EL RECIEN NACIDO DE MADRE HIPERTENSA INTRODUCCIÓN

Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 5-10% de los

embarazos. Sus formas severas, la preclampsia y eclampsia, representan

alrededor del 4% de todos los nacimientos en series anglosajonas y alrededor

del 2% en nuestro medio.

No es el objetivo de este capítulo el ahondar en la epidemiología y la

etiología de este problema así como su manejo en la madre. Se pretende dar

una visión sencilla sobre la repercusión en el Recién Nacido (RN) de este

frecuente trastorno en nuestra práctica diaria.

El colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y el Comité

Americano de Salud Materna nos proponen una clasificación útil sobre los

trastornos hipertensivos en el embarazo y la gravedad de éstos. Esto es muy

importante para el manejo posterior del RN, porque su afectación va a

depender fundamentalmente de la gravedad del trastorno y del momento de su

instauración.

Como resumen de lo expuesto en los otros capítulos, los trastornos

hipertensivos del embarazo son:

a. Hipertensión arterial inducida por el embarazo: Cuando hay

hipertensión arterial en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24

horas posparto, sin edema ni proteinuria, la que persiste durante los 10 días del

posparto.

b. Preeclampsia. Hipertensión arterial asociada a proteinuria, edema o

ambos.

c. Eclampsia. Pacientes con preeclampsia que caen en coma o

convulsionan.

d. Hipertensión arterial crónica. Hipertensión arterial previa al

embarazo, independientemente de su etiología.

e. Preeclampsia o eclampsia sobreagregada. Cuando en las mujeres

embarazadas con hipertensión arterial crónica se les agrega preeclampsia o

eclampsia.

Según se exprese, podrá subclasificarse en:

Preeclampsia Leve: Detección de valores de tensión arterial iguales o

mayores a 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro

horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 hs, pero menor a 2 g/L.

Edema leve o ausente.

Preeclampsia grave: Se considerará así, cuando la tensión arterial

sistólica o diastólica superan los valores de 160 y/o 110 respectivamente,

cuando la proteinuria es superior a 2 g/24 horas, o aparecen signos de

afectación del SNC (hiperreflexia, cefaleas, alteraciones visuales...), de

Síndrome HELLP (plaquetopenia, elevación de enzimas hepáticos y hemólisis),

de insuficiencia cardíaca (edema agudo de pulmón), o de insuficiencia renal

(creatinina >1,2 mg/dL), o dolor epigástrico.

Los trastornos hipertensivos del embarazo suelen acompañarse de

signos de afectación fetal por insuficiencia placentaria crónica en forma de

signos de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), o aguda con signos de

Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF). Con el agravante de que la

situación fetal suele empeorar al tratar la hipertensión materna grave ya que al

descender sus valores se disminuye la perfusión placentaria.

PATOLOGÍA NEONATAL

Como se ha mencionado, las complicaciones neonatales vendrán

derivadas de la disminución del funcionalismo placentario y éste será a su vez

dependiente de la gravedad del trastorno y del momento de la instauración.

A grosso modo se puede clasificar el efecto perjudicial para el

feto/neonato de los trastornos hipertensivos en el embarazo los derivados de:

- Prematuridad: Existe un amplio consenso de que uno de los

principales trastornos que produce la hipertensión materna es una mayor

frecuencia de prematuridad y, por lo tanto, una elevada incidencia de neonatos

de bajo peso y de muy bajo peso al nacer.

En la mayoría de los estudios se ha encontrado alrededor de tres

veces más riesgo de nacimiento prematuro en las madres con trastornos

severos relacionados con la hipertensión arterial con respecto a las que no

padecen dichos trastornos.

Este aumento en la prematuridad no sólo viene explicado por la acción

per se que tiene la insuficiencia placentaria en el adelanto del parto sino que

lógicamente también influye la necesidad de que, con cierta frecuencia, se

requiera para obtener un adecuado control de esta patología finalmente la

interrupción del embarazo.

Los efectos derivados de la prematuridad pues, van a incidir de pleno en

estos neonatos destacando los respiratorios (Enfermedad de la membrana

Hialina), cardiocirculatorios (DAP), neurológicos (HIV y leucomalacia

periventricular), digestivos (enterocolitis necrotizante y mala tolerancia enteral),

infecciosos (mayor incidencia de sepsis, neumonía o meningitis), metabólicos

(hipoglucemia, hipocalcemia), etc.

