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Juanita Gempeler RuedaTrastorno por atracones: entre los trastornos de la conducta alimenticia y la obesidad? Una mirada

cognoscitiva comportamentalRevista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXIV, nm. 2, junio, 2005, pp. 242-250,

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242 Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXIV / No. 2 / 2005

Artculosde revisin/actualizacinTrastorno por atracones: entre los trastornos

de la conducta alimenticia y la obesidad?Una mirada cognoscitiva comportamental

Juanita Gempeler Rueda1

Resumen

El presente artculo tiene por objeto revisar la bibliografa actualizada disponible sobre eltema del trastorno por atracones de la alimentacin, que hasta el momento ha sido incluidoen el DSM-IV como uno de los trastornos no clasificados en otra parte y que en la actuali-dad se encuentra en discusin para ser aceptado en el DSM-V como un trastorno como tal,junto con la anorexia y la bulimia nerviosa. Una vez revisado el tema de la conceptualiza-cin, se discuten las implicaciones para la intervencin clnica, desde una perspectivacognoscitiva-comportamental.

Palabras clave: trastornos de la conducta alimenticia, trastorno por atracones, aumento depeso, imagen corporal.

Title: Binge-Eating Disorder: Between Eating Disorders and Obesity? A Cognitive-BehavioralPerspective

Abstract

This article reviews the available literature on binge-eating disorder, currently included inthe DSM IV as an Eating Disorder NOS. Its inclusion in the DSM V is under discussion.Conceptualization of this disorder is examined, as well as implications for clinical interventionsfrom a cognitive-behavioral perspective.

Key words: eating disorders, binge-eating disorders, weight gain, body image.

1 Psicloga, Universidad Javeriana; diplomada en Psicoterapia Comportamental, Universi-dad de Londres, Hospital de Middlesex; profesora asociada, Departamento de Psiquiatrade la Universidad Javeriana; codirectora cientfica de Equilibrio.

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Trastorno por atracones: entre los trastornos de la conducta alimenticia y la obesidad?

El trastorno por atracones es untrastorno de la conducta alimen-taria que en la actualidad se en-cuentra en discusin, respecto a laposibilidad de ser considerado untrastorno en s mismo o una varia-cin incompleta de otros trastornos.Esta revisin pretende plantear elestado actual de estas discusionesy su incidencia en la generacin dealternativas de intervencin.

Rastreo histrico

Albert Stunkard (1) fue el pri-mero en describir los atracones dealimentacin, al identificar unsubgrupo de pacientes con obesidadque presentaban un patrn deingesta nocturna, que l llamo nighteating syndrome (NES), en el cualse presentaban atracones noctur-nos (ingesta de gran cantidad decomida) seguidos de restriccinmatutina, que a su vez precedan elnuevo ciclo atracn-restriccin.

En diversos estudios otros au-tores se han referido a los atraconesde alimentacin, al hablar de obe-sos con atracones o de sobrecon-sumidores compulsivos. En 1980,en el DSM-III, estos individuos seclasificaban dentro de los trastor-nos de la alimentacin no especifi-cados en otra parte. Esta clasifi-cacin se mantuvo en el DSM-III-R.En el DSM-IV (1994) se hace refe-rencia ms especfica al trastorno,y aparece por primera vez el nom-

bre de trastorno por atracones dealimentacin, que an se mantie-ne dentro de la misma clasificacin.En la actualidad este sndrome esten estudio para determinar la ma-nera en la que va a ser consideradoen el DSM-V.

En el DSM-IV los trastornos dela conducta alimenticia se clasificancomo anorexia (tipos 1 y 2), bulimia(tipos 1 y 2) y trastornos de la con-ducta alimenticia no clasificados enotra parte, entre los que se cuentanlos sndromes incompletos de ano-rexia o bulimia y el trastorno por atra-cones de alimentacin. Las personasque presentan este trastorno presen-tan atracones de alimentacin, sincompensaciones, por lo cual el so-brepeso tiende a estar presente.

Conceptualizacin

El trastorno por atracones dealimentacin se describe como uncuadro muy similar a la bulimia ner-viosa, es decir, el sujeto oscila entreperodos de restriccin y perodos desobreingesta de grandes cantidadesde comida, acompaados de unasensacin de prdida de control, enintervalos discretos de tiempo, fren-te a los que no se dan compensa-ciones con purgas o con ejercicio.

Marcus plante un modelo deconceptualizacin de este trastorno(2),(3), en el cual hace referencia alas oscilaciones del nimo y a su


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relacin con la restriccin y la sobre-ingesta. De ah que sus estudiosplanteen un acercamiento al tras-torno, a fin de adaptar el tratamien-to para la bulimia nerviosa, debidoa su similitud, pero incluyendo enel modelo la oscilacin anmicacomo una variable central.

El abordaje psicoteraputico seha basado, por una parte, en rom-per la restriccin y buscar una inges-ta ms ordenada, y, por otra, para-lelamente, en eliminar los atraconesde alimentacin de una manera muysimilar a la planteada por Fairburn(4), en su modelo para el manejo dela bulimia nerviosa. De esta manerase espera una normalizacin de lospatrones de alimentacin y una con-siguiente prdida de peso. Las hip-tesis que subyacen a esta interven-cin plantean que la restriccin lle-va al sobreconsumo y, por ende, surompimiento es el primer paso parael control de los atracones de alimen-tacin; sin embargo, utilizando estetipo de acercamiento, los hallazgosmuestran que aunque se logran dis-minuir significativamente los atra-cones de alimentacin, los pacientesno bajan de peso de manera signifi-cativa (5).

Dado lo anterior, es posible quenos encontremos frente a una pro-blemtica diferente a la planteadaen un principio: las personas quesufren de un trastorno por atraco-nes parecen comer de forma conti-nua durante el da de manera

desordenada y, adems de esto,hacen atracones de alimentacin,tal como han sido descritos. Es ms,se cree que los atracones de alimen-tacin aparecen despus de pero-dos de sobreingesta y no luego delos perodos de restriccin (tal comosucede en la bulimia nerviosa) y quelos intentos de restriccin (si aflo-ran) se dan como consecuencia dela aparicin de los atracones, muyposiblemente frente a la sensacinde culpa y vergenza que stos im-plican. Esto ayudara a entender porqu la suspensin de los atraconesno disminuye el peso.

Todos los pacientes que presen-tan un trastorno por atracones tie-nen problemas de peso, pero notodos ellos son obesos; igualmente,algunos pacientes obesos (entre un25% y un 30%) presentan un tras-torno por atracones, pero el 70% o75% restante no lo presenta. Ade-ms, no parece existir una diferen-cia en sexos (6).

En estudios de laboratorio, lospacientes con este trastorno con-sistentemente consumen un montomayor de caloras, tanto en losatracones como en las comidas enlas que no hay atracones propia-mente dichos, lo cual marca unadiferencia clara entre estos pacien-tes y aquellos que presentan buli-mia nerviosa. La pregunta es si elcomportamiento de estos pacientesse mantiene en condiciones natu-rales del medio o si no lo hace (7).



Fairburn (8) plantea que el tras-torno por atracones comparte cri-terios del trastorno de la conductaalimentaria, pero lo hace tambincon la obesidad, frente a lo cual,hasta el momento, no existen prue-bas de xito teraputico. Los pacien-tes con este trastorno y obesidadpresentan una mayor comorbilidadpsiquitrica que los pacientes obe-sos sin trastorno por atracones. Unade estas comorbilidades es la depre-sin, muy probablemente relaciona-da con los sentimientos de prdidade control y poca autoestima (9),(10),(11),(12).

Frente al trastorno por atraco-nes, la terapia cognoscitiva-com-portamental plantea como antece-dentes funcionales la presencia dehambre (fisiolgica), el afecto nega-tivo y la ansiedad. Henderson yBoland (13) encontraron que enpacientes con trastornos por atra-cones y obesidad, comparados conpacientes obesos sin ste, se pre-sentan ndices de ansiedad eleva-dos antes del atracn (y antes delas comidas), que disminuyen amedida que ste se da. Respecto alafecto negativo, es mayor antes delatracn que de las comidas regula-res, pero persiste elevado mientrasse produce y despus de ste, porlo que pierde as su caractersticade operante.

El hambre fisiolgica no parecedesempear un papel con respectoa los atracones. Sorpresivamente,

los pacientes con trastornos poratracones presentaban menos ham-bre antes de un atracn que antesde una comida regular. Se recogeas un nuevo indicio sobre la impor-tancia de la ansiedad y el afectonegativo en el mantenimiento de losatracones, pero no con respecto alpapel del hambre fisiolgica.

Frente a la comida, los pacien-tes con un trastorno por atraconesparecen presentar una desinhibi-cin de comportamiento mayor quelos pacientes con bulimia nerviosa,ya que consumen, en consecuencia,una mayor cantidad de comida ymayor contenido graso (14). En lospacientes con obesidad parece es-tar subdiagnosticado este trastor-no, y al comparar obesos con tras-torno por atracones y sin ste, losque presentan ambas condicionesparecen tener una calidad de vidainferior a los que no la presentan(15).

Devlin, Goldfein y Dobrow (16)plantean cuatro modelos como al-ternativas para la conceptualizacindel trastorno por atracones, que re-sumen de forma muy completa lasposibles alternativas de conceptua-lizacin:

Modelo 1. El trastorno por atraconescomo un trastorno en s mismo (ano-rexia/bulimia/trastorno por atracones)

El planteamiento del modelo 1parte de las caractersticas diferen-


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ciales de este cuadro; sin embargo,son necesarias ms pruebas sobrela validez y la confiabilidad de estediagnstico. Wilfley, Wilson y Agras(17) plantean que el concepto detrastorno por atracones es signifi-cante e importante. Sealan que, deacuerdo con la revisin critica de labibliografa en el rea realizada porellos, los individuos que presentaneste cuadro difieren significativa-mente de aquellos que no lo presen-tan, y a su vez se diferencian de losque presentan anorexia o bulimia.Encuentran que el trastorno poratracones se asocia con comorbili-dades fsicas y psicolgicas, e inter-fiere con la calidad de vida y elfuncionamiento social.

Modelo 2. El trastorno por atraconescomo una variante de la bulimia ner-viosa

A. Bulimia Tipo compensatorioTipo no compensato-rio (TTNO por atraco-nes)

B. Bulimia Tipo purgativo (buli-mia nerviosa purga-tiva)Tipo no purgativo(bulimia nerviosa nopurgativa + trastornoatracones

C. Trastorno por atracones/bulimianerviosa no purgativa/bulimianerviosa purgativa

D. Anorexia/trastorno alimentariono especfico (EDNOS) -TTNO poratracones-/bulimia

Estos planteamientos ven elcuadro como si ste se moviera enun continuo, sin llegar a configurarun trastorno independiente, mscomo una variacin de la bulimia.

Modelo 3. El trastorno por atraconescomo un subtipo comportamental dela obesidad

Trastorno por atraconesIngesta frecuente

Obesidad Sobreconsumo percibidoSobreconsumoComida nocturna

Este planteamiento se acerca alplanteamiento original de Stunkard,y se aleja de la psicopatologa pro-piamente dicha.

Modelo 4. El trastorno por atraconescomo un hecho asociado con un des-orden primario

A.Trastorno por atracones

Obesidad Psicopatologa

B.Obesidad Obesidad(Sin trastorno por atracones)(Con trastorno por atracones)



Preocupacin por el pesoy por la forma del cuerpo

gravedadImpulsividad

Aqu, el trastorno por atraconesse relaciona con la gravedad, en tr-minos de impulsividad y de presen-cia de psicopatologa. Este hecho esdiscutido y apoyado por Stunkardy Allison (18).

Luego de revisar estos modelosy al contrastarlos con los hallazgosdisponibles, parece que, aunqueninguno de ellos puede ser susten-tado en su totalidad, muy probable-mente considerar al trastorno poratracones como una entidad inde-pendiente sea la mejor opcin (16).Es evidente que hasta el momento,y tal como lo plante Fairburn en laConferencia Anual de Trastornos dela alimentacin en Denver (4), esta-mos hablando de modelos que hipo-tticamente pueden explicar el fen-meno, pero sern nicamente loshallazgos los que nos permitan dar-les a estas discusiones un carcterde tesis. Cooper y Fairburn buscanrefinar la definicin del trastorno:

... en los ltimos tres meses debe

haber: 1. episodios recurrentes de

atracones de alimentacin (defini-

dos de la misma manera que en

bulimia nerviosa). Estos episodios

deben implicar una sensacin de

prdida de control en el momento

de la ingesta, en vez de hacer una

inferencia retrospectiva sobre el gra-

do de control, y los episodios de

atracones deben distinguirse muy

claramente de otros episodios de

sobre consumo que puedan estar

presentes. 2. Los episodios de

atracones no deben haberse presen-

tado en el contexto de cualquiera de

las siguientes condiciones: ms de

tres episodios de vmito auto-

inducido mala utilizacin de laxan-

tes o restriccin mantenida con la

intencin de controlar el tamao o

el peso del cuerpo (ej: adherencia a

una dieta estricta con evitacin o

disminucin significativa de tipos

especficos de comida, o dejar de

hacer algunas comidas). De esta

manera buscan acercarse a la mis-

ma lnea, seguida en la definicin

de la anorexia y la bulimia. (19)

Intervencin

Wonderlich, Zswaan, Mitchell,Peterson y Crow hicieron una revi-sin crtica de los estudios mdicosdisponibles, en trminos del trata-miento psicoteraputico, y analiza-ron lo planteado desde la terapiacognoscitiva-comportamental, laterapia interpersonal (TIP) y la te-rapia dialctica-comportamental(TDC). Estos tres enfoques son cor-tos en el tiempo y estructurados, ysus metas son tanto reducir el tras-torno como acercarse a los meca-nismos asociados subyacentes (lointerpersonal en la TIP o el afectoen la TDC).


Gempeler J.

Desde lo diettico, estos auto-res revisaron el abordaje, basndo-se en dietas hipocalricas y estra-tegias de automanejo para prdidade peso. De este modo concluyeronque tanto los abordajes psicolgicoscomo los dietarios reducen los atra-cones de alimentacin, y aunquealgunos individuos logran reduccio-nes modestas y estables de peso aldisminuir los atracones, la prdidasignificativa y durable continasiendo un problema. Tambin se-alan la importancia de considerarlo psicopatologa asociada con eltrastorno por atracones, la necesi-dad de identificarla y de tratarla.

El reto es generar alternativasde tratamiento acordes con lo queparecen ser mejores hiptesis deconceptualizacin. Desde la terapiacognoscitiva-comportamental, parala generacin de dichas hiptesis seha hecho hincapi en la identifica-cin y en el consecuente manejo delos factores de mantenimiento deltrastorno. En ese orden de ideas, losplanteamientos de Fairburn (5) sonlos siguientes:

1. Si los atracones parecen ocu-rrir como consecuencia de esta-dos de nimo adversos, la in-tervencin debera centrarse enel entrenamiento en solucin deproblemas y en la generacin dehabilidades para el manejo deestados emocionales.

2. Si aparecen como una respues-ta a la ruptura de la restriccin

dietaria, el acercamiento serams cercano al de la bulimianerviosa, y consistira en la mo-deracin de la restriccin.

3. Si aparecen frente a una intole-rancia de la intensidad de losestados emocionales, como en eltrastorno de personalidad lim-trofe, se hace necesario un abor-daje que se acerque al manejo delcontrol de los impulsos en s.

4. Si parecen ante una pobre eva-luacin de s mismos, el trabajodebe centrarse en la autoestima.

Las conclusiones de Fairburn sedirigen a la obligatoriedad de partirde que hoy en da faltan datos su-gestivos sobre el manejo de estostratamientos, para hacer hincapien la necesidad de evaluar cuida-dosamente el problema individuale identificar los factores de mante-nimiento, a fin de proceder a dise-ar una intervencin acorde. En lamedida en que hagamos esto demanera sistemtica, podremos con-tar en un futuro prximo con uncuerpo de pruebas suficiente.

Estos planteamientos se acer-can muchsimo a los de Marcus (3),al partir de la consideracin del tras-torno como un cuadro independien-te de la anorexia o la bulimia. Eneste mismo orden de ideas, el tra-tamiento de este trastorno implicaun abordaje farmacolgico espec-fico, frente al cual se han generadovarias alternativas. Ese tema exce-de el objetivo de la presente revisin,



pero evidentemente es un rea com-plementaria, indispensable en untratamiento integral del trastorno.

Comentarios y conclusiones

Luego de revisar el material pre-sentado, la clasificacin del trastor-no por atracones como un cuadroindependiente de la anorexia y dela bulimia nerviosa parece ser lamejor opcin disponible hasta elmomento, sobre todo en lo que serelaciona con la generacin de al-ternativas de intervencin. Un buenanlisis funcional parece seguirsiendo la mejor gua para intervenirde la manera efectiva. Sin embargo,es claro que solamente los hallaz-gos darn respuestas claras, y eneste momento no se tienen. Equili-brio viene trabajando en este ordende ideas, a fin de recogerlos, paraplantear alternativas ms claras.

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Recibido para publicacin: 18 de enero de 2005

Aceptado para publicacin: 17 de mayo de 2005

Correspondencia:

Juanita Gempeler Rueda

Carrera 16 No. 82-95, Piso 9

Equilibrio, Bogot, Colombia

[email protected]

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