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El sistema inmunitariono distingue lo propiode lo extraño, sino quereconoce señales depeligro.

La función protectoradel sistema inmunitarioes contra microbios,pero también contracélulas neoplásicas yagentes físicos oquímicospotencialmentedañinos.

Bajo determinadascircunstancias, inclusosustancias inocuaspueden activar señalesde peligro y serreconocidas por elsistema inmunitario.

La activación delsistema inmunitario

9. Trastornos de la inmunidad, alergias yReumatología

INTRODUCCIÓN

Por muchos años se pensó que la característica más importante delsistema inmunitario era distinguir lo propio de lo extraño. Ahora se sabe

que éste no distingue lo propio de lo extraño, sino que reconoce señales depeligro. Por lo tanto, la función del sistema inmunitario se resume en unasola palabra: protección. Ésta no sólo es contra microbios, sino tambiéncontra células neoplásicas, toxinas y/o cualquier agente físico o químico con

el potencial de producir daño. De forma general, el sistema inmunitario

tiene diferentes mecanismos para responder a los agresores, pero enocasiones estos mecanismos convergen. Por ejemplo, la especificidad dela inmunoglobulina G puede servir para inactivar receptores de virus,

bacterias, hongos, parásitos y toxinas por igual; y un linfocito NK (naturalkiller) puede destruir células neoplásicas y células infectadas por virus através de la inducción de apoptosis.

Es importante comentar que el sistema inmunitario debe cumplir su funciónde protección sin dañar –o producir el menor daño posible– a las células ylos tejidos circundantes; comparado con el número de microbios y células

neoplásicas contra los que el cuerpo se enfrenta a diario, se puede decirque el sistema inmunitario cumple con su misión de una forma muy eficaz.

El sistema inmunitario no siempre combate elementos claramentepatógenos; cualquier sustancia inocua al encontrarse en cantidadeselevadas puede interferir con el funcionamiento celular, lo que la convierte

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sistema inmunitariodebe ser proporcionalal número de señalesde peligrodesencadenadas.

Las reacciones dehipersensibilidad sonlas que ocurren tras elcontacto conpartículas quedesencadenan señalesde peligro, pero queactivan de formainadecuada uno o másmecanismosinmunológicos ysuelen producir dañotisular.

Las reacciones dehipersensibilidad de laclasificación de Gell yCoombs estánmediadas por linfocitosT, pero losmecanismos efectorespredominantes son

elevadas puede interferir con el funcionamiento celular, lo que la convierteen una sustancia dañina y, por lo tanto, con la capacidad de activar señalesde peligro. Hace muchos años Paracelso expresó esta misma idea en unafrase que sólo se ha aplicado en el campo de la toxicología: todo es tóxicosegún la dosis. Al poner en práctica la idea de Paracelso en el campo de la

alergia y la inmunología se puede decir que las sustancias inocuas como los pólenes o el polvopueden activar una respuesta inmunitaria si se encuentran en cantidades excesivas, puesto quenuestro cuerpo identificará que constituyen una amenaza.

Una vez que se ha entendido que el sistema inmunitario tiene la potencialidad de activarse antecualquier sustancia –siempre y cuando ésta active señales de peligro– ahora se debe comprenderque una activación normal debe ser proporcional, es decir: la presencia de partículas nocivasdesencadenan cierto número de señales de peligro, y el sistema inmunitario debe responder con lafuerza necesaria para contrarrestar el número de señales de peligro existentes. Cuando el sistema

inmunitario produce respuestas inapropiada (deficientes o excesivas) entonces sobrevienen lasenfermedades.

RESPUESTA INMUNITARIA EXCESIVA (HIPERSENSIBILIDAD)

Las reacciones de hipersensibilidad son aquellas que ocurren tras elcontacto con partículas que desencadenan señales de peligro, pero que

activan de forma inapropiada uno o más mecanismos inmunológicos –demostrables o no– y que de manera característica producen daño tisular.Las reacciones alérgicas se han considerado un subtipo de las reaccionesde hipersensibilidad, es decir, corresponden a las reacciones dehipersensibilidad mediadas por la inmunoglobulina E (IgE). Uno de losproblemas con esta definición es que desde el punto de vista clínico existen

reacciones alérgicas en las que no siempre se demuestra la participaciónde la IgE, por lo que en fechas recientes se intentó definir como ‘reacciónalérgica’ a todas las reacciones de hipersensibilidad que ocurren enindividuos sensibilizados, no sólo aquellas mediadas por la IgE. Pordesgracia existen reacciones de hipersensibilidad que pueden ocurrir justo

después de un primer contacto –en ausencia de sensibilización. Debido aestas confusiones, en el resto del capítulo no se utiliza el concepto de‘reacciones alérgicas’.

