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ARTCULODEREVISIN
Prevencindecomplicacionesneurolgicasperioperatorias
Preventionofperioperativeneurologiccomplications
Dr. Humberto Fernndez Ramos I Dr. Jos Antonio Pozo Romero I I Dra.
MaydaCorreaBorrellI I I
Hospital Provincial Universitario Clnico Quirrgico Manuel Ascunce Domenech.
Camagey,Cuba.
Resumen
Fundamento:lascomplicacionesneurolgicasperioperatoriasconstituyenundesafo
en la anestesiologa contempornea como consecuencia del desarrollo de novedosas
tcnicas quirrgicas. Las lesiones neurolgicas pueden desarrollarse o exacerbarse
comoresultadodeunamalaprcticade laanestesiaporloqueesnecesarioqueel
mdicoespecialistarenaunconjuntodeconocimientosyhabilidadesalolargodesu
trayectoria, que le permita trazar estrategias de control y prevencin de efectos
nocivosquedeteriorenpermanentementealsistemanervioso.
Objetivo: realizaruna revisin actualizada acerca de lasmedidas de prevencin de
complicacionesneurolgicasperioperatorias.
Mtodo:serealizunarevisinbibliogrficadeuntotalde88artculospublicados,de
ellosseescogieron34artculoscorrespondientesalaltimadcadaparaconformarla
investigacin.Semostraronunconjunto de intervenciones preventivas con el fin de
evitaryminimizarelriesgodecomplicacionesneurolgicasperioperatoriascentralesy
perifricas, relacionadas con la anestesia general y regional, as como algunas
consideracionesquesedebentenerdurantelaanestesianeuroquirrgicaparaevitarel
incrementodelapresinintracraneal.
Conclusiones: el conocimiento anatmico, fisiolgico y fisiopatolgico del sistema
nervioso lasmedidas paramantener la presin intracraneal, el flujo sanguneo y la
presindeperfusinalsistemanervioso central laprctica correctade laanestesia
regional, as como la adecuada postura del paciente anestesiado, contribuyen a la
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prevencindecomplicacionesylesionesneurolgicascentralesyperifricasduranteel
perioperatorio.
DeCS: PERIODO PREOPERATORIOMANIFESTACIONES NEUROLGICASANESTESIA
DE CONDUCCIN TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOS/complicaciones
LITERATURADEREVISINCOMOASUNTO.
Abstract
Background:perioperativeneurologiccomplicationsareachallengetocontemporary
anesthesiology as a consequence of the development of new surgical techniques.
Neurologicdamagescandeveloporworsenasaresultofmalpracticeofanesthesia.
Thatisthereasonwhyaspecialistshouldhavetheknowledgeandtheskillsthatallow
them to draw up strategies for the control and prevention of harmful effects that
deterioratepermanentlythenervoussystem.
Objective:tomakeanupdatedrevisionconcerningthemeasuresfortheprevention
ofperioperativeneurologiccomplications.
Method:abibliographicrevisionof88publishedarticleswasmade.Thirtyfourarticles
forthelastdecadewerechosentoconstitutetheinvestigation.Agroupofpreventive
interventionswere showedwith the objectiveof avoiding andminimizing the risk of
central and peripheral perioperative neurologic complications related to general and
local anesthesiawere shownaswell someconsiderations that shouldbe taken into
account during the application of neurosurgical anesthesia to avoid the increase of
intracranialpressure.
Conclusions: the physiopathologic, physiologic, and anatomic knowledge of the
nervoussystem themeasures tokeepthe intracranialpressure, theblood flowand
the perfusion pressure to the brain the right practice of local anesthesia and the
correct posture of the anesthetized patient contributed to the prevention of
complicationsandperipheralandcentralneurologicdamagesduringtheperioperative
stage.
DeCS: PREOPERATIVE PERIODNEUROLOGIC MANIFESTATIONS ANESTHESIA,
CONDUCTION TRAUMA, NERVOUS SYSTEM/complications REVIEW LITERATURE AS
TOPIC.
INTRODUCCIN
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Elsistemanervioso(SN)seencuentraexpuestoacambiosfisiopatolgicosduranteel
perioperatorio.Losefectosdelaanestesiaylacirugapuedencontribuiropredisponer
aldesarrollodelesionesneurolgicas,muchasdeellasirreversibles,debidoalaescasa
capacidad regenerativa de este tejido altamente especializado. Los pacientes con
enfermedades neuroquirrgicas o lesiones nerviosas preexistentes, constituyen un
grupoderiesgoalosqueselesdebeprestarespecialatencin,paraevitarelprogreso
de lasmismas, ya que pueden dejar secuelas invalidantes. Tambinmerece prestar
intersalospacientesquesinantecedentesdeenfermedadneurolgica,puedensufrir
daoenlasestructurasnerviosas,durantelacolocacinenlamesaquirrgicaoenla
prcticadelaanestesiaregional.1
El sistema nervioso central (SNC) se encuentra situado en el neuroeje del cuerpo,
protegido por las cubiertas membranosas (meninges) y las estructuras seas
correspondientesalcrneoylacolumnavertebralquerodeanalencfaloylamdula
espinal respectivamente. Cuando el crneo se encuentra cerrado el objetivo es
mantener una presin de perfusin cerebral adecuada y evitar la herniacin del
parnquima cerebral entre los compartimentos intracraneales o a travs del agujero
magno.Cuandoelcrneoestabierto,elpropsitoeseldelograrunarelajacinde
los contenidos intracraneales o, en circunstancias extremas, revertir el proceso de
herniacin por medio de una craneotoma. La presin intracraneal (PIC) refleja la
relacin entre el volumen del contenido intracraneal y el volumen de la bveda
craneal,suvalornormaloscilaentre5y15mmHg.Elespacio intracranealsepuede
dividir en cuatro sub compartimentos: celular (neuronas y clulas gliales), lquido
(intracelularyextracelular),lquidocefalorraqudeoycompartimentovascular(arterial
yvenoso)elaumentodelosvolmenesdecualquieradeloscompartimentosocasiona
aumentodelaPICyfinalmentedaoneurolgico.1,2
DESARROLLO
Serealizunarevisinbibliogrficadeuntotalde88artculospublicadosenpubmed,
medlinemedianteel localizadorde informacinygestorde referenciasbibliogrficas
Endnote, de ellos 34 artculos correspondientes a la ltima dcada fueron
seleccionadospararealizarlarevisin.
Prevencindelalesinneurolgicacentral
Mantener un adecuado flujo sanguneo y presin de perfusin a los elementos
nerviosos, que satisfagan las demandasmetablicas as comoel control de la PIC,
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constituyen lamejor formadeprevenir laproduccinyprogresinde lesionesenel
encfaloylamdulaespinal.1Conlafinalidaddelograresteobjetivo,sedebe:
1. Realizar una correcta evaluacin neurolgica preoperatoria, que nos indique
magnitudylocalizacindelalesin,lapresenciadehipertensinintracraneal,estado
deconciencia,parlisisdeunhemicuerpoodeparescraneales.Losindicadoresdeuna
lesin neurolgica preexistente requieren un estricto control por parte del equipo
mdicoquirrgico.2
2. Optimizarelfuncionamientodelaparatocardiorrespiratorio,medianteelempleo
de medidas de soporte cardiovascular y aporte de oxgeno en los casos que se
requieran.2
3. Intensificarlasmedidasdeproteccincerebralyespinal,ascomorealizarlos
procedimientosquirrgicosenelmenor tiempoposible,en circunstanciasespeciales,
como son la ciruga de revascularizacin cerebral con pinzamiento carotdeo, ciruga
vascularconpinzamientoarticoycirugacardiacaconcirculacinextracorprea.1,3
4. Identificacin precoz de la parada cardiorrespiratoria, as como la correcta
realizacin de las maniobras de reanimacin cerebro cardiopulmonar. Lograr el
restablecimientodelafuncincardiacaenelmenortiempoposible.4
5. MedidasdeneuroproteccinycontroldelaPIC.Losdospeligrospotencialesde
la hipertensin intracraneal (HIC) son la isquemia cerebral, y la herniacin del
parnquimacerebral,entre loscompartimentos intracranealesoatravsdelagujero
magno. Conestefinseproponemanteneralpacientenormoglucmico,normoxmico,
normovolmico,ligeramentehipocpnico,ehipotrmico.Sobretodoenpacientescon
lesionesexpansivasintracranealesyeneltraumacraneoenceflicograve.58
6. Los barbitricos son frmacos neuroprotectores, porque disminuyen el ndice
metablico cerebral de oxgeno, y el flujo sanguneo cerebral (FSC) esto facilita la
disminucindelvolumensanguneocerebral(VSC),y laPIC.Ademsprotegende la
lesinisqumicaalsistemanerviosocentral(SNC)ysonanticonvulsivos.9
7. El drenaje de lquido cefalorraqudeo puede mejorar el campo quirrgico a
tensin, y disminuir la PIC. Estamaniobra puede ser pertinente en procedimientos
tantosupratentorialescomoinfratentoriales.1
8. Ladescompresinquirrgicadelcrneo,esunamedidaheroicaquetienelugar
cuandohanfalladolastcnicasnoinvasivas,omenosinvasivas,parareducirlaPICy
prevenirlalesinneurolgicairreversible.10
9. Empleodeneuromonitoreoenloscasosindicados,conlafinalidaddedetectar
precozmenteanormalidades,yprocederasucorreccin.2,5
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10. En pacientes con trauma raquimedular, lograr la rpida estabilizacin de la
columna vertebral, se recomienda aplicacin del tratamiento con metilprednisolona,
paraevitarlaprogresindelalesinsecundaria.11
11. El test del despertar (wake up test), en la ciruga del raquis ayuda a la
determinacinoportunadelesionesneurolgicasenlamdulaespinalysucorreccin.12
12. Profilaxisde las convulsionesenenfermossusceptibles,yaque incrementael
metabolismo cerebral y favorece el desarrollo de lesiones isqumicas en regiones
dondeelaportedeoxigenoseencuentracomprometido.5
13. Mantener cifras tensionales dentro de los lmites de autorregulacin de los
rganosdelsistemanerviosocentral.5,13Evitarlaselevacionesbruscasensituaciones
quefavorezcanlarupturadelasestructurasvasculares(aneurismas,malformaciones
arteriovenosas).1
Prevencindecomplicacionesneurolgicasenlosbloqueosneuroaxiales
1. Cefalea postpuncin dural (CPPD): esta frecuente complicacin de aparicin
posterior a la aplicacin de una anestesia espinal intradural, puede evitarse al
disminuir la prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR) luego de la puncin de la
duramadremedianteelusodeagujasdepequeodimetro,al evitarel empleode
agujasdetipoQuincke,yaquesonlasquemsproducenincidenciadeCPPD.Tambin
existe una mayor probabilidad cuanto mayor es el nmero de perforaciones en la
duramadre. Tambin es considerado por muchos autores, que la orientacin de la
aguja con insercin perpendicular a las fibras longitudinales de la duramadre
disminuyelafrecuenciadeCPPD.Ladeambulacinprecoz,lahistoriapreviadeCPPD,
los pacientes jvenes, del sexo femenino, ms si son obsttricas, son factores de
riesgo reconocidos en esta complicacin. Una correcta hidratacin preoperatoria
tambin disminuye la frecuencia de aparicin. Si se produce una perforacin de la
duramadre durante el procedimiento de una anestesia epidural, debe efectuarse
siempreunparcheepiduralconsangreautloga.1418
2. Neurotoxicidad: 1,19 todos los anestsicos locales, amidas y steres son
potencialmenteneurotxicos,puesen concentracionesmuygrandespuedenproducir
lesiones irreversibles en las races y nervios o en la mdula espinal y favorecer el
desarrollodeconvulsiones.
Numerosos factores han sido involucrados en la aparicin de este fenmeno, como
son: la concentracin del anestsico, ms que la dosis total, la administracin de
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sustanciaspreservantes,laosmolaridaddelassolucionesanestsicas,laalcalinizacin
delassoluciones.
Medidaspropuestasparaevitarestacomplicacin:
Sedebenadministrarlosanestsicoslocalesenconcentracioneshabituales,al
igualquelamorfinasinconservantes.
Evitar el uso de lidocana y tetracana al 5 % en soluciones hiperbricas en
inyecciones continuas y repetidas, soluciones que tengan bisulfito de sodio en
concentracionesmayoresa0.05%ybupivacanabicarbonatada.
3. Complicacionesporcompresin.
Lacompresinmedularpuedeserextrnsecaointrnseca.Loshematomasproducidos
enlazonadepuncin,sonlacausaextrnsecamsfrecuente.Sonunacomplicacin
extremadamenterara.20
Los factores de riesgo principales son una tcnica traumtica, y alteraciones en la
hemostasia.20,21Paraellodebentomarselassiguientesprecauciones:
Contraindicacin absoluta del bloqueo perimedular en caso de clnica
sospechosa, o evidencia demostrada mediante exmenes de laboratorio de la
presenciadecoagulopata.22
Encasodeantiagregacin,individualizarlasupresindeltratamiento.23
Encasodeanticoagulacinpreventivaconheparina,esrecomendableesperar
untiempodelatenciade34horas,traslaltimadosisdeheparinanofraccionada. 24
Si heparinas de bajo pesomolecular (HBPM),esperar comomnimo12 horas
antesdelapuncin.25
Esperarunmnimode68horastraslapuncinparacomenzareltratamiento
anticoagulanteconHBPM.25
Pararetirarelcatterepidural,sielpacienterecibetromboprofilaxisconHBPM,
esperar12horasdespusdelaltimadosis,o12horasantesdelasiguientedosis.Si
esheparinanofraccionada,2horasdespusdelaltimadosis.24,25
Precaucionestcnicas:laepiduralesmstraumticaquelaintradural.24,25
4. Complicacionesisqumicas.
La isquemia medular o nerviosa, se produce por la disminucin en el aporte de
oxgeno necesario para el metabolismo neuronal, el cual depende de la presin de
perfusin.3,22Lahipotensinyelempleoirracionaldevasoconstrictoresenlasmezclas
de anestsicos locales, son los factores de riesgoms frecuentemente involucrados.
Por lo tanto se deben evitar inyecciones repetidas y continuas que contengan
vasoconstrictores.26
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5. Complicacionesinfecciosas
Lascomplicacionesinfecciosasmsfrecuentesdespusdeunaanestesiaperimedular,
sonel abscesoepidural y lameningitis.Elmecanismode infeccines lapuncin sin
asepsia o con material contaminado. Los pacientes inmunocomprometidos y las
puncionestraumticassonfactoresderiesgo.2729
Prevencin: una tcnica asptica, es la mejor medida. La colocacin de un catter
epidural en pacientes inmunodeprimidos requiere profilaxis antimicrobiana. 22 Los
catteres epidurales deben permanecer como mximo, de acuerdo a los
requerimientos del fabricante. 28 Tener presente que a mayor tiempo de insercin
aumentanlasprobabilidadesdeinfeccin.29
Precaucionesquedebentomarsealahoraderealizarunatcnicaperimedular.
1. Buenaposicindelpaciente:endecbitolateraloensedestacin.
2. Espreferiblerealizarlatcnicaconelpacienteconsciente.
3. Abordajeporvamedial.
4. Puncin en el interespacio Lumbar2 Lumbar3 oms bajo en caso de tcnica
intradural.
5. Lapuncindebeseratraumtica.Encasodesertraumtica,plantearseretrasar
laintervencin24horasorealizaranestesiageneral.
6. Si hay sangrado por aguja o catter en paciente que recibe anticoagulacin,
debeconsiderarseelabandonodelatcnicayposponerlaciruga.
7. Agujas:cuantomspequeoeseldimetro,mspeligrodemaldistribucinde
lasustanciainyectadacuantomayorseaeldimetro,mayorincidenciadeCPPD.
8. Inyeccin: las inyeccionesms rpidas (menor de30segundos), dan lugar a
unamejordistribucinyenlasmenosrpidas,ladistribucinesmenoshomognea.
9. Parartodainyeccinsiaparecedolorfulguranteoparestesias.
10. En caso de usar catter, debe tener orientacin ceflica e introducirse como
mximo5cm.
11. Encasodeperforacinadvertidadeladuramadreenidentificacindelespacio
epidural,adoptarunadelassiguientesmedidas:
Realizarunaanestesiaintraduralyparcheepidural.
Abandonar la tcnica regional, realizar parche epidural y pasar a anestesia
general.
Realizarunanuevapuncinepiduralaniveldeunespacioinmediatosuperioro
inferior, luegodehaberrealizadoelparcheepiduralyesperaruntiempoprudencial.1,16,20
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Precauciones que se deben tener en cuenta para el control de la PIC en
neuroanestesia.
La Ketamina, administrada en dosis elevadas a pacientes con un nivel de
conciencia generalmente normal incrementa la PIC, debe evitarse. En caso de
inestabilidadhemodinmicaylesinintracraneal,seprefiereelusodeEtomidato.1
Todoslosanestsicosvoltilesproducenvasodilatacincerebralyaumentodel
flujo sanguneo, lo que incrementa la PIC, es de preferencia el isofluorano, pero
requieredehiperventilacinpreviaparacompensaresteefecto.30
Los relajantes musculares que tengan el potencial de liberar histamina (no
despolarizantes, benzolisoquinolnicos), se deben evitar en dosis pequeas
fraccionadas. La succinilcolina se ha asociado con aumentos de la PIC, puede
bloquearsemedianteprecurarizacin.1,31
El efecto vasoconstrictor de la hipocapnia puede producir isquemia en
determinadassituaciones.Limitarlareduccinagudadelapresinarterialdedixido
de carbono (PaCO2) a 25 mmHg en personas previamente normocpnicas. En los
traumatismoscraneoenceflicoshaypruebasdequelahiperventilacinpuedeprovocar
isquemiacerebral.Elefectodelahipocapniasobreelflujosanguneocerebral(FSC)no
es constante, y su eficacia disminuye con valores fijos de PaCO2 por lo que la
hiperventilacindebehacersegradualhastaobtenervaloresdeseadosdePaCO2.Un
aumento repentino de la PaCO2 de25 a 40mmHgen una persona que ha recibido
hiperventilacincrnica,puedeincrementarelFSCylaPIC,porlotantolaretiradade
lahiperventilacindebederealizarsegradualmente.1,31
Laadministracindeesteroidesdeberestringirsea lospacientescon tumores
cerebrales, debido a su poder antiinflamatorio, que reduce o limita el edema
peritumoral, para lograr mejor efecto deben administrarse 48 horas antes del
procedimiento.1
Empleoracionaldelmanitolensituacionesdondeexistafaltadelaintegridaden
labarrerahematoencfalica(ej. trauma,tumores).Lasmolculasdemanitolpueden
incrementar el paso de lquido al espacio intersticial y provocar edema cerebral.
Tambin al disminuir el volumen cerebral, puede reexpandir un hematoma que se
encuentrealojadoenalgncompartimentointracraneal.Puedeasociarsepreviamente
a su utilizacin, un diurtico del asa de Henle (furosemida), para compensar el
aumentotransitoriodelvolumensanguneocerebral.2,6
La irritacin aguda de la superficie cortical, puede desencadenar crisis
comiciales, que aumentan significativamente el metabolismo cerebral. La
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difenilhidantoinadebeadministraseprofilcticamenteaunritmoquenosuperelos50
mg/minuto.1
Debe evitarse el uso de soluciones que contengan glucosa, porque puede
propiciareldesarrollodeedemacerebral.2
Lassolucionessalinashipertnicaspuedenincrementarelgradienteosmticoy
reducir el edema cerebral, pero puede producir alteraciones en el balance
hidroelectrolticoyacidobsico(hipernatremiayacidosismetablicahiperclormica).
Debenemplearseconcautelaybajovigilanciadelmediointerno.32
La hipotermia sistmica leve (3234C) reduce el metabolismo cerebral y la
lesinisqumicaqueocurresobreelcerebroylamdulaespinal,perotambinpuede
tenerefectossobreelsistemacardiovasculary lacoagulacin,sedebemantenerun
monitoreoestrictodeestasfuncionesencasoderealizarhipotermiacontrolada.33
Cualquier situacin que eleve la presin intratorxica u ocasione posiciones
extremas de la cabeza o presin circunferencial de esta, puede obstruir el drenaje
venoso cerebral, ocasionar congestin cerebral y elevar la PIC. Varias situaciones
pueden ocasionardicha obstruccin, como los tubosendotraqueales acodados o con
lazos demasiado ajustados al cuello, la ventilacin con presin positiva al final de
espiracin,elneumotraxatensin,latosoresistenciafrentealtuboendotraquealy
elbroncoespasmo.Debenidentificarserpidamenteestasanomalasycorregirlas.1,34
Prevencindecomplicacionesneurolgicasderivadasdelaposicin.
Elneumoencfaloseproduceconmayor frecuenciaenrelacincon lascraneotomas
delafosaposterior,realizadasenunaposicinconlacabezaelevada.Duranteestos
procedimientos,el airepuedeentrarenel espacio supratentorial.Eneste fenmeno
influye la utilizacin de xido nitroso (N2O), porque este gas penetra en el espacio
gaseoso atrapado, aumentando el volumen de dicho espacio. Por lo tanto, resulta
conveniente suspender la administracin de N2O antes de que el cierre quirrgico
alcance una etapa, en la que el espacio intracraneal haya quedado completamente
selladodelaatmsfera,asseevitaelneumoencfaloatensin.1,34
La isquemia de la retina y neuropata ptica isqumica que ocasiona ceguera, son
complicacionesde laposicinprona, como resultadode la compresinde losglobos
ocularesyoclusindelaarteriacentraldelaretina,comoconsecuenciadelaumento
delapresinintraocular.Puedeevitarsecolocandolacabezaenunsoporteceflicode
puntasmetlicas,un cabezal enherradura,ouncabezal deespumadesechable,de
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forma tal que no se produzca la compresin extrnseca de las rbitas y los globos
oculares.1,31
Lesiones de la mdula espinal: la tetraplejia posoperatoria, es una complicacin
infrecuente de la posicin de sedestacin. Seha planteado que la flexin del cuello
puedeprovocardistencinocompresindelamdulaespinalcervical.Debeevitarsela
utilizacin de esta posicin en pacientes con artrosis significativa de la columna
cervical,sobretodoenlosquepresentansignosdevasculopatacerebralasociada.1,31
Lesionesdeplexosynerviosperifricos.
Cuandolosbrazossecolocanenposicindearribalasmanos(extensincompletade
ambosantebrazosyabduccin1800deambosbrazos),esnecesarioevitar latraccin
del plexo braquial lo que suele poder lograrse si no se excede de la posicin de
abduccindelosbrazosmenorde900yflexindeloscodosmenosde900,procurando
asegurarse de que el codo se situ anterior al hombro, y de estamanera evitar el
enrollamiento del plexo braquial alrededor de la cabeza del hmero. Esta posicin
sueleadoptarseendecbitopronoparaprocedimientosquirrgicosqueinvolucranla
parteposteriordelcuerpoycabeza(cirugadefosaposteriorycolumnavertebral).1
Durante la posicin de litotoma, el nervio citico poplteo externo puede daarse
cuando la cabeza del peron se comprime contra el sostn de la pierna, o la
amortiguacinesinsuficienteporlotantodebeemplearseunalmohadilladoadecuado
que amortige las superficies expuestas a la compresin. El nervio citico puede
estirarsepor la flexinexageradade lascaderasduranteelprocedimiento,ascomo
tambin puede torcerse el nervio crural bajo el ligamento inguinal por la flexin
extremaylaabduccindelosmuslosduranteestapostura.Elnerviosafenointerno
puededaarsesielcndilomedialdelatibiasecomprimecontralossoportesparala
pierna.1
Losnerviosperifricostambinpueden lesionarsesielmanguitodeisquemiaquese
emplea frecuentementeen lacirugaortopdicademiembros,permanecedemasiado
tiempo insuflado, por lo que debe limitarse el tiempo de isquemia no ms de 90
minutos, despus de este tiempo debe desinsuflarse y de ser necesario reinsuflarse
luegodevariosminutos.1
CONCLUSIONES
El conocimiento anatmico, fisiolgico y fisiopatolgico del SN las medidas para
mantener la PIC, el flujo sanguneo y la presin de perfusin al SNC la prctica
correcta de la anestesia regional, as como la adecuada postura del paciente
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anestesiado, contribuyen a la prevencin de complicaciones y lesiones neurolgicas
centralesyperifricasduranteelperioperatorio.
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Recibido:11deagostode2012
Aprobado:18defebrerode2013
Dr. Humberto Fernndez Ramos. Especialista de I Grado en Anestesiologa y
Reanimacin.MsterenUrgenciasMdicas.ProfesorInstructor.HospitalUniversitario
Clnico Quirrgico Martn Chang Puga. Nuevitas, Camagey, Cuba. Email: