, W., & Thomp-

son, C. J. (2005). The natural history of post-traumatichypopituitarism: implications for assessment andtreatment. Am.J.Med, 118, 1416.

- Agha, A., Rogers, B., Sherlock, M., OKelly, P., Tormey,W., Phillips, J. et al. (2004). Anterior pituitary dysfunctionin survivors of traumatic brain injury.Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 89, 4929-4936.

- Agha, A., Sherlock, M., Phillips, J., Tormey, W., &Thompson, C. J. (2005). The natural history of post-traumatic neurohypophysial dysfunction. Eur.J Endo-crinol., 152, 371-377.

- Agha, A. & Thompson, C. J. (2005). High risk of hypo-gonadism after traumatic brain injury: clinical implica-tions. Pituitary., 8, 245-249.


25/27


- Agha, A. & Thompson, C. J. (2006). Anterior pituitarydysfunction following traumatic brain injury (TBI).Clin.Endocrinol.(Oxf), 64, 481-488.

- Aimaretti, G., Ambrosio, M. R., Di, S. C., Fusco, A.,Cannavo, S., Gasperi, M. et al. (2004). Traumatic braininjury and subarachnoid haemorrhage are conditionsat high risk for hypopituitarism: screening study at 3months after the brain injury. Clin Endocrinol.(Oxf), 61,320-326.

- Aimaretti, G., Ambrosio, M. R., Di, S. C., Gasperi, M.,Cannavo, S., Scaroni, C. et al. (2005). Residual pitui-tary function after brain injury-induced hypopituitarism:a prospective 12-month study. J Clin.Endocrinol.Metab, 90, 6085-6092.

- Alaca, R., Yilmaz, B., & Gunduz, S. (2002). Anterior hypopituitarism with unusual delayed onset of diabetesinsipidus after penetrating head injury. Am J Phys Med Rehabil, 81, 788-791.

- Alexopoulou, O., Beguin, C., De Nayer, P., & Maiter, D.(2004). Clinical and hormonal characteristics of centralhypothyroidism at diagnosis and during follow-up inadult patients. European Journal of Endocrinology,150, 1-8.

- Arai, Y., Fujimori, A., Sasamata, M., & Miyata, K. (2009).New topics in vasopressin receptors and approach tonovel drugs: research and development of conivaptanhydrochloride (YM087), a drug for the treatment of hyponatremia. J Pharmacol.Sci, 109, 53-59.

- Auernhammer, C. J. & Vlotides, G. (2007). Anterior pi-tuitary hormone replacement therapy--a clinical review.Pituitary., 10, 1-15.

- Behan, L. A., Phillips, J., Thompson, C. J., & Agha, A.(2008). Neuroendocrine disorders after traumatic braininjury. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 79, 753-759.

- Benvenga, S. (2005). Brain injury and hypopituitarism:the historical background. Pituitary., 8, 193-195.

- Benvenga, S., Campenni A., Ruggery R.M., & Trimar-chi F (2000). Hypopituitarism Secondary to HeadTrauma. The Journal of Clinical Endocrinology & Meta-bolism, 85, 1353-1361.

- Bernard, F., Outtrim, J., Menon, D. K., & Matta, B. F.(2006). Incidence of adrenal insufficiency after severetraumatic brain injury varies according to definitionused: clinical implications. Br.J.Anaesth., 96, 72-76.

- Blumenfeld, H. (2002). Pituitary and Hypothalamus. InH.Blumenfeld (Ed.), Neuroanatomy through Clinical Cases (1st ed., pp. 737-759). Sunderland, MA: Sinauer Associates, Inc.

- Bondanelli, M., Ambrosio, M. R., Cavazzini, L., Bertoc-chi, A., Zatelli, M. C., Carli, A. et al. (2007). Anterior pituitary function may predict functional and cognitiveoutcome in patients with traumatic brain injury under-going rehabilitation. J.Neurotrauma, 24, 1687-1697.

- Bondanelli, M., Ambrosio, M. R., Zatelli, M. C., De, M.L., & gli Uberti, E. C. (2005). Hypopituitarism after trau-matic brain injury. Eur.J.Endocrinol., 152, 679-691.