- Retraso del Crecimiento Intrauterino: Es bien conocido el hecho de

que la hipertensión materna retrasa el crecimiento fetal (generalmente de forma

asimétrica ya que el crecimiento cefálico se preserva en mayor medida) y, por

lo tanto, la incidencia de neonatos pequeños para su edad gestacional, es

mayor que en la población general en la mayoría de las series publicadas. Si

bien los mecanismos implicados en esta acción sobre el peso fetal aún no

están del todo bien aclarados, parece que el marcado aumento de la

resistencia vascular periférica, que presentan las madres hipertensas, interfiera

en la circulación placentaria y por ende en el normal crecimiento del feto.

Así pues los RN de madre hipertensa, tienen un mayor porcentaje de

padecer los trastornos característicos de este grupo de neonatos como son:

policitemia, enterocolitis necrotizante, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, talla

baja y síndrome metabólico en la edad adulta, etc.

- Mayor frecuencia de patología placentaria: por tanto, de Riesgo de

Pérdida del Bienestar Fetal (RPBF) y, derivado de éste, una mayor incidencia

de Enfefalopatía Hipóxico- Isquémica, aspiración de meconio e hipertensión

pulmonar.

- Trastornos metabólicos: Aunque mencionados algunos ya y de

efecto multifactorial (independiente de la prematuridad o CIR) conviene

destacar la hipoglucemia, la hipocalcemia, la hipo o hipermagnesemia (esta

última en relación con la utilización de sulfato de magnesio) y en menor medida

la hiponatermia.

-Trastornos hematológicos: El sistema hematopoyético es

probablemente uno de los más afectados por la preeclampsia y la hipertensión

arterial materna.

En algunos estudios se ha demostrado que el riesgo de policitemia fue

hasta de 12 veces mayor en bebés apropiados para su edad gestacional

nacidos de madres hipertensas, en comparación con sus pares, hijos de

gestantes normotensas. A ello, debe sumarse que alrededor de un tercio de los

hijos de madres preeclámpticas tiene recuentos plaquetarios bajos al nacer, los

mismos que se incrementan rápidamente hasta alcanzar valores normales a las

72 horas de vida. Sin embargo, la incidencia de trombocitopenia severa, es

decir menor de 50 000 plaquetas, es muy baja (menor al 2%).

La neutropenia es otra entidad que está presente en estos recién

nacidos (en algunas series hasta en el 50%), resolviéndose espontáneamente,

generalmente en las primeras 72 horas de vida). Este hallazgo es

especialmente importante, ya que la infección en el neonato es uno de los

diagnósticos frecuentes y preocupantes que deben ser considerados en el

diagnóstico diferencial.

- Tratamientos maternos: No suelen ser muy significativos los

trastornos del RN asociados al tratamiento médico materno de la HTA aunque

se han reportado algunos casos de hipotensión arterial generalmente transitoria

en el RN con la utilización de la metildopa e hidralazina o bloqueantes de los

canales de calcio y el labetalol puede producir bradicardia en el RN

(generalmente bien tolerada) así como agravar la hipoglucemia.

MANEJO DEL RN DE MADRE HIPERTENSA

El RN de madre con hipertensión arterial leve-moderada, bien controlada

o con preeclampsia leve, puede recibir el manejo habitual para el recién nacido

normal. Incluso nos podríamos plantear no realizar ninguna determinación a

aquel RN a término de madre con preeclampsia grave que no muestre

repercusiones significativas, cuya reanimación no haya presentado

complicaciones, y que presente un peso adecuado sin signos de CIR.

Es importante la presencia física de un pediatra en sala de partos en

aquellas madres con hipertensión arterial grave o repercusión importante por la

posibilidad de reanimación activa del neonato (mayor RPBF).

En caso de presentarse prematuridad, el manejo del RN será el

correspondiente al grado de ésta, al igual que si nos encontramos con una

situación de CIR moderado-severo, requiriendo en muchas ocasiones el

traslado a una unidad neonatal para observación estrecha e, incluso, si fuera

necesario, cuidados intensivos.

En general, las distintas guías proponen para el manejo de los RN de

madre con hipertensión moderada-severa la realización en las primeras 6 horas

de vida de: hemograma + bioquímica sanguínea con glucemia y calcemia (y

magnesio si fuera posible), con control estrecho de las cifras de glucosa en las

primeras 24-48 horas.

En todo caso, siempre que sea posible, se intentará no separar al bebé

de su madre, realizando las pruebas básicas para su manejo en planta de

puérperas.

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