En 1963 Phillip Gell y Robert Coombs presentaron una clasificación detodas las reacciones de hipersensibilidad en cuatro tipos. En su ya famosa

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predominantes sondiferentes.todas las reacciones de hipersensibilidad en cuatro tipos. En su ya famosa

clasificación, Gell y Coombs (GyC) describieron que los fenómenos dehipersensibilidad podían ser mediados por inmunoglobulinas (tipos I a III) o por linfocitos T (tipo IV).Desde ese año todas las enfermedades con presencia de fenómenos de hipersensibilidad trataronde clasificarse en alguna de esas cuatro categorías, muchas veces de forma no muy satisfactoria,puesto que existen enfermedades cuyo mecanismo de hipersensibilidad incluye más de una deestas categorías o no se explica por ninguna de ellas. La clasificación de hipersensibilidadpropuesta en 1996 por Sell ha gozado de cierta popularidad puesto que toma en cuenta estasconsideraciones.

La realidad es que todas las reacciones de hipersensibilidad de la clasificación de GyC estánmediadas por los linfocitos T, pero los mecanismos efectores predominantes en cada uno de lossubgrupos es diferente. Por este motivo, a pesar de que clásicamente se ha encasillado a lasdistintas enfermedades inflamatorias en alguna de las cuatro categorías de la clasificación de GyC,los autores aconsejan considerar todas las enfermedades inflamatorias como resultado demecanismos de hipersensibilidad mixtos. En el Cuadro 18-9-1 se muestran las enfermedades

inflamatorias más representativas de cada una de las categorías de la universalmente aceptadaclasificación de GyC.

Cuadro 18-9-1. Ejemplos de reacciones de hipersensibilidad según laclasificación de Gell y Coombs

Hipersensibilidad Mecanismos inmunitariospatológicos

Ejemplos

Tipo I Inmunoglobulina E (IgE) • Anafilaxia

• Asma (subtipo mediado por IgE)

• Rinitis (subtipo mediado por IgE)

• Fiebre del heno

• Dermatitis atópica

• Urticaria

Tipo II Inmunoglobulina M (IgM)

Inmunoglobulina G (IgG)

• Anemia hemolítica

autoinmunitaria

• Púrpura trombocitopénica

autoinmunitaria

• Eritroblastosis fetal

• Síndrome de Goodpasture

• Enfermedad de Graves

• Miastenia grave

Tipo III Inmunocomplejos circulantes • Lupus eritematoso sistémico

• Glomerulonefritis

posestreptocócica

• Panarteritis nudosa

• Enfermedad del suero

• Reacción de Arthus

Tipo IV Linfocitos T CD4+ Linfocitos T

CD8+

• Dermatitis de contacto

• Reacción de Mantoux

• Artritis reumatoide

• Enfermedad inflamatoria intestinal

(Crohn, CUCI)

• Esclerosis múltiple

Roitt y col. han propuesto desde hace varios años el mecanismo de hipersensibilidad tipo V (también

conocido como hipersensibilidad estimulatoria), que en lugar de destruir una célula produce suestimulación, como la enfermedad de Graves. Esta propuesta nunca ha sido aceptada de forma

universal puesto que, a efectos prácticos, este mecanismo de hipersensibilidad se desencadena trasla unión ligando-receptor de una inmunoglobulina, y dicho mecanismo ya está contemplado dentro de

la hipersensibilidad tipo II. Sin embargo, las modificaciones a la clasificación de GyC sí son posibles.En el año 2003 Pichler y col. demostraron que las reacciones de hipersensibilidad tipo IV se dividen

a su vez en cuatro subgrupos, según la célula efectora predominante. A pesar de que esta nueva

clasificación sólo se ha utilizado en el contexto de las reacciones de hipersensibilidad causadas pormedicamentos (RHCM), los autores creen que diversas enfermedades inflamatorias eventualmente

se reclasificarán en alguno de los subgrupos descritos por Pichler para la hipersensibilidad tipo IV,por lo que se aconseja usar esta clasificación para describir todos los mecanismos de

hipersensibilidad en general. En el Cuadro 18-9-2 se muestra una clasificación que, además de

incluir las propuestas de Gell-Coombs y Pichler, considera la existencia de mecanismos

inmunológicos aún no dilucidados pero ya sugeridos en la literatura científica más reciente: 1) el

mecanismo de hipersensibilidad tipo I no mediado por IgE; 2) la pérdida de tolerancia inmunológica;y 3) los mecanismos de hipersensibilidad aún no dilucidados pero que no pertenecen a las otras dos

categorías.

categorías.

Cuadro 18-9-2. Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad*

Hipersensibilidad

Mecanismos inmunes identificados

Hipersensibilidad tipo I

Mediada por IgE

Hipersensibilidad tipo II

Mediada por IgG (citotoxicidad)

Hipersensibilidad tipo III

Mediada por IgG (depósito de complejos inmunes)

Hipersensibilidad tipo IV

Mediada por interacción entre linfocitos T con citocinas

Monocitos (Tipo IVa)

Eosinófilos (Tipo IVb)

Linfocitos T (Tipo IVc)

Neutrófilos (Tipo IVd)

Mecanismos inmunes no identificados

Hipersensibilidad tipo I

No mediada por IgE

Pérdida de tolerancia

Otros

* Modificada de las clasificaciones de Gell-Coombs 1963 y Pichler 2003.

El mecanismo de hipersensibilidad tipo I no mediado por IgE se sugirió en fechas recientes por Galli

Los medicamentossiempre activan elsistema inmunológico,pero no siempreproducen reaccionesde hipersensibilidad.

Las reacciones dehipersensibilidadpueden ocurrir tras unprimer contacto através del mecanismoIFRIT.

El mecanismo de hipersensibilidad tipo I no mediado por IgE se sugirió en fechas recientes por Galliy Tsai, y explica que en algunas circunstancias los mecanismos efectores de la hipersensibilidad tipo

I pueden activarse de manera independiente a la participación de la IgE. Esto podría explicar por quéalgunos pacientes pueden presentan manifestaciones clínicas características de la hipersensibilidad

tipo I, pero en las pruebas diagnósticas para determinar IgE se obtienen resultados negativos. El

mecanismo de pérdida de tolerancia inmunológica se basa en observaciones como la siguiente: lamayoría de las personas puede ingerir medicamentos sin que estos les provoquen reacciones de

hipersensibilidad; sin embargo, 30 a 50% de los pacientes infectados por el VIH presentan algunareacción de hipersensibilidad tras la administración de trimetoprim-sulfametoxazol, lo que sugiere

que la depleción de los linfocitos TCD4+ en esta enfermedad podría producir una pérdida detolerancia y por lo tanto predisponer a la aparición de reacciones de hipersensibilidad.

Los constantes descubrimientos científicos en el campo de la alergia y lainmunología han hecho que se abandonen muchos dogmas. Uno de ellos

consideraba que los medicamentos se comportan como haptenos: debidoa que son moléculas de bajo peso molecular con un tamaño por lo general

menor a 1 000 daltons, no son capaces de estimular la respuestainmunitaria. En la actualidad se piensa que los medicamentos siempre

activan el sistema inmunológico, pero por lo regular no activan reaccionesde hipersensibilidad. Cualquier medicamento tiene el potencial de desencadenar reacciones de

hipersensibilidad, y cuando esto ocurre la manifestación clínica dependerá del mecanismo

inmunológico subyacente. Hoy en día se sabe que cualquiera de las categorías de la clasificación deGyC puede activarse por medicamentos, pero las RHCM a menudo ocurren a través del mecanismo

de hipersensibilidad tipo IV.

Otro de los dogmas que se está abandonando corresponde al concepto desensibilización. Antes se pensaba que, para que una partícula pueda

desencadenar una reacción de hipersensibilidad en un individuo, esapartícula debió haber producido una ‘sensibilización’, es decir, haber tenido

un primer contacto (mínimo entre siete a 10 días antes) con el sistema

inmunitario del individuo. El problema de este concepto es que hayreportes que establecen que entre 50 a 80% de los individuos que

presentan alguna RHCM nunca antes han tenido contacto previo con el medicamento. Dejando a unlado la posibilidad de que las personas pueden sensibilizarse a excipientes comunes presentes en

distintos fármacos, existe un nuevo concepto inmunológico llamado ‘interacción farmacológica dereceptores inmunitarios’ (IFRI), que establece que los medicamentos pueden unirse de manera

directa a los receptores de los linfocitos T y de esta forma desencadenar una reacción dehipersensibilidad de manera inmediata tras un primer contacto. Con toda seguridad, los

medicamentos no son las únicas partículas capaces de desencadenar reacciones dehipersensibilidad tras un primer contacto con el sistema inmunitario, pero esta aseveración aún debe

La teoría más recientesobre las reaccionesde hipersensibilidadtipo I establece quepodrían ser unmecanismo de defensaante tóxicosambientales.

En México se calculaque cada año más de4 mil niños nacen conIDP, pero sólo 250tendrá alguna IDPsevera.

Para detectar a tiempouna IDP es importantememorizar lo expuestoen el Cuadro 18-9-3.

hipersensibilidad tras un primer contacto con el sistema inmunitario, pero esta aseveración aún debe

demostrarse.

Antes de continuar con la sección de inmunodeficiencias es importante

comentar la teoría más reciente sobre hipersensibilidad: Palm y col. hanpropuesto que el mecanismo de hipersensibilidad tipo I, en lugar de ser

patológico, en realidad pudo haberse desarrollado como una forma deprotección contra partículas nocivas ambientales; por ejemplo, en una

erupción volcánica se liberan numerosos gases tóxicos, así que laaparición de rinitis y/o asma en una persona en esa circunstancia –con

hipersensibilidad tipo I como mecanismo inmunitario predominante–

funcionaría como un mecanismo de protección evolutiva superior para evitar una intoxicación. Éstaes una teoría interesante, pero desde luego tiene muchos cuestionamientos.

RESPUESTA INMUNITARIA DEFICIENTE (INMUNODEFICIENCIAS)

Se tiene la idea de que las inmunodeficiencias son raras, pero no es así.

Las inmunodeficiencias producidas por desnutrición, fármacosinmunosupresores y el virus de la inmunodeficiencia humana se denominan

inmunodeficiencias secundarias (IDS), y son las más frecuentes en elmundo. Una inmunodeficiencia primaria (IDP) es aquella en la que uno o

más componentes intrínsecos del sistema inmunitario están alterados. LasIDP son de origen genético y varían mucho en su gravedad; hasta el

momento se han descrito más de 200 variedades, pero la mayoría es leve ypor lo regular no se diagnostican. En México se calcula que cada año más

de 4 000 niños nacen con IDP, pero sólo 250 de ellos tendrá alguna IDPsevera. Existen IDP cuya presencia puede incrementar la morbimortalidad

del paciente incluso desde el nacimiento; por ello es importante que todo médico tenga la sospecha

diagnóstica de las principales IDP y de esa forma pueda referir al paciente con algún experto quecorrobore el diagnóstico y dé un tratamiento oportuno. En el Cuadro 18-9-3 se muestran los signos y

síntomas que deben despertar la sospecha de IDP.

Es importante entender –de forma muy general– la función de cada uno de los componentes del

sistema inmunitario para poder comprender las manifestaciones clínicas de las principales IDP.

Cuadro 18-9-3. Signos y síntomas que orientan a pensar en una

inmunodeficiencia primaria*

Historia médica

Infecciones bacterianas recurrentes (demostradas)

Dos o más infecciones severas (neumonía, septicemia, meningitis, osteomielitis)

Manifestaciones atípicas de infecciones

Evolución inusual de infecciones/respuesta inusual al tratamiento

Infecciones por patógenos inusuales u oportunistas

Infecciones recurrentes por un mismo tipo de patógeno

Abscesos recurrentes subcutáneos o abscesos en órganos internos

Falla del crecimiento con diarrea prolongada o recurrente

Verrugas y/o molusco contagioso generalizados o de larga duración

Candidosis en piel o bucal generalizada y prolongada

Caída retardada del cordón umbilical (≥ 4 semanas)