- Bondanelli, M., De, M. L., Ambrosio, M. R., Monesi, M.,Valle, D., Zatelli, M. C. et al. (2004). Occurrence of

pituitary dysfunction following traumatic brain injury.J.Neurotrauma, 21, 685-696.

- Born, J. D., Hans, P., Smitz, S., Legros, J. J., & Kay, S.(1985). Syndrome of inappropriate secretion of antidiu-retic hormone after severe head injury. Surg.Neurol.,23, 383-387.

- Cernak, I., Savic, V. J., Lazarov, A., Joksimovic, M., &Markovic, S. (1999). Neuroendocrine responses fo-llowing graded traumatic brain injury in male adults.Brain Inj, 13, 1005-1015.

- Chang, C. H., Liao, J. J., Chuang, C. H., & Lee, C. T.(2008). Recurrent hyponatremia after traumatic braininjury. Am.J Med Sci., 335, 390-393.

- Doczi, T., Tarjanyi, J., Huszka, E., & Kiss, J. (1982).Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretichormone (SIADH) after head injury.Neurosurgery, 10,685-688.

- Downs, S. H. & Black, N. (1998). The feasibility of crea-ting a checklist for the assessment of the methodolo-gical quality both of randomised and non-randomisedstudies of health care interventions. J Epidemiol.Com-munity Health, 52, 377-384.

- Elovic, E. P. (2003). Anterior pituitary dysfunction after traumatic brain injury, Part I. J Head Trauma Rehabil,18, 541-543.

- Estes, S. M. & Urban, R. J. (2005). Hormonal replace-ment in patients with brain injury-induced hypopituita-rism: who, when and how to treat? Pituitary., 8, 267-270.

- Ghigo, E., Masel, B., Aimaretti, G., Leon-Carrion, J.,Casanueva, F. F., Dominguez-Morales, M. R. et al.(2005). Consensus guidelines on screening for hypo-pituitarism following traumatic brain injury.Brain Inj.,19, 711-724.

- Goh, K. P. (2004). Management of hyponatremia. Am.Fam.Physician, 69, 2387-2394.

- Gross, P. (2008). Treatment of hyponatremia. Internal Medicine, 47, 885-891.

- Hadjizacharia, P., Beale, E. O., Inaba, K., Chan, L. S.,& Demetriades, D. (2008). Acute diabetes insipidus insevere head injury: a prospective study. J.Am.Coll.Surg., 207, 477-484.

- Hatton, J., Rapp, R. P., Kudsk, K. A., Brown, R. O.,Luer, M. S., Bukar, J. G. et al. (1997). Intravenous in-sulin-like growth factor-I (IGF-I) in moderate-to-severehead injury: a phase II safety and efficacy trial.J.Neurosurg., 86, 779-786.

- Haugen, B. R. (2009). Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Best.Pract Res Clin En-docrinol.Metab, 23, 793-800.

- Hohl, A., Mazzuco, T. L., Coral, M. H., Schwarzbold, M.,& Walz, R. (2009). Hypogonadism after traumatic braininjury. Arq Bras.Endocrinol.Metabol., 53, 908-914.

- Kelly, D. F., Gonzalo, I. T., Cohan, P., Berman, N.,Swerdloff, R., & Wang, C. (2000). Hypopituitarism fo-llowing traumatic brain injury and aneurysmal subara-chnoid hemorrhage: a preliminary report. J.Neurosurg.,93, 743-752.


26/27


- Kilimann, I., Stalla, G. K., & von Rosen, F. (2007). Hy-perprolactinemia in post-acute phase after severe TBIor SAH is mostly iatrogenic or due to physical strress.Endocrine Abstracts 14, P448.

- Kleindienst, A., Brabant, G., Bock, C., Maser-Gluth, C.,& Buchfelder, M. (2009). Neuroendocrine function fo-llowing traumatic brain injury and subsequent intensivecare treatment: a prospective longitudinal evaluation.J Neurotrauma, 26, 1435-1446.

- Klose, M., Juul, A., Poulsgaard, L., Kosteljanetz, M.,Brennum, J., & Feldt-Rasmussen, U. (2007). Preva-lence and predictive factors of post-traumatic hypopi-tuitarism. Clinical Endocrinology, 67, 193-201.

