75$7$0,(172 ’( /$ +,3(57(16,21 $57(5,$/de educación y control de esos enfermos. En 1975...

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�75$7$0,(172�'(�/$�+,3(57(16,21�$57(5,$/�DR. EMI LI O ROESSLER CAMPUS ORI ENTE � � � � � � ,��&21&(3726�*(1(5$/(6��

El m ejor t ratam iento de la HTA es el encont rar una et iología de su

condición, que sea t ratable, la que se encont rará en el 5 % de los pacientes. Por tanto, es obligatorio el buscar en todo hipertenso las claves clínicas que sugieran la existencia de una et iología.

El segundo concepto im portante en relación a la t erapia de la HTA es que

por ser esta una condición crónica, se requiere que el t ratam iento adem ás de ser eficaz, se m antenga a lo largo del t iem po. El problem a de las terapias crónicas es el alt o porcentaj e de abandono de la m ism a, por lo cual deben exist ir program as de educación y cont rol de esos enferm os. En 1975 dem ost ram os com o en un Hospital Universitar io, que a 18 m eses de seguim iento de una cohorte de 69 pacientes, sólo el 23 % cont inuaba en cont rol y de ellos el sólo el 38 % estaba norm otenso. En 1978 est ructuram os un program a que perm it ió m ejorar la adhesiv idad al t ratam iento. Com o resultado, el 93 % de los 158 enferm os seguidos por 18 m eses asist ieron a m ás del 80% de los cont roles y solo el 5,7 % abandonó el program a.

El objet ivo final de la terapia es evitar las com plicaciones de la HTA, t anto las

directam ente producidas por ella com o las secundar ias a la aterom atosis. Las evidencias actuales indican que esa m eta sólo se logra alcanzando presiones m enores de 140 / 90 m m Hg e idealm ente m enores de 130/ 80 y cont rolando los FR. En los diabét icos y en nefrópatas, especialm ente en aquellos proteinúricos la m eta es aún m ás est r icta, PA < 130/ 80 m m Hg en diabét icos y nefrópatas no proteinúr icos y < 125/ 75 en nefrópatas proteinúr icos, ya que con esas cifras se ha com probado un ret raso en la apar ición de insuficiencia renal term inal.

Muy a m enudo cuando el paciente consulta por prim era vez ya t iene daño orgánico pero, incluso en esas circunstancias, m uchas veces la t erapia logra reducir lo o incluso revert ir lo com o es el caso de la Hipert rofia y la disfunción Vent r icular I zquierda.

Si el t ratam iento es precoz y se cont rolan tanto las cifras tensionales com o los

factores de r iesgo, la t erapia aum enta significat ivam ente la expectat iva de vida del hipertenso, acercándola e incluso igualando al norm otenso.

Los grandes estudios clínico-epidem iológicos han m ost rado los siguientes grandes beneficios de la terapia ant ihipertensiva:

1. Pract icam ente ha desaparecido la hipertensión m aligna y cuando es detectada precozm ente se puede revert ir en form a im portante el daño orgánico producido por ella.

2. En el HT con PAD ��PP+J�HO�WUDWDPLHQWR�GD�XQD�SURWHFFLyQ�GH�XQ��90 % . (Porcentaje de accidentes evitados en relación con los esperados en no t ratados)

3. En HT con PAD ent re 105 -114 m m Hg el t ratam iento da una protección de 75 % .

4. En los HT con PAD ent re 90 -104 m m Hg la protección lograda es del orden del 15 a 33% en seguim ientos a 5 a 7 años. Es m uy posible que en seguim iento a per iodos m ayores de 10 años se evidencie el beneficio de la

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terapia hipotensora con núm eros m ás im pactantes. Posiblem ente el m ayor beneficio que obt ienen estos pacientes es evitar la progresión de su hipertensión a etapas m ás graves.

5. Está dem ost rada la ut ilidad del t ratam iento de la hipertensión sistólica aislada.

6. Está dem ost rada la ut ilidad de la t erapia en el adulto m ayor.

7. En diabét icos y en nefrópatas, especialm ente con proteinur ia ��J��hs, la terapia hipotensora que logra PAM ��PP+J�UHGXFH�OD�SURWHLQXULD�y retarda la apar ición de insuficiencia renal t erm inal

En el t ratam iento del hipertenso se em plean dos grandes m edidas: A.- Los cam bios de est ilo de v ida. (Terapia no farm acológica) B.- La terapia Farm acológica. �,,��7(5$3,$��12��)$50$&2/2*,&$��,,,��7(5$3,$�)$50$&2/Ï*,&$� $��FRQFHSWRV� JHQHUDOHV� GH� WHUDSLD� IDUPDFRORJLFD� GH� OD� +LSHUWHQVLRQ�$UWHULDO��

Ant iguam ente el núm ero de fárm acos ant i hipertensivos era escaso y su uso sim ple. Las pr im eras recom endaciones del JNC fueron iniciar la terapia con un diurét ico si la presión no era cont rolada, agregar un betabloqueador y luego un vasodilatador. Actualm ente existen al m enos nueve fam ilias de ant i hipertensivos, m uchas de ellas con var ios subt ipos y todas con varios fárm acos� que actúan en uno o m ás de los m ecanism os que cont rolan norm alm ente la PA. Disponem os de m edicam entos cuya acción prim ar ia es reducir la volem ia, el tono sim pát ico, la resistencia per iférica, la generación o acción de Angiotensina.

Todos los fárm acos t ienen efectos colaterales y dependiendo del daño orgánico, t rastornos m etabólicos y enferm edades asociadas del paciente, un m edicam ento puede estar plenam ente j ust if icado en un enferm o pero cont raindicado en ot ros. En la TABLA 1�están señalados los efectos colaterales las diferentes fam ilias de ant i hipertensivos. En las TABLA 2� � las indicaciones y cont raindicaciones de los diversos ant i hipertensivos.��

En el hipertenso corr iente, cualquier fárm aco puede ser usado com o

prim era droga, con un éxit o en el 40 a 60 % de pacientes t ratados. Existe alguna tendencia que los hipertensos hipo reniném icos y adultos

m ayores respondan m ejor a diurét icos y bloqueadores de canales de Calcio (Ca Bloqueadores) y que los jóvenes e hiper reniném icos m ejor a Beta Bloqueadores e I EC pero, nada de ello es válido en el caso indiv idual.

El 80 % de los hipertensos en etapa 2 ó 3, para cont rolar la PA, requieren

al m enos 2 drogas que asociadas potencien sus acciones ant i Hipertensiva. Por ello la recom endación es que en todo HT etapa 2 ó 3 iniciar t ratam iento con dos drogas.

En general, se debe iniciar terapia con dosis baja de un m edicam ento y luego t itular la def init iva, llegando hasta la dosis efect iva, evitando las m uy altas ya que con estas últ im as se gana poco en acción hipotensora y en cam bio aparecen m uy frecuentem ente efectos adversos, los que son m enores con dosis m enores.

Cuando no hay efecto hipotensor con una dosis prom edio de un m edicam ento, se prefiere adicionar un segundo o un tercero que probadam ente

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potencie al o a los ya en uso. Tal es el caso al asociar diurét icos en dosis m uy baja a I EC o Ca Bloqueadores a I EC.

Al elegir un m edicam ento preferir aquellos que por t ener una v ida m edia prolongada pueden ser adm inist rados una vez al día, m ejorando así la adhesiv idad a la terapia.

%��(OHFFLRQ�GHO�SULPHU�IDUPDFR��(Figura 3) En hipertensos Etapa 1, con r iesgo añadido bajo (var m ás adelante) se debe

intentar cont rol de PA con m edidas no farm acológicas por t iem pos var iables (ver Figura 2) y si ella fracasa, agregar terapia m edicam entosa con un fárm aco. En hipertensos en Etapa 2 ó 3 el t ratam iento inicia con una asociación de dos ant ihipertensivos, asociados con crit erios farm acológicos de potenciación de fárm acos,�adem ás de las m edidas no farm acológicas. ��

Al decidir que m edicam ento em plear, se debe diferenciar un hipertenso corr iente de aquellos que t iene indicación de terapias específicas. Estos últ im os son los enferm os con los siguientes escenarios clínicos:

• Diabét icos • I nsuficiencia cardíaca • Post infarto agudo del m iocardio • Alto r iesgo de enferm edad coronar ia • Nefropat ías crónicas • Post accidente vascular cerebral recurrente: • Hipertensión sistólica:

En el Hipertenso corr iente Etapa 1, si no t iene indicación específica de un fárm aco, iniciar terapia con un I EC y luego si es necesario agregar un diurét icos, específ icam ente t iazidas en dosis bajas ( ��PJ�GLD��VL�OD�9)*�HV��40 m l/ m in. Los diurét icos de asa, furosem ida, se reservan para pacientes con VFG < 40 m l/ m in y la espironolactona para enferm os con algún t ipo de hiperaldosteronism o e hipertensos resistentes, adem ás de los pacientes con indicaciones específicas de este fárm aco, com o los cardiópatas.

En HTA etapa 2 ó 3, sin indicación de fárm acos específicos, iniciar terapia

biasociada, un I EC m ás diurét ico,. Cuando es necesar io un tercer fárm aco, se aconseja adicionar un Bloquador

de canales de Calcio. En los Hipertensos con situaciones clínicas m andator ias de uso de fárm acos

específ icos, las actuales recom endaciones son:

1. I NSUFI CI ENCI A CARDI ACA: • I nhibidores de la Enzim a Convert idora. • Bloqueadores Receptor de Angiotensina I I • Diurét icos • Bloqueadores del receptor de Aldosterona • Beta Bloqueadores específicos en dosis baja: • Carvedilol, Bisoprolol, Atenolol

2. POST I NFARTO AGUDO DEL MI OCARDI O: • I nhibidores de la Enzim a Convert idora. • Beta Bloqueadores • Bloqueadores del receptor de Aldosterona

3. ALTO RI ESGO DE ENFERMEDAD CORONARI A: • I nhibidores de la Enzim a Convert idora. • Beta Bloqueadores • Bloqueadores de Calcio • Diurét icos

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4. DI ABÉTI COS:

• I nhibidores de la Enzim a Convert idora. • Bloqueadores Receptor de Angiotensina I I • Diurét icos • Bloqueadores de Calcio no Dihidro pir idinas:

5. NEFROPATÍ AS CRÓNI CAS: • I nhibidores de la Enzim a Convert idor. • Bloqueadores Receptor de Angiotensina I I

6.- POST ACCI DENTE VASCULAR CEREBRAL : • I nhibidor de la Enzim a Convert idora+ Diurét ico • Bloqueadores Receptor de Angiotensina I I

7.- HI PERTENSI ÓN SI STÓLI CA: • Diurét icos • Bloqueadores de Calcio

Si el I nhibidor de Enzim a Convert idora produce tos, se debe cam biar a ot ro fárm aco. Cuando la sit uación clínica del paciente hace m andator io el bloqueo del Eje Renina angiotensina, el I EC debe ser reem plazado por un ARA2 o Aliskiren. Si no existe dicha indicación, se puede em plear cualquier ot ro fárm aco com o m onoterapia, en base a los cr iterios señalados m ás adelante.

En aquellos pacientes con sem iología de aum ento del tono sim pát ico con cont raindicaciones al uso de betabloqueador, las drogas alt ernat ivas para lm et ildopa y clonidina.

En los esquem ás clásicos com o tercer m edicam ento se usaba la hidralazina, potente vasodilatador. Actualm ente, si no se han em pleado en las etapas anter iores, se prefieren los antagonistas de calcio, reservándose la Hidralazina para el m anejo de la hipertensa em barazada e hipertensos resistentes a la terapia �&��$VRFLDFLRQHV�GH�IiUPDFRV�� Al decidir asociar fárm acos para potenciar los, las com binaciones deben tener una base farm acológica y/ o fisiopatológica. El efecto hipotensor de una droga m uchas veces induce m ecanism os cont rarreguladores que t ienden a aum entar la PA, cancelando la acción hipotensor. (Figura 4) En esas situaciones se requierie un segundo fárm aco que neut ralice dichos m ecanism os com pensatorios. (Tabla 3�� Tal es el caso de los diurét icos que al cont raer el VEC inducen aum ento del tono sim pát ico y de la renina, por lo cual es lógico asociar los a betabloqueador o I EC. Los vasodilatadores arteriales puros, hidralazina, m inoxidil, “ secuest ran” sangre en el lado arter ial, apareciendo hipovolem ia efect iva con la puesta en m archa de retención de sodio y aum ento del tono sim pát ico, por lo que los vasodilatadores arter iales deben ser usados asociados a un beta bloqueador y un diurét ico. '�� &iOFXOR� GHO� 5LHVJR� &DUGLRYDVFXODU� WRWDO� SDUD� GHFLGLU� 8UJHQFLD� H�LQWHQVLGDG�GHO�WUDWDPLHQWR�DQWL�KLSHUWHQVLYR�� Los r iesgo de ser hipertenso no sólo dependen de las cifras tensionales si no de ot ros factores, cuya sum a determ inan el “Riesgo Cardiovascular Total” añadido al de la HTA. Los determ inantes del “ Riesgo cardiovascular t otal” son: tales com o:

a) Factores de r iesgo “ t radicionales” • Edad: Hom bre > 55 ym ujer > 65 años • Hiper lipidem ia • Glicem ias elevadas en ayuno/ Tolerancia glucosa alt erada.

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• Tabaquism o • Obesidad abdom inal ( hom bre > 102 cm y m ujer > 88 cm • Histor ia de enferm edad cardiovascular prem atura en

fam iliares , línea directa, hom bre < 55 y m ujer < 65 años. b) Daño orgánico

� &OtQLFR: Cardiopat ía hipertensiva, Cardiopat ía coronar ia, Nefroesclerosis, secuelas AVC

� 6XE� FOtQLFR: Aum ento m asa VI en Ecocardio, Engrosam iento pared carot ídea en Eco Doppler, Microalbum inuria

c) Síndrom e Metabólico d) Diabetes Mellit us ),*85$��5,(6*2�$f$','2�$�/$�+7$�

�� "!$#&% ��('�#�)+*�,-��(� ��/.-0�0�1� 2435� %6��)+*�7"� 2 �-89�;:�� *=<> �?3 >@��A&* � )+�&B�� *-<��;C 3 ��;)+�� *=D;��E#�� ;)��La urgencia e intensidad del t ratam iento, para una m ism a cifra tensional, es m uy diferente si t iene o no un r iesgo cardiovascular total aum entado. En la Figura 1� tom ada de las “Guías 2007 para el Manejo de la HTA de las Sociedades Europeas de Cardiología y de Hipertensión” se m uest ra com o evaluar el Riesgo Cardiovascular t otal añadido a la HTA en un determ inado paciente y en� la Figura 2� � Oas tom as de deciones terapéut icas en relación al cálculo de ese r iego.

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en ot ros cr iter ios adem ás de los ya señalados, los que se basan en: 1.-El m ecanism o patogénico supuestam ente predom inante.

2.-Datos em píricos 3.-Enferm edades asociadas a la hipertensión arter ial. 4.-Presencia de t rastornos m etabólicos. 5.-Factores económ icos.