Retraso en la caída de los dientes primarios

Historia familiar de inmunodeficiencias, muerte infantil inexplicable o presencia de

consanguineidad en los padres

Enfermedad pulmonar obstructiva de difícil control, bronquiectasias inexplicables

Enfermedades autoinmunitarias atípicas y/o trastornos linfoproliferativos

Examen físico

Dismorfias corporales, en especial anormalidades faciales y microcefalia

Albinismo parcial, cabello anormal, dermatitis atópica severa

Telangiectasia, ataxia

Gingivitis, úlceras/aftas orales

Anormalidades en la cicatrización

Ausencia de tejido inmunitario (ganglios linfáticos, amígdalas)

Linfadenopatías

Visceromegalias

Hipocratismo digital

Vasculitis

*Modificado de de Vries, 2011.

COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNITARIO

Macrófagos

Son células que ingieren (fagocitan) microbios y los destruyen a través de radicales libres y/o poracción enzimática. Debido a que estas células se encargan principalmente de destruir a bacteriaspiógenas, las IDP en las que exista una ausencia parcial (o total) de macrófagos, o en las cuales elfuncionamiento de estas células sea inadecuado, se caracterizarán por infecciones piógenas

recurrentes, en especial Staphylococcus aureus, y algunos hongos.

Linfocitos

Básicamente se dividen en tres tipos: linfocitos T, linfocitos B y linfocitos NK. Se encargan sobre todode destruir virus, neoplasias y distintos hongos, por lo que su déficit produce candidosismucocutánea e infecciones oportunistas recurrentes, principalmente por herpesvirus. Además,cualquier situación que impida un adecuado funcionamiento de los linfocitos NK y los linfocitos

TCD8+ aumentará el riesgo de desarrollar neoplasias.

Sistema del complemento

Se le conoce así a un grupo de proteínas cuya función principal es doble: 1) activar de formacontrolada la cascada inflamatoria; y 2) producir agujeros en las bacterias para destruirlas. Cuando

la primera función se altera se produce una hipersensibilidad; cuando la segunda función se altera seproducen inmunodeficiencias. Cuando la alteración en el complemento se expresa como IDP, existeninfecciones recurrentes por bacterias capsuladas, en especial del género Neisseria; y cuando laalteración en el complemento se expresa como hipersensibilidad, existe una activación

descontrolada de la cascada inflamatoria, cuya enfermedad prototipo es el angioedema hereditario.Desde luego es posible que ciertas alteraciones en el complemento se manifiesten clínicamentecomo hipersensibilidad e inmunodeficiencia.

Inmunoglobulinas (anticuerpos)

Son glucoproteínas que, de manera muy generalizada, ayudan a eliminar de una forma más rápida yefectiva a los microorganismos patógenos y sus productos (toxinwas): 1) pueden fijarse a células

degranulantes (como mastocitos y basófilos) para que éstas liberen rápidamente su contenido ypuedan destruir microbios (en especial helmintos); y 2) pueden fijarse a los receptores de virus,bacterias, hongos, parásitos y toxinas, y los neutraliza para que se destruyan con facilidad mediantemacrófagos, por el sistema del complemento, u otros.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Existen diversas y numerosas formas de clasificar las IDP. Para este capítulo, estas enfermedades

se agrupan en cinco grupos: 1) IDP humorales; 2) IDP celulares; 3) IDP por defectos delcomplemento; 4) IDP por defectos en la fagocitosis; y 5) síndromes bien definidos (Cuadro 18-9-4).

Cuadro 18-9-4. Clasificación de IDP*

Categorías deIDP

Enfermedades

Humoral Agammaglobulinemia (ligada al X y autosómica recesiva)

Inmunodeficiencia común variable

Déficits específicos de inmunoglobulinas (déficit selectivo de IgA,

déficit de subclases de IgG, etc.)

Celular Inmunodeficiencia combinada severa

Defectos en el

complemento

Según las vías alteradas: clásica, alternativa, lectinas o de la

trombina

Defectos en la

fagocitosis

Enfermedad granulomatosa crónica (ligada al X o autosómica

recesiva)

Déficit de adhesión leucocitaria

Neutropenia cíclica o crónica

Síndrome de Chédiak- Higashi

Síndrome de Chédiak- Higashi

Síndromes bien

definidos

Síndrome de Wiskott- Aldrich

Ataxia-telangiectasia

Síndrome de Hiper-IgE

*Modificado de de Vries, 2011.