- Lee, S. C., Zasler, N. D., & Kreutzer, J. S. (1994). Malepituitary-gonadal dysfunction following severe trauma-tic brain injury. Brain Inj, 8, 571-577.

- Lieberman, S. A., Oberoi, A. L., Gilkison, C. R., Masel,B. E., & Urban, R. J. (2001). Prevalence of neuroendo-crine dysfunction in patients recovering from traumaticbrain injury. J.Clin.Endocrinol.Metab, 86, 2752-2756.

- Maggiore, U., Picetti, E., Antonucci, E., Parenti, E., Rego-listi, G., Mergoni, M. et al. (2009). The relation betweenthe incidence of hypernatremia and mortality in patientswith severe traumatic brain injury. Crit Care, 13, R110.

- Maiya, B., Newcombe, V., Nortje, J., Bradley, P., Ber-nard, F., Chatfield, D. et al. (2008). Magnetic reso-nance imaging changes in the pituitary gland followingacute traumatic brain injury. Intensive Care Medicine,34, 468-475.

- Makulski, D. D., Taber, K. H., & Chiou-Tan, F. Y. (2008).Neuroimaging in posttraumatic hypopituitarism. Jour-nal of Computer Assisted Tomography, 32, 324-328.

- Mitchell, D. H. & Owens, B. (1996). Replacement the-rapy: arginine vasopressin (AVP), growth hormone(GH), cortisol, thyroxine, testosterone and estrogen. J Neurosci Nurs, 28, 140-152.

- Moro, N., Katayama, Y., Igarashi, T., Mori, T., Kawa-mata, T., & Kojima, J. (2007). Hyponatremia in patientswith traumatic brain injury: incidence, mechanism, andresponse to sodium supplementation or retention the-rapy with hydrocortisone. Surg Neurol, 68, 387-393.

- Moseley, A. M., Herbert, R. D., Sherrington, C., &Maher, C. G. (2002). Evidence for physiotherapy prac-tice: a survey of the Physiotherapy Evidence Database(PEDro). Aust.J Physiother, 48, 43-49.

- Nieschlag, E., Behre, H. M., Bouchard, P., Corrales, J.J., Jones, T. H., Stalla, G. K. et al. (2004). Testosteronereplacement therapy: current trends and future direc-tions. Hum.Reprod.Update., 10, 409-419.

- Popovic, V., Aimaretti, G., Casanueva, F. F., & Ghigo,E. (2005). Hypopituitarism following traumatic brain in-

jury. Growth Horm.IGF.Res., 15, 177-184.- Powner, D. J. & Boccalandro, C. (2008). Adrenal in-

sufficiency following traumatic brain injury in adults.Curr.Opin.Crit Care, 14, 163-166. - Powner, D. J., Boccalandro, C., Alp, M. S., & Vollmer,

D. G. (2006). Endocrine failure after traumatic braininjury in adults. Neurocrit.Care, 5, 61-70.

- Sandel, M. E., Delmonico, R., & Kotch, M. J. (2007).Sexuality, reproduction, and neuroendocrine disordersfollowing TBI. In N.D.Zasler, D. I. Katz, & R. D. Zafonte(Eds.), Brain Injury Medicine: Principles and Practices(1st ed., pp. 673-695). New York, NY: Demos MedicalPublishing.

- Schneider, H. J., Kreitschmann-Andermahr, I., Ghigo,E., Stalla, G. K., & Agha, A. (2007). Hypothalamopitui-tary dysfunction following traumatic brain injury andaneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematicreview. JAMA, 298, 1429-1438.

- Schneider, H. J., Schneider, M., Saller, B., Petersenn,S., Uhr, M., Husemann, B. et al. (2006). Prevalence of anterior pituitary insufficiency 3 and 12 months after traumatic brain injury. Eur.J.Endocrinol., 154, 259-265.

- Schneider, M., Schneider, H. J., Yassouridis, A., Saller,B., von, R. F., & Stalla, G. K. (2008). Predictors of an-terior pituitary insufficiency after traumatic brain injury.Cl

9. TRASTORNOS NEUROENDOCRINOS DESPUÉS DE UNA LESIÓN CEREBRAL ADQUIRIDA

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