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1.-PATRON FI SI OPATOLOGI CO En un hipertenso joven, taquicárdico, es m uy probable que las

catecolam inas j ueguen un im portante papel en la génesis de la HTA siendo un un betabloqueador el m edicam ento de elección.

El hipertenso m ayor de 60 años, en general es hiporeniném ico, t iene algún grsdo de nefroesclerosis y el VEC esta discretam ente expandido por lo que el diurét ico es el fárm aco de pr im era elección. Lo m ism o en cualquier hipertenso con nefroesclerosis y en los nefrópatas con insuficiencia renal avanzada.

En un paciente conocidam ente hiperreniném ico o en una hipertensión renovascular unilat reral que no puede ir a la revascular ización eficaz, los I EC son los fárm acos de pr im era línea. 2.-DATOS EMPI RI COS

Em pír icam ente se sabe que algunas sub poblaciones responden m ejor con algunos fárm acos. Por ej em plo a los Beta Bloqueadores personas jóvenes y los negros o m ayores de 60 años responden m uy bien a los Ca Bloqueadores y diurét icos. 3.-TRASTORNOS METABOLI COS ASOCI ADOS

Los t rastornos m etabólicos asociados a la HTA deben tom arse en cuenta al elegir un fárm aco. El antecedente de gota o niveles de ácido úr ico ��PJ�GO�im pide el uso de diurét icos y si son necesar ios se debe adicionar allopurinol.

La existencia de HDL bajo o hipert r iglicer idem ia cuest ionan el em pleo de betabloqueadores. Sin em bargo los betabloqueadores con acción I SA 1 y los betabloqueadores con acción α no alt eran el perfil lipídico. Tam bién los sim pat icolít icos de acción cent ral, alfabloqueadores periféricos, inhibidores de calcio y los I EC o antagonistas AT 1 carecen de efectos m etabólicos adversos. 4.-ENFERMEDADES ASOCI ADAS

Adem ás de las indicaciones ya señaladas de fárm acos específicos en diabét icos, nefrópatas, cardiópatas anter iorm ente analizadas, hay ot ras situaciones clínicas que or ienta que farm aco elegir y cal está proscr ito.

En un paciente con depresión no se deben em plear depresores del cent ro vasom otor com o m et ildopa y clonidina.

En un asm át ico el uso de betabloqueadores está form alm ente cont raindicado

Los diurét icos exacerban la intensidad y frecuencia de crisis de gota art icular aguda.

En pacientes jaquecosos el uso de betabloqueadores reduce la incidencia de episodios de jaqueca, y son una buena indicación de terapia ant ihipertensiva.

En pacientes con Rayneud el uso de bet bloqueadores está cont raindicado y los bloqueadores de canales de calcio favorecen la enferm edad.

,9��+,3(57(16,Ï1��³5(6,67(17(´�Es m uy raro que una HTA sea verdaderam ente resistente a la t erapia. La

m ayoría de las veces lo que ocurre es que no se ha tom ado en cuenta alguno de los siguientes factores:

1. Mala adherencia al t ratam iento condicionada por m ala educación m édica al paciente, esquem ás com plejos, efectos secundarios o alto costo de los m edicam entos indicados.

1 (Intrinsic Simpaticomimetic Activity)

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2. Hiper react iv idad vascular , de tal m anera que las cifras de PA encont radas durante el cont rol en la consulta no t raducen las habituales del paciente. ( “Hipertensión de Consultor io“ o “Hipertensión ante el Delantal Blanco“) . La situación anter ior se sospecha cuando el paciente relata que cont roles fuera de la consulta, especialm ente en su casa, son norm ales, cuando la terapia indicada produce respuesta hipotensora exagerada y cuando existe una dispar idad ent re la m agnitud de las cifras tensionales y la repercusión orgánica. Esta HT de “delantal blanco” se confirm a con autocont rol de PA en el dom icilio con aparatos autom át icos, m onitoreo cont inuo am bulator io de la PA o cont rol por personal de enferm ería ent renado2 .

3. Mal cont rol del VEC por:

a. Aporte de > 100 m Eq/ día de sodio. b. resistencia tubular a las Tiazidas por uso prolongado de estas, c. nefroesclerosis o VFG < 30% .

En las dos últ im ás circunstancias se debe cam biar la t iazida por diurét icos de asa.

4. Existencia de hipertensión secundar ia no pesquisada en la evaluación inicial.

5. Uso de m edicam entos que interfieran con la acción de los ant i hipertensivos: cort icoides, ant iinflam ator ios no esteroidales, ant iconcept ivos ant idepresivos t r icíclicos, sim pat icom im ét icos.

6. Medicam entos indicados en dosis insuficiente o en com binaciones sin base farm acológica.

7. En adultos m ayores con arter ias endurecidas, ya que la presión regist rada es la requer ida para colapsar sus paredes y no la int ra arter ial. Esta condición denom inada pseudohipertensión,se detecta con la m aniobra de Osler, que consiste en aplicar sobre la arter ia hum eral una presión m ayor a la sistólica. El cont inuar palpando la arter ia com o un cordón duro sugiere la presencia de una pseudohipertensión.