IDP humorales

Son las IDP más frecuentes. En el 2011 Gathmann y col. determinaron que la IDP más frecuente es lainmunodeficiencia común variable (IDCV), seguida por el déficit selectivo de IgA (DIgA) y el déficit desubclases de IgG. Estos resultados deben tomarse con reserva, pues un gran número de pacientescon DIgA son asintomáticos, por lo que en general se considera que ésta es la IDP más frecuente.

Agammaglobulinemia ligada al X (enfermedad de Bruton)

Se debe a una alteración en el gen de la tirosincinasa de Bruton (Btk), que condiciona unainadecuada proliferación y diferenciación de los linfocitos B; también existe ausencia del marcadorCD19 en los linfocitos B. Esta enfermedad también se caracteriza por una disminución en el tamaño(o ausencia) de amígdalas, adenoides, ganglios linfáticos periféricos y placas de Peyer. Las

manifestaciones clínicas suelen presentarse a través de infecciones bacterianas de repetición apartir del tercer mes de vida hasta los dos años, debido a la disminución progresiva en los niveles deinmunoglobulinas transferidos por la madre. El diagnóstico se logra simplemente al medir los niveles

muy disminuidos o ausentes de inmunoglobulinas en sangre, y el tratamiento ideal consiste enadministrar inmunoglobulinas por vía intravenosa cada tres a cuatro semanas.

Inmunodeficiencia común variable

Se le llama de esta forma a un grupo de IDP que presenta numerosas alteraciones de causadesconocida en el sistema inmunitario. La mayoría de los pacientes tiene niveles séricos

disminuidos de IgG e IgA, pero cerca de 50% también tiene niveles disminuidos de IgM.Comparados con la enfermedad de Bruton, estos individuos tienen niveles séricos deinmunoglobulinas más altos; el número de linfocitos B circulantes puede estar reducido o ser porcompleto normal. La IDCV a menudo se diagnostica en la segunda o tercera década de la vida, pero

debe sospecharse en cualquier paciente mayor de dos años de edad con antecedente deinfecciones respiratorias piógenas recurrentes, así como una mayor predisposición a infestarse por

La IDCS es la IDPcuyo diagnóstico sedebe realizar másrápido.

infecciones respiratorias piógenas recurrentes, así como una mayor predisposición a infestarse porGiardia lamblia. El tratamiento consiste principalmente en la administración de inmunoglobulinaintravenosa/subcutánea cada dos a cuatro semanas.

Déficits específicos de inmunoglobulinas (déficit selectivo de IgA y déficit de subclases deIgG)

El DIgA muestra muchas características clínicas similares con la IDCV. Respecto al déficit de IgG,sus manifestaciones clínicas varían según los subtipos afectados de esta inmunoglobulina (IgG1,IgG2, IgG3, IgG4). Los pacientes con déficit de IgG2 e IgG4 presentan un incremento en las

infecciones causadas por bacterias que poseen antígenos polisacáridos (p. ej., el neumococo). Lospacientes con déficit de IgG1 e IgG3 tienen una mayor susceptibilidad hacia infecciones pormicroorganismos y toxinas que posean antígenos proteicos (p. ej., el tétanos). Los pacientes con

déficit de IgG4 presentan una mayor predisposición a infecciones por parásitos extracelularesgrandes (como schistosoma y filaria). El diagnóstico se realiza mediante la cuantificación de lasclases y subclases de estas inmunoglobulinas. El empleo de inmunoglobulina como tratamiento escontroversial.

IDP celulares

Inmunodeficiencia combinada severa (IDCS)

Debido a su gravedad se manifiesta antes de los tres meses, con una

elevada morbimortalidad; el pronóstico depende en gran parte de laprontitud del diagnóstico. El caso más famoso corresponde a David Vetter,el niño burbuja. Las características más distintivas consisten en infeccionesrecurrentes, diarrea, dermatitis y falla del crecimiento. Es causada por numerosos defectos

moleculares que producen alteraciones en el número y/o funcionamiento de los linfocitos T y B; enocasiones también afecta a los linfocitos NK.

IDP con defectos en el sistema del complemento

Los componentes C5, C6, C7, C8 y C9 del sistema del complemento se unen para formar unaestructura llamada ‘complejo de ataque de membrana’ (MAC, por sus siglas en inglés), la cualproduce un agujero sobre la membrana microbiana, con lo que se induce un desequilibrio osmótico

que de manera eventual destruye a ciertos microorganismos. Existen numerosas vías para activar elMAC: la vía clásica, la vía alternativa, la vía de las lectinas, y una descrita en fechas recientes llamada‘vía de la trombina mediante coagulación’. Las IDP del sistema del complemento pueden ocurrir poralteraciones en una o más de estas cuatro vías, pero debido a que la vía clásica es la más efectiva

para destruir microrganismos, evidentemente las inmunodeficiencias que alteren a ésta serán más

severas. El diagnóstico de estas enfermedades a menudo se realiza cuando se observan nivelesséricos disminuidos en uno o más de los componentes del complemento, pero es importante

recordar que los niveles séricos normales de los componentes no necesariamente significan quedichos componentes funcionan de forma adecuada.

IDP con defectos en la fagocitosis

Una o más de las células fagocíticas (neutrófilos, monocitos/macrófagos y células de Langerhans) nocumplen su función de manera adecuada. La más representativa de estas alteraciones es laenfermedad granulomatosa crónica.

Enfermedad granulomatosa crónica

Una vez que un microrganismo es fagocitado se destruye a través de radicales libres producidos por

la activación del complejo NADPH-oxidasa. Debido a que en esta enfermedad el complejo NADPH-oxidasa no funciona de forma adecuada, el paciente es susceptible a infecciones bacterianas desdeel primer año de vida, sobre todo por bacterias catalasa positivas (excepto neumococo y

Streptococcus pyogenes). El diagnóstico se confirma al obtener un resultado negativo en la pruebanitroazul de tetrazolio.

Síndromes bien definidos

Síndrome de DiGeorge

De manera clásica este síndrome se determina por dos de las siguientes características en unindividuo: 1) inmunodeficiencia celular y/o ausencia parcial o total del timo; 2) hipocalciemiasintomática y/o déficit de paratiroides; 3) cardiopatía congénita. También suele atribuirse que esta

enfermedad se debe a una deleción en el brazo largo del cromosoma 22 (22q11.2). Sin embargo, seha observado que las manifestaciones clínicas de este síndrome son sumamente variables, e inclusoexisten casos en que no existe la deleción 22q11.2, por lo que en la actualidad se piensa que elorigen de esta anomalía no es exclusivamente genético, sino el resultado de alteraciones

heterogéneas en el desarrollo de los 3er y 4º arcos faríngeos.

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Es una enfermedad ligada al cromosoma X causada por mutaciones del gen de la proteína del

síndrome de Wiskott-Aldrich (WASP). Se sospecha en pacientes varones con la tríada de dermatitisatópica (eccema atópico), inmunodeficiencia y trombocitopenia con plaquetas pequeñas. Sinembargo, sólo un tercio de los individuos presenta todos los elementos de esta tríada.

Las enfermedadesautoinmunitariasconstituyen un subtipode enfermedadesreumatológicas,puesto que sumecanismo dehipersensibilidadocurre mediante laformación deautoanticuerpos olinfocitos Tautorreactivos.

Ataxia-telangiectasia

Es una enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen de ataxia-telangiectasia

(ATM). Los pacientes presentan ataxia, telangiectasia ocular y aumento del riesgo de infecciones.Debido a que la fisiopatología involucra una deficiente reparación tras roturas en el DNA, tambiénexiste una notable predisposición a la aparición de neoplasias, por lo que tarde o temprano estospacientes fallecerán por esta causa. La primera manifestación clínica suele ser ataxia, que aparece

poco después que el lactante aprende a caminar. En todo paciente pediátrico que presente ataxia esun error iniciar el abordaje diagnóstico al realizar estudios de imagen (al pensar en un tumor queafecta al cerebelo), porque las radiaciones incrementan las roturas del DNA y aceleran la progresión

de esta enfermedad.

INTRODUCCIÓN A LA REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los diversos componentes del sistema inmunitario interaccionan en todomomento de forma normal con antígenos propios sin ninguna

consecuencia. Las enfermedades reumatológicas sobrevienen cuandoesta interacción resulta en fenómenos de hipersensibilidad. Una vezentendido este concepto, se debe interpretar que la definición actual de‘enfermedades autoinmunitarias’ sólo incluye al subtipo de enfermedades

reumatológicas cuyo mecanismo de hipersensibilidad es mediado a travésde la formación de autoanticuerpos o por linfocitos T autorreactivos. Laartritis reumatoide es un excelente ejemplo: se le suele atribuir que es una

enfermedad causada por autoanticuerpos, es por ello que lasmanifestaciones clínicas típicas, junto con el hallazgo de factor reumatoidepositivo (IgM, IgG o IgA cuyo blanco sea la porción Fc de una IgG), hacen eldiagnóstico de esta enfermedad. Pero, ¿qué sucede en los pacientes que presentanmanifestaciones clínicas típicas pero el hallazgo de factor reumatoide es negativo? ¿Acaso dichoresultado negativo simplemente se debe a la incapacidad del estudio para detectar a los

autoanticuerpos? Se debe recordar que, además de los anticuerpos y los linfocitos T, el sistemainmunitario está formado por muchos otros componentes, los cuales con toda seguridad tambiénpueden alterarse y producir otros subtipos de enfermedades reumatológicas (cuyos mecanismos aúnno están dilucidados). Un excelente ejemplo es la fiebre mediterránea familiar, en la cual es raroencontrar títulos elevados de autoanticuerpos o linfocitos T autorreactivos, por lo que no se leconsidera una enfermedad autoinmunitaria, pero sí una enfermedad reumatológica.

La principal dificultad de las enfermedades reumatológicas es el solapamiento en lasmanifestaciones clínicas (órgano específicas y/o sistémicas) y los estudios de laboratorio, por lo que

el diagnóstico con frecuencia se realiza a través de criterios. Con toda seguridad en el futuro se

el diagnóstico con frecuencia se realiza a través de criterios. Con toda seguridad en el futuro sedescubrirán muchas variedades de enfermedades reumatológicas, y quedará en los especialistasdeterminar si se trata de una afección por completo nueva o del subtipo de alguna de lasenfermedades ya descritas, pero es importante entender que se tratan de enfermedades cuyomecanismo inmunológico subyacente es la hipersensibilidad.

Nota del autor: a los médicos con interés por esta rama de la medicina se recomienda primero asistir al curso

anual de inmunología básica y clínica impartido por el MC Jesús Reséndiz. Más adelante pueden acudir al

curso teórico práctico de inmunología básica y clínica impartido por el Dr. Sergio Estrada. También cada año

se realiza en México un curso internacional de inmunidad innata organizado de forma conjunta por la

Universidad Autónoma de Aguascalientes y el Instituto Pasteur de Francia. Los libros más recomendados para

el principiante (en orden de menor a mayor dificultad) son: 1) Flesh and bones of immunology 2) Inmunología

de memoria 3) Cellular and molecular immunology.

Lectura recomendada

Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Introduction to Immune

System. En: Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S (eds.)

Cellular and Molecular Immunology, 6th edition.

Saunders, 2009. p. 3.

Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Effector Mechanisms of

the Humoral Immunity. En: Abbas AK, Lichtman AH, Pillai

S (eds.) Cellular and Molecular Immunology, 6th edition.

Saunders, 2009. pp. 321–48.

Aguilar-Velazquez G. Hipersensibilidad. Presentado en el

XXXVIII curso teórico práctico de inmunología básica y

clínica. Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del

Instituto Politécnico Nacional, 2011.

Cavaillon JM. Innate immunity: From historical

background to current wandering. Presentado en el II

curso internacional de inmunidad innata contra

patógenos. Universidad Autónoma de Aguascalientes,

2011.

Chacón-Salinas R. Inmunidad innata. Presentado en el

curso de inmunología avanzada 2011. Escuela Nacional

de Ciencias Biológicas del Instituto Politécnico Nacional,

2011.

de Vries E, European Society for Immunodeficiencies

(ESID) members. Patient-centred screening for primary

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