8. Condiciones asociadas : a. Obesidad b. I ngesta exagerada de alcohol. c. Apnea de sueño

Si después de corregir las causas de refractar iedad no se logra una reducción signif icat iva de las cifras tensionales, se puede em plear Hidralazina o Minoxidil, un vasodilatador de m ayor potencia. El uso de m inoxidil está lim itado por aparición de hipert r icosis. A igual que la Hidralazina se debe em plear asociado a diurét ico y betabloqueador por que la intensidad de su acción vasodilatadora enciende el sim pát ico e induce retención de sodio, cancelándose su efecto hipotensor. ��75$7$0,(172��5(&20(1'$&,21(6� 2 S i n e m b a r g o h a c e r e l d i a g n ó s t i c o d e “ H i p e r t e n s i ó n a n t e e l D e l a n t a l B l a n c o “ n o s i g n i f i c a q u e e l p a c i e n t e s e a n o r m a l . E l d e b e s e r c o n t r o l a d p o r e g u l a r m e n t e y a q u e u n 5 0 % d e s e l l o s s e h a c e n h i p e r t e n s o s e s t a b l e s . E n e s t o s e n f e r m o s e s t á n f u e r t e m e n t e i n d i c a d a s l a s m e d i d a s n o f a r m a c o l ó g i c a y e n o p o r t u n i d a d e s b l o q u e a d o r e s d e l s i m p á t i c o .

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�� La m eta del t ratam iento de la HTA es obtener cifras < 140/ 90 en la población general, < 130/ 80 en diabét icos y nefrópatas no proteinúr icos y < 125/ 75 en nefrópatas proteinúr icos. �5(&20(1'$&,21�1,9(/�$��

2. La urgencia e intensidad del t ratam iento se calibra evaluando las m agnitud de la HTA, los factores de r iesgo agregado �5(&20(1'$&,21�1,9(/�&�

3. El t ratam iento contem pla em plear siem pre m edidas no farm acológicas y terapia farm acológica en quienes no responden a estas o t iene indicaciones específicas para iniciar el t ratam iento con fárm acos �5(&20(1'$&,21�1,9(/�$�

4. Es aconsejable individualizar la t erapia ant ihipertensiva farm acológica. �5(&20(1'$&,21�1,9(/�$�

5. Al individualizar el t ipo de fárm aco a em plear en un paciente en part icular, evaluar si este t iene o no indicaciones perentor ias de usar un fárm aco específ ico �5(&20(1'$&,21�1,9(/�$�

6. En quienes no t iene indicaciones perentor ias de uso de un fárm aco específ ico, el em pleo de I nhibodores de Enzim a Convert idora, t iazidas en dosis bajas y betabloqueadores en casos específ icos son buena alternat iva validada por evidencias. �5(&20(1'$&,21�1,9(/�&�

7. Al prescribir un fárm aco siem pre se deben revisar sus cont raindicaciones y efectos adversos. �5(&20(1'$&,21�1,9(/�$�

8. Si el paciente no responde a la terapia inicial, aum entar dosis a niveles que no tenga efectos adversos signif icat ivos y luego asociar una segunda y a veces una tercera droga, sinérgica con las anter iores. �5(&20(1'$&,21�1,9(/�$�

9. En hipertensos en etapa 2 ó 3 es aconsejable iniciar la t erapia con 2 drogas de acción sinérgica. �5(&20(1'$&,21�1,9(/�%�

10. La reducción de la PA debe ser gradual, m uy en especial en adultos m ayores��5(&20(1'$&,21�1,9(/��&�

11. En pacientes que no responden a la t erapia revisar: Adhesividad al t ratam iento, dosis y sinergia de los m edicam entos em pleados, uso concom itante de m edicam ento hipertensógenos y presencia de hipertensión secundaria. �5(&20(1'$&,21�1,9(/�$�

��Educar a t odo paciente. �5(&20(1'$&,21�1,9(/�$�� $1(;2��7(&1,&$�5(&20(1'$'$�3$5$�0(',5�/$�35(6,21�$57(5,$/��

1. Usar de preferencia un m anóm et ro de m ercur io. Tam bién se pueden em plear m anóm et ros anaeroides o elect rónicos recientem ente calibrados. Los m anóm et ros de m ercur io y los anaeroides deben estar ubicados con la escala a la alt ura de los ojos del operador.

2. Usar un m anguito de tam año apropiado:

EXTENCI ÓN DEL MANGUI TO = CI RCUNFERENCI A DEL BRAZO ± 4 (cm ) 2,5

11

3. El m anguito debe estar cent rado en la arteria braquial y su borde infer ior a 3 cm sobre el ecuador de la fosa cubital anterior.

4. El paciente deberá estar cóm odo, en silencio y en reposo por 5 m inutos, sentado en silla con respaldo, con los pies apoyados y el brazo extendido a la altura del corazón sobre una superf icie que lo soporte.

5. La pr im era m edición deberá ser de la PA palpator ia, insuflando el m anguito hasta una presión 30 m m Hg sobre la cual desaparece el pulso braquial. Poster iorm ente t om ar la PA auscultator ia bajando la colum na de m ercur io

a una velocidad de 2 m m Hg por lat ido.

6. 3UHVLyQ�$UWHULDO� 6LVWyOLFD� es la presión en la cual claram ente aparecen los sonidos de de Korotkoff (Fase I ) y 3UHVLyQ�$UWHULDO��'LDVWyOLFD�es cifra en la cual desaparecen. (Fase V) . En el caso que los sonidos persistan hasta valores cercanos al cero, se considerará com o PAD aquella cifra observada en el m om ento que los los sonidos cam bian de intensidad.

7. Poster iorm ente la PA se deberá cont rolar después de 2 m inutos de pie.

8. Es recom endable m edir la presión arter ial en posición de pie periodicam ente en todo hipertenso en t ratam iento y su m edición en psosición sentado y de pie es obligator ia en ancianos, diabet icos y en todo paciente con disfunción autonóm ica, de causa orgánica o m edicam entosa

9. En caso de arritm ias� prom ediar var ias m ediciones de PAS y PAD. La PA dada por ext rasístoles aislados debe ser ignorada.

10. Si hay tom as sucesivas de PA, deben estar separadas por uno o m ás m inutos.

��La PA debe ser cont rolada en am bos brazos, al m enos la prim era vez, y luego cont inuar con aquel que t iene consistentem ente una m ayor presión.�

��$1(;2��'$726�2%/,*$725,26�(1��$1$01(6,6��(;$0(1�)Ë6,&2�<�/$%25$725,2��0,1,02��(1��72'2�+,3(57(162��12�&203/,&$'2�� $1$01(6,6� 1.-Duración y niveles de PA 2.-Síntom as: Repercusión Sistém ica Et iología ( I ncluir m edicam entos y drogas ilícitas) Disfunción sexual 3.-Antecedentes Personales: Tabaco, DM, HLP, Gota. Act iv idad f ísica Cam bio reciente de peso Patologías concom itantes Terapias Previas Uso de ot ros m edicam entos. 4.-Evaluación Dietét ica: I ngesta de sodio, Alcohol, grasa saturadas. 5.-Estado psico-social : Todo lo que puede alterar adhesiv idad a Rp ��

12

(;$0(1�)Ë6,&2� 1.-Mediciones de PA: � 2, separadas x 2’, Pte sentado o de pie. Verificar PA cont ralateral. 2.-Peso, talla, I MC, circunferencia de la cintura. 3.-Fondo de ojo. 4.-Cuello: Yugulares, t iroides, soplos. 5.-Corazón: Frecuencia cardíaca, r itm o, vent rículo izquierdo, clic, soplos, R3 y R4. 6.-Pulm ón: Signos de bronco espasm o. 7.-Abdom en: Riñones grandes, Masas, soplos, Aorta. 8.-Pulsos per ifér icos. 9.-Evaluación Neurológica. /$%25$725,2�0Ë1,02: 1.-Creat inina 2.-Elect rólitos plasm át icos 3.-Glicem ia 4.-Perfil Lipídico 5.-Or ina com pleta. 6.-Elect rocardiogram a de reposo.

______________________________________________________ ��),*85$�� 3$626�$�6(*8,5�(1�(/�75$7$0,(172�'(�/$�+7$��5HFRPHQGDFLRQHV�GHO�-1&��0RGLILFDGDV��

I NI CI E O CONTI NUE CAMBI O ESTI LO DE VI DA

PA ��140/ 90 m m Hg o ��(1�',$%(7,&26�<�1()ROPATAS

� � � � ��5S�)$50$&2/2*,&2��,QLFLH�FRQ��GURJD�HQ�+7$�HWDSD��\�FRQ��GURJDV�(WDSD��

+7$�12�&203/,&$'$� � � 6,78$&,21(6�� &21�,1',&$&,21(6�(63(&Ë),&$6� I EC ',$%(7(6�0(//,786

Diurét icos I EC o ARA 2 6,�+$<�,1',&$&,21(6 ,168),&,(1&,$� &$5',$&$ (63(&Ë),&$6�86$5�� I EC�

AI I -Bloq Diurét icos Bloq +7�6,672/,&$��

-Bloq Diurét icos Ca Bloq CaBloq (Dihiropir inas Dep. CVM de VM larga) Bloq ,1)$572�0,2&$5',2 -Bloq

I EC

13

6,�12�$/&$1=$�0(7$�7(5$3(87,&$�� NO RESPUESTA RESPUESTA PARCI AL MALA TOLERANCI A BUENA TOLERANCI A * Sust ituir por droga de ot ra fam ilia * Agregue una segunda

droga de ot ra fam ilia * Agregue diuret ico si no lo ha em pleado

�6,�12�$/&$1=$�/$�0(7$�$*5(*8(��\��'52*$�2��5()(5,5�� 7$%/$��BB�()(&726�6(&81'$5,26�'(�/26�$17,�+,3(57(16,926��

',85(7,&26�1.-CONTRACCI ON DEL VEC 2.-AZOTEMI A PRE RENAL 3.-HI PONATREMI A 4.-HI POKALEMI A 5.-HI POMAGNESEMI A 6.-ALCALOSI S METABOLI CA 7.-HI PERURI CEMI A 8.-HI PERLI PI DEMI A con dosis alta 9.-HI PERGLI CEMI A con dosis alta y si hay Hipokalem ia 10.-PANCREATI TI S AGUDA 11.- EDEMA PULMONAR AGUDO POR REACCI ON I DEOSI NCRATI CA %(7$�%/248($'25(6�1.-BRONCOESPASMO 2.-BRADI CARDI A 3.- I NSUFI CI ENCI A CARDI ACA 4.-ENMASCARAR SI NTOMAS DE HI POGLI CEMI A EN PACI ENTES TRATADOS CON I NSULI NA 5.-VASOCONSTRI CCI ON PERI FERI CA 6.- I NTOLERANCI A AL EJERCI CI O 7.-FATI GABI LI DAD 8.-HI PERTRI GLI CERI DEMI A 9.- I NSOMNI O-PESADI LLAS 9.-RECI EN NACI DO BAJO PESO $/)$�%/248($'25(6�1.-HI POTENSI ON POSTURAL 2.-SEQUEDAD BUCAL 3.-TAQUI CARDI A 4.-EXPANSI ON DEL VEC CON EDEMA

F$G�H(I(JLK�M(NOHQPRK�S/S�T-UWV;MRX�T�Y�HM[Z?T]\^KG_Y`K Z`X$P�M(G1.-SOMNOLENCI A 2.-HI PERTENSI ON POST SUPRESI ON BRUSCA DEL FARMACO 3.-SEQUEDAD BUCAL 4.-HEPATOTOXI CI DAD 5.-ORTOSTATI SMO F$G�H(I(JLK�M(NOHQPRK�S/Y�MQZ$MQG;K�SN?KaY M(G�Y�TEH MLbdceN?T�fgT-N?P$HhV�T=P$T=NgT=Z`M?S

1.-CEFALEA 2.-SENSACI ON DE BOCHORNO 3.-EDEMA DE EXTREMI DADES I NFERI ORES 4.-HI PERPLASI A GI NGI VAL F�bdceZ?H[N?T=fgT=N?P`HiV�T=P`T=NgT�Z`MLS1.-BLOQUEO DE CONDUCCI ON 2.-DI SFUNCI ON SI STOLI CA DEL VENTRI CULO I ZQUI ERDO5 3.-CONSTI PACI ON6 4.-CUALESQUI ERA DE LOS OBSERVADOS CON DI HI DRO PI RI DI NAS T=Z^f?T=F�T=NOHQPRK�SjN^KkGEM[KZRl�T-U^MY�H"Z`\LK P�X�T�NOH�PM1.-TOS 2.-ANGI OEDEMA 3.-RASH 4.-DETERI ORO VFG EN RI ÑONES HI PO PERFUNDI DOS 5.-HI PERKALEMI A SI HAY DI FI CULTAD EN EXCRECI ON DE K 6.-LEUCOPENI A 7.-HI POGLUSI A 8.-TERATOGENI A 9.- I RA EN RECI EN NACI DOS

14

� 7$%/$��,1',&$&,21(6� <� &2175$,1',&$&,21(6� '(� /$6� ',67,17$6�)$0,/,$6�'(�$17,�+,3(57(16,926�� ',85(7,&26�,1',&$&,21(6�

1. Cualquier Hipertenso Etapa I sin indicacion especifica de ot ra droga 2. Pacientes > 60 años 3. Hipertensión com plicada con:

a. I nsuficiencia Cardíaca por disfunción sistólica del Vent rículo I zquierda b. Nefrosclerosis (Furosem ida con Cl Cr < 40 m l/ m in)

4. I nsuficiencia renal + Hipertensión (Furosem ida con Cl Cr < 40 m l/ m in) �� Asociación obligada en terapia del Hipertenso «Resistente» al t ratam iento habitual.�&2175$,1',&$&,21(6��

$EVROXWDV 1.-Hipersensibilidad a diurét icos 2.- I ntoxicación digitálica

5HODWLYDV 1.-Hipokalem ia. 2.-Gota3 3.-Arr itm ias vent r iculares. 4.-Hipert rofia Vent r icular I zquierda 5.-Enferm edad coronar ia 6.-Hiper lipidem ia 7.-Diabetes Mellitus 8.-Prostat ism o %(7$%/248($'25(6�

,1',&$&,21(6� 1. Cualquier Hipertenso Etapa I , sin indicacion especifica de ot ra droga 2. Hipertenso < 40 años 3. Signos de hiperact iv idad sim pát ica 4. Enferm edad coronar ia excepto angina de Pr inzm etal 5. Arr itm ias supravent r iculares 6. Hipertenso + j aqueca 7. Hipertenso + tem blor esencial 8. En pre e int raoperator io de hipertensos.

&2175$,1',&$&,21(6��$EVROXWDV�

1.-Asm a bronquial y LCFA. 2.-En dosis altas: I nsuficiencia cardíaca por disfunción sistólica del Vent r ículo I zquierdo. 3.-Bradicardia sinusal con pulso < 50 x m in. 4.-Bloqueo AV G I I ó I I I 5.- Sospecha de Feocrom ocitom a 6.-Feocrom ocitom a (com o m onoterapia, se puede usar asociado a alfa

bloqueadores) 7.-Crisis hipertensiva por consum o de cocaína o supresión de clonidina�

5HODWLYDV��1.-Bradicardia sinusal 51 a 59 x m in.

3 Si en un paciente gotoso el uso de diuréticos es imprescindible, utilizarlo asociando Allopurinol

15

2.- I nsuficiencia arter ial per iférica avanzada 3.-Enferm edad de Raynaud 4.-Diabetes, especialm ente en t ratam iento con insulina 5.-Dislipidem ia

$/)$�%/248($'25(6�,1',&$&,21(6��1. Feocrom ocitom a en preparación para la cirugía o no operable 2. Hipertenso con Prostat ism o 3. Trastornos m etabólicos (Hiperlipidem ia, Diabetes) en paciente con

cont raindicaciones para el uso I EC o ARA-I I y Bloqueadores de Calcio. 4. I nsuficiencia Cardíaca por disfunción Sistólica y cont raindicacione

parara el uso I EC o ARA-I I &2175$,1',&$&,21(6� 1.-Ortostat ism o

,1+,%,'25(6�(1=,0$�&219(57,'25$ m �,1',&$&,21(6��1.-Cualquier Hipertenso etapa ¡ (Droga 1ª elección) 2.-Diabét icos 3.- Nefropat ía diabét ica 3.-Glom érulopat ías con proteinur ia > 1g/ 24 hs 4.-Toda nefropat ía con Cl Cr > 30 m l/ m in 5.-Hipert rofia vent r icular izquierda 6.-Disfunción sistólica del vent r ículo izquierda 7.-Post I AM 8.-Diabét icos 9.-Dislipidem ia 10.-Hipertensión Maligna

11-Hipertensión renovascular no operable si el r iñon y arter ia renal cont ralateral no están com prom et idos en form a signif icat iva

12.-Hipertensión Esencial hiper reniném ica.�&2175$,1',&$&,21(6��$EVROXWDV�

1.- Em barazo 2.-Estenosis bilateral ar teria renal o m onorrencon estenosis de arter ia renal 3.- Apar ición de tos invalidante. 4.- Apar ición de edem a de Quincke. 5.- Cl Cr ��PO�PLQ�VLQ�GLiOLVLV

5HODWLYDV��1.- Cl Cr > 10 y < 30 m l/ m in 2.- Hem odiálisis crónica 3.- Tos bien tolerada

%/248($'25(6�'(� /26�5(&(3725(6�$7��'(� /$�$1*,27(16,1$�� $5$��,1',&$&,21(6��

1.-Posiblem ente hipotensor de prim era elección en Nefropat ía diabét ica 2.-Las m ism ásde los I nhibidores de Enzim a Convert idora 3.-Tos intolerable o Edem a de Quincke por I nhibidor de Enzim a Convert idora &2175$,1',&$&,21(6��

$EVROXWDV� 1.- I guales que los I nhibidores de Enzim a Convert idora

4 Posiblemente similares para los bloqueadores ARA2

16

�5HODWLYDV��

1.- I guales qo los I nhibidores de Enzim a Convert idora ��$17$*21,67$6�'(�&$/&,2� ,1',&$&,21(6�

1.-Hipertenso m ayor de 60 años 2.-Angina estable no respondedora a Betabloqueadores 3.- Enferm edad vascular perifér ica. o enferm edad de Rayneaud 4.-Diabét icos o Dislipidem ia 5.-Hipertensión inducida por ciclospor ina

6.- Trastornos m etabólicos que cont raindiquen uso de diurét icos y betabloqueadores en paciente con cont raindicacion para uso de I EC y ARA-2�&2175$,1',&$&,21(6� :

1.- I nsuficiencia cardíaca 2.- Trastornos de la conducción Aurículovent r icular (Dilt iazem y Verapam ilo)

___________________________________________________________ � FI GURA 4 ACCI ÓN I NI CI AL DE UN ANTI HI PERTENSI VO (FLECHA AZUL) Y MECANI SMOs CONTRARREGULATORI Os ACTI VADO (FLECHA ROJA) QUE TI ENDE A NEUTRALI ZAR LA ACCI ÓN HI POTENSORA ORI GI NAL �� n� p� p�

,(&�$5$��n� n� n�

&D�%ORT��n� p� p�

E�%ORT��p� n� n�

'LXUpWLFRV�

9(&��$53�6LPSiWLFR��

17

VEC= Volum en ext ra celular , ARP = Act iv idad Renínica Plasm át ica ��7$%/$��$62&,$&,21(6� )$50$&2/2*,&$6� $&(37$%/(6� 325� 7(1(5�$&&,21(6�$17,�+,3(57(16,9$6�&203/(0(17$7$5,$6��1.- DI URETI CO + BETABLOQUEADOR 2.- DI URETI CO + BETABLOQUEADOR + DI LATADOR ARTERI AL 3.- DI URETI CO + I NHI BI DOR DE LA ENZI MA CONVERTI DORA 4.- BETABLOQUEADOR + BLOQUEADOR DE CALCI O 5.- BETABLOQUEADOR + ALFABLOQUEADOR ________________________________________________________ %,%/,2*5$),$� ,��*8,$6